Modulo 4 Cosa iniettare
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Corso BASE SIAARTI “Ultrasuoni in Anestesia e Terapia del Dolore” Modulo 4 oltre alla tecnica…cosa iniettiamo? Massimo Allegri - Andrea Ambrosoli - Astrid Behr - Gianluca Cappelleri - Giorgio Danelli - Andrea Fanelli Pierfrancesco Fusco - Giuseppe Gazzerro - Daniela Ghisi - Alberto Manassero - Gianluca Russo Vito Torrano - Renato Vellucci 1 Corso BASE SIAARTI “Ultrasuoni in Anestesia e Terapia del Dolore” osteoartrosi FARMACI Paracetamolo 3.000 $/anno FANS Oppiacei trattamenti intra-articolari 2 Corso BASE SIAARTI “Ultrasuoni in Anestesia e Terapia del Dolore” Osteoartrosi Sintomatica del Ginocchio SYSADOA (glucosamina solfato - condroitin solfato) + 1 STEP Paracetamolo se sintomatico FANS topici se sintomatico 2 STEP Cicli intermittenti con FANS per os se sintomatico Acido Ialuronico intra-articolare* 3 STEP se sintomatico Brevi cicli con Oppiacei *La somministrazione intra-articolare di Acido Ialuronico si e’ dimostrato piu’ efficace del placebo e del trattamento farmacologico per via orale nella gestione del paziente affetto da osteosartrosi sintomatica del ginocchio (2). Il numero di somministrazioni per ciclo terapeutico e’ subordinato alle caratteristiche dell’acido ialuronico selezionato. La somministrazione intra-articolare di acido ialuronico con relativo follow-up verra’ annotata su apposito registro. 1. A consensus statement on the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) algorithm for the management of knee osteoarthritis-From evidence-based medicine to the real-life setting. Bruyère O, Cooper C, Pelletier JP, et al. Semin Arthritis Rheum. 2016 Feb;45(4 Suppl):S3-S11. 2. Comparative effectiveness of pharmacologic interventions for knee osteoarthritis: a systematic review and network meta-analysis. Bannuru RR, Schmid CH, Kent DM, Vaysbrot EE, Wong JB, McAlindon TE. Ann Intern Med. 2015 Jan 6;162(1):46-54. 3 Corso BASE SIAARTI “Ultrasuoni in Anestesia e Terapia del Dolore” Osteoartrosi Sintomatica del Ginocchio SYSADOA (glucosamina solfato - condroitin solfato) 1 STEP + Paracetamolo se sintomatico FANS topici efficacia se sintomatico 2 STEP Cicli intermittenti con FANS per os ? se sintomatico Acido Ialuronico intra-articolare* 3 STEP se sintomatico Brevi cicli con Oppiacei *La somministrazione intra-articolare di Acido Ialuronico si e’ dimostrato piu’ efficace del placebo e del trattamento farmacologico per via orale nella gestione del paziente affetto da osteosartrosi sintomatica del ginocchio (2). Il numero di somministrazioni per ciclo terapeutico e’ subordinato alle caratteristiche dell’acido ialuronico selezionato. La somministrazione intra-articolare di acido ialuronico con relativo follow-up verra’ annotata su apposito registro. 1. A consensus statement on the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) algorithm for the management of knee osteoarthritis-From evidence-based medicine to the real-life setting. Bruyère O, Cooper C, Pelletier JP, et al. Semin Arthritis Rheum. 2016 Feb;45(4 Suppl):S3-S11. 2. Comparative effectiveness of pharmacologic interventions for knee osteoarthritis: a systematic review and network meta-analysis. Bannuru RR, Schmid CH, Kent DM, Vaysbrot EE, Wong JB, McAlindon TE. Ann Intern Med. 2015 Jan 6;162(1):46-54. 4 sicurezza Corso BASE SIAARTI “Ultrasuoni in Anestesia e Terapia del Dolore” 5 Corso BASE SIAARTI “Ultrasuoni in Anestesia e Terapia del Dolore” DOLORE A 3 MESI Steroidi IA Ac. Ialuronico IA Placebo os 0,61 0,63 Paracetamolo 0,42 0,45 Placebo IA 0,32 0,34 Celecoxib 0,27 0,30 Naprossene 0,22 0,25 Ibuprofen 0,16 0,19 Diclofenac 0,09 0,11 Steroidi IA 0,02 6 Corso BASE SIAARTI “Ultrasuoni in Anestesia e Terapia del Dolore” SINOVIA E LIQUIDO SINOVIALE Fornisce nutrimento alla cartilagine articolare Lubrifica le articolazioni (viscosità) Ammortizza I traumi (elasticità) Barriera di difesa 7 Corso BASE SIAARTI “Ultrasuoni in Anestesia e Terapia del Dolore” SINOVIA E LIQUIDO SINOVIALE acido ialuronico È il maggiore costituente del liquido sinoviale E’ prodotto dai sinoviociti della membrana sinoviale Agisce come lubrificante nel movimento lento e come ammortizzatore di traumi in quello rapido • La visco-elasticità è dovuta al contenuto in acido ialuronico 8 • Corso BASE SIAARTI “Ultrasuoni in Anestesia e Terapia del Dolore” Viscosupplementazione e Osteoartrosi Le alterazioni reologiche del liquido sinoviale che si verificano nell’artrosi (perdita di viscosità e capacità lubrificante) contribuiscono in maniera determinante al danno articolare. 