linfomi - Axada Catania

LINFOMI
SONO NEOPLASIE MALIGNE CARATT DALLA PROLIFERAZIONE DI CELLULE ORIGINA -RIE
DEL TESSUTO LINFOIDE OVVERO LINFOCITI,ISTOCITI E I LORO PRECURSORI E DERIVATI
nb.nonostante il suffisso “oma” non esistono linfomi benigni percuì in un certo senso la loro nomenclatura è in un certo senso
inappropriata .
NELL’AMPIO GRUPPO DI LINFOMI VI E UNA PRIMA SUDDIVISIONE IN
LINFOMA
DI HODGKIN (LH)
LINFOMI NON HODGKIN (LNH)
LINFOMA DI HODGKIN (LH)
E UNA PROLIFERAZIONE NEOPLASTICA MALIGNA DI CELLULE DI REED-STENBERG E DELLE
SUE VARIANTI(CELLULE DI HODGKIN) IN UN BACKGROUND COSTITUITO DA UN NUMERO
VARIABILE DI PICCOLI LINFOCITI,ESOSINOFILI,ISTOCITI,PLASMACELLULE,NEUTROFILI E
FIBROBLASTI
DALLA DEFINIZIONE RISULTA CHE IL LINFOMA DI HODGKIN SI CARATTERIZZA PER LA
PRESENZA DI  1) CELLULE DI REED-STENBERG( CELLULE GIGANTI NEOPLASTICHE)O
LE SUE VARIANTI(CELLULE DI HODGLIN)
 2) BACKGROUND O FONDO ,GENERALMENTE DI ASPETTO GRANULOMATOSO,E MAGGIORMENTE RAPPRESENTATO RISPETTO ALLE CELLULE NEOPLASTICHE DI CELLULE INFIAMMATORIE
DI CONSEGUENZA LA DIAGNOSI DI LINFOMA DI HODGKIN SI FA ATTRAVERSO BIOSPIA
LINFONODALE LA QUALE HA BISOGNO DEL RITROVAMENTO COME PROVA NECESSARIA MA
NON SUFFICIENTE DELLE CELLULE DI REED-STENBERG O DELLE SUE VARIANTI; SI TRATTA DI
UNA PROVA NECESSARIA MA NON SUFFICIENTE PERCHE IL RITROVAMENTO DI QTE CELLULE
IN ASSENZA DEL PATTERN DI CELLULE INFIAMMATORIE NON E SUFFICIENTE PER FARE
DIAGNOSI.(LE CELL RS SONO STATE IDENTIFICATE ANCHE NELLA MONONUCLEOSI
INFETTIVA,MICOSI FUNGOIDE E ALCUNICARCINOMI SOLIDI)
-IL LINFOMA DI HODGKIN E MOLTO MENO FREQ RISPETTO AI LINFOMI NON HODGKING,
RAPP 20% DEI LINFOMI MA INPORTANTE IN QTO E UNO DEI LINFOMI MAGGIORMENTE
DIAGNOSTICATI IN ETA GIOVANE ADULAT (ETA MEDIA ALLA DIAGNOSI 32AA-FASCIA
15-40AA);C’E QSI SEMPRE UN SECONDO PICCO NEGLI ANZIANI;ATTUALMENTE VIENE
CONSIDERATA CURABILE NELLA MAGGIOR PARTE DEI CASI
-COLPISCE MAGGIORMENTE IL SESSO MASCHILE ,RAPP M/F=1,5/1 TRANNE CHE PER UN
SOTTOTIPO (SCLEROSI NODULARE) CHE E PIU FREQ NEL SESSO FEMMINILE
DAL PUNTO DI VISTA CLINICO LA MALATTIA ESORDISCE EL 90% DEI CASI COINVOLGEN
DO UN UNICO LINFONODO =CERVICALE (LATEROCERVICALE O SOPRACLAVEARE) NEL 75%
DEI CASI,ASCELLARE NEL 15% DEI CASI O INGUINALE NEL 10% DEI CASI, CHE SI PRESENTA
AUMENTATO DI VOLUME O PIU RARAMENTE IN UNA CATENA LINFONODALE;
DIFFONDENDO POI AI LINFONODI ANATOMICAMENTE CONTIGUI CHE SONO
o INSORGENZA LINFONODO SOVRACLAVEARE-DIFFUSIONE LINFONODI MEDIASTINICI,
LINOFONODI ILO POLMONARE (E QDI PARENCHIMA POLMONARE)
o INSORGENZA LINFONODO LATEROCERVICALE-DIFFUSIONE LINFONODI LOMBO
AORTICI O LINFONODI SOTTODIAFRAMMATICI
o INSORGENZA LINFONODO ASCELLARE-DIFFUSIONE LINFONO DI SOPRA E SOTTO CLAVEARI O LATEROCERVICALI BASSI OMOLATERALI
o INSORGENZA LINFONODI PARAAORTICI-DIFFUSIONE LINFONODI ILO SPLENICO(QDI
PARENCHIMA SPLENICO)
1
GENERALMENTE IL PAZ SI RIVOLGE AL MEDICO PER LA PERSISTENZA DI QUESTA TUMEFA
ZIONE LINFONODALE O PERCHE IL LINFONODO AUMENTATO DI VOLUME E STATO
IDENTIFICATO COME REPERTO OCCASIONALE AD UN RX TORACE;CI SONO PERO ALCUNI
