Atti del Congresso
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XII Edizione Congresso Nazionale 26, 27 e 28 febbraio 2014, Udine STAT Selected Topics in Anestesia e Terapia Intensiva STAT Selected Topics in Anestesia e Terapia Intensiva Atti del Congresso XII Edizione Congresso Nazionale Centro Congressi Fiera di Udine 26, 27 e 28 febbraio 2014 Scuola di Specializzazione in Anestesia, Rianimazione e Terapia Intensiva Dir. Prof. G. Della Rocca Dipartimento di Scienze Mediche, Sperimentali e Cliniche Università degli Studi di Udine 1 STAT Selected Topics in Anestesia e Terapia Intensiva Atti del Congresso XII Edizione Congresso Nazionale Centro Congressi Fiera di Udine 26, 27 e 28 febbraio 2014 Scuola di Specializzazione in Anestesia, Rianimazione e Terapia Intensiva Dir. Prof. G. Della Rocca Dipartimento di Scienze Mediche, Sperimentali e Cliniche Università degli Studi di Udine a cura di: G. Della Rocca P. Chiarandini M.G. Costa L. Pompei L. Vetrugno A. Spampinato I. Comisso O. Trombini XII Edizione Congresso Nazionale 26, 27 e 28 febbraio 2014, Udine Indice Relazioni ECODOPPLER DEI VASI SOVRAORTICI E ANOMALIE DI FLUSSO G. Como Istituto di Radiologia, AOU “S. Maria della Misericordia” di Udine ____________________________________________________________________________________________________________ pag. 15 ACCESSI VASCOLARI ECOGUIDATI: OLTRE LE RACCOMANDAZIONI INTERNAZIONALI M. Lamperti Fondazione IRCCS Istituto Neurologico C. Besta, Milano _______________________________________________________________________________________________________________________________________ pag. 16 CATETERISMO VENOSO CENTRALE (CVC) L. Vetrugno, C. Barbarino, S. Granzotti, L. Pompei Clinica di Anestesia e Rianimazione - Scuola di Specializzazione in Anestesia, Rianimazione e T.I. AOU - Università degli Studi di Udine ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ pag. 18 PiCC E MIDLINE VS CVC: VANTAGGI, INDICAZIONI E COMPLICANZE L. Pompei, E. Copetti, L. Vetrugno, A. De Flaviis, G. Della Rocca Clinica di Anestesia e Rianimazione - Scuola di Specializzazione in Anestesia, Rianimazione e T.I. AOU - Università degli Studi di Udine ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ pag. 20 GESTIONE DELLE VIE AEREE: ASPETTI ANESTESIOLOGICI F.E. Agrò Professore Ordinario di Anestesia e Rianimazione, Direttore Scuola di Specializzazione, Università “Campus Bio-Medico”, Roma ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ pag. 21 GESTIONE DELLE VIE AEREE IN TERAPIA INTENSIVA P. Chiarandini Clinica di Anestesia e Rianimazione - Scuola di Specializzazione in Anestesia, Rianimazione e T.I. AOU - Università degli Studi di Udine ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ pag. 22 L’ECOGRAFO IN TERAPIA INTENSIVA: INTERFACCIA OPERATORE-MACCHINA PER L’ECOGRAFIA TORACICA F. Cavaliere, A. Scavone, R. Gargaruti Dipartimento di Scienze cardiovascolari, Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma _______________________________________________________ pag. 23 Segni e profili dell’ecografia polmonare L. Vetrugno, S. Granzotti, C. Barbarino, M.G. Costa Clinica di Anestesia e Rianimazione - Scuola di Specializzazione in Anestesia, Rianimazione e T.I. AOU - Università degli Studi di Udine ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ pag. 24 CVC IN SALA OPERATORIA: OLTRE ALLA ScvO2 QUALI INDICAZIONI? L. Lorini Dipartimento di Anestesia e Rianimazione - U.S.C. Anestesia e Rianimazione II A.O. Ospedale Papa Giovanni XXIII, Bergamo ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ pag. 26 SEVO E PROTEZIONE D’ORGANO EXTRACARDIACA F. Diana UOC Anestesia Rianimazione, Ospedale Oncologico Regionale, PO Businco, ASL Cagliari _______________________________________ pag. 27 5 STAT Selected Topics in Anestesia e Terapia Intensiva COAGULAZIONE E OSTETRICIA: QUALCOSA DI NUOVO? D. Prisco Dip. Medicina Sperimentale e Clinica, Sez. Medicina Critica e Medicine specialistiche, Università di Firenze e SOD Patologia Medica, AOU Careggi, Firenze pag. 29 ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ FARMACOGENETICA E DOLORE POSTOPERATORIO: UN NUOVO APPROCCIO PER MIGLIORARE LA CURA DEL DOLORE ACUTO M. Allegri*°, M. De Gregori* *Servizio Terapia del Dolore, Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo °Dipartimento Scienze Cliniche Chirurgiche Diagnostiche e Pediatriche, Università di Pavia __________________________________ pag. 30 “FLUID CHALLENGE”, PERCHÉ? M. Iaconi, C. Manganelli, D. Pollacchi, L. Tritapepe UO Anestesia e Terapia Intensiva in Cardiochirurgia-Policlinico Umberto I “Sapienza” Università di Roma ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ pag. 32 IPOTERMIA TERAPEUTICA O “MANAGEMENT SOFT” DELLA TEMPERATURA A. Peratoner*, V. Campanile°, F. Verginella*, M. Zuliani*, G. Berlot* *Dip. di Medicina Perioperatoria Terapia Intensiva Emergenza, Azienda Ospedaliera Universitaria di Trieste °Sistema 118, CO Trieste, ASS1 Triestina pag. 33 _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ L’UTILIZZO DEGLI US IN TERAPIA ANTALGICA L. Bertini U.O.C. Terapia del Dolore e Anestesia, Presidio Integrato S. Caterina della Rosa ASL RMC, Roma _________________ pag. 34 NAO E URGENZA/EMERGENZA IN AG: COME MI COMPORTO? D. Prisco Dip. Medicina Sperimentale e Clinica, Sez. Medicina Critica e Medicine specialistiche, Università di Firenze e SOD Patologia Medica, AOU Careggi, Firenze pag. 35 ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ TRAUMA: QUALE “RESUSCITATION TARGET”? C. Coniglio U.O. Rianimazione - 118, Dip. Emergenza, Ospedale Maggiore, Bologna __________________________________________________________________________________________ pag. 36 AKI: FENOMENO DA TOSSICITÀ O FLUSSO RELATA? Z. Ricci Terapia Intensiva Cardiochirurgica Pediatrica, Ospedale Bambino Gesù, Roma ________________________________________________________________________ pag. 37 BETA BLOCCANTI: INDICAZIONI APPROPRIATE O “MAGIC BULLET”? M. Iaconi, C. Manganelli, D. Pollacchi, L. Tritapepe UO Anestesia e Terapia Intensiva in Cardiochirurgia-Policlinico Umberto I “Sapienza” Università di Roma ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ pag. 38 “EVIDENZE” SULLA CURA DEGLI OCCHI F. Coiz Anestesia & Rianimazione 1, Azienda Ospedaliero Universitaria S. Maria della Misericordia, Udine ______________ IGIENE ORALE: COME E QUANDO? pag. 39 S. Bambi Terapia Intensiva di Emergenza e del Trauma, DAI - DEA AOU Careggi Firenze, dottorando di ricerca in scienze infermieristiche, Università degli Studi di Firenze pag. 40 ______________________________________________________________________________________________________________________________________ 6 XII Edizione Congresso Nazionale 26, 27 e 28 febbraio 2014, Udine VALUTAZIONE E GESTIONE DELLA “FUNZIONE” INTESTINALE E. Mattiussi AOU Santa Maria della Misericordia, SOC Terapia Intensiva 2, Udine ___________________________________________________________________________________________________ pag. 41 OPEN ICU: COME E PERCHÉ R. Quattrin SOC Accreditamento, Gestione del Rischio Clinico e Valutazione delle Performance Sanitarie Azienda Ospedaliero-Universitaria di Udine ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ pag. 42 OPEN ICU: COSA NE PENSANO GLI OPERATORI A. Giannini Terapia Intensiva Pediatrica, Fondazione IRCCS Ca’ Granda - Ospedale Maggiore Policlinico, Milano _______ pag. 44 COSA CAMBIA IN ICU. UNO SGUARDO ALL’ECOGRAFIA: CUORE, POLMONI E VASI L. Vetrugno, C. Barbarino, S. Granzotti, P. Chiarandini Clinica di Anestesia e Rianimazione - Scuola di Specializzazione in Anestesia, Rianimazione e T.I. AOU - Università degli Studi di Udine ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ pag. 45 7 XII Edizione Congresso Nazionale 26, 27 e 28 febbraio 2014, Udine Indice Poster Presentation P1. PROPOSAL OF A RESTRICTIVE INTRAOPERATIVE FLUID STRATEGY F. Barbariol, C. Deana, A. Riccio, L. Vetrugno, L. Pompei, G. Tripi, G. Della Rocca Department of Anesthesia and Intensive Care Medicine, School of Medicine and Residency (Dir. Prof. G. Della Rocca), AOU - University of Udine, Italy ............................................................................................................................................................................................................. pag. 49 P2. AIRWAY MANAGEMENT FOR UNPREDICTED DIFFICULT AIRWAY IN PATIENTS UNDERGOING THORACIC SURGERY A. Cattaruzza, M. Brazzoni, D. Rufolo, C. Matellon, A. Baroselli, F. Barbariol, S. Granzotti, C. Deana, N. Langiano, L. Pompei, C. Pravisani*, R. Muzzi*, C. Centonze*, C. Cammarano*, G. Aresu°, A. Morelli°, G. Della Rocca School of Medicine and Residency (Dir. Prof. G. Della Rocca), AOU - University of Udine, Italy ° Department of Thoracic Surgery, AOU - University of Udine, Italy * Department of Anesthesia and Intensive Care Medicine, AOU - University of Udine, Italy pag. 50 ............................................. P3. CAUSE DI RIPOSIZIONAMENTO DI CATETERI CENTRALI AD INSERIMENTO PERIFERICO: STUDIO RETROSPETTIVO E. Copetti, S. D’Incà, V. Giampaolo, A. Nigro, C. Matellon, F. Rosa, A. De Flaviis, L. Pompei, G. Della Rocca Clinica di Anestesia e Rianimazione - Scuola di Specializzazione in Anestesia, Rianimazione e T.I. AOU - Università degli Studi di Udine pag. 51 .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. P4. EVIDENCE BASED THERMAL CARE IN THE PERIOPERATIVE M. Danielis*, P. Gaspardo§ * SOC Anestesia e Rianimazione 1, AOU Udine § Blocco operatorio - Chirurgia generale, AOU Udine ........................................................................................................................................................................................................................................... pag. 52 P5. RATE OF HEMOLYSIS IN BLOOD SAMPLES OBTAINED FROM PERIPHERAL IV CATHETERS vs VENIPUNCTURE: A RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL M. Danielis*, I. Torossi, A. Palese§ * SOC Anestesia e Rianimazione 1, AOU Udine § Università degli Studi di Udine ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... pag. 53 P6. PRESSIONE INTRA-ADDOMINALE IN DONNE GRAVIDE A TERMINE M. Domini, A. Nigro, C. Artico, M. Cafagna, A. Spasiano, T. Dogareschi, G. Della Rocca Clinica di Anestesia e Rianimazione - Scuola di Specializzazione in Anestesia, Rianimazione e T. I. AOU - Università degli Studi di Udine pag. 54 .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. P7. QUALITà DELLE INFORMAZIONI SULLA PARTOANALGESIA FORNITE ALLE DONNE GRAVIDE: ESISTE SPAZIO DI MIGLIORAMENTO? M. Domini, C. Artico, A. Rizzardo, D. Rufolo, P. Sangiuliano, F. Serli, A. Spasiano, T. Dogareschi, G. Della Rocca Clinica di Anestesia e Rianimazione - Scuola di Specializzazione in Anestesia, Rianimazione e T. I. AOU - Università degli Studi di Udine pag. 55 .