Corso BASE SIAARTI
“Ultrasuoni in Anestesia e Terapia del Dolore”
Modulo 4
oltre alla tecnica…cosa iniettiamo?
Massimo Allegri - Andrea Ambrosoli - Astrid Behr - Gianluca Cappelleri - Giorgio Danelli - Andrea Fanelli Pierfrancesco Fusco - Giuseppe Gazzerro - Daniela Ghisi - Alberto Manassero - Gianluca Russo Vito Torrano - Renato Vellucci
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Corso BASE SIAARTI
“Ultrasuoni in Anestesia e Terapia del Dolore”
osteoartrosi
FARMACI
Paracetamolo
3.000 $/anno
FANS
Oppiacei
trattamenti intra-articolari
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“Ultrasuoni in Anestesia e Terapia del Dolore”
Osteoartrosi Sintomatica del Ginocchio
SYSADOA (glucosamina solfato - condroitin solfato)
+
1
STEP
Paracetamolo
se sintomatico
FANS topici
se sintomatico
2
STEP
Cicli intermittenti con FANS per os
se sintomatico
Acido Ialuronico intra-articolare*
3
STEP
se sintomatico
Brevi cicli con Oppiacei
*La somministrazione intra-articolare di Acido Ialuronico si e’ dimostrato piu’ efficace
del placebo e del trattamento farmacologico per via orale nella gestione del
paziente affetto da osteosartrosi sintomatica del ginocchio (2).
Il numero di somministrazioni per ciclo terapeutico e’ subordinato alle caratteristiche
dell’acido ialuronico selezionato.
La somministrazione intra-articolare di acido ialuronico con relativo follow-up verra’
annotata su apposito registro.
1. A consensus statement on the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO)
algorithm for the management of knee osteoarthritis-From evidence-based medicine to the real-life setting.
Bruyère O, Cooper C, Pelletier JP, et al. Semin Arthritis Rheum. 2016 Feb;45(4 Suppl):S3-S11.
2. Comparative effectiveness of pharmacologic interventions for knee osteoarthritis: a systematic review and network meta-analysis.
Bannuru RR, Schmid CH, Kent DM, Vaysbrot EE, Wong JB, McAlindon TE. Ann Intern Med. 2015 Jan 6;162(1):46-54.
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“Ultrasuoni in Anestesia e Terapia del Dolore”
Osteoartrosi Sintomatica del Ginocchio
SYSADOA (glucosamina solfato - condroitin solfato)
1
STEP
+
Paracetamolo
se sintomatico
FANS topici
efficacia
se sintomatico
2
STEP
Cicli intermittenti con FANS per os
?
se sintomatico
Acido Ialuronico intra-articolare*
3
STEP
se sintomatico
Brevi cicli con Oppiacei
*La somministrazione intra-articolare di Acido Ialuronico si e’ dimostrato piu’ efficace
del placebo e del trattamento farmacologico per via orale nella gestione del
paziente affetto da osteosartrosi sintomatica del ginocchio (2).
Il numero di somministrazioni per ciclo terapeutico e’ subordinato alle caratteristiche
dell’acido ialuronico selezionato.
La somministrazione intra-articolare di acido ialuronico con relativo follow-up verra’
annotata su apposito registro.
1. A consensus statement on the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO)
algorithm for the management of knee osteoarthritis-From evidence-based medicine to the real-life setting.
Bruyère O, Cooper C, Pelletier JP, et al. Semin Arthritis Rheum. 2016 Feb;45(4 Suppl):S3-S11.
2. Comparative effectiveness of pharmacologic interventions for knee osteoarthritis: a systematic review and network meta-analysis.
Bannuru RR, Schmid CH, Kent DM, Vaysbrot EE, Wong JB, McAlindon TE. Ann Intern Med. 2015 Jan 6;162(1):46-54.
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sicurezza
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“Ultrasuoni in Anestesia e Terapia del Dolore”
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“Ultrasuoni in Anestesia e Terapia del Dolore”
DOLORE A 3 MESI
Steroidi IA
Ac. Ialuronico IA
Placebo os
0,61
0,63
Paracetamolo
0,42
0,45
Placebo IA
0,32
0,34
Celecoxib
0,27
0,30
Naprossene
0,22
0,25
Ibuprofen
0,16
0,19
Diclofenac
0,09
0,11
Steroidi IA
0,02
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“Ultrasuoni in Anestesia e Terapia del Dolore”
SINOVIA E LIQUIDO SINOVIALE
Fornisce nutrimento alla cartilagine articolare
Lubrifica le articolazioni (viscosità)
Ammortizza I traumi (elasticità)
Barriera di difesa
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“Ultrasuoni in Anestesia e Terapia del Dolore”
SINOVIA E LIQUIDO SINOVIALE
acido ialuronico
È il maggiore costituente del liquido sinoviale
E’ prodotto dai sinoviociti della membrana sinoviale
Agisce come lubrificante nel movimento lento e come
ammortizzatore di traumi in quello rapido
•
La visco-elasticità è dovuta al contenuto in acido ialuronico
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•
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“Ultrasuoni in Anestesia e Terapia del Dolore”
Viscosupplementazione e Osteoartrosi
Le alterazioni reologiche del liquido sinoviale che si verificano
nell’artrosi (perdita di viscosità e capacità lubrificante)
contribuiscono in maniera determinante al danno articolare.
