Addome acuto - Università degli Studi di Messina

Università degli Studi di Messina
Cattedra di Chirurgia Generale
Titolare: Prof. Salvatore Gorgone
Addome acuto
QSD
QSS
QID
QIS
Il peritoneo si suddivide in parietale e viscerale. La cavità addominale è suddivisa in cavità
peritoneale generale e retrocavità degli epiplon, in comunicazione tramite il forame di Winslow
Il peritoneo parietale riceve una innervazione sia dal sistema somatico che da quello viscerale;
è quindi sensibile a svariati stimoli; la sua irritazione determina, oltre la comparsa della
sensazione dolorosa ben localizzata, inizialmente una contrattura muscolare volontaria
protettiva (difesa muscolare), successivamente uno spasmo muscolare riflesso (contrattura di
difesa)
Il peritoneo viscerale riceve esclusivamente una innervazione dal sistema nervoso autonomo,
per cui è meno sensibile, il dolore è meno localizzato e la sua stimolazione determina risposte
riflesse viscerali (ileo, bradicardia, ipotensione, vomito)
FORAME DI WINSLOW
RETROCAVITÀDEGLI EPIPLOON
LOGGIA SOVRAMESOCOLICA
LOGGIA SOTTOMESOCOLICA
CAVO DEL DOUGLAS
Fisiologia del peritoneo
La principale funzione del peritoneo consiste nel rivestimento e nella
lubrificazione dei visceri addominali. È una membrana semipermeabile,
di circa 2 mq, che permette il passaggio di acqua e soluti secondo osmosi:
ciò giustifica il grande potere di assorbimento sia per via capillare che per
via linfatica. La sierosa peritoneale è ricca in meccanismi di difesa sia
cellulari (linfociti, macrofagi) sia umorali (anticorpi, opsonine). Tale
capacità è esaltata dal grande epiploon, che con la sua mobilità contribuisce
alla circoscrizione di focolai settici e al tamponamento di soluzioni di
continuo del tratto gastrointestinale, con la compartecipazione di altre
strutture dotate di notevole mobilità, quali il mesentere e le anse del tenue
La risposta del peritoneo alle noxe patogene è una iperemia seguita dalla
trasudazione di liquidi dal comparto interstiziale extracellulare nella cavità
addominale; contemporaneamente aumenta la capacità di assorbimento di
tossine o altri materiali presenti nel liquido peritoneale, permettendo il
passaggio inizialmente di molecole di basso peso molecolare e
successivamente di fibrina e di altre proteine plasmatiche
Addome acuto
• Quadro clinico caratterizzato dalla presenza di un dolore
addominale acuto associato o meno a irritazione peritoneale,
turbe della motilità intestinale, shock
• Le patologie che possono esprimersi con un dolore addominale
acuto sono molto numerose: alcune si risolvono favorevolmente
dopo un periodo di osservazione o dopo trattamento medico,
ma in molti casi è necessario ricorrere ad un intervento
chirurgico urgente per scongiurare il pericolo di una possibile
evoluzione fatale
• L´esamefisico, insieme alla raccolta di un´accurata storia
clinica suggerisce la formulazione di una corretta ipotesi
diagnostica
• Situazione di emergenza in cui la precocità della diagnosi è
condizione fondamentale per il successo terapeutico
• Costituisce il 10% delle cause di ricovero d’urgenza
Addome acuto
• Procedimento clinico di fronte a un quadro di
addome acuto:
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instaurare un’adeguata relazione con il paziente
raccogliere l’anamnesi
eseguire l’esame obiettivo
formulare le ipotesi diagnostiche
discriminare l’urgenza del quadro
richiedere gli accertamenti adeguati
instaurare il trattamento adeguato
Dolore addominale
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Reazione ad un danno tissutale, finalizzata a rendere il soggetto cosciente di un
processo patologico in atto