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 9 STAT Selected Topics in Anestesia e Terapia Intensiva P8. AIRWAY MANAGEMENT IN OBESE PATIENTS UNDERGOING THORACIC SURGERY, A COMPARISON WITH NORMAL WEIGHT PATIENTS S. Granzotti, F. Barbariol, C. Deana, C. Matellon, D. Rufolo, A. Baroselli, A. Cattaruzza, M. Brazzoni, N. Langiano, L. Pompei, C. Pravisani*, C. Centonze*, C. Cammarano*, G. Aresu°, A. Morelli°, R. Muzzi*, G. Della Rocca School of Medicine and Residency (Dir. Prof. G. Della Rocca) * Department of Anesthesia and Intensive Care Medicine ° Department of Thoracic Surgery pag. 56 AOU - University of Udine, Italy ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. P9. INTUBAZIONE SENZA CURARO NELL’ ANZIANO L. Grillenzoni, C. Masia, A. Paggioro, C. Pissaia Anestesia Rianimazione, ASL Biella ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... pag. 57 P10. METS STIMATI E METS MISURATI, SONO REALMENTE CORRELABILI? I. Regeni, M. Salvador, P. Sangiuliano, A. Graziano, F. Rosa, P. Chiarandini, G. Della Rocca Clinica di Anestesia e Rianimazione - Scuola di Specializzazione in Anestesia, Rianimazione e T.I. pag. 58 AOU - Università degli Studi di Udine ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... P11. PROGNOSTIC VALUE OF B-TYPE NATRIURETIC PEPTIDE AT 6th MONTH FOLLOW UP IN PATIENTS UNDERGOING MAJOR ORTHOPEDIC SURGERY A. Rizzardo, L. Vetrugno, N. Langiano, L. Pompei, M. Divella, V. Samogin, R. Gisonni§, P.E. Venchiarutti§, A. Causero§, G. Della Rocca Clinica di Anestesia e Rianimazione - Scuola di Specializzazione in Anestesia, Rianimazione e T.I., AOU - Università degli Studi di Udine pag. 59 § Clinica di Ortopedia, AOU - Università degli Studi di Udine ........................................................................................................................................................................................... P12. OUR EXPERIENCE OF INCIDENT REPORTING IN ANESTHESIA: EFFECTIVENESS OF AN AWARENESS CAMPAIGN R. Salamè, C. Benedetti, F. Barbariol, A. De Flaviis, L. Pompei, L. Vetrugno, G. Della Rocca Department of Anesthesia and Intensive Care Medicine, School of Medicine and Residency (Dir. Prof. G. Della Rocca), AOU - University of Udine, Italy .................................................................................................................................................................................................... pag. 60 P13. IL TEST CARDIOPOLMONARE DA SFORZO IN PAZIENTI CANDIDATI AD ARTROPROTESI COMPLETA DI GINOCCHIO M. Salvador, I. Regeni, P. Sangiuliano, A. Graziano, F. Rosa, P. Chiarandini, G. Della Rocca Clinica di Anestesia e Rianimazione - Scuola di Specializzazione in Anestesia, Rianimazione e T.I. pag. 61 AOU - Università degli Studi di Udine ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... P14. LA TROMBOELASTOGRAFIA NELLA COAGULOPATIA ACUTA POST TRAUMATICA C. Barbarino*, A. Spasiano*, C. Artico*, F. Stefani*, C. Benedetti*, D. Rufolo*, A. Nigro*, E. Carchietti°, G. Della Rocca* * Clinica di Anestesia e Rianimazione - Scuola di Specializzazione in Anestesia, Rianimazione e T.I., AOU - Università degli Studi di Udine pag. 62 ° Elisoccorso - Centrale Operativa 118, Azienda Ospedaliero Universitaria di Udine ........................................................................... P15. L’ENDOTOSSINEMIA “BED-SIDE” NEL PAZIENTE CRITICO A. Battezzi, C. Barbarino, L. Parisella, F. Pagos, M. Lugano, G. Della Rocca Clinica di Anestesia e Rianimazione - Scuola di Specializzazione in Anestesia, Rianimazione e T.I. pag. 64 AOU - Università degli Studi di Udine ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 10 XII Edizione Congresso Nazionale 26, 27 e 28 febbraio 2014, Udine P16. NON-INVASIVE SVI AND CI MEASUREMENT OBTAINED WITH TTE vs TRANSPULMONARY THERMODILUTION TECHNIQUE: A CONCORDANCE STUDY S. Buttera, E. Zearo, S. Cotrozzi, L. Spagnesi, L. Vetrugno, M.G. Costa, G. Della Rocca Clinica di Anestesia e Rianimazione - Scuola di Specializzazione in Anestesia, Rianimazione e T.I. pag. 65 AOU - Università degli Studi di Udine ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... P17. TECNICA DI REPERIMENTO VENOSO PERIFERICO ECOGUIDATO M. Danielis, M. Goi, S. Milite SOC Anestesia e Rianimazione 1, AOU Udine ............................................................................................................................................................................................................................................................................. pag. 66 P18. OXYPHORETIC PARAMETERS AND OUTCOMES IN OLTx F. De Lorenzo, S. Buttera, G. Serena, M.G. Costa, P. Chiarandini, G. Della Rocca Department of Anesthesia and Intensive Care Medicine, School of Medicine and Residency (Dir. Prof. G. Della Rocca), AOU - University of Udine, Italy .................................................................................................................................................................................................... pag. 67 P19. PRINCIPALI CAUSE DI RIPOSIZIONAMENTO DI MIDLINE. STUDIO RETROSPETTIVO S. D’Incà, E. Copetti, C. Matellon, V. Giampaolo, A. Nigro, F. Rosa, A. De Flaviis, L. Pompei, G. Della Rocca Scuola di Specializzazione in Anestesia Rianimazione e Terapia Intensiva (Dir. Prof. G. Della Rocca) pag. 68 AOU - Università degli Studi di Udine ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... P20. ESMOLOL SAFE USE DURING V-A ECMO R. Gargaruti, G. Arlotta, A. Scavone, F. Cavaliere Department of Cardiovascular Medicine, UCSC, Rome, Italy .................................................................................................................................................................................................. pag. 69 P21. VARIAZIONI DELLE DIMENSIONI DELLA VENA CAVA INFERIORE IN CORSO DI TEST DA CARICO R. Gargaruti, A. Cina, A. Scavone, F. Cavaliere Department of Cardiovascular Medicine, UCSC, Rome, Italy .................................................................................................................................................................................................. pag. 70 P22. RESILIENCE IN CLINICAL HANDOVER: A START TO IMPROVE CONTINUITY OF PATIENT CARE IN OUR INTENSIVE CARE UNIT V. Giampaolo, I. Toretti, N. Langiano, A. De Flaviis, L. Pompei, L. Vetrugno, G. Della Rocca Department of Anesthesia and Intensive Care Medicine, School of Medicine and Residency (Dir. Prof. G. Della Rocca), AOU - University of Udine, Italy .................................................................................................................................................................................................... pag. 72 P23. LUNG ULTRASOUND EVALUATION AFTER REM SLEEP ATONIA E. Kosic, E. Geminiani, D. Di Pasquale, F. Forfori, L. Gargani, P. Carnesecchi, F. Giunta Department of Anesthesia and Intensive Care, General Hospital, Pontedera, Italy ..................................................................................... pag. 74 P24. CANDIDOSI INVASIVE IN TERAPIA INTENSIVA ED OUTCOME A. Riccio, F. De Lorenzo, C. Barbarino, M. Pecchia, C. Benedetti, A. Cattaruzza, M. Lugano, G. Della Rocca Clinica di Anestesia e Rianimazione - Scuola di Specializzazione in Anestesia, Rianimazione e T.I. pag. 75 AOU - Università degli Studi di Udine ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... P25. POSTOPERATIVE HEMODYNAMIC OPTIMIZATION IN LIVER TRANSPLANTED PATIENTS F. Stefani, D. Rufolo, S. Granzotti, S. Buttera, M. Brazzoni, E. Copetti, C. Matellon, F. Sinopoli, F. De Lorenzo, A. Battezzi, P. Chiarandini, M.G. Costa, G. Della Rocca Department of Anesthesia and Intensive Care Medicine, School of Medicine and Residency (Dir. Prof. G. Della Rocca), AOU - University of Udine, Italy .................................................................................................................................................................................................... pag. 76 11 STAT Selected Topics in Anestesia e Terapia Intensiva P26. THE RESPONSE TIME AND THE PATIENTS OUTCOME OF A MEDICAL EMERGENCY TEAM (MET) E. Zearo, F. Barbariol, C. Artico, M. Domini, A. Nigro, F. Vuerich, T. Dogareschi, A. Spasiano, G. Della Rocca Department of Anesthesia and Intensive Care Medicine, School of Medicine and Residency (Dir. Prof. G. Della Rocca), AOU - University of Udine, Italy .................................................................................................................................................................................................... pag. 77 P27. INFEZIONE DA CLOSTRIDIUM DIFFICILE NEL PAZIENTE CRITICO E. Zearo, A. Cattaruzza, S. Buttera, L. Vetrugno, M. Lugano, G. Della Rocca Clinica di Anestesia e Rianimazione - Scuola di Specializzazione in Anestesia, Rianimazione e T.I. AOU - Università degli Studi di Udine pag. 79 ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... P28. DOLORE VISSUTO DALLA PARTORIENTE E DOLORE VALUTATO DA CHI L’ASSISTE: PARLIAMO LA STESSA LINGUA? C. Artico, M. Domini, F. Barbariol, E. Copetti, C. Deana, M. Pecchia, A. Spasiano, T. Dogareschi, G. Della Rocca Clinica di Anestesia e Rianimazione - Scuola di Specializzazione in Anestesia, Rianimazione e T.I. AOU - Università degli Studi di Udine pag. 80 ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... P29. ESTENSIONE DEL BLOCCO EPIDURALE PER ANESTESIA NEL TAGLIO CESAREO NON PROGRAMMATO: LA NOSTRA ESPERIENZA C. Benedetti, M. Cafagna, T. Dogareschi, A. Spasiano, G. Della Rocca Clinica di Anestesia e Rianimazione - Scuola di Specializzazione in Anestesia, Rianimazione e T.I. AOU - Università degli Studi di Udine pag. 81 ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... P30. RECTUS SHEATH BLOCK vs CONTINOUS WOUND INFILTRATION FOR LAPARATOMY PAIN RELIEF M. Manno, G. Culeddu, C. Nonnis, E. Maietta, F. Murru, C. Cuboni, R. Sechi*, T. Sollai UOC Anestesia e Rianimazione; * UOC Chirurgia; P.O. Ns. Sig.ra di Bonaria - ASL Sanluri ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ pag. 82 P31. ALTERAZIONI DELLE FUNZIONI COGNITIVE E DEI TEMPI DI REAZIONE IN PAZIENTI PRIMA E DURANTE TERAPIA CON ASSOCIAZIONE OSSICODONE/NALOXONE L. Parisella, A.D. Russo, A. Rizzardo, M. Buttazzoni, G.M. Guadagnin, V. Samogin, L. Miceli, G. Della Rocca Clinica di Anestesia e Rianimazione - Scuola di Specializzazione in Anestesia, Rianimazione e T.I. AOU - Università degli Studi di Udine pag. 84 ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... P32. PATIENT CONTROLLED ANALGESIA (PCA) VS CONTINUOUS INFUSION OF MORPHINE IN SEVERE POSTOPERATIVE PAIN B. Presello, G. Marini, T. Istrati, L. Pasa, D. Caristi, G. Berlot Department of Anesthesia, Intensive Care and Emergency Cattinara University Hospital, Trieste, Italy .............................................................................................................................................................................................................................................................................................. P33. CRITERI