Associazione Italiana Pazienti Bpco Onlus
La terapia inalatoria per il
trattamento farmacologico della
BPCO
aggiornamento 2011
Campagna di informazione promossa
dall’Associazione Italiana Pazienti BPCO Onlus
Si ringraziano per la collaborazione:
Dott. Andrea Melani, Prof.ssa Margherita Neri
Realizzazione grafica e stampa: Artestampa, Galliate Lombardo (Varese)
Finito di stampare nel mese di novembre 2011
Indice
Presentazione ................................................................................ 4
Dispositivi usati per la terapia inalatoria ............................... 6
Perché i medici raccomandano la via inalatoria per curare
la BPCO ed altre malattie respiratorie? ......................................... Quali sono i dispositivi usati per la terapia inalatoria? . ................ Quali sono le difficoltà incontrate dal paziente? ........................... Cosa chiedere al medico? ............................................................. 6
6
7
7
Modalità di somministrazione ................................................... 8
Gli spray . ...................................................................................... Gli erogatori di polvere secca . ...................................................... Inalatori monodose . ..................................................................... Inalatori di polvere multidose ....................................................... Inalatori di nuova concezione ....................................................... I nebulizzatori ............................................................................... 8
10
10
11
13
14
3
Presentazione
aerosol per i farmaci risale ad
L’uso della terapia inalatoria o per
in quello che ora chiamiamo
epoche molto lontane nel tempo:
osciuta ai tempi di Ippocrate,
il mondo occidentale era già con
dagli abitanti dell’India più di
ma era utilizzata sia dai Maya, sia
pia consisteva nell’inalazione
duemila anni fa. A quell’epoca la tera
mento o dalla combustione
di fumi e vapori derivanti dal riscalda
queste terapie sono state utilizdi erbe ed infusioni di vario tipo e
.
zate per millenni in modo empirico
è verifica la svolta storica per
Tuttavia è solo nel XX secolo che si
con l’utilizzo dei broncodilatala cura delle malattie respiratorie
con introduzione in commercio
tori per via aerosolica nel 1935 e
ay.
nel 1956 della prima bomboletta spr
il primo farmaco in aerosol preIn quell’anno infatti è stato usato
), comunemente detto spray,
dosato o MDI (Metered Dose Inhaler
decisivo per il trattamento delle
che ha costituito una mutamento
enzialmente l’asma e la BPCO,
malattie respiratorie croniche, ess
parte sia della classe medica
conquistando notevole consenso da
sia dei pazienti.
o di bassi dosaggi del farmaco
La via inalatoria consente l’utilizz
e vie di somministrazione ed ha
a parità di efficacia rispetto ad altr
di effetti collaterali; in genere
il vantaggio di ridurne la possibilità
semplice da usare e pratica:
è apprezzata dai pazienti perché
ere trasportabili e disponibili
spray e polveri inoltre possono ess
ovunque.
4
i le tecniche inalatorie sono
Nel corso degli ultimi cinquanta ann
molti tipi di erogatori, alcuni
progredite ed oggi sono disponibili
ndite e tecnologie molto sofistidei quali frutto di ricerche approfo
i molto recentemente.
cate, messi a disposizione dei pazient
sono il frutto di anni di sviluppi
Questi dispositivi all’avanguardia
he all’industria italiana, e tentecnologici, dovuti in alcuni casi anc
i e di sperimentazioni cliniche
gono conto dei bisogni dei pazient
l’efficacia e la sicurezza.
che ne hanno ampiamente testato
nte seguita, ottiene il risultato
La terapia inalatoria, se correttame
mente sulle condizioni di salute
terapeutico e può incidere positiva
e qualità della vita del paziente.
he che favoriscono una corI nuovi erogatori hanno caratteristic
erosi studi tuttavia hanno
retta assunzione del farmaco; num
o sempre a seguire correttadimostrato che i pazienti non riescon
dimostrano scarsa aderenza al
mente la terapia inalatoria, a volte
sulla gestione e sul controllo
trattamento con gravi conseguenze
della malattia.
tare il paziente a conoscere i
Questo opuscolo ha lo scopo di aiu
caratteristiche e a facilitare
dispositivi inalatori esistenti e le loro
che ha il compito di istruire il
il dialogo con il medico curante,
ositivi.
paziente al corretto uso dei vari disp
5
Dispositivi usati per la terapia inalatoria
Perché i medici raccomandano la via inalatoria
per curare la BPCO ed altre malattie respiratorie?
