INTERAZIONI FARMACOLOGICHE ED ALIMENTARI
NEL PAZIENTE ANZIANO POLITRATTATO
DI FILIPPO d’ALFONSO
L’interazione tra i farmaci è un effetto clinico che accade molto di
frequente , spesso nel caso di pazienti anziani politrattati in cui
avviene una reazione tipicamente costituita da un farmaco
“oggetto” ed un farmaco “precipitante” .
L’azione del farmaco “oggetto” è influenzata dal farmaco
“precipitante” con il risultato che può verificarsi un effetto
additivo o di tipo antagonistico .
Le interazioni tra i farmaci rappresentano un’applicazione ed una
conseguenza dello studio e degli effetti funzionali e biochimici
delle molecole ad impiego medico e clinico , tutto ciò è
appannaggio della farmacodinamica .
Il metabolismo e la biodisponibilità sono oggetto della
farmacocinetica con l’obiettivo di trovare un impiego ed
un’applicazione terapeutica , aspetti peculiari della farmacologia
clinica .
Quando tutto ciò è alterato e si verifica un danno
anatomo-funzionale conseguente anche di un’interazione
farmacologica , quest’aspetto è studiato nell’ambito della ricerca
tossicologica in cui si inserisce la disciplina dell’interazione
farmacologica .
Le basi farmacologiche della terapia molecolare e cellulare sono
caratterizzate da un’osservazione delle azioni biologiche a livello
ultrastrutturale , distretto in cui avvengono le variazioni che
rappresentano la premessa per un alterato assorbimento o di una
risposta significativamente anomala .
In regime terapeutico è opportuno adottare le precauzioni di tipo
clinico al fine di evitare una dannosa interazione farmacologica o
di tipo farmaco-alimentare .
Scongiurare il manifestarsi di tutto ciò è prerogativa del medico e
del farmacista , deputati al monitoraggio nell’impiego terapeutico
dei farmaci .
La disciplina più articolata e complessa è senza dubbio quella che
studia l’interazione farmacologica e farmaco-alimento , poiché è
caratterizzata da una variabilità della risposta clinica come
effetto di una condizione fisiologica o patologica in cui s’inserisce
l’assorbimento del medicinale assunto , dipendente dal fatto che
esso sia stato somministrato lontano dal pasto oppure con il cibo.
I pazienti per i quali è più macchinoso il monitoraggio della
terapia farmacologica sono innanzitutto quelli anziani politrattati
che molto di frequente sono affetti da molteplici patologie
cronicizzate ovvero dove ci sia un’alterazione della funzionalità
renale e/o epatica .
Spesso questi soggetti assumono farmaci per l’ipertensione , per
l’insufficienza cardiaca , per la depressione , per il diabete , l’ansia
e le psicosi , il dolore , l’osteoporosi e , più in generale , per le
patologie degenerative .
L’esame obiettivo delle condizioni fisio-patologiche del paziente
costituisce il primo passo verso una diagnosi ed una relativa e
conseguente farmacoterapia .
La storia clinica del malato meglio conosciuta col termine di
anamnesi è di fondamentale importanza allo scopo di monitorare
l’impiego dei medicinali evitando la contemporanea
somministrazione ove vi sia un uso di prodotti erboristici , di
farmaci da banco , di alimenti ovvero di alcool .
E’ molto importante osservare l’efficacia dell’azione di farmaci in
ambito geriatrico facendo attenzione ai medicinali con basso
indice terapeutico , ovvero il rapporto tra la dose che causa morte
nel 50% delle cavie da laboratorio e quella che favorisce un buon
esito terapeutico nel 50% delle stesse : IT = DL50/DE50 .
L’interazione tra i farmaci e gli alimenti è un aspetto molto
importante in cui il farmacista può essere protagonista .
A tal proposito è opportuno ricordare alcuni esempi nei quali la
contemporanea assunzione di cibo con il medicinale in questione
provoca un effetto significativo .