DI PRIORITÀ PER L’APPROCCIO AL TRATTAMENTO DELLA LOMBOSCIATALGIA pag. 86 A.D. Russo, L. Miceli, M. Buttazzoni, A. Rizzardo, L. Parisella, P. Piasentin, G. Della Rocca Clinica di Anestesia e Rianimazione - Scuola di Specializzazione in Anestesia, Rianimazione e T.I. AOU - Università degli Studi di Udine pag. 87 ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 12 STAT Selected Topics in Anestesia e Terapia Intensiva Relazioni XII Edizione Congresso Nazionale 26, 27 e 28 febbraio 2014, Udine ECODOPPLER DEI VASI SOVRAORTICI E ANOMALIE DI FLUSSO G. Como Istituto di Radiologia, AOU “S. Maria della Misericordia” di Udine L’impiego sempre più frequente di cateteri venosi, centrali e periferici, spesso nel contesto di popolazioni di pazienti già ad incrementato rischio trombotico, spiega il crescente interesse per le metodiche diagnostiche ai fini di pianificare, guidare le procedure ed individuarne le eventuali complicanze. L’ecografia è la metodica di scelta, rendendo possibile l’identificazione dei vasi e di eventuale loro ostruzione anche mediante l’integrazione con l’analisi di flusso Doppler (sensibilità riportata 78-100%). Vantaggi sono la non invasività, la possibile esecuzione al letto del paziente, la possibile ripetizione in follow-up. I criteri diagnostici si distinguono in diretti: (A) la mancanza di comprimibilità delle pareti venose con la sonda; (B) la visualizzazione di materiale ecogeno endoluminale con B-mode; ed indiretti: alterazione dei normali pattern di flusso all’imaging Doppler. Per “effetto Doppler”, dal nome del fisico salisburghese che per primo lo descrisse nel 1894, si intende un fenomeno fisico per cui un’onda ultrasonora che incontra un oggetto in movimento, subisce una variazione che è direttamente proporzionale alla velocità del movimento. La formula che descrive tale fenomeno mette in rapporto una variazione di frequenza con la velocità dell’oggetto insonato: Δf= 2vfi x cosΦ c fi= frequenza dell’onda incidente cosΦ= coseno dell’angolo tra la direzione del movimento e la direzione del fascio di ultrasuoni (US). Δf= differenza di frequenza tra onda incidente e onda riflessa v= velocità dell’oggetto insonato c= velocità media di attraversamento dei tessuti considerata costante e pari a 1540 m/sec Pertanto il principio di funzionamento di un’apparecchiatura Doppler consiste nel paragonare due frequenze ultrasonore, quella emessa dal trasduttore e quella riflessa dalla struttura in esame, e nel misurarne la differenza. L’onda riflessa sarà di frequenza maggiore rispetto a quella dell’onda incidente, qualora il movimento sia diretto verso la sonda emittente, e sarà minore se il movimento è diretto in senso contrario. Nell’analizzare la formula fondamentale importanza assume il fattore “angolo di insonazione”, in funzione del suo coseno. Questo implica che angoli tra 60° e 90° risultino critici per misurazioni quantitative di flusso, con annullamento della formula per angoli pari a 90° che andranno quindi evitati. Nel calcolo della velocità, che equivale alla variazione di frequenza, è fondamentale il ruolo dell’operatore che deve stimare l’angolo di insonazione, completando la formula. Gli altri parametri sono rappresentati dalla frequenza impiegata, scelta dall’operatore e velocità di attraversamento dei tessuti considerata costante. È utile sottolineare come la frequenza impiegata influenzerà il risultato della nostra indagine amplificando l’effetto per alte frequenze, che consentiranno pertanto di riconoscere flussi di ridotta entità, ma riducendo nel contempo la profondità esplorabile, limitando pertanto la valutazione ai vasi più superficiali. L’operatore dovrà quindi operare selezionando la frequenza massima utile in relazione alla profondità in cui il vaso si colloca. Bibliografia 1. Upper Extremity Venous Doppler Ultrasound. TM.Weber et al. Radiol Clin N Am 45 (2007) 513–524 2. ACR Appropriateness Criteria® Suspected Upper Extremity Deep Vein Thrombosis. B.Desjardins et al. J Am Coll Radiol 2012;9:613-619. 15 STAT Selected Topics in Anestesia e Terapia Intensiva ACCESSI VASCOLARI ECOGUIDATI: OLTRE LE RACCOMANDAZIONI INTERNAZIONALI M. Lamperti Fondazione IRCCS Istituto Neurologico C. Besta, Milano L’accesso vascolare è fondamentale per la cura del paziente con procedure come il cateterismo venoso centrale, il cateterismo arterioso e l’incannulamento venoso periferico. Si stima che, ogni anno, circa 200.000 cateteri venosi centrali (CVC) vengano inseriti nel Servizio Sanitario Nazionale del Regno Unito (1) e più di 15 milioni di dispositivi all’anno negli USA (2). Storicamente, il metodo preferito per guidare l’inserimento di cannule nel sistema venoso centrale era quello che utilizzava i punti di repere anatomici, ma questo dipende dall’esperienza e dall’abilità dell’operatore, dalle comorbilità del paziente (ad esempio coagulopatie, obesità, chirurgia precedente), dall’ambiente (ad esempio rianimazione e ventilazione meccanica) e soprattutto dal presupposto sbagliato che tutti i pazienti condividevano la stessa anatomia. Di conseguenza, i tassi di complicanze variavano dal 7 al 26 % (3-5). Nel 1990, diversi studi clinici randomizzati hanno dimostrato la superiorità degli ultrasuoni nel guidare il posizionamento degli accessi vascolari rispetto alle tecniche di riferimento (6-8) . Questi risultati sono stati supportati da due meta- analisi (9,10), ma con limitata disponibilità di apparecchiature o formazione e la scarsa capacità di riconoscimento dei vantaggi nell’ utilizzare gli ultrasuoni, l’adozione non è stata immediatamente diffusa (11-13). L’analisi di costo-efficacia ha stimato il costo economico nell’utilizzo degli ultrasuoni per l’incannulamento venoso centrale in meno di £ 10 per procedura (< 12 €) (14), con una stima che per ogni 1000 pazienti, 90 complicazioni potrebbero essere evitate, con un risparmio netto di £ 2000 (2400 Euro). Ciò che in questo studio non veniva calcolato, era il costo del contenzioso. Cook nel 2011 ha riportato i dati dell’Autorità Nazionale relativa ai contenziosi medicopaziente dell’NHS ( NHSLA ) in materia di problematiche relative agli accessi venosi centrali tra il 1995 e il 2009 (15) . Solo ventisei denunce sono state presentate nel corso di questo periodo (2,5 % di tutti i contenziosi in campo anestesiologico) , 19 dei quali sono stati chiusi di cui 13 hanno portato ad un risarcimento. Il costo totale dei sinistri chiusi è stato di £ 1.68 milioni , suggerendo che l’uso degli ultrasuoni avrebbe portato un risparmio superiore al risarcimento dovuto al procedimento senza l’uso degli ultrasuoni. Diverse commissioni ed il consenso internazionale ora sostengono che l’uso degli ultrasuoni per guidare accesso venoso centrale sia considerato uno stato dell’arte . L’Agenzia per la Sanità e Qualità e Ricerca ( AHQR ) ha valutato questo come uno dei migliori 11 modi per ridurre l’errore medico (16), e il National Institute for Clinical Excellence (NICE) ha pubblicato le raccomandazioni evidencebased che indicano la guida ecografica bidimensionale come il metodo da preferire per l’inserimento di cateteri venosi centrali nella vena giugulare interna in elezione ed in emergenza in adulti e bambini, (17,18-20). Di conseguenza, ci sono stati aumenti diffusi di corsi dedicati al training per acquisire le competenze in ecografia in anestesia ed area critica e nell’acquisto di apparecchiature ecografiche dedicate (21,22). Molte delle barriere all’adozione dell’ecoguida per il posizionamento degli accessi vascolari sono state rimosse con l’avvento di apparecchiature più economiche, più portatile, a risoluzione più alta e con programmi di formazione più disponibili e validati. Attualmente l’incannulamento vascolare ecoguidato non è più una tecnica nuova o controversa, e tutti i soggetti coinvolti in area critica ed emergenza devono utilizzare gli ultrasuoni per il posizionamento di un accesso venoso centrale (23). Bibliografia 1. Elliott TS, Faroqui MH, Armstrong RF, Hanson GC. Guidelines for good practice in central venous catheterization. Hospital Infection Society and the Research Unit of the Royal College of Physicians. J. Hosp. Infect. 1994. pp. 163-76. 2. Beheshti MV. A Concise History of Central Venous Access. Techniques in Vascular and Interventional Radiology. Elsevier; 2011;14(4):184–5. 3. Wigmore TJ, Smythe JF, Hacking MB, Raobaikady R, MacCallum NS. Effect of the implementation of NICE guidelines for ultrasound guidance on the complication rates associated with central venous catheter placement in patients presenting for routine surgery in a tertiary referral centre. British Journal of Anaesthesia. 2007 Nov;99(5):662–5. 16 XII Edizione Congresso Nazionale 26, 27 e 28 febbraio 2014, Udine 4. S znajder JI, Zveibil FR, Bitterman H, Weiner P, Bursztein S. Central vein catheterization. Failure and complication rates by three percutaneous approaches. Arch Intern Med. 1986 Feb;146(2):259–61. 5. E isen LA, Narasimhan M, Berger JS, Mayo PH, Rosen MJ, Schneider RF. Mechanical complications of central venous catheters. Journal of Intensive Care Medicine. 2006 Jan;21(1):40–6. 6. Mallory DL, McGee WT, Shawker TH, Brenner M, Bailey KR, Evans RG, et al. Ultrasound guidance improves the success rate of internal jugular vein cannulation. A prospective, randomized trial. Chest. American College of Chest Physicians; 1990;98(1):157–60. 7. Gratz I, Afshar M, Kidwell P, Weiman DS, Shariff HM. Doppler-guided cannulation of the internal jugular vein: a prospective, randomized trial. J Clin Monit. 1994 May;10(3):185–8. 8. Gilbert TB, Seneff MG, Becker RB. Facilitation of internal jugular venous cannulation using an audioguided Doppler ultrasound vascular access device: results from a prospective, dual-center, randomized, crossover clinical study. Critical Care Medicine. 1995 Jan;23(1):60–5. 9. Randolph AG, Cook DJ, Gonzales CA, Pribble CG. Ultrasound guidance for placement of central venous catheters: a meta-analysis of the literature. Critical Care Medicine. 1996 Dec;24(12):2053–8. 10. Hind D, Calvert N, McWilliams R, Davidson A, Paisley S, Beverley C, et al. Ultrasonic locating devices for central venous cannulation: meta-analysis. BMJ. 2003 Aug 16;327(7411):361. 11. Howard S. A survey measuring the impact of NICE guidance 49: the use of ultrasound locating devices for placing central venous catheters. A survey measuring the impact of NICE guidance 49: the use of ultrasound locating devices for placing central venous catheters; 2004. 12. Girard TD, Schectman JM. Ultrasound guidance during central venous catheterization: a survey of use by house staff physicians. Journal of Critical Care. 2005 Sep;20(3):224–9. 13. Jefferson P, Ogbue MN, Hamilton KES, Ball DR. A survey of the use of portable ultrasound for central vein cannulation on critical care units in the UK. Anaesthesia. 