Lo stimolo è raccolto da fini terminazioni nervose libere oppure connesse con
recettori attivati da stimolazioni meccaniche e termiche di elevata intensità,
oppure da stimolazioni chimiche
Caratteristica della sensazione dolorosa è la soglia: minima intensità di stimolo
riconosciuta come dolore. È pressoché uguale in tutti i soggetti: una differente
risposta ad uno stesso stimolo algogeno non dipende da differenze di soglia,
ma da una diversa integrazione della percezione dolorosa a livello dei centri
superiori del Sistema Nervoso Centrale. La soglia del dolore può essere
abbassata dalla presenza di flogosi, di ischemia, e dalla ripetizione dello
stimolo algogeno, mentre viene elevata dagli anestetici
All’origine del dolore addominale vi sono i seguenti meccanismi
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stimoli chimici: infiammazione, variazioni di pH, ischemia, necrosi
stimoli meccanici: distensione della capsula di organi parenchimatosi, distensione
della parete di visceri cavi, spasmo della muscolatura liscia, trazione di legamenti e
mesi, infiltrazione o compressione di tronchi nervosi sensitivi
Spesso nella genesi del dolore concorrono sia stimoli meccanici sia chimici:
per esempio lo spasmo prolungato o l’eccessiva distensione di un viscere cavo
possono comportare una sofferenza ischemica
Dolore addominale
•
È un sintomo comune ad un gran numero di forme morbose e ne rappresenta il
segnale d’allarme
•
Una anamnesi accurata e un esame obiettivo consentono di formulare ipotesi
diagnostiche valide nella quasi totalità dei casi di dolore acuto
•
Il dolore è provocato da:
•
Distensione o spasmo di un viscere cavo (recettori algici presenti nella tonaca muscolare
liscia)
•
Distensione della capsula degli organi parenchimatosi (recettori algici presenti nelle
capsule: fegato, milza, reni)
•
Trazione sul mesentere, sui legamenti e sul peritoneo (il peritoneo parietale è molto più
sensibile di quello viscerale agli stimoli algogeni)
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Infiltrazione o compressione neoplastica di nervi sensitivi
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Ischemia
Caratteri semeiologici
del dolore addominale
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Inizio (improvviso, graduale)
Durata (persistente, ricorrente, intermittente)
Caratteri (sordo, pungente, urente, crampiforme, colico)
Localizzazione all’esordio, modificazioni nel tempo,
irradiazione, superficiale, profondo
• Sintomi associati (vomito, diarrea, stipsi, meteorismo e
flatulenza, eruttazione, ittero, collasso)
• Relazione con ciclo mestruale, defecazione, inspirazione,
decubito, assunzione di cibi o di farmaci, stress, momento
della giornata
Dolore addominale
• Dolore viscerale
• Origina da organi addominali da distensione, spasmo,
ischemia, stimolo arriva al S.N.C. attraverso le fibre del
sistema nervoso autonomo
• Il dolore viscerale tende ad essere diffuso, perché
l’innervazione della maggior parte degli organi è
multisegmentale e scatena spesso riflessi autonomi quali:
• Vomito
• Sudorazione
ADDOME
• Nausea
TRATTABILE
• Ipotensione
Dolore addominale
• Dolore somatico
• Origina della parete addominale e particolarmente dal
peritoneo parietale, dalla radice dei mesenteri e del diaframma
• Dolore più intenso e più precisamente localizzato nel sito
della lesione. Il dolore parietale è generalmente aggravato
dalla tosse e dai movimenti
• Esempio:Appendicite acuta inizialmente dolore viscerale localizzato
in sede periombelicale ed ipogastrica;
successivamente quando interessa il
ADDOME
peritoneo parietale, diventa un dolore
NON
somatico localizzato al quadrante inferiore