CASI IN CUI I LINFONODI COLPITI NON SONO QUELLI SUPERFICIALI E QDI MANCA IL
REPERTO CLINICO DI UNA TUMEFAZINE ESSENDO PRESENTE UNA SINTOMATOLOGIA
ASPECIFICA –FEBBRICOLA, SUDORAZIONE NOTTURNA,ASTENIA,PRURITO (PROGNOSI
PEGGIORE PERCHE NON TEMPESTIVA DIAGNOSI)
IN TUTTE LE FORME (SINTOMATICHE O ASINTOMATICHE) PUO VERIFICARSI UN INTERESSA MENTO EPATICO,SPLENICO(E DA CUI MIDOLLO OSSEO) SOTTO FORMA DI PICCOLI
NODULI TUMORALI IRREGOLARI DI TESSUTO ISTOLOGICAMENTE SIMILE AL TESSUTO
NEOPLASTICO PRIMITIVO CAUSANDO UN AUMENTO DI VOLUME DEL VISCERE INTERESSATO
(+SPELNO -MEGALIA ,IL FEGATO E AUMENTATO IN MISURA MODESTA)
DAL PUNTO DI VISTA SINTOMATOLOGICO ABBIAMO PERCIO 2 STADI
STADIO A-MANIFESTAZIONI SISTEMICHE ASSENTI
STADIO B-MANIFESTAZIONI SISTEMICHE PRESENTI(FEBBRE>38° C PER 3GG
CONSECUTIVI,SUDORAZIONI NOTTURNE,DIMAGRIMENTO DI ALMENO 10% DEL PESO
CORPOREO NEI 6 MESI PRECEDENTI,PRURITO)
ISTOLOGICAMENTE DISTINGUIAMO
CELLULE DI HODGKIN -RAPP SOLO 1-10% DELLA CELLULARITA TOTALE DEL LINFO
NODO,SONO CELLULE VOLUMINOSE CON ABBONDANTE CITOPLASMA ACIDOFILO CHE
PRESENTA UN AREA PIU CHIARA IN CORRISPONDENZA DELL’APP.GOLGI,MONO O
BINUCLEATE CON NUCLEO BI O MULTILOBATO ED OGNI LOBO DEL NUCLEO POSSIEDE UN
NUCLEOLO CHE SI COLORA IL ROSA/ROSSO (MENTRE NORMALMENTE I L NUCLEOLO E BLU
PERCHE PIU BASOFILO DEL NUCLEO);A VOLTE SI REPERTA UN ALONE PERINUCLEARE
CELLULE DI REED-STENBERG –SI TRATTA DI GRANDI CELLULE,BINUCLEATE O CON
NUCLEO BILOBATO(LADDOVE CIASCUNA DELLE 2 META SEMBRA ESSERE L’IMMAGINE
SPECULARE DELL’ALTRA),CON AMPI NUCLEOLI SIMILI AD INCLUSIONI CIRCONDATI DA UN
ALONE CHIARO CHE CONFERISCONO UN ASPETTO “ AD OCCHIO DI CIVETTA” E UN
CITOPLASMA AMPIO AMOFILO
VARIANTI DELLE CELLULE DI REED-STENBERG SONO
1) CELLULE LACUNARI-CELLULE CON NUCLEO MULTILOBATO CON PICCOLI LOBI
CONTENENTI NUCLEOLI POCO PROEMINENTI,CITOPLASMA CHIARO E ALONE
PERINUCLEARE;NEL TESSUTO FISSATO CON FORMALINA IL CITOPLASMA DI TALI
CELLULE SPESSO SI RETRAE DANDO ORIGINE ALL’ASPETTO DI CELLULE CIRCONDATE
DA UNO SPAZIO CHIARO=”LACUNE”
2) CELLULE MUMMIFICATE-CELLULE PICCOLE DI ASPETTO APOPTOTICO
(CROMATINA MOLTO ADDENSATA)
BACKGROUND DI CELLULE INFIAMMATORIE –COST DA LINFOCITI PICCOLI E
ROTTONDI (NON ATTIVATI DI NUMERO VARIABILE;TANTI,POCHI),EOSINOFILI,ISTOCITI
(TALVOLTA CON ASPETTO EPITELIALE),PLASMACELLULE (DI SOLITO
ISOLATE),NEUTROFILI(RARI,+FREQ NEI SINTOMATICI) E FIBROBLASTI (IN QUANTITA
VARIABILE)
IL LINFOMA DI HODGKIN E VIENE SUDDIVISO SEC RYE IN 4 SOTTOTIPI
1) PREDOMINANZA LINFOCITARIA
2) CELLULARITA MISTA
2
3) DEPLEZIONE LINFOCITARIA
4) SCELROSI NODULARE
PREDOMINANZA LINFOCITARIA(o PARAGRANULOMA NODULARE)
E CARATTERIZZATO DA UNA PROLIFERAZIONE NODULARE(o DIFFUSA) DI PICCOLI
LINFOCITI,ISTOCITI E GROSSE CELLULE MONONUCLEATE CON NUCLEI MULTILOBATI
DETTE CELLULE L e H
CELLULE RH- SONO ESTEREMAMETE DIFFICILI DA TROVARE E DI CONSEGUENZA LA
LORO PRESENZA NON E NECESSARIA PER LA DIAGNOSI
CELLULE L e H -SONO DELLE VARIANTI CHE POSSIEDONO UN NUCLEO DELICATO,
MULTILOBATO, SOFFIATO CHE PER IL SUO ASPETTO DA ALLA CELLULE IL NOME DI
“CELLULA A POP-CORN” O “CELLULA A ZAMPA DI ELEFANTE”.