2002 Apr;57(4):365–8. 14. Calvert N, Hind D, McWilliams R, Davidson A, Beverley CA, Thomas SM. Ultrasound for central venous cannulation: economic evaluation of cost-effectiveness. Anaesthesia. 2004 Nov;59(11):1116–20. 15. Cook TM. Litigation related to central venous access by anaesthetists: an analysis of claims against the NHS in England 1995-2009. Anaesthesia. 2011 Jan;66(1):56–7. 16. Shojania KG, Duncan BW, McDonald KM, Wachter RM, Markowitz AJ. Making health care safer: a critical analysis of patient safety practices. Evid Rep Technol Assess (Summ). 2001;(43):i–x–1–668. 17. National Institute for Clinical Excellence (Great Britain). Guidance on the Use of Ultrasound Locating Devices for Placing Central Venous Catheters. 2002. 18. Troianos CA, Hartman GS, Glas KE, Skubas NJ, Eberhardt RT, Walker JD, et al. Guidelines for performing ultrasound guided vascular cannulation: recommendations of the American Society of Echocardiography and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists. J Am Soc Echocardiogr. 2011 Dec;24(12):1291–318. 19. Lamperti M, Bodenham AR, Pittiruti M, Blaivas M, Augoustides JG, Elbarbary M, et al. International evidencebased recommendations on ultrasound-guided vascular access. Intensive Care Med. 2012 Jul;38(7):1105–17. 20. Shekelle PG, Wachter RM, Pronovost PJ, Schoelles K, McDonald KM, Dy SM. An Updated Critical Analysis of the Evidence for Patient Safety Practices. Comparative Effectiveness Review (prepared by the Southern California-RAND Evidence-based Practice Center under contract HHSA290200710062I) Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality. 2013. 21. Harris N, Hodzovic I, Latto P. A national survey of the use of ultrasound locating devices for placing central venous catheters. Anaesthesia. Wiley Online Library; 2007;62(3):306–7. 22. McGregor M, Rashid A, Sable N, Kurian J. Impact of NICE guidance on the provision of ultrasound machines for central venous catheterization. British Journal of Anaesthesia. 2006 Jul;97(1):117–8. 23. Royse CF, Canty DJ, Faris J, Haji DL, Veltman M, Royse A. Core review: physician-performed ultrasound: the time has come for routine use in acute care medicine. Anesth Analg. 2012 Nov;115(5):1007–28. 17 STAT Selected Topics in Anestesia e Terapia Intensiva CATETERISMO VENOSO CENTRALE (CVC) L. Vetrugno, C. Barbarino, S. Granzotti, L. Pompei Clinica di Anestesia e Rianimazione - Scuola di Specializzazione in Anestesia, Rianimazione e T.I. AOU - Università degli Studi di Udine La gestione del paziente critico in ambiente protetto richiede molto spesso il posizionamento di un catetere venoso centrale (CVC), sia per la somministrazione di liquidi e farmaci, sia per il monitoraggio emodinamico. Oltre alle complicanze che possono essere direttamente correlate con il posizionamento di tale device (ematoma, pneumotorace, emotorace, lesione nervosa, dissezione della parete vascolare) e che oggi è dimostrato possono essere significativamente ridotte mediante l’uso degli ultrasuoni prima o durante l’incannulamento, bisogna anche ricordare la possibilità di sviluppare infezioni ematiche catetere-correlate (CLABSI). Tali infezioni, sebbene caratterizzate da un basso tasso di mortalità, sono spesso responsabili di considerevoli costi economici. I batteri Gram-positivi, soprattutto Stafilococchi coagulasi-negativi, rappresentano la causa più frequente di infezione correlata al CVC, per lo più a seguito di contaminazione con la flora cutanea del paziente o con le mani dell’operatore. Le infezioni da batteri Gram-negativi, sono meno frequenti rispetto a quelle da Gram-positivi, ma quelle causate da Enterobacter sp., Acinetobacter sp., Serratia marcescens o Pseudomonas non aeruginosa sono frequentemente legate ad una non corretta manutenzione del CVC o a contaminazione di soluzioni per infusione endovenosa. E’ noto che la corretta scelta del sito di inserzione del catetere può influenzare il tasso di colonizzazione dello stesso e, successivamente, la probabilità di sviluppare un’infezione1. L’accesso in vena succlavia è stato ripetutamente associato ad un minor tasso di infezione ed è consigliato sia in alcune linee guida europee che americane2,3. Tuttavia tale accesso può non essere indicato in un ampia popolazione di pazienti critici (disturbi della coagulazione, insufficienza respiratoria grave) ed in generale risulta gravato da maggiori rischi di complicanze meccaniche durante il posizionamento e minor possibilità di utilizzare la guida ecografica. Quando il posizionamento del CVC in vena succlavia non è indicato, la scelta fra vena giugulare interna e vena femorale è ampiamente dibattuta. Entrambi questi siti sono facilmente esplorabili ecograficamente, sono a minor rischio di complicanze meccaniche rispetto all’accesso succlavio e consentono di eseguire agevolmente un incannulamento eco-guidato. Dall’analisi della letteratura emerge che lo studio di Parienti4 è uno dei pochi che conclude per assenza di differenza, in termini di sviluppo di infezioni, fra accesso giugulare e femorale, si tratta però di uno studio condotto su pazienti ricoverati in Terapia Intensiva, portatori di cateteri da emodialisi. Anche il recente lavoro pubblicato da Timsit5 conclude per una sostanziale non differenza in termini di rischio di infezione fra accesso giugulare e femorale. Tutti gli Autori concordano nel ritenere comunque fondamentale valutare le condizioni di colonizzazione cutanea di ciascun paziente, l’eventuale presenza di tracheostomia e l’attenzione massima all’asepsi durante le procedure di incannulamento. L’utilizzo delle immagini ecografiche prima o durante l’incannulamento vascolare rappresenta dunque un accorgimento utile non solo per ridurre le complicanze meccaniche, ma anche per la riduzione del rischio di infezioni catetere relate, in quanto è in grado di aumentare le possibilità di successo al primo tentativo (minor rischio di contaminazione) e consente di visualizzare i vasi prima di incannularli fornendo un ulteriore possibilità di scelta della sede di inserzione più appropriata6. Certamente l’uso dell’eco-guida durante la procedura di posizionamento del CVC richiede un periodo di apprendimento che consenta di riconoscere l’anatomia ultrasonografica delle diverse sedi di inserzione, la posizione della sonda rispetto al vaso da incannulare (“short axis” o “long axis”) e la posizione dell’ago rispetto alle strutture circostanti (“in plane” o “out of plane”). In conclusione dobbiamo ricordare che i fattori di rischio per lo sviluppo di infezioni catetere correlate sono numerosi e verosimilmente la sede di inserzione non è quello con il maggior peso. Inoltre l’uso della guida ecografica durante il posizionamento dei CVC ha un elevata evidenza scientifica che rende il suo uso quanto mai raccomandato. Bibliografia 1.Marik PE, Flemmer M, Harrison W. The risk of catheter-related bloodstream infection with femoral venous catheters as compared to subclavian and internal jugular venous catheters: a systematic review of the literature and meta-analysis. Crit Care Med 2012;40:2479–2485. 18 XII Edizione Congresso Nazionale 26, 27 e 28 febbraio 2014, Udine 2.O’Grady NP, Alexander M, Burns LA, Dellinger EP, Garland J, Heard SO, Lipsett PA, Masur H, Mermel LA, Pearson ML, et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Clin Infect Dis 2011;52:e162–e193 3.Timsit JF. Updating of the 12th consensus conference of the Société de Réanimation de Langue francaise (SRLF): catheter related infections in the intensive care unit. Ann Fr Anesth Reani 2005;24:315–322. 4.Parienti JJ, Thirion M, Mégarbane B, Souweine B, Ouchikhe A, Polito A, Forel JM,Marqué S, Misset B, Airapetian N, et al.; Members of the Cathedia Study Group. Femoral vs jugular venous catheterization and risk of nosocomial events in adults requiring acute renal replacement therapy: a randomized controlled trial. JAMA 2008;299:2413–2422. 5.Timsit JF, Bouadma L, Mimoz O, Parienti JJ,et al. Jugular versus femoral short-term catheterization and risk of infection in intensive care unit patients. Am J Respir Crit Care Med 2013 (188); 10:1232– 1239. 6.Troianos CA, Hartman GS, Glas KE. Guidelines for performing ultrasound guided vascular cannulation: recommendations of the american society of echocardiography and the society of cardiovascular anesthesiologists. Anesth Analg 2012; 114:46-72 19 STAT Selected Topics in Anestesia e Terapia Intensiva PiCC E MIDLINE VS CVC: VANTAGGI, INDICAZIONI E COMPLICANZE L. Pompei, E. Copetti, L. Vetrugno, A. De Flaviis, G. Della Rocca Clinica di Anestesia e Rianimazione - Scuola di Specializzazione in Anestesia, Rianimazione e T.I. AOU - Università degli Studi di Udine I cateteri venosi centrali a inserimento periferico (PICC) sono dei device posizionati, mediante guida ecografica, a livello del terzo medio del braccio la cui punta si deve localizzare a livello della giunzione atrio-cavale. Il corretto posizionamento della stessa può essere indagato in fase di procedura attraverso il controllo della vena giugulare omolaterale con la sonda ecografica ma successivamente deve essere certificata mediante l’esecuzione di una radiografia del torace. Una più recente tecnica, che può essere d’ausilio nell’intercettazione di una scorretta localizzazione della punta, è rappresentata dal metodo dell’elettrocardiogramma intracavitario; nonostante questa modalità si stia notevolmente diffondendo non è applicabile a tutti i pazienti (es. fibrillazione atriale).1 I maggiori limiti per l’impianto di un PICC sono costituiti da una ridotta funzionalità degli arti superiori, dalla presenza di edema, da un pregresso intervento di svuotamento ascellare, da un’infezione a livello del sito di impianto e dall’insufficienza renale che può rendere necessario il confezionamento di una fistola artero-venosa.2 L’impianto di un PICC non è scevro da complicanze; le più importanti sono rappresentate dalle trombosi e dalle infezioni catetere relate (CLABSI). Dall’analisi della letteratura non emerge un’univoca definizione del termine “trombosi”.3 Anche l’incidenza varia notevolmente se vengono prese in considerazione le sole trombosi sintomatiche (1.9%) oppure anche le asintomatiche (27.2%).4 Ciò che emerge chiaramente è che uno dei fattori, estrinseci al paziente, che maggiormente incide sulla complicanza trombotica è il diametro del catetere. Nei due studi prospettici condotti da Evans et al. nel 2010 e nel 2013 si evince come l’incremento dell’impiego di cateteri 4 Fr a discapito dei 5 e 6 Fr determini un sensibile calo, da 3 a 1.9%, della complicanza trombotica.3 Non vi è ancora una precisa linea di condotta sull’impiego profilattico di anticoagulanti per prevenire la trombosi. Anche per la CLABSI in letteratura non vi è una designazione definita. Tra i fattori estrinseci al paziente predisponenti la complicanza infettiva si individuano il tempo di permanenza del device, l’eventuale cambio su guida, il numero di lumi e la colonizzazione microbica del sito di inserzione; tra i fattori intrinseci, invece, la tipologia di paziente rappresenta il più importante fattor di rischio.5 La recente meta-analisi di Chopra et al. che raffronta l’incidenza di CLABSI PICC-relate vs CVC-relate evidenzia come il rischio relativo di infezioni sia pari a 0.5 vs 2.1% nei pazienti non ospedalizzati, mentre sia sovrapponibile nei pazienti ospedalizzati (5.2 vs 5.8%); l’ipotesi più verosimile è rappresentata da una maggiore manipolazione del catetere nei pazienti degenti rispetto a quelli domiciliati.6 Nonostante la facilità nell’impiantare un PICC, il rischio di complicanze non è trascurabile per cui la scelta deve essere accurata per quel che riguarda il giusto device, PICC o CVC, per il giusto paziente, non tralasciando il fatto che il rispetto dei bundles sull’asepsi costituisce il primo e fondamentale atto di prevenzione della complicanza infettiva. Bibliografia 1. Pittiruti M, Bertollo D, Briglia E et al. J Vasc Access 2012; 13(3):357-365 2. Pikwer A, Akeson J, Lindgren S et al. Anaesthesia (2012);67:65–71 3. Evans S, Sharp J, Linford L et al. Chest 2013;143(3):627-633 4. Bonizzoli M, Batacchi S, Cianchi G et al. Intensive Care Med 2011;37:284-289 5. Safdar N, Maki DG. Chest 2005; 128: 489-495 6. Chopra V, O’Horo J, Rogers M et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2013;34(9):908-918. 