TRATTABILE
destro con rigidità muscolare
Dolore addominale
• Dolore riferito
• si ha quando il dolore viene percepito lontano dalla sede
della lesione. Il dolore riferito è dovuto alla confluenza
degli stimoli algogeni sullo stesso neuromero dove
affluiscono gli stimoli originati dall’organo interessato e
dal dermatomero dove viene riferito il dolore
• Esempio: il dolore colecistico può essere avvertito alla spalla di
destra ed il dolore pancreatico può essere avvertito posteriormente
al dorso
ADDOME
ANCORA
TRATTABILE
Correlazioni tra sede del dolore e patologia
Sintomi associati
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Il vomito riflesso è un fenomeno neurovegetativo che si realizza per le connessioni esistenti fra vie
ascendenti dolorifiche e nuclei vagali; può essere di natura alimentare, o chiaro (succhi gastrici) o verdastro
(gastrobiliare) e non comporta in genere un’attenuazione dei disturbi
Il vomito da intossicazione presenta le stesse caratteristiche
Il vomito ostruttivo è dovuto ad un ostacolo al transito digestivo che determina l’accumulo nello stomaco di
alimenti, succhi gastrici, biliari o intestinali (a seconda del livello dell’ostruzione); la distensione delle pareti
gastriche innesca il meccanismo del vomito. La qualità del vomito può indicare la sede della stenosi: se
questa è prossimale alla seconda porzione duodenale, il vomito avrà caratteristiche gastriche (sarà trasparente
o biancastro, vischioso); se si trova a livello di porzioni intestinali distali, sarà inizialmente verdastro, quindi
giallastro ed infine fecaloide
In tutti i casi, quando vengono riferiti episodi di vomito, le caratteristiche e l’entità del ristagno gastrico
possono essere meglio valutate dopo l’inserimento di un sondino naso-gastrico
Il vomito di materiale ematico non compare in genere in un quadro di addome acuto, poichè l’emorragia
digestiva alta, di natura peptica, neoplastica o da rottura di varici è raramente accompagnata da un dolore
addominale acuto
Le funzioni intestinali vanno indagate attentamente: un’occlusione intestinale comporta la chiusura
dell’alvo, anche se, paradossalmente, questa può mancare nelle fasi iniziali dell’occlusione ileale o del colon
destro, perché le porzioni distali dell’intestino conservano una funzionalità normale. L’occlusione può essere
di tipo meccanico, e si accompagna a dolori iperperistaltici (ileo meccanico), oppure può essere di tipo
adinamico (ileo paralitico); quest’ultima condizione si può osservare in presenza di peritonite ed il suo
riscontro può confermare la gravità di un quadro clinico
La presenza di diarrea con dolori addominali iperperistaltici può essere sintomo di gastroenterite, ma può
anche precedere un episodio diverticolitico o manifestarsi nelle fasi precoci di un’appendicite
Il dato di una proctorragia e mucorrea con storia recente di alterazioni dell’alvo può suggerire l’esistenza di
una neoplasia colica responsabile di un eventuale processo occlusivo o perforativo
La febbre è un sintomo aspecifico, utile nella valutazione dell’entità del processo infiammatorio e dello stato
settico. Nel bambino anche patologie modeste possono dare febbri elevate, mentre nell’anziano,
nell’immunodepresso o nel cachettico l’assenza di piressia può portare a sottovalutare il quadro clinico
Anamnesi
• sede: dove ha dolore, dove si irradia?
• durata: quando è iniziato?
• insorgenza: come è cominciato (gradualmente,
improvvisamente)?
• evoluzione: come è cambiato?
• qualità: come è il dolore (continuo/intermittente)?
• quantità: quanto è intenso?
• sintomi associati: ha avuto febbre, vomito, diarrea,
disturbi urinari, mestruali, ecc.?
