varicella e zoster 08

VARICELLA E ZOSTER
AGENTE EZIOLOGICO
Genere Varicellovirus, famiglia Herpesviridae. Il genoma del virus varicella-zoster (VZV) è il
più piccolo della famiglia (125 mila coppie di basi, kbp; 80 megadaltons). Il tipo genomico è il 2. La
regione Ul è lunga 105 kb, la Us 5,2 kb. Con la replicazione, la regione Us può essere invertita e dare
origine a due forme isomeriche di DNA.
VZV é sensibile (come altri virus a DNA) all'azione virustatica di iododeossiuridina (IDU),
ara-C (citarabina), ara-A (vidarabina), aciclovir; di tali composti gli ultimi 2 hanno un ruolo
terapeutico.
EPIDEMIOLOGIA
Serbatoio: l'uomo soltanto.
L'eruzione vescicolare generalizzata (varicella) rappresenta l'infezione primaria. Essa colpisce
in prevalenza il bambino e l’adolescente. Il virus può persistere nell’organismo riattivandosi dopo un
lungo periodo di latenza (vari anni o decenni). La riattivazione consiste clinicamente in una eruzione
vescicolare a distribuzione dermatomerica, solitamente unilaterale (herpes zoster). Il virus risiede in
forma latente nei gangli delle radici dorsali dei nervi; l'eruzione zosteriana contrassegna la
distribuzione cutanea delle radici nervose sensitive. Lo zoster si manifesta in persone di ogni età,
aumentando di frequenza nell'anziano e nell’immunodepresso.
Il virus viene diffuso per via respiratoria e per contatto diretto (benché l’agente eziologico
possa essere identificato solo raramente nelle secrezioni respiratorie). Il liquido vescicolare contiene
il virus. Esso è estremamente labile nell’ambiente esterno: il contagio indiretto mediato da veicoli
inanimati appare improbabile (ma possibile). La varicella è una delle malattie infettive più
contagiose; in ambiente famigliare oltre l’80% dei contatti suscettibili contrae l’infezione. Il paziente
con herpes zoster rappresenta una fonte di contagio caratterizzata da diffusività nettamente
inferiore.
Il periodo di incubazione della varicella è 11-20 giorni (in media 14-15); il periodo di
contagiosità inizia 2 giorni prima dell'esordio dell'esantema e termina 6-7 giorni dopo l’inizio
dell’eruzione cutanea. Il periodo di contagiosità si protrae se la malattia ha decorso prolungato (ciò
avviene negli immunodepressi, in particolare).
Il virus può essere trasmesso al feto dalla madre. Si ritiene che durante il 1° trimestre vi sia 1
probabilità su 14 che la varicella materna induca malformazioni nell'embrione. Le manifestazioni a
carico del prodotto del concepimento sono di gravità variabile. Il bambino nato da madre che ha
avuto una varicella in gravidanza potrà sviluppare uno zoster come prima manifestazione postnatale da VZV.
La varicella si manifesta prevalentemente in inverno e all’inizio primavera, lo zoster non ha
predilezioni stagionali.
L'urbanizzazione rende più precoce l'età media di insorgenza della malattia. Oltre i 15 anni
d’età la proporzione degli individui suscettibili all’infezione è ritenuta non superiore al 10%.
ANATOMIA PATOLOGICA
Le lesioni cutanee vescicolari di varicella e zoster interessano prevalentemente l’epidermide.
Il derma contiene cellule infiammatorie. Cellule multinucleate giganti (spesso contenenti inclusioni
nucleari) sono reperibili alla base delle lesioni. Il fluido vescicolare contiene soprattutto
polimorfonucleati.
1
Durante le eruzioni zosteriane si osservano lesioni nervose a carico dei nervi sensitivi e dei
gangli dorsali corrispondenti ai dermatomeri colpiti. Le alterazioni consistono in
• degenerazione di cellule gangliari, cellule satelliti, cellule di Schwann, fibre nervose
• infiltrazione leucocitaria (linfociti, PMN)
• congestione vasale.
Alterazioni degenerative interessano l’assone e la guaina mielinica. Nelle cellule gangliari e in
quelle satelliti si documentano inclusioni intranucleari e si può visualizzare il virus mediante
microscopia elettronica. E’ possibile isolare VZV dai gangli dorsali e dai dermatomeri colpiti purché
l'indagine sia compiuta poco dopo l'esordio dell'eruzione. Lo stato del virus nel corso del periodo di
latenza e i fattori che mantengono la latenza sono oscuri.
CLINICA
Varicella
Nel bambino normale la varicella è una malattia caratterizzata da eruzione vescicolare, con
modesto impegno sistemico.