20 XII Edizione Congresso Nazionale 26, 27 e 28 febbraio 2014, Udine GESTIONE DELLE VIE AEREE: ASPETTI ANESTESIOLOGICI F.E. Agrò Professore Ordinario di Anestesia e Rianimazione, Direttore Scuola di Specializzazione, Università “Campus Bio-Medico”, Roma La possibilità di assicurare in modo rapido ed efficace la via aera è una necessità clinica primaria dell’anestesista, finalizzata alla riduzione degli eventi fatali o irreversibili. Infatti le difficoltà nel management delle vie aeree, rappresentano circa 1/3 delle complicanze connesse all’anestesia con rischio di morte o danno cerebrale permanente. Un’adeguata gestione delle vie aree in sala operatoria, implica la pianificazione preventiva di una strategia che preveda il ricorso a dispositivi e procedure note a tutto il personale sia in caso di difficoltà prevista, che imprevista. Un’ottimizzazione tra l’abilità degli operatori e la disponibilità di più dispositivi è raggiungibile attraverso il riferimento alle linee guida e l’elaborazione di una strategia interna ad esse ispirata. Capisaldi della gestione delle vie aeree in sala operatoria sono: la valutazione pre-operatoria per l’identificazione delle possibili difficoltà; la definizione della strategia adeguata in base al tipo di difficoltà, il tipo di intervento, i dispositivi disponibili e l’abilità dell’operatore; il ricorso al fibroscopio per l’IT da sveglio; l’immediata richiesta di aiuto ad un operatore più esperto e l’impiego di dispositivi alternativi al laringoscopio Macintosh; il mantenimento della ventilazione tramite il rapido ricorso ad un Presidio Extra-glottico (PEG); la priorità dell’ossigenazione del paziente fino alla stabilizzazione definitiva della via aerea; il ricorso all’accesso rapido alla trachea in caso di scenario “cannot intubate cannot ventilate”; la pianificazione di una strategia per l’estubazione protetta. Le recenti linee-guida dell’ASA (America Society of Anesthesiology) introducono alcune novità interessanti: i videolaringoscopi, tra le opzioni suggerite in caso di difficoltà imprevista; l’esplicito riferimento all’Intubating Laryngeal Mask Airwway (ILMA) e al Laryngeal Tube (LT) per assicurare in modo definitivo la via aerea, per consentire la ventilazione rispetto ai tentativi di IT o per effettuare l’IT con o senza guida fibroscopica; la possibilità di utilizzare per l’IT da sveglio oltre il fibroscopio, altri dispositivi. L’introduzione dei videolaringoscopi in caso di difficoltà imprevista è giustificata dalla letteratura degli ultimi 10 anni, che ne ha rilevato il vantaggio nel migliorare il Cormack-Lehane e nell’aumentare il tasso di successo di IT al primo tentativo, con di ridotta manipolazione del paziente. Infatti, utilizzando questi dispositivi la sniffing position non è necessaria poiché spostando l’occhio dell’operatore all’interno, l’allineamento degli assi arale-faringeo-laringeo non è necessaria per ottenere un’adeguata visione glottica. Essi vengono, pertanto, indicati come dispositivi che devono essere presenti nel carrello preposto per la gestione della via aerea difficile. Nel corso del tempo i principi clinici sui quali si basa la gestione delle vie aeree in sala operatoria rimangono sostanzialmente invariati. La raccomandazione o il consiglio di usare un dispositivo piuttosto che una altro dipendono dalla necessità di indicare l’utilizzo del dispositivo che più rapidamente e con maggior efficacia risponda ai principi clinici sui quali le linee guida si fondano. Considerando che la rapidità e la sicurezza d’uso non dipendono solo dalle caratteristiche del dispositivo, ma anche dalla manualità e dall’esperienza dell’operatore, spesso la linea guida si riferisce ad una classe, lasciando al singolo anestesista (o gruppo di anestesisti) la scelta del dispositivo che meglio conosce e più frequentemente (dunque rapidamente e facilmente) utilizza. Nessuno dei devices in commercio possiede caratteristiche tali da risolvere qualsiasi difficoltà in qualsiasi situazione. Inoltre, solo pochi anestesisti conoscono e sanno utilizzare con rapidità ed efficacia tutti i dispositivi indicati dalle linee guida. Infine, nonostante i costi di molti devices stiano diventando più contenuti, non tutte le strutture possiedono i mezzi economici per acquistarli. L’unica priorità è garantire l’ossigenazione del paziente, conseguentemente è necessario che ogni anestesista: sappia eseguire un’IT standard; conosca un videolaringoscopio; sia in grado di utilizzare il fibroscopio; sia pronto ad affrontare i casi in cui sia necessaria un’intubazione alla cieca (gum elastic bougie, stiletti luminosi) o un approccio rapido alla trachea, nonché abbia familiarità con almeno un PEG per ventilare ed uno per intubare. Tutte queste abilità vanno potenziate ed esercitate considerando le linee guida delle società di anestesia, quelle interne ed i dispositivi presenti nella propria struttura, nonché quelli che la maggioranza degli operatori sanno usare con efficacia e rapidità. Fondamentale è imparare ad utilizzare gli strumenti a propria disposizione in elezione, in modo da poterli impiegare con rapidità e sicurezza in situazioni di difficoltà ed emergenza. 21 STAT Selected Topics in Anestesia e Terapia Intensiva GESTIONE DELLE VIE AEREE IN TERAPIA INTENSIVA P. Chiarandini Clinica di Anestesia e Rianimazione - Scuola di Specializzazione in Anestesia, Rianimazione e T.I. AOU - Università degli Studi di Udine La gestione delle vie aeree in Terapia Intensiva ed in condizioni di urgenza/emergenza é soggetta ad un numero di complicanze di gran lunga maggiore rispetto a quelle che avvengono in sala operatoria, e che possono arrivare fino al 54%(1) Le cause di questo sono diverse. I pazienti ricoverati in unità di terapia intensiva hanno riserve cardiopolmonari limitate e sono affetti da multiple insufficienze d’organo. Questo limita le possibilità di preossigenazione e quindi aumenta il rischio di desaturazione durante la procedura di intubazione. Inoltre l’effetto sul sistema cardiovascolare dei farmaci normalmente utilizzati durante l’induzione dell’anestesia, determina un numero significativamente più elevato di ipotensioni che possono indurre stati di ipoperfusione con conseguenze anche permanenti. I normali test di apertura buccale come il Mallampati e le normali determinazioni anatomiche (distanza tiro-mentoniera), che rivestono riconosciute funzioni di screening nei pazienti anestesiologici elettivi, sono difficilmente determinabili nei pazienti in condizioni di urgenza/emergenza. Pertanto il riconoscimento di condizioni anatomiche a rischio per intubazioni “difficili” risulta spesso impossibile prima della procedura. Inoltre il rischio di avere pazienti non a “stomaco vuoto”, aumenta il rischio di episodi di polmonite da aspirazione. Jaber e coll. ha dimostrato che pazienti in Terapia Intensiva che sono stati soggetti ad una procedura di intubazione orotracheale difficoltosa, hanno una mortalità due volte più alta rispetto a quelli in cui l’intubazione é avvenuta senza problemi (61% vs 31%). (2) Ciò ha portato alcuni autori a considerare ogni procedura di intubazione in Terapia Intensiva ed in settings di urgenza/emergenza fuori dalla sala operatoria, come procedura a rischio. (3) Tuttavia, a differenza di quanto é successo in ambito anestesiologico, nessuna società scientifica ha ancora promulgato linee guida per la gestione delle vie aeree in Terapia Intensiva od in ambito di urgenza/emergenza. La recente revisione delle linee guida dell’ASA sulle “difficult airways”, pur rimanendo un riferimento sostanziale in questo tipo di problematica nel setting anestesiologico in sala operatoria, non può essere automaticamente reso applicabile anche al di fuori di esse. (4) Al momento, le raccomandazioni più complete sul controllo delle vie aeree al di fuori della sala operatoria provengono dal documento del NAP4 del Royal College of Anaesthetists.(5) Bibliografia 1. Mort TC. The incidence and risk factors for cardiac arrest during emergency tracheal intubation:a justification for incorporating ASA guidelines in the remote location. J Clin Anesth 2004;16(7):508-516 2. Jaber S, Amraoui J, Lefrant J-Y et al Clinical practice and risk factors for immediate complications of endotracheal intubation in the intensive care unit: a prospective, multiple center study. Crit Care Med 2006;34(9):23552361. 3. Walz JM. Should an anesthesiologist be the specialist of choice in managing the difficult airway in the ICU? Yes. Chest 2012; 142(6):1372-4 4. Apfelbaum JL, Hagberg CA, Caplan RA, et al. Practice guidelines for management of the difficult airway: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology 2013; 118:251–270. 5. Astin J, Cook T. Adoption of the NAP4 recommendations for airway management in the intensive care unit Br J Anaesth 2013;110(4):663-4. 