Addome Acuto
semeiotica fisica
Addome Acuto
semeiotica fisica
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Ispezione: si osserva la conformazione dell’addome, la sua simmetria, la
presenza di distensione addominale (meteorismo, versamento libero ascitico,
ematico o infiammatorio, masse addominali), di tumefazioni erniarie o di
altra natura, di cicatrici chirurgiche e di segni di traumi recenti
Vanno osservati anche i movimenti respiratori della parete addominale
Auscultazione: si valuta l’attività peristaltica e l’eventuale presenza di soffi
vascolari (aneurisma); in presenza di un’occlusione intestinale permette di
differenziare un ileo meccanico da un ileo paralitico: nel primo caso i rumori
peristaltici (borborigmi) saranno ad alta frequenza e presenteranno alcuni
timbri metallici, dovuti al passaggio di liquido ad alta pressione nelle anse
distese; nel secondo caso, che quasi sempre consegue a rilevanti stati
flogistici addominali, si noterà l’assenza dei rumori peristaltici
Percussione: in caso di distensione addominale, per differenziare la presenza
di gas da quella di liquido, va sempre eseguita la percussione: l’ottusità
plessica del versamento si contrappone alla risonanza timpanica dell’addome
meteorico. Nel sospetto di una perforazione scomparsa dell’area di ottusità
epatica
•
•
Palpazione: ricerca delle aree di massima dolorabilità e la conferma o l’esclusione
dell’esistenza di una peritonite. Eseguirla con mani calde, pazienza e delicatezza e
va iniziata lontano dalla sede del dolore. La mano esploratrice va posta a piatto
sull’addome, con le dita completamente estese, e la pressione esercitata con i
polpastrelli; la delicatezza è dote necessaria per la valutazione di un addome dolente:
in questo modo è possibile precisare la sede ed il grado di un’eventuale resistenza
muscolare. Il paziente va invitato a rilasciare il più possibile la muscolatura
addominale, ma nei pazienti ansiosi questo invito non è sufficiente per ottenere lo
scopo; può essere invece molto utile distrarre il paziente dalle manovre che stiamo
eseguendo. Alla palpazione l´ipertono si riconosce poiché può essere attenuato con
una pressione cauta e graduale. Invece, in caso di contrattura non è possibile
attenuare il tono della parete. Le aree di massima dolorabilità e contrattura devono
essere definite con precisione. Alla palpazione profonda, quando questa è resa
possibile dalle condizioni della parete, va ricercata la presenza di tumefazioni
addominali, di cui vanno indagate la dolorabilità, la consistenza, la pulsatilità.
Possono poi essere ricercati alcuni segni obiettivi che si basano sul dolore provocato
questi segni possono essere incostanti o aspecifici e la loro presenza, o assenza, deve
essere interpretata alla luce del quadro clinico
Esplorazioni rettale e vaginale: all’esplorazione rettale è possibile riscontrare le
cause di possibili occlusioni, come neoplasie o, in pazienti anziani, fecalomi
occupanti l’ampolla rettale. Deve essere poi valutata la prostata, e la dolorabilità
evocata dalla pressione sulle pareti del retto. Al termine dell’esame, il dito guantato
va osservato per valutare la presenza di sangue e le caratteristiche delle feci.
L’esplorazione vaginale va eseguita con manovra bimanuale per apprezzare la
posizione e le dimensioni dell’utero e per documentare dolorabilità o tumefazioni a
livello annessiale
Esami di laboratorio
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La diagnosi di un quadro addominale acuto deve essere sempre prima clinica e quindi strumentale
Esame emocromocitometrico: valutazione della componente emorragica ed infiammatoria della
patologia in atto
Indici della funzione renale: un aumento dei valori sierici di azotemia e creatinina dà
informazioni (oltre che sulla funzione renale), sulla disidratazione del paziente. Può rappresentare
un indice della gravità della flogosi in atto, poiché la disidratazione è spesso proporzionale
all’entità del processo infiammatorio
Elettroliti (Na, K, Cl, Ca): per poter correggere eventuali squilibri
Altri esami ematochimici: L’aumento di amilasemia e di lipasemia supporta l’ipotesi di una