ALTRE CELLULE (EOSINOFILI,NEUTROFILI E PLASMACELLULE)SONO SCARSE/ASSENTI
NECROSI E FIBROSI E ANCH’ESSA SCARSA
!!!!RAPP 2-6% DEI LINFOMI DI HODGKIN,COLPENDO PREVALENTEMENTE IL SESSO
MASCHILE 35-40ANNI;LA MALATTIA ESORDISCE CON L’INTERESSAMENTO DI UN UNICO
LINFONODO TALVOLTA PRECEDUTO DA IPERPLASIA DISPLASTICA FOLLICOLARE
SPESSO CON CENTRI GERMINATIVI PROGRESSIVAMENTE TRASFORMATI ED HA UN
DECORSO MOLTO LENTO INDIPENDENTEMENTE DAL TIPO DI TRATTAMENTO CON
RICADUTE(SINGOLE O MULTIPLE) NEL CORSO DI 10ANNI SUCCESSIVI ALLA TERAPIA
INIZIALE ;ESSISTE POSSIBILITA DI EVOLUZIONE VERSO UN LINFOMA NON HODGKIN A
GRANDI CELLULE DI TIPO B.
DIAG.DIFF SI FA CON LINFOMI NON HODGKIN E CON UN PROCESSO REATTIVO
CELLULARITA MISTA
RAPP LA SECONDA VARIANTE PIU COMUNE DEL LINFOMA DI HODGKIN,ANCH’ESSA PIU
FREQ NEL SESSO MASCHILE ED E CARATTERIZZATA DALLA PRESENZA ASSAI NUMEROSA
DELLE CELLULE RS ,SCARSI LINFOCITI E UN CARATTERISTICO INFILTRATO DI CELLULE
ETEROGENEE- EOSINOFILI, PLASMACELLULE E ISTOCITI BENIGNI;POSSONO ESSERE
PRESENTI PICCOLE AREE DI NECROSI E FIBROSI MA NON SONO COSI RILEVANTI COME
NELLA DEPLAZIONE LINFOCITARIA
!!!!QUESTA VARIANTE OCCCUPA UNA POSIZIONE CLINICA INTERMEDIA TRA PREDOMI
NANZA LINFOCITARIA E LA DEPLAZIONE LINFOCITARIA LADDOVE L’INTERESSAMENTO DEI
LINFONODI E QSI SEMPRE DIFFUSO
DEPLEZIONE LINFOCITARIA
RAPP LA VARIANTE PIU RARA <5% DEL LINFOMA DI HODGKIN ,COLPENDO PREVALEN TEMENTE IN SESSO MASCHILE IN ETA AVANZATA ED E CARATTERIZZATA DALLA
SCARSITA DELLE CELLULE REATTIVE=LINFOCITI E DA UN RELATIVA ABBONDANZA DI
CELLULE RS E DELLE LORO VARIANTI POLIMORFE
PUO PRESENTARSI IN 2 FORME
1) FIBROSI DIFFUSA=>NELLA QUALE IL LINFONODO E IPOCELLULATO E AMPIAMENTE
SOSTITUITO DA MATERIALE PROTEINACEO FIBRILLARE NEL QUELE SONO SPARSI
ISTOCITI PLEOMORFI,ALCUNE CELL RS TIPICHE ED ATIPICHE ED ALCUNI
LINFOCITI
2) VARIANTE RETICOLARE=>NELLA QUALE IL LINFONODO E PIU CELLULATO
RISPETTO ALLA VARIANTE PRECEDENTE ED E COST DA ELEMENTI MOLTO
ANAPLASTICI, GRANDI, PLEOMORFI CHE SOMIGLIANO ALLE CELL RS.;LE TIPICHE
CELL RS SONO INVECE POCO RICONOSCIBILI
3
CLINICAMENTE LA MALATTIA SI PRESENTA GEN UNA FORMA AGGRESSIVA CON
MANIFESTAZIONI SISTEMICHE E PRESENTA UN INTERESSAMENTO DISSEMINATO.
SCELROSI NODULARE
QUESTA E LA FORMA PIU COMUNE 40-70% DELLA MALATTIA DI HODGKIN,COLPENDO
PREVALENTEMENTE IL SESSO FEMMINILE (ADOLESCENTI E GIOVANI ADULTE) DISTINGUEN
-DOSI DALL VARIANTI PRECEDENTI SIA CLINICAMENTE CHE ISTOLOGICAMENTE ED ESSENDO
CARATTERIZZATA MORFOLOGICAMENTE DA 2 ASPETTI
1) LA PRESENZA DI UNA PARTICOLARE VARIANTE DI CELL RS-CELLULA LACUNARE
2) LA PRESENZA DI BANDE DI COLLAGENE CHE DIVIDONO IL TESSUTO LINFOIDE IN
NODULI BEN CIRCOSCRITTI
LA FIBROSI PUO ESSERE SCARSA O ABBONDANTE E L’INFILTRATO CELLULARE PUO
MOSTRARE PROPORZIONI VARIABILI DI LINFOCITI,EOSINOFILI E CELLULE LACUNARI;LE
CLASSICHE CELL RS SONO RARE
!!!!LA MALATTIA HA LA TENDENZA DI INTERESSARE I LINFONODI CERVICALI BASSI,
SOPRACLAVICOLARI E MEDIASTINICI;SE DIAGNOSTICA IN UNO STADIO PRECOCE HA
PROGNOSI FAVOREVOLE
PATTERN IMMUNOISTOCHIMICO
o CD15 ESPRESSO NEL 80% DEICASI CON DISTRIBUZIONE PARANUCLEARE, CITOPLASMA
TICA E DI MEMBRANA
o CD30 /BER-H2 ESPRESSO NEL 90% DEI CASI
o CD20/L26 ESPRESSO NEL 20-30% DEI CASI(E UN MARCATORE DEI LINFOCITI B)