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“Ultrasuoni in Anestesia e Terapia del Dolore”
Osteoartrosi Sintomatica del Ginocchio
Nel liquido sinoviale delle
artropatie la
concentrazione ed il PM di
AI sono diminuiti, con
importanti ripercussioni
sulla viscoelasticità e
sull’infiammazione locali
SYSADOA (glucosamina solfato - condroitin solfato)
1
STEP
+
Paracetamolo
se sintomatico
FANS topici
se sintomatico
2
STEP
Cicli intermittenti con FANS per os
se sintomatico
Acido Ialuronico intra-articolare*
3
STEP
se sintomatico
Brevi cicli con Oppiacei
*La somministrazione intra-articolare di Acido Ialuronico si e’ dimostrato piu’ efficace
del placebo e del trattamento farmacologico per via orale nella gestione del
paziente affetto da osteosartrosi sintomatica del ginocchio (2).
Il numero di somministrazioni per ciclo terapeutico e’ subordinato alle caratteristiche
dell’acido ialuronico selezionato.
La somministrazione intra-articolare di acido ialuronico con relativo follow-up verra’
annotata su apposito registro.
1. A consensus statement on the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO)
algorithm for the management of knee osteoarthritis-From evidence-based medicine to the real-life setting.
Bruyère O, Cooper C, Pelletier JP, et al. Semin Arthritis Rheum. 2016 Feb;45(4 Suppl):S3-S11.
2. Comparative effectiveness of pharmacologic interventions for knee osteoarthritis: a systematic review and network meta-analysis.
Bannuru RR, Schmid CH, Kent DM, Vaysbrot EE, Wong JB, McAlindon TE. Ann Intern Med. 2015 Jan 6;162(1):46-54.
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Nella cartilagine artrosica la
matrice è alterata a causa
della perdita di AI, con conseguenze sulla
vitalità e sulla sintesi
condrocitaria
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“Ultrasuoni in Anestesia e Terapia del Dolore”
Infiammazione
sinoviale OA
Concentrazione e Peso
Molecolare HA nel Liquido
Sinoviale DIMINUITI
Perdita di
Viscoelasticita’
del Liquido Sinoviale
Danno cartilagine
articolare
Viscosupplementazione e Osteoartrosi
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“Ultrasuoni in Anestesia e Terapia del Dolore”
1. Effetto meccanico
2. Effetto anti-infiammatorio
3. Effetto condro-strutturale
Viscosupplementazione e Osteoartrosi
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“Ultrasuoni in Anestesia e Terapia del Dolore”
1. Effetto meccanico
2. Effetto anti-infiammatorio
3. Effetto condro-strutturale
Effetti antinfiammatori e condro-strutturali mediati dai recettori CD44
FARMACO
Effetti meccanici e lubrificanti (viscosupplementazione)
MEDICAL DEVICES
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“Ultrasuoni in Anestesia e Terapia del Dolore”
Ginocchio di un giovane adulto = 4-6
MDa
!
Acido ialuronico non modificato= 0,5
- 0.75 MDa (Farmaco)
!Acido ialuronico non modificato= 1,5 - 3
MDa (Presidio)
!
Acido ialuronico modificato : crosslinked > 3,6 MDa (Presidio)
!
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“Ultrasuoni in Anestesia e Terapia del Dolore”
AI 500-730 KDa
• AI esogeno con PM ~ 800 kDa stimola la produzione di HA
endogeno da parte dei sinoviociti
• Questo determina un incremento fino a 76% nel contenuto
di AI endogeno del liquido sinoviale
•
Minor stimolazione nella produzione di HA con prodotti ad alto PM (2300 kDa).
•
L’aumento del contenuto di HA endogeno è significativamente più basso (16%)
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“Ultrasuoni in Anestesia e Terapia del Dolore”
AI 1500-2000 KDa
100
1,00
1900-2000 kDa HA
single i.a. injection
0,75
60
Crossing fraction
% residual in SF
80
40
20
0,50
0,25
0
0,00
0
20
40
60
80
100
120
65
90
530
2200
Molecular weight (kDa)
Time (hr)
E’ un sostituto temporaneo del liquido sinoviale da usarsi a cicli di 3 i.a (1sett.):
• Quando la cartilagine è gravemente compromessa
• Nei soggetti con danno cartilagineo avanzato, nei pazienti candidati all’intervento
che non possono farlo, nei pazienti in fase di recupero
• Per ridurre l’attrito articolare e di conseguenza il dolore
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“Ultrasuoni in Anestesia e Terapia del Dolore”
Cross-link è un processo che permette di legare tra di loro molecole di acido
ialuronico lineare, per ottenere delle nuove strutture costituite da più filamenti di
acido ialuronico che hanno peso molecolare più elevato.
Si raggiungono pesi molecolari di 6 Mdalton, i soft gel (peso molecolare medio
dell’acido ialuronico di un’articolazione sana), fino ad arrivare agli hard gel che hanno
un peso molecole maggiore
Emivita intra-articolare di 6-8 giorni
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“Ultrasuoni in Anestesia e Terapia del Dolore”
Potenza
Antinfiammatoria
Solubilità (%)
Emivita (h)
Idrocortisone
1
elevata
8-12
Triamcinolone
5
intermedia
12-36
40
Metilprednisolone
5
intermedia
12-36
40
Betametasone
25
bassa
26-54
6
Desametasone
25
bassa
26-54
8
Corticosteroide
18
Dose equivalente
(mg/ml)