Va ricordato dapprima l’Alendronato che deve essere assunto al
mattino , almeno mezz’ora di distanza dal cibo , in posizione
eretta , evitando l’uso di acque minerali , caffè e succhi di frutta
che ne riducono sensibilmente l’assorbimento , poiché si è
manifestata più volte una reazione avversa caratterizzata da una
assimilazione del farmaco in maniera parziale , spesso
accompagnata ad un danno a livello gastrico .
Le verdure a foglia larga riducono invece l’efficacia degli
anticoagulanti poiché queste sono ricche di vitamina K , di
conseguenza il paziente in questione è tenuto ad osservare molta
attenzione poiché la conseguenza che si determina è un
prolungamento del tempo in cui il farmaco è presente nel circolo
sanguigno ed inoltre potrebbe risultare modificata l’INR ( Tempo
di Protrombina ) .
Farmaco di recente introduzione nell’ambito della terapia medica,
per ora solo ad impiego ospedaliero è lo Ximelagatran , che a
differenza del Warfarin non necessita del noto monitoraggio
bisettimanale del tempo di Protrombina , fatto sicuramente molto
rilevante sotto l’aspetto medico-sociale .
Farmaci di frequente impiego in ambito geriatrico come ad
esempio i Calcioantagonisti somministrati contemporaneamente
al Pompelmo subiscono un grave incremento dei livelli plasmatici
poiché si verifica un antagonismo nell’ambito del metabolismo a
livello gastro-intestinale da parte dell’enzima CYP3A4 con
conseguente e grave modifica del tempo di persistenza del
farmaco nel torrente sanguigno e relativa cefalea , tachicardia ed
ipotensione .
Il concomitante uso di Pompelmo con gli antiaritmici provoca
anche in questo caso un aumento dei livelli plasmatici di questa
categoria di farmaci con relativo e pericoloso effetto tossico .
Stesso risultato si
immunosoppressori .
otterrebbe
per
le
statine
e
gli
Tutto ciò è determinato sostanzialmente a causa di un’inibizione
molto marcata del Citocromo P4503A4 ( CYP3A4 ) che
rappresenta il principale enzima epatico responsabile del
metabolismo e dell’escrezione dei farmaci .
Famoso nel senso negativo del termine fu purtroppo l’uso
contemporaneo della Terfenadina con il Pompelmo che causò la
morte a pazienti che accidentalmente ne fecero uso .
Anche l’Etanolo deve essere impiegato con cautela soprattutto da
parte di pazienti che abitualmente impiegano psicofarmaci ,
poiché ciò determina un effetto sedativo potenziato .
Può verificarsi inoltre un effetto distonico con alterazioni delle
capacità cognitive e psicomotorie oltre ad un grave effetto
sedativo a livello del SNC .
Altra grave interazione la si osserva nel caso in cui si impieghi la
Metoclopramide e l’alcool con il risultato di un grave effetto
sedativo , inoltre poiché questo farmaco aumenta la velocità dello
svuotamento gastrico è opportuno rendere noto al pazientecliente che qualora vi sia uno stato di politerapia , l’assorbimento
degli altri farmaci impiegati sarebbe diminuito .
Nel paziente anziano politrattato è frequente l’uso di farmaci
quali ad esempio : antipertensivi , diuretici , ipoglicemizzanti orali,
antidepressivi , benzodiazepine , antipsicotici , calcioantagonisti ,
antiaritmici , antinfiammatori e farmaci contro il dolore ; si
presterà particolare attenzione a queste categorie di farmaci .
I principali farmaci antiipertensivi sono classificabili in :
1) ACE-INIBITORI
2) AT1-ANTAGONISTI
(Antagonisti
dei
recettori
per
l’Angiotensina 2) O SARTANI : “BETA-BLOCCANTI” “ALFA1BLOCCANTI” “ALFA2-AGONISTI”
3) VASODILATATORI DIRETTI
4) CALCIO ANTAGONISTI
5) DIURETICI
Il meccanismo d’azione grazie al quale si ottiene una riduzione
della pressione è piuttosto complesso ma è possibile
schematizzarlo nel modo seguente :
A) Riduzione della gittata cardiaca (Beta-bloccanti , Caantagonisti )
B) Azione vasodilatatrice periferica (Ca-antagonisti , Aceinibitori , Alfa1-bloccanti , Alfa2-agonisti , Vasodilatatori
diretti )
C) Riduzione del volume vascolare (Diuretici)
I fattori che controllano la pressione arteriosa sono di varia
tipologia , ad esempio vi è un monitoraggio mediante un
meccanismo modulatorio del sistema simpatico e
parasimpatico , del meccanismo ormonale , ovvero del sistema
Renina-Angiotensina-Aldosterone e Vasopressina , infine una
modulazione a livello endoteliale ( Chinine , Prostaglandine ,
Ossido Nitrico etc. ) di concerto con un sistema autoregolatorio
periferico a livello renale mediante l’escrezione del Sodio .