o CD 45 RB/LCA NEGATIVO
o CD 45 RO/UCHL NEGATIVO
SONO TUTTI E 3 MARCATORI DEI LINFOCITI T
o CD 43 /MT1 NEGATIVO
QTO CI DICE CHE LA MALATTIA DI HOSGKIN NON E
UN LINFOMA PERCHE NON DERIVA DAI LINFOCITI MA
UN ISTOCITOMA DERIVANDO DALLE CELL RETICOLO
ENDOTELIALI-ISTOCITI
LINFOMI NON HODGKIN (LNH)
SONO PROLIFERAZIONI NEOPLASTICCHE MALIGNE DI CELLULE LINFOIDI O MOLTO PIU
RARAMENTE ISTOCITARIE
LE PRINCIPALI CARATTERISTICHE DEI LINFOMI NON HODGKIN SONO
o MARCATO INGROSSAMENTO LINFONODALE ,SPESSO IDOLENTE
o ESORDIO LOCALIZZATO(COINVOLGIMENTO DI UN SOLO LINFONODO) O DIFFUSO
o POSSIBILE ESORDIO ANCHE DAL TESSUTO LINFOIDE ASSOCIATO ALLE MUCOSE-MALT
O DALLA CUTE(MICOSI FUNGOIDE)
o PREVALENZA DEI LINFOMI DERIVATI DALL CELLULE B
o DIAGNOSI ATTRAVERSO BIOPSIA LINFONODALE,ESAME ISTOLOGICO E
IMMUNOISTOCHIMICO
LA CLASSIFICAZIONE DI QTI LINFOMI E MOLTO COMPLESSA E SI BASA SU DIVERSI CRITERI
o MORFOLOGIA CELLULARE(PICCOLE CELLULE COME I NORMALI LINFOCITI MATURI O
GRANDI CELLULE 5-6 VOLTE PIU GRANDI DELLE CELL MATURE LADDOVE LA
PREVALENZA DI PICCOLE CELLULE SI ASS A MINOR AGGRESIVITA DELLA MALATTIA
MENTRE LA PREVALENZA DELLE GRANDE CELLULE AD UNA MAGGIORE AGGRESIVITA)
o IMMUNOFENOTIPO(LINFOMI DERIVATI DA CELLULE B –PIU COMUNE O DA CELLULE
T-PIU RARO)
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o MODALITA DICRESCITA E CARATTERISTICHE ARCHITETTURALI(FOLLICOLARIQDO LE CELLULE SONO AGGREGATE IN STRUTTURE SIMILI AI FOLLICOLI LINFATICI,LA
PROGNOSI IN QTO CASO E MIGLIORE O DIFFUSI QDO SI OSSERVA UN TAPPETO
OMOGENEO DI CELLULE SENZA EVIDENZA DI AGGREGAZIONE FOLLICOLARE)
o MATURAZIONE LINFOCITARIA (LINFOCITICI, LINFOBLASTICI, CENTROCITICI,
CENTROBLASTICI, IMMUNOBLASTICI,PLASMOCITOIDI,PLASMACELLULARI)
1970-CLASSIFICAZIONE RAPPAPORT(SI BASA ECLUSIVAMENTE SU CRITERI
MORFOLOGICI)
o LINFOMI NODULARI O FOLLICOLARI
o LINFOMI DIFFUSI ( BEN DIFFERNZIATI,POCO DIFFERENZIATI,MISTI,ISTOCITARI)
Nb.GENERALMENTE LE FORME NODULARI HANNO PROGNOSI MIGLIORE
1974-CLASSIFICAZIONE KIEL(SI BASA SU CRITERI IMMUNOFENOTIPICI)
o LINFOMI A CELLULE B (80%)
DI BASSO GRADO(SOPRAVVIVENZA 5AA DALL’ESORDIO SE NON TRATTATI)
1)LINFOMA LINFOCITICO (SI ESAURISCE A LIVELLO DEL LINFONODO)
2)LEUCEMIA LINFATICA CRONICA-PROLINFOCITICA-HAIRY
CELL LEUKEMIA(A CELLULE CAPELLUTE)
3)LINFOMA LINFOPLASMOCITICO
4)LINFOMI FOLLICOLARI
(IL PROTOTIPO E QUELLO CHE INSORGE DAI CENTRI GERMINATIVI DEL LINFONODO)
DI ALTO GRADO(SOPRAVVIVENZA POCHI MESI/MAX 1AA SE NON TRATTATI)
1)LINFOMA CENTROBLASTICO
2)LINFOMA IMMUNOBLASTICO
3)LINFOMA ANAPLASTICO A GRANDI CELLULE
4) LINFOMA DI BURKITT
5) LINFOMA LINFOBLASTICO
o LINFOMI A CELLULE T(20%)
DI BASSO GRADO
1)LINFOMA LINFOCITICO
2)LEUCEMIA LINFATICA CRONICA-PROLINFOCITICA
3)MICOSI FUNGOIDE-SINDROME DI SEZARY
4)LINFOMA LINFOEPITELIALE-SINDROME DI LENNER
5)LINFOMA ANGIOIMMUNOBLASTICO
6)LINFOMA DELLA ZONA T
DI ALTO GRADO(MAGGIOR PARTE ASS AD HIV)
1)LINFOMA LINFOBLASTICO
2)LINFOMA ANAPLASTICO
3)LINFOMA PLEIOMORFO A GRANDI CELLULE
4)LINFOMA IMMUNOBLASTICO
1996-REAL CLASSIFICATION
SEGUENDO CRITERI IMMUNOFENOTIPICI E DI LOCALIZZAZIONE
o LINFOMI A CELLULE B
A) CHE DERIVANO DAI PRECURSORI B
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B) CHE DERIVANO DALLE CELLULE PERIFERICHE