La lesione cutanea esordisce come maculopapula pruriginosa che evolve in una vescicola
circondata da alone eritematoso. Le vescicole sono superficiali, con diametro di pochi millimetri. Il
liquido vescicolare inizialmente è limpido, quindi diviene torbido. La vescicola si converte in lesione
crostosa; la crosta cade senza lasciare cicatrice, ma lasciando spesso una lieve depressione della
superficie cutanea.
La febbre è moderata e persiste per 3-5 giorni. Altri sintomi generali consistono in astenia,
malessere, irrequietezza, anoressia.
Nell'adulto la malattia è più severa. Non è rara una fase prodromica con febbre, brivido,
nevralgie, artralgie per vari giorni.
L’esantema usualmente esordisce al cuoio capelluto o al tronco. Le lesioni al cuoio capelluto
sono riconoscibili con la palpazione. Possono essere interessate le mucose (bocca, congiuntiva,
vagina).
Le lesioni compaiono per gittate successive e sono caratterizzate da un diverso stadio
evolutivo. Al tronco le lesioni risultano più "vecchie" che agli arti. Frequenti sono le escoriazioni da
grattamento e l’impetiginizzazione.
Nella maggior parte dei bambini compaiono nuove lesioni per 2-4 giorni. Nel bambino si
possono contare, in genere, da una cinquantina ad alcune centinaia di lesioni. Le vescicole si
concentrano nelle aree di irritazione cutanea o sottoposte a pressione, come
*
scottature solari
*
pannolini
*
cinture
*
punture.
Il paziente immunocompromesso può andare in centro a una severa forma di "varicella
progressiva". Nella II settimana di malattia il numero delle lesioni continua ad aumentare e la febbre
può persistere, anche a livelli elevati. Le lesioni sono più profonde e spesso sono ombelicate. In fase
tarda esse appaiono più evidenti agli arti e possono essere situate in area palmo-plantare. Frequente
risulta l'interessamento viscerale. La letalità nel paziente immunocompromesso è elevata (15-20%).
Varicella perinatale
Mortalità elevata, impegno viscerale (soprattutto polmonare) frequente.
2
Varicella connatale
*
*
*
*
*
*
Non comune. Descritte:
lesioni cutanee cicatriziali
ipoplasia di arti
anomalie oculari
danni al sistema nervoso centrale
sordità
ritardo nella crescita intrauterina.
Herpes zoster
L'eruzione è unilaterale e interessa 1-3 dermatomeri. Le vescicole compaiono a grappoli,
spesso su base eritematosa. Più frequente appare la localizzazione toracica e addominale.
L’isolamento di VZV dal liquor è non raramente positivo.
L’eruzione è spesso preceduta da dolore radicolare. La nevralgia post-erpetica è più
frequente nell’anziano.
Ricorrenze: rare; più comuni nei pazienti neoplastici.
Zoster disseminato: possibile sia nel paziente con immunità normale, sia
nell’immunocompromesso. Dopo un esordio localizzato compaiono nuove lesioni ematogene
disseminate. Il riscontro di alcune (5-10) vescicole a distanza dal dermatomero colpito non consente
di porre diagnosi di z. disseminato.
Possono manifestarsi localizzazioni viscerali: polmonite, epatite, pancreatite, encefalite.
COMPLICANZE
Da varicella:
*
*
*
*
*
*
*
*
*
encefalite
cerebellite
meningite "asettica"
sindrome di Reye
polmonite
coagulazione intravascolare disseminata (CID)
artrite
interessamento congiuntivale
superinfezione batterica
impetiginizzazione
cellulite
ascesso
erisipela
gangrena
varicella bollosa
*
*
*
*
*
*
Altre complicanze, rare:
miocardite
pancreatite
gastrite
emorragie gastrointestinali
nefrite
orchite.
3
L’encefalite rappresenta una complicanza severa; insorge alcuni giorni dopo l’esordio
dell’esantema. L’impegno meningeo è solitamente minimale. Il quadro di “meningite asettica” è di
riscontro occasionale. La cerebellite è contraddistinta da atassia cerebellare ed ha prognosi buona; il
liquor è solitamente normale.
La sindrome di Reye è un’encefalopatia fulminante con steatosi epatica; può complicare
diverse malattie virali, esantematiche o no. Può essere scatenata dall’assunzione di aspirina.
La polmonite rappresenta una delle complicanze maggiori; essa è più frequente nell’adulto e
nell’immunodepresso. Il decorso può essere severo. Radiologicamente si nota un diffuso
interessamento reticolo-nodulare. Istologicamente si tratta di interstiziopatia con infiltrato
mononucleare. Fra i sintomi e segni possono esservi tachipnea, dispnea, emottisi; l’obiettività fisica
al torace è modesta.