pancreatite. Valori elevati di bilirubina diretta, fosfatasi alcalina e gammaGT indicano un ostacolo
al transito biliare. Un incremento degli enzimi di necrosi cellulare (latticodeidrogenasi LDH,
creatinfosfochinasi CPK, transaminasi AST-ALT) può essere espressione di diverse gravi malattie,
come l’infarto intestinale (prevalente aumento di LDH o CPK), l’epatite acuta (prevalente aumento
di AST-ALT), può accompagnare una pancreatite acuta severa o una colangite. L’aumento della
proteina C reattiva (PCR) e della velocità di eritrosedimentazione (VES), insieme alla leucocitosi,
sono utili indici della flogosi in atto; inoltre, in caso di pancreatite acuta, la PCR è un indice
precoce della severità della pancreatite
Esame delle urine: la presenza di microematuria può indicare una colica renale o, in associazione
alla presenza di globuli bianchi, un’infezione delle vie urinarie
Emogasanalisi: eseguita su sangue arterioso è un indice della funzione respiratoria e può rivelare
un’eventuale acidosi metabolica che accompagna lo stato settico
Gruppo sanguigno e prove di coagulazione: vanno eseguiti in previsione dell’intervento
chirurgico
Test di gravidanza: in donne in età fertile per escludere una possibile gravidanza ectopica o per
evitare di sottoporre la paziente ad esami radiologici potenzialmente nocivi per il feto
Diagnostica strumentale
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Radiografia dell’addome senza mezzo di contrasto è l’esame di più comune
esecuzione nei pazienti con dolore addominale. L’immagine in clinostatismo
consente una migliore valutazione degli organi parenchimali, di calcificazioni, di
eventuali eventuali masse; quella in posizione eretta è indispensabile per la
dimostrazione di livelli idroaerei o di gas libero nella cavità peritoneale
L’esame radiologico diretto dell’addome rappresenta l’esame più semplice ed
importante nella diagnosi di un quadro occlusivo: permette di differenziare il grado
e il livello dell’occlusione: i segni radiologici di questa condizione sono perciò la
distensione gassosa e la presenza di livelli idroaerei. Nella perforazione dimostra
aria libera in peritoneo, che in posizione eretta è evidenziabile come una falce d’aria
sottodiaframmatica; nelle perforazioni gastroduodenali l’aria è di norma
quantitativamente modesta, mentre nelle perforazioni coliche può essere più
abbondante. La presenza di calcificazioni endoaddominali può suggerire l’esistenza
di alcune patologie: litiasi biliare, pancreatite cronica, litiasi renale ed ureterale,
patologia vascolare
In alcune occasioni si possono impiegare i mezzi di contrasto idrosolubili per
dimostrare un evento perforativo delle alte o basse vie digestive o per valutare la
sede di un’occlusione
L’esecuzione di una radiografia addominale va sempre accompagnata da un
radiogramma toracico per escludere la presenza di cause extraddominali di dolore
addominale acuto
Diagnostica strumentale
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L’Ecografia è particolarmente utile nella valutazione delle sindromi addominali acute: malattie
epatobiliari, pancreatiche, ginecologiche, traumatiche, aneurismatiche ed ascessuali
Nella colelitiasi può descrivere il contenuto della colecisti, l’ispessimento delle sue pareti in
presenza di colecistite, il calibro ed il contenuto delle vie biliari in relazione ad un’eventuale
ostruzione. Nella pancreatite acuta può dimostrare un ingrandimento flogistico della ghiandola
e può contemporaneamente valutare l’eventuale eziologia biliare della pancreatite e la presenza
di calcoli coledocici. Nell’appendicite può confermare la diagnosi e rivelare la presenza di altre
cause che possono presentarsi con un quadro analogo, come una gravidanza ectopica, una
salpingite, una cisti ovarica o un’ileite terminale di Crohn. Nelle raccolte ascessuali addominali
ne individua la presenza e ne permette la diagnosi di natura mediante un agoaspirato
Paracentesi può confermare il sospetto di peritonite, emoperitoneo o infarto intestinale; è però
gravato dal rischio di complicanze come la perforazione intestinale o l’emorragia