22 XII Edizione Congresso Nazionale 26, 27 e 28 febbraio 2014, Udine L’ECOGRAFO IN TERAPIA INTENSIVA: INTERFACCIA OPERATORE-MACCHINA PER L’ECOGRAFIA TORACICA F. Cavaliere, A. Scavone, R. Gargaruti Dipartimento di Scienze cardiovascolari, Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma L’ecografia ha assunto un ruolo sempre più importante in terapia intensiva. I vantaggi di questa metodica rispetto alle tecniche radiologiche tradizionali sono molteplici e sono solo in parte bilanciati dalla caratteristica di essere operatore dipendente. L’abilità diagnostica dell’ecografista esperto deriva anche dalla capacità di impostare le regolazioni dell’ecografo in modo ottimale. Le principali funzioni dell’ecografo che consentono di modificare le immagini che compaiono sul monitor sono comuni a tutti gli apparecchi. Anche di fronte a pannelli di controllo molto complessi, si devono in primo luogo individuare questi comandi. La potenza regola l’energia emessa dalla sonda. In genere si utilizza la massima intensità, tranne che per tessuti particolarmente delicati che potrebbero essere danneggiati dagli ultrasuoni (es. ecografia oculare per la misurazione del diametro della papilla del nervo ottico). Il guadagno regola la capacità della componente elettronica dell’ecografo di amplificare l’intensità degli ultrasuoni riflessi dai tessuti. Ha un ruolo fondamentale nell’ottimizzazione dell’immagine, ma non migliora il rapporto tra segnale vero e rumore di fondo. Il livello giusto è quello che consente la migliore definizione della struttura che stiamo esaminando. In ambienti più illuminati, il guadagno dovrebbe essere posizionato su livelli più elevati. La compensazione tempo-guadagno (TGC) consente di variare il guadagno sulla base del ritardo del segnale. In altre parole, consente di amplificare l’intensità degli ultrasuoni riflessi in modo diverso in rapporto alla profondità delle strutture visualizzate. La profondità va regolata in modo da visualizzare al meglio la struttura da studiare. Una profondità eccessiva riduce le dimensioni degli oggetti e, allungando il frame rate (durata dell’intervallo tra le emissioni di ultrasuoni), peggiora la definizione di quelle immagini che si modificano rapidamente nel tempo. La frequenza di emissione degli ultrasuoni può essere variata all’interno dell’intervallo consentito dalla sonda. Aumentare la frequenza migliora la definizione, ma riduce la profondità massima delle strutture esplorabili. Il punto focale è la profondità a cui si verifica la miglior messa a fuoco del fascio di ultrasuoni. Il range dinamico regola l’ampiezza delle sfumature di grigio tra nero e bianco. Ridurlo può migliorare il contrasto tra le strutture, al prezzo della perdita di alcuni dettagli. Con la seconda armonica, l’ecografo registra solo quegli ultrasuoni riflessi che corrispondono ad una frequenza doppia di quella emessa. La metodica riduce il rumore di fondo, migliorando la definizione. Individuare questi comandi base sul proprio apparecchio, conoscerne il meccanismo d’azione e provarne gli effetti nella pratica clinica sono una parte fondamentale del processo di apprendimento dell’ecografia. 23 STAT Selected Topics in Anestesia e Terapia Intensiva Segni e profili dell’ecografia polmonare L. Vetrugno, S. Granzotti, C. Barbarino, M.G. Costa Clinica di Anestesia e Rianimazione - Scuola di Specializzazione in Anestesia, Rianimazione e T.I. AOU - Università degli Studi di Udine E’ esperienza comune, accogliere pazienti in Terapia Intensiva con diagnosi di insufficienza respiratoria acuta (IRA). Prima di avviare qualsiasi terapia occorre quindi valutare rapidamente se le nostre scelte saranno efficaci. E’ evidente che l’efficacia teorica o efficacy, è il presupposto indispensabile, ma ciò che guida le decisioni degli operatori sanitari, invece, è l’efficacia pratica effectiveness, quella riferita ai risultati che si possono ottenere velocemente nella pratica clinica di tutti i giorni, quando le condizioni di trattamento non sono quelle ideali e le risorse sono limitate. In questo l’ultrasonografia in Terapia Intensiva ha acquisito un ruolo centrale. La “Critical Care Ultrasound” (CCUS) può essere divisa in “General Critical Care Ultrasonography” (GCCUS) toracica (pleura e polmone), addominale, e vascolare e in “Critical Care Ecocardiografy” (CCE): Basic e Advanced. Ultrasonografia pleurica Un’importante applicazione è quella di guidare la toracentesi e l’inserimento di drenaggi. La GCCUS richiede competenze nell’identificare il sito, l’angolo, e la profondità per il sicuro inserimento dell’ago, oltre all’abilità di riconoscere le strutture anatomiche vicine per evitare danni. Inoltre, nel postprocedura, deve essere valutata l’assenza di pneumotorace, valutando lo sliding pleurico, e deve essere identificato il drenaggio posizionato ed eseguita una valutazione semiquantitativa del fluido rimanente. Ultrasonografia polmonare Le importanti intuizioni di Lichtenstein e l’introduzione del BLUE-protocol rappresentano un punto di riferimento nel paziente con IRA. La sonda ecografica appoggiata sul torace è in grado di rilevare uno squilibrio tra aria ed acqua, avendo i due mezzi valori di impedenza acustica opposta. Dal contrasto ecografico tra questi due opposti elementi derivano gli artefatti polmonari linee A e linee B (comet tail), che hanno portato all’individuazione di vari pattern ecografici. Profilo A: linee A predominanti e sliding sulla superfici e anteriore del torace è suggestivo della chronic obstructive pulmonary disease (COPD), dell’embolia polmonare e di alcune polmoniti posteriori. L’edema polmonare è quasi sempre escluso. Profilo B: linee B predominanti e sliding è suggestivo della sindrome interstiziale, esclude la COPD, l’embolia polmonare e lo pneumotorace. Profilo A/B: molte linee B in uno dei due polmoni e linee A sul polmone contro laterale è caratteristico della polmonite. Profilo C: suggestivo di consolidamento alveolare anteriore; il profilo A’ che è un profilo A senza lung sliding e senza lung point; il profilo B’ che è un profilo B senza lung sliding, secondario alle aderenze in corso di infiammazione dovute all’essudato ed è quindi da associare alla polmonite. Infine, va ricordato che se lo sliding è assente e vi sono linee A, va escluso lo pneumotorace e il lung point sarà un segno specifico da cercare. Il limite del BLUE-protocol è di non essere in grado di distinguere tra le diverse malattie che possono determinare una sindrome interstiziale (linee B), come lo scompenso cardiaco, la sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS), la polmonite interstiziale e la fibrosi polmonare.1,2,3 Lo studio ultrasonografico del polmone ha portato recentemente ad un nuovo, se pur criticato, utilizzo nella gestione dello shock, dando origine al FALLS-protocol. Questo protocollo il cui nome è l’acronimo di “Fluid Administration Limited by Lung Sonography” utilizza gli ultrasuoni nella guida alla terapia fluidica. Il FALLS-protocol mediante l’ecografia polmonare valuta la presenza di segni di sindrome interstiziale, considerandola marker della volemia del paziente. I primi elementi analizzati sono l’assenza di versamento pericardico e di dilatazione del ventricolo destro (CCE), e mediante il BLUE-protocol l’esclusione di segni di pneumotorace. Questa prima fase permette di escludere l’origine ostruttiva dello shock. Il secondo livello prevede la verifica dell’assenza di linee B nel parenchima polmonare, permettendo così di escludere la possibilità di uno shock cardiogeno. Infine, verificata la presenza di un profilo A (come da BLUE-protocol) si procede alla somministrazione di fluidi sulla guida del FALLS-protocol: nel caso dello shock ipovolemico, dopo la terapia fluidica la clinica sarà in netto miglioramento con persistenza di un profilo A all’ecografia polmonare; nel caso di uno shock distributivo il profilo ecografico dopo la 24 XII Edizione Congresso Nazionale 26, 27 e 28 febbraio 2014, Udine terapia fluidica sarà diventato di tipo B e senza alcun miglioramento clinico. Il FALLS-protocol nasce sulla base del BLUE-protocol e prevede l’utilizzo combinato della CCUS e CCE.4 Bibliografia 1. Lichtenstein D. A. Lung ultrasound in the critically ill. Annals of Intensive Care 2014,4:1. 2. Lichtenstein D. A. Relevance of Lung Ultrasound in the Diagnosis of Acute Respiratory Failure. The BLUE Protocol. Chest 2008, 1:134. 3. Kreuter M, Mathis G. Emergency Ultrasound of the Chest. Respiration. 2014 Jan 14:89-97. 4. Lichtenstein D. A. FALLS-protocol: lung ultrasound in hemodynamic assessment of shock. Heart, Lung and Vessels 2013;5(3):142-147. 25 STAT Selected Topics in Anestesia e Terapia Intensiva CVC IN SALA OPERATORIA: OLTRE ALLA ScvO2 QUALI INDICAZIONI? L. Lorini Dipartimento di Anestesia e Rianimazione - U.S.C. Anestesia e Rianimazione II A.O. Ospedale Papa Giovanni XXIII, Bergamo La tecnica di incannulamento venoso centrale risale agli anni ’60. Le principali indicazioni all’inserimento di un CVC sono: - la somministrazione di farmaci iperosmotici e/o vasoattivi concentrati, TPN e chemioterapici; - l’aspirazione di emboli d’aria in interventi neurochirurgici a paziente in posizione seduta; - l’inadeguato accesso venoso periferico, i ripetuti prelievi ematici; - l’infusione rapida di liquidi (?); - l’emodialisi temporanea; - la stimolazione cardiaca transvenosa; - il cateterismo/monitoraggio dell’arteria polmonare; - la misurazione della saturazione venosa centrale; - il monitoraggio dell’arteria polmonare e della pressione venosa centrale. In particolare, l’indicazione al monitoraggio della pressione venosa centrale ha avuto presto rapida diffusione tanto da diventare gold standard per guidare il reintegro idrico/volemico in sala operatoria e in terapia intensiva, nonostante l’assenza di fondate evidenze scientifiche. Gli stessi testi di riferimento per anestesia e fisiologia cardiaca identificano la CVP come importante indicatore dello stato volemico e della funziona circolatoria. Partendo dal principio che la CVP è una buona approsimazione della pressione atriale destra e che cuore destro e sinistro sono strettamente interconnessi, erroneamente si arrivò ad assumere il valore di pressione venosa centrale come un’indiretta misura del precarico sinistro, tralasciando gli effetti determinati dal tono venoso, dalla pressione intratoracica, dalla compliance e dalla geometria dei ventricoli destro e sinistro. Se da un lato nelle linee guida relative alla surviving sepsis campaign i valori di CVP rimangono da un lato gold standard per guidare la terapia volemica, dall’altro un numero sempre maggiore di articoli, review e studi scientifici suggeriscono l’abbandono del monitoraggio della CVP nelle sale operatorie e in terapia intensiva a favore di tecniche di monitoraggio più precise e accurate, soprattutto più indicative del reale stato volemico/perfusorio del paziente (SVV, ecodoppler transesofageo, saturazione venosa centrale, cardiac output, etc). Alla luce della più recente letteratura, l’incannulamento venoso centrale deve essere abbandonato come tecnica di monitoraggio della pressione centrale e limitato al solo uso di via di infusione di farmaci iperosmolari, vasoattivi, etc.? Una rivalutazione delle basi fisiologiche dell’emodinamica (curva di Frank Starling, relazione tra compliance, volume e pressione venosi, fisiologia delle onde pressorie venose centrali) permette di arrivare ad alcune importanti conclusioni: - alcune condizioni patologiche causano variazioni caratteristiche nella conformazione