La Furosemide agisce a livello renale nel distretto dell’ansa di
Henle e nel tratto ascendente del tubulo renale mediante una
inibizione attiva della ricaptazione degli ioni Cloro ed una
conseguente e passiva inibizione della ricaptazione degli ioni
Sodio , il suo effetto è dose-dipendente e l’effetto finale è una
diminuzione della volemia con relativo abbassamento della
pressione arteriosa .
Tra i farmaci ipoglicemizzanti orali si porta come esempio la
Clorpropamide che agisce stimolando la secrezione insulinica
mediante il blocco dei canali del Potassio ATP-dipendenti delle
cellule beta-pancreatiche .
Tra i farmaci antidepressivi si ricorda l’Amitriptilina la quale
agisce inibendo il reuptake della Serotonina e della
Noradrenalina , esplica un’azione antagonizzante sui recettori
alfa1-adrenergici , essa viene impiegata anche nei casi di
dolore neuropatico .
Farmaco ansiolitico appartenente alla famiglia delle
benzodiazepine è il Bromazepam il quale agisce a livello del
SNC determinando una iperpolarizzazione cellulare mediante
l’ingresso degli ioni Cloro a livello del recettore GABAa con
conseguente effetto ansiolitico ed ipnotico .
Un importante farmaco antipsicotico è la Clozapina la quale
agisce inibendo il recettore dopaminergico D4 e quello
serotoninergico, il farmaco in genere è ben tollerato con rari
effetti extrapiramidali ma con un rischio di aumento ponderale
del paziente .
Importante farmaco calcio antagonista è l’Amlodipina la quale
impedendo l’ingresso degli ioni calcio all’interno della cellula
cardiaca e coronarica determina una vasodilatazione e
conseguente diminuzione della pressione arteriosa e consumo
dell’ossigeno miocardico .
Il Propafenone invece va menzionato quale
farmaco
antiaritmico , esplica la sua azione bloccando i canali del sodio
delle membrane cellulari cardiache riducendo la velocità di
depolarizzazione tessutale che spesso accade in caso di aritmie.
Tra i farmaci antiinfiammatori è degno di menzione
l’Ibuprofene il quale esplica un effetto analgesico , antipiretico
ed antiinfiammatorio mediante l’inibizione della sintesi delle
Prostaglandine per azione degli enzimi COX1 e COX2 ,
rappresenta il capostipite dei FANS .
Infine , il farmaco analgesico per eccellenza è la Morfina la
quale innalza la soglia del dolore come conseguenza della sua
azione agonistica a livello dei recettori oppiacei , è il principale
alcaloide dell’oppio . Essa interagisce con molti farmaci e con
l’alcool , a causa di un contemporaneo uso con quest’ultimo si
determina un’eccessiva sedazione a causa di una depressione
del SNC .
Un’interazione di rilevante importanza vede protagonisti la
Morfina e la Cimetidina con conseguente depressione
respiratoria e del SNC mediante un meccanismo non noto .
Si sconsiglia una contemporanea somministrazione di questo
oppioide anche con la Procarbazina e la Selegilina con effetti a
carico del sistema cardiovascolare con grave e conseguente
ipotensione ortostatica e depressione respiratoria . La Morfina
interagisce anche con la Sibutramina , però viceversa in questo
caso si determina una ipertensione arteriosa , ipertermia e
aumento del rischio della sindrome serotoninergica .