Viene riservato a pazienti in gravi condizioni cliniche, in cui gli esami non invasivi non siano
risultati diagnostici
Si esegue introducendo, in anestesia locale, un catetere nella cavità peritoneale per valutarne il
liquido contenuto: bisognerà osservarne il colore, l’odore e la torbidità. Si potrà eseguire un
emocromo, per il conteggio dei globuli rossi o dei globuli bianchi ed eventualmente altri esami
biochimici in relazione alla patologia sospettata: amilasi (pancreatite, perforazione
duodenodigiunale), LDH e fosfatasi alcalina (infarto intestinale), creatinina (perforazione vie
urinarie); si può anche eseguire un esame colturale con antibiogramma
Meno importanti nell’addome acuto sono l’Endoscopia e la RM; la TC (con m.d.c.) è utile
nella pancreatite acuta, poiché consente una migliore definizione delle alterazioni parenchimali,
delle aree di necrosi e dell’estensione retroperitoneale del processo
Addome peritonitico: dolore di tipo somatico,
violento con assenza o diminuzione della peristalsi
Addome occlusivo: dolore di tipo viscerale, meno
intenso rispetto al precedente, con fenomeni di
iperperistaltismo
Addome vascolare: dolore viscerale intenso, con
iperperistaltismo, evoluzione (fase infartuale) in
una forma peritonitica
Addome acuto - peritonite
•
•
Oltre alla localizzazione topografica del dolore è la presenza o
l’assenza di peritonite che permette di operare una selezione fra le
malattie potenzialmente all’origine dell’addome acuto
I meccanismi con cui più frequentemente si può realizzare una
peritonite (infiammazione di una parte = localizzata o della totalità
del peritoneo = diffusa) acuta secondaria sono:
• estensione del processo da un focolaio infiammatorio addominale
(presentazione graduale)
• perforazione di un organo cavo (presentazione improvvisa e
drammatica; a volte può insorgere con sintomi attenuati: è il caso della
perforazione coperta in cui il processo flogistico che ha preceduto
l’evento perforativo ha permesso la formazione di aderenze con gli organi
circostanti, riducendo così la fuoriuscita del liquido irritante in peritoneo)
•
•
L’eziologia, il grado di diffusione, l’evoluzione clinica delle peritoniti
possono essere assai diverse, in relazione alla grande varietà degli
eventi che possono determinare lesioni peritoneali
L’addome gradualmente diviene non trattabile, ligneo, con rigidità
di difesa, gli atti del respiro superficiali a causa del dolore
Colecistite ed ascesso pericolecistico
Colecistite
Ascesso epatico
Pancreatite ed ascesso pancreatico
Pancreatite
Pancreatite cronica
Ulcera perforata
Diverticolite
Ileo paralitico o adinamico
occlusione in assenza di ostacolo meccanico
Caratterizzato da: - arresto della peristalsi
- distensione intestinale
- alvo chiuso a feci e gas
- riduzione del riassorbimento
di liquidi dal lume intestinale
I liquidi che si accumulano nel lume intestinale e nel
cavo peritoneale provocano la dilatazione del cosiddetto
“TERZO SPAZIO”, con conseguente ipovolemia
Può essere presente nausea, vomito e meteorismo diffuso a tutto l’addome
Ileo meccanico
SINDROMI OSTRUTTIVE
Lesioni endoluminali: meconio, calcolo biliare, corpi estranei, parassiti, fecalomi, ecc.
Lesioni parietali:
• Congenite: imperforazione anale, stenosi (bande di Ladd), diverticolo di Meckel, ecc.
• Traumatiche: ematoma, ecc.
• Cicatriziali: stenosi postradioterapia, ecc.
• Infiammatorie: morbo di Crohn, diverticolite, ecc.
• Neoplastiche: tumori benigni e maligni
Lesioni/Compressioni estrinseche
• Aderenze - Briglie
• Raccolte e masse infiammatorie o neoplastiche di organi vicini
SINDROMI DA STRANGOLAMENTO
•
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•
•
Invaginazione
Volvoli e torsioni
Ernie interne ed esterne; laparoceli
Briglie
Occlusione intestinale
Ileo da meconio
Falso addome acuto
• Malattie di carattere internistico possono
simulare il quadro di un addome acuto
chirurgico. Sono evenienze rare
Patologie con dolore addominale
Indigestione da cibo
o bevande alcooliche
Ulcera o
Gastroduodenite
Ulcera perforata e/o
sanguinante
Nausea e/o vomito
Epigastralgie
Pirosi
Importanza anamnesi
Epigastralgie
Pirosi
Nausea e/o vomito
Anamnesi:
Storia di ulcera
F.A.N.S.