o LINFOMI A CELLULE T
A) CHE DERIVANO DAI PRECURSORI T
B) CHE DERIVANO DALLE CELLULE PERIFERICHE
SEGUENDO CRITERI CLINICI
o LINFOMI INDOLENTI(SOPRAVVIVENZA ANNI)
FORME DISSEMINATE-LEUCEMIE
1)LEUCEMIA LINFATICA CRONICA B/T
2)MIELOMA MULTIPLO
3)LINFOMA LINFOPLASMOCITICO
4)HAIRY CELL LEUKEMIA
DIAGNOSI ESAME DEL SANGUE-NR LINFOCITI SUPERIORE E SONO TUTTI LINFOCITI MATURI
FORME NODALI(ALL’ESORDIO LINFONODALE CHE DERIVA DAI CENTRI GERMINATIVI)
1)LINFOMA FOLLICOLARE
2)LINFOMA MANTELLARE
FORME EXTRANODALI
1)LINFOMA MALT
2)MICOSI FUNGOIDE
o LINFOMI AGGRESSIVI(SOPRAVVIVENZA MESI)
1)LINFOMA DIFFUSO A GRANDI CELLULE B
2)LINFOMA ANAPLASTICO A GRANDI CELLULE
3) LINFOMA T PERIFERICO (TIPO NOS)
4) LINFOMA T PERIFERICO (ANGIOIMMUNOBLASTICO ,ANGIO-
CENTRICO,INTESTINALE)
o LINFOMI ALATMENTE AGGRESSIVI(SOPRAVVIVENZA SETTIMANE)
1) LINFOMA DI BURKITT
2) LINFOMA LINFOBLASTICO B/T
3) LINFOMA T DELL’ADULTO ASSOCIATO A HIV
SE VOGLIAMO SEMPLIFICARE POSSIAMO CONSIDERARE
LINFOMI INDOLENTI COME LINFOMI A BASSO GRADO
LINFOMI AGGRESSIVI E ALTAMENTE AGGRESSIVI COME LINFOMI AD ALTO
GRADO
LINFOMI A BASSO GRADO
-SI PRESENTANO TRA 55-60AA (RARI <40AA)
-ALL’ESORDIO LA MALATTIA E SPESSO IN
UNO STADIO AVANZATO QDI IL TUMORE
DAL PUNTO DI VISTA VOLUMETRICO E
MOLTO ESTESO CON FREQ COINVOLGI MENTO MIDOLLARE
-RISPONDONO BENE ALLA TERAPIA MA LA
GUARIGIONE E RARA E SONO FREQ LE
RECIDIVE(COMPARE OGNI TANTO QUALCHE LINFONODO
INGROSSATO ANCHE SE IL PAZ E IN BUONI CONDIZIONI)
-EXITUS PER COLONIZZAZIONE /OCCUPA -
LINFOMI AD ALTO GRADO
-SI PRESENTANO NEI BAMBINI/GIOVANI GEN
MA SONO POSSONO COLPIRE TUTTE LE ETA
-ALL’ESORDIO LA MALATTIA E PRESENTE IN
VARI STADI ED E POCO FREQ COINVOLGI MENTO MIDOLLARE
-NON RISPONDONO BENISSIMO ALLA
TERAPIA MA C’E LA POSSIBILITA DI
GUARIGIONE COMPLETA E C’E UN
ELEVATO NUMERO DI GUARIGIONI
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ZIONE DEL MDOLLO(ANEMIA ,INFEZIONI)
OPPURE VIRAGGIO VERSO LA TRASFORMA
-ZIONE BLASTICA E INSORGENZA SI
LINFOMI AD ALTO GRADO SECONDARI(A
DIFF DEI PRIMITIVI NON RISPONDONO ALLA TERAPIA)
LINFOMI A BASSO GRADO
LINFOMA FOLLICOLARE
o CLASSIFICAZIONE RAPPAPORT-LINFOMA NODULARE
o CLASSIFICAZIONE KIEL-CENTROBLASTICO/CENTROCITICO
o WORKING FORMULATION-3 VARIANTI PREVALENZA PICCOLE CELLULE ,MISTO
CON PICCOLE E GRANDI CELLULE ,PREVALENZA GRANDI CELLULE
E LA FORMA PIU COMUNE DI LINFOMA NON HODGKIN 50% CHE COLPISCE
UGUALMENTE ENTRAMBI I SESSI MA GEN IN ETA ADULTA 55AA
SI TRATTA DI UNA NEOPLASIA A CELLULE B CHE RIASSUME SIA LE CARATTERISTICHE
ARCHITETTURALI CHE GLI ASPETTI CITOLOGICI DEL FOLLICOLO LINFATICO
SECONDARIO (CIOE STIMOLATO/ATTIVATO)
CLINICAMENTE SI PRESENTA COME LINFOADENOMEGALIA NON DOLOROSA FREQUEN
TEMENTE MULTICENTRICA E TALVOLTA CON SINTOMATOLOGIA SISTEMICA-SPESSO
ALL’ESORDIO LA MALATTIA E IN STADIO 2;NEL10% DEI CASI ESORDIO EXTRAODULARE
E NEL 40% DEI CASI COINVOLGIMENTO MIDOLLARE
LA STORIA NATURALE DELLA MALATTIA E PIUTTOSTO LUNGA (7-9AA) E DURANTE GLI
ANNI SI POSSONO OTTENERE REMISSIONI CLINICHE ANCHE LUNGHI(1ANNO) MA LA
GUARIGIONE COMPLETA E MOLTO RARA;GENERALMENTE DOPO 10AA CON O SENZA
TERAPIA SI VA VERSO UNA FORMA DIFFUSA A GRANDI CELLULE B DI ALTO GRADO ED
UNA VOLTA CHE CIO ACCEDE LA SOPRAVVIVENZA MEDIA E DI 1 ANNO.
