3. trattamento

CANCRO DEL COLON-RETTO
Il cancro del
colon-retto: guida
infermieristica
Il Tumore del Colon-Retto, iniziativa per infermieri
è un progetto della European Oncology Nursing Society
sponsorizzato da una borsa di studio
AstraZeneca senza vincoli specifici.
© Copyright 2000 European Oncology Nursing Society (EONS) e AstraZeneca UK Limited
Tutti i diritti sono riservati. Nessuna parte di questo lavoro coperta da copyright, può essere riprodotta o
copiata in alcuna forma o su altri supporti (grafici, elettronici o meccanici, incluse le fotocopie, le registrazioni
anche su nastro o sistemi trasmissibili) senza il permesso scritto dei possessori del copyright.
Le informazioni offerte in questo pacchetto educazionale rappresentano esclusivamente delle linee guida.
Anche se costruite con la più profonda attenzione tanto nella presentazione che nella stesura, i lettori sono
pregati di confrontarsi con altri testi sulla materia specifica. Ne AstraZeneca UK Limited, ne EONS possono
assumersi responsabilità od obblighi per qualsiasi errore od omissione presente in questo pacchetto
educazionale; ed ogni lettore è invitato a confrontare, quanto enunciato nel pacchetto educazionale, con
pubblicazioni specifiche, prima di applicare i suggerimenti pubblicati in esso.
Contenuti
Sezione 1:
CONTE N UTI
Sezione 2:
Sezione 3:
La malattia
Incidenza
Eziologia
Patologia
Prevenzione del tumore del colon-retto
Screening
Domande di autovalutazione
2
3
6
7
8
13
Diagnosi e stadiazione
Presentazione e diagnosi
Diagnosi differenziali
Diagnosi
Diagnosi di malattia metastatica
Fattori di stadiazione e prognosi
Altri fattori prognostici
Domande di autovalutazione
16
17
19
20
21
23
26
Trattamento del tumore del colon-retto
Introduzione
Chirurgia
Posizionamento dello stoma
Complicazioni nella chirurgia del colon-retto
Rischio di recidiva
Follow-up
Chemioterapia
Agenti chemioterapici
Farmaci per il trattamento del tumore avanzato del colon-retto
Chemioterapia locoregionale
Bioterapia o immunoterapia
Effetti collaterali e tossicità dose-limitante della chemioterapia
Uso della radioterapia nel tumore del retto
Uso della radioterapia nel tumore del colon
Effetti collaterali della radioterapia
Decisioni terapeutiche riguardanti la chemioterapia o
la radioterapia
Coinvolgimento dei pazienti nel processo decisionale
Domande di autovalutazione
28
29
33
33
36
36
37
37
41
47
48
49
56
59
60
62
64
67
CONTE N UTI
Sezione 4:
Assistenza infermieristica al paziente con tumore del
colon-retto
L’impatto della diagnosi e del trattamento sul paziente
L’impatto per l’allestimento di una stomia sul paziente
Meccanismi di coping
Valutazione del paziente
Consapevolezza del paziente circa la diagnosi
Educazione del paziente
Interventi per pazienti da sottoporre a routine diagnostica e
trattamenti per il tumore del colon-retto
Monitoraggio dei progressi del paziente durante il periodo
post operatorio
Gestione degli effetti collaterali della chemioterapia e bioterapia
Gestione della tossicità da radioterapia
Altre considerazioni
Preparare il pazienti alla dimissione
84
85
91
94
95
Risposte alle domande di autovalutazione
97
Bibliografia
98
70
72
74
75
78
79
81
HAN NO CONTR I BU ITO
Scritto da: Jan Hawthorn Medical writer (UK)
Redattore: Kathy Redmond Lecturer, School of Nursing and Midwifery,
University College Dublin (Irlanda)
In collaborazione con:
Nora Kearney
Immediate Past President EONS, Lecturer,
School of Nursing & Midwifery,
University of Glasgow, (UK)
Carol Stevenson
Colorectal Cancer Nurse Specialist,
Beatson Oncology Centre (UK)
Con la consulenza e il contributo di
Betty Ambaum
U-Man Research UMC Utrecht (The Netherlands)
Deborah Berg
Clinical Research Nurse,
Dana Faber Cancer Institute (USA)
Christel Böhme
Medizinische Klinik C (Switzerland)
Pascale Dielenseger
AFIC, Institut Gustave Roussy - Service Gard (France)
Paz Fernández Ortega Institut Català d’Oncologìa, Oncologìa Médica (Spain)
Regina Ferrario
Istituto Nazionale Tumori Milano (Italy)
Nancy Guebert
Director of Nursing, Saskatoon Cancer Centre (Canada)
Gillian Hutchison
Lead Nurse Cancer Services,
St George’s Healthcare Trust (UK)
Jan Ouwerkerk
Research Nurse Oncology,
University Hospital Leiden (The Netherlands)
Alison Richardson
Professor of Cancer and Palliative Nursing Care
King’s College (London)
Gerd Tveiten
Sandefjord Sykehus (Norway)
Louis Verpoorten
Hospital Oncology Unit, Hasselt (Belgium)
Annie Young
CRCTU Clinical Research, University of Birmingham
(UK)
Considerazioni sulla struttura del testo
Il testo a margine sinistro può contenere spiegazioni di parole o termini che
possono non essere famigliari. I riquadri sfumati all’interno della pubblicazione
contengono informazioni complementari per i lettori, che evidenziano aspetti
rilevanti della cura del tumore del colon-retto. Vi sono inoltre, al margine destro
vari riquadri denominati Pensa! Esegui! Interventi! Scrivi! e Domanda? pensati
per assistervi nella valutazione e nell’assimilazione progressiva del contesto.
Vengono anche presentati dei casi clinici per aiutarvi a mettere in relazione
la vostra esperienza clinica col contenuto di questo testo.
I lettori dovrebbero approfondire la conoscenza di particolari sezioni del testo
per meglio rispondere alle attività di apprendimento.
Iniziativa di assistenza infermieristica per il Tumore del
Colon-retto (NICCI)
NICCI è un progetto EONS sostenuto e sponsorizzato da AstraZeneca.
Gli obbiettivi globali del progetto sono:
■
■
■
■
fornire alla professione infermieristica una solida base conoscitiva sugli
aspetti principali del tumore del colon-retto
analizzare il ruolo degli infermieri nel fornire la migliore assistenza ai
pazienti affetti da tumore del colon-retto
prendere in considerazione l’eventualità di dover apportare cambiamenti
alla pratica assistenziale a livello nazionale e internazionale, per poter
raggiungere tale scopo
garantire il coinvolgimento e la realizzazione del progetto a livello
istituzionale.
Dato che il nursing del tumore del colon-retto è così esteso, si è deciso di limitare
il progetto a delle aree chiave che coinvolgono il ruolo dell’infermiere nell’equipe
multidisciplinare, la comunicazione infermiere-paziente; il coinvolgimento del
paziente e della famiglia nel processo decisionale e il ruolo infermieristico nella
chemioterapia.
Dei punti chiave, per la pratica del nursing nel tumore del colon-retto riferito
a queste aree, sono stati concordati e sviluppati da un gruppo di infermieri
provenienti da 10 paesi, esperti sul tumore del colon-retto. I punti sono i seguenti:
■
■
■
Gli infermieri sono parte integrante dell’equipe responsabile della
gestione dell’assistenza.
Gli infermieri hanno le conoscenze di base, le tecniche ed i comportamenti
adeguati ad assistere efficacemente i pazienti affetti da tumore del colon-retto.
Gli infermieri facilitano la partecipazione del paziente alle decisioni
terapeutiche, nel rispetto delle preferenze individuali.
Il risultato a cui mira il progetto NICCI è quello di far sì che gli infermieri dei paesi
partecipanti al progetto, lavorino o già in accordo con queste direttive, o in
procinto di attivarle. Per raggiungere questo risultato, il progetto NICCI consta di
due fasi conplementari: educativa e di verifica. Questo pacchetto formativo è un
componente chiave della fase educativa, che è stato sviluppato concordemente dal
gruppo di infermieri esperti nel campo e provenienti dai dieci paesi coinvolti nel
progetto. Il pacchetto è una guida esauriente e un valido documento di riferimento
sul tumore del colon-retto e può essere usato sia nella fase di verifica
dell’iniziativa, sia da solo. Comprende quattro sezioni, ognuna delle quali contiene
degli obiettivi di apprendimento, un’ampia informazione basata sull’evidenza e
varie attività di apprendimento che i lettori sono incoraggiati ad intraprendere man
mano che procedono.
È da evidenziare il fatto che la disponibilità e l’impiego consolidato delle terapie
e dei regimi descritti per il tumore del colon-retto possono differire da paese
a paese.
Nota bene: i punti di vista espressi in questo testo possono non necessariamente
rispecchiare i punti di vista di AstraZeneca.
Lista delle Figure
Figura 1.1: Il cambio genetico nella sequenza di sviluppo dell’adenoma.
Figura 1.2: Percentuale della distribuzione, per sede, dei casi di tumore
del colon-retto all’interno del grosso intestino.
Figura 2.1: Sintomi del tumore del colon-retto secondo la sede.
Figura 2.2: Confronto fra stadiazione secondo Dukes e TNM nel tumore
del colon-retto.
Figura 3.1: Collocazione della stomia secondo la sede del tumore.
Sezione 1
L A M A L AT T I A
Obiettivi di Appendimento
■
Conoscere l’incidenza e l’eziologia del tumore del colon-retto.
■
Comprendere i fattori genetici che influenzano il rischio di
sviluppare il tumore del colon-retto e saper identificare quelle
1 . L A M A L AT T I A
famiglie che potrebbero necessitare di una consulenza genetica.
■
Conoscere gli sviluppi della malattia.
■
Sapere come prevenire il tumore del colon-retto.
■
Valutare i vantaggi e gli svantaggi dello screening.
1 . L A M A L AT T I A
INCIDENZA
Incidenza
Il tumore del colon-retto è una delle neoplasie più comuni della civiltà
occidentale. Sfortunatamente la diagnosi è spesso fatta in ritardo per via dei
sintomi molto vaghi, mentre le possibilità di cura sono elevate nel caso di un
intervento precoce. La malattia nei primi stadi può essere curata circa nel 90%
dei casi, mentre nello stadio avanzato metastatico, in meno del 5%.
Nel mondo occidentale il tumore del colon-retto è la seconda causa più comune
di morte da cancro dopo il tumore del polmone nell’uomo e quello della
mammella nella donna (Estéve et al, 1993), responsabile di:
■ 57.000 morti all’anno negli U.S.A.
■ 85.000 morti all’anno nell’Unione Europea (EU).
Tuttavia, nel periodo compreso tra il 1950 e il 1990 vi è stata una diminuzione
del 30% della mortalità da tumore del colon-retto negli U.S.A. (Chu et al, 1994)
con un ribasso significativo della mortalità fra il 1975 e il 1988 (Coleman et al,
1993) nei paesi Europei meridionali (Spagna, Italia, Grecia e Portogallo). Queste
tendenze possono essere attribuite ai progressi di trattamento precoce come
nelle variazioni dello stile di vita, inclusa la dieta. Per il pubblico, in generale,
senza fattori di rischio, c’è un rischio del 5% di sviluppare il tumore ma per una
parte della popolazione il rischio è più alto (vedi sotto).
È raro che si ammali chi ha meno di 40 anni. L’incidenza aumenta con l’età,
e dopo i 50 anni il rischio raddoppia ogni dieci anni; l’età media dell’inizio della
malattia è 62 anni (Wingo et al, 1995). L’incidenza è leggermente più elevata
nell’uomo.
Variazioni Geografiche
Le variazioni geografiche nell’incidenza del tumore del colon-retto sono notevoli.
■ Il tumore del colon-retto è più frequente nei paesi occidentali industrializzati
quali il Nord America, il Nord Europa, Australia e Nuova Zelanda.
■ L’incidenza maggiore è di circa 15 su 100.000 donne, di 22 su 100.000
uomini (U.S.A.) (Landis et al, 1998).
■ L’incidenza minore è di 1,9 su 100.000 uomini e donne (Senegal).
Quando una persona si trasferisce da una zona a bassa incidenza ad una ad alta
incidenza, il rischio che sviluppi un tumore del colon-retto aumenta come nel
paese ospite, fatto che suggerisce una forte influenza ambientale sullo sviluppo
della malattia (Cohen e Winawer, 1995).
2
1 . L A M A L AT T I A
EZIOLOGIA
Eziologia
Lo sviluppo di un tumore del colon-retto è un processo con vari stadi, dovuto
ad una complessa interazione fra fattori genetici ed ambientali. La maggioranza
dei tumori del colon-retto sono spontanei, riflettono gli effetti dell’ambiente,
il più importante dei quali sembrerebbe essere la dieta. Ci sono tuttavia alcune
sindromi genetiche ben definite che costituiscono una predisposizione allo
sviluppo della malattia.
Fattori dietetici che influenzano lo sviluppo del tumore del colon-retto
Il rischio di sviluppare un tumore del colon-retto è aumentato da:
■ un apporto elevato di grassi di origine animale nella dieta
■ un apporto elevato di carni sofisticate
■ un apporto elevato di zucchero
■ un apporto scarso di fibre
■ un apporto scarso di frutta e verdura
■ l’obesità.
Il rischio è diminuito da:
■ diete ricche di scorie
■ un apporto di frutta e verdura fresca
■ un apporto adeguato di calcio
■ alcune vitamine ( A, C, D ed E).
Questi dati sono accettati da molto tempo, ma uno studio prospettico su medici
maschi ed una recente indagine su circa 89.000 infermiere pongono dei dubbi
sugli effetti protettivi delle fibre. (Platz et al, 1999; Fuchs et al, 1999).
L’ipotesi è che nelle feci sono presenti dei carcinogeni i quali, rimanendo a lungo
a contatto con la mucosa del colon, provocano il tumore (Willet e Mac Mahon,
1984). I grassi ingeriti promuovono la produzione di sali biliari che alla fine si
degradano e producono carginogeni. Le abitudini intestinali regolari aumentano la
velocità del transito delle feci e di conseguenza diminuiscono i tempi di contatto
fra feci e mucosa. Un aumento della massa delle feci diminuisce la concentrazione
dei carcinogeni e il loro contatto con le pareti intestinali, e di conseguenza il rischio
di sviluppare il tumore. Un alto apporto di grassi animali aumenta la produzione
dei carcinogeni, mentre la frutta e la verdura forniscono le fibre e favoriscono
regolari abitudini intestinali. Le condizioni socio-economiche elevate sono associate
con un rischio maggiore di sviluppare il tumore, presumibilmente perché queste
persone hanno una dieta più ricca di grassi animali. La diminuizione della mortalità
da tumore del colon-retto osservata negli ultimi decenni può essere il riflesso di
una maggiore consapevolezza di cosa sia una dieta salutare. L’influenza dei fattori
dietetici potrebbe essere un’interazione fra diversi fattori piuttosto che la presenza
o l’assenza di un singolo fattore che da solo predisponga al tumore del colon-retto.
Perciò una dieta ricca di grassi e di proteine (es. un alto apporto di carni rosse),
povera di fibre, di frutta e di verdura può costituire il maggior rischio.
Pensa!
Pensate alla
Vs/dieta. Vi può
esporre a un basso
o ad un alto rischio
di sviluppare un
tumore del colonretto? E riguardo ai
cibi dati ai pazienti
in ospedale, e le
abitudini di
approvvigionamento
e consumo di cibo
della vostra famiglia
e dei vostri amici?
Alcuni studi hanno implicato un elevato consumo di alcool quale fattore causale,
ma l’evidenza non è rilevante. Tuttavia, lo sviluppo del tumore del colon-retto è
stato associato ad un elevato consumo di birra (Faivre, 1992).
3
1 . L A M A L AT T I A
EZIOLOGIA
Fattori genetici che influenzano lo sviluppo del tumore del colon-retto
La scoperta di fattori genetici alterati identificabili in pazienti con tumore del
colon-retto sia ereditari e sporadici, è stata una scoperta recente e stimolante,
per l’oncologia. L’importanza della mappatura genetica è dimostrata dal fatto che
esiste un raddoppiamento o un triplicamento del rischio, nei parenti di primo
grado dei pazienti con neoplasie del colon-retto (Bazzoli et al, 1995).
Oltre a questi vi sono delle predisposizioni genetiche specifiche per il tumore del
colon-retto (Tav. 1.1).
Un polipo consiste in
una crescita, solitamente
benigna, da una mucosa
(naso, orecchio, stomaco
e colon). Può essere una
massa di tessuto su
di un gambo (polipi
peduncolati) o senza
gambo (polipi sessili).
I polipi giovanili si trovano
nei bambini. La presenza
di polipi multipli é detta
poliposi. I polipi vengono
solitamente rimossi
chirurgicamente con una
polipectomia.
Un amartoma è un
piccolo nodulo benigno
che assomiglia ad un
tumore. Contiene cellule
normali e la struttura
propria di quel tessuto,
ma in proporzioni
anormali o strutture
disorganizzate.
L’adenoma è un tumore
benigno che proviene dal
tessuto ghiandolare.
L’Adenocarcinoma è un
tumore maligno che
proviene dal tessuto
ghiandolare.
Tavola 1.1: Fattori genetici di rischio per lo sviluppo del tumore del colon-retto.
■ Poliposi familiare adenomatosa (FAP)
■ Sindromi di poliposi, ad esempio il morbo di Peutz-Jegher,
di Gardner, Olfield o la sindrome di Turcot
■ Tumore ereditario del colon-retto, non poliposi (HNPCC)
■ Adenocarcinomatosi familiari
■ Parenti con tumore del colon-retto
La poliposi familiare adenomatosa è caratterizzata dalla presenza di migliaia
di tumori benigni (polipi) lungo tutto l’intestino. Non sono presenti alla nascita,
ma appaiono verso il decimo anno di età. L’incidenza è bassa, dell’1% di tutti
i casi di tumore del colon-retto, ma è importante per il carattere fortemente
ereditario e la tendenza a diventare maligna se non trattato (Burt et al, 1990).
Le sindromi di poliposi sono caratterizzate dalla presenza di grappoli di
amartomi e polipi nell’intestino tenue, che probabilmente non diventeranno
maligni, pur rimanendo il rischio di contrarre un tumore del colon-retto 16 volte
più elevato della popolazione normale.
L’HNPCC (a volte detta sindrome di Lynch I) avviene nel 4-13% dei pazienti.
Tumori multipli del colon si ritrovano in età precoce in molte generazioni della
stessa famiglia (Lynch & Lynch, 1978). Parenti HNPCC si definiscono coloro con
tre parenti con tumore del colon-retto, in due generazioni, diagnosticati prima
del 50° anno di età.
Adenocarcinomatosi familiare (a volte detta sindrome di Lynch II ) è una
sindrome ereditaria caratterizzata da una insorgenza precoce di adenocarcinomi
del colon, delle ovaie, del pancreas, della mammella, dei dotti biliari, dell’uretere,
dell’endometrio o del sistema gastrico (Lynch et al, 1983).
4
1 . L A M A L AT T I A
EZIOLOGIA
Parenti con tumore del colon-retto. Circa il 25% dei pazienti con tumore
del colon- retto hanno almeno un parente di 1° grado con la stessa malattia
(Burt et al., 1990).
Genetica Molecolare del Tumore del Colon-retto
Lo
■
■
■
sviluppo del tumore del colon-retto implica:
la perdita di alcuni geni
la mutazione di un proto-oncogene
la perdita di un gene onco-soppressore.
I proto-oncogeni sono geni che possono diventare oncogeni- cioè i geni che
contribuiscono all’insorgenza del tumore. I proto-oncogeni codificano
proteine che promuovono la crescita cellulare, ma che normalmente non
vengono espresse. Quando avviene una mutazione (che è soltanto un
cambiamento nel gene) per via di un qualche danno, il risultato è la
fabbricazione di queste proteine e di conseguenza un aumento della crescita
e della riproduzione cellulare. I geni onco-soppressori codificano proteine che
bloccano la crescita cellulare, e agiscono normalmente per impedire che le
cellule crescano senza limiti, per cui la loro perdita è associata ad una
crescita cellulare irregolare e alla formazione di un tumore.
La mancanza di alcuni geni, come il gene FAP, localizzato sul cromosoma 5,
può essere un tratto ereditario, ma può anche essere dovuto a un danno
subito dal DNA. La mutazione dei proto-oncogeni o la perdita dei geni oncosoppressori, può essere dovuta ad un danno ambientale. Di conseguenza
il tumore del colon-retto è dovuto ad una combinazione di fattori genetici
ed ambientali. Sono necessari vari danni; una sola anormalità genetica non
causa il cancro. Queste anormalità possono impiegare anni ad accumularsi,
perché il DNA umano è capace di autoripararsi, e non ogni danno dà luogo
ad una mutazione genetica permanente. Questa è la ragione per cui li
cancro è più comune nell’anziano; la longevità aumenta il periodo di
esposizione ai fattori di danno.
Approfondimenti sulla genetica del tumore del colon-retto si trovano in
ILYAS et al, 1999.
Figura 1.1 I cambi genetici nello sviluppo della sequenza adenoma-carcinoma.
Mutazione del
k-ras oncogene
(proto-oncogene)
Epitelio
normale
Epitelio
proliferativo
Early
adenoma
Mutazione o perdita
del gene FAP
Perdita del
gene p53
Late
adenoma
Carcinoma
Metastasi
Perdita del DCC
(deleted in colorectal cancer),
gene soppressore
5
1 . L A M A L AT T I A
PATOLOGIA
Oltre alle condizioni genetiche anche alcune malattie pre-esistenti costituiscono
un aumento del rischio di contrarre un tumore del colon-retto (Tavola 1.2).
Domanda?
Un uomo di 42 anni
sta morendo di
Tavola 1.2: Malattie pre-esistenti o trattamenti che aumentano il rischio di
contrarre un tumore del colon-retto.
tumore del colonretto. Il figlio di 18
anni è preoccupato
■ Colite ulcerosa
di essere a rischio
per questa malattia.
■ Morbo di Crohn
Quali informazioni
sono necessarie per
■ Pregresso adenoma o tumore del colon-retto
valutare il grado di
rischio nel figlio?
■ Pregressa chirurgia pelvica non oncologica
Nel vostro paese
quali servizi
■ Pregressa RT sull’addome
esistono per aiutare
questa persona?
Patologia
La grande maggioranza dei tumori (90/95%) consiste in adenocarcinomi.
I tumori non appaiono distribuiti uniformemente lungo il colon, e ci sono delle
sedi preferenziali. Un po’più di un terzo dei tumori è localizzato nel retto, un
altro terzo nel sigma o nel colon discendente. Circa il 10% è nel colon trasverso
e il restante 20% nel colon ascendente. La figura 1.2 riassume la distribuzione
del tumore del colon-retto. Una parte considerevole proviene da polipi
adenomatosi che sono tumori benigni o da adenomi della mucosa del colon.
Figura 1.2 Percentuale di distribuzione dei casi di tumore del colon-retto, per sede,
nel grosso intestino.
Riprodotto da Factsheet 18.1 Tumore del grosso intestino - UK su gentile concessione del
UK Cancer Research Campaign.
Flessura
epatica 2%
Colon trasverso 5,5%
Colon
ascendente 5%
Cieco 12%
Flessura
splenica 3%
Colon
discendente 4%
Giunzione
retto-sigmoide 7%
Sigma
21%
Retto 38%
Appendice 0,5%
Ano 2%
6
1 . L A M A L AT T I A
PREVENZIONE DEL TUMORE DEL COLON-RETTO
Diffusione
■ I tumori nascono nella mucosa e possono progredire in qualunque direzione,
ma solitamente si sporgono nel lume.
■ I tumori tendono a crescere intorno alla circonferenza del lume piuttosto che
diffondersi lungo le pareti.
■ Il tumore penetra la sottomucosa, il muscolo della parete intestinale
(lamina propria) e la sierosa. A questo stadio è detto invasivo.
■ Quando è nella sierosa il tumore può invadere gli organi adiacenti o il
peritoneo.
■ La diffusione metastatica avviene attraverso i vasi linfatici e sanguigni.
■ Dato che il drenaggio venoso dell’intestino è diretto al fegato, attraverso la
vena porta, il fegato è la sede più comune di metastasi.
■ Il drenaggio linfatico dal colon e dal retto trasporta le metastasi ai polmoni,
alle ossa e al cervello, ma è raro trovarle in assenza di metastasi epatiche.
■ Le metastasi ossee hanno solitamente sede nel sacro, nel coccige nella pelvi
e nelle vertebre lombari.
■ Il tumore può anche diffondersi in altre aree del lume intestinale da cellule
che partono dal tumore primitivo e che si depositano in altri punti della
parete del colon.
Pensa!
Che tipo di problemi
può porre al
paziente la modalità
di diffusione del
tumore del colonretto?
Prevenzione del tumore del colon-retto
La prevenzione del tumore del colon-retto può essere primaria o secondaria.
La prevenzione primaria consiste nell’identificare ed eliminare i fattori causali.
La prevenzione secondaria consiste nell’identificare ed eradicare la malattia
quando ancora non si è trasformata in maligna. Anche l’identificare e il trattare
la malattia in stadio precoce può essere considerata prevenzione secondaria.
Lo screening è quindi l’asse portante della prevenzione secondaria.
Misure di prevenzione primaria
Le misure preventive si concentrano quindi, sulla modifica delle abitudini
alimentari, per ridurre l’apporto di grassi e aumentare quello di fibre, frutta e
verdura, vitamine e antiossidanti (Tavola 1.3).
Bisogna tener presente che è difficile valutare l’influenza di qualunque
componente della nostra dieta su qualunque malattia, perché bisogna prendere
in considerazione molte variabili. Il consiglio dietetico deve essere una
raccomandazione e non una regola rigida. Le raccomandazioni riportate nella
tavola 1.3 sono in accordo col Codice Europeo Contro il Cancro, per la
prevenzione del cancro in generale, e costituiscono una dieta sana.
7
1 . L A M A L AT T I A
SCREENING
Tavola 1.3: Provvedimenti preventivi per il tumore del colon-retto.
Azione!
Riassumi i consigli
■ Diminuire l’apporto di grassi saturi
■ Diminuire l’apporto di alcool
■ Aumentare l’apporto d fibra alimentare (specialmente quella proveniente dalla
cellulosa, dal frumento e dalla crusca che hanno un effetto più protettivo di
quella proveniente dall’avena e dal mais)
■ Aumentare l’apporto di frutta e verdura per fornire micronutrienti quali:
■
vit.A- pesche, meloni, albicocche, verdura verde scuro e gialla (carote, spinaci)
■
vit.C- agrumi, fragole, ribes, cavolo, pomodori, noci e rosa canina
■
vit.E- oli vegetali (specialmente d’oliva), alfalfa e lattuga
■
verdure crucifere che hanno un effetto protettivo- cavoletti di Bruxelles,
broccoli, cavolfiore, cavolo e kohl rabi
Benchè alcuni studi abbiano ipotizzato l’azione protettiva dei FANS nei confronti
del tumore del colon-retto, ciò non è stato sufficientementa dimostrato per
consigliare l’assunzione regolare di FANS come misura preventiva, tenuto conto
che questi farmaci hanno rischi collaterali, quali l’ulcera.
Screening
Ci sono diversi tipi di screening basati sulla popolazione e opportunistici.
Lo screening basato sulla popolazione significa che ogni membro della
popolazione sana, che soddisfi certi requisiti (Es. gruppo di età) è invitato per
lo screening. Screening opportunistico significa che quando un individuo fa
degli accertamenti generali, gli vengono fatti alcuni esami di routine, per valutare
la presenza o meno di problemi di salute.
Lo screening consiste nell’esaminare una data popolazione alla ricerca di stati
pre cancerosi o precoci di malattia, per poter fornire un trattamento precoce.
I criteri generali che si possono applicare ad uno screening oncologico si
possono riassumere come segue:
■ la malattia deve rappresentare un importante problema sanitario
■ deve essere riconoscibile lo stadio iniziale
■ deve esserci a disposizione un trattamento
■ il trattamento nello stadio precoce deve essere più vantaggioso di un
trattamento a uno stadio più avanzato
■ deve esserci un test di screening adatto
■ il test deve venire accettato dalla popolazione, deve essere ragionevolmente
semplice e sicuro
■ il test deve essere sufficientemente sensibile e specifico per essere preciso
al massimo
■ i risultati devono giustificare i costi.
8
dietetici che daresti
a un paziente che
ha subito un
trattamento
curativo per un
tumore del colonretto ai primi stadi.
Fai una lista dei
fattori alimentari
che potrebbero
aumentare il rischio
di contrarre il
tumore del colonretto.
1 . L A M A L AT T I A
SCREENING
La precisione è molto importante perché risultati falsamente positivi possono
recare serie preoccupazioni all’individuo e costituiscono anche uno spreco
di risorse.
Lo screening per il tumore del colon-retto è una prospettiva molto interessante
perché di solito il trattamento della malattia, nei primi stadi, è un successo
completo. La diagnosi precoce aumenterebbe i tassi di sopravvivenza, dato che
in molti casi la diagnosi vien posta quando ormai non è più possibile un
trattamento curativo.
Per gli individui ad alto rischio, quali coloro con certe predisposizioni genetiche,
lo screening può mirare ad individuare, e rimuovere, i grandi adenomi polipoidi
(i polipi benigni che spesso si trasformano in senso maligno), come metodo per
ridurre il numero di casi di tumore del colon-retto.
Per lo screening del tumore del colon-retto si usano tre tests principali:
■ esplorazione rettale digitale (DRE)
■ sangue occulto nelle feci (FOBT)
■ sigmoidoscopia (colonscopia).
Se l’ individuo è ad alto rischio, o se uno dei tre esami risulta positivo,
si possono fare ulteriori indagini quali il clisma opaco a doppio contrasto
o la colonscopia. Ambedue queste procedure sono più sensibili nell’individuare
il tumore del colon-retto, ma attualmente vengono usate soprattutto come
strumenti diagnostici (vedi sotto) che di screening, dato che la loro complessità
richiede parecchio impiego di tempo e denaro.
DRE - L’esplorazione rettale è facile da eseguire, ma solo una piccola parte dei
tumori è situata dove il dito la può raggiungere.
FOBTs - La ricerca del sangue occulto nelle feci è mirata all’individuazione di
tumori asintomatici ai primi stadi. Presuppone il sanguinamento di questi tumori
e si basa sull’individuazione del sangue nelle feci con metodi sia chimici sia
immunologici.
Esistono sul mercato vari sistemi di ricerca del sangue occulto nelle feci, il più
diffuso dei quali è Hemoccult®, col quale un piccolo campione di feci è deposto
su un cartoncino impregnato di guiac e analizzato. È possibile preparare il
campione a domicilio e mandarlo per essere analizzato. Uno svantaggio di
questo test è che per essere sicuro devono essere analizzati tre campioni di feci
(il tumore potrebbe non sanguinare costantemente e di conseguenza, il sangue,
potrebbe essere presente o meno nelle feci, e quindi, non rilevabile. Il test è
anche poco sensibile (individua solo il 40% dei tumori e l’80% degli adenomi)
e ciò richiede screening ripetuti. Oltre a questi problemi, la gente trova poco
gradevole dover manipolare i campioni di feci, e non collabora volentieri
all’esecuzione di tali tests. Inoltre, dato che il consumo di alcuni alimenti
possono dare dei falsi positivi, una dieta particolare dovrebbe essere essere
consigliata prima del test - ad esempio, eliminare la carne nei due giorni
antecedenti l’esame.
9
1 . L A M A L AT T I A
SCREENING
La Sigmoidoscopia consiste nel visionare il lume del colon con un
sigmoidoscopio, che può essere rigido o flessibile. Il sigmoidoscopio flessibile
ha sostituito quello rigido, più vecchio, in quanto può penetrare nel colon ad
una distanza maggiore (65 cm). Più del 60% dei tumori del colon-retto si trova
nel raggio di azione del sigmoidoscopio flessibile, in molti casi, lo screening e il
trattamento possono essere effettuati contemporaneamente. Gli svantaggi
principali sono che non può rilevare i tumori del colon trasverso e ascendente,
che richiede un certo tempo di esecuzione e la preparazione intestinale, che non
è ben accetta da parte della popolazione.
Pensa!
Siamo certi che il
programma assume
valenze rilevanti
nello screening di
massa? Quale di
questi tre esami
pensate sia il più
praticabile?
È fattibile uno screening nazionale?
I criteri generali per i programmi di screening sono stati descritti qui sopra.
Una decisione riguardante l’utilità di uno screening di tutta una popolazione
asintomatica per il tumore del colon-retto, deve applicare questi criteri e valutare
i benefici e gli svantaggi dei metodi di screening disponibili. (Tavola 1.4).