I medici raccomandano la via inalatoria, fatta eccezione per le più gravi riacutizzazioni, perché consente di somministrare il farmaco direttamente nelle vie
aeree, minimizzando od evitando effetti collaterali sistemici (cioè in tutto
l’organismo) .
I farmaci assunti in questo modo giungono direttamente nel naso, nella
trachea, nei bronchi (cioè nelle vie aeree che sono la sede della malattia) ad
elevati dosaggi con potenti effetti terapeutici e scarsi effetti collaterali.
Quali sono i dispositivi usati per la terapia inalatoria?
I farmaci per via inalatoria utilizzati nel trattamento della BPCO sono somministrabili tramite:
> a erosol predosati in bombolette pressurizzate (spray o MDI)
> erogatori di polvere (o DPI)
> aerosol nebulizzati (nebulizzatori)
I vari dispositivi ma anche le modalità di inalazione, la grandezza e l’omogeneità
delle particelle di farmaco, la velocità dell’erogazione determinano una diversa
deposizione dei farmaci nel tratto respiratorio.
Le preferenze del singolo paziente e la facilità di uso possono influenzare non
solo l’efficacia del trattamento farmacologico, ma anche l’aderenza alla terapia.
Gli spray, in ottemperanza alle esigenze di salvaguardia dell’ambiente, hanno
abbandonato i CFC (clorofluoricarburi) per utilizzare gli HFA (idrofluoroalcani)
che non sembrano causare problemi allo strato di ozono dell’atmosfera; inoltre
sono ormai largamente utilizzati dei nuovi spray che erogano particelle molto
omogenee in forma di aerosol finissimo e che fuoriesce con maggior lentezza,
aiutando il paziente ad inalare il farmaco più facilmente.
Anche gli ultimi dispositivi utilizzati per erogare polveri (DPI: Dry Powder Inhalers) presentano caratteristiche innovative, che ne rendono l’utilizzo più facile e
sicuro.
6
Quali sono le difficoltà incontrate dal paziente?
La terapia inalatoria è oggi il caposaldo del trattamento della BPCO, ma molti
pazienti non la eseguono in modo ottimale: apparentemente inalare un farmaco sembra un’operazione molto semplice, in effetti non è così. La dose che
raggiunge effettivamente i polmoni può essere molto diversa a seconda dei
vari dispositivi di erogazione, e uno stesso dispositivo, usato da pazienti
diversi, può dare risultati differenti a seconda dell’abilità con cui viene impiegato e della tecnica di inalazione.
I dispositivi esistenti sono numerosi e di vario tipo e ognuno di essi è azionato
secondo modalità tecnologiche proprie. Sono tutti sicuri ed efficaci, ciononostante tutti possono presentare una certa difficoltà per il paziente, che deve
poterli conoscere molto bene, dato che si differenziano soprattutto per le loro
caratteristiche di funzionamento.
I principali problemi che il paziente incontra possono dipendere dal tipo di
erogatore usato oppure dalle modalità di erogazione. Va poi ricordato che
bambini, pazienti molto anziani o con difficoltà di movimento possono avere
problemi più grandi nell’uso dei dispositivi inalatori. In questi casi il medico
potrebbe consigliare l’uso dei nebulizzatori.
Cosa chiedere al medico?
Il paziente deve essere aiutato a comprendere la propria malattia e ricevere
dal medico spiegazioni e prescrizioni chiare e personalizzate, preferibilmente
con un promemoria scritto; deve conoscere le principali caratteristiche dei farmaci che assume ed essere addestrato ad usare correttamente i dispositivi
inalatori, attraverso informazioni approfondite, complete e ripetute sull’utilizzo corretto del dispositivo prescritto.