CARATTERISTICHE ARCHITETTURALI
LA CARATTERISTICA PRINCIPALE E LA PRESENZA DI NUMEROSI FOLLICOLI
FITTAMENTE STIPATI CHE PONGONO IL PROBLEMA DI DIAGNOSI DIFFERENZIALE CON
UN PROCESSO REATTIVO
o DIFFUSA NODULARITA CON SCARSISSIMA VARIAZIONE DI DIMENSIONI E FORMA DEI
FOLLICOLI E TUTTI I CENTRI GERMINATIVI SONO UGUALI(E QTO NON ACCADE NEL
LINFONODO REATTIVO NORMALE NEL QUALE ALCUNI CENTRI GERMINATIVI
RISPONDONO ALL’ANTIGENE E SI IPERTROFIZZANO ALTRI NO E RIMANGONO
PICCOLI,ALTRI RISPONGONO POCO E AUMENTANO DI POCO,NON SOLO MA NEL
PROCESSI REATTIVI I FOLLICOLI OCCUPANO GEN LA ZONA CORTICALE ESTERNA)
o I BORDI DEI FOLLOCOLI SONO POCO DEFINITI PER LA SCARSA RAPPRESENTAZIONE
DEL MANTELLO E DELLA ZONA MARGINALE(IL CENTRO GERMINATIVO E
SOLITAMENTE CIRCONDATO DI UN MANTELLO DI LINFOCITI-COLORAZIONE BLU)
o C’E UN ELEVATO NUMERO DI FOLLICOLI X CAMPO MICROSCOPICO(10X NEI PROCESSI
REATTIVI MAI PIU DI 3-4),TUTTI CLONATI E QDI TUTTI UGUALI CHE COMPRIMONO LE
VENULE E LE FIBRE RETICOLARI INTERSTIZIALI
o FREQUENTE SUPERAMENTO DELLA CAPSULA CON CELLULE LINFOIDI NEL TESSUTO
ADIPOSO PERILINFONODALE E NEL LUME DEI VASI (NEL LINFONODO REATTIVO IL
TESSUTO PERINODALE E INTATTO)
CARATTERISTICHE CITOLOGICHE
SONO COMPOSTI DA UNA COMMISTIONE DI ELEMENTI DI PICCOLE CELULE CLIVATE
(CENTROCITI )E GRANDI CELLULE(CENTROBLASTI)
o ASSENZA DELLA POLARIZZAZIONE DEL FOLLICOLO COME INVECE SI OSSERVA NELLE
FORME REATTIVE
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o ASSENZA DI MACROFAGI CON CORPI TINGIBILI CIOE CON INCLUSIONI CITOPLASMA
TICHE DOVUTE ALLA FAGOCITOSI- DETRITI,PEZZI DI NUCLEI
o PRESENZA DI ELEMENTI LINFOIDI NEOPLASTICI CON NUCLEI A CONTORNO
IRREGOLARE O CLIVATI ,CROMATINA COMPATTA E NUCLEOLI INDISTINTI NELLA
ZONA INTERFOLLICOLARE DOVE NORMALMENTE VI SONO DEI PICCOLI LINFOCITI
ELEMENTO MENO EVIDENTE E DI SOLITO NON RILEVABILE IN CONDIZIONI NORMALI)
CON LE TECNICHE DI BIOLOGIA MOLECOLARE SI E DIMOSTRATO CHE LE CELLULE
NEOPLASTICHE PRESENTI NEL FOLLICOLO PRESENTANO NEL 85% DEI CASI UNA
TRASLOCAZIONE t(14,18)E IMMUNOREAGISCONO PER LA PROTEINA-BLC-2; LA
PROTEINA BCL-2 E UNA PROTEINA SITUATA NELLA MEMBRANA INTERNA DEI MITOCONDRI
CHE NORMALMENTE IMPEDISCE LA MORTE PROGRAMMATA DELLE CELLULE B(APOPTOSI)
PERTANTO QTE CELLULE SONO IMMORTALI;AL CONTRARIO LA PROTEINA BLC-2 NON E
ESPRESSA DAI FOLLICOLI REATTIVI E PER QTO IL LINFONODO REGREDISCE DI VOLUME QDO
CESSA LA STIMOLAZIONE
TUTTI I LINFOMI FOLLICOLARI A TESTIMONIANZA DELLA LORO ORIGINE DAI LINFOCITI B
SONO POSITIVI PER I MARKERS IMMUNOFENOTIPICI DI QTA CLASSE CD10,CD19,CD20 E
CD21.