Tavola 1.4: Benefici e svantaggi dello screening per il tumore del colon-retto.
Benefici
Screening globale per il tumore del
colon-retto
Svantaggi
■ Una diagnosi precoce aumenterebbe
la sopravvivenza
■ Interferenza con lo stile di
vita
DRE
■ Veloce, facile, poco costoso
■ Individua solo i tumori
localizzati nei primi 7 cm
del retto
Poco piacevole, per alcune
persone dal punto di vista
della fattibilità
FOBT
■ Veloce, facile, relativamente poco
costoso
10
■ Bassa collaborazione da
parte della popolazione
■ Bassa sensibilità. La sensibilità
può essere aumentata
reidratando il campione,
ma ciò riduce la specificità
■ La maggior parte degli
adenomi non sanguina
■ Molti sanguinano solo negli
stadi più avanzati
■ Meno sensibile riguardo alle
lesioni rettali
■ Elevato numero di falsi
positivi
■ È ancora da dimostrare
l’effetto vantaggioso sulla
totalità della popolazione
1 . L A M A L AT T I A
SCREENING
Tavola 1.4: Benefici e svantaggi dello screening per il tumore del colon-retto
(continua).
Benefici
Sigmoidoscopia
Svantaggi
■ Lo screening e il trattamento possono
■ La maggior parte degli
■
■
■
■
essere effettuati contemporaneamente
Oltre il 60% dei tumori del colon-retto
sono raggiungibili dal sigmoidoscopio
flessibile
Molto selettiva e specifica
Un follow-up selettivo per i pazienti ad
alto rischio potrebbe prevenire le
recidive
Potrebbe diminuire la mortalità in
modo considerevole - ancora da
valutare
Attività!
Nel vostro paese
esiste un
programma
nazionale di
■
■
■
■
■
■
■
adenomi non diventa cancro
Costosa, richiede tempo,
invasiva
Necessita di una preparazione
intestinale
Incerta l’accettabilità
Gli adenomi “piatti” o quelli
nelle pieghe potrebbero
sfuggire
Alcuni tumori non hanno una
fase di adenoma
I casi del colon trasverso e
ascendente non saranno
diagnosticati
Rischio di danneggiare il
colon
screening? Quali
sono i criteri di
inclusione nel
programma?
Riuscite a sapere se
localmente esiste un
programma di
prevenzione?
Che esami vengono
effettuati?
L’intensità dell’ansia indotta da uno screening varia secondo il metodo usato.
L’invito a partecipare a una ricerca del sangue occulto nelle feci ha causato
preoccupazione nel 16% dei soggetti, preoccupazione che è durata, nella
maggior parte dei casi, meno di una settimana. La preoccupazione è aumentata
dopo un risultato iniziale positivo, ma è diminuita dopo una visita medica;
un anno dopo la maggior parte dei soggetti apprezzava l’esame (Lindholm
et al, 1979). Nonostante la procedura sia più complessa, in generale, i pazienti
accettano di buon grado lo screening endoscopico per il tumore del colon-retto
(Dominitz e Provenzale, 1997). Fattori quali il livello culturale, la consapevolezza
della malattia, la pressione degli altri e la percezione della propria vulnerabilità
hanno tutti un ruolo nel determinare le scelte di una popolazione riguardo
uno screening.
Dopo aver valutato benefici e svantaggi, aver preso in considerazione il numero
delle vite salvate, la complessità, i costi e l’affidabilità di esami efficaci
e considerata la disponibilità a partecipare ai test da parte della gente, non
è giustificato uno screening di routine di tutta la popolazione asintomatica,
e questo nella maggior parte dei paesi Europei (Austoker, 1994). Questa
conclusione è stata recentemente suffragata da uno screening con Hemoccult®
in una meta-analisi di più di 330.000 persone randomizzate in studi clinici
controllati (Towler et al, 1998).
L’entusiasmo nei riguardi dello screening è maggiore negli U.S.A. dove
l’American Cancer Society raccomanda:
■ esplorazione rettale annuale per chi ha >40 anni
■ ricerca del sangue occulto annuale per chi ha >50 anni
■ sigmoidoscopia ogni 3-5 anni per chi ha >50 anni.
11
1 . L A M A L AT T I A
SCREENING
Per i gruppi ad alto rischio, però, vi é comune accordo, sia in Europa che negli
U.S.A., che lo screening sia necessario. La messa in pratica può variare nei vari
paesi, ma sono state enunciate le seguenti raccomandazioni (Cohen et al, 1993):
Se esiste una anamnesi familiare positiva per tumore del colon-retto:
■ Lo screening della dovrebbe iniziare verso i 35-40 anni di età (o dieci anni
prima dell’età del più giovane della famiglia a cui sia stato fatto diagnosi
di tumore).
■ Ricerca annuale del sangue occulto.
■ Sigmoidoscopia ogni 3-5 anni.
■ Colonscopia completa nel caso siano stati identificati polipi adenomatosi.
Antigene
carcinoembrionico:
inizialmente si riteneva il
tasso del CEA diagnostico
per il tumore del colonretto, ma ciò è risultato
non essere vero; è elevato
in vari tumori e anche in
malattie infiammatorie
dell’intestino. Si tratta
comunque di un segno
avvalorante ed è un
valido strumento per
valutare la progressione
del tumore durante
il trattamento.
I livelli normali sono
di 0-2,5 ng/ml nel non
fumatore; fino a 5 ng/ml
o più nel fumatore.
Questo è da ricordare per
evitare falsi positivi nel
fumatore.
In alcune relazioni i livelli
di >5 ng/ml dopo il
trattamento indicano un
aumento del rischio di
recidiva, ma questo non è
accettato universalmente.
Se esiste una anamnesi di tumore del colon-retto trattato con chirurgia curativa:
■ Colonscopia entro un anno dalla resezione (se questa procedura non è stata
effettuata nel post-operatorio).
■ Se negativa, deve essere ripetuta dopo 3 anni e, se ancora negativa,
ogni 5 anni.
Se viene confermata l’assenza di eredità o una mutazione del gene FAP:
■ Sigmoidoscopia con sigmoidoscopo flessibile ogni 12 mesi iniziando
dalla pubertà.
Se appare una poliposi
■ Asportazione totale del colon (colectomia), congiungendo l’ileo al retto
(anastomosi ileo-rettale).
■ Asportazione totale del colon e del retto (proctocolectomia) con l’ileo che
forma una stomia verso l’esterno o congiungendo l’ileo all’ano (anastomosi
ileo-anale).
■ Chi ha la conservazione del retto dovrà fare ogni 6 mesi, per tutta la vita,
una rettoscopia con la rimozione dei polipi.
Anamnesi personale positiva per tumore o polipo:
■ Controllo endoscopico di tutto l’intestino rimanente ogni 1-3 anni.
■ Clisma a doppio contrasto.
■ Livello CEA (secondo alcuni molto discutibile).
Anamnesi di colite ulcerosa per almeno 10 anni:
■ Controllo del colon ogni 1-2 anni.
■ Biopsia delle lesioni sospette.
Linee guida simili sono state fornite da dall’OMS (Organizzazione Mondiale per la
Sanità) insieme al Memorial Sloan-Kattering Cancer Centre (Winawer et al, 1995).
12
1 . L A M A L AT T I A
DOMANDE DI AUTOVALUTAZIONE
DOMANDE DI AUTOVALUTAZIONE
Per alcune domande può esserci più di una risposta corretta. Le risposte si
trovano al termine della pubblicazione.
1. Il rischio per la popolazione in generale, di sviluppare un tumore del colon
retto è del:
■
a) 1%
b) 5%
■
c) 10%
■
2. Dove dovrebbe essere minore l’incidenza del tumore del colon-retto?
a) Africa
b) Nord America
c) Australia
3. Quali dei seguenti aspetti della dieta diminuiscono il rischio di contrarre
il tumore del colon-retto:
a) Apporto elevato di avena
■
b) Apporto elevato di frutta
■
c) Apporto elevato di vit.B.
■
d) Apporto elevato di grassi animali
■
4. Quali dei seguenti stati aumentano il rischio di contrarre il tumore del
colon-retto:
a) Parenti di 1° grado con tumore del colon-retto
■
b) Anamnesi di sindrome da intestino irritabile
■
c) Donne con anamnesi di tumore della mammella
■
5. Quali strumenti sono adatti allo sceening per il tumore del colon-retto:
a) Radiografia dell’addome
■
b) Livello del CEA
■
c) Sigmoidoscopia flessibile
■
d) Colonscopia
■
13
DIAGNOSI E STADIAZIONE
Sezione 2
D I AG N O S I E STA D I A Z I O N E
Obiettivi di Apprendimento
■
Conoscere i segni, i sintomi e le diagnosi differenziali del tumore
del colon-retto.
■
Capire gli esami e i procedimenti usati nella diagnosi del tumore
del colon-retto.
■
Capire la stadiazione della malattia e come lo stadio e altri fattori
influenzino la prognosi.
■
Prendere in considerazione il ruolo dell’infermiere nella diagnosi e nella
stadiazione del tumore del colon-retto.
2.
D I AG N O S I E STA D I A Z I O N E
PRESENTAZIONE E DIAGNOSI
Presentazione e diagnosi
La prognosi per un individuo con diagnosi di tumore del colon-retto è
direttamente correlata allo stadio della malattia al momento della diagnosi stessa:
Al momento della diagnosi il:
■ 37% dei carcinomi del colon-retto sono localizzati
■ 37% hanno una diffusione loco-regionale
■ 19% hanno una diffusione a distanza (Parker et al, 1996).
Spesso il tumore del colon-retto progredisce ad uno stadio avanzato dopo la
diagnosi iniziale e il trattamento. Nonostante la chirurgia terapeutica, circa il 50%
dei pazienti muore per le metastasi conseguenti. I dati forniti dal National Cancer
Institute in U.S.A. mostrano una sopravvivenza a 5 anni del:
■ 92% per i tumori localizzati
■ 64% per i tumori regionali
■ 8% per malattia a distanza
■ La sopravvivenza globale è del 63% per gli Americani bianchi (la percentuale
è leggermente più bassa per gli Afro Americani) (Landis et al, 1998).
I pazienti oltre i 70 anni di età sono ai primi stadi della malattia più
frequentemente che i giovani. Per il tumore del colon-retto, il 62% dei pazienti
sopra gli 80 anni hanno la malattia al 1° o al 2° stadio, mentre fra chi ha meno
di 50 anni è solo del 50%. I motivi di ciò non sono chiari, ma potrebbero essere
un riflesso del fatto che gli anziani fanno più spesso dei controlli o si rivolgono
al medico di base per altri problemi e discutono segni e sintomi. I primi segni
o sintomi potrebbero essere interpretati come parte del processo di
invecchiamento, per cui è importante che vengano esaminati a fondo.
La malattia al primo stadio è spesso asintomatica. Più avanti la malattia presenta
una serie di sintomi vaghi, molti dei quali possono essere associati con altri
problemi gastrointestinali o non. Fra questi sintomi, eccone alcuni:
■ cambiamento delle abitudini intestinali - diarrea, stitichezza od entrambe
■ sangue dal retto, rosso vivo o vecchio e/o muco
■ ostruzione intestinale
■ dolore addominale - che può essere intermittente
■ perdita di appetito e/o calo ponderale
■ nausea e vomito
■ astenia
■ malessere
■ sintomi dovuti all’anemia per una perdta cronica di sangue.
Fra i fattori evidenziati da esami che inducono a un sospetto di malignità ci sono:
■ massa addominale
■ ricerca del sangue occulto nelle feci: positiva.
16
2.
D I AG N O S I E STA D I A Z I O N E
DIAGNOSI DIFFERENZIALI
In presenza di una diffusione metastatica della malattia i sintomi aumentano.
La prima localizzazione delle metastasi del tumore del colon-retto è nel fegato;
un paziente su quattro ha metastasi al primo ricovero, e circa il 70% avrà
metastasi epatiche al momento della morte (Fong et al, 1995).
L’infiltrazione del fegato causa numerosi effetti fisiologici tra i quali:
■ fegato ingrossato (epatomegalia)
■ dolore dovuto alla distensione della capsula epatica (solitamente nel
quadrante addominale superiore destro)
■ perdita di peso
■ anoressia
■ ittero
■ ascite
■ prurito (dovuto all’accumulo di sali biliari)
■ sindrome di schiacciamento gastrico (che causa nausea e vomito).
La seconda localizzazione, più comune, delle metastasi del tumore del colonretto è nei polmoni, ma nella grande maggioranza dei casi (85% circa) sono
asintomatiche (Hoebler, 1997). Qualche paziente può presentare dispnea.
La diffusione metastatica può interessare anche le ossa, ma questo, nel tumore
del colon-retto, è raro. Tuttavia possono essere infiltrati il sacro, il coccige o la
colonna inferiore e ciò può essere particolarmente doloroso dato che spesso
sono coinvolti i nervi e ciò provoca un dolore intenso, acuto, simile alla sciatica,
molto difficile da trattare. Nei casi estremi può essere necessario effettuare un
blocco dei nervi per diminuire il dolore.
Diagnosi differenziali
I sintomi gastrointestinali del tumore del colon-retto sono vaghi e possono
essere dovuti a svariati problemi, la maggior parte dei quali non sono di
particolare gravità clinica. È quindi importante eliminare in primo luogo queste
possibilità di gran lunga più comuni.
Altri problemi che devono essere esclusi sono:
■ diverticolite
■ sindrome dell’intestino irritabile
■ colite
■ emorroidi.
Pensa!
Dato che la
diagnosi precoce
migliora la
prognosi, secondo
voi, che interventi
potrebbero essere
fatti a livello locale
o nazionale per
incoraggiare la
gente a sottoporsi
Condizioni da includere come meno comuni, ma importanti:
■ linfoma
■ carcinoma gastrico (per l’anoressia e la perdita di peso)
■ polipi benigni
■ carcinoma ovarico.
ad esami di
controllo? Cosa
possono fare gli
infermieri,
in ospedale, per
sensibilizzare i
pazienti e i familiari
all’importanza di
una diagnosi
precoce?
17
2.
D I AG N O S I E STA D I A Z I O N E
DIAGNOSI DIFFERENZIALI
La sintomatologia del tumore del colon-retto può variare secondo la
localizzazione della malattia (Figura 2.1).
Figura 2.1 Sintomi del tumore del colon-retto secondo il sito.
Riprodotto da Cancer and its management. Seconda Edizione
R. Souhami e J. Tobias per gentile concessione di Blackwell Science LTD.
Colon sinistro
1. Dolore 60%
2. Modifiche
dell’alvo 60%
3. Massa 40%
4. Sanguinamento 20%
5. Ostruzione 20%
6. Perdita di peso 15%
7. Vomito 10%
Lesioni insede destra
1. Dolore 80%
2. Massa 70%
3. Perdita di peso 50%
4. Diarrea + modifiche
dell’alvo 40%
5. Vomito 30%
6. Sanguinamento rettale 20%
7. Ostruzione 5%
Retto
1. Modifiche dell’alvo 80%
2. Sanguinamento 60%
3. Perdita di peso 25%
4. Dolore 5%
5. Ostruzione 5%
6. Massa 0%
7. Vomito 0%
Dato che il colon ascendente (nella parte destra) è ampio e le feci a questo
punto sono liquide, l’ostruzione non è una caratteristica comune. Cambiamenti
delle abitudini intestinali sono meno comuni, anche se possono esserci dolori
e crampi addominali. La massa tumorale può raggiungere una estensione
considerevole prima di essere scoperta. Il sanguinamento può causare delle feci
marroni-rossastre, ma questo fatto può passare inosservato ed il paziente può
anemizzarsi.
Il tumore del colon trasverso può causare diarrea, stitichezza o sangue nelle feci.
In questa sede l’ostruzione è più probabile perché le feci sono più dense e il
lume del colon è più piccolo. Un restringimento della flessura epatica e splenica
può impedire il passaggio delle feci.
I tumori del colon discendente (lato sinistro) più facilmente causano occlusioni
è possono essere sintomatici più precocemente. Il paziente può avere senso di
pienezza o crampi. Possono esserci stitichezza e diarrea e le feci possono
contenere sangue rosso vivo.
18
2.
D I AG N O S I E STA D I A Z I O N E
DIAGNOSI
I tumori del retto spesso causano ostruzione/occlusione, proctorragia, secrezioni
di muco, tenesmo e dolore. Il paziente può notare dei cambiamenti nelle
abitudini intestinali e la sensazione di una evacuazione incompleta. Il paziente
può anche notare dei cambiamenti nell’urinare.
Fra i sintomi della malattia avanzata vi sono:
■ ittero ed epatomegalia
■ ostruzione intestinale
■ tenesmo
■ dolore nel quadrante superiore destro, dovuto a metastasi epatiche.
Scrivi!
Elencate i differenti
quadri clinici di
tumore riguardanti
il colon ascendente
e il colon
discendente. Potete
darne una
spiegazione?
Diagnosi
I primi accertamenti comprendono una visita medica completa e possibilmente
l’esplorazione rettale, la ricerca del sangue occulto nelle feci e la sigmoidoscopia.
Una diagnosi di tumore del colon-retto viene confermata dall’esame dell’intero
colon, per localizzare la lesione primaria e per escludere eventuali polipi o
tumori contemporanei. Gli esami comprendono:
■ colonscopia
■ clisma opaco a doppio contrasto
■ biopsia per un referto istologico del grado.
La Colonscopia è lo strumento d’elezione per diagnosticare un tumore del
colon-retto, perchè permette la visualizzazione diretta di tutto il colon, mediante
il colonscopio flessibile a fibre ottiche. Il paziente di solito viene sedato e qualche
volta vengono dati, per via preventiva, degli analgesici. È indispensabile la
preparazione intestinale. Un colonscopista esperto, di solito, può esaminare tutto
il colon in 10-30 minuti. In alcuni pazienti (10%) la colonscopia non può essere
eseguita fino al cieco. La perforazione intestinale è una complicanza rara e
qualche volta può esserci una depressione respiratoria (dovuta alla pressione sul
diaframma). Durante la colonscopia può venir effettuata una biopsia diagnostica
o una polipectomia terapeutica.
Il clisma opaco a doppio contrasto è meno costoso e anche meno
rischioso della colonscopia. Tuttavia, gli svantaggi sono che i polipi di dimensioni
<5 mm di diametro non vengono visti e non possono essere effettuate biopsie
o rimozioni di polipi.
Altri esami che potrebbero essere effettuati durante il processo diagnostico sono,
una radiografia del torace e gli esami del sangue, per controllare lo stato di
salute generale, ma anche per verificare l’esistenza di metastasi polmonari.
I livelli dell’emoglobina vengono valutati per vedere se il paziente è anemico.
Gli esami di funzionalità epatica, la formula leucocitaria, l’azotemia e le prove di
coagulazione possono essere effettuati come parte della valutazione generale ma
anche per esaminare l’eventuale coinvolgimento del fegato. I valori normali di
questi parametri saranno disponibili nella vostra istituzione così da controllare i
risultati di laboratorio ed identificare i valori alterati.
19
2.
D I AG N O S I E STA D I A Z I O N E
DIAGNOSI DI MALATTIA METASTATICA
Diagnosi di malattia metastatica
Prima di una resezione chirurgica di un tumore è utile, per il chirurgo, sapere se
vi sono metastasi, per cui è importante, se possibile, fare una stadiazione del
tumore prima dell’intervento.
Questa si ottiene con:
■ l’esame clinico, compresa la palpazione del fegato (per individuare metastasi
epatiche) e, l’esplorazione rettale
■ radiografia del torace - per valutare la presenza di metastasi polmonari
■ ecografia addominale - per valutare la presenza di metastasi epatiche
■ ecografia endorettale - riesce a differenziare i vari strati della parete rettale
ed a individuare metastasi linfonodali
■ TAC - per valutare gli organi adiacenti ed il fegato - se sussiste l’indicazione
può essere fatta anche una TAC cerebrale
■ RNM (usata di solito per il tumore del retto piuttosto che del colon) per valutare un coinvolgimento extra rettale
■ livelli sierici del CEA
■ esami di funzionalità epatica
■ livelli di emoglobina.
La TAC e la RNM non sono esaurienti negli stadi iniziali del tumore del colonretto. La sensibilità nell’individuare i linfonodi pelvici coinvolti è solo del 35-40%,
ma per le metastasi epatiche è di circa il 78% e per le metastasi extraepatiche è
del 71% (Delbeke et al, 1997).
La tecnologia delle indagini per immagini avanza rapidamente. La Tomografia
ad emissione di positroni (PET) è oggi capace di visualizzare avvenimenti
biochimici nel tessuto. Questo ha dei vantaggi rispetto alla TAC e alla RNM
perché permette la differenziazione fra un carcinoma recidivante del colon-retto
e lesioni benigne. La PET ha circa il 92% di accuratezza nell’individuare metastasi
epatiche ed extra epatiche (Delbeke et al, 1997).
Pensa!
Un paziente sta per
sottoporsi ad
accertamenti per
determinare lo
studio pre-chirurgico
La PET non è ancora molto diffusa ma senza dubbio verrà introdotta nella
pratica clinica man mano che la tecnologia progredisce. (per approfondimenti
vedi Tempero et al, 1995).
del tumore.
Di quali
informazioni
necessita il paziente
La colongrafia tomografica computerizzata è una nuova tecnica che usa
dati volumetrici TAC insieme ad un software di immagini avanzato, per creare
immagini bi e tridimensionali del colon. È molto accurata, ma è una tecnica
sofisticata e costosa che è ancora sotto investigazione clinica (Johnson et al, 1997).
prima di ogni
esame? Quali sono i
problemi che
potrebbe incontrare
il paziente? Quali
La Scintigrafia con CEA usa un anticorpo carcinoembrionico, marcato con
tecnezio 99 m (arcitumobab), con la scintigrafia esterna viene usata per
diagnosticare la malattia a livello epatico ed extra-epatico (Goldenberg et al,
1997). Questa tecnica è accurata al 100% nel definire tumori non resecabili e
quindi, usata con la TAC è molto più accurata nel predire le caratteristiche del
tumore, rispetto alla sola TAC (Hughes et al, 1997).
20
interventi può
attuare l’infermiere
per aiutarlo a
risolvere questi
problemi?
2.
D I AG N O S I E STA D I A Z I O N E
FATTORI DI STADIAZIONE E PROGNOSI
Fattori di stadiazione e prognosi
Il trattamento e la prognosi del tumore del colon-retto dipendono dallo stadio
della malattia.
I fattori patologici più importanti, non correlati, che influenzano la sopravvivenza
o le recidive sono determinati da:
■ la profondità di penetrazione attraverso la parete intestinale
■ la presenza e la quantità di linfonodi coinvolti
■ la presenza e l’entità della diffusione metastatica.
La stadiazione iniziale di un tumore durante il processo diagnostico può dover
essere rivalutata dopo che l’esame istologico del tessuto resecato fornisce un
quadro più accurato. Dato che la biopsia può essere eseguita durante la
resezione chirurgica, alcune volte il trattamento viene iniziato prima di conoscere
con precisione lo stadio.
Esistono vari sistemi di stadiazione tra i quali il sistema Dukes’ e il TNM
(Tumore, linfoNodo e Metastasi) sono i più usati (Tavola 2.1 e 2.2). Altri
comprendono il sistema Asler Collier (Astler & Collier, 1954) e la modifica
Gunderson Sosin di questo sistema (Gundersosin & Sosin, 1974).
Tavola 2.1: La stadiazione del tumore del colon-retto secondo Dukes.
(Dukes, 1932; Gabriel et al., 1935.)
Grado
Descrizione
Sopravvivenza
a 5 anni
A
Limitato alla mucosa
o sottomucosa
90-100%
B1
All’interno ma che non infiltra la
muscolare propria
85%
B2
Infiltra la muscolare propria
e la sierosa
50-60%
C1
Come per B1 ma con diffusione
ai linfonodi
40%
C2
Come B2 ma con diffusione
ai linfonodi
20%
D
Metastasi a distanza
<10%
21
2.
D I AG N O S I E STA D I A Z I O N E
FATTORI DI STADIAZIONE E PROGNOSI
Tavola 2.2: La stadiazione del tumore del colon-retto secondo il sistema TNM.
(AJCC, 1983; Hermanek, 1997.)
Codice
Descrizione
T
Tumore primario
TX
Il tumore primario non può essere valutato
T0
Nessuna evidenza di tumore primario
Tis
Carcinoma in situ - intraepiteliale della lamina propria
T1
Il tumore coinvolge la submucosa
T2
Il tumore invade la muscolare propria
T3
Il tumore infiltra attraverso la muscolare propria la
sub-sierosa o i tessuti pericolici non peritonealizzati
o perirettali
T4
Il tumore invade direttamente altri organi o strutture
e/o perfora il peritoneo viscerale
N. Linfonodi
regionali
NX
I linfonodi regionali non possono essere valutati
N0
Nessuna metastasi ai linfonodi regionali
N1
Metastasi in da 1 a 3 linfonodi pericolici o perirettali
N2
Metastasi in 4 o più linfonodi pericolici o perirettali
N3
Metastasi linfonodali lungo il decorso di un tronco
vascolare e/o metastasi apicali quando segnalate
dal chirurgo
M. Metastasi
a distanza
22
MX
Le metastasi a distanza non possono essere valutate
M0
Nessuna evidenza di metastasi a distanza
M1
Una o più metastasi a distanza
2.
D I AG N O S I E STA D I A Z I O N E
ALTRI FATTORI PROGNOSTICI
Una indicazione di come questi due sistemi si confrontino è data nella figura 2.2.
Figura 2.2 Paragone tra i sistemi di stadiazione secondo Dukes e TNM per il tumore
del colon-retto.
STADIAZIONE DI DUKE
A
B1
B2
C1
C2
Scrivi!
STADIAZIONE TNM
D
T1S T1
T2
T3
T4
N1 N2 N3
Fate una lista di
confronto tra il
Mucosa
sistema di
Sottomucosa
stadiazione Dukes
e TNM.
Muscolare
propria
Sottosierosa
Sierosa
Organi adiacenti
Linfonodi regionali
sino a
o più
Oltre gli organi adiacenti
Linfonodi
Qualsiasi linfonodo di un
tronco vascolare maggiore
T3 - solo in tessuti non peritoneali pericolici/perirettali
T4 - inclusa l’invasione del peritoneo viscerale
Altri fattori prognostici
Esistono altri fattori prognostici ma meno importanti evidenziati nella Tavola 2.3.
Tavola 2.3: Fattori prognostici nel tumore del colon-retto.
■ Sesso- le donne hanno una prognosi più favorevole.
■ Sede del tumore- la sopravvivenza è minore nei tumori del
sigma-retto e del retto rispetto al tumori di altre parti del colon.
■ Forma- la sopravvivenza è maggiore per i tumori a fungo che per
i tumori ulcerati.
■ Sintomi- il trattamento dei tumori quando ancora asintomatici ha
più successo.
■ Durata- la prognosi è migliore per i pazienti che sono stati
■
■
■
■
sintomatici per >6 mesi (probabilmente in questi casi il tumore
è meno aggressivo ed ha una crescita più lenta).
Età- i pazienti con <40 anni tendono a contrarre tumori
aggressivi con prognosi infauste (sembra che i tumori non
abbiano delle modalità differenti nel giovane; potrebbero essere
ad uno stadio più avanzato al momento della diagnosi perché
nel giovane non si sospetta facilmente un tumore).
Presenza di ostruzione o perforazione- indica una prognosi
peggiore.
Grado- più alto è il grado più infausta è la prognosi.
Livello del CEA - un livello elevato solitamente riflette una massa
tumorale maggiore.
23
2.
D I AG N O S I E STA D I A Z I O N E
ALTRI FATTORI PROGNOSTICI
Molti fattori prognostici sono in realtà solo indicatori dello stadio del tumore al
momento della diagnosi. In generale, la diagnosi precoce migliora la prognosi.
Grado dei tumori
1° Grado – Ben differenziato, tubuli ben formati, scarso polimorfismo
nucleare e mitosi.
2° Grado – Tumore moderatamente differenziato - meno mitosi.
3° Grado – Scarsamente differenziato, presenza di occasionali
strutture ghiandolari, cellule pleomorfiche, alta incidenza
di mitosi.
Informazioni ottenute dagli esami diagnostici
Domanda?
Una donna si
Esame
Cosa vi dice
Esplorazione rettale
Presenza di un tumore del retto
Sigmoidoscopia
Presenza di un tumore del sigma
intermittenti e
Colonscopia
Presenza di un tumore in una qualsiasi parte
del colon
cambiamenti delle
Radiografia del torace Presenza di metastasi polmonari
TAC
Diffusione del tumore ad altri organi
Diffusione di metastasi a distanza
Coinvolgimento linfonodale
Individuazione di recidive dopo chirurgia
RNM
Profondità di penetrazione del tumore del
colon-retto
Diffusione alle strutture pelviche adiacenti
Livelli del CEA
Estensione della massa tumorale
Scintigrafia con CEA
Sede e dimensioni del tumore e delle
metastasi
PET
Sede e dimensioni del tumore, profondità
di penetrazione, sede e dimensioni delle
metastasi
Colongrafia
tomografica
computerizzata
Sede e dimensioni del tumore, profondità di
penetrazione, sede e dimensioni delle
metastasi
Ecografia endo-rettale Stadiazione del tumore del retto, coinvolgimento
dei linfonodi
Biopsia
24
Grado e tipo di tumore
presenta al suo
medico di base con
dolori addominali
abitudini intestinali.
Che diagnosi ne
potrebbe risultare?
Come si porrebbe
una diagnosi di
tumore del colonretto?
2.
D I AG N O S I E STA D I A Z I O N E
CASO CLINICO
Caso clinico
La signora J è una donna di 52 anni che godeva di ottima salute (attività
fisica quotidiana, dieta a basso contenuto di grassi e di carne rosse, e alto
di frutta, verdura e fibre) si presentò al suo medico di base lamentando
dolori addominali nel quadrante inferiore destro, che si erano aggravati
recentemente. La signora pensava che il dolore fosse correlato ai suoi
frequenti viaggi d’affari e di conseguenza ad una alimentazione non
molto consona, ma l’ultimo attacco era stato più doloroso dei precedenti.
L’anamnesi familiare era negativa per tumori. Il dolore era così intenso che
fu richiesta una TAC dell’addome per escludere un’appendicite. La TAC
mostrò una lesione ampia nel cieco e due lesioni nel fegato. La signora
J fu ricoverata immediatamente per un’emicolectomia destra ed eventuali
resezioni epatiche delle metastasi. Al momento dell’intervento furono
individuate altre tre lesioni epatiche e la resezione non venne effettuata.
Il tumore primitivo fu resecato e la paziente ebbe un decorso operatorio
senza complicanze. Le fu impiantato un port-venoso per facilitare la
somministrazione del 5FU. La signora e suo marito furono istruiti nella
gestione del port e della pompa infusionale.
Domande
■ Questa signora aveva sempre curato lo stile di vita e l’alimentazione,
tuttavia le viene diagnosticata una malattia grave. Come pensate che
questo possa farla sentire?
■ Quali bisogni immediati pensate abbiano lei e suo marito?
Come pensate che cambieranno?
■ Come rispondereste se vi chiedesse quante possibilità ha
di guarigione?
■ Coinvolgereste altri professionisti sanitari?
25
2.
D I AG N O S I E STA D I A Z I O N E
DOMANDE DI AUTOVALUTAZIONE
DOMANDE DI AUTOVALUTAZIONE
Per ogni domanda può esserci più di una risposta corretta. Le risposte si trovano
al termine del manuale.
1. Quali dei seguenti sintomi possono essere causati da una infiltrazione al fegato?
■
a) prurito
b) ascite
■
c) ostruzione/occlusione intestinale ■
d) perdita di peso
■
2. L’ostruzione intestinale è un aspetto frequente dei:
a) Tumori del colon ascendente
■
b) Tumori del colon discendente
■
c) Tumori del colon trasverso
■
3. Quale dei seguenti esami può essere utile nella diagnosi di metastasi?
a) Rx torace
■
b) Ecografia addominale
■
c) Clisma opaco
■
d) Livelli dell’emoglobina ■
4. Un tumore è stato rimosso dal colon e, l’istologia mostra che ha penetrato
la tonaca muscolare e la sierosa, ma che non c’è coinvolgimento linfonodale.