Tra gli analgesici oppioidi spicca anche il Tramadolo che può
determinare interazioni con molti farmaci neuropsichiatrici ,
nella maggior parte dei quali si verifica un aumentato rischio di
convulsioni e depressione respiratoria .
Altro aspetto molto importante della disciplina dell’interazione
farmacologica è quella farmaco-pianta officinale , dove ad
esempio vi è un effetto potenziato quando abbiamo un
contemporaneo impiego dell’Aloe con gli ipoglicemizzanti orali ,
oppure si nota un effetto maggiorato quando si usa la Cascara
con i glicosidi cardioattivi ed un effetto più immediato della
Curcuma con gli anticoagulanti e gli antiaggreganti piastrinici .
L’Eleuterococco aumenta i livelli sierici della Digossina mentre
l’Escholzia possiede una capacità sinergica con gli psicofarmaci e
gli antiaritmici .
L’Eucalipto potenzia l’azione degli ipoglicemizzanti orali , il Ginko
Biloba esalta l’azione antiaggregante , soprattutto a livello
cerebrale , del Warfarin , della Papaverina e dell’Acido
acetilsalicilico .
Il Ginseng aumenta l’effetto farmacologico dei corticosteroidi e
degli estrogeni , la Karela ( Melone amaro ) esalta l’effetto degli
ipoglicemizzanti orali mentre è opportuno usare con cautela la
Liquirizia che a dosi massicce favorisce un aumento della
pressione arteriosa .
Il Kawa Kawa interagisce con l’alcool e gli psicofarmaci e può
aumentare i sintomi del Parkinson in soggetti trattati con
Levodopa .
La Papaia aumenta l’azione degli anticoagulanti e la Pilosella
provoca una marcata ipopotassiemia se usata in modo
sconsiderato .
Il Peperoncino infine , ma l’elenco è ancora molto lungo ,
aumenta la biodisponibilità della Teofillina .
Alcune piante officinali invece annullano l’efficacia di taluni
farmaci , come ad esempio le fibre vegetali che ostacolano
l’azione degli anticoagulanti e degli antidiabetici , mi riferisco in
particolare al Glucomannano ed alla Garcinia .
Il Tarassaco riduce la biodisponibilità della Ciprofloxacina mentre
lo Psillo interferisce con la biodisponibilità del Litio riducendone la
concentrazione ematica .
La Primula riduce la soglia anticonvulsiva ed è quindi opportuno
usarla con cautela negli epilettici , la Schisandra aumenta il
metabolismo delle cefalosporine ed infine la Gomma di Guar
riduce l’assorbimento di Digossina , Paracetamolo e Metformina .
L’induzione di un enzima a livello epatico comporta una serie
consistente di interazioni per quanto riguarda anche l’Iperico .
E’ il caso ad esempio della Digossina , della Ciclosporina , del
Warfarin e di molti altri . L’Iperico va assunto con molta cautela
anche da parte di donne che assumono contraccettivi orali in
quanto esso potrebbe causare una sensibile interazione con
conseguente alterazione del ciclo mestruale .
In qualità di professionisti del farmaco è fatto obbligo da parte
del medico e del farmacista un monitoraggio accurato ed
attento, in maniera primaria nel caso in cui si tratta l’aspetto
delle interazioni tra farmaci , farmaci ed alimenti e/o piante
officinali .
Questa breve e superficiale digressione dimostra come sia
macchinoso elaborare tesi esaustive ed al tempo stesso prive di
carattere gravoso , è stata mia ferma intenzione scorrere a livello
approssimativo invitando il lettore ad approfondire questi
importanti argomenti mediante l’ausilio di testi accademici .
A tal proposito è opportuno sottolineare che è dunque compito
del farmacista esprimere con padronanza e professionalità il suo
ruolo di educatore sanitario , soprattutto nell’ambito della
prevenzione , corretta conservazione dei medicinali , cura e tutela
del paziente-cliente con l’ausilio del suo bagaglio culturale,
certamente in linea con la legislazione farmaceutica vigente
svolgendo il suo nobile lavoro con scienza e coscienza .
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