La tecnica di inalazione varia per ogni tipo di dispositivo ed il paziente, che a
volte ne utilizza più di uno ogni giorno, deve ricevere dimostrazioni ed istruzioni scritte ed illustrate. È importante che il paziente comunichi al proprio
medico le difficoltà incontrate e possa concordare la scelta del dispositivo da
usare, tenendo conto della situazione individuale.
Infine, occorre chiedere di controllare regolarmente la tecnica seguita per
l’inalazione dei farmaci. Ad ogni visita si dovrebbe mostrare come si usano gli
erogatori consigliati e avere la possibilità di essere eventualmente corretti.
In questo modo si può ottenere una migliore aderenza alla terapia, un migliore
controllo della malattia e si possono essere prevenire le crisi e le riacutizzazioni.
7
Modalità di somministrazione
Gli spray
Gli spray (o MDI, dall’inglese Pressurised Metered Dose Inhaler) sono aerosol predosati in bombolette pressurizzate azionate manualmente.
L’erogazione del farmaco avviene grazie alla presenza, all’interno della bomboletta, di un gas propellente, che si disperde
nell’aria ed è innocuo per l’uomo. Gli spray più recenti utilizzano i
gas denominati HFA (idrofluoroalcani) in sostituzione dei comuni propellenti
CFC (clorofluorocarburi), che sono stati banditi in quanto dannosi per l’ambiente (distruggono la fascia dell’ozono).
I farmaci erogati sotto forma di spray sono quelli utilizzati sia per la terapia di
mantenimento che si assume quotidianamente sia per la terapia sintomatica,
cioè da utilizzare al bisogno. La loro assunzione richiede una buona capacità
di coordinazione, perché è necessario inspirare esattamente nel momento in
cui il farmaco esce dalla bomboletta. Poiché il farmaco fuoriesce ad una velocità molto elevata (120-130 km/h) il rischio è che il prodotto si depositi principalmente a livello della bocca e dell’ugola e non raggiunga il sito d’azione,
ovvero i bronchi.
Per ovviare a questo problema i medici raccomandano l’uso del distanziatore (o camera di
espansione), un dispositivo che, collegato alla
bomboletta, impedisce che il farmaco si disperda
nell’aria finché non viene interamente respirato.
I pazienti non lo adoperano volentieri a causa del suo ingombro e della
necessità di procedere a operazioni di pulizia e manutenzione. Il suo volume
ne rende peraltro disagevole l’utilizzo soprattutto fuori casa.
Non deve essere sottovalutato il costo di questo presidio che può influenzare
la scelta del paziente.
L’uso del distanziatore è tuttavia raccomandabile perchè migliora l’erogazione
del farmaco, riduce l’assorbimento sistemico e gli effetti collaterali.
Gli spray recenti con propellenti HFA (Idrofluoroalcani) erogano il farmaco con
una pressione ridotta rispetto alle bombolette più vecchie che utilizzavano i
CFC (Clorofluorocarburi). Ciò determina una “nube” vaporizzata più prolungata, che dà al paziente più tempo per coordinare l’attivazione dell’erogazione
con l’atto inspiratorio; sono stati fatti importanti progressi nella produzione
degli spray, e vale la pena di ricordare ad esempio che la tecnologia “Modulite®”
è brevetto di un’industria italiana.