In quale stadio di Dukes si trova?
a) B1 ■
b) B2 ■
c) C1 ■
d) C2 ■
5. Quali dei seguenti fattori indicano una prognosi infausta per il tumore
del colon-retto?
a) Alto grado del tumore
■
b) Presentazione asintomatica
■
c) 35 anni di età del paziente
■
d) Un tumore vegetante che si proietta nel lume del colon, ■
ma con poca infiltrazione della parete
26
3. TRATTAMENTO DEL
TUMORE DEL COLON-RETTO
Sezione 3
T R AT TA M E N T O D E L T U M O R E
D E L C O LO N - R E T T O
Obiettivi di Apprendimento
■
Conoscere le terapie comunemente utilizzate per il tumore del colon-retto.
■
Capire quali sono gli interventi chirurgici praticati con maggiore frequenza
■
Conoscere dosi di impiego ed effetti collaterali dei farmaci chemioterapici
più utilizzati.
■
Conoscere gli schemi di chemioterapia più utilizzati ed i loro effetti
collaterali.
■
Conoscere quali sono le terapie utilizzate più comunemente nei diversi
stadi del tumore del colon-retto.
■
Conoscere rischi e benefici delle scelte terapeutiche per i pazienti con
tumore avanzato del colon-retto.
■
Conoscere cure e farmaci innovativi che non sono ancora di largo impiego.
■
Prendere in considerazione le modalità per facilitare il coinvolgimento
del paziente nel processo decisionale.
3.
T R AT TA M E N T O
INTRODUZIONE
Introduzione
Le cure che i pazienti possono ricevere per il tumore del colon-retto comprendono
chirurgia, chemioterapia, radioterapia, terapie combinate e terapie di supporto.
La chirurgia è la cura principale per la maggior parte dei tumori del colon-retto.
Generalmente, circa la metà di tutti i pazienti affetti da tumore del colon-retto
può essere curata con la resezione chirurgica del tumore primitivo, la metà
restante muore per le conseguenze della diffusione metastatica del tumore.
Nella malattia allo stadio iniziale la chirurgia è praticata con intento curativo,
per la malattia allo stadio avanzato, anche quando sono presenti metastasi a
distanza, la chirurgia può essere impiegata per evitare complicazioni come
l’occlusione dell’intestino crasso, emorragia o perforazione da tumore.
La chirurgia è evitata solo nei pazienti in condizioni generali scadute e con
aspettativa di vita molto breve, in tali pazienti l’occlusione può essere trattata
in modo conservativo.
Per i pazienti con malattia avanzata la chemioterapia è la principale modalità di
trattamento. Non ha un provato valore curativo ma un considerevole beneficio
palliativo e può prolungare la sopravvivenza (Blijham, 1997). È mirata a
contenere il tumore primitivo e la diffusione metastatica. Si stanno utilizzando
in modo crescente le terapie biologiche e vengono sviluppate anche terapie
immunologiche e geniche.
Nei pazienti candidati al trattamento chirurgico possono essere utilizzate anche
la chemioterapia e la radioterapia sia singolarmente sia in combinazione.
Possono essere impiegate sia prima sia dopo l’intervento chirurgico. In caso di
tumore del retto si preferisce generalmente la radioterapia. Il trattamento pre
chirurgico (o trattamento neo adiuvante) nella malattia avanzata viene utilizzato
per ridurre la massa tumorale prima dell’escissione chirurgica. La terapia post
operatoria è mirata a sradicare ogni cellula tumorale residua e a prevenire
metastasi. Alcuni agenti citotossici, quali il 5-FU, il raltitrexed (‘Tomudex’) e i
composti del platino, per esempio, hanno mostrato di potenziare gli effetti della
radioterapia. L’utilizzo della “chemioradioterapia” si è dimostrato utile soprattutto
per i tumori del retto. Quindi c’è una varietà di scelte di trattamento e più di
una può essere utilizzata. La precisa combinazione dei trattamenti dipende dalla
sede del tumore, dallo stadio del tumore e dalla pratica locale.
28
Lo stato di performance
è un punteggio derivato
dal misurare un numero
di elementi relativi alla
condizione fisica del
paziente, dallo stato
cognitivo, alla presenza
di co-morbilità e alla
capacità di prendersi cura
di se stesso. È utilizzato
come parte del processo
di decisione per stabilire
se il paziente sia
sufficientemente forte per
sottoporsi alla terapia,
specialmente quella
chirurgica. Sono state
sviluppate numerose scale
per la misura dello stato
di performance, tra le
quali sono largamente
usate il WHO, il
Karnowsky e l’Eastern
Co-operative Oncology
Group (ECOG).
Per il tumore del colonretto non c’è consenso
su quale stadio della
malattia sia da classificare
come “avanzato”. Può
essere così definito il
tumore del colon-retto
che alla presentazione,
o alla ripresa di malattia,
sia o metastatico o così
localmente avanzato che
la resezione chirurgica
ha basse probabilità
di essere praticata con
intento curativo. Una
definizione meno
restrittiva che viene
utilizzata è malattia allo
stadio T4 senza metastasi
a distanza.
3.
T R AT TA M E N T O
CHIRURGIA
Tavola 3.1: Trattamento del tumore del colon-retto.
Malattia allo stadio iniziale
Stadio A di Dukes
Chirurgia
Stadio B1 e B2 di Dukes
Chirurgia
Può essere considerata la
chemio/radioterapia adiuvante
Intermedio, malattia
potenzialmente curabile
Stadio C1 e C2 di Dukes
Chirurgia
Chemio/radioterapia adiuvante
Malattia avanzata
Stadio D di Dukes
o invasione
Chirurgia – Intento curativo
Intento palliativo
Radioterapia palliativa per il tumore del
retto ma non per il tumore del colon
Chemioterapia palliativa – che può
includere la perfusione arteriosa
intraepatica Laser terapia endoscopica
palliativa per tumori inoperabili del
colon distale e del sigma che causano
ostruzioni sanguinanti, diarrea o incontinenza
Chirurgia
Le procedure diagnostiche indicano lo stadio del tumore ma può accadere che
sia possibile verificare in modo definitivo lo stadio della malattia solo quando
i campioni ottenuti con la chirurgia siano stati esaminati istologicamente
per mostrare, per esempio, se c’è un coinvolgimento dei linfonodi. Questa
informazione può essere utilizzata per decidere della possibilità di un successivo
trattamento adiuvante.
Pensa!
Quali fattori
rendono un
paziente totalmente
non idoneo ad
essere sottoposto
a chirurgia per il
Tumore del colon potenzialmente curabile
I pazienti nei quali il tumore è ad uno stadio iniziale (Stadio A, B1 e B2 di
Dukes) o ad uno stadio intermedio, dove le metastasi singole o confinate sono
operabili (Stadio C e D) sono candidati a chirurgia potenzialmente curativa.
Ciò generalmente comporta la rimozione chirurgica di una parte del colon,
i suoi vasi sanguigni, quelli linfatici (inclusi i linfonodi regionali) che drenano la
porzione di colon asportato, e il mesentere locale. Questa viene denominata
resezione “in blocco”. Deve essere rimossa anche una certa quantità di tessuto
sano (di solito un margine di circa 5 cm., definito margine di resezione) che
circonda il tumore, per assicurarsi che non vi siano cellule maligne residue.
tumore del colonretto?
La resezione totale del mesoretto è attualmente il trattamento più utilizzato per
i tumori del retto, e trattamento di elezione in alcune nazioni.
Possono essere eseguite biopsie del fegato e dei linfonodi regionali. In alcuni casi
di malattia stadio D di Dukes possono anche essere asportate metastasi isolate
del polmone, fegato o ovaio, ma è più probabile che ciò avvenga in un
intervento separato.
29
3.
T R AT TA M E N T O
CHIRURGIA
Quasi tutti i tumori del colon allo stadio iniziale possono essere curati asportando
il tumore, una porzione di colon e ricongiungendo le estremità delle porzioni
di colon residuo con punti di sutura o graffe. È ciò che viene definito resezione
del colon o colectomia (Tavola 3.2.). Se viene asportato il colon ascendente,
il colon verrà congiunto all’ileo. Se viene asportato tutto il colon l’ileo può essere
congiunto al retto. La “congiunzione” tra due estremità di intestino che sono state
recise è detta anastomosi.
Tavola 3.2: Principali interventi chirurgici per il tumore del colon-retto.
Localizzazione
Sede del tumore
Procedura
Colon destro
Cieco, colon ascendente,
colon prossimale e
medio trasverso
Colectomia destra con
o senza colonstomia
Colon sinistro
Flessura splenica e
colon discendente
Colectomia sinistra
con o senza colonstomia
Sigma
Porzione sigmoide
dell’intestino
Resezione del sigma
Retto superiore
12 centimetri dal
margine anale*
Resezione bassa
anteriore con o senza
ileostomia ad ansa
7–11 centimetri dal
margine anale*
Resezione con
conservazione dello
sfintere
Procedura pull-through
7 centimetri dal
margine anale*
Resezione addominoperineale con
anastomosi coloanale
o colonstomia
Retto medio
Retto inferiore
* Le distanze esatte variano tra i diversi studi
La chirurgia conservativa dello sfintere è praticata ovunque sia possibile nei
tumori del retto per mantenere la continenza alle feci. Tuttavia, quando la massa
tumorale è estesa e deve essere asportata una grande area di tessuto, diviene
necessario congiungere la porzione di colon residua con l’esterno per mezzo di
una stomia praticata sulla parete addominale. Ciò è detta colostomia. Quando
è l’ileo ad essere portato all’esterno si tratta di una ileostomia. Una colostomia o
una ileostomia possono rendersi necessarie anche quando deve essere rimosso
lo sfintere anale (Figura 3.1.). Questo procedimento chirurgico è detto resezione
perineale anteriore o resezione addomino-perineale. Con i progressi fatti dalle
tecniche chirurgiche e di riduzione della massa tumorale prima dell’intervento
chirurgico è diminuita la necessità di realizzare una stomia permanente, mentre
cresce la necessità di realizzare una stomia provvisoria.
30
Anastomosi significa
effettuare una
connessione diretta tra
due parti. Quindi si dirà
anastomosi ileo-rettale
la congiunzione di ileo
e retto; anastomosi colorettale la congiunzione
di colon e retto.
3.
T R AT TA M E N T O
CHIRURGIA
In alcuni casi una colostomia o ileostomia provvisoria può essere realizzata per
permettere il risanamento del tessuto distale alla resezione. Può trattarsi di una
stomia provvisoria o una ileostomia ad ansa quando una piccola sezione dell’ileo
viene portata all’esterno e collocata sulla parete addominale. Viene praticata una
piccola incisione per permettere il drenaggio di quanto contenuto, che viene poi
raccolto in un sacchetto. L’ileostomia ad ansa sarà poi chiusa in un secondo
momento a guarigione avvenuta. In questo caso è di cruciale importanza che ciò
sia chiaramente spiegato al paziente fin dal principio (si veda il Sezione 4 per
un’ulteriore discussione riguardo alla spiegazione del trattamento al paziente).
La presenza dello stoma può essere profondamente disturbante ed è noto il
caso di pazienti che hanno rifiutato un intervento chirurgico potenzialmente
curativo per non diventare portatori di una colostomia o ileostomia. Possono
essere richieste ulteriori informazioni e ricercata l’assistenza professionale di
un’infermiera specializzata. Per questi pazienti può essere utile il “counselling”
sull’immagine corporea e la sessualità.
Figura 3.1 Allestimento dello stoma secondo il sito del tumore.
Riprodotto da Priciple and practice of adult health nursing.
St. Louis, 1990. Beare P, Meyers J su gentile concessione Mobsy Inc.
Pensa!
La signora A sta
Stoma
A
B
per sottoporsi a
resezione anteriore
del colon con
Stoma
realizzazione di
una ileostomia
temporanea che
sarà rimossa in un
Stoma
C
D
Stoma
E
secondo tempo.
Vi accorgete che non
ha compreso nulla
dell’imminente
intervento
chirurgico. Come
spieghereste la
procedura e gli
La resezione chirurgica per il tumore del colon-retto può essere notevolmente
demolitiva perchè il rischio di recidiva è alto. La scelta di elezione sarebbe una
resezione addomino-perineale. Il retto viene rimosso attraverso il perineo che è
poi ricucito. Tutto il grasso pericolico e i nervi vengono rimossi. È necessario che
sia allestita una colostomia permanente per permettere l’evacuazione delle feci.
Per il pieno recupero funzionale possono essere necessari la ricostruzione del
pavimento pelvico, la creazione di una derivazione urinaria continente e la
ricostruzione della vagina.
eventi successivi alla
signora A? Quali
supporti potrebbero
rivelarsi utili per il
paziente in questo
caso?
31
3.
T R AT TA M E N T O
CHIRURGIA
L’altra scelta è l’exenteratio pelvica, una procedura chirurgica drastica che
comporta la rimozione del grasso pericolico, dei nervi e del mesentere e anche la
rimozione della vescica e, nelle donne, parte della volta vaginale. Negli uomini
vengono rimossi la prostata e i testicoli. Viene anche creata una urostomia unendo
l’uretere ad un piccolo pezzo di ileo e realizzata una stomia per consentire il
deflusso dell’urina.
I pazienti sottoposti ad uno di questi gravi interventi chirurgici necessitano di molta
preparazione psicologica e gli infermieri devono essere consapevoli dell’impatto
devastante che può avere su alcuni pazienti la perdita della funzione sessuale.
Tumori ostruttivi
L’occlusione dell’intestino crasso è una complicazione comune del tumore del
colon-retto e riguarda il 7-29% dei pazienti. La maggior parte delle occlusioni
interessano il colon sinistro (colon discendente) dove le feci sono solide, il lume
è piccolo e il tumore è generalmente di tipo anulare (che si sviluppa ad anello
intorno al lume). I tumori ostruttivi richiedono l’immediato intervento chirurgico.
È importante che non si consenta ai contenuti intestinali di venire a contatto con
una ferita recente a causa del rischio di infezione. Poichè l’intestino non può
essere preparato in anticipo nel modo consueto, la maggior parte dei tumori
ostruttivi del lato sinistro è trattata con una procedura Hartmann a due stadi.
Per i tumori ostruttivi del colon destro (colon ascendente) o del colon trasverso
è generalmente possibile una resezione in un unico stadio e la realizzazione di
una anastomosi colon-ileale.
I pazienti con tumori ostruttivi generalmente hanno una prognosi più infausta
e una più alta mortalità e morbilità. Ciò può essere dovuto in parte alle
condizioni fisiche scadute poichè i tumori ostruttivi possono portare il paziente
a soffrire di disidratazione, compromissione della funzionalità respiratoria e danni
del colon causati da ischemia.
Quando la rimozione chirurgica del tumore non è possibile si può ricorrere al
laser per distruggere i tessuti e rimuovere l’ostruzione, o si può realizzare una
colonstomia prossimale all’ostruzione con funzione palliativa.
Tumori perforanti
La perforazione si può verificare in prossimità del tumore ostruttivo. È una
situazione d’emergenza che richiede l’immediato intervento chirurgico. La cavità
peritoneale deve essere irrigata e drenata ed è necessaria una copertura
antibiotica per evitare peritoniti o formazione di ascessi locali. Questa può
prendere la forma di una terapia antibiotica sistemica o intraperitoneale.
Coinvolgimento dell’organo contiguo
In circa il 10% dei pazienti c’è un coinvolgimento diretto degli organi adiacenti
come la vescica o l’intestino tenue. In tali casi è generalmente più sicuro
rimuovere la porzione dell’organo coinvolto simultaneamente al colon. Questa
chirurgia estesa è associata con tassi di guarigione del 20-50%. La lacerazione
involontaria di adesioni tumorali tra il colon e gli organi adiacenti ha come
risultato tassi di sopravvivenza ridotti della metà rispetto a quelli associati alla
resezione multiorgano (vedi Cohen et al., 1993).
32
3.
T R AT TA M E N T O
POSIZIONAMENTO DELLO STOMA
Posizionamento dello stoma
Una scelta importante è il posizionamento dello stoma. Ovviamente il tipo di
chirurgia influenzerà la sede ma esiste comunque una certa flessibilità nel suo
posizionamento.
Lo stoma dovrebbe essere posizionato:
■ se possibile, su una area piatta dell’addome
■ lontano da protuberanze ossee
■ sotto la linea della vita
■ lontano dall’ombelico
■ lontano da pliche o cicatrici - dato che ciò può causare lo scorrimento di
liquido lungo la plica
■ lontano dall’incisione addominale
■ dove il paziente può vederla
■ dove il paziente può raggiungerla facilmente
■ da risultare invisibile sotto i vestiti.
Sono necessari approssimativamente circa 7,5 cm. di pelle per fornire un adeguato
posizionamento del sacchetto. Generalmente la futura sede della stomia è
segnalata sull’addome e visualizzata nelle posture seduta, eretta, supina. Alla fine
il punto di posizionamento della stomia viene marcato con una tinta permanente.
Per i pazienti sottoposti a chirurgia d’emergenza, per esempio dovuta ad
un’occlusione, può non esserci abbastanza tempo per tali considerazioni sul
posizionamento della stomia.
Ci sono diversi tipi di dispositivi per la stomia, sacchetti chiusi e monouso, o
apribili che possono essere svuotati e riutilizzati. I dispositivi alternativi dovrebbero
essere mostrati al paziente, che dopo una discussione con il team oncologico e la
familiarizzazione col dispositivo può scegliere il presidio adatto alla stomia.
Prestare attenzione alle
reazioni dei pazienti,
uomini e donne, e della
loro famiglia durante
la discussione sul
posizionamento dello
stoma e sulla selezione
dei presidi disponibili,
fornisce utili informazioni
per aiutarli ad affrontare
le esigenze future.
Un’infermiera specializzata nel trattamento delle stomie può essere disponibile a
lavorare con il team chirurgico nel pianificare il posizionamento della stomia e può
discutere della sua gestione col paziente e la sua famiglia.
Scrivi!
Elenca i punti che
devono essere
considerati per
Complicazioni nella chirurgia del colon-retto
quanto riguarda il
Le possibili complicazioni chirurgiche comprendono:
■ emorragia dalla ferita
■ tromboflebiti/trombosi delle vene profonde
■ deiscenza dei margini di sutura della anastomosi
■ embolia polmonare
■ squilibri idro/elettrolitici
■ deiescenza della ferita
■ infezione della ferita
■ ileo paralitico
■ infezioni delle vie urinarie.
posizionamento
della stomia.
Gli interventi per la gestione di questi effetti collaterali sono trattati nel Sezione 4.
33
3.
T R AT TA M E N T O
COMPLICAZIONI NELLA CHIRURGIA DEL COLON-RETTO
La chirurgia può causare numerose complicazioni a lungo termine. La procedura
chirurgica può influenzare i nervi pelvici che controllano la vescica e mediano
le sensazioni sessuali. Parte della vagina può essere rimossa causando
accorciamento vaginale. Pertanto i pazienti dopo la chirurgia pelvica o addominale
possono presentare i seguenti problemi:
■ ritenzione urinaria
■ incontinenza urinaria
■ impotenza o eiaculazione retrograda nell’uomo
■ dispareunia nella donna
■ problemi della defecazione.
Questi possono rappresentare sia problemi di natura psicosessuale sia
complicazioni mediche. Gli infermieri devono fornire educazione sanitaria
ed essere sensibili al fatto che alcune persone trovano difficile discutere
apertamente di questi argomenti. Occorre creare le opportunità per
consentire ai pazienti di esprimere le loro preoccupazioni e saperli indirizzare
verso un ulteriore aiuto quando necessario.
Pensa!
Quali possibili
problemi e paure
può avere un
paziente che ha
appena subito
un intervento
Un altro problema associato con l’intervento chirurgico è la qualità’ del sangue
utilizzato quando si rendano necessarie delle trasfusioni. Esiste infatti l’evidenza
che l’utilizzo di sangue allogenico (da donatore) sia associato con un aumento
del rischio di recidiva nei pazienti che subiscono interventi chirurgici curativi del
tumore del colon-retto. Si pensa che il meccanismo alla base di questo
accresciuto rischio sia quello della immunosoppressione indotta da presenza di
antigeni nel sangue estraneo. Il sistema immunosoppresso permette allora al
tumore di progredire più aggressivamente. Si è pensato che prelevare il sangue
dal paziente prima dell’intervento, per permettere la trasfusione del suo stesso
sangue successivamente (trasfusione autologa), migliori la prognosi del paziente.
Sebbene sia tuttora un’area controversa dell’oncologia (per una discussione si
veda Marquet et al., 1999) ci sono chirurghi che sostengono l’uso di sangue
autologo. Si deve ricordare tuttavia che molti malati di tumore possono non
essere in condizione, o può non esserci abbastanza tempo, per predisporre la
raccolta di sangue prima dell’intervento chirurgico.
34
chirurgico e
l’allestimento di
una colonstomia.
Come potrebbe
l’infermiera aiutare
ad alleviare queste
paure e occuparsi
dei problemi fisici
del paziente?
3.
T R AT TA M E N T O
CASO CLINICO
Caso Clinico
Il signor E, un uomo di 65 anni, si era recato dal proprio medico di
famiglia a causa dell’aumentata motilità intestinale e sanguinamento
rettale. Fu inviato da un gastroenterologo che praticò una colonscopia
durante la quale fu effettuata una biopsia. Essa rivelò un adenocarcinoma
moderatamente differenziato del retto inferiore. Il signor E fu candidato
a un intervento chirurgico di resezione anteriore del colon, ma durante
l’intervento il margine di resezione si rivelò così esile da rendere
necessaria la resezione addomino-perineale. La patologia risultò un
adenocarcinoma moderatamente differenziato con diffusione metastatica
ad uno su cinque linfonodi pericolici. Pertanto al signor E fu diagnosticato
un carcinoma del retto, Stadio C1 di Dukes.
Domande
■ A quali problemi il signor E andrà incontro più probabilmente in
seguito agli esiti dell’intervento chirurgico?
■ Come potrebbero essere gestiti tali problemi?
■ Chi altro potreste consultare per questi problemi?
■ Cosa potreste consigliargli di fare per quanto riguarda l’incontinenza
urinaria e i disturbi perineali?
■ Chi altro potreste consultare per questi due problemi?
35
3.
T R AT TA M E N T O
RISCHI DI RECIDIVA/FOLLOW-UP
Rischi di recidiva
C’è il rischio che dopo la resezione chirurgica vi sia una recidiva del tumore del
colon-retto. La recidiva può essere:
■ locale (estensione diretta del tumore originario)
■ regionale - linfatica e linfonodale
■ regionale - che nasce da disseminazione peritoneale
■ a distanza - dovuta a disseminazione ematica, che dà origine a metastasi
al fegato o ai polmoni.
La ripresa tumorale locoregionale varia con lo stadio del tumore. Le possibilità
di ripresa dopo la resezione chirurgica in caso di linfonodi negativi sono dell’
1-11% per il tumore del colon (Stadio TNM T1, T2 e T4) e del 14-53% per il
tumore del retto (Stadio TNM T1, T2 e T4). Dove ci sono linfonodi positivi i tassi
di ricaduta sono dell’1-12% per il tumore del colon e del 22-67% per il tumore
del retto.
Si noti che la percentuale di recidive è sempre più alta per i tumori del retto
che per quelli del colon. È stato valutato un tasso di recidiva del 69% se il
tumore è adeso o invadente strutture adiacenti (Cohen et al., 1993), e del 50%
in pazienti con cinque o più linfonodi positivi. La disseminazione peritoneale
è presente nel 32-36% dei pazienti.
Follow-up
I pazienti che sono stati sottoposti a chirurgia potenzialmente curativa avranno
bisogno di un follow-up per anticipare i segni di ripresa di malattia. Le procedure
di follow-up possono consistere nella possibile combinazione di:
■ storia clinica/esame obiettivo
■ screening basato sul test del sangue occulto nelle feci
■ sigmoidoscopia
■ colonscopia
■ RX del torace
■ livelli di CEA
■ livelli di emoglobina
■ prove di funzionalità epatica (PFE).
È stato dimostrato che gli esami di follow-up producono ansia nei pazienti
(si veda la Sezione 4), specialmente quando si avvicina il momento dei loro
appuntamenti. Tuttavia uno studio del monitoraggio post operatorio, che ha
messo a confronto i risultati dei pazienti che rispettavano gli appuntamenti di
follow-up con quelli di chi non lo faceva (Castells et al., 1998), ha mostrato che
un numero significativamente maggiore di pazienti del primo gruppo era in grado
di sottoporsi ad un nuovo intervento chirurgico a scopo curativo. La probabilità
di sopravvivenza era significativamente più alta nel primo gruppo. Inoltre un più
intenso monitoraggio (ogni 6 mesi invece che ogni anno) portava alla scoperta di
più recidive ad uno stadio adatto alla resezione e a un tasso significativamente
più alto di sopravvivenza a 5 anni (Pietra et al., 1998; Rosen et al., 1998).
36
Questi fatti dovrebbero essere ricordati quando gli infermieri danno informazioni
ai pazienti dimessi dopo l’intervento chirurgico. Bisognerebbe aver cura di
sottolineare l’importanza di sottoporsi agli appuntamenti di follow-up senza
generare ansia.
Pensa!
Quali argomenti
enfatizzeresti con un
paziente sottoposto
con successo a
resezione chirurgica
per un tumore del
colon-retto per
aiutarlo a prendersi
cura della propria
salute in futuro?
3.
T R AT TA M E N T O
CHEMIOTERAPIA/AGENTI CHEMIOTERAPICI
Chemioterapia
La chemioterapia per il tumore del colon-retto, come per il tumore della
mammella, può essere adiuvante o palliativa. La chemioterapia adiuvante viene
utilizzata con la chirurgia potenzialmente curativa per prevenire la diffusione
metastatica o la ripresa tumorale. In caso di malattia avanzata o metastatica la
chemioterapia mira a ridurre la progressione della malattia e i sintomi; in questo
caso è palliativa invece che curativa.
Non tutti i pazienti trattati per tumore del colon-retto potenzialmente curabile
saranno sottoposti a chemioterapia. Gli studi mostrano che i pazienti con
malattia avanzata, allo Stadio C di Dukes (dove c’è diffusione linfonodale)
beneficiano della chemioterapia adiuvante con un prolungamento della
sopravvivenza. Per i pazienti con malattia allo Stadio B di Dukes il beneficio
della chemioterapia è piuttosto controverso e ogni caso deve essere
considerato individualmente. La chemioterapia non viene generalmente
utilizzata per il tumore allo Stadio A, perchè a questo stadio il tumore può
essere completamente asportato. Ciò è discusso in maggiore dettaglio nella
sezione successiva.
Agenti chemioterapici
I tessuti del tratto gastrointestinale possiedono una resistenza a molti farmaci
citotossici e molti farmaci antineoplastici sono relativamente inefficaci nella cura
del tumore del colon-retto (Ahlgren, 1992). Le fluoropirimidine, delle quali il
5-fluorouracile (5-FU) è la più comune non offrono queste resistenze, e
costituiscono i farmaci usati più comunemente nella cura del tumore del colonretto. Tuttavia, sono stati introdotti agenti più nuovi quali raltitrexed, irinotecan e
oxaliplatino che possono offrire altre opzioni terapeutiche, specialmente nei casi di
malattia avanzata o dove il 5-FU ha fallito. Stanno per diventare disponibili anche
un certo numero di pro-farmaci orali del 5-FU, la loro azione e i loro effetti
collaterali sono simili a quelli del 5-FU somministrato per infusione.
5-Fluorouracile (5-FU)
Fin dalla sua introduzione nel 1957, il 5-FU è stato il farmaco cardine della cura
del tumore del colon-retto. Il 5-FU è un inibitore non specifico della timidilato
sintetasi, un enzima coinvolto nella sintesi del timidilato - un nucleoside essenziale
per la sintesi e la riparazione del DNA.
Il 5-FU ha una vita media molto breve (10-20 minuti) ed attacca solamente le
cellule in un’unica fase della divisione cellulare, la fase S. I tumori del colon-retto
hanno tipicamente solo il 3% delle loro cellule che si trovano nella fase S in uno
specifico momento (Ahlgren, 1992). Questo comporta problemi logistici relativi alla
somministrazione di una dose sufficiente di 5-FU nel momento adatto. Il risultato
è l’utilizzo di schemi di chemioterapia con somministrazioni ripetute o periodi
di infusione molto lunghi, effettuati per mezzo di pompe d’infusione portatili.
Tuttavia, l’efficacia di un dosaggio maggiore deve essere messa a confronto con
l’aumento di tossicità che inevitabilmente accompagna questi regimi.
37
3.
T R AT TA M E N T O
AGENTI CHEMIOTERAPICI
Molti studi hanno messo a confronto l’infusione continua di 5-FU con la
somministrazione di boli endovenosi (documentata da Cohen et al., 1993).
Una meta-analisi di sei di questi studi ha mostrato che l’infusione continua
determina un più alto tasso di risposta tumorale (22% invece che 14%;
p=0,0002), ma solo un lieve aumento della durata mediana della sopravvivenza
(12,1 mesi invece di 11,3) (Meta Analysis Group in Cancer, 1998a). La tossicità
del 5-FU varia considerevolmente con le modauta di somministrazione del
farmaco (si veda la sezione più oltre sulla tossicità).
Biomodulatori
Un altro approccio è stato quello di utilizzare biomodulatori per tentare di
prolungare l’efficacia del 5-FU (Labianca, 1996). Tra i modulatori testati:
■ allopurinolo
■ methotrexate
■ N-phosphacetil-l-aspartato (PALA)
■ leucovorin (acido folinico)
■ levamisole.
Di tutti i biomodulatori utilizzati l’acido folinico si è dimostrato il più efficace.
È generalmente somministrato come sale di calcio, folinato di calcio
(denominato anche leucovorin).
Leucovorín (LV)
Il leucovorin è stato inizialmente utilizzato in laboratorio per stabilizzare
il complesso formato dal metabolita del 5-FU e dalla timidilato sintetasi,
e aumentare la sua attività antitumorale. A questo ha fatto seguito un gran
numero di studi clinici finalizzati ad indagare differenti schemi di dosaggio
dell’LV utilizzando basse dosi (20-60 mg/m2) o alte dosi (200-600 mg/m2)
per provare ad aumentarne l’efficacia. I tentativi di manipolare sia i dosaggi
del 5-FU sia quelli dell’LV hanno dato come risultato lo sviluppo di un grande
numero di regimi chemioterapici. Al momento non c’è accordo su quale sia il
regime più efficace e non esiste uno standard d’uso perfetto per il trattamento
adiuvante o della malattia avanzata.
5-FU e LV come terapia adiuvante
La capacità dell’LV di aumentare l’efficacia del 5-FU è stata dimostrata in
numerosi studi. Recentemente un’indagine sui test random di chemioterapia
adiuvante pubblicati tra il 1993 e il 1995 ha mostrato che la sopravvivenza
libera da malattia (misurata in periodi di 36-60 mesi) era significativamente
migliorata nel gruppo trattato con 5-FU più LV (58-64% nei pazienti curati
con sola chirurgia e 71-77% nei pazienti trattati con chirurgia più 5-FU/LV).
La sopravvivenza totale era del 75-84% nel gruppo 5-FU più LV comparata col
63-77% dei gruppi di controllo (il periodo di follow-up variava dai 37 ai 60 mesi)
(Zaniboni, 1997).
I regimi comunemente utilizzati per il 5-FU più LV come terapia adiuvante sono
riassunti nella Tavola 3.3.
38
3.
T R AT TA M E N T O
AGENTI CHEMIOTERAPICI
Levamisolo
Il levamisolo è un agente sintetico che è stato usato per molti anni nella terapia
delle parassitosi. Gli studi hanno mostrato che ha un vasto spettro di attività
immunomodulatorie tra cui l’aumento della risposta immunitaria in ospiti con
difese immunitarie normali e il ripristino dell’attività immunitaria in ospiti
immunodepressi (Stevenson et al., 1991). Per questa ragione il levamisolo è stato
oggetto di indagine in studi clinici come agente singolo nella cura del tumore
del colon-retto, ma non ha dimostrato alcun vantaggio nell’aumentare la
sopravvivenza (si veda Cohen et al., 1993). Tuttavia, è stata avanzata la possibilità
che il levamisole possa agire in modo sinergico con il 5-FU (Moertel, 1994).
Uno studio di lunga durata su 900 pazienti ha mostrato che questo regime di
chemioterapia era vantaggioso per i pazienti con tumore del colon allo Stadio C di
Dukes in cui riduceva il tasso di recidive del 40% (p<0,0001) e il tasso di mortalità
del 33% (p=0,0007) (Moertel et al., 1995a).
Tuttavia, in uno studio simile su circa 300 pazienti con tumore del colon-retto allo
Stadio B2 di Dukes il tasso di recidive era stato ridotto del 31% (statisticamente
non significativo) e non c’era differenza nella sopravvivenza. Pertanto questo
regime può essere adatto per la malattia più avanzata ma non offre vantaggi per
la malattia allo Stadio B (Moertel et al., 1995b).