LINFOMA LINFOCITICO
 RAPP 4% DEI LINFOMI NON HODGKIN E SI PRESENTA NEGLI ADULTI 50-60 AA E
ANZIANI ED E L’UNICO LINFOMA A BASSO GRADO CHE NON MOSTRA ARCHITETTURA
FOLLICOLARE ESSENDO COST DA PICCOLI LINFOCITI B MORFOLOGICAMENTE SIMILI A
QUELLI CHE FORMANO LA ZONA MANTELLARE DEI FOLLICOLI DEI LINFONODI
NORMALI;NELLA MAGGIOR PARTE DEI CASI SI ASSOCIA AD UNA LEUCEMIA LINFATICA
CRONICA E RARAMENTE E PRESENTE COME FORMA CIRCOSCRITTA AI LINFONODI;LA
LINFOADENOPATIA E GENERALIZZATA E IL MIDOLLO OSSEO E QSI SEMPRE COINVOLTO
(SE SI FA LA BIOPSIA DEL MIDOLLO TROVIAMO LINFOCITI DI PICCOLO TAGLIO -MARCATORI
CD20,CD5)
LA STORIA NATURALE DELLA MALATTIA E LUNGA E DI SOLITO I PAZ MUOIONO PER
CAUSE NON CORRELATE ALLA MALATTIA O PER COMPLICANZE DERIVANTI DAL DIFFETTO
IMMUNITARIO ; SE IL PAZ SOPRAVVIVE PER 5-7AA LA MALATTIA EVOLVE(BLASTIZZA) VS UN
LINFOMA AD ALTO GRADO FENOMENO CONOSCIUTO CON IL NOME DI SINDROME DI
RICHTER;LA CHEMIOTERAPIA NON E EFFICACE
CARATTERISTICHE ARCHITETTURALI E CITOLOGICHE
o SOVVERTIMENTO DELLA STRUTTURA NORMALE DEL LINFONODO PER LA PRESENZA
DI UN INFILTRATO DI PICCOLI LINFOCITI (NON CI SONO FOLLICOLI) APPAREN
TEMENTE NON STIMOLATI CON ELEVATO RAPPROTO NUCLEO/CITOPLASMA (COLORE
VIOLA SCURO);SE VASI EMATICI RIPEINI ANCH’ESSI DI PICCOLI LINFOCITI-LEUCEMIA
o UN INFILTRATO ANALOGO SI OSSERVA NELLA MILZA E MIDOLLO OSSEO E
POTENZIALMENTE PUO TROVARSI IN QUALSIASI ORGANO SOPRATTUTTO SE IL
PAZIENTE E LEUCEMICO
o LE CELLULE NEOPLASTICHE SONO POSITIVE PER I MARKERS B-CD19,CD20,CD 21 MA
ESPRIMONO UN ANTIGENE CD5 CHE GENERALMENTE E UN MARKER DEI LINFOCITI
T,LA NATURA NEOPLASTICA ,VALE A DIRE CLONALE DELLE CELL B PUO ESSERE
ULTRERIOMENTE CONFERMATA DIMOSTRANDO CLE LE IMMUNOGLOBULINE ESPRESSE
MOSTRANO RESTRIZIONE AD UN'UNICA CATENA LEGGERA
LINFOMA LINFOPLASMOCITICO
 RAPP <4% DEI LINFOMI NON HODGKIN E SI PRESENTA NEGLI ADULTI 50-60 AA E
ANZIANI ESSENDO MOLTO SIMILE AL LINFOMA LINFOCITICO DAL QUALE DI DISTINGUE
PER IL FATTO CHE UNA POPOLAZIONE DI PICCOLI LINFOCITI SI DIFFERENZIA IN
PLASMACELLULE O IN CELLULE CHE SOMIGLIANO ALLE PLASMACELLULE (PLASMO
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CITOIDE);IN MOLTI CASI E PRESENTE UN QUADRO LEUCEMICO MA LE FORME ISOLATE
SONO CMQ PIU FREQ RISPETTI AL LINFOMA LINFOCITICO.
UN NUMERO IMPORTANTE DI PAZ PRESENTA UNA SINDROME DA IPERVISCOSITA
EMATICA CHE RIFLETTE LA PRODUZIONE DI IMMUNOGLOBULINE DA PARTE DELLE
CELLULE NEOPLASTICHE PREVALENTEMENTE IgM(DIMOSTRABILI ATTRAVERSO
COLORAZIONE DELLE CATENE PESANTI O CON ELETTROFORESI –PICCO MONOCLONALE)SINDROME CONOSCIUTA COME MACROGLOBULINEMIA DI WALDENSTROM(PAZ CON
ELEVATO RISCHIO DI EVENTI TROMBOTICI)
DA QTO PUNTO DI VISTA ASSOMIGLIA MOLTO AL MIELOMA;SI PUO DIRE CHE SI TRATTA
DELLA STESSA MALATTIA MA A SEDE D’INSORGENZA DIVERSA=>LINFOMA
PLASMOCITICO DAL LINFONODO (O ANCHE DAI TESSUTI MOLLI) MENTRE MIELOMA DAL
MIDOLLO SPINALE;LA DIFFERENZA STA NELLA PROGNOSI IN QTO IL MIELOMA E UNA
MALATTIA GRAVE ,DISSEMINATA CHE PORTA A MORTE IN 4AA ALL’INCIRCA MENTRE IL
LINFOMA PLASMOCITICO E UNA MALATTIA A PROGNOSI BUONA CONSIDERANDO CHE
L’INTERVENTO CHIRURGICO CON ASPORTAZIONE RADICALE DEL LINFONODO/MASSA
PORTA A REMISSIONE DELLA MALATTIA PER LUNGO TEMPO (CHEMIOTERAPIA NON DA
RISULTATI NEL SENSO CHE NON PORTA ALLA GUARIGIONE)
CARATTERISTICHE ARCHITETTURALI E CITOLOGICHE
o NON ACCENTUATO SOVVERTIMENTO DELL’ARCHIETUTTURA NORMALE DEL
LINFONODO CHE SI PRESENTA CMQ INFILTRATO DA PICCOLI LINFOCITI E UN
NUMERO VARIABILE DI PLASMACELLUEL FORNITE DI UN TIPICO NUCLEO
ECCENTRICO” A QUADRANTE DI OROLOGIO” E DI ABBONDANTE CITOPLASMA CON
EVIDENTE LACUNA PERINUCLEARE
o LE PLASMACELLULE SPESSO CONTENGONO INCLUSI IMMUNOGLOBULINICHE SOTTO
FORMA DI CORPI DI RUSSEL O PICCOLE INCLUSIONI “A PALLINO” DI IMMUNOGLOBU