d’onda della pressione venosa centrale (onda a, c, v, deflessione x e y) - la CVP è una pressione di riempimento e non un volume - un’unica misurazione di CVP non ha alcun significato, ma bisogna valutare i trends e la ripsosta clinica alle variazioni di CVP - i valori di CVP non possono essere valutati senza avere informazioni sul cardiac output in quel dato momento - CVP è un valore statico e rappresenta un’istantana della relazione esistente tra pressione, volume e funzione ventricolare - vi è correlazione tra ΔCVP e ΔCI esclusivamente nei soggetti giovani, sani e nei casi di severa ipovolemia 26 XII Edizione Congresso Nazionale 26, 27 e 28 febbraio 2014, Udine SEVO E PROTEZIONE D’ORGANO EXTRACARDIACA F. Diana UOC Anestesia Rianimazione, Ospedale Oncologico Regionale, PO Businco, ASL Cagliari Gli anestetici volatili sono gas utilizzati per indurre e mantenere l’anestesia generale, i benefici sono la rapida induzione, il pronto risveglio e gli effetti ridotti sugli organi periferici. Il miglioramento delle tecniche anestesiologiche e operatorie hanno come target la riduzione dei danni da stress chirurgico. Le complicanze perioperatorie che si verificano in numerosi interventi chirurgici sono determinate dal danno cellulare da ischemia-riperfusione. Negli ultimi anni sono stati pubblicati studi che dimostrano gli effetti benefici della somministrazione di sevorane in diverse situazioni di ischemia-riperfusione, sia in trial clinici che in lavori sperimentali, con modelli animali e in vitro. La protezione con sevorane dal danno da ischemia e la riduzione dell’estensione dell’infarto miocardico sono determinati dall’effetto farmacologico di precondizionamento e postcondizionamento. Il precondizionamento anestetico si verifica quando un anestetico volatile come il sevorane viene somministrato prima di un insulto ischemico. In molti studi si è visto che pazienti trattati con sevoflurane in interventi di bypass coronarico avevano una riduzione del danno miocardico e anche una riduzione del danno renale ipotizzando una protezione multiorgano. Il danno tissutale causato dall’ischemia, danno ischemico, si estende in funzione della durata dell’ischemia. I miocardiociti dopo 20 min vanno incontro a necrosi. La riperfusione dopo l’ischemia ripristina la normale funzione, il periodo transitorio di disfunzione cardiaca dopo l’ischemia senza morte cellulare, lo stunning, può essere associata a severa disfunzione considerata un danno da riperfusione. Il precondizionamento è una risposta dell’organismo che attua meccanismi compensatori per preservare l’omeostasi in presenza di stress o danni tissutali. Il meccanismo non è completamente chiarito. Si ipotizza che il precondizionamento riduca l’attività metabolica durante l’ischemia e preservi le riserve di Adenosina trifosfato ATP. Recenti review hanno ipotizzato come meccanismo l’inibizione dell’accoppiamento proteina-G che attiva diverse vie cellulari. La protein Kinasi C sembra avere un ruolo centrale, come mediatore di modificazione posttranslazionale delle proteine, translocazione e fosforilazione. La maggior parte degli studi sperimentali ora indica che la funzione mitocondriale si attiva come conseguenza dell’apertura dei canali KATP .Il precondizionamento farmacologico con il sevorane blocca alcuni step della cascata di eventi intracellulari: inizia con l’incremento di antiossidanti ROS che mediano una serie di eventi che portano all’apertura dei canali mitocondriali KATP. La protezione del danno multi organo ha come meccanismo di precondizionamento da sevorane la protezione endoteliale da aumentata resistenza alla tossicità indotta da citokine, la riduzione dell’adesività piastrinica, responsabile della migrazione dei leucociti nell’endotelio vasale. Si è ipotizzato che la protezione multiorgano derivi dalla protezione endoteliale che si trova in tutti i vasi di tutti i tessuti. Questo effetto protettivo del sevorane, ora viene proposto per interventi sul cervello o sui vasi del collo che prevedono fasi di ischemia e si comincia a ipotizzare il meccanismo cellulare alla base del fenomeno. In uno studio sui ratti diabetici si è visto che l’effetto protettore del sevorane fallisce se persistono condizioni di iperglicemia e si ripristina se si attua un controllo glicemico con l’insulina. Negli interventi di resezione epatica, insieme a tutti gli accorgimenti farmacologici e non per ridurre il tempo di ischemia, il precondizionamento con sevorane determina una riduzione degli enzimi epatici, attraverso un aumento di iNOS che agirebbe come fattore protettivo. Gli studi sull’uso del sevorane come farmaco che agisce sulla protezione d’organo sta allargando le indicazioni al suo uso ma fondamentalmente contribuisce a produrre studi che evidenziano i fattori che determinano i danni tissutali da ischemia e propongono soluzioni cliniche al fine di ridurre gli effetti dannosi dello stress chirurgico. Bibliografia 1. N R van Allen, P R Krafft, AS Leitzke,RL Applegate II, J Tang, JH Zhang.The role of volatile anesthetics in cardioprotection:a systemic review. Medical Gas Research 2012;2:22. 2. D. Li, B. Huang, J. Liu, L. Li, X. Li. Decreased brain Katp cannot contribuite to exacerbating ischemic brain injury and the failure of neuroprotection by sevorane post-conditioning in diabetic rats. PloS One 2013;8(8): e73334. 27 STAT Selected Topics in Anestesia e Terapia Intensiva 3. J.M. Marcos-Vidal, R. Gonzales, C. Garcia, C. Soria, M. Galiana, B. de Prada.Sedation with sevoflurane in postoperative cardiac surgery: influence on troponin T and creatinine values. Heart, Lung and Vessels. 2013;5, 1-10; 4. E. Bignami, G. Biondi-Zoccai, G. Landoni, O. Fochi, V. Testa, I. Sheiban et al. Volatile anesthetics reduce mortality in cardiac surgery. Surgery J Cardiothorac Vasc Anesth 2009;23:594-9 5. T. Annecke, D. Chappell, C Chen, M Jacob, U Jacob, U welsch, CP Sommerhoff, M Rehm, P F Conzen, B F Becker. Sevoflurane preserves the endothelial glycocalyx against ischemia-reperfusion injury. Br J Anaesth 2010;104(4):414-21. 6. E. Lucchinetti, S. Ambrosio, J. Aguirre, P. Herrmann; L. Harter et al. Sevoflurane inhalation at sedative concentration provide endothelial protection against ischemia-reperfusion injury in human. Anesthesiology 2007;106:262-8 28 XII Edizione Congresso Nazionale 26, 27 e 28 febbraio 2014, Udine COAGULAZIONE E OSTETRICIA: QUALCOSA DI NUOVO? D. Prisco Dip. Medicina Sperimentale e Clinica, Sez. Medicina Critica e Medicine specialistiche, Università di Firenze e SOD Patologia Medica, AOU Careggi, Firenze La gravidanza fisiologica è uno stato trombofilico per le progressive fisiologiche modificazioni dell’emostasi tese a difendere la donna dal rischio emorragico del parto. L’ emorragia post-partum (EPP) è la principale causa di morbosità e mortalità materna. L’EPP ha numerosi fattori causali, il che rende la sua presenza e la sua gravità difficili da prevedere. Nel trattamento attuale di una grave EPP, la terapia di prima linea comprende la trasfusione di emazie concentrate e plasma fresco congelato oltre al’uso di farmaci uterotonici, nonché, in caso di fallimento della gestione medica, l’intervento chirurgico di isterectomia. In EPP persistenti, fattori della coagulazione, acido tranexamico e fibrinogeno vengono spesso somministrati nel tentativo di salvare l’utero e la vita della donna. Ma se non si identifica e tratta la coagulopatia secondaria all’EPP o al suo trattamento (consumo e diluizione dei fattori) questo può determinare una progressione clinica ancora più grave. Va poi sottolineato che la donna con EPP parte da una condizione del sistema emostatico che fino a poche ore prima era orientata in senso procoagulante, anche se questo non viene mostrato dai test routinari. Nella maggior parte dei casi, la terapia medica e trasfusionale non si basa sullo stato attuale della coagulazione poiché i risultati dei test di laboratorio convenzionale di solito non sono disponibili prima di 45 a 60 minuti. La tromboelastografia (TEG) e la tromboelastometria (TEM) rotazione sono test point-of-care in grado di valutare in tempi brevi diversi aspetti dell’emostasi. Una buona correlazione è stata dimostrata tra i risultati dei test di coagulazione ottenuti con TEM e quelli convenzionali, e l’impiego di questi nella gestione dell’emorragia massiva in pazienti non ostetrici si è diffuso negli ultimi anni con risultati ritenuti incoraggianti. Il monitoraggio dello stato della coagulazione nelle pazienti con EPP può essere cruciale per una gestione efficace dell’emostasi e la terapia mirata può ottenere risultati migliori L’utilizzo di cristalloidi e soprattutto colloidi è infatti in grado di produrre effetti diluizionali molto rilevanti sul funzionamento del sistema emostatico. Dati recenti indicano che la concentrazione plasmatica del fibrinogeno può giocare un ruolo importante nel corso della EPP e può essere un predittore precoce della sua gravità. I valori di FIBTEM (in TEM, reagente specifico per il processo di polimerizzazione della fibrina) diminuiscono ancora più rapidamente dei livelli di fibrinogeno e possono essere utili per indirizzare precocemente ai necessari interventi. Dati di TEG e TEM ottenuti in donne in gravidanza sono limitati, in particolare nel periodo peripartum e nelle donne con EPP, quindi sono in atto ulteriori ricerche in questo campo. 