Un recente studio effettuato con pazienti affetti da tumore del colon-retto allo
Stadio B2 o C di Dukes ha indagato la tripla terapia di 5-FU più LV più levamisolo.
Il 5-FU più levamisolo era inferiore alla tripla terapia (tasso di sopravvivenza
a 5 anni del 60% invece che del 70%, p<0,01) (Rubin et al., 1998). Tuttavia lo
studio non paragonava la tripla terapia al 5-FU più LV. Sono in corso ulteriori studi
per indagare sulla combinazione di questi tre farmaci (si veda Zaniboni, 1997).
Negli Stati Uniti una ricerca collaborativa, lo studio “Intergroup”, ha confrontato il
5-FU più levamisolo, lo schema Mayo di 5-FU e LV, lo schema del Roswell Park
Center Institute di 5-FU e LV, con la combinazione dei tre farmaci 5-FU, levamisolo
e LV. Dopo un follow-up mediano di cinque anni i dati hanno suggerito che il 5-FU
e LV somministrati secondo un qualunque schema erano superiori o uguali sia al
5-FU e levamisolo che alla combinazione dei tre farmaci. Si è notata una minore
tossicità con gli schemi di 5-FU e LV (Haller, 1998).
Uno svantaggio del levamisolo è la sua associazione con effetti negativi a lungo
termine soprattutto epatotossicità, depositi di grasso nel fegato e neurotossicità
(Moertel et al., 1995a; Chlebowski et al., 1994) e il suo utilizzo varia nelle
differenti nazioni. Nel Regno Unito, per esempio, il levamisolo non ha ricevuto
l’autorizzazione per questa indicazione ed è usato raramente, ma negli Stati Uniti
è stato largamente impiegato, sebbene questa tendenza sia in diminuzione.
Un recente studio condotto con pazienti affetti da tumore del colon-retto Stadio B
e C di Dukes, ha rilevato che il trattamento con 5-FU/LV dà un piccolo vantaggio
in termini di sopravvivenza libera da malattia e sopravvivenza globale se
comparato con il 5-FU e il levamisolo. Lo studio ha anche mostrato che l’aggiunta
di levamisolo alla combinazione di 5-FU/LV non ne aumenta ulteriormente
l’efficacia. Questi dati costituiscono un supporto all’utilizzo del 5-FU/LV quale
accettabile terapia standard per il trattamento adiuvante del tumore del colon
Stadio B e C di Dukes (Wolmark et al., 1999).
39
3.
T R AT TA M E N T O
AGENTI CHEMIOTERAPICI
I regimi a base di levamisolo comunemente impiegati quali chemioterapia
adiuvante sono riassunti nella Tavola 3.3.
Tavola 3.3: Regimi chemioterapici comunemente utilizzati per il trattamento
adiuvante del tumore del colon-retto.
Farmaci/Dose
5-FU 1000mg/m2
Cicli ev di 1 giorno
a settimana x 12
5-FU 450mg/m2/d
Ev ogni giorno x 5 giorni,
poi ogni settimana per
4 settimane per un ciclo
di 6 settimane
Levamisolo 50mg
per os 3 volte die x 3 giorni
a settimane alterne
5-FU 425mg/m2/d
Ev ogni giorno x 5 giorni
ogni 4 settimane
Leucovorin 20mg/m2
Ev ogni giorno x 5 giorni
Ogni 4 settimane
5-FU 500mg/m2
Ev-Bolo ogni giorno per 4
settimane, 2 settimane senza
terapia (ciclo di 6 settimane)
Leucovorin 500mg/m2
Infusione ev di almeno
2 h ogni settimana
iniziando 1 h prima del 5-FU
5-FU 370-425mg/m2/d
Ev ogni giorno x 5 giorni
ogni 4 settimane
Leucovorin 20mg/m2/d
Ev ogni giorno x 5 giorni
ogni 4 settimane
Levamisolo 50mg
40
Posologia
Per os 3 volte die x 3 giorni
A settimane alterne
Durata
1 anno
6 mesi
6 mesi
6 mesi
3.
T R AT TA M E N T O
FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEL TUMORE AVANZATO DEL COLON-RETTO
Farmaci per il trattamento del tumore avanzato del colon-retto
Come per la chemioterapia adiuvante, il 5-FU più LV costituisce il fulcro del
trattamento chemioterapico per il tumore avanzato del colon-retto.
5-FU e LV per il tumore avanzato del colon-retto
La letteratura riguardante i diversi regimi basati sul 5-FU per il trattamento del
colon-retto è molto vasta e va oltre gli scopi della presente pubblicazione. Essa è
stata rivista da Machover 1997. Tuttavia, un’utile meta analisi di 9 studi randomizzati
(Advanced Colorectal Cancer Meta-Analysis Project, 1992) ha dimostrato un
vantaggio altamente significativo del 5-FU più LV rispetto al solo 5-FU in termini
di tasso di risposta tumorale (rispettivamente 23% invece dell’11%), ma nessun
vantaggio percepibile nell’aumento della sopravvivenza. La combinazione fornisce
comunque un aumento della qualità della vita e un accettabile profilo di tossicità
(Cohen et al., 1993).
Cohen et al. (1993) hanno rivisto sette studi prospettici randomizzati comparando
il 5-FU al 5-FU più LV e riportato che sei di questi studi mostravano un più alto
tasso di risposta per la terapia combinata e due un aumento complessivo della
sopravvivenza.
Per contro, non c’è consenso in merito a quale sia il dosaggio più efficace,
sia del 5-FU sia dell’LV. Gli schemi di trattamento impiegati più comunemente
sono cinque e si trovano riassunti nella Tavola 3.4, le preferenze per nazioni sono
riassunte nella Tavola 3.5. Attualmente sono in corso numerosi studi per stabilire
quale sia il regime ottimale (si veda Zaniboni, 1997).
Tavola 3.4: Schemi di chemioterapia con 5-FU/LV comunemente utilizzati.
Regimi/Referente
Posologia
‘Roswell Park
Memorial Institutè
(Petrelli et al.,1987)
Settimanale
AIO “German” Posologia
(Kohne et al., 1997)
Settimanale 2.600 ev in 24 h
“de Gramont”
Bisettimanale
(de Gramont et al., 1988)
5-FU
LV
Frequenza e
mg/m2/giorno mg/m2/giorno
Duranta
600 ev
500 icev in 2 h Settimanale x 6
2 settimane
di riposo
500 in 2 h
Settimanale x 6
2 settimane
di riposo
300-400 bev
poi 300-600 ic
per 22 h
200 in 2 h ic
1-2 giorni ogni
2 settimane
“Mayo” (Erlichman e altri,
1992 e Poon et al., 1989)
Quotidiana
370-400 bev
20 bev
Ogni giorno x
5 ogni 4-6
settimane
“Machover” (Machover
et al., 1986)
Quotidiana
370-400 bev
200 bev
Ogni giorno x
5 ogni 3-5
settimane
300 ic per 24 h
Non utilizzata
Quotidiana
“Lokich” (Lokich et al., 1989) Continua
bev = bolo endovenoso
ic = infusione continua
ev = infusione endovenosa
41
3.
T R AT TA M E N T O
FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEL TUMORE AVANZATO DEL COLON-RETTO
Tavola 3.5: Schemi di chemioterapia con 5-FU per il tumore avanzato del colon-retto per nazione.
Roswell
Park
Belgio
X
AIO de Gramont Mayo
X
X
Canada
Francia
Germania
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Spagna
X
X
Svizzera
X
Olanda
Norvegia
Lokich
X
X
5-FU dose media + LV (bassa
dose) una volta alla settimana
X
X
X
5-FU 2g/m2/48h ci x settimana
più LV 80mg/kg ogni 6 ore
(Aranda et al., 1996)
X 5-FU 370mg/m2 x 1 giorno
ogni settimana
X
5-FU in combinazione con altri farmaci citotossici
A dispetto della limitata attività dei farmaci antineoplastici per il tumore del
colon-retto, sono stati fatti dei tentativi di combinare il 5-FU con altri agenti
citotossici, quali cisplatino, methyl CNNU (carmofur) e mitomicina C.
La combinazione di questi diversi farmaci ha dato differenti risposte tumorali,
ma non si è vista alcuna significativa superiorità nelle risposte e nessun reale
beneficio in termini di sopravvivenza (si veda come riferimento Cohen et al.,
1993). Oltretutto, la chemioterapia addizionale produce generalmente un
aumento della tossicità (Levitan, 1993).
È stato tuttavia dimostrato che il methotrexate (MTX) può agire quale
modulatore del 5-FU. Questa combinazione ha mostrato qualche vantaggio
nella risposta tumorale, nel prolungamento del periodo libero da malattia e nel
prolungamento della sopravvivenza media (Nordic Gastrointestinal Tumor
Adjuvant Therapy Group, 1992; Advanced Colorectal Cancer Meta-Analysis
Project, 1994), nonostante ci sia una certa intensificazione degli effetti tossici.
Il 5-FU è anche stato usato in combinazione con i farmaci più recenti raltitrexed, irinotecan o oxaliplatino - queste combinazioni sono trattate
più oltre nei paragrafi dedicati a questi farmaci.
42
Other
X
Gran Bretagna
Stati Uniti
Ardalan
X
X
Italia
Machover
Infusione continua
3.
T R AT TA M E N T O
FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEL TUMORE AVANZATO DEL COLON-RETTO
Raltitrexed (Tomudex®)
A differenza del 5-FU, il raltitrexed è un inibitore specifico anti-folato della
timidilato sintetasi, enzima responsabile della sintesi del timidilato, un nucleoside
essenziale per la replicazione e riparazione del DNA.
Il raltitrexed è stato registrato per il trattamento palliativo del tumore avanzato del
colon-retto. Nei pazienti con malattia avanzata, il raltitrexed alla dose di
3 mg/m2 una volta ogni 3 settimane è stato messo a confronto con tre differenti
schemi di 5-FU più leucovorin (Mayo, Machover e de Gramont), oltre allo schema
Lokich a base di solo 5-FU. In un solo studio Europeo il raltitrexed risultava efficace
come lo schema Mayo. Una risposta completa o parziale del tumore è stata
ottenuta nel 19,3% del gruppo trattato con raltitrexed e nel 16,7% del gruppo
trattato con 5-FU/LV. Non ci sono significative differenze dei tempi di progressione
o sopravvivenza tra i due gruppi (Cunningham et al., 1996).
I pazienti cui è stato somministrato il raltitrexed hanno trascorso un tempo
sostanzialmente più breve in ospedale per l’assunzione del farmaco e hanno
avuto un tasso significativamente inferiore di leucopenia e mucosite di grado
3 e 4. Il raltitrexed è stato associato ad una maggiore incidenza di aumenti
reversibili di grado 3 o 4 delle transaminasi epatiche rispetto al 5-FU/leucovorin.
Tuttavia, questi aumenti sono stati ritenuti di limitato significato clinico, erano
asintomatici e generalmente auto limitantisi. Un secondo studio condotto negli
Stati Uniti ha mostrato che sebbene i tassi di risposta fossero simili, c’era una
differenza statisticamente significativa nella sopravvivenza in favore dello schema
Mayo comparato con il raltitrexed (12,7 mesi invece di 9,7 mesi rispettivamente,
tasso di rischio = 1,35, p=0,01).
Quando il raltitrexed è stato comparato con lo schema Machover di 5-FU più
leucovorin sono stati ottenuti risultati simili. Soprattutto sono risultate comparabili
le risposte oggettive tra i due gruppi (19% nel gruppo trattato con raltitrexed
rispetto al 18% del gruppo 5-FU) e non ci sono state significative differenze nella
sopravvivenza mediana (Cocconi et al., 1998).
Uno studio del Regno Unito (MRC CR06) ha comparato il raltitrexed con gli
schemi de Gramont e Lokich. La sopravvivenza era di 10 mesi in entrambi i casi
e anche il tasso di risposta oggettivo era simile nei due gruppi.
In uno studio sulle preferenze di trattamento, a 45 pazienti con tumore avanzato del
colon-retto è stata fornita la descrizione di quattro possibili schemi di chemioterapia
di cui era assicurata uguale efficacia e sicurezza. Uno consisteva nell’iniezione in bolo
quotidiana di 5-FU/LV per 5 giorni ogni 28 giorni (schema Mayo); uno consisteva in
un bolo endovenoso più un’infusione di 22 ore di 5-FU e acido folinico in infusione
di 2 ore, per due giorni consecutivi, ogni 14 giorni (schema de Gramont). Il terzo
consisteva nella infusione continua di 5-FU per mezzo di una linea di Hickman e
una pompa portatile per tutta la durata della cura. Il quarto consisteva nel raltitrexed
somministrato in infusione di 15 minuti ogni 3 settimane. Lo schema con raltitrexed
risultò preferito dalla stragrande maggioranza dei pazienti (87%) e il trattamento
con linea di Hickman quello con meno preferenze (80%) (Topham & Moore, 1997).
Questi risultati hanno dimostrato che la convenienza della somministrazione
costituisce un parametro importante per i pazienti.
43
3.
T R AT TA M E N T O
FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEL TUMORE AVANZATO DEL COLON-RETTO
Il raltitrexed era stato somministrato una volta ogni 3 settimane; il 5-FU/LV
per 5 giorni ogni 4-5 settimane, Quindi c’è stato un considerevole vantaggio
nella somministrazione dello schema con raltitrexed. La sostituzione di regimi
chemioterapici complicati con altri più convenienti non è preferibile solo
dal punto di vista dei pazienti (Topham & Moore, 1997) ma anche per
le implicazioni finanziarie (Ross et al., 1996).
Raltitrexed in terapia combinata
Attualmente numerosi studi stanno proseguendo nel valutare la combinazione
di raltitrexed con altri farmaci chemioterapici, quali il 5-FU (Schwartz et al.,
1999), o agenti a base di platino (Armand et al., 1999; Seitz et al., 1999)
e/o antracicline (Wong et al., 1999; Soukop et al., 1999).
Sono ancora in fase di svolgimento gli studi che hanno per oggetto il ruolo
del raltitrexed in combinazione con la radioterapia nella cura del tumore del
retto (James et al., Price et al., Valentini et al., 1999).
Irinotecan (CPT-11, Campto®, Camptosar®)
L’irinotecan è un inibitore della topoisomerasi I, un enzima che facilita lo
svolgimento della spirale del DNA prima della replicazione cellulare. L’inibitore
forma un complesso stabile con il DNA che dà luogo alla morte della cellula
durante la replicazione. La monoterapia con irinotecan è stata autorizzata per
la chemioterapia di seconda linea, cioè ne è raccomandato l’uso quando uno
schema basato su 5-FU ha fallito. Recentemente in molte nazioni europee ne
è stato autorizzato l’uso anche in trattamenti di prima linea in combinazione
con il 5-FU/LV.
Tre studi in fase II, che utilizzano l’irinotecan come agente singolo nel
trattamento di prima linea del tumore avanzato del colon-retto, hanno mostrato
un tasso di risposta che varia in un range compreso tra il 18,5% (alla dose di
350 mg/m2 ogni 3 settimane) al 26% e 32% (alla dose di 125 mg/m2
settimanali per 4 settimane ogni 6 settimane) (Rougier et al., 1997; Pitot et al.,
1997; Conti et al., 1996).
Due studi clinici controllati di Fase III hanno recentemente confrontato il
trattamento di seconda linea con irinotecan alla dose di 350 mg/m2 una volta
ogni 3 settimane con la miglior terapia di supporto (MTS) o con l’infusione
di 5-FU (Cunningham et al., 1998: Rougier et al., 1998). In entrambi gli studi,
l’irinotecan ha mostrato un aumento statisticamente significativo della
sopravvivenza a 1 anno (36,2% invece del 13,8% della MTS e 45% invece del
32% con il 5-FU). Anche la qualità di vita (QdV) era statisticamente migliore nei
pazienti trattati con irinotecan se comparata con quella dei pazienti trattati con
MTS, ma la QdV era uguale per l’irinotecan nei confronti del 5-FU. Questi studi
sono significativi dal punto di vista clinico perchè mostrano entrambi i benefici
(ad esempio l’aumento della sopravvivenza, il miglioramento della QdV, la
diminuzione dei sintomi correlati al tumore) del trattamento di seconda linea nel
tumore avanzato del colon-retto. Il primo studio mostrava che il trattamento di
seconda linea con un agente antitumorale era vantaggioso rispetto alla miglior
terapia di supporto.
44
3.
T R AT TA M E N T O
FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEL TUMORE AVANZATO DEL COLON-RETTO
Irinotecan nella terapia combinata
Due studi randomizzati controllati hanno stabilito di valutare l’irinotecan in
combinazione con il 5-FU e il leucovorin quali trattamenti di prima linea del
tumore metastatico del colon-retto. Attualmente questi studi sono in corso di
svolgimento ma i dati preliminari mostrano in entrambi gli studi una maggiore
attività antitumorale della terapia combinata di irinotecan (CPT-11), plus 5-FU/LV,
piuttosto che del 5-FU / LV.
Nel primo studio (Saltz et al., 1999) il CPT-11 era stato somministrato alla dose
di 125 mg/m2 in infusione di 90 minuti, il 5-FU a 500 mg/m2 e l’LV a 20 mg/m2
erano stati somministrati in bolo. Questo schema è stato somministrato
settimanalmente per 4 settimane, ripetuto ogni 6 settimane e messo a confronto
con il CPT-11 a 125 mg/m2 somministrato singolarmente con gli stessi intervalli
o con lo schema standard Mayo di 5-FU 425 mg/m2 e LV 20 mg/m2 somministrati
quotidianamente per 5 giorni ogni 28 giorni. L’aggiunta dell’irinotecan aumentava
significativamente tutti i tassi di risposta (CPT-11/5-FU/LV 49%; 5-FU/LV 27%;
CPT-11 29%; p<0,001 per la tripla terapia comparata con il 5-FU/LV) e il tempo
mediano di insuccesso del trattamento (rispettivamente 5,0 mesi, 3,8 mesi e
3,1 mesi).
Il secondo studio (Douillard et al., 1999) ha confrontato l’irinotecan alla dose di
180 mg/m2 al giorno, il 5-FU a 400 mg/m2 in bolo seguiti da 600 mg/m2/giorno in
infusione continua di 22 ore e l’LV somministrato settimanalmente per 6 settimane
ogni 7 settimane (Trattamento A). Questi schemi sono stati confrontati con lo
stesso schema di soli 5-FU/LV (Trattamento B). I risultati preliminari mostrano un
miglioramento del tempo di sopravvivenza libero da malattia di 35,1 settimane nel
gruppo trattato con la tripla terapia rispetto a 18,6 settimane nel gruppo trattato
con 5-FU/LV e tassi di risposta rispettivamente del 39% e 22%.
I risultati finali dei due studi sono attesi con interesse.
Studi Clinica Controllati
Ci sono tre tipi di studi clinici in oncologia:
Fase I
Gli studi di fase I determinano la posologia e la via di
somministrazione di un farmaco e raccolgono dati sulla
sicurezza, tossicità e farmacocinetica del farmaco. I pazienti
sono generalmente quelli con malattia avanzata e per
i quali tutte le altre terapie hanno fallito. L’obiettivo degli
studi di fase I non è valutare l’efficacia.
Fase II
Gli studi di fase II applicano la dose raccomandata dagli
studi clinici di Fase I, definiscono ulteriormente la tossicità
e forniscono una migliore indicazione di efficacia.
Fase III
Gli studi di fase III confrontano i nuovi trattamenti con
i trattamenti attualmente accettati. Questi studi richiedono
un grande numero di pazienti che devono essere
randomizzati per uno, due o più trattamenti.
45
3.
T R AT TA M E N T O
FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEL TUMORE AVANZATO DEL COLON-RETTO
Oxaliplatino (Eloxatin®)
L’oxaliplatino è un composto a base di platino che attacca il DNA causando
errori di lettura del codice genetico, rottura delle molecole e cross-link di
filamenti di DNA, e porta alla morte della cellula. A differenza del cisplatino,
l’oxaliplatino non è nefrotossico nè ototossico.
L’oxaliplatino è autorizzato in molte nazioni europee sia per il trattamento di
prima sia di seconda linea quando somministrato in combinazione con 5-FU/LV.
Non è attualmente autorizzato nel Nord America.
Studi di fase II hanno valutato l’effetto dell’oxaliplatino in pazienti refrattari al
5-FU (per esempio di seconda linea). Utilizzando il solo oxaliplatino si sono
raggiunti tassi di risposta del 10-11% (Machover et al., 1996). L’oxaliplatino in
combinazione con il 5-FU produce tassi di risposta del 46% in pazienti
precedentemente trattati con 5-FU/leucovorin e del 43% in pazienti refrattari
a questa combinazione (de Gramont et al., 1997). Quando l’oxaliplatino è stato
aggiunto al regime standard di 5-FU/LV in pazienti che avevano mostrato una
progressione di malattia con questo trattamento, il controllo della malattia
è stato ristabilito e sostenuto per oltre 4 settimane. L’aumento mediano della
sopravvivenza libera da malattia era di 4,3 mesi e la sopravvivenza mediana di
10,1 mesi (van Cutsem et al., 1999).
L’oxaliplatino come agente singolo è stato valutato anche per pazienti non
trattati precedentemente e affetti da tumore metastatico del colon-retto. I dati
mostrano una risposta parziale nel 24,3% dei pazienti e una mediana del tempo
di sopravvivenza libero da malattia di +126 giorni (Becouarn et al., 1998). In un
altro studio un tasso di risposta complessivamente del 20% con una mediana
del tempo di sopravvivenza libero da malattia di 4 mesi era stato ottenuto
utilizzando l’oxaliplatino come agente singolo (Diaz-Rubio et al., 1998).
Un altro studio ha confrontato lo schema standard 5-FU/LV de Gramont con lo
schema de Gramont più oxaliplatino. Quest’ultima combinazione ha prodotto
un tasso di risposta significativamente più alto (57% per la combinazione;
26% per il solo schema de Gramont; p<0,05) (de Gramont et al., 1988 e 1997).
Fluoropirimidine per via orale
Le pirimidine fluorinate e l’UFT (una combinazione di uracile e tegafur in rapporto
1:4), costituiscono nuovi sviluppi che consentono al 5-FU di essere somministrato
per via orale. Dopo l’assimilazione il tegafur è convertito in 5-FU e l’uracile
previene il breakdown del 5-FU. La combinazione di questi agenti dà inoltre un
aumento del periodo di esposizione al 5-FU. L’UFT raggiunge un tasso di risposta
del 25-42% quando modulato con il leucovorin nel trattamento del tumore
avanzato del colon-retto - tassi simili a quelli ottenuti con il 5-FU/LV (Pazdur et al.,
1994; Saltz et al., 1995; Gonzales-Baron et al., 1995). Questo schema di
trattamento per os può essere utile per persone che desiderano evitare le infusioni
(Feliu et al., 1997; Abad et al., 1997). Questi farmaci sono stati revisionati da Punt
1998. Uno studio ha dimostrato l’uguale efficacia terapeutica dell’UFT per via orale
e dell’LV per via orale quando comparata con il 5-FU somministrato per via
endovenosa e l’LV somministrato per 28 giorni ogni 35 giorni. La terapia per via
orale è stata associata con una diminuzione significativa della mucosite e dei
problemi ematologici (Pazdur et al., 1999).
46
3.
T R AT TA M E N T O
CHEMIOTERAPIA LOCOREGIONALE
La capecitabina (Xeloda™), come il tegafur, è convertita in vivo a 5-FU.
Studi di fase II hanno confermato la sua attività nel trattamento del tumore
della mammella e del colon-retto e si stanno svolgendo studi randomizzati di
fase III (Kaye, 1998).
Quando comparata con il 5-FU/LV il tasso di risposta complessivo è stato del
26,6% con la capecitabina e del 17,9% con il 5-FU/LV (p=0,013). La durata della
risposta e del tempo di sopravvivenza libero da malattia sono simili per
entrambi i trattamenti. Si sono verificati un minor numero di effetti collaterali
con la capecitabina, il più comune è stato la sindrome mano-piede e la diarrea
(Twelves et al., 1999).
Scrivi!
Elenca i farmaci
chemioterapici che
possono essere
utilizzati per un
paziente affetto da
carcinoma del colon
Chemioterapia locoregionale
allo Stadio D di
La chemioterapia locoregionale comporta l’introduzione di farmaci citotossici
direttamente all’interno dell’arteria epatica per curare le metastasi epatiche.
Esistono parecchi motivi per cui questa terapia è utile nel trattamento delle
metastasi epatiche:
■ Le metastasi epatiche ottengono il loro rifornimento di sangue dalla
arteria epatica e dovrebbero perciò essere esposte ad un alta
concentrazione di farmaco.
■ Le normali cellule epatiche derivano la maggior parte del loro sangue dalla
circolazione portale, perciò non risulterebbero esposte all’agente citotossico.
■ L’alto tasso di estrazione del farmaco da parte del fegato protegge la
circolazione sistemica dall’esposizione all’agente citotossico.
■ Le pompe portatili per infusione continua rendono il procedimento accettabile.
Dukes.
In una serie di sette studi la media del tasso di risposta alla infusione di
chemioterapia nell’arteria intraepatica (AIE) è stato del 55% (Kemeny, 1994);
è stato dimostrato che la terapia locoregionale è significativamente superiore alla
terapia sistemica in termini di risposta oggettiva (p<0,01) (Kemeny et al., 1996).
È stato dimostrato che l’infusione continua di floxuridine all’interno dell’arteria
epatica prolunga la sopravvivenza in modo significativo (Allen-Mersh et al.,
1994) e produce una migliore qualità di vita comparata con il 5-FU/LV per via
sistemica (Earlam et al., 1997).
La chemioterapia locoregionale richiede l’impianto di un pompa di infusione.
I pazienti devono essere avvertiti che questo dispositivo contiene metallo e che
possono avere bisogno di documentazione da esibire al momento del passaggio
attraverso sistemi di metal detector come quelli del security check degli
aeroporti. Alcune attività possono alterare il funzionamento della pompa,
per esempio la variazione di altitudine (viaggi aerei, immersioni subacquee),
aumento della pressione arteriosa o della temperatura corporea (febbre o uso
della sauna) (Berg, 1998a). Ciò potrebbe influenzare il tasso di infusione e
l’insorgenza di effetti tossici.
47
3.
T R AT TA M E N T O
BIOTERAPIA O IMMUNOTERAPIA
Bioterapia o immunoterapia
I modificatori della risposta biologica sono agenti che vengono somministrati per
stimolare i meccanismi di difesa del corpo. Originariamente detta immunoterapia,
oggi si preferisce utilizzare il termine bioterapia. Una delle prime terapie
biologiche utilizzate nel trattamento del tumore del colon-retto è stata a base di
levamisolo. Quando usato da solo il levamisolo non è molto efficace ma, come
precedentemente discusso, ha mostrato dei benefici se usato congiuntamente
al 5-FU. Questa scoperta ha portato alcuni ricercatori a domandarsi se la sua
azione sia veramente immunomodulatoria o se sia la sinergia con il 5-FU a
costituire il fondamento della sua attività.
Un altro approccio è stato quello di utilizzare una famiglia di batteri, il bacillo
Calmette-Guerin (BCG) per stimolare il sistema immunitario. Questi studi hanno
ottenuto solo successi limitati (Hanna et al., 1993).
Anticorpo 17-1A o edrecolomab (Panorex®)
Recentemente dati incoraggianti sono emersi da uno studio sull’anticorpo
monoclonale 17-1A (edrecolomab) quale terapia adiuvante. Questo anticorpo
riconosce una glicoproteina della membrana cellulare delle cellule epiteliali. Un
totale di 189 pazienti affetti da tumore del colon-retto Stadio C di Dukes sono
stati randomizzati per la sola chirurgia o la chirurgia più terapia con anticorpi
(Riethmuller et al., 1998). Il trattamento con edrecolomab ha ridotto
complessivamente la mortalità del 32% (p<0,01) e diminuito la ripresa di
malattia del 23%. È interessante notare che mentre le metastasi a distanza erano
significativamente ridotte, non erano ridotte le recidive locali. Questo differente
effetto sulle metastasi può spiegare l’aumento della sopravvivenza. Sebbene
l’edrecolomab sia stato autorizzato in Germania per il trattamento adiuvante del
tumore del colon-retto, non è ancora autorizzato nel resto d’Europa, negli Stati
Uniti e nel Canada ed è attualmente oggetto di ulteriori studi clinici.
Interferone e interleukine
Sono state oggetto di studi anche le terapie biologiche a base di interferone alfa
e interleuchine (principalmente le IL-2). La motivazione è che queste citochine
sono in grado di agire sul sistema immunitario per stimolare l’attività antitumorale
dei linfociti e delle cellule natural killer. Le interleuchine possono prevenire la
depressione del sistema immunitario che può essere una conseguenza della
chirurgia ed è stato verificato che le IL-2 somministrate pre operatoriamente
prolungano la sopravvivenza nei pazienti affetti da tumore avanzato del colon-retto
(Brivio et al., 1996). Le interleuchine hanno effetti favorevoli nei pazienti sottoposti
a resezione di metastasi epatiche (Okuno et al., 1996).
48
Tuttavia, altri autori non hanno ottenuto risultati così incoraggianti. Non è stato
trovato alcun beneficio dalla combinazione di IL-2 e IFN-alfa nel tumore avanzato
del colon-retto (Hjelm et al., 1995; Marincola et al., 1995). Goey e colleghi (1996)
hanno mostrato che questi agenti in aggiunta al 5-FU non producono alcun
miglioramento rispetto al solo 5-FU. Similmente si è dimostrato che l’interferone
alfa-2a non produce alcun beneficio se aggiunto alla terapia del regime di
Gramont con 5-FU (Seymour et al., 1996). La maggior parte di questi studi
coinvolge un numero abbastanza piccolo di pazienti e sono necessari ulteriori
approfondimenti prima che il reale ruolo di questi agenti nella cura del tumore
possa essere stabilito inequivocabilmente.
3.
T R AT TA M E N T O
EFFETTI COLLATERALI E TOSSICITÀ DOSE LIMITANTE DELLA CHEMIOTERPIA
Effetti collaterali e tossicità dose limitante della chemioterapia
(per dettagli vedi le informazioni e prescrizioni di ciascun prodotto)
La chemioterapia influenza tutte le cellule che si suddividono rapidamente e ciò
è alla base di molti degli effetti collaterali. La tossicità è stata graduata su una
scala da 0 a 4, i valori dei vari parametri che definiscono il livello di tossicità
sono riportati nella Tavola 3.6.
Un ruolo cardine dello staff infermieristico è quello di monitorare e
documentare la tossicità. Quando si verificano degli effetti tossici può essere
necessario ridurre la dose di chemioterapia o interrompere completamente
il trattamento per un breve periodo per permettere la risoluzione del
problema. La neutropenia può rendere il paziente vulnerabile a severe
infezioni e la combinazione di neutropenia e tossicità gastrointestinale può
essere una minaccia per la vita stessa del paziente. La tossicità probabile
associata ad ogni farmaco può essere descritta ma può variare in funzione
delle caratteristiche del paziente; i pazienti anziani in cui la funzionalità renale
è diminuita e quelli con malattia metastatica sono a più alto rischio di
tossicità. Tuttavia, si deve sempre ricordare che alcuni effetti tossici si
possono verificare con qualunque farmaco in qualunque paziente, perciò
gli infermieri devono contribuire a sorvegliare la situazione attentamente.
Tavola 3.6: Criteri di tossicità NCI abbreviati per la chemioterapia.
Grado di tossicità Grado 0
Grado 1
Grado 2
Grado 3
Grado 4
Ematologia
Emoglobina
g/100ml
WNL
<LLN - 10,0
8,0 - <10,0
6,5 - <8,0
<6,5
Leucociti
(1000/mm3)
WNL
<LLN - 3,0
2,0 - <3,0
1,0 - <2,0
<1,0
Piastrine
(1000/mm3)
WNL
<LLN - 75
50 - <74
20 - <50
<20
Neutrofili/
Granulociti
(1000/mm3)
WNL
1,5 - 1,9
1,0 - 1,4
0,5 - 0,9
<0,5
Nausea
Nessuna
In grado di
mangiare
alimentazione
fortemente
diminuita ma
conservata
Alimentazione non
sufficiente, richiede
addizione di fluidi
ev.
Vomito
Nessuna
Un episodio nelle
24 ore oltre il
pretrattamento
2-5 episodi in
24 ore oltre
pretrattamento
più di 6 episodi
nelle 24 ore oltre il
pretrattamento;
necessità di supporto
parenterale a causa
della disidratazione
Gastrointestinale
Conseguenze
fisiologiche che
richiedono
un’assistenza
intensiva; collasso
emodinamico
49
3.