Inizio violento
Epigastralgie
Dolore diffuso (peritonite)
Difesa parietale
Blumberg positivo
Shock
Ematemesi o melena
Provocare vomito
SNG
Anti H2 E.V.
Antiemetici
Fleboclisi + Anti H2 +
antispastici
+ antiemetici
SNG
Ricovero Urgente
Patologie con dolore addominale
“Colica Biliare”
Colecistite acuta
Colangiti
ascendenti
Dolore intermittente
localizzato ipocondrio
destro a volte irradiato
all’angolo scapolare destro
Nausea e/o vomito
Ittero e/o subittero
Urine ipercromiche
Dolore acuto localizzato
Febbre
Nausea e/o vomito
Peritonite localizzata
Anamnesi: Interventi subiti
ERCP
Dolore:
A colica
Continuo
Sordo
Febbre
Ittero
Terapia antispastica
Osservazione
Eventuale ricovero
RICOVERO
Antibiotici
Antispastici
OSSERVAZIONE
RICOVERO
Patologie con dolore addominale
Pancreatite Acuta
Dolore a “sbarra”
continuo ed
ingravescente
Ileo paralitico
Nausea e vomito
Febbre
Ricovero
Anamnesi
Pancreatite
Cronica
üColelitiasi
üEtanolo
üDislipidemie
üTraumi
Dolori continui sordi
Febbricola
Anamnesi
Nausea
Digiuno
Osservazione
Esami diagnostici
Patologie con dolore addominale
Enteriti
Occlusioni da:
Briglie 50%
Volvolo 15%
Ernie strozzate
25%
Metastasi
peritoneali 10%
Dolore diffuso crampiforme
Dolore anale
Peristalsi >
Diarrea acquosa > Disidratazione
Febbre alta: virali
Febbre intermittente: batteriche
1° fase:
Dolore intermittente
Peristalsi >
Scariche alvine
Vomito
2° fase:
Dolore < (nelle ernie strozzate il dolore
è continuo )
Distensione addominale
Peristalsi assente
Vomito fecaloide
Dopo qualche ora: occlusione alta
Dopo molte ore: occlusione bassa
Disidratazione
Alvo chiuso a feci e gas
Liquidi E.V.
Antidiarroici
Ricovero
(bambini, anziani)
Osservazione
Farmaci sintomatici
(nella 1° fase)
SNG
ricovero
(nella 2° fase)
Patologie con dolore addominale
Patologie con dolore addominale
Appendicite
acuta
Febbre (> della differenziale)
MC Burney +
Blumberg +
Irradiazione del dolore
Epigastralgie
Nausea
Vomito (non sempre)
I Fase
Dolore lieve e localizzato
Importanza Anamnesi
Massa palpabile (a volte)
Occlusione
II Fase
Dolore forte (se peritonite)
Alvo chiuso (non sempre)
ESPLORAZIONE RETTALE
(ampolla vuota, fecalomi,
Ca retto)
Liquidi
Borsa del ghiaccio
Antibiotico
Ricovero
(se presenti segni di peritonite)
SNG
Liquidi
Clistere
Asportazione
meccanica fecalomi
NO LASSATIVI
Ricovero
Patologie con dolore addominale
Diverticolite
Colon
Irritabile
Anamnesi Importante !!!