8
Vantaggi
> P ratico da utilizzare, non ingombrante
> E roga dosi precise
Svantaggi
> Necessita di coordinazione da parte del paziente
> Non sempre presente un contatore di dosi ad indicare quando il farmaco
è terminato
Come usare la bomboletta spray
1Togliere il cappuccio
2Agitare la bomboletta (questo passaggio è superfluo con gli spray più
recenti, ricordarsi di ricercare le istruzioni in proposito)
3Mettersi in piedi e buttare fuori l’aria
4Porre l’inalatore in bocca e chiudere bene le labbra attorno al boccaglio
(è anche possibile tenere la bomboletta ad alcuni centimetri dalla bocca
secondo alcuni, ma la manovra effettuata in questo modo espone
maggiormente a rischio di errori)
5Inspirare profondamente e con decisione mentre si effettua l’erogazione
(lo spruzzo)
6Trattenere il respiro contando fino a 10
7Espirare
7Ripetere tutta la manovra se sono prescritti 2 o più spruzzi
Come usare l’erogatore spray con il distanziatore
1Togliere il cappuccio
2Agitare bene l’erogatore (questo passaggio
è superfluo con gli spray più recenti, ricordarsi
di ricercare le istruzioni in proposito)
3Inserire l’erogatore nell’apposita fessura
del distanziatore
4Espirare normalmente, quindi inserire
il boccaglio del distanziatore tra i denti e
stringere le labbra tenendo la testa diritta
5Spruzzare una dose di farmaco nel distanziatore e inspirare lentamente
ma il più profondamente possibile (si dovrebbero impiegare 3-4 secondi
per riempire i polmoni), il tutto senza staccare le labbra dal distanziatore
5Trattenere il respiro per 10-20 secondi, quindi respirare normalmente
togliendo il distanziatore dalla bocca
9
Gli erogatori di polvere secca
Da molti anni sono disponibili per l’inalazione farmaci in polvere secca predosata (DPI, dall’inglese Dry Powder Inahalers), che offrono potenziali vantaggi
rispetto agli spray. Sono generalmente più facili da usare perché non richiedono
una coordinazione da parte del paziente, ma richiedono invece un livello
minimo di flusso inspiratorio, di conseguenza possono risultare difficili da utilizzare per i pazienti più gravi (che possono fare molta fatica a respirare profondamente), specialmente durante le riacutizzazioni.
La polvere molto fine per lo più non ha alcun sapore, in alcuni casi invece viene
aggiunta una sostanza, ad esempio lattosio, che veicola il farmaco e dà alla polvere un sapore dolciastro.
Una volta inalata correttamente dal paziente la polvere raggiunge i polmoni e si
deposita nelle vie aeree: con le nuove formulazioni anche i DPI raggiungono le
parti periferiche dei polmoni.
Esistono due tipologie di inalatori per polveri:
Inalatori monodose
Occorre caricare il farmaco ogni volta che deve essere effettuata l’inalazione
(il farmaco è contenuto in capsule da inserire nell’inalatore, che sono forate
mediante la pressione di appositi tasti). Questi inalatori possono risultare per
alcuni pazienti scomodi da usare, ma permettono di controllare che il farmaco
sia stato assunto completamente ed eventualmente di ripetere la manovra
inalatoria. Inoltre, possono essere lavati in quanto la polvere è contenuta in
capsule o serbatoi separati.
HandiHaler
Aerolizer
Vantaggi
> F acili da utilizzare
> Il paziente può verificare lo “svuotamento” della capsula
10
Svantaggi
>D
evono essere caricati ogni volta prima dell’inalazione
>O
ccorre un elevato flusso inspiratorio al fine di assicurare una distribuzione
del farmaco anche nelle parti più distanti del polmone
Inalatori di polvere multidose
Gli inalatori multi dose contengono un numero di dosi variabile (da 50 a 100 o
più). Questi inalatori sono facili da usare e sono dotati di un contatore che
permette di sapere quante dosi residue contengono.
Come usare il dispositivo di erogazione per i farmaci in polvere secca
1Aprire l’erogatore e caricare il farmaco secondo le istruzioni
2Espellere completamente l’aria, inserire il boccaglio tra le labbra e inspirare
il più profondamente possibile
3Togliere l’erogatore dalla bocca e trattenere il respiro per circa 10-15 secondi,
quindi respirare normalmente
4Chiudere l’erogatore preferibilmente dopo aver pulito il boccaglio
5Ripetere la manovra se la prescrizione è di più di una dose
6Controllare le dosi residue.