T R AT TA M E N T O
EFFETTI COLLATERALI E TOSSICITÀ DOSE LIMITANTE DELLA CHEMIOTERPIA
Tavola 3.6: Criteri di tossicità NCI abbreviati per la chemioterapia (continua).
Grado di tossicità Grado 0
Grado 1
Grado 2
Grado 3
Grado 4
Gastrointestinale
Diarrea
(senza colostomia)
Nessuna
Aumento da < a 4
scariche diurne o
notturne
Aumento tra 4
e 6 scariche
diurne o
notturne
Aumento di più di
6 scariche diurne
o incontinenza;
bisogno di supporto
parenterale a causa
della disidratazione
Conseguenze
fisiologiche che
richiedono
un’assistenza
intensiva; collasso
emodinamico
Mucositi (stomatiti)
Nessuna
Eritema, ulcerazioni
non dolenti, leggera
dolenzia in
assenza di lesioni
Dolore, eritema,
edema o
ulcerazioni, ma
può alimentarsi
Dolore, eritema,
edema o
ulcere necessita
idratazione iv
Necessita di
supporto
nutrizionale enterale
o parenterale
Bilirubina
WNL
>ULN - 1,5 x ULN
<1,5 - 3,0 x ULN
>3,0 - 10,0 x ULN
>10 x ULN
Transaminasi
(SGOT/SGPT)
WNL
ULN - 2,5 x ULN
2,5 - 5,0 x ULN
5,0 - 20,0 x ULN
>20 x ULN
Fosfatasi alcalina
WNL
>ULN - 2,5 x ULN
>2,5 - 5,0 x ULN
5,0 - 20,0 x ULN
>20 x ULN
Nessuna
perdita
Moderata perdita
di capelli
Massiva o totale
perdita di capelli
Vigile
Letargia
momentanea
Sonnolenza <50%
di ore vigili
Sonnolenza >50%
di ore vigili
Coma
Periferica
Nessuna
Parestesia e/o
diminuiti riflessi
tendinei
Severa parestesia
e/o moderata
debolezza
Parestesia
intollerabile e/o
perdita della
capacità di
deambulazione
Paralisi
Costipazione**
Nessuna
Leggera
Moderata
Distensione
addominale
Distensione e
vomito
Dolore***
Nessuno
Leggero
Moderato
Severo
Dolore intrattabile
Astenia
Nessuna
Epatica
Alopecia
Neurotossicità
Stato di coscienza
50
Aumentata
Moderata (es.
Severa (es.
Astenia di base
Diminuito
Diminuito
ma che non
“performance status” “performance status”
altera le normali da 1 livello ECOG
≥2 livello ECOG
attività
o del 20% di
o del 40% di
Karnovsky o
Karnovsky o Lansky)
Lansky) o che
o perdita di
provochi difficoltà
capacità ad
a eseguire alcune
eseguire alcune
attività
attività
Allettato o
disabile
3.
T R AT TA M E N T O
EFFETTI COLLATERALI E TOSSICITÀ DOSE LIMITANTE DELLA CHEMIOTERPIA
Tavola 3.6: Criteri di tossicità NCI abbreviati per la chemioterapia (continua).
Grado di tossicità Grado 0
Reazione Pelle
Mani-Piedi
Nessuna
Neutropenia
febbrile
Nessuna
Grado 1
Grado 2
Grado 3
Alterazioni della
cute o dermatiti
senza dolore
(es. eritema o
desquamazione)
Alterazioni della
cute con dolore,
che non
interferiscono
con la funzionalità
Alterazioni della
cute con dolore,
che interferiscono
con la funzionalità
Presente (ANC <1,0
x 109/L, febbre
>38,5°C/101,3°F)
Grade 4
Rischio per la
vita (es. Shock
settico)
WNL = Entro Limiti Normali ULN = Sopra i Limiti Normali LLN = Sotto i Limiti di Normalità
ECOG = Eastern Co-operative Oncology Group
ANC = Conta Assoluta dei Neutrofili
** = costipazione che non include quella causata dai narcotici
*** = dolore - viene considerato solo il dolore correlato ai trattamenti, non il dolore correlato alla
malattia. L’uso dei narcotici può essere d’aiuto nel misurare il dolore, dipendente dalla tolleranza
del paziente.
Nota: I parametri per la neurotossicità, costipazione e dolore sono ottenuti dalle classificazioni
del WHO.
Incidenza degli effetti tossici dei farmaci chemioterapici
Le principali tossicità di ogni farmaco sono elencate più avanti. Per aiutare a
giudicare la probabilità che un particolare evento si verifichi è stata indicata
la percentuale di pazienti che sperimentano effetti tossici, ma deve essere
considerata solo come linea guida non come valore assoluto; ci sono spesso
valori ottenuti da un singolo studio. Il termine “severo” si riferisce al grado 3 o 4
di tossicità. I segni e i sintomi associati con ogni tossicità e gli appropriati
interventi infermieristici sono trattati nel Sezione 4.
Deve essere ricordato che per tossicità ematologica ci si riferisce alla
conta dei granulociti neutrofili che è estremamente importante poichè
un basso numero di neutrofili rende il paziente suscettibile alle infezioni.
La presenza di granulocitopenia implica anche neutropenia poichè
i neutrofili costituiscono la maggioranza (circa il 70%) dei granulociti.
La conta dei leucociti si riferisce alla quantità di granulociti e linfociti,
per cui una neutropenia potrebbe non essere scoperta se vengono
considerati solamente i linfociti totali (è il caso di un paziente neutropenico
ma con numero di linfociti normale o elevato che può mascherare la
carenza di neutrofili e manifestarsi solamente in un lieve abbassamento
della conta dei linfociti).
51
3.
T R AT TA M E N T O
EFFETTI COLLATERALI E TOSSICITÀ DOSE LIMITANTE DELLA CHEMIOTERPIA
5-FU
La tossicità del 5-FU è molto differente a seconda dei diversi modi di
somministrazione. Effetti indesiderati associati con la somministrazione in bolo
sono principalmente leucopenia e stomatite mentre quello derivato dall’infusione
continua è la sindrome mano-piede (Lokich et al., 1989; Leichman et al., 1995).
Anche l’aggiunta di leucovorin può cambiare il profilo degli effetti collaterali.
(Nota: L’incidenza degli effetti collaterali sotto riportata è approssimativa).
5-FU bolo (Lokich et al., 1989; Leichman et al., 1995)
Tossicità gastrointestinale:
Stomatite: si verifica nel 50% dei pazienti, è severa nel 10%
Diarrea: si verifica nel 40-50% dei pazienti, è severa nel 10%
Nausea e vomito: si verificano nel 30% dei pazienti; generalmente non
sono severi.
Tossicità ematologica:
Leucopenia e granulocitopenia: si verificano nel 40-60% dei pazienti.
La leucopenia può essere severa nel 20% dei pazienti, la granulocitopenia
nel 40%.
Trombocitopenia: si verifica nel 20% dei pazienti ma raramente è severa (2%).
Altri effetti tossici:
Nessuno degno di nota.
5-FU infusione continua (Lokich et al., 1989; Leichman et al., 1995;
Meta Analysis Group in Cancer, 1998a,b).
Tossicità gastrointestinale:
Stomatite: si verifica nel 30-40% dei pazienti, è severa nel 3-5%.
Diarrea: si verifica nel 30% dei pazienti, è severa nel 5%.
Vomito: si verifica nel 27% dei pazienti, è severo nel 3%.
Tossicità ematologica:
con l’infusione continua è di lieve entità.
Leucopenia: si verifica nel 10% dei pazienti, è severa nell’1%.
Granulocitopenia: si verifica nel 7% dei pazienti, è severa nell’1%.
Trombocitopenia: si verifica nel 4% dei pazienti, è severa nell’1%.
Altri effetti tossici:
Sindrome mano-piede: si verifica nel 34% dei pazienti, è severa nel 10%.
Problemi correlati all’uso di cateteri (per es. infezioni, occlusioni) si verificano nel
40% dei pazienti.
52
5-FU e LV in bolo (schemi Mayo e Machover)
Tossicità gastrointestinale:
Stomatite: si verifica nel 26-58% dei pazienti, è severa nell’1-14%
(la somministrazione quotidiana di 5-FU/LV causa le stomatiti più severe).
Diarrea: si verifica nel 55-65% dei pazienti, è severa nel 12-27% (la diarrea
è più comune nei pazienti che ricevono un alto dosaggio settimanale
di leucovorin).
Vomito: si verifica nel 32-36% dei pazienti, è severo nel 5%.
3.
T R AT TA M E N T O
EFFETTI COLLATERALI E TOSSICITÀ DOSE LIMITANTE DELLA CHEMIOTERPIA
Tossicità ematologica:
Leucopenia: si verifica nel 29-60% dei pazienti, è severa nel 5-20%.
Granulocitopenia: si verifica nel 25-65% dei pazienti, è severa nell’8-47%
(leucopenia e granulocitopenia sono più comuni in caso di somministrazione
giornaliera piuttosto che settimanale).
Trombocitopenia: si verifica nel 10% dei pazienti, è severa nel 3%.
5-FU e LV in infusione (schema de Gramont, de Gramont et al., 1997)
Tossicità gastrointestinale:
Stomatite: si verifica nel 20% dei pazienti, è severa nel 2%.
Diarrea: si verifica nel 30% dei pazienti, è severa nel 3%.
Nausea: si verifica nel 40% dei pazienti, è severa nel 4%.
Tossicità ematologica:
Si verifica in una percentuale di pazienti inferiore al 10% ed è raramente severa.
Raltitrexed (Zalcberg et al., 1997)
Tossicità gastrointestinale:
Diarrea: si verifica nel 36-43% dei pazienti, è severa nel 10-14%.
Nausea e vomito: si verificano nel 58-78% dei pazienti, sono severi nel 9-13%.
Mucosite: si verifica nel 17-26% dei pazienti, è severa nel 2-3%.
Tossicità ematologica:
Leucopenia: si verifica nel 14-25% dei pazienti, è severa nel 6-18%.
Trombocitopenia: si verifica nel 5-6%, è severa nel 3-5%.
Anemia: si verifica nel 15-19% dei pazienti, è severa nel 5-9%.
Altri effetti tossici:
Aumento delle transaminasi: si verifica nel 17-24% dei pazienti, è severo
nel 7-13%.
Astenia: si verifica nel 40-74% dei pazienti, è severa nel 5-18%.
Speciali precauzioni:
La funzionalità renale dovrebbe essere valutata per tutti i pazienti prima della
somministrazione di ogni ciclo di raltitrexed, dal momento che il 40-50% viene
escreto non modificato dai reni. Nei pazienti con ridotta funzionalità renale
(creatinina clearance < a 65 ml/min) può essere necessario ridurre la dose
somministrata o posticipare la somministrazione. Bisognerebbe prestare
particolare attenzione ai pazienti che lamentano tossicità gastrointestinale
o ematologica perché potrebbero rendersi necessari la posticipazione della
somministrazione o la riduzione della posologia. Se il paziente presenta diarrea
devono essere prese le musure del caso. L’overdose di raltitrexed (cioè la
mancata adesione al programma di riduzione del dosaggio) ha portato a diarrea
e leucopenia severe, risultanti in alcuni trials clinici in sepsi e morte.
53
3.
T R AT TA M E N T O
EFFETTI COLLATERALI E TOSSICITÀ DOSE LIMITANTE DELLA CHEMIOTERPIA
Irinotecan (caratteristiche del prodotto secondo la scheda tecnica UK)
Non è disponibile l’incidenza di tutti i gradi degli effetti collaterali non ematologici.
Tossicità gastrointestinale:
Diarrea: tossicità severa si verifica nel 22% dei pazienti.
Nausea e vomito: tossicità severa si verifica nel 10% dei pazienti.
Tossicità ematologica:
Neutropenia: si verifica nel 78% dei pazienti, è severa nel 22%.
Anemia: si verifica nel 59% dei pazienti, è severa nel 9%.
Trombocitopenia: si verifica nel 7% dei pazienti, `e severa nell’1%.
Altri effetti tossici:
Astenia: l’incidenza è data come severa in meno del 10% dei pazienti.
Non è data l’incidenza per tutti i pazienti.
Alopecia: è molto comune e reversibile.
Speciali precauzioni:
Con la somministrazione di irinotecan possono verificarsi due diversi tipi di
diarrea. Il primo si verifica durante o poco dopo il trattamento, è di natura
colinergica ed è accompagnato da sudorazione e crampi addominali. Può
essere migliorato con la somministrazione di atropina. La diarrea ritardata
appare generalmente più tardi, è più grave e viene curata con la
somministrazione di loperamide. Per una trattazione più completa degli effetti
collaterali dell’irinotecan si veda Siu e Rowinsky, 1998 e, il Sezione 4 di questo
manuale per ulteriori dettagli relativi agli interventi infermieristici.
Oxaliplatino (Wiseman et al., 1999)
Tossicità gastrointestinale:
Diarrea: si verifica nel 30% dei pazienti, è severa nel 4%.
Nausea e vomito: si verificano nel 65% dei pazienti, sono severi nell’11%.
Tossicità ematologica:
Con l’oxaliplatino tutti gli effetti tossici ematologici hanno una bassa incidenza.
Si verificano in circa il 20% dei pazienti, sono severi nell’1-3%.
Pensa!
Quali effetti tossici
ti aspetti vengano
sperimentati da un
Altri effetti tossici:
La tossicità dose limitante dell’oxaliplatino è rappresentata dalla neuropatia
periferica caratterizzata da disestesia o formicolio nella zona periorale e alle
dita delle mani e dei piedi. È esacerbata dal freddo.
La tossicità neurologica si verifica nella maggioranza dei pazienti (85-95%),
sebbene sia severa solo nel 10-15%. È cumulativa e si risolve lentamente
(oltre 8-12 mesi) con la sospensione della terapia (Misset, 1998; Extra et al.,
1998). L’oxaliplatino può essere somministrato in combinazione con 5-FU e LV,
in questi casi tende ad aumentare gli effetti tossici già visti per il 5-FU/LV.
paziente sottoposto
a trattamento con
5-FU/LV? Come
variano gli effetti
tossici al variare
della posologia?
Quali effetti tossici
ti aspetti da
raltitrexed,
irinotecan e
54
Pro-farmaci orali del 5-FU (Dooley et al., 1999; Villanon et al., 1997)
I pro-farmaci orali del 5-FU, UFT e capecitabina, producono effetti collaterali
simili alla somministrazione endovenosa continua di 5-FU/LV, con un’incidenza
generalmente inferiore di mucosite, neutropenia, trombocitopenia e
anemia severe.
oxaliplatino?
3.
T R AT TA M E N T O
EFFETTI COLLATERALI E TOSSICITÀ DOSE LIMITANTE DELLA CHEMIOTERPIA
Tossicità gastrointestinale:
Mucosite: si verifica nel 22% dei pazienti che ricevono capecitabina e nel
45% dei pazienti che assumono UFT.
Diarrea: si verifica nel 50% dei pazienti che ricevono capecitabina
(è severa nell’11%) e nel 65% dei pazienti che assumono UFT.
Vomito: si verifica nel 23% dei pazienti che ricevono capecitabina.
Nausea e vomito: si verificano nell’87% dei pazienti che ricevono UFT,
sebbene siano raramente severi.
Tossicità ematologica:
Neutropenia: si verifica nel 22% dei pazienti che ricevono capecitabina
e nel 32% di quelli che assumono UFT.
Trombocitopenia: si verifica nel 22% dei pazienti che ricevono capecitabina
e nel 10% di quelli che assumono UFT.
Anemia: si verifica nel 75% dei pazienti che ricevono capecitabina e nel 48%
di quelli che assumono UFT.
Altri effetti tossici:
Sindrome mano-piede: si verifica nel 42% dei pazienti che ricevono capecitabina
ed è severa nel 13%. L’evento non è riportato per l’UFT.
La linfocitopenia è l’effetto collaterale più comunemente riscontrato con l’uso
della capecitabina (incidenza del 95%) ed è severa nel 46% dei pazienti. Non è
riportata per l’UFT. Uno degli effetti collaterali più comuni dell’UFT è l’alopecia.
Generalmente è di grado 2 o 3 e si verifica nella maggior parte dei pazienti.
Gli interventi infermieristici per la gestione degli effetti tossici sono trattati
nel Sezione 4.
Incidenza della tossicità con la bioterapia
La tossicità maggiore della bioterapia consiste nel deterioramento cognitivo
(confusione, depressione e amnesia) e una sindrome simil influenzale che
consiste in:
■ febbre o brividi
■ dolori muscolari
■ dolori articolari
■ malessere.
In più possono presentarsi:
■ rash eritematosi
■ vampate
■ prurito
■ desquamazione della pelle
■ tachicardia
■ aritmie cardiache
■ ipotensione
■ sonnolenza
■ disorientamento.
55
3.
T R AT TA M E N T O
USO DELLA RADIOTERAPIA NEL TUMORE DEL RETTO
Uso della radioterapia nel tumore del retto
La radioterapia ha come effetto principale il danneggiamento del DNA. L’effetto
della radiazione ionizzante, potenzialmente letale, può verificarsi in ogni
momento del ciclo cellulare ma è solo al momento della mitosi (divisione della
cellula) che si verifica la morte della cellula. Il trattamento radiante può pertanto
richiedere un certo tempo (giorni, settimane e anche mesi) prima che il suo
effetto si manifesti pienamente.
La radioterapia non è un trattamento sistemico. Deve essere diretta a una
specifica, localizzata area di tessuto neoplastico, avendo cura di minimizzare
l’irradiazione del tessuto sano. La tossicità della radioterapia cresce col volume
di tessuto irradiato e la dose somministrata. L’abilità del radioterapista consiste
pertanto nel pianificare le aree di irradiazione e le dosi in modo da combinare
la massima efficacia con un livello accettabile di tossicità (Gerard et al., 1995).
I tumori del colon non sono trattati spesso con la sola radioterapia poichè
il colon e gli organi vicini sono strutture molto radiosensibili e la tossicità diventa
troppo severa prima che si raggiunga una dose di radiazione sufficientemente
alta per ottenere un controllo di malattia locale. Anche la diffusione di malattia
è spesso a distanza e questo limita l’utilità della irradiazione.
Tuttavia, la radioterapia è largamente usata per il tumore del retto. Potrebbe
essere utilizzata una terapia neo-adiuvante (o pre operatoria) per contenere
la massa tumorale o ridurla. Potrebbe anche essere applicata post
operatoriamente come terapia adiuvante per prevenire recidive locali, a volte
combinata con la chemioterapia per ridurre la possibilità di formazione di
metastasi a distanza (Cummings, 1997). La radioterapia può avere un ruolo
come singolo trattamento per il tumore primitivo del retto quando non è
possibile intervenire chirurgicamente. La radioterapia può avere effetto palliativo
sul sanguinamento e il dolore nei pazienti con tumore avanzato del colon-retto.
Radioterapia in aggiunta alla chirurgia
A differenza di quanto avviene per il tumore del colon, nel tumore del retto
sono comuni dopo la resezione chirurgica le recidive e il fallimento
locoregionale, e il trattamento adiuvante con radioterapia è utilizzato come
metodo per la riduzione delle recidive locali. La radioterapia può inoltre ridurre
le dimensioni del tumore prima della sua resezione rendendo le procedure
operatorie più semplici e evitando le possibili complicazioni di impotenza e
disfunzione della vescica che possono essere associate con la chirurgia estesa.
Può essere anche utile per conservare le funzioni dello sfintere.
56
I dati derivati da tutti gli studi randomizzati che hanno messo a confronto la
sola chirurgia con la chirurgia più la radioterapia, applicata sia pre sia post
operatoriamente, mostrano che il tasso medio di recidive è intorno al 29%
per la sola chirurgia e subisce un brusco dimezzamento al 15% nel gruppo
trattato con chirurgia più radioterapia. Tuttavia, in tutti questi studi, nonostante
la riduzione delle recidive, si evidenzia solamente un modesto effetto sulla
mortalità totale (la percentuale di riduzione varia dal 16 al 58%), dove la
marcata differenza è dovuta ai differenti gruppi di pazienti e ai diversi schemi
di radioterapia (Påhlman et al., 1998).
3.
T R AT TA M E N T O
USO DELLA RADIOTERAPIA NEL TUMORE DEL RETTO
Anche i risultati di sei serie che hanno utilizzato la radioterapia post operatoria
hanno mostrato consistenti riduzioni delle recidive, ma la percentuale di
riduzione è stata generalmente più bassa dal 12 al 36%. Ciò suggerisce che
la radioterapia pre operatoria sia più efficace del trattamento post operatorio
(Påhlamn & Glimelius, 1990). Tuttavia, in tutti questi studi nonostante le recidive
siano diminuite, l’effetto sulla mortalità generale è solamente modesto. Risultati
simili sono stati riferiti da Cummings (1997) che mostra una diminuzione della
ripresa di malattia senza evidenti effetti sulla sopravvivenza a 5 anni.
La radioterapia pre operatoria ha dei vantaggi perchè:
■ Produce minori effetti tossici che inducono nausea e vomito rispetto
alla radioterapia post operatoria.
■ Riduce la dimensione del tumore e controlla la malattia sub-clinica che
può essersi diffusa ai linfonodi. Inoltre, a causa del suo effetto ritardato,
la radioterapia è in grado di distruggere le cellule cancerogene che
possono diffondere dal tumore durante la manipolazione chirurgica se
esse rimangono localmente nella pelvi, o sono disseminate nell’addome
durante la procedura operatoria.
■ È auspicabile che l’intestino tenue, che è altamente sensibile alle enteriti da
raggi, sia escluso dal campo irradiato pre operatoriamente. Nella situazione
post operatoria possono svilupparsi delle aderenze che imbrigliano l’intestino
tenue nella pelvi.
■ Il tessuto ben ossigenato è più sensibile alle radiazioni. Nella situazione
post operatoria possono verificarsi delle alterazioni vascolari che riducono
l’ossigenazione del tessuto.
■ È stato evidenziato che la radioterapia pre operatoria conserva la
funzionalità dello sfintere.
■ La radioterapia pre operatoria può portare dei pazienti precedentemente
inoperarabili allo status di pazienti operabili.
A volte viene utilizzata una tecnica “a sandwich” che consiste nell’utilizzo di
radioterapia a basso dosaggio prima della resezione chirurgica, per ridurre la
disseminazione tumorale ma preservare l’istologia del tumore per gli obiettivi
della stadiazione. Una terapia a più alto dosaggio può poi essere somministrata
dopo la resezione chrurgica, ed essere riservata a quei pazienti che sono
stati identificati come affetti da malattia avanzata in seguito all’intervento chirurgico.
Uno studio condotto con 120 pazienti (Mohiuddin et al., 1985) ha mostrato che
i tassi di sopravvivenza a 5 anni sono stati:
■ 54% per i pazienti trattati pre operatoriamente.
■ 41% per quelli trattati post operatoriamente.
■ 72% per i pazienti che hanno ricevuto entrambi i trattamenti.
In base a questo studio la tecnica “ a sandwich” sembra offrire decisivi vantaggi,
ma questi risultati non sono consolidati da altri dati e quindi la tecnica
“a sandwich” non è utilizzata comunemente.
Combinazione di radiochemioterapia in aggiunta alla chirurgia
Poichè la radioterapia gioca un ruolo locale nel trattamento del tumore del
retto, la chemioterapia viene spesso impiegata in aggiunta alla radioterapia per
il trattamento della malattia metastatica.
57
3.
T R AT TA M E N T O
USO DELLA RADIOTERAPIA NEL TUMORE DEL RETTO
Due studi clinici controllati sulla combinazione post operatoria di terapia adiuvante
con 5-FU e semustine in aggiunta alla radioterapia hanno dimostrato decisi
vantaggi della combinazione di chemio e radioterapia (Gastrointestinal Tumor
Study Group (GITSG), 1985; 1986; Krook et al., 1991). Nello studio del GITSG
il tasso di sopravvivenza a 7 anni era del 58% nel gruppo sottoposto a modalità
combinata invece del 34% nei pazienti che avevano ricevuto il solo trattamento
chirurgico. Lo studio di Krook ha mostrato risultati simili con un miglioramento
significativo per il gruppo sottoposto a modalità combinata (p=0,043) con
riduzione del tasso di mortalità del 29% (95% Cl 7%-45%) con una significativa
riduzione sia delle recidive locali che extrapelviche. In una nota di avvertimento
il vantaggio in termini di sopravvivenza riportato in questi studi è stato assimilato
a quello della sola chemioterapia e potrebbe anche darsi che gli studi riflettano
l’effetto della chemioterapia piuttosto che delle terapie combinate.
Un ulteriore studio della Eastern Co-operative Oncology Group (ECOG)
(Mansour et al., 1991) ha utilizzato gli stessi agenti ma la chemioterapia non è
stata somministrata simultaneamente alla radioterapia ed essi non erano in grado
di dimostrare alcuna differenza tra i gruppi per quanto riguardava le recidive locali
o extraepatiche, sebbene la sopravvivenza a 5 anni risultasse prolungata nel
gruppo sottoposto a chirurgia più radioterapia più chemioterapia (50%) se
comparata con quella del gruppo trattato con chirurgia più radioterapia (46%).
Più recentemente ad una serie di 118 pazienti sono stati somministrati 5-FU,
leucovorin e radioterapia. Dopo due mesi il 31% dei pazienti aveva risposto in
modo completo e non era necessario l’intervento chirurgico, mentre il 69% dei
pazienti aveva tumori residui che furono operati. Novanta pazienti erano vivi e
liberi da malattia al follow-up (tempo mediano 36 mesi) (Habr-Gama et al., 1998).
La combinazione di chemio e radioterapia aumenta inevitabilmente gli effetti
tossici, per questo motivo la radioterapia pre operatoria e la chemioterapia post
operatoria sono state proposte come scelta possibile (Påhlman et al., 1998).
Trattamento con sola radioterapia
In alcune limitate situazioni la radioterapia è utilizzata quale trattamento
principale. La radioterapia esterna è generalmente considerata solo per i
pazienti che non sono ritenuti adatti all’intervento chirurgico o che rifiutano
una procedura che potrebbe rendere necessaria una colonstomia permanente.
La radioterapia intrarettale è una alternativa alla escissione locale per casi
selezionati di tumori primitivi del retto. In questa tecnica raggi X a bassa energia
sono diretti sul tumore con l’utilizzo di applicatori intrarettali che dispensano il
trattamento localmente.
58
3.
T R AT TA M E N T O
USO DELLA RADIOTERAPIA NEL TUMORE DEL COLON
Uso della radioterapia nel tumore del colon
Solo un terzo circa dei pazienti affetti da tumore del colon ha recidive localizzate.
Pertanto, è difficile indirizzare efficacemente la radioterapia all’esatta area
vulnerabile. Irradiare tutto l’addome per il tumore del colon non è possibile
dal momento che le dosi necessarie per essere efficaci risulterebbero troppo
tossiche per i tessuti sani, in particolare per l’intestino tenue, il fegato e i reni.
Le tecniche di radioterapia post operatoria consistono perciò in basse dosi di
radiazioni all’intero addome, con una più alta emissione al letto tumorale, o nel
trattamento solo del letto tumorale e dei linfatici che lo drenano avendo cura di
escludere i tessuti sensibili.
Sebbene la radioterapia non sia utilizzata comunemente nella cura del tumore
del colon, può essere impiegata nei modi seguenti:
■ diminuire le dimensioni di tumori Stadio T4 del retto o recidive pelviche
prima della chirurgia nel tumore del colon
■ post operatoriamente dopo resezione chirurgica con margini vicini o
positivi (Minsky, 1995; IWGCRC (International Working Group on
Colorectal Cancer), 1997).
Le dosi raccomandate per una terapia curativa con radiazioni sono 4.500-5.000
cGy in frazioni di 180-200 cGy (5-6 settimane) combinate con chemioterapia
a base di 5-FU, a meno che il tumore sia inizialmente non operabile, in questo
caso possono essere necessarie dosi più alte (Minsky, 1995).
Sono stati condotti pochi studi per indagare gli effetti della radioterapia post
operatoria nei pazienti con tumore del colon. Forse il più esteso è quello di
Willet et al. (1989), dove le percentuali di controllo di malattia locale risultavano
del 23%, 15% e 22% superiori negli Stadi B3, C2 e C3 di Dukes rispettivamente
in pazienti sottoposti a chirurgia e radioterapia comparati con quelli sottoposti
solo a chirurgia; i pazienti con tumori B3 e C3 avevano un miglioramento del
13% nella sopravvivenza libera da malattia con la combinazione.
Nota: La tecnica di stadiazione utilizzata in questo studio è basata sulla
classificazione MAC (Mac Adler) che tiene in considerazione la stadiazione TNM.
Gli Stadi B3 e C3 implicano l’invasione di alti organi.
Nuove tecniche sono state sviluppate utilizzando l’irradiazione diretta ai tessuti
esposti durante l’intervento chirurgico. Raggi di elettroni intra operatori si sono
mostrati di beneficio nel trattamento del tumore del colon-retto (Gunderson
et al., 1997) e la terapia di irradiazione intra operatoria nel tumore del retto
(Kim et al., 1997; Eble et al., 1998).
59
3.
T R AT TA M E N T O
EFFETTI COLLATERALI DELLA RADIOTERAPIA
Effetti collaterali della radioterapia
È necessario pianificare con attenzione le dosi di radiazioni in relazione al
volume di tessuto irradiato per combinare la massima efficacia con un
accettabile livello di tossicità (Gerard et al., 1995) perchè più è alto il
dosaggio e grande il volume di tessuto irradiato e maggiore è la tossicità.
Gli effetti collaterali della radioterapia comprendono:
■ enterite da raggi
■ fibrosi da raggi
■ reazioni dermiche
■ nausea e vomito
■ astenia
■ cistite.
La radioterapia pre operatoria aumenta il rischio di infezione della ferita
perineale dal 10 al 20% nei pazienti operati di resezione addomino-perineale
(Swedish Rectal Cancer Study Group, 1997). È stato dimostrato che l’irradiazione
pre operatoria influenza a lungo termine le funzioni dell’intestino, aumentando
la frequenza intestinale, l’incontinenza alle feci, l’urgenza e la difficoltà
nell’evacuazione. Il 30% dei pazienti che hanno ricevuto un trattamento di
radioterapia pre operatoria riferiscono disfunzioni intestinali che interferiscono
con la loro vita sociale, rispetto al 10% nel gruppo sottoposto alla sola chirurgia
(Dahlberg et al., 1998).
Disturbi simili delle funzioni intestinali sono stati riferiti dai pazienti che hanno
ricevuto un trattamento di radioterapia post operatoria. Erano riferiti un
incremento significativo della frequenza dell’evacuazione, incontinenza fecale,
utilizzo di tamponi, perdita di feci e urgenza fecale, così come un deterioramento
della funzione sociale (il 29% contro il 15%) (Lundby et al., 1997).
I pazienti che sono stati sottoposti a radioterapia andranno quindi educati
relativamente a queste possibili conseguenze a lungo termine.
L’impatto sui pazienti della radioterapia e di altri trattamenti per i tumori del
colon-retto sono discussi in dettaglio nel Sezione 4. Considera il seguente caso
clinico, poi leggi questo sezione e quindi prendi nuovamente in considerazione
il caso clinico.
60
3.
T R AT TA M E N T O
CASO CLINICO
Caso clinico
Il signor E, che abbiamo già incontrato in precedenza, è stato rivisitato
per una valutazione del suo caso nel periodo seguente l’intervento
chirurgico. Si è ristabilito bene dopo l’intervento nonostante l’abbiamo
lasciato con problemi di incontinenza urinaria. Egli aveva anche
sperimentato significativi problemi della zona perineale. È stato deciso
che si sottoponesse ad un programma terapeutico che includeva sia la
chemioterapia sia la radioterapia. Era stato sottolineato al signor E e alla
moglie che c’era il rischio che l’incontinenza urinaria peggiorasse a causa
della radioterapia. È stato anche precisato loro che esiste l’evidenza clinica
che radioterapia e chemioterapia forniscano chiari benefici in termini di
sopravvivenza globale, sopravvivenza libera da malattia e riduzione delle
riprese di malattia locali per l’adenocarcinoma del retto Stadio C di Dukes.
Il trattamento radioterapico prescritto comportava un totale di 5.040 cGy
in 28 sedute per un tempo approssimativo di 6 settimane.
Il signor E era incerto a proposito della radioterapia a causa della
preoccupazione per l’incontinenza urinaria. Gli fu spiegato che sarebbero
state prese delle precauzioni per proteggere gran parte dell’uretra e per
escludere parte della vescica dall’irradiazione. Ma fu anche chiarito che
non potevano esserci garanzie nel successo di queste precauzioni nel
prevenire l’incontinenza urinaria (poichè in parte il problema era stato
causato precedentemente dall’intervento chirurgico).