Pazienti anziani
DOLORE QUADRANTI
INFERIORI
Segni di peritonite
(se perforati)
FEBBRE
Dieta liquida
Antispastici
Antibiotici
Se Blumberg +
Ricovero
Anamnesi importante per aspetti
psicologici
Pazienti che abusano di lassativi
Tenesmo
Dolore diffuso
Diarrea e stipsi
Antispastici
Tranquillanti
Dieta
(ricca di scorie)
Psicoterapia
Patologie con dolore addominale
Colica Renale
Dolore al fianco che si irradia
Vomito
Sudorazione
Dolore sordo, poi sempre più acuto
Sangue nelle urine +
Febbre (a volte)
GIORDANO +
Salpingiti
Cisti ovariche torte
Anamnesi ciclo mestruale
Dolore quadranti inferiori
Peristalsi presente
Febbre elevata
Dolore Fornici all’esplorazione rettale e
vaginale
Metrorragie
Talune volte shock
Dolore ipogastrico
Bisogno impellente di minzione
Importanza anamnesi
PROSTATA
Esplorazione Rettale
Palpazione (massa in ipogastrio)
Percussione (ottusità in ipogastrio)
Gravidanza
extrauterina
Ritenzione
acuta di urina
Soluzione Fisiologica +
Antispastici + Escina
Diclofenac I.M.
Se il dolore persiste:
RICOVERO
RICOVERO
Cateterismo
vescicale
(svuotamento lento!!!)
Terapia dell’addome acuto
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La scelta terapeutica fondamentale è tra terapia chirurgica e terapia
conservativa
Nella maggioranza dei casi l’addome acuto richiede l’esplorazione
chirurgica mediante una “laparotomia esplorativa”
In alcune circostanze, per esempio un emoperitoneo o una peritonite
diffusa, l’urgenza chirurgica è così ovvia che il paziente viene
immediatamente portato in sala operatoria
Quando la diagnosi è incerta, i sintomi sono indefiniti ed il quadro
clinico è stazionario, è ragionevole mantenere una stretta osservazione
del paziente, per acquisire un maggior numero di informazioni
Nel fondato sospetto di una condizione ad evoluzione sfavorevole,
infiammatoria, ostruttiva, ischemica o emorragica, la laparotomia
urgente è necessaria anche in assenza di una certezza diagnostica
•
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Terapia del dolore: L’evoluzione del quadro è indubbiamente una utile
guida per arrivare alla diagnosi, e ancora oggi, quando il dolore non è
molto intenso e nei casi in cui la diagnosi è più incerta, non
somministrare analgesici. Dopo avere fatto diagnosi è possibile
somministrare un analgesico (generalmente un FANS o un antispastico a
seconda del quadro). Se il medico che esegue la prima valutazione non è
lo stesso che dovrà prendere la decisione terapeutica, deve sempre
astenersi dal somministrare analgesici. Inoltre, in caso di dubbio
diagnostico, il paziente a cui è stato somministrato un analgesico dovrà
rimanere in osservazione per un periodo sufficiente a permettere la
rivalutazione del quadro dopo la regressione dell’effetto antidolorifico
Correzione della volemia e degli squilibri elettrolitici: Una via di
infusione periferica è sempre utile, per correggere la disidratazione che
costantemente accompagna il dolore addominale (per ridotta
introduzione di liquidi o perdita eccessiva in seguito a vomito, diarrea
ecc). Nei pazienti più gravi è necessario disporre di un accesso venoso
centrale per un più rapido ripristino della volemia e per la misurazione
della pressione venosa centrale. In questi casi va anche posizionato un
catetere vescicale per valutare la diuresi oraria e la risposta alla terapia
infusionale. Un sondino naso-gastrico può essere posizionato a scopo
diagnostico (esame del tipo di ristagno) e terapeutico (prevenzione del
vomito)
• Antibioticoprofilassi: In caso di sepsi, oltre al ripristino
della volemia, si somministrano antibiotici per via
parenterale; è spesso indicata l’antibioticoprofilassi ad
ampio spettro anche in assenza di infezione evidente: gli
interventi in urgenza sono a maggior rischio di
complicanza settica
• Profilassi antitrombotica: I pazienti di età superiore ai
40 anni sono poi sottoposti a profilassi antitrombotica
con eparina a basso peso molecolare per la prevenzione
delle complicanze tromboemboliche
• Profilassi antiulcera: Può anche essere eseguita la
profilassi dell’ulcera da stress con farmaci ad azione
anti-H2 somministrati per via parenterale