LINE APPARENTEMENTE INTRANUCLEARI O CORPI DI DUTCHER
LINFOMI AD ALTO GRADO
LINFOMA DIFFUSO A GRANDI CELLULE B
(NB. SI DEFINISCONO “GRANDI” QUELLE CELLULE CHE HANNO UN NUCLEO DI TAGLIA MAGGIORE DEI MACROFAGI)
E LA FORMA PIU COMUNE DI LINFOMI AD ALTO GRADO RAPP 15-20% DI TUTTI I
LINFOMI,CHE SI PRESENTA GEN. NEGLI ADULTI SOTTO FORMA DI LINFOADENOPATIA
REGIONALE ANCHE SE SPESSO C’E COINVOLGIMENTO SPLENICO E DEL MIDOLLO OSSEO;
RARO INVECE CONIVOLGIMENTO DEL SANGUE PERIFERICO;TIPICAMENTE DI FORMANO
PACHETTI LINFONODALI CON SUPERAMENTO DELLE CAPSULE ED INVASIONE DEL TESSUTO
ADIAPOSO ADIACENTE
SI DISTINGUONO FORME PRIMITIVE E FORME SECONDARIE (EVOLUZIONE DI UN
LINFOMA LINFOCITICO,LINFOPLASMOCITICO)
LE CELLULE NEOPLASTICHE IMMUNOREAGISCONO CON LA PROTEINA BLC-2
LA KIEL CLASSIFICATION DISTINGUE 2 TIPI LINFOMA IMMUNOBLASTICO E
LINFOMA CENTROBLASTICO MENTRE LA REAL CLASSIFICATION VISTO IL LORO
COMPORTAMENTO CLINICO IDENTICO(PROGNOSI PESSIMA) GLI HA RIUNITI SOTTO IL NOME
DI LINFOMA A GRANDI CELLULE B
a)LINFOMA IMMUNOBLASTICO
IL TERMINE “IMMUNOBLASTICO” DESCRIVE UNA CELLULA DI GRANDI DIMENSIONI CON
ABBONDANTE CITOPLASMA E UN GROSSO NUCLEO PROMINENTE E SPESSO CENTRALE E PIU
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NUCLEOLI (DA 2 A 5) CHE INFILTRA IL LINFONODO E SOVVERTE COMPLETTAMENTE LA SUA
ARCHITETTURA;L’IMMUNOISTOCHIMICA CONFERMA L’ORIGINA B CELLULARE
b)LINFOMA CENTROBLASTICO
 SOVVERTIMENTO DELLA STRUTTURA NORMALE DEL LINFONODO PER LA PRESENZA DI UN
INFILTRATO DIFFUSO DI GROSSI BLASTI CON NUCLEI VOLUMINOSI DI GROSSA TAGLIA E
NUCLEOLI(2-5) ADESI ALLA MEMBRANA NUCLEARE;TALVOLTA LA CELLULARITA NON E COSI
OMOGENEA E VI E UN MARCATO PLEIOMORFISMO NEL QUALE SI RICONOSCONO CELLULE
GRANDI BIZZARE O MULTINUCLEATE METTENDO PROBLEMI DI DIAG DIFF CON LINFOMA DI
HODGKIN ;L’IMMUNOISTOCHIMICA CONFERMA L’ORIGINA B CELLULARE
IN QUESTA CATEGORIA RIENTRA ANCHE UN LINFOMA UN PO PARTICOLARE –LINFOMA
PRIMITIVO A GRANDI CELLULE DEL MEDIASTINO CHE HA UN ORIGINE TIMICA
QDI A LOCALIZZAZIONE NEL MEDIASTINO ANTERIORE ANCHE PERCHE LA MASSA
NEOPLASTICA TENDE A INVADERE IN GRASSO MEDIASTINICO.
o POSSIBILE PRESENZA DI HASSAN BODY
o SPESSO SCLEROSI (QTO METTE PROBLEMI DI DIAGNOSI PERCHE IL PRELIEVO BIOPTICO
PUO CADERE SU UNA ZONA DI SCLEROSI)
o CD20+,CD79 a +,CD 5-,CD 10-
STADIAZZIONE LINFOMI-STADIAZZIONE DI ANN ARBOR
(MODIFICAZIONE DI COSTWOLDS)
STADIO 1-INTERESSAMENTO DI UN SINGOLO LINFONODO O UN
SINGOLO ORGANO EXTRALINFATICO
o A) IN ASSENZA DI SINTOMI SISTEMICI
o B) IN PRESENZA DI SINTOMI SISTEMICI(RARO)
STADIO 2-INTERESSAMENTO DI 2 O PIU LINFONODI POSTI DALLO
STESSO VERSANTE DEL DIAFRAMMA O INTERESSAMENTO
LIMITATO AI ORGANI EXTRALINFATICI CONTIGUI
o A) IN ASSENZA DI SINTOMI SISTEMICI
o B) IN PRESENZA DI SINTOMI SISTEMICI(RARO)
STADIO 3-INTERESSAMENTO DEI LINFONODI SU ENTRAMBI LATI DEL
DIAFRAMMA E/O DELLA MILZA E/O DI ORGANI EXTRALINFATICI CONTIGUI
o A) IN ASSENZA DI SINTOMI SISTEMICI(RARO)
o B) IN PRESENZA DI SINTOMI SISTEMICI(COMUNE)
STADIO 4-INTERESSAMENTO DIFFUSO DI UNO O PIU ORGANI EXTRALINFATICI CON O SENZA INTERESSAMENTO LINFATICO
o A) IN ASSENZA DI SINTOMI SISTEMICI(RARO)
o B) IN PRESENZA DI SINTOMI SISTEMICI(COMUNE)
STRUMENTI INDISPENSABILI PER LA STADIAZIONE DEI LINFOMI
o BIOPSIA DIAGNOSTICA DEL LINFONODO
o BIOPSIA OSSEA BILATERALE
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o ECOGRAFIA E BIOPSIA DI ALTRI ORGANI EXTRALINFATICI SOSPETTI
(FEGATO, MILZA)
o RX TORACE
o STORIA ANAMNESTICA,ESAME CLINICO E ESAMI DI LABORATORIO
o SCINTIGRAFIA(PER QUANTIFICARE LA MASSA NEOPLASTICA PRESENTE
PRIMA E DOPO TERAPIA)
o LINFAGIOGRAFIA
o TAC ADDOME/PELVI
o LAPAROTOMIA STADIATIVA(RARAMENTE,PERMETTE DI VISUALIZZARE
DIRETTAMENTE I LINFONODI INTRAADDOMINALI)
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