Durante il trattamento di radioterapia il signor E fu colpito da diarrea e
da incontinenza urinaria importanti. Il signor E ebbe anche una lieve
irritazione cutanea locale nell’area di irradiazione.
Domande
■ Quali interventi assistenziali possono essere adottati per prevenire un
peggioramento dell’incontinenza urinaria del signor E mentre si
sottopone alla radioterapia?
■ Come potresti spiegare al signor E gli effetti che il trattamento
potrebbe avere sulle sue funzioni sessuali?
■ Come potresti gestire la diarrea?
■ Cosa potresti consigliargli per l’irritazione della cute?
(Per trovare le risposte ad alcune di queste domande puoi aver bisogno
di leggere il Sezione 4.)
61
3.
T R AT TA M E N T O
DESISIONI TERAPEUTICHE RIGUARDANTI LA CHEMIOTERAPIA O LA RADIOTERAPIA
Decisioni terapeutiche riguardanti la chemioterapia o la
radioterapia
Come abbiamo detto, non tutti i pazienti affetti da tumore del colon-retto
saranno sottoposti a chemio o radioterapia adiuvante. La decisione se procedere
o no con tale trattamento non è sempre semplice e coinvolge fattori quali:
■ diagnosi/prognosi
■ rapporto tra rischio di tossicità/ benefici
■ trattamento precedente
■ convenienza dello schema di trattamento
■ stato fisico/stato di performance dell’individuo
■ necessità psicologiche del paziente
■ presenza di sintomi
■ esperienze e input dalla famiglia e dagli amici.
Quando c’è possibilità che il trattamento sia efficace e il paziente ha una
ragionevole probabilità di cura, allora la decisione se iniziare la terapia è
relativamente facile. Sia i professionisti della salute che i pazienti sembrano
desiderosi di accettare la tossicità di fronte alla prospettiva di cura (Byrne, 1992).
Tuttavia se la cura non è possibile o improbabile, la decisione non è nè così
chiara nè semplice e deve essere fatta una difficile equazione tra i benefici e gli
svantaggi del trattamento. Parametri quali la qualità di vita sono state formulati
nel tentativo di quantificare quanto il trattamento condizioni la vita di un
individuo, ma è ancora difficile fare una verifica dell’impatto globale del
trattamento su ogni singolo individuo (Redmond, 1996; 1998).
Alcuni dei benefici e degli svantaggi della terapia possono essere così riassunti:
Benefici
■ Possibile miglioramento dei sintomi.
■ Ritardo nella progressione dei sintomi.
■ Possibile aumento del periodo di sopravvivenza libero da malattia.
■ Possibile aumento della sopravvivenza.
Svantaggi
■ Disagi nel sottoporsi al trattamento.
■ Il trattamento può essere percepito come stressante.
■ Gli effetti tossici possono avere impatto sullo stile di vita e sull’umore e
possono durare per settimane o mesi.
Diversi studi hanno comparato la chemioterapia con la sola terapia di supporto
come trattamento palliativo nel tumore avanzato del colon-retto. Tutti gli studi
hanno dimostrato un prolungamento della sopravvivenza con la chemioterapia.
Inoltre, dagli studi che hanno valutato la qualità della vita, è risultato che non vi
era un deterioramento nella qualità, e in uno studio l’80% dei pazienti risulta
libero da sintomi per tutto il periodo di sopravvivenza (Nordic Gastrointestinal
Tumor Adjuvant Therapy Group, 1992; Scheithauser et al., 1993; Allen-Mersh
et al., 1994; Glimelius et al., 1995, Cunningham et al., 1998).
62
3.
T R AT TA M E N T O
DESISIONI TERAPEUTICHE RIGUARDANTI LA CHEMIOTERAPIA O LA RADIOTERAPIA
Esaminando questi studi Blijham (Blijham et al., 1997) ha concluso che la
chemioterapia per il tumore avanzato del colon-retto:
■ prolunga la sopravvivenza approssimativamente di 6 mesi
■ ritarda il manifestarsi o il progredire dei sintomi di circa 6 mesi
■ migliora i sintomi senza effetti tossici in circa il 40% dei pazienti.
Perciò sembrerebbe esserci un vantaggio in favore della chemioterapia nel
tumore avanzato del colon-retto. Inoltre la possibilità di migliorare gli effetti
tossici utilizzando antiemetici o antibiotici e l’introduzione di nuovi agenti con
effetti tossici minori e meno severi aiuta a spostare la decisione ulteriormente
a favore di un trattamento attivo (Redmont, 1996).
Tuttavia, questi vantaggi della chemioterapia sono stati provati con la valutazione
della media delle risposte di un gruppo di persone. Ogni paziente è un individuo
e nessuno è in grado di pronosticare con assoluta certezza come la terapia
influirà su di un particolare individuo e quale effetto avrà il trattamento sulla
sua prognosi. Quindi è ancora necessario assumere decisioni assieme ad ogni
singolo paziente sul fatto che questi benefici siano sufficienti per sottoporsi
ad un’utile trattamento. I pazienti e il team degli operatori sanitari devono fare
una scelta tra vantaggi e svantaggi e tentare di bilanciare la quantità con la
qualità della vita.
Stigglebout et al. (1995) hanno messo a punto in sistema di punteggi per
misurare i criteri di scelta dei pazienti affetti da tumore. Gli autori hanno trovato
che solamente i soggetti con uno stato di salute molto compromesso
desideravano fare una scelta. I pazienti più giovani o quelli con figli assegnano
più importanza alla lotta per la sopravvivenza (Stigglebout, 1996).
Scrivi!
Fai un elenco dei
problemi che avresti
nel frequentare
sessioni di
chemioterapia. Fai
Alcuni dei problemi incontrati nella scelta sono:
■ Alcuni pazienti non desiderano correre un rischio che potrebbe portarli
a morte in un immediato futuro o avere effetti collaterali inaccettabili.
■ Alcuni pazienti sarebbero contenti di accettare una diminuzione della
sopravvivenza a lungo termine pur di evitare alcuni effetti collaterali
della cura.
■ Alcuni pazienti sceglieranno sempre il trattamento che offre le maggiori
possibilità di sopravvivenza senza considerare il “prezzo” di questa
sopravvivenza.
un elenco degli
effetti collaterali
attesi dalla
chemioterapia.
Prova a metterli in
ordine a partire da
quale sarebbe il più
stressante per te.
Ci sarebbero altri
problemi per cui
Questo problema è ulteriormente complicato dal fatto che l’atteggiamento di
pazienti, infermieri e medici varia notevolmente secondo cosa venga considerata
tossicità “tollerabile” e quale livello di vantaggio sia necessario prima che sia
fatta una scelta tra disagio/inutilità e guadagno.
non vorresti
sottoporti al
trattamento?
Che tipo di beneficio
vorresti per
Slevin e colleghi (1990) hanno esaminato le risposte di una grande varietà di
professionisti della salute, pazienti e persone sane a due ipotetici schemi di
chemioterapia - uno piuttosto duro e l’altro molto più leggero. I risultati hanno
mostrato che i pazienti, a differenza dei professionisti della salute e delle
persone sane, preferivano di gran lunga accettare gli effetti collaterali quando vi
fosse la possibilità di cura o di prolungare la vita.
accettare una
chemioterapia
aggressiva?
63
3.
T R AT TA M E N T O
COINVOLGIMENTO DEI PAZIENTI NEL PRENDERE DECISIONI
Un altro motivo per cui medici e pazienti arrivano a conclusioni differenti, è che
piuttosto spesso i medici non capiscono cosa i pazienti vogliono ottenere dalla
cura e non sono in grado di apprezzare cosa, agli occhi del paziente costituisca
una buona qualità di vita. Quindi, è stato dimostrato che la valutazione che
i medici fanno della qualità di vita dei pazienti non è per niente correlata alla
valutazione fatta dai pazienti stessi (Spizzer et al. 1981). Il disaccordo sulla severità
dei sintomi tra pazienti e medici è stata riportata da Stephens et al. (1997) che ha
osservato come i medici possano sottostimare la severità dei sintomi.
È auspicabile quindi che il personale infermieristico ponga attenzione alle necessità
espresse dal paziente e si attivi a discutere con esso il piano di cura agendo da
interprete. Un importante aspetto di questa discussione è comprendere quanto i
pazienti vogliano essere coinvolti nelle decisioni terapeutiche.
Coinvolgimento dei pazienti nelle decisioni terapeutiche
Una risposta comune alla diagnosi di cancro è un senso di perdita di controllo.
Molti pazienti hanno difficoltà ad accettare che il loro corpo stia facendo qualcosa
che essi non vogliono e che non hanno il potere di modificare la situazione.
Il coinvolgimento dei pazienti nel prendere decisioni circa la loro cura, può fare
molto nella direzione di un ristabilimento del senso di controllo. È anche parte
di una buona assistenza infermieristica stabilire una partnership con il paziente
e affrontare insieme i problemi. Inoltre, poichè solo il paziente ben informato
può contribuire a prendere decisioni sulla propria cura, l’educazione del paziente
è un’importante componente di questo processo (si veda oltre).
L’incoraggiamento dei pazienti affinchè si sentano coinvolti nella loro stessa
cura si basa sul principio etico secondo cui gli esseri umani hanno il diritto
all’autodeterminazione. Tuttavia, non può essere dato per scontato che tutti
i pazienti vogliano partecipare alle decisioni. Esiste una importante prova che
suggerisce che non tutti i malati di cancro desiderano avere un ruolo attivo nel
prendere decisioni (Beaver et al., 1995; Luker et al., 1995) e che le preferenze
variano; alcuni desiderano scegliere la loro cura, alcuni vogliono formare una
partnership con il medico, mentre altri desiderano delegare interamente la
responsabilità (Degner et al., 1997).
Per alcuni pazienti il tentativo di coinvolgerli nelle decisioni terapeutiche
potrebbe effettivamente essere causa di ansia e costituire un peso psicologico
ulteriore. Alcuni argomentano che i medici, grazie alla loro esperienza e
conoscenza, sono nella miglior posizione per giudicare e decidere quale sia la
cura ottimale. Gli individui che trovano stressanti le decisioni importanti possono
non volere entrare nel processo, per esempio, possono voler difendere se stessi
dal prendere una decisione errata o il paziente può pensare di non avere una
sufficiente conoscenza della malattia e del suo trattamento. Per alcune persone
il concetto stesso di discutere la terapia può minare la fiducia nel team sanitario
e per altri è così lontano dall’ambiente culturale in cui vivono che non
concepiscono l’idea di tale discussione. Chi si sente molto male può inoltre non
avere l’energia o la disponibilità a partecipare e c’è sempre la persona che
semplicemente non vuole essere coinvolta.
64
3.
T R AT TA M E N T O
COINVOLGIMENTO DEI PAZIENTI NEL PRENDERE DECISIONI
Le famiglie e i professionisti della salute possono anche essere riluttanti a
facilitare la partecipazione del paziente. Le famiglie possono avere atteggiamenti
negativi nei confronti del cancro e non voler essere coinvolte. Ci può anche
essere il desiderio di “proteggere” il paziente o un’incapacità e mancanza di
disponibilità all’interno della famiglia che blocca la partecipazione. I professionisti
della salute possono avere atteggiamenti paternalistici nei confronti dei pazienti
sentendo di dover fornire un forte ruolo direttivo, o possono avere idee sbagliate
sul fatto che il paziente desideri essere coinvolto.
Gli infermieri devono anche essere coscienti che gli atteggiamenti del paziente
possono cambiare nel tempo. Un’iniziale mancanza di desiderio di
coinvolgimento può cambiare non appena si sviluppano le relazioni col team
o le condizioni del paziente migliorano. Similmente, un iniziale entusiasmo alla
partecipazione può diminuire quando la malattia progredisce. È necessario dare
ai pazienti l’opportunità di cambiare il loro livello di partecipazione.
I vantaggi e i problemi dell’essere coinvolti nelle decisioni sulla cura possono
essere riassunte come segue:
Benefici della partecipazione del paziente nel prendere decisioni
■ Il punto di vista del paziente
– aumento del senso di controllo del paziente
– miglioramento del benessere psicologico
– aumento della soddisfazione nella cura della salute
– maggiore accettazione del trattamento.
■ Il punto di vista dei professionisti della salute
– facilita il prendere decisioni cliniche
– sostiene il principio etico del diritto all’autodeterminazione.
Problemi associati alla partecipazione del paziente nel
prendere decisioni
■ Il punto di vista del paziente
– può creare ansia
– può portare a perdita di fiducia nel team sanitario
– può portare a un sentimento di rifiuto o di responsabilità per una
“cattiva” decisione
– sfida al modello culturale.
■ Il punto di vista dei professionisti della salute
– processo complicato e richiedente tempo
– sfida al ruolo professionale tradizionale.
Tuttavia, nonostante queste opposizioni, gli studi hanno rivelato che molti
pazienti desiderano essere coinvolti nelle decisioni terapeutiche (Blanchard et al.,
1988; Rothenbaher et al., 1997). Fattori demografici e fattori correlati alla malattia
influenzano la preferenza dei pazienti sulla partecipazione alla cura. I pazienti
che vogliono essere coinvolti sono generalmente più giovani, di più alto livello
culturale, con un più alto indice Karnovsky (per esempio un più alto stato di
performance) e di sesso femminile. Più anziani, più debilitati e di sesso
maschile i pazienti che preferiscono lasciare le decisioni a chi li ha in cura
(Blanchard et al., 1988; Sutherland et al., 1989; Rothenacher et al., 1997).
65
3.
T R AT TA M E N T O
COINVOLGIMENTO DEI PAZIENTI NEL PRENDERE DECISIONI
Anche la natura della malattia dei pazienti può influenzare il loro modo di
vedere le cose. In una indagine che ha messo a confronto pazienti ospedalizzati
affetti da tumori non curabili, pazienti ospedalizzati affetti da malattie non
neoplastiche e individui non ospedalizzati (la maggior parte dei quali
considerava buona la propria salute) è stato dimostrato che una netta
maggioranza di tutti i gruppi desiderava essere messa a conoscenza del
processo decisionale (Rothenbacher et al., 1997). Tuttavia, la percentuale di
coloro che volevano decidere da soli (se comparata con quella di chi desiderava
decidere insieme al medico) era del 9% nei pazienti oncologici, del 17% nei
pazienti non oncologici e del 40% nel gruppo di persone non ospedalizzate.
Decisioni prese in collaborazione con i medici erano desiderate dal 73%, 49%
e 56% dei pazienti rispettivamente. Potrebbe sembrare che essere messi a
confronto con la realtà della malattia, invece che ad una situazione ipotetica,
renda le persone più desiderose di accettare un ruolo collaborativo piuttosto che
essere i soli a prendere decisioni ma il bisogno di essere messi al corrente del
processo decisionale è forte.
Per i pazienti terminali il coinvolgimento nelle decisioni relative alla cura può
non essere facile. È più difficile condividere le informazioni quando i problemi
che devono essere affrontati sono la morte e il morire. Molti professionisti della
salute trovano difficile occuparsi delle emozioni dei pazienti ed in queste serie
circostanze possono tentare di impedire le discussioni che potrebbero liberare
forti emozioni (Maguire, 1985). Gli infermieri riconoscono che le difficoltà
nell’occuparsi della morte e del morente possono portare ad un impoverimento
della comunicazione (Wilkinson, 1991).
66
Pensa!
Come potresti
cercare di capire
quanto un paziente
desidera essere
coinvolto nelle
decisioni
terapeutiche?
Se un paziente non
desidera essere
coinvolto come
potresti facilitare
questo processo?
3.
T R AT TA M E N T O
DOMANDE DI AUTOVALUTAZIONE
Domande di autovalutazione
Per ogni domanda ci può essere più di una risposta esatta. Le risposte si
possono trovare alla fine del manuale.
1. Le scelte terapeutiche per il tumore del colon allo Stadio A di Dukes
potenzialmente curabile sono:
■
a) chirurgia
b) chemioterapia neo adiuvante
■
c) radioterapia post operatoria
■
d) una combinazione di tutte queste ■
2. Quale delle seguenti è vera?
a) la chirurgia non è mai praticata in pazienti con malattia avanzata
b) i tumori ostruttivi sono più probabili a livello del colon sinistro
c) il rischio di recidive è molto più alto nel tumore del retto che in
quello del colon
d) la presenza di metastasi non influenza il rischio di recidive
■
■
■
■
3. Quali schemi di chemioterapia sono adatti per pazienti affetti da
carcinoma allo Stadio D di Dukes che è progredito dopo la terapia
con 5-FU?
a) 5-FU più levamisole ■
b) raltitrexed
■
c) oxaliplatino
■
d) irinotecan
■
e) edrecolomab
■
4. Quale delle seguenti è vera?
a) il tumore del colon-retto risponde alla maggior parte dei farmaci
chemioterapici
b) il raltitrexed ha un’efficacia comparabile al 5-FU più LV per il tumore
avanzato del colon-retto
c) l’infusione continua di 5-FU produce un’incidenza più alta della
sindrome mano-piede che la somministrazione in bolo
d) la chemioterapia può prolungare la sopravvivenza nei pazienti affetti
da tumore avanzato del colon-retto
■
■
■
■
5. La mucosite è un problema comune con:
a) 5-FU/LV in bolo ■
b) irinotecan
■
c) raltitrexed
■
d) capecitabina
■
e) tutti questi
■
6. Un paziente, che ha assunto raltitrexed ogni 3 settimane, ha una conta dei
neutrofili di 0,5 ed ha appena telefonato al suo reparto di oncologia per
riferire che ha avuto 8 episodi di diarrea nelle ultime 12 ore. Al paziente
dovrebbe essere suggerito di:
a) assumere farmaci antidiarroici e restare a letto
■
b) essere ricoverato immediatamente nel reparto di oncologia
■
c) controllare la diarrea e informare il reparto di oncologia in caso ■
di peggioramento
d) bere almeno tre litri di liquidi in 24 ore
■
67
Sezione 4
L’ASSISTENZA INFERMIERISTICA
AL PAZIENTE CON TUMORE DEL
COLON-RETTO
Obbiettivi di Apprendimento
■
Capire l’impatto che la diagnosi e il trattamento del tumore ha su
4. L’AS S I ST E N Z A
I N F E R M I E R I ST I C A
di un soggetto.
■
Riconoscere gli aspetti significativi per la valutazione del paziente,
onde identificare la presenza di problemi o il rischio di insorgenza
degli stessi.
■
Comprendere la tossicità insita nei trattamenti.
■
Conoscere quali sono gli inerventi utili a prevenire e trattare tale tossicità.
■
Capire i bisogni di formazione dei pazienti.
■
Essere capaci di monitorare i progressi del paziente.
■
Conoscere i punti rilevanti per un piano di dimissione protetta.
4. L’ASSISTENZA INFERMIERISTICA
L’IMPATTO DELLA DIAGNOSI E DEL TRATTAMENTO SUL PAZIENTE
L’impatto della diagnosi e del trattamento sul paziente
Storicamente la diagnosi di tumore viene considerata sinonimo di sentenza di
morte (Brooks, 1979). Anche se i progressi nel suo trattamento hanno migliorato
la qualità di sopravvivenza e attutito questa credenza, la percezione corrente è
ancora che il cancro significa dolore, debilitazione e morte.
Al di la del suo trattamento, il cancro è un’esperienza che evoca stress e problemi
emozionali (Rhodes et al, 1994), colpisce/annulla le capacità individuali di
affrontarlo (Ream & Richardson, 1996) e produce un severo impatto sulla qualità
di vita del soggetto. Così i pazienti con tumore del colon-retto devono far fronte
ad un numero di effetti collaterali, sia fisici che psicologici e per i pazienti con
malattia in fase avanzata, la prospettiva della morte diviene una realtà. I pazienti
necessiteranno quindi di comprensione, supporto, informazione, educazione
e sostegno pratico per aiutarli attraverso l’esperienza della cura e dopo. La diagnosi
di tumore va oltre la persona che ne è affetta. Genitori, figli, altri familiari ed amici
avranno bisogno di essere coinvolti da iniziative di educazione e supporto, gestite
da infermieri.
I risvolti psicologici alla diagnosi e nelle prime fasi del trattamento
La diagnosi di cancro porta ad una rezione immediata sul cambio di stile di vita.
Esiste una vasta letteratura che documenta il profondo stress emozionale che
fa seguito a tale diagnosi, l’ansia e la depressione sono le reazioni più
comunemente riferite (Barsevik et al, 1995). Per la maggioranza dei pazienti la
paura, la sensazione di perdita di controllo e il senso di mancanza di capacità di
autogestione sono reazioni predominanti. Altre reazioni possono includere:
■ perdita di autostima
■ confusione
■ rabbia
■ angoscia
■ riflessione
■ disperazione
■ negazione.
Non tutti reagiscono allo stesso modo e come i loro sentimenti di manifestano
nei loro comportamenti, può variare ampiamente secondo la personalità
individuale. Lo stress è comune; lo stress psicologico, viene riportato che possa
variare in prevalenza dal 22% al 74% (Derogatis, 1986), ma vengono anche
dimostrate anche reazioni ottimistiche e di confronto (Frank-Stromborg, 1989)
Spesso una reazione inizialmente negativa, viene sostituita, dopo un periodo di
assestamento, da un approccio più positivo. Studi hanno dimostrato che i pazienti
con tumore cercano di mantenere la qualità di vita ad un livello accettabile,
in controparte all’accadere di eventi negativi e stressanti (Padilla et al, 1992).
L’abilità del paziente nel trovare significati positivi, negli eventi negativi a cui
sono sottoposti, possono essere cruciali per il mantenimento della qualità
di vita. L’identificazione dei fattori che contribuiscono all’ottimismo dell’
l’individuo all’interno di eventi avversi, contribuendo alla qualità di vita, lo
possono aiutare a mantenere un’attitudine positiva.
70
Molti studi sulle reazioni della gente al cancro, comprendono popolazioni
eterogenee che non rilevano sintomi o problemi specifici collegati alla malattia.
Sono stati visionati specificatamente due studi relativi ai sintomi e allo stress
Pensa!
Cerca di
immaginare che
ti è appena stato
diagnosticato un
tumore del colonretto. Elenca tutte le
emozioni che pensi
di poter provare.
Come vorresti che
le persone che ti
assistono si
comportassero?
4. L’ASSISTENZA INFERMIERISTICA
L’IMPATTO DELLA DIAGNOSI E DEL TRATTAMENTO SUL PAZIENTE
psicologico nei pazienti con tumore del colon-retto (stadio non definito) che
dovevano essere sottoposti ad intervento chirurgico (Barsevick, 1995; Whynes &
Neilson, 1997). Nell’ultimo studio è stato inoltre chiesto ai pazienti, a 3 mesi
dall’intervento, se le loro attitudini e problemi avessero subito modificazioni.
Nello studio di Barsevick i problemi più seri erano: (l’ordine di gravità è dato
tra parentesi)
■ preoccupazione circa la malattia (1)
■ astenia (1)
■ perdita della libido (2)
■ insonnia (2)
■ irritabilità (3)
■ difficoltà sul lavoro (3).
Lo studio di Whynes & Neilson ha evidenziato risultati simili, essendo, i problemi
precedenti all’intervento, tra i più stressanti:
■ perdita della libido (1)
■ astenia (2)
■ preoccupazione circa la malattia (3)
■ insonnia (4)
■ tristezza (4)
■ ansietà (4).
Altri stati d’animo espressi furono, depressione, pessimismo e senso di
disperazione. Queste sensazioni potevano contribuire all’insorgere dell’insonnia,
perdita di libido, difficoltà sul lavoro e, venivano inoltre riportati problemi di pianto,
perdita di appetito e di peso. Nello studio di Barsevick, i pazienti sembravano
esprimere una certa predisposizione al senso di disistima, riferendo un senso di
fallimento, punizione e colpa.
L’ indagine condotta nei tre mesi del postoperatorio ha dimostrato che alcuni
problemi non erano quasi cambiati; la perdita della libido, l’insonnia, l’astenia
e la difficoltà di concentrazione erano ancora le prevalenti cause di difficoltà.
La preoccupazione, l’ansietà e il nervosismo, anche se dissipate nel periodo
postoperatorio, dimostravano che queste emozioni erano collegate piu all’
aspettativa della chirurgia, che alla malattia in se stessa. Quando si analizzarono
tali problemi statisticamente le reazioni emozionali erano significativamente
migliorate dopo la chirurgia, mentre le dimensioni della mobilità fisica e
l’isolamento sociale non erano cambiati. L’energia, il dolore e il sonno erano
migliorati ma non così significativamente.
Un ulteriore studio ha valutato pazienti sottoposti a chirurgia per tumore del
colon-retto e tumore gastrico (Forsberg et al, 1996). Lo studio valutava lo stato
di benessere prima e dopo solo sei settimane dall’intervento. Alla sesta settimana
i pazienti rilevavano che il loro stato di benessere era diminuito, circa l’energia,
il sonno e la mobilità rispetto a prima. Le funzioni intestinali erano migliorate e
il dolore diminuito. I pazienti classificavano il loro benessere come piuttosto buono
e il benessere era correlato ad un senso di “coherence” Poiché il senso di
“coherence” era correlato alle capacità di “coping”. Si poteva concludere che il
benessere era correlato alla capacità del paziente di convivere con lo stress.
71
4. L’ASSISTENZA INFERMIERISTICA
L’IMPATTO PER L’ALLESTIMENTO DI UNA STOMIA SUL PAZIENTE
Il concetto di senso di
coherence (SOC)
include tre componenti:
il comprendere, il gestire
e il dare un significato.
Il SOC viene sviluppato
attraverso le esperienze
di vita è può essere visto
come una caratteristica
della personalità. Una
persona con un forte
senso di coerenza è più
abile a gestire
positivamente situazioni
causa di stress
(Antonowsky, 1987).
L’impatto per l’allestimento di una stomia sul paziente
L’ allestimento di una stomia come parte di una procedura chirurgica può
essere, per una persona, emotivamente particolarmente stressante. Particolari
preoccupazioni da parte del paziente includono:
■ paura di perdite
■ preoccupazioni circa l’aspetto (la sacca della stomia può essere individuata?)
■ ci saranno odori o rumori che il paziente non può controllare?
■ l’alterazione dell’immagine corporea
■ accettare il non controllo sull’evacuazione
■ problemi sull’esprimere la propria sessualità
■ senso di paura,vergogna o mutilazione.
Uno studio di meta-analisi sulla qualità di vita, che ha paragonato pazienti
stomizzati e non, (Sprangers et al, 1995) ha dimostrato che:
■ Tutti i pazienti avevano disfunzioni a livello psicologico conducibili alla
depressione, solitudine, pensieri suicidi, senso di diversità e diminuizione
di autostima.
■ Tutto ciò era più rilevante nei pazienti stomizzati (10-54%) che nei non (3-43%).
■ Ansietà, senso di sconforto e sfiducia erano più alti nei pazienti stomizzati,
ma non significativamente.
■ Stress, preoccupazioni circa le apparenze e il cambiamento nell’immagine
corporea erano prevalenti tra i pazienti stomizzati.
■ I pazienti più giovani e di sesso femminile erano i sottoposti a stress maggiore.
■ La diversità nell’aspetto veniva risentito maggiormente tra le donne.
■ Una depressione iniziale è più alta tra i giovani pazienti e di sesso femminile.
È stato rilevato inoltre che un minor numero di stomizzati ritornò al lavoro
(20-72%) in confronto ai non stomizzati (79 - 93%) anche se i pazienti stomizzati
tendono ad essere più anziani e quindi questi dati possono essere alterati.
I pazienti stomizzati riferirono significativi problemi di coppia e maggiori
difficoltà nei rapporti con il proprio partner, si sentivano piu isolati nelle attività
sociali e provavano una perdita di interesse alla socializzazione. Le disfunzioni
sessuali erano considerevolmente più alte negli stomizzati (66-100%) che nei
non stomizzati (30-75%); la frequenza di impotenza totale negli uomini
variava tra il 18-100%.
Oltre tutto i pazienti stomizzati erano meno attivi sessualmente dei non.
Così i pazienti stomizzati possono aver bisogno di maggior supporto o
counselling psicologico che i non stomizzati e possono, in special modo,
aver bisogno di counselling sessuale.
Se i pazienti stomizzati sono anziani possono avere problemi di altra natura.
Il tempo di ripresa dall’intervento può essere più lungo, possono trovare più
difficoltà all’accettazione dello stoma, e la mancanza di destrezza nel manipolare
le sacche della colostomia può loro causare difficoltà.
72
4. L’ASSISTENZA INFERMIERISTICA
CASO CLINICO
Caso Clinico
Il signor A. è un uomo di 45 anni a cui è stato diagnosticato un
carcinoma colorettale basso. È sposato da un anno ad una donna
molto più giovane, che vuole farsi una famiglia, così la diagnosi è stata
uno shock per entrambi. Come primo tempo chirurgico lui ha subito una
resezione, anteriore bassa, del tumore con una ileostomia, temporanea,
a canna di fucile, di protezione. Il secondo tempo prevederà la chiusura
della ileostomia. Il tumore non ha invaso la sottomucosa e non ci sono
evidenze di metastasi. Nel post-operatorio gli viene rimosso il catetere
vescicale, ma la quantità di urina espulsa dal signor A. non è bastante.
Viene fatta diagnosi di ritenzione urinaria e dimesso con catetere
a permanenza, per 6 settimane.
Un ulteriore ricovero per valutare la possibilità di rimuoverlo fu un
insuccesso. Venne poi ricoverato nuovamente per la chiusura
dell’ileostomia, con un nuovo insuccesso riguardante la minzione,
senza catetere. Si decise di dimetterlo col catetere a permanenza e
con un’appuntamento per un controllo urologico. Il signor A., quando
apprende ciò, è molto preoccupato e sua moglie vi contatta per ulteriori
informazioni. Ella è chiaramente imbarazzata e incapace di esprimere le
sue perplessità, se non usando eufemismi e anche allora è in difficoltà
a parlarti delle sue preoccupazioni.
Domande
■ Quale pensi siano le più serie preoccupazioni del signor A. e signora?
■ Quali altri problemi prevedi non si siano ancora presentati?
■ Come ti accosteresti a loro per aiutarli?
■ Quali risorse sono a disposizione del paziente e di sua moglie?
■ Egli deve conoscere che può avere rapporti sessuali, con un catetere
applicato, se il partner è d’accordo. Come sollevare tale argomento?
■ Quali effetti ti apetti abbia, tale intervento, sulla sua fertilità?
73
4. L’ASSISTENZA INFERMIERISTICA
MECCANISMI DI COPING
Meccanismi di coping
È stato osservato che il grado con il quale una persona risponde a manifestazioni
di stress o di confronto è determinato da:
a) l’equilibrio tra il significato della situazione come minaccia alla vita
b) la sua valutazione di essere capaci di ristabilirne il controllo
(Lazarus & Folkman, 1984).
Se c’è insicurezza all’interno della situazione, l’individuo può trovare difficoltà
a capire ciò che stà accadendo e può valutare la situazione come stressante.
In presenza di insicurezza è necessario ristabilire il senso di controllo e due sono
i principali fattori per stabilire ciò: l’informazione e il supporto. I pazienti hanno
bisogno di capire ciò che sta loro accadendo e una volta che è stato loro spiegato
ciò che era sconosciuto, esso diviene minor causa di apprensione. Un processo
educazionale attivo, può aiutarli anche a mettere in atto strategie di
compensazione (Grahn, 1996).
Come il trattamento prosegue, in particolare, una volta che il tumore è tato
stadiato e discussa la prognosi con il paziente, l’equilibrio tra i suoi bisogni e quelli
della persona a lui cara può mutare.
I soggetti con malattia al primo stadio, che sono stati trattati con aspettative
di guarigione e hanno una prognosi buona, possono aver bisogno di far fronte
a numerosi cambiamenti nello stile della loro vita. Alcuni sopravissuti al cancro
hanno detto che far fronte alla diagnosi di cancro è un processo continuativo e
altri hanno affrontato tale diagnosi come “qualcosa che non ti lascia mai”
(Montazeri et al, 1996). Mullan (1985) spiegò” Non c’è momento di guarigione
ma piuttosto un’evoluzione dalla fase prolungata di sopravvivenza al periodo
quando l’attività della malattia o la probabilità di una ripresa sono abbastanza
basse così che il cancro ora può venir considerato stabilmente in remissione.”
Anche se la paura della morte può essere rimossa, molte persone temono la
ricaduta nella loro malattia (Cella & Lesko, 1988; Montazeri, 1996). Questa paura
può diminuire con il tempo per alcune persone, per altre non si allontana mai
(Malher, 1982; Cella & Lesko, 1988; Welch-McCaffrey et al, 1989).