I principali inalatori multidose sono:
Contatore
di dosi
Diskus
Vantaggi
> B assa resistenza al flusso inspiratorio
>D
otato di un contatore di dosi
> P rotezione dall’umidità
Turbohaler
Vantaggi
> F acile da utilizzare
>D
otato di un contatore di dosi
11
Contatore
di dosi
Svantaggi
> R esistenza al flusso medio-alta
> S ensibile all’umidità
Novolizer
Erogatore di più recente introduzione sul
mercato, è in grado di produrre una
polvere omogenea e raggiungere una
elevata deposizione polmonare. Inoltre la
presenza di meccanismi di controllo
assicurano di una corretta inalazione.
Vantaggi
> F acile da utilizzare
>M
eccanismi di controllo multipli: visivo-acustico-gustativo (lattosio)
> C ontatore di dosi che registra solo le inalazioni effettuate con successo
> R esistenza al flusso medio-bassa
>N
on risente dell’umidità
Svantaggi
> Inserimento della cartuccia multidose (da effettuarsi solo la prima volta che
si utilizza il farmaco).
12
Inalatori di nuova concezione
Respimat®
Si tratta di un nuovo dispositivo introdotto ancor più
recentemente sul mercato e disponibile da poco anche
in Italia; è un sistema di erogazione che si avvale di un
inalatore di nuova generazione, senza propellente, ed
utilizza una tecnologia molto innovativa. Viene generata
una nube soffice che ha una lunga durata e assicura una più efficace inalazione e una distribuzione uniforme e ottimale del farmaco nei polmoni, con
potenziali grandi benefici in termini di risultati terapeutici.
La dose erogata non dipende dal flusso inspiratorio generato dal paziente,
non utilizza nessun tipo di propellente ma sfrutta l’energia meccanica di una
molla per generare una nube lenta di particelle fini di soluzione (Soft Mist™
cioè nebbiolina soffice)
È un dispositivo multi dose, con indicatore di dosaggio
Per utilizzare RESPIMAT® il paziente deve prima preparare il dispositivo (solo
la prima volta), poi girare la base dell’inalatore di 180 gradi. Con questa operazione viene compressa la molla che provvederà a far salire la dose prestabilita
del principio attivo nel tubo capillare e di qui a una micro pompa. L’inalatore
ha due canali di uscita molto sottili tramite i quali viene forzato il passaggio
del farmaco, con produzione di due getti finissimi di liquido che convergono
con un’angolazione opportunamente prestabilita. L’impatto di questi due getti
convergenti crea la Soft Mist™. Quando si preme il pulsante di somministrazione, l’energia liberata è molto bassa, e la spinta generata assai scarsa, in
modo che la nebbiolina fuoriesce lentamente dando al paziente il tempo per
inalare il farmaco.
Vantaggi
> F acile da utilizzare
>M
eccanismi di controllo multipli
Svantaggi
> V a preparato con attenzione prima del primo utilizzo
13
I nebulizzatori
Il medico consiglia l’uso del nebulizzatore a persone che non possono o non
riescono usare bene altri inalatori o che sono abituate ad utilizzare questo
tipo di terapia e la preferiscono decisamente.
Spesso ai bambini o agli anziani il medico consiglia il nebulizzatore quando
non riescono ad utilizzare bene uno spray o altri inalatori che richiedono sempre una certa abilità e coordinazione. I nebulizzatori che, usando aria compressa o ultrasuoni, trasformano la soluzione acquosa contenente le particelle
di farmaco in una nube di aerosol che viene inalata dal paziente. Si tratta di
dispositivi piuttosto costosi ed ingombranti, inoltre richiedono per il loro funzionamento un collegamento elettrico. Poiché ne esistono molti modelli in
commercio, è bene chiedere il parere del proprio medico prima di acquistarli.