29 STAT Selected Topics in Anestesia e Terapia Intensiva FARMACOGENETICA E DOLORE POSTOPERATORIO: UN NUOVO APPROCCIO PER MIGLIORARE LA CURA DEL DOLORE ACUTO M. Allegri*°, M. De Gregori* *Servizio Terapia del Dolore, Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo °Dipartimento Scienze Cliniche Chirurgiche Diagnostiche e Pediatriche, Università di Pavia Il dolore postoperatorio rappresenta un problema di considerevole importanza non solo per il paziente ma anche per il sistema sanitario, poichè il suo povero trattamento prolunga la degenza del paziente, provocando un incremento dei costi del Sistema sanitario stesso nel breve e lungo periodo. Inoltre, una conseguenza solita dell’intervento chirurgico è lo sviluppo di uno stato di dolore cronico, definito dolore postoperatorio persistente (PPP) che richiede ricorso a cure mediche frequenti e prolungate nel tempo. Gli oppioidi sono i farmaci più largamente usati nel trattamento del dolore, con la morfina come gold standard. La strada più usata per la morfina, cioè la somministrazione in pazienti postoperatori, è l’analgesia controllata dal paziente (PCA), che di solito garantisce buoni risultati, un livello inferiore di sedazione e minori complicanze. Per migliorare il trattamento del dolore postoperatorio e poi identificare i predittori del dolore, ci si è avvalsi delle conoscenze esistenti in materia di DNA e della neurobiologia di nocicezione, permettendo quindi l’identificazione dei geni collegati alla sensibilità al dolore e la risposta al trattamento con oppioidi. L’obiettivo finale era di promuovere una terapia del dolore personalizzata, dove il profilo genotipico del paziente può contribuire alla scelta di un determinato agente analgesico e il suo dosaggio. Abbiamo arruolato 98 pazienti organizzandoli per seri interventi addominali, interventi urologici e laparoscopia (esclusi gli interventi d’urgenza). Lo scopo del nostro lavoro era di analizzare alcuni polimorfismi di due geni (COMT e OPRM1) associati alla sensibilità al dolore e alla risposta alla morfina in pazienti sottoposti a intervento chirurgico. Inizialmente, abbiamo provato a verificare una possibile relazione tra i 4 polimorfismi localizzati nel gene COMT (rs6269, rs4633, rs4818 e rs4680) e la dose di morfina assunta dai pazienti nel decorso postoperatorio. Nel 2005 Diatchenko e colleghi hanno scoperto che, sulla base di dati sperimentali sulla sensibilità al dolore agli stimoli sperimentali nocivi, questi polimorfismi formano tre aplotipi associati a diversi livelli di dolore. Abbiamo quindi cercato di eseguire la stessa correlazione genotipo/fenotipo in pazienti con dolore postoperatorio, utilizzando il consumo di morfina (auto-amministrato da PCA) come parametro per la sensibilità al dolore. Per la prima volta abbiamo comparato i genotipi COMT alla dose analgesica richiesta da parte dei pazienti, e non alla misura del dolore diretta (da entrambe le scale NRS o VAS). Questo offre una serie di vantaggi, tra cui la possibilità di superare la distorsione dovuta alla autovalutazione personale e soggettiva del dolore: in questo modo, le diverse culture e credenze non influenzano la misurazione del dolore. Sebbene la nostra analisi non abbia evidenziato alcuna associazione significativa tra i singoli aplotipi COMT e la dose di morfina necessaria, tuttavia, abbiamo trovato una tendenza tra diplotipi e il consumo di morfina nella prime 24 ore dopo l’intervento: APS/APS < LPS/HPS = APS/LPS < LPS/LPS. Inoltre, il confronto del solo diplotipo omozigote Met/Met per SNP rs4680 (pazienti APS/APS), rispetto a tutti gli altri individui, ha rivelato una differenza significativa nel consumo di morfina. Come precedentemente riportato da Diatchenko e collaboratori, una possibile spiegazione di questo risultato è la regolazione tessuto specifica dell’espressione COMT. COMT esiste nei mammiferi in due forme distinte, una forma solubile (S-COMT) situata nel citoplasma, e una forma legata alla membrana (MB-COMT), regolati da due promotori diversi. Entrambi i trascritti sono presenti ella maggior parte dei tessuti umani, ma nel cervello umano sembra sia espresso solo MB-COMT. Si ipotizza che il promotore specifico di S-COMT modifichi l’aspetto di Val158Met sulla stabilità della proteina. Infatti, il primo SNP in aplotipi (rs6269) è situato all’interno 30 XII Edizione Congresso Nazionale 26, 27 e 28 febbraio 2014, Udine della regione promotrice di S-COMT, ma non di MB-COMT. Recentemente Dai e colleghi hanno pubblicato un lavoro simile su 69 pazienti sottoposti a trattamento chirurgico per DDD lombare (malattia degenerativa del disco). Gli autori hanno valutato la potenziale associazione tra i 4 SNPs COMT e il cambio di 1 anno in ODI (Oswestry Disability Index). Il più grande miglioramento medio ODI è stata in osservata in pazienti omozigoti per l’aplotipo APS. Essi hanno anche suggerito che questo aplotipo può essere considerato dolore’’ protezione’’ e un indicatore positivo rispetto al potenziale di esito positivo dopo il trattamento chirurgico per DDD. I nostri risultati mostrano che il genotipo Met/Met per il polimorfismo Val158Met, oltre ad essere associato ad una diminuita sensibilità al dolore, è anche associato ad una dose minore di analgesia richiesta in pazienti sottoposti ad intervento trattati con morfina somministrata tramite PCA. Questo risultato è stato anche trovato per il dolore cronico in pazienti oncologici. I ricettori Mu-oppioidi sono i target naturali del sistema oppioide endogeno di difesa dal dolore. L’analisi del variante OPRM1 A118G nella nostra popolazione ha rivelato che non c’è un’associazione statisticamente significativa tra questo SNP e il consumo di morfina dopo 24 ore postoperatorie o 48 ore. Tuttavia, è stato possibile osservare una tendenza che indica che pazienti con allele G richiedono più morfina rispetto agli altri soggetti. Nonostante i nostri risultati preliminari sembrino essere d’accordo con questi dati di letteratura, non si è raggiunta la significatività statistica a causa della dimensione del campione. Inoltre, il gruppo di pazienti GG non è adeguatamente rappresentato nella popolazione. Infine, l’analisi di un possibile effetto sinergico di COMT Val158Met e polimorfismi OPRM1 A118G ha rivelato che c’è una tendenza per cui i pazienti che hanno sia COMT AA sia genotipi OPRM1 AA richiedono meno morfina rispetto a tutti gli altri soggetti sia dopo 24 che 48 ore, sebbene senza raggiungere significatività statistica. I nostri dati sembrano quindi coerenti con quelli pubblicati da Reyes-Gibby et al. nel 2007; anche in questo caso, la mancanza di significatività statistica potrebbe essere giustificata da dalle dimensioni limitate del campione. E’ interessante notare che dopo 48 ore il consumo di morfina non può mai essere associato significativamente a COMT e OPRM1 genetici. È quindi possibile chele differenze interindividuali nel consumo di morfina diventano visibili solo durante le prime 24 ore In conclusione la nostra analisi nei pazienti sottoposti a intervento chirurgico ha rivelato che COMT e, in particolare, il polimorfismo Val158Met, influenza la domanda di morfina nelle prime 24 ore dopo l’intervento, suggerendo che questo polimorfismo possa essere studiato, prossimamente, per amministrare la corretta dose di analgesico nella cura del dolore postoperatorio. 31 STAT Selected Topics in Anestesia e Terapia Intensiva “FLUID CHALLENGE”, PERCHÉ? M. Iaconi, C. Manganelli, D. Pollacchi, L. Tritapepe UO Anestesia e Terapia Intensiva in Cardiochirurgia-Policlinico Umberto I “Sapienza” Università di Roma Il fluid challenge è da considerarsi un vero e proprio test atto a verificare la riserva di precarico del paziente dopo somministrazione di fluidi. Sul tipo di fluido da somministrare, sorvolerei, vista la discussione in letteratura su colloidi verso cristalloidi, discussione tutt’altro che conclusa. Quello che invece va stressato è il movens alla somministrazione di fluidi. Perché? Perché il paziente presenta instabilità emodinamica. Cioè? Il paziente presenta, nella maggior parte dei casi, una riduzione della pressione arteriosa; ma questo basta per definire una condizione di instabilità emodinamica? Forse, più propriamente, dovremmo considerare gli effetti di tale ipotensione sulla perfusione d’organo, così da definire precisamente il significato di instabilità emodinamica. In pratica, dovremmo valutare l’incremento dei lattati, la riduzione della ScVO2, la presenza di acidosi metabolica, la riduzione della diuresi oraria, ecc. Ancora più specificatamente, dovremmo considerare l’inadeguatezza della gittata cardiaca (gittata sistolica) e quindi cominciare, almeno nei pazienti a maggiore rischio, a misurarla sistematicamente sia in anestesia che in terapia intensiva. Come? Oggi molti sono i metodi e possiamo, a seconda della gravità e delle comorbidità del paziente, scegliere i meno invasivi. Quindi, se misuriamo la CO e questa dimostra di essere inadeguata (valore non in grado di normalizzare gli indici di disfunzione emodinamica già elencati) e contemporaneamente abbiamo una riduzione della pressione arteriosa media, siamo autorizzati ad effettuare un fluid challenge, cioè somministrare un bolo fluidico in un tempo contenuto, e verificare la normalizzazione della condizione emodinamica (aumento del 15-20% dello SV o della CO) e così dimostrare che la strategia del riempimento fluidico è la via per la normalizzazione clinica. In pratica, la risposta positiva al fluid challenge dimostra una buona compliance del sistema cardiovascolare e una applicabilità della legge di Frank-Starling. Alcuni predittori di volume responsiveness, come lo SV, il PLR e il ΔScVO2 dovrebbero essere preferibilmente utilizzati al posto delle pressioni statiche (PVC o PAOP) come guida alla fluidoterapia che dovrebbe seguire il test (fluid challenge) per evitare eccessive e pericolose somministrazioni di fluidi. Allo stato attuale il fluid challenge, eseguito come test di funzionalità del sistema cardiovascolare, è il più semplice metodo per la corretta gestione programmatica dell’instabilità emodinamica. Molte condizioni particolari, quali l’insufficienza ventricolare destra, la disfunzione diastolica, le patologie valvolari, ecc., possono determinare condizioni di risposta variabile al fluid challenge. In questi casi, l’estenzione del monitoraggio emodinamico e l’impiego dell’ecocardiografia possono rappresentare un miglioramento diagnostico all’inquadramento dei pazienti finalizzato alla corretta terapia. Bibliografia 1. M Cecconi, AK Parsons, A Rhodes. What is a fluid challenge? Curr Opin Crit Care 2011, 17: 290-295. 2. Vincent JL, Weil MH. Fluid challenge revisited. Crit Care Med 2006, 34: 1333-1337. 32 XII Edizione Congresso Nazionale 26, 27 e 28 febbraio 2014, Udine IPOTERMIA TERAPEUTICA O “MANAGEMENT SOFT” DELLA TEMPERATURA A. Peratoner*, V. Campanile°, F. Verginella*, M. Zuliani*, G. Berlot* *Dip. di Medicina Perioperatoria Terapia Intensiva Emergenza, Azienda Ospedaliera Universitaria di Trieste °Sistema 118, CO Trieste, ASS1 Triestina Nei pazienti con ripresa di circolazione spontanea (ROSC) dopo arresto cardiaco, l’utilizzo dell’ipotermia si è dimostrato negli ultimi anni una valida terapia, comportando un miglioramento nella funzione neurologica di questi pazienti ed una migliore sopravvivenza. La base fisiologica di questo trattamento è legata agli effetti che l’ipotermia ha sulla funzione cellulare: essa è in grado di modulare la risposta infiammatoria bloccando il rilascio di citochine proinfiammatorie, diminuendo la produzione di ossido nitrico e leucotrieni e prevenendo il danno da riperfusione a carico del DNA. Nel corso dell’ultimo decennio, l’ipotermia terapeutica è stata adottata da molti centri ed in molti paesi, è ora raccomandata dalle linee guida internazionali ed è entrata a far parte a pieno titolo della catena della sopravvivenza nella gestione dell’arresto cardiaco. Il suo ambito di utilizzo si è inoltre ampliato verso altri setting clinici, come nella gestione del trauma cranico, dell’infarto miocardio, e a livello pediatrico nell’anossia post-natale. Dopo il grande successo e l’ampia diffusione che questa metodologia terapeutica ha avuto negli ultimi anni, recentemente sono stati pubblicati due studi clinici randomizzati1-2, condotti con criteri metodologici rigorosi e su popolazioni numerose di pazienti. Il lavoro di Kim et al. ha dimostrato come l’induzione