Gli appuntamenti per il follow-up possono riportare alla mente le paure di
ricadute, ma uno studio recente su pazienti con tumore del colon-retto, non ha
dimostrato che vi sia un impatto negativo del follow-up sulla qualità di vita. A parte
un leggero stato di nervosismo anticipatorio, le persone non appaiono stressate e,
confermano una grande fiducia nelle visite de controllo (Stiggelbout et al, 1997).
Altri effetti che il paziente può sentire di dover affrontare includono:
■ adattamento a compromessi fisici
■ alterati atteggiamenti da parte di amici o colleghi
■ cambiamenti nei normali supporti sociali, isolamento sociale
■ pregiudizi nelle situazioni lavorative (difficoltà a trovare un impiego)
■ difficoltà ad ottenere prestiti e ipoteche
■ esclusione da assicurazioni sulla salute o sulla vita.
74
4. L’ASSISTENZA INFERMIERISTICA
VALUTAZIONE DEL PAZIENTE
Le persone con malattia avanzata e una prognosi infausta avranno altre
implicazioni psicologiche. Potranno avere difficoltà ad accettare la loro prognosi
infausta e avranno paura della sofferenza e della morte. Molti troveranno
difficoltà a parlare della loro prognosi con i loro familiari e amici. Potrebbero
anche sentirsi preoccupati circa la famiglia che si lasceranno alle spalle.
Valutazione del paziente
La valutazione di un paziente coinvolge una varietà di abilità infermieristiche,
che vanno dall’intervistare, all’osservare il paziente; entrambe risultano utili per
valutare lo stato fisico ed anche come egli faccia fronte emozionalmente alla
propria malattia. Serviranno diversi parametri di misurazione per offrire lineeguida alla valutazione dei progressi del paziente.
L’infermiere dovrebbe essere consapevole dei problemi riguardanti un’efficace
valutazione. La comunicazione con il paziente può essere compromessa da:
■ deteriorato stato conoscitivo
■ eccessiva debolezza fisica
■ impedimento nell’ascoltare o nell’esprimersi
■ incapacità a parlare la lingua del posto
■ livello di comprensione.
L’infermiere dovrebbe essere sensibile al livello di comprensione di un paziente,
e dovrebbe cercare di usare un vocabolario appropriato al malato evitando
termini eccessivamente tecnici.
L’osservazione circa l’abilità di un paziente a far fronte alla malattia pùò non
essere chiara perché la personalità o la cultura del soggetto possono influire
sul suo comportamento e l’infermiere può non sempre dare una corretta
interpretazione delle risposte del paziente. L’infermiere deve essere conscio di
ciò e stare attento a non esprimere presunzioni circa lo stato emozionale del
paziente o presupporre che un individuo sia felice solo perchè effettivamente
non si lamenta.
Dovrebbe essere valutata anche la situazione familiare. Anche se frequentemente
si enfatizza che la famiglia o chi assiste il malato, dovrebbe essere coinvolto nel
percorso di tutti gli aspetti riguardanti il trattamento, ciò non significa che questo
sia necessariamente quello che il paziente o la famiglia desidera. L’infermiere
dovrebbe cercare di valutare attentamente la relazione e comprendere quanto
voglia essere coinvolto chi assiste. Il paziente che manca di supporto sociale ha
una risposta negativa al cancro (Dunkel-Schetter, 1984) e può aver bisogno di un
appoggio extra dal team oncologico. Se necessario allora, la valutazione del
paziente, potrà includere il compagno o un membro della famiglia, specialmente
se queste saranno le persone che offriranno assistenza e supporto dopo
l’ospedalizzazione o durante le visite di controllo. Ciò può aiutare la famiglia ad
accordarsi circa la malattia della persona cara, così da non sentirsi esclusi dal
processo di assistenza. Alcune volte sarà la famiglia stessa ad aver bisogno di
supporto sia psicologico che pratico.
75
4. L’ASSISTENZA INFERMIERISTICA
VALUTAZIONE DEL PAZIENTE
Si dovrà inoltre valutare lo stato nutrizionale del paziente, se sarà mal nutrito
varrà la pena valutare l’uso di una dieta più appropriata. Si dovranno considerare
ed identificare possibili cause, in modo di eliminarle, dove possibile. Tali
possibilità includono:
■ il tumore può causare anoressia, o perdita di peso, dovuta ad uno stato di
alterazione metabolica indotto dal tumore
■ nausea e vomito
■ diarrea
■ ostruzione/ occlusione
■ alterazione del gusto tale da diminuire l’appetito
■ complicanze orali possono trasformare in dolorosa l’alimentazione
■ il paziente può solo sentirsi troppo male per mangiare.
Va osservato lo stato orale del paziente, poiché la malattia, o i trattamenti
possono causare dolore o disagio (vedi sotto, la sessione sulle mucositi).
Ricorda che le mucositi possono provocare alterazioni tali da richiedere la
riduzione del dosaggio della chemioterapia (leggi la sessione sulla tossicità
da chemioterapia, al Sezione 3).
La nausea e il vomito possono essere problemi dopo l’intervento chirurgico,
la chemioterapia o la radioterapia. Non è interesse di questo manuale discutere
in dettaglio della nausea e del vomito; per una considerazione più approfondita
della nausea e vomito vedi Hawthorn, 1995. L’Irinotecan è il farmaco più
emetizzante tra quelli usati comunemente per il tumore del colon-retto. Il 5-FU
è solo moderatamente emetizzante, ma altri fattori possono contribuire al senso
di vomito. Valuta come il paziente viva lo star male (Tavola 4.1). Assicurati che
lo staff medico sia consapevole dei pazienti ad alto rischio e discuti su quali
antiemetici potrebbero essere prescritti come profilassi. Recentemente sono state
revisionate linee guida circa la prescrizione di antiemetici per emesi acute
(Fauser et al, 1999 e Grall et al., 1999). Eliminare nausea e vomito all’insorgere
può prevenire conseguenti problemi circa sintomatologie anticipatorie.
Tavola 4.1: Fattori che causano il rischio di nausea e vomito dopo il trattamento
(non come effetti).
Chirurgia
Chemioterapia
Radioterapia
I rischi sono accresciuti da:
■ zona dell’intervento,
la chirurgia addominale
è altamente emetogena
■ analgesia da oppioidi
■ sesso femminile
■ giovane età
■ peso, i pazienti obesi
sono più suscettibili
al vomito
■ l’ansietà
■ l’anestesia spinale
■ precedenti mal di moto
I rischi sono accresciuti da:
■ sesso femminile
■ ansietà
■ giovane età
■ difficoltà a controllare
la nausea anche in
passato
■ durata dei cicli di
trattamento (aumento
del rischio con
l’avanzamento del
trattamento)
■ disturbi precedenti
correlati alla nausea
in gravidanza
■ precedenti mal di moto
I rischi sono accresciuti da:
■ luogo del campol’irradiazione della
pelvi e dell’addome
aumenta il rischio
■ ampiezza del campo:
più ampio è il campo
più grande il rischio
■ dose per frazione:
più alta la dose grande
il rischio
■ storia precedente di
mal di moto
■ età avanzata
■ ansietà
Il rischio diminuisce con
una storia di forte consumo
di alcool
76
Scrivi!
Traccia il profilo
di un paziente
a rischio di nausea
e vomito in seguito
a chemioterapia con
irinotecan
4. L’ASSISTENZA INFERMIERISTICA
VALUTAZIONE DEL PAZIENTE
Il paziente può avere dei dolori. Ogni tipo di dolore deve essere valutato e
appena possibile identificata la causa (Tavola 4.2.) per far si che si usi il
trattamento corretto. Il dolore associato al tumore o a metastasi viene
generalmente trattato con analgesici, utilizzando semplici analgesici come il
paracetamolo per dolori moderati e, oppioidi più potenti per dolori severi.
Può essere appropriato anche utilizzare interventi non farmacologici. Qualsiasi
informazione che il paziente può fornire circa fattori di miglioramento o
peggioramento, dovrebbe essere documentata e usata come aiuto circa decisioni
appropriate di intervento. Non è tra le finautà di questo manuale entrare in
dettaglio nella valutazione e gestione del dolore. Per una guida esaustiva alla
gestione del dolore vedi Hawthorn & Redmond, 1998.
Tavola 4.2: Fattori da stabilire circa il dolore del paziente.
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
Intensità
Localizzazione
Insorgenza
Durata
Qualità (es. bruciante, pungente, dolente)
Sintomi prodromici (es. irrequietezza, inquietudine, ecc.)
Fattori aggravanti
Fattori allevianti
Variazioni del dolore nel tempo
Sintomi associati
Anche se sono stati sviluppati una varietà di strumenti di misura e valutazione
per effetti come nausea e vomito e dolore, l’impegno all’interno di un ospedale
spesso fa sì che non ci sia tempo sufficiente per usare tali strumenti. Comunque
per un’esauriente valutazione, e per una continuità nell’assistenza, è importante
che tutte quante le informazioni possibili siano documentate in modo uniforme
e riproducibile. Questionari e scale visuali analoghe si sono dimostrate utili
(Rhodes, 1997).
Ai pazienti si dovrebbe chiedere se soffrono di diarrea. Si potrebbero sentire
imbarazzati ad esporre il fatto, mentre li tranquillizzerebbe l’individuare
rapidamente un gabinetto. Se sono sottoposti a chemioterapia allora la diarrea
è un segno di tossicità importante, e deve essere monitorata attentamente
(vedi sotto, nella sessione diarrea). Per ogni paziente che stia ricevendo
l’irinotecan, una diarrea ritardata è particolarmente pericolosa e deve essere
riferita immediatamente al gruppo medico. Ugualmente ogni paziente che
riferisce diarrea durante il trattamento con raltitrexed dovrebbe essere ricoverato
in una unità di oncologia medica (vedi sessione sulla tossicità Cap 3).
77
4. L’ASSISTENZA INFERMIERISTICA
INFORMAZIONE DEL PAZIENTE CIRCA LA DIAGNOSI
Lo stato psicologico del paziente è importante. Paura e ansietà sono reazioni
naturali e si può fare molto per attenuare tali sintomi, con comportamenti
rilassanti e appropriate spiegazioni circa il trattamento (vedi sotto, educazione
del paziente). Comunque alcuni pazienti possono trarre beneficio da interventi
positivi di supporto e questi dovrebbero essere pianificati ora.
Gli infermieri dovrebbero valutare come si sente il paziente circa la sua malattia,
e quali siano le aspettative sui trattamenti. Bisogna dissipare malintesi circa le
cure - questo fa parte dell’educazione al paziente, discussa più sotto.
Se il paziente sta per essere sottoposto ad intervento chirurgico che prevede
l’allestimento di una ileostomia o colostomia, egli potrebbe aver bisogno di
ulteriore consiglio o supporto adeguato circa l’alterazione dell’immagine
corporea e la sessualità. Tutto ciò dovrebbe iniziare prima dell’intervento
chirurgico. Ci si dovrebbe accertare anche che il paziente sia fisicamente
capace di gestire la stomia, avere uno stato mentale confuso o soffrire di
Alzheimer, renderebbe difficoltoso il gestirsi; o se abbia all’interno del nucleo
familiare qualcuno che lo possa sostenere o aiutare dopo la sua dimissione.
Sarebbero utili i consigli di un infermiera enterostomista, se disponibile nel
reparto che dovrebbe a questo punto essere coinvolta.
La malattia potrebbe aver arrecato all’interno dell’economia familiare problemi
finanziari o di impiego e difficoltà a crescere bambini. È facile che un paziente
debba sottoporsi a chemioterapia per 2-5 giorni per ciclo e che i cicli si debbano
ripetere per parecchie settimane. Questi regimi terapeutici sono percepiti dal
paziente, e da chi lo assiste, come particolarmente problematici, sia in perdita
di tempo che di soldi (dovendo recarsi all’ospedale). Possono interferire anche
con il lavoro sia del paziente sia di chi lo accompagna alle visite ospedaliere.
In questa evenienza, sarebbe il caso di contattare i professionisti deputati a
risolvere il problema.
Informazione del paziente circa la diagnosi
Un importante preliminare all’educazione del paziente è stabilire che lo stesso
conosca la diagnosi.
Il paziente conosce la diagnosi?
Anche se appare semplice presumere che al paziente sia stata enunciata
chiaramente la diagnosi di tumore, non sempre ciò risulta essere vero. Studi
hanno dimostrato che molti pazienti non sono consapevoli o lo sono in parte,
della loro diagnosi (Herity et al, 1987; Karani & Wilshaw, 1986; Coughlan, 1993;
Morasso et al, 1997).
Essi potrebbero essere inconsapevoli a causa di:
■ in alcuni paesi o culture non è uso comune l’informare il paziente circa
la diagnosi di cancro
■ in alcune culture si preferisce informare i parenti e tale informazione non
viene condivisa col paziente
■ il paziente potrebbe non aver capito la terminologia usata dallo specialista.
78
Pensa!
Pensa a come tu
normalmente ti
accerti dei bisogni
del malato. Ci
sarebbe un modo
per migliorare?
4. L’ASSISTENZA INFERMIERISTICA
EDUCAZIONE AL PAZIENTE
Ignorare la diagnosi può indurre dei problemi:
■ Credenze sbagliate circa il tumore non possono venir esplorate e corrette.
■ Il supporto emozionale apportato dai sanitari, amici e familiari potrà essere
messo in atto con difficoltà.
■ Sarà più difficile incoraggiare un senso di autocontrollo e cura.
■ Sarà difficile coinvolgere il paziente circa la partecipazione alle scelte
terapeutiche.
■ Se il paziente dovesse scoprire a posteriori la verità, si sentirebbe ingannato,
e perderebbe la fiducia nel gruppo di cura.
Le modalità variano secondo i paesi, ma generalmente, è lo specialista che informa
il paziente circa la sua diagnosi. Qualora l’infermiere scoprisse che il paziente
non ne è consapevole, dovrebbe, dopo aver discusso la situazione con i suoi
colleghi, prendere le misure appropriate alla situazione locale del paziente stesso.
È importante che l’infermiere non sia in conflitto con ciò che vogliono,
rispettivamente, il paziente, i suoi parenti e il medico. Dove il problema si ponga
in termini di scarsa comunicazione con lo specialista, l’infermiere dovrebbe essere
capace di correggere la situazione, con spiegazioni più semplici e più chiare.
Si dovrebbe sempre ricordare che alcuni pazienti adottano l’ignoranza, come
modo di gestire la malattia (Derdiarian, 1987).
Educazione al paziente
Si è già discusso circa le sensazioni di perdita del proprio controllo e di paura,
che scaturiscono dal paziente a cui è stata di recente fatta diagnosi di tumore,
poiché non conosce ciò che lo attende. Un aspetto importante dell’assistenza
infermieristica tratta dell’informazione e dell’educazione al paziente, processo
che gioca un ruolo determinante nell’ottimizzazione della cura e riabilitazione dei
pazienti affetti da tumore (Rean & Richardson, 1996). Ci sono anche pre requisiti
fondamentali per coinvolgere il paziente nei processi decisionali circa le terapie.
Fornire informazioni, facilitare la partecipazione e le scelte, possono favorire il
senso di controllo, che influisce positivamente sugli atteggiamenti e la qualità
di vita, pone nel giusto contesto la malattia e sostiene la speranza.
Pensa!
Hai appena
conosciuto una
nuova paziente che
è logicamente
inconsapevole della
sua diagnosi.
Vedresti ciò come
un problema? Se si,
chi contatteresti per
discutere tale
problema? Qual è il
tuo atteggiamento
verso il diritto del
paziente
all’informazione?
Si sono svolte molte ricerche sui bisogni di informazione dei pazienti oncologici,
da quando sono stati riconosciuti come un gruppo che desidera essere messo
a conoscenza circa le diagnosi e coinvolto nelle decisioni terapeutiche
(Brockopp, 1982; Dennis, 1987; Cassileth et al., 1980; Wilkinson, 1995).
Uno studio su donne con il tumore della mammella ha dimostrato che il
bisogno di informazione può cambiare nel tempo (Luker et al, 1996).
Al momento della diagnosi la necessità primaria consiste nel conoscere
le possibilità di sopravvivenza. 21 mesi dopo la possibilità di sopravvivenza
è ancora sinonimo di ansietà, ma le informazioni circa i rischi che possono
intercorrere ai familiari dei pazienti nello sviluppare un cancro, assumono
la più grande importanza.
Questo studio dimostra anche che le donne coinvolte ricevevano la maggior
parte delle loro informazioni da riviste femminili, TV e da fonti come i media in
generale. La qualità di informazioni offerte dai media varia in modo notevole, e
l’infermiere può occuparsi di stabilire il livello di conoscenze e quale sia il livello
di comprensione del paziente. Così a questo punto, si possono prendere
iniziative educazionali costruite su tali background, utilizzando misure per
correggere malintesi e dissipare paure infondate che possono emergere.
79
4. L’ASSISTENZA INFERMIERISTICA
EDUCAZIONE AL PAZIENTE
Soggetti sotto stress possono aver difficoltà ad assimilare e ricordare
informazioni/ notizie. Lo sconforto e l’ansietà scoraggiano la motivazione
ad imparare, impediscono la concentrazione e spezzano il processo di
apprendimento stesso (Grassman, 1993). Quindi è opportuno:
■ tenere brevi periodi di formazione, integrandoli, quando sia possibile,
con materiale scritto
■ appurare ciò che il paziente già sa
■ stabilire i bisogni educazionali propri del paziente
■ dare al paziente l’opportunità di porre domande
■ insegnargli quello che lui vuol sapere e non quello che l’infermiere pensa
dovrebbe sapere (Grahn, 1988)
■ evitare un linguaggio tecnico ed usare espressioni appropriate al livello
educazionale ed emotivo del soggetto
■ accertarsi che il paziente ha capito ciò che gli è stato detto
■ dare il tempo al paziente di assimilare le informazioni
■ essere disponibile a informare circa i controlli e rispondere a ulteriori
domande durante il corso della malattia e del suo trattamento.
Ricorda che l’educare non è un processo statico e si dovrebbero prendere
provvedimenti per “riconfermare, chiarire e rafforzare le informazioni a secondo
della prontezza, i desideri e le capacità del flusso di comprensione” (Grahn &
Johnson, 1990).
L’informazione che non corrisponde ai bisogni del paziente o che appare di
poca rilevanza allo stesso, sarà dimenticata o non utilizzata (Dodd & Ahmed, 1987).
Dove opportuno si dovrebbe coinvolgere le famiglie dei pazienti nel processo
educazionale. Se ciò non fosse possibile, allora ci si dovrebbe almeno accertare
che esse ottengano informazioni adeguate. Parlare alla famiglia delle terapie
potrebbe offrire una seconda opportunità di spiegazione al paziente.
Scrivi!
Può essere difficile stabilire quanto dire al paziente. Per esempio, qualcuno
dovrebbe avvisare il paziente circa gli effetti collaterali, che potrebbero non
rivelarsi e causerebbero solo preoccupazioni? Nella realtà non è questo il problema;
l’esperienza dimostra che i pazienti si lamentano per la mancanza di informazioni,
e non per l’eccesso (Fallowfield et al, 1995). Inoltre un paziente ben informato e
preparato, generalmente affronta con più facilità le conseguenze della terapia.
Elenca quali
considereresti
essere le priorità
educazionali per
un paziente a cui
hanno diagnosticato,
di recente, un
L’educazione al paziente faciliterà anche la partecipazione dello stesso ai protocolli
terapeutici. La comprensione dell’importanza dei programmi terapeutici aiuterà
affinchè il paziente osservi gli appuntamenti. Capire quali effetti collaterali
potrebbero presentarsi e il loro significato, daranno al paziente la confidenza per
la loro gestione domiciliare e per riconoscere segni e sintomi che richiedono
un suo contatto con l’ equipe oncologica.
tumore del colonretto. Come
potrebbero
cambiare, tali
bisogni, nel tempo?
Identifica quali sono
le informazioni
I pazienti che hanno avuto l’allestimento di una stomia necessiteranno di
una sessione pratica speciale, per insegnare loro come gestire la stessa,
e necessiteranno inoltre di un supporto psicologico, per accordarsi circa le
tematiche relative all’immagine corporea alterata, l’imbarazzo e la sessualità.
80
chiave che tu
impartiresti se
avessi a disposizione
solo poco tempo.
4. L’ASSISTENZA INFERMIERISTICA
INTERVENTI PER PAZIENTI DA SOTTOPORRE A ROUTINE DIAGNOSTICA E TRATTAMENTI PER IL TUMORE DEL COLON-RETTO
Interventi per pazienti da sottoporre a routine diagnostica
e trattamenti per il tumore del colon-retto
Preparazione dei pazienti da sottoporre ad un’analisi con clisma
opaco o colonoscopia
■ Assicurarsi che il paziente comprenda le procedure e le ragioni perché
ciò viene eseguito.
■ Pianificare la preparazione dell’intestino per il paziente. I metodi possibili
sono elencati nella tabella 4.3.
Preparazione dei pazienti che saranno sottoposti ad intervento
chirurgico
■ Assicurarsi che il paziente comprenda le procedure a cui si sottopone.
■ Sapere se il paziente si è sottoposto ad interventi chirurgici in precedenza.
Utilizzare le informazioni del precedente intervento nel processo educativo.
■ Descrivere in dettaglio quali saranno le esperienze nel periodo pre e post
operatorio. Menzionare la possibile presenza di ogni drenaggio o catetere.
■ Descrivere le possibili sensazioni del periodo postoperatorio come la
sensazione di avere la gola dolente o la sensazione di freddo.
■ Dove la chirurgia ha coinvolto la manipolazione del diaframma o l’addome
è stato gonfiato con diossido di carbonio, potranno riferire dolori alle spalle.
Informare di ciò anticipatamente permetterà all’individuo di non essere
confuso e preoccupato.
■ Molte persone possono avere paura del dolore post-operatorio. Discutere
di ciò e spiegare che sarà possibile ottenere analgesici.
■ Controllare quale terapia è stata prescritta per il dolore post-operatorio e se
è sufficiente e disponibile.
■ Somministrare antiemetici come profilassi, se prescritti. Controllare se gli
antiemetici sono disponibili in quanto nella fase post-operatoria possono
essere necessari.
■ Alcuni farmaci analgesici, come gli oppioidi, hanno restrizioni su chi li può
prescrivere o somministrare. Assicurarsi che ciò non ostacoli la
somministrazione degli stessi quando richiesto.
■ Se l’intervento chirurgico coinvolgerà la formazione di una stomia il paziente
dovrà essere già stato sottoposto ad una opportuna educazione sulle
procedure. Essi devono aver avuto l’opportunità di discutere di ciò con
l’infermiere specialista che deve aver dimostrato le differenti possibilità di
applicazione dei presidi, aver discusso della collocazione dello stoma e aver
sollevato il paziente dalle sue preoccupazioni di una vita con una stomia.
■ I pazienti che saranno sottoposti a chirurgia intestinale necessiteranno una
preparazione dell’intestino che richiederà un’attenta pianificazione anticipata.
Scrivi!
Elenca i punti più
importanti che
enunceresti ad un
paziente prima
di un intervento
chirurgico.
81
4. L’ASSISTENZA INFERMIERISTICA
INTERVENTI PER PAZIENTI DA SOTTOPORRE A ROUTINE DIAGNOSTICA E TRATTAMENTI PER IL TUMORE DEL COLON-RETTO
Preparazione dell’intestino
I rischi maggiori della chirurgia colorettale sono le infezioni batteriche. Il colon
e il retto hanno la più alta concentrazione di batteri rispetto a qualsiasi altra parte
del corpo. Un’efficace pulizia dell’intestino e la profilassi antibiotica sono un
essenziale pre requisito della chirurgia. Le procedure possono variare nelle diverse
unità ma un comune metodo di preparazione è riassunto nella Tavola 4.3.
Tavola 4.3: Metodi possibili per la preparazione dell’intestino.
Pensa!
Perché la
Clisma opaco
Il giorno prima del clisma
Il giorno del clisma
preparazione
Lassativi (es. sodio picosolfato/
magnesio citrato)
Dieta a basso residuo
dell’intestino è così
Lassativi
intervento
indispensabile
prima di un
chirurgico?
Colonscopia
Se un paziente
Due giorno prima della colonoscopia
Dieta a basso residuo
Il giorno prima della colonoscopia
Lassativi
Digiuno dalla mezzanotte
Il giorno della colonoscopia
Somministrare il clisma Dare sedativi prima
di procedere
fosse ammesso
alla chirurgia
urgentemente quali
sarebbero i
Chirurgia intestinale
82
Il giorno prima dell’intervento
Solo liquidi leggeri
Antibiotici per via orale non assorbibili dal
tratto gastro - intestinale, solitamente
neomycina o metronidazolo
La sera prima dell’intervento
4 lt di liquidi in un periodo di 3-4 ore per
creare un flusso rapido e pulente. Di solito
viene usata la soluzione di polietilene
glico-elettrolitica
La mattina dell’intervento
Clisma
Immediatamente prima dell’intervento
Antibiotici intravenosi a largo spettro come
prescritto
potenziali problemi?
4. L’ASSISTENZA INFERMIERISTICA
INTERVENTI PER PAZIENTI DA SOTTOPORRE A ROUTINE DIAGNOSTICA E TRATTAMENTI PER IL TUMORE DEL COLON-RETTO
Preparazione del paziente per la chemioterapia o bioterapia
L’eliminazione degli effetti collaterali e la gestione dei sintomi deve cominciare
prima dell’inizio della terapia. Ciò non solo rende le cose più confortevoli per il
paziente ma inoltre facilita la gestione dei problemi dal principio, senza cercare
poi di risolverli quando siano già presenti. Un buon esempio di ciò è che se la
nausea ed il vomito si verificano, può essere instaurata una terapia che anticipa
la manifestazione clinica.
Altre preparazioni possono essere riassunte:
■ Assicurarsi che il paziente capisca quali i farmaci gli dovranno essere
somministrati e quando.
■ Assicurarsi che conosca i possibili effetti collaterali di tutti i farmaci, sia
quelli che si manifestano a breve termine che quelli a lungo termine.
■ Assicurarsi che i valori base dell’emocromo partano da livelli per cui
un’eventuale tossicità possa essere identificata.
■ Le funzioni renali devono essere accertate. Alcuni farmaci, come il
raltitrexed, necessiteranno di una riduzione di dosaggio nei pazienti con
insufficienza renale.
■ Somministrare una profilassi antiemetica se prescritta, o avere a portata
di mano antiemetici se si dovranno somministrare in caso di PRN
(se necessario).
■ Utilizzare preventivamente creme anestetiche locali (come EMLA) se il
paziente è particolarmente sensibile all’iniezione o inserimento di aghi
o cannule per infusione.
■ Fare in modo che la terapia sia somministrata in un’atmosfera calma,
tranquilla e rilassante.
■ Provvedere a creare intimità tanto quanto è possibile all’interno dell’unità.
■ Evitare la pausa pranzo a causa degli odori di cibo, e gli odori di sigaretta
o di profumo perchè possono stimolare le sensazioni di nausea e vomito.
■ Somministrare crackers secchi e bevande fredde gassate come la soda o
il ginger, adatte ad alleviare la nausea.
■ Consiglia il paziente di mangiare cibi leggeri, ricchi di carboidrati e di evitare
cibi grassi o speziati per diverse ore.
■ Ricordarsi di avvertire il paziente che la nausea ed il vomito possono
manifestarsi durante l’infusione di chemioterapia, o possono non
manifestarsi che parecchie ore più tardi quando il paziente può essere
a casa. Ciò può durare per diversi giorni.
■ Accertarsi che se il paziente dovesse avvertire dolore gli sia stato prescritto
un analgesico da somministrare secondo programma.
Oltre ai comuni effetti collaterali della chemioterapia occasionalmente un
paziente potrebbe avere una reazione allergica. Ciò accade soprattutto durante il
secondo ciclo della terapia e può variare da un evento moderato ad uno shock
anafilattico. Una reazione allergica moderata consiste in ipotensione, brividi,
vomito, orticaria, difficoltà respiratoria e febbre. Possono essere prescritti
antistaminici. Uno shock anafilattico è una complicanza seria, deve essere trattata
immediatamente, di solito con adrenalina e/o idrocortisone.
83
4. L’ASSISTENZA INFERMIERISTICA
MONITORAGGIO DEI PROGRESSI DEL PAZIENTE DURANTE IL PERIODO DEL POST OPERATORIO
Preparazione del paziente per la radioterapia
Assicurarsi che il paziente comprenda la terapia a cui sarà sottoposto e i possibili
effetti collaterali.
La conoscenza della terapia da parte del paziente è di solito scarsa e insufficiente
(Harris, 1997) quindi bisogna usare particolare cura nell’informare il paziente sul
trattamento. L’apparecchiatura utilizzata per la radioterapia può suscitare paura
nel paziente. Assicurarsi che capisca che durante il trattamento verrà lasciato
solo, ma che il radiologo sarà presente all’esterno della stanza per controllare
l’apparecchiatura e che l’osserverà attraverso una finestra o una telecamera a
circuito chiuso. I pazienti hanno espresso il timore di ricevere troppe radiazioni
o addirittura di essere bruciati. Spiegare che ciò non accadrà e che il trattamento
è indolore.
Monitoraggio dei progressi del paziente durante il periodo del
post operatorio
Il paziente sarà monitorizzato attentamente per le complicanze post operatorie,
nella rianimazione e susseguentemente nel reparto. Le complicanze rilevate più
comunemente e gli interventi infermieristici vengono riassunti nella Tavola 4.4.
Tavola 4.4: Possibili complicanze e interventi infermieristici dopo la chirurgia.
84
Problemi
Segni e sintomi
Risposte
Emorragia
Perdita profusa dalla ferita
o dal tubo di drenaggio.
Gonfiore della ferita.
Applicare una pressione
sulla ferita. Accertarsi dei
segni vitali. Il paziente
potrebbe dover ritornare
in sala operatoria e trattato
di conseguenza.
Tromboflebite / trombosi
venosa profonda
Calore, rossore o
aumentata sensibilità
locale. Dolore alla
dorsoflessione del piede
con ginocchia parzialmente
flesse (segno positivo di
Horman). Incremento della
dolenzia del polpaccio.
Evitare di massaggiare le
gambe del paziente.
Controllare se sono
presenti eventuali segni
di embolia polmonare.
Incoraggiare l’esercizio
delle gambe; applicare
calze elastiche.
Embolia polmonare
Tachicardia, palpitazioni,
sudorazione, dispnea;
sensazione di
soffocamento, morte
imminente, possibile
emottisi. Dolori al petto o
crepitii. Agitazione.
Incoraggiare respiri
profondi e un sovente
cambio di posizione per
evitare problemi.
Assicurare un’adeguata
idratazione. Informare
lo staff medico
immediatamente.
Equilibrio idroelettrolitico
compromesso
I segni sono pochi fino
a che la condizione sia
avanzata. Sete, bocca secca
e lingua solcata. Stadi
successivi, confusione.
Monitorare il bilancio
idroelettrolitico. Testare il
P.S. e gli elettroliti urinari.
Somministrare fluidi, ed
elettroliti se necessario.
4. L’ASSISTENZA INFERMIERISTICA
GESTIONE DEGLI EFFETTI COLLATERALI DELLA CHEMIOTERAPIA E BIOTERAPIA
Tavola 4.4: Possibili complicanze e interventi infermieristici dopo la chirurgia
(continua).
Problemi
Segni e sintomi
Risoposte
Deiscenza della ferita
Separazione dei margini
della ferita, improvviso
e abbondante drenaggio
di sangue; protrusione
delle viscere addominali
attraverso la ferita.
Mantenere a letto;
medicare la ferita.
Trattare il paziente come
se dovesse affrontare
un intervento chirurgico
di riparazione.
Infezione della ferita
L’area intorno all’incisione
risulta calda, rossa e
sensibile, purulenta
e essudata. Febbre,
brividi, malessere; elevato
numero di globuli bianchi.
Utilizzare una tecnica
sterile durante la
medicazione della ferita,
eseguire una cultura se
necessario. Somministrare
gli antibiotici prescritti.
Ileo paralitico
Sensazione di pienezza;
anoressia, nausea,
possibile vomito.
Distensione addominale,
mancanza di rumori
intestinali, assenza di
flatulenza o feci.
Incoraggiare una
mobilizzazione precoce.
Mantenere a digiuno
come indicato. Posizionare
un sondino nasogastrico
se prescrito.
È importante riportare immediatamente allo staff medico, qualsiasi segno,
valutazione particolare o anormale.
Attività!