La CID (coagulazione intravascolare disseminata) può comportare coagulopatia,
trombocitopenia, segni di fragilità capillare, emorragie (epistassi in particolare), petecchie, ecchimosi
(fino alla purpura fulminans).
Nella varicella bollosa può avere un ruolo concausale un ceppo stafilococcico tossigenico.
L’artrite presenta un quadro di limitata gravità e durata; interessa solitamente una o due
grandi articolazioni.
L’interessamento congiuntivale, sotto forma di singole vescicole, è frequente. Altre lesioni
oculari, di maggiore gravità, sono poco comuni.
Da zoster
*
*
*
*
Lo zoster oftalmico può causare lesioni oculari:
cheratite
iridociclite
glaucoma
neurite ottica
In corso di zoster oftalmico è stata descritta anche una vasculite cerebrale. L’impegno della
branca mascellare o mandibolare del trigemino può coinvolgere il ganglio genicolato, causando la
sindrome di Ramsay-Hunt (lesioni al meato auricolare, perdita della sensibilità gustativa ai 2/3
anteriori della lingua, paralisi facciale omolaterale.
Descritti anche deficit motori:
*
atrofie muscolari
*
mielite trasversa
*
miosite
*
sindrome di Guillain-Barrè
*
*
*
Turbe funzionali in caso di interessamento lombosacrale:
ritenzione urinaria
costipazione
impotenza
Diagnosi
La diagnosi clinica è solitamente facile.
In passato, la diagnosi differenziale teneva conto del vaiolo.
L’herpes simplex disseminato occasionalmente può simulare la varicella. Talora infezioni da
enterovirus possono assumere impronta vescicolare.
4
Laboratorio
Ricerca di cellule multinucleate (effetto citopatico in vivo) ottenute grattando il fondo di
lesioni vescicolari; ricerca dell’antigene virale in immunofluorescenza diretta.
Isolamento virale dal fluido vescicolare.
PCR per ricercare il genoma del virus.
Sieroconversione o incremento del titolo anticorpale specifico.
Prognosi
Mortalità bassa per la varicella e lo zoster, elevata per la varicella nell'immunocompromesso.
Terapia
Terapia sintomatica del prurito
Igiene della cute. Tagliare le unghie o fasciare le dita (grattamento!). Paracetamolo come
antipiretico (evitare l’aspirina).
Antivirali
Varicella e zoster non complicati non richiedono terapia antivirale.
Aciclovir: 5-10 mg/kg/die ogni 8 ore, oppure 500 mg/m2 di superficie corporea ogni 8 ore, in
infusione lenta.
Profilassi
Legge. Notifica obbligatoria; isolamento per 7gg dalla comparsa delle vescicole.
Norma igieniche. Non necessaria disinfezione dei locali ma solo aerazione. Il paziente, se
ricoverato, diviene fonte di contagio in ambiente nosocomiale.
Vaccino. Il vaccino è attenuato a partire dal ceppo selvaggio Oka. La vaccinazione è indicata
dopo il primo anno di vita. Si raccomanda la vaccinazione a tutti i bambini sani in età compresa fra
12 mesi e 13 anni. In età successiva lo schema vaccinale prevede due dosi a distanza di 4-8
settimane. Si tratta di una sola dose (0,5 ml per via sottocutanea). Vi sono controindicazioni:
immunocompromessi, pazienti in trattamento con farmaci steroidei ad alte dosi, gravidanza. Si
raccomanda inoltre di non somministrare salicilati per sei settimane dopo la vaccinazione. Talora
può insorgere un esantema (localizzato nel 3-5% dei casi, generalizzato in una proporzione simile di
casi). L’esantema compare da 5 a 26 giorni dopo la vaccinazione. La trasmissione secondaria del
virus vaccinale a soggetti suscettibili è comunque eccezionale (solo tre casi ben documentati), e solo
a partire da un soggetto che abbia manifestato un esantema dopo la vaccinazione.
Immunoprofilassi passiva post-esposizione. Basata sull’impiego di immunoglobuline
umane specifiche (VZIG) entro 96 ore dall’esposizione. L’indicazione prioritaria concerne il
soggetto a rischio di varicella grave:
*
bambino immunodepresso
*
neonato di madre che manifesta varicella da 5 giorni prima a 2 giorni dopo il parto).
*
gravida suscettibile.
Possono essere considerati a rischio gli adulti immunodepressi con anamnesi negativa o incerta per
varicella.
5