14
Come eseguire l’aerosol in modo corretto
1Riempire l’ampolla con la dose indicata del/i farmaco/i prescritto/i e l’eventuale
soluzione fisiologica subito prima di iniziare l’aerosol. Scegliere il boccaglio o la
mascherina più adatta al viso. Verificare che i tubi siano tutti connessi e non vi siano
perdite. Inserire la spina di alimentazione nella presa elettrica (o nel caso di strumenti a batteria, verificare che la carica della batteria sia sufficiente a garantire l’intera somministrazione del farmaco).
2Accendere l’apparecchio.
3Mettere il boccaglio in bocca e chiudere bene le labbra,
o indossare la mascherina.
4Inalare con calma e lentamente per il
tempo previsto senza pause e tenendo
sempre le labbra serrate sul boccaglio e
senza parlare. Evitare con attenzione che
l’aerosol vada negli occhi perché alcuni farmaci possono essere nocivi, specialmente in
caso di pressione elevata negli occhi (glaucoma).
Il tempo di nebulizzazione non dovrebbe superare 8-10
minuti.
5Quando è finita la nebulizzazione spegnere il nebulizzatore. Non lasciare residui di
farmaco per sedute successive perché la soluzione potrebbe perdere ogni efficacia
ed anche contaminarsi con microorganismi.
6 Di regola la nebulizzazione si considera conclusa solo quando tutta la soluzione è
stata consumata. In alcuni casi, se il medico lo prescrive espressamente, la nebulizzazione si può interrompere dopo un tempo definito e gettare la soluzione residua.
Lavare bene il viso e le mani al termine della nebulizzazione per evitare problemi alla
pelle.
7 Smontare sempre ogni componente dell’apparecchio e eseguire regolarmente una
rigorosa igiene del nebulizzatore.
7 Riporre lo strumento in un luogo sicuro, lontano da fonti di calore e protetto dalla
polvere dell’ambiente.
15
Consiglio Direttivo
Francesco Tempesta, Presidente
Fausta Franchi, Vicepresidente
Vittorio Cidone, Tesoriere
Francesco Attolico, Consigliere
Anna Rosa Nigrelli, Consigliere
Paolo Pasini, Consigliere
Comitato Medico Scientifico
Roberto Bernabei
Società Italiana di Gerontologia e Geriatria (SIGG)
Germano Bettoncelli
Società Italiana di Medicina Generale (SIMG)
Vincenzo Cilenti
AIPO Regionale Lazio
Lorenzo Corbetta
Delegato Nazionale GOLD
Salvatore D’Antonio
Dirigente Medico Ospedale San Camillo/Forlanini
Giuseppe Di Maria
Società Italiana di Medicina Respiratoria (SIMeR)
Vincenzo Fogliani
Associazione Pneumologia Interattiva
Giacomo Mangiaracina
Società Italiana di Tabaccologia (SITAB)
Margherita Neri
Associazione Italiana Pneumologi Ospedalieri (AIPO)
Giuseppe Reale
Direttore f.f. UOC Pneumologia ACO S. Filippo Neri - Roma
Claudio M. Sanguinetti
Ass. Scientifica Interdisciplinare Studio delle Mal. Respiratorie (AIMAR)
Albino Sini
Pneumologo
Sede legale
c/o U.O.C. di Pneumologia A.C.O. San Filippo Neri
Via G. Martinotti, 20 - 00135 Roma
Direttore f.f.: G. Reale
Sede operativa
Via Cassia 605 - 00189 Roma
Tel. 06 33251581 Fax 06 33259798
e-mail segreteria: [email protected]
e-mail presidente: [email protected].
Come aderire all’Associazione
La quota sociale minima annuale è di EURO 10,00 da versare sul conto
corrente postale N. 19848407, intestato ad Associazione Italiana Pazienti
BPCO Onlus.
Il sito dell’Associazione
www.pazientibpco.it
800 961 922
Dal lunedì al venerdì, ore 10.00-13.00
Conto Corrente Bancario
Banca Popolare Commercio e Industria
IBAN: IT90 M 05048 03208 000000010033
Il 5‰ per tutelare i tuoi diritti a
Associazione Italiana Pazienti BPCO Onlus - Codice Fiscale 03202030965