9 Corso BASE SIAARTI “Ultrasuoni in Anestesia e Terapia del Dolore” Osteoartrosi Sintomatica del Ginocchio Nel liquido sinoviale delle artropatie la concentrazione ed il PM di AI sono diminuiti, con importanti ripercussioni sulla viscoelasticità e sull’infiammazione locali SYSADOA (glucosamina solfato - condroitin solfato) 1 STEP + Paracetamolo se sintomatico FANS topici se sintomatico 2 STEP Cicli intermittenti con FANS per os se sintomatico Acido Ialuronico intra-articolare* 3 STEP se sintomatico Brevi cicli con Oppiacei *La somministrazione intra-articolare di Acido Ialuronico si e’ dimostrato piu’ efficace del placebo e del trattamento farmacologico per via orale nella gestione del paziente affetto da osteosartrosi sintomatica del ginocchio (2). Il numero di somministrazioni per ciclo terapeutico e’ subordinato alle caratteristiche dell’acido ialuronico selezionato. La somministrazione intra-articolare di acido ialuronico con relativo follow-up verra’ annotata su apposito registro. 1. A consensus statement on the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) algorithm for the management of knee osteoarthritis-From evidence-based medicine to the real-life setting. Bruyère O, Cooper C, Pelletier JP, et al. Semin Arthritis Rheum. 2016 Feb;45(4 Suppl):S3-S11. 2. Comparative effectiveness of pharmacologic interventions for knee osteoarthritis: a systematic review and network meta-analysis. Bannuru RR, Schmid CH, Kent DM, Vaysbrot EE, Wong JB, McAlindon TE. Ann Intern Med. 2015 Jan 6;162(1):46-54. 10 Nella cartilagine artrosica la matrice è alterata a causa della perdita di AI, con conseguenze sulla vitalità e sulla sintesi condrocitaria Corso BASE SIAARTI “Ultrasuoni in Anestesia e Terapia del Dolore” Infiammazione sinoviale OA Concentrazione e Peso Molecolare HA nel Liquido Sinoviale DIMINUITI Perdita di Viscoelasticita’ del Liquido Sinoviale Danno cartilagine articolare Viscosupplementazione e Osteoartrosi 11 Corso BASE SIAARTI “Ultrasuoni in Anestesia e Terapia del Dolore” 1. Effetto meccanico 2. Effetto anti-infiammatorio 3. Effetto condro-strutturale Viscosupplementazione e Osteoartrosi 12 Corso BASE SIAARTI “Ultrasuoni in Anestesia e Terapia del Dolore” 1. Effetto meccanico 2. Effetto anti-infiammatorio 3. Effetto condro-strutturale Effetti antinfiammatori e condro-strutturali mediati dai recettori CD44 FARMACO Effetti meccanici e lubrificanti (viscosupplementazione) MEDICAL DEVICES 13 Corso BASE SIAARTI “Ultrasuoni in Anestesia e Terapia del Dolore” Ginocchio di un giovane adulto = 4-6 MDa ! Acido ialuronico non modificato= 0,5 - 0.75 MDa (Farmaco) !Acido ialuronico non modificato= 1,5 - 3 MDa (Presidio) ! Acido ialuronico modificato : crosslinked > 3,6 MDa (Presidio) ! 14 Corso BASE SIAARTI “Ultrasuoni in Anestesia e Terapia del Dolore” AI 500-730 KDa • AI esogeno con PM ~ 800 kDa stimola la produzione di HA endogeno da parte dei sinoviociti • Questo determina un incremento fino a 76% nel contenuto di AI endogeno del liquido sinoviale • Minor stimolazione nella produzione di HA con prodotti ad alto PM (2300 kDa). • L’aumento del contenuto di HA endogeno è significativamente più basso (16%) 15 Corso BASE SIAARTI “Ultrasuoni in Anestesia e Terapia del Dolore” AI 1500-2000 KDa 100 1,00 1900-2000 kDa HA single i.a. injection 0,75 60 Crossing fraction % residual in SF 80 40 20 0,50 0,25 0 0,00 0 20 40 60 80 100 120 65 90 530 2200 Molecular weight (kDa) Time (hr) E’ un sostituto temporaneo del liquido sinoviale da usarsi a cicli di 3 i.a (1sett.): • Quando la cartilagine è gravemente compromessa • Nei soggetti con danno cartilagineo avanzato, nei pazienti candidati all’intervento che non possono farlo, nei pazienti in fase di recupero • Per ridurre l’attrito articolare e di conseguenza il dolore 16 Corso BASE SIAARTI “Ultrasuoni in Anestesia e Terapia del Dolore” Cross-link è un processo che permette di legare tra di loro molecole di acido ialuronico lineare, per ottenere delle nuove strutture costituite da più filamenti di acido ialuronico che hanno peso molecolare più elevato. Si raggiungono pesi molecolari di 6 Mdalton, i soft gel (peso molecolare medio dell’acido ialuronico di un’articolazione sana), fino ad arrivare agli hard gel che hanno un peso molecole maggiore Emivita intra-articolare di 6-8 giorni 17 Corso BASE SIAARTI “Ultrasuoni in Anestesia e Terapia del Dolore” Potenza Antinfiammatoria Solubilità (%) Emivita (h) Idrocortisone 1 elevata 8-12 Triamcinolone 5 intermedia 12-36 40 Metilprednisolone 5 intermedia 12-36 40 Betametasone 25 bassa 26-54 6 Desametasone 25 bassa 26-54 8 Corticosteroide 18 Dose equivalente (mg/ml)