Crea un programma
Il gemizio dalla anastomosi può provocare la sepsi. Un rialzo della temperatura
corporea del paziente e i segni di una eventuale infezione devono essere
sempre monitorati.
di assistenza
infermieristica
per un paziente
sottoposto ad
Una fisioterapia riabilitativa postoperatoria di routine, comprendente una
precoce deambulazione, (il tossire, gli esercizi di respirazione profonda e un
buon controllo di dolore) facilitano una rapida guarigione.
intervento
chirurgico
colorettale il
giorno precedente.
Gestione degli effetti collaterali della chemioterapia e bioterapia
Gli infermieri devono monitorare gli eventi avversi per un’assistenza
ottimale dei loro pazienti e inoltre devono essere in grado di riconoscere
le tossicità che richiedono una riduzione del dosaggio. La neutropenia
espone i pazienti alle infezioni e quando si manifesta insieme alla diarrea
può ritenersi una minaccia per la vita. La tossicità può aggiungere
il livello più grave nel periodo tra le visite ospedaliere programmate.
È essenziale che ci sia qualche sistema di supporto sul posto per fornire
un punto di riferimento per ogni paziente che potrebbe manifestare
effetti collaterali.
85
4. L’ASSISTENZA INFERMIERISTICA
GESTIONE DEGLI EFFETTI COLLATERALI DELLA CHEMIOTERAPIA E BIOTERAPIA
Tossicità ematologiche
Mielosoppressione
I farmaci citotossici inibiscono la replicazione delle cellule nel midollo osseo
che producono globuli circolanti nel sangue. I globuli del sangue muoiono
quasi naturalmente ma non saranno rimpiazzati finché il midollo osseo non
recupera la sua funzionalità. Una diminuzione dei globuli rossi causerà anemia
e astenia, una diminuzione dei globuli bianchi sarà la causa di una maggiore
esposizione alle infezioni e una diminuzione delle piastrine può incidere
negativamente sui processi di coagulazione del sangue. È importante quindi
controllare la quantità di globuli nel sangue con regolarità, in particolare prima
di ogni ciclo di chemioterapia.
Neutropenia
La neutropenia limita la dose di tossicità. Occorrono circa:
■ 10-14 giorni dopo uno schema di 5FU giornaliero x 5, con ripresa intorno
al 21 giorno
■ 8 giorni dopo raltitrexed (media 7-21 giorni) con ripresa dopo 10 giorni
supplementari
■ 21 giorni dopo irinotecan settimanale con ripresa intorno 28-35 giorno;
5 giorni dopo il programma di tre settimane con risalita intorno al 14 giorno
(Berg, 1998a).
Una modulazione della dose di chemioterapia è raccomandata per casi di
neutropenia grave/mortale (grado 3 o 4). Le infezioni possono richiedere
terapie antibiotiche e ricovero in ospedale.
I fattori di crescita che stimolano il midollo osseo (come il filgrastim, lenogastim
o il molgramostim) sono stati utilizzati in alcuni pazienti malati di cancro per
tentare di impedire la neutropenia ma non è un metodo adottato universalmente.
Trombocitopenia
La trombocitopenia aumenterà i rischi del sanguinamento e ogni paziente con
un basso numero di piastrine dovrà essere istruito ad evitare il più possibile
traumi fisici. Le procedure invasive dovrebbero essere evitate come i farmaci
che influiscono sul sanguinamento. La cura della bocca è molto importante,
e i pazienti dovrebbero evitare danni utilizzando uno spazzolino morbido e
collutorio se necessario.
Anemia
L’anemia può essere un fattore dell’ astenia e il paziente anemico può inoltre
soffrire di mancanza di respiro e palpitazioni sotto sforzo. Si possono manifestare
anche vertigini e mal di testa. Può risultare utile l’ intervento medico, inoltre al
paziente si potranno effettuare trasfusioni di sangue o la somministrazione di
eritropoietina per stimolare la produzione di globuli rossi.
86
4. L’ASSISTENZA INFERMIERISTICA
GESTIONE DEGLI EFFETTI COLLATERALI DELLA CHEMIOTERAPIA E BIOTERAPIA
Tossicità gastrointestinali
Diarrea
La diarrea può causare disidratazione e il paziente deve essere istruito ad
aumentare l’assunzione di liquidi, un’indicazione approssimativa è quella di
somministrare circa 2 litri di liquido al giorno. La disidratazione è un elemento
di grave rischio in pazienti con diarrea grave (3-4 grado).
La diarrea durante la somministrazione di 5-FU, 5-FU/LV e irinotecan impone la
riduzione della posologia. Generalmente è da leggera a moderata con raltitrexed,
capecitabina e con la radioterapia (Berg, 1998a).
Il trattamento della diarrea comprende cibi a bassa quantità di fibre e medicinali
antidiarrea come il loperamide. Anche il tannino aiuta a bloccare la diarrea come
anche i rimedi naturali quali il te nero da tenere in infusione per 20 minuti per
estrarre il tannino. Un’estesa revisione dei trattamenti della diarrea è stata fatta
da Hogan (1998).
L’Irinotecan può produrre un precoce attacco di diarrea accompagnata
da sintomi colinergici, come sensazione di calore, crampi, sudore, salivazione,
disturbi alla vista, congestione nasale e lacrimazione. Ciò dura poco e si può
bloccare o prevenire somministrando atropina (Saliba et al., 1998).
L’Irinotecan può inoltre produrre un pericoloso attacco di diarrea tardivo che si
manifesta in un secondo tempo (definito come diarrea che si manifesta più di
24 ore dopo la terapia) che può essere prolungata e seria. Di solito si manifesta
2-14 giorni dopo il trattamento (mediamente dopo11 giorni) e può durare
3-7 giorni se non viene curata (Berg, 1998a).
Dal momento in cui si può manifestare mentre il paziente si trova a casa
bisogna fargli capire che questo è un sintomo serio per il quale avvertire
immediatamente lo staff medico. Viene curata con un intenso programma
di loperamide. La loperamide 2-4 mg viene somministrata al primo sintomo
di diarrea e viene seguita dalla somministrazione di 2 mg ogni 2 ore finché il
paziente non sia stato sollevato dal sintomo diarroico per 12 ore. Il paziente e
lo staff curante devono ricevere istruzioni scritte sul fatto che questa non è la
dose standard di loperamide e che può differire da ciò che c’è scritto sulle
confezioni dei farmaci acquistati in farmacia (Berg, 1998b).
Uno studio recente ha dimostrato che una combinazione di loperamide e
acetorfan, un nuovo agente antidiarrea, può controllare la diarrea con una
dose di 100 mg di acetorfan e 4 mg di loperamide somministrati ogni 8 ore
(Saliba et al., 1998).
Gli antiemetici e gli analgesici (specialmente gli oppioidi) possono causare
costipazione e agire contro la diarrea causata della chemioterapia e possono
inoltre richiedere l’uso di lassativi. Una stretta collaborazione tra il paziente e
l’infermiere, e un accurato monitoraggio dei sintomi è necessario per ottenere
un corretto equilibrio tra i lassativi e i medicinali antidiarrea.
87
4. L’ASSISTENZA INFERMIERISTICA
GESTIONE DEGLI EFFETTI COLLATERALI DELLA CHEMIOTERAPIA E BIOTERAPIA
Nausea e vomito
I farmaci utilizzati per trattare il tumore avanzato del colon-retto sono
generalmente di basso potenziale emetico. I fattori contribuenti all’emesi sono
descritti nella Tabella 4.1. La nausea leggera e il vomito affliggono il paziente
ma non seriamente per quanto riguarda le condizioni mediche. Però un’emesi
prolungata può procurare disidratazione e instabilità elettrolitica e deve essere
riportata allo staff medico. Un’emesi scarsamente controllata può inoltre
predisporre il paziente a sviluppare sintomi anticipatori (vedi Hawthorn, 1995).
Mucositi (Stomatiti)
Un rapido turn-over cellulare della mucosa orale può essere alterato dai farmaci
citotossici dopo chemioterapia e si possono manifestare mucositi che limitano le
dosi di trattamento. Le mucositi spesso iniziano con una sensazione di bruciore
che progredisce dal dolore leggero al moderato e con un eritema delle labbra
e della bocca. Nei casi gravi si possono manifestare franche ulcerazioni che
possono causare sanguinamento. I sintomi si manifestano 3-5 giorni dopo la
chemioterapia, con un picco 10-14 giorni più tardi. I casi non complicati (senza
funghi o infezioni batteriche) si risolvono in 2-3 settimane (Berg, 1998a).
Se un paziente riceverà 5-FU, con o senza LV le mucositi potranno essere
evitate o ridotte se il paziente è stato informato di succhiare un cubetto di
ghiaccio per 10 minuti prima della chemioterapia, durante la stessa e 10 minuti
dopo l’iniezione. Ovviamente ciò non sarà pratico per le infusioni prolungate.
Il ghiaccio causerà una vasocostrizione nella mucosa orale e, visto che il flusso
di sangue è stato ridotto, l’ammontare dei farmaci cititossici che raggiungono
la cavità orale sarà ridotto. Uno studio randomizzato fatto su 95 pazienti trattati
con crioterapia o non dose per 30 minuti, iniziata 5 minuti prima della
chemioterapia, ha mostrato che il gruppo sottoposto alla crioterapia ha avuto
meno problemi di mucositi, nonostante ciò la differenza non era statisticamente
rilevante. (Mahood et al. 1991; Cascinu et al., 1994; Raber-Dulacher, 1999).
L’igiene orale deve essere meticolosa utilizzando un collutorio appropriato.
Esiste una vasta scelta di collutori di marca e preparazioni galeniche che ne
possiedono le proprietà (usualmente a base di sale e bicarbonato di sodio).
I punti principali da ricordare per sceglierne uno sono, che alcuni collutori
contengono perossido di idrogeno che danneggia i tessuti di granulazione e
quelli con alcol disidratano e irritano. Può essere efficace (e meno costoso)
utilizzare acqua sterile da quando uno studio ha comparato l’acqua sterile
con un collutorio di clorexidina non ha mostrato alcuna differenza rilevante
tra le incidenze di stomatiti da chemioterapia tra i due gruppi. Sciacquare
indifferentemente con uno dei due ha ridotto l’incidenza della mucosite da un
previsto 44% ad un 23-26% (Dodd et al., 1997).
Le placche bianche in bocca sono di solito indice di un infezione fungina e
sarebbe utile l’uso di agenti antimicotici. Il dolore causato dall’ulcerazione può
essere alleviato da un collutorio anestetico o da una soluzione di sucralfato
(1 g/10 ml) che riveste l’ulcera e la protegge, permettendone la guarigione.
Gli analgesici sistemici possono essere utili.
88
Gli infermieri devono ricordarsi che il dolore orale può rendere difficile
l’alimentazione e può causare difficoltà di comunicazione che possono sfociare
in un sentimento di frustrazione e depressione.
4. L’ASSISTENZA INFERMIERISTICA
GESTIONE DEGLI EFFETTI COLLATERALI DELLA CHEMIOTERAPIA E BIOTERAPIA
Per una più dettagliata discussione sulle complicanze orali della chemioterapia
vedere Madeya 1996a; 1996b.
Altre tossicità
Neuropatia
La neuropatia sensoria è anch’essa una conseguenza universale dell’oxaliplatino
(85-95% dei pazienti), ma raramente si manifesta con gli altri farmaci citotossici
(Misset, 1998). Si presenta come un lieve prurito intorno alla bocca e alle dita delle
mani o dei piedi durante le ore di trattamento. Le sensazioni sono esacerbate dal
freddo e tendono a finire circa in 7 giorno ma durano di più nei successivi cicli.
Non influisce sulla limitazione delle dosi. Poco può essere fatto per alleviare
i sintomi, ma bisogna rassicurare il paziente che la situazione si risolverà qualche
mese dopo che il trattamento sarà finito.
Alopecia
Anche se i follicoli della cute sono suscettibili agli effetti dei farmaci citotossici,
l’alopecia non è un comune effetto collaterale dal farmaci utilizzati per la cura dei
tumori del colon-retto. Alcune rarefazioni e assottigliamento della capigliatura
possono comparire con uso dell’irinotecan, capecitabina e 5-FU, schemi di 5 giorni
(Berg, 1998a) I pazienti devono essere informati di non lavare la testa molto
spesso, di usare uno shampoo non aggressivo e di non usare tinte o permanenti.
L’uso eccessivo dell’asciuga capelli e bigodini deve essere evitato Il paziente deve
essere rassicurato sul fatto che i suoi capelli ricresceranno. Per i casi inusuali di
grave perdita di capelli alcuni pazienti potrebbero volere una parrucca, altri
potrebbero preferire un foulard o un cappello. L’uso routinario delle cuffie
termiche raffreddanti non viene attuato.
Affaticamento e astenia
L’affaticamento e l’astenia necessitano di speciali menzioni visto che sono gli
effetti collaterali più frequenti riscontrati dopo quasi tutti i trattamenti. È spesso
difficile distinguere tra le due condizioni. Possono essere frequentemente
sottovalutate anche dai più esperti professionisti della salute, ma sono
particolarmente inopportune per i pazienti se associate alla tossicità. Entrambe
possono essere esacerbate dalla malattia stessa. L’affaticamento è scarsamente
capito, non è stato adeguatamente definito e non ha un trattamento consolidato.
(Ferrell et al., 1996). L’affaticamento può essere un effetto immediato o può essere
ritardato. Per la radioterapia l’affaticamento nei pazienti può apparire circa durante
la terza o la quarta settimana del trattamento e può allarmare un paziente
impreparato, tanto da fargli pensare che il male sia ricomparso. Perciò bisogna
informare il paziente di ciò che può accadergli. L’astenia è possibile durante l’uso
di farmaci chemioterapici nella terapia del tumore del colon-retto ma è piú
presente con l’uso di raltitrexed (Berg, 1998a). L’astenia è il più comune effetto
collaterale associato alla somministrazione del raltitrexed e uno dei problemi più
importanti di alcuni regimi con 5-FU.
Si può fare riferimento ad un modello per l’astenia. Per esempio, si è dimostrato
che l’affaticamento può essere parallelo all’immunodepressione, essendo peggiore
quando la neutropia è più importante e si risolve allo stesso modo di altre tossicità
(Winningham et al., 1994). Se occorre, informare il paziente può aiutarlo ad
accettare il suo stato di affaticamento e a pianificare strategie di supporto al
momento giusto.
89
4. L’ASSISTENZA INFERMIERISTICA
GESTIONE DEGLI EFFETTI COLLATERALI DELLA CHEMIOTERAPIA E BIOTERAPIA
Dove l’astenia è un problema il paziente può provare:
■ strategie per conservare le energie
■ distrazioni
■ rilassamento
■ altri interventi.
Metodi per conservare le energie
– pianificare
– seguire le istruzioni
– avere una buona alimentazione
– controllare il dolore
– fare esercizi leggeri come il camminare
– modificare i doveri e gli impegni
– avere periodi di riposo
– massimizzare i benefici del sonno.
Metodi di distrazione
– musica
– umorismo
– arte o altre attività creative
– socializzazione con gli amici
– lavoro
– andare al cinema o guardare la tv
– apprezzare la natura.
Metodi di rilassamento
– yoga
– massaggi
– aromaterapia
– musica o ascolto di nastri contenenti degli esercizi per il rilassamento
– esercizi
– lettura.
Altri interventi
– programmi di controllo dello stress
– counselling
– gruppi di supporto per i pazienti
– programmi di educazione per pazienti e familiari
– ergoterapia
– fisioterapia
– eliminazione di ogni identificabile causa di affaticamento.
Indebolimento della memoria e confusione
Poco può essere fatto per alleviare la confusione o l’indebolimento della
memoria che può essere causato dalla bioterapia ma bisogna rassicurare il
paziente che il problema si risolverà con il progredire della terapia.
90
4. L’ASSISTENZA INFERMIERISTICA
GESTIONE DELLA TOSSICITÀ DELLA RADIOTERAPIA
Reazioni cutanee
I regimi della chemioterapia 5-FU causano diverse reazioni della cute. È frequente
un aumento della fotosensibilità e l’uso di un alto fattore di protezione ai raggi UV
potrebbe essere utile. La cute del viso potrebbe diventare pigmentata e ‘solcata’
e possono comparire delle venature scure dovute all’infusione di 5-FU. Non c’è
rimedio a queste condizioni, ma possono essere truccate o coperte. Una continua
infusione di 5-FU o assumere capecitabine per via orale può causare
un’eritodisestesia plantare-palmare, o sindrome mano-piede, che consiste nello
screpolarsi, squamarsi e nell’arrossamento del palmo della mano e della pianta
del piede. Può essere veramente angoscioso per il paziente sentire che la
destrezza nell’uso delle mani si è indebolita e che il camminare può essere
doloroso. La cute squamata può essere un luogo adatto per l’insorgere di infezioni
e quindi bisogna prestare attenzione a tenere l’area colpita asciutta e pulita.
Le creme ammorbidenti e lenitive possono a volte aiutare, e viene prescritta
la piridoxina. Bisogna rassicurare il paziente che le condizioni in cui si trova
si risolveranno una volta che il trattamento sarà completato.
Gestione della tossicità della radioterapia
Gli effetti collaterali legati alla radioterapia sono stati descritti nella sezione 3.
Comunque i più rilevanti vanno collegati alle funzioni dell’intestino.
Dopo la radioterapia il paziente può sviluppare enteriti o diarrea acuta; questo
problema andrà trattato alla stessa maniera con cui vengono trattati i casi di
diarrea indotti dalla chemioterapia. Una prolungata terapia radiante può causare
edema o fibrosi dell’intestino o dei tessuti rettali che produrranno diarrea,
dolorose proctiti e sanguinamento dal retto, che a volte progrediscono in
stenosi con la formazione di ascessi o fistole. I pazienti che hanno subito una
radioterapia postoperatoria hanno mostrato di avere peggiori funzioni sfinteriche
rispetto a quelli trattati solamente chirurgicamente (Lundby et al., 1997).
I pazienti dovrebbero essere informati che l’igiene perianale e perineale sono
molto importanti e che ogni sintomo di dolore o sanguinamento nell’area rettale
non deve necessariamente suscitare preoccupazione circa il fatto che il tumore
si sia rimanifestato ma bisogna avvertire immediatamente il medico.
I cambiamenti della cute dopo la radioterapia sono molto differenti rispetto a
quelli conseguenti alla chemioterapia e vanno trattati diversamente. Le zone del
retto e quella perineale sono particolarmente sensibili alla radioterapia e molto
vulnerabili alle reazioni cutanee. Ai pazienti bisogna dire che:
■ è vietato usare sapone, gel-doccia o borotalco
■ lavare la zona interessata solamente con acqua tiepida e asciugarla
delicatamente
■ proibire indumenti attillati o che irritino l’area interessata
■ non applicare creme o lozioni se non sono state specificatamente prescritte
per questo scopo
■ se una qualsiasi zona della pelle dovesse diventare secca o prudere non
bisogna grattarsi ma riportare i sintomi.
Il paziente deve essere informato che l’astenia può non manifestarsi che dopo
giorni o settimane dopo il trattamento ma questo non deve essere visto come
un sintomo di progressione della malattia.
91
4. L’ASSISTENZA INFERMIERISTICA
GESTIONE DELLA TOSSICITÀ DELLA RADIOTERAPIA
La precedente radioterapia è un fattore di rischio per lo sviluppo della
leucopenia se il 25% o più del midollo osseo pelvico è stato irradiato.
Quando il paziente è sottoposto sia alla radio che alla chemioterapia il rischio di
effetti collaterali aumenta. Sono state riportate moderate, gravi e acute tossicità
gastrointestinali ed ematologiche su almeno un terzo dei pazienti (Krook et al.,
1991). Complicazioni postume, specialmente quelle che richiedono un intervento
chirurgico non aumentano associando le terapie (Cummings, 1997).
Tavola 4.5: Interventi infermieristici per prevenire o curare gli effetti collaterali della chemioterapia,
bioterapia e radioterapia.
Effetti collaterali
Potenziali problemi
Segni e sintomi
Risposte
Affaticamento/astenia
(CT/BT/RT)
Letargia e depressione.
Stanchezza muscolare.
Incapacità di compiere
i compiti del vivere
quotidiano. Incapacità
di andare a lavoro
o partecipare alle
attività sociali.
Cercare di definire i periodi
di massima e minima energia.
Elencare le attività che
coincidono con il massimo
di energia. Cercare di dormire
per almeno 8 ore a notte e
riposare quando necessario.
Vedi i sopra citati interventi.
Trombocitopenia
(conta piastrinica
<100.000/mm3)
(CT)
Aumento dei rischi
di sanguinamento in
risposta ai traumi o
sanguinamento spontaneo
se le piastrine scendono
sotto i 20.000/mm.3
Facilità di contusione.
Contusioni della cute,
petecchie, ematuria, vitiligo
eratomi insede di
incannulamento venoso,
lesioni alla bocca.
Sanguinamento nasale.
Avvisare il paziente di evitare
traumi e di utilizzare rasoi
elettrici al posto delle lamette.
Nessuna procedura invasiva
(es. iniezioni). Utilizzare
spazzolini morbidi. Evitare
i farmaci che favoriscono
il sanguinamento (aspirina,
FANS, alcol). Monitorare il
conteggio delle piastrine.
Il conteggio piastrinico o/e una
trasfusione potrebbero essere
necessari. Precauzioni per
evitare piaghe da decubito.
Neutropenia
(CT)
Infezioni.
Che può progredire verso
lo sviluppo di uno shock
settico.
Segni di una infezione
precoce. Febbre alta.
Consigliare una buona igiene
orale e corporale. Evitare
contatti tra il paziente e persone
con infezioni. Misurare la
temperatura del paziente e
monitorare la presenza di
segni di infezione (es. febbre),
tamponare se necessario.
Informare il paziente sui rischi
prima che egli venga dimesso
dall’ospedale. Insegnargli
a misurarsi la temperatura e
mettersi immediatamente in
contatto con il medico in caso
questa dovesse alzarsi troppo.
Monitorare il numero di globuli
bianchi.
CT= chemioterapia; RT= radioterapia; BT= bioterapia
92
4. L’ASSISTENZA INFERMIERISTICA
GESTIONE DELLA TOSSICITÀ DELLA RADIOTERAPIA
Tavola 4.5: Interventi infermieristici per prevenire o curare gli effetti collaterali della chemioterapia,
bioterapia e radioterapia (continua).
Effetti collaterali
Potenziali problemi
Segni e sintomi
Risposte
Anemia
(CT)
Malessere.
Stanchezza.
Astenia, pallore delle
membrane mucose.
Mancanza di respiro,
palpitazioni sotto sforzo.
Vertigini, mal di testa,
irritabilità. Insonnia.
Incoraggiare il paziente a
controllare i sintomi quando
è a casa, soprattutto l’astenia.
Monitorare i livelli di
emoglobina - discuterne con
lo staff medico. Prendere
precauzioni per evitare piaghe
da decubito. Somministrare
eritropoetina se prescritta.
In casi estremi potrebbe
necessitare una trasfusione.
Mucositi
(CT)
Dolore e disagio alla
mucosa orale. Difficoltà
nel mangiare e bere.
Aumento dei rischi di
infezione.
Bocca dolorante, secchezza,
rossore, ulcerazioni, placche
bianche possono indicare
un’infezione.
Raccomandare la cura orale
che include una regolare
pulizia con collutori antibatterici
o collutori anestetici se
necessario. Avvertire il paziente
di evitare gli agrumi, i cibi
speziati, l’alcol e il fumo.
Utilizzare uno spazzolino
morbido e spazzolarsi i denti in
maniera continua se possibile,
e nei casi gravi sfregare con
bastoncini di spugna.
Diarrea
(CT/RT)
Disidratazione e instabilità
degli elettroliti, astenia,
stanchezza, dolori
addominali. Irritazione
e dolore nell’area anale.
Feci liquide, disidratazione.
Consigliare alimenti che non
stimolino le funzioni intestinali
(es, riso, pollo). Somministrare
agenti antidiarrea (loperamide)
se prescritti. Consigliare al
paziente di aumentare il
consumo di liquidi e di
mangiare cibi contenenti
potassio (es. banane o altra
frutta), in caso di diarrea
prolungata il paziente può
necessitare l’ospedalizzazione.
Una buona igiene perianale
per evitare fistole anali.
Considerare una diminuzione
nella dose terapeutica.
Cambiamenti nella
cute (CT)
Irritazione della
cute. Dolore.
Pigmentazione.
Vitiligo.
Prurito e placche dolorose.
Spiegare che questa è una
condizione temporanea.
Applicare lozioni o creme
lenitive. Evitare la luce troppo
forte; suggerire schermi solari,
occhiali da sole e cappelli.
Cambiamenti nella
cute (RT)
Irritazioni e dolore
Rossore
Evitare sapone, gel doccia, etc.
Mantenersi puliti e asciutti.
Utilizzare solo creme o lozioni
prescritte.
CT= chemioterapia; RT= radioterapia; BT= bioterapia
93
4. L’ASSISTENZA INFERMIERISTICA
ALTRE CONSIDERAZIONI
Tavola 4.5: Interventi infermieristici per prevenire o curare gli effetti collaterali della chemioterapia,
bioterapia e radioterapia (continua).
Effetti collaterali
Potenziali problemi
Segni e sintomi
Risposte
Eritrodisestesia plantare
e palmare
(CT)
Disagio e prurito. Rischio
di infezione. Alterazione
dell’immagine del corpo.
Difficoltà nell’utilizzo delle
mani, difficoltà nel
camminare.
Screpolature, desquamazioni
della cute. Rossore.
Assicurarsi che il paziente si
riprenda totalmente dopo
il trattamento. Cercare di
diminuire lo sconforto e il
rischio di infezioni. Suggerire
di utilizzare creme lenitive e
somministrare piridoxina se
prescritta.
Cambiamento di gusto
(CT)
Diminuzione
dell’assunzione del cibo.
Distorsione o riduzione
nel gusto.
Consigliare l’uso di erbe o
condimenti nel cibo. Consumare
i cibi presto durante la giornata
per evitare problemi.
Brividi o febbre, muscoli
e articolazioni doloranti,
malessere.
Fornire coperte di lana se
risulta una sensazione di
freddo, spugna intrisa di acqua
tiepida in caso di febbre.
Somministrare paracetamolo
Sindrome parainfluenzale Malessere generale
(BT)
e stanchezza.
CT= chemioterapia; RT= radioterapia; BT= bioterapia
Altre considerazioni
I pazienti con una diffusione metastatica potrebbero avere problemi aggiuntivi
quali prurito e ascite.
■ L’ascite può essere drenata mediante l’uso del catetere di Tenchoff.
■ Il prurito si cura incrementando l’immissione di fluidi per ridurre l’eccessivo
accumulo di sali biliari.
■ Creme topiche o preparati anestetici possono essere usati per alleviare il prurito.
Con le istruzioni per il paziente si dovrebbero fornire informazioni scritte sugli
effetti collaterali, su cosa fare quando si manifestano questi effetti e quando
chiedere consigli medici.
L’importanza dei segni dell’infezione devono essere evidenziati.
Come bisogna monitorare le condizioni fisiche del paziente così bisogna
prestare attenzione a come egli reagisce emozionalmente e psicologicamente.
L’infermiere dovrebbe provare a fornire un supporto e inoltre dovrebbe essere
sensibile al sostegno offerto da parte dei familiari del paziente, dagli amici, dai
consiglieri spirituali o da altri professionisti, come assistenti sociali, psicologi o
counsellors.
Bisogna ricordarsi che le tossicità non sono esclusivamente monitorate
per il benessere del paziente ma sono anche indici che una riduzione nel
dosaggio della chemioterapia può essere richiesta e che influenzerà in
seguito l’evoluzione del trattamento.
94
Scrivi!
Fare una lista dei
problemi più
importanti che un
paziente può
incontrare dopo
la chemioterapia.
Quale credi il
paziente troverà più
rilevante?
4. L’ASSISTENZA INFERMIERISTICA
PREPARARE IL PAZIENTE ALLA DIMISSIONE
Preparare il paziente alla dimissione
La maggior parte dei pazienti non vedranno l’ora di essere dimessi ma molti
nutriranno ancora delle paure sul fatto di farcela nel momento in cui saranno
a casa. Queste paure saranno condivise anche dai familiari del paziente e da
coloro che dovranno prendersene cura. Molte unità oncologiche ora operano
con un sistema di “porte aperte” dove i pazienti posso contattarle direttamente
per parlare delle proprie paure e ansie, piuttosto che doversi rivolgere come
referente ad un medico di base (GP). Se questa dovesse essere la situazione nel
vostro paese allora mettete in risalto il fatto che questo servizio è disponibile.
La maggior parte delle tossicità di una terapia, specialmente l’astenia,
la depressione del midollo osseo e le mucositi possono manifestarsi nel
periodo in cui il paziente si trova a casa ed è importante che il paziente,
e colui che dovrà prendersene cura, sappiano come gestire questi effetti
collaterali. La depressione del midollo osseo rende il paziente suscettibile
alle infezioni che possono svilupparsi abbastanza rapidamente e sfociare in
una setticemia mortale, quindi è estremamente importante che il paziente
controlli segnali quali l’incremento di temperatura o segni che fanno pensare
ad un’infezione. Se necessario, bisogna insegnare al paziente come misurarsi
la temperatura ed enfatizzare l’importanza di contattare immediatamente
il team oncologico se dovesse scoprire qualsiasi segno di infezione. In eguale
maniera, la diarrea è da considerarsi un serio effetto collaterale. Assicurarsi
che il paziente abbia informazioni scritte - la vostra unità può produrre
volantini. In alternativa i gruppi di supporto possono essere fonte di
informazione per il paziente. Deve essere sottolineato il fatto che il paziente
deve contattare il “team oncologico” in caso di dubbio e non deve
assolutamente aspettare sino alla sua prossima visita in ospedale.
Pensa!
Una signora di
78 anni si presenta
all’ambulatorio
ospedaliero per
primo ciclo di
chemioterapia.
Lei deve recarsi
in clinica su base
giornaliera per
5 giorni ogni
I pazienti, durante il processo educativo dovrebbero essere istruiti all’autogestione
della cura e inoltre imparare quali sono i segni ed i sintomi che indicano la
tossicità che deve essere notificata al personale curante. Un rapido elenco dei
controlli riguardante altre considerazioni include:
■ Assicurarsi che il paziente abbia tutti i farmaci che gli sono prescritti e che
capisca come somministrarseli.
■ I pazienti colostomizzati devono avere un’adeguata scorta di placche
e sacchetti raccoglitori.
■ Assicurarsi che sia stato fissato l’appuntamento per la visita successiva.
■ Produrre informazioni scritte per quanto sia possibile, includendo dove e
quando ricercare consigli medici se gli effetti collaterali creassero problemi.
■ Dare al paziente qualsiasi tipo di volantino informativo disponibile, procurato
dalla tua unità o suggerire gli indirizzi dove queste informazioni possono
essere trovate.
■ Consigliare al paziente di documentare ogni effetto tossico (in particolare
quanto spesso capita loro di aver attacchi di diarrea o vomito) per permettere
al team oncologico di calcolare il grado di tossicità più accuratamente.
4 settimane. Lei è
vedova e vive da
sola Sia suo padre
che suo fratello sono
morti di tumore del
colon-retto. La sua
diagnosi è
confermata quale
neoplasia di
Dukes stadio C
dell’intestino cieco.
Quali informazioni
pensi lei
necessiterebbe in
relazione alla sua
malattia e al
trattamento?
95
4. L’ASSISTENZA INFERMIERISTICA
PREPARARE IL PAZIENTE ALLA DIMISSIONE
■ Procurare i nomi dei gruppi di supporto se richiesti dal paziente o dai familiari.
■ Assicurarsi che il paziente, il medico di base (GP), l’assistente sanitaria
e qualsiasi tipo di assistenza sociale appropriata sia stata contattata.
■ Dare al paziente un numero di telefono che egli possa formare per ogni
evenienza.
■ Assicurarsi che il paziente comprenda che egli può contattare l’ospedale
in caso ci fossero problemi.
■ Se il paziente non dovesse avere parenti o amici che possano sostenerlo
dopo la dimissione dall’ospedale bisogna assicurargli un’assistenza
infermieristica appropriata e un servizio di assistenza sociale.
96
4.
4 . RISPOSTE
NURSING
ALLE DOMANDE DI AUTOVALUTAZIONE
I NTRODUCTION
CAR E
Risposte alle domande di autovalutazione
Sezione 1
1. b
2. a
3. a, b, c
4. a
5. c
Sezione 2
1. a, b, d
2. b
3. a, b
4. b
5. a, c
Sezione 3
1. a
2. b, c
3. c, d
4. b, c, d
5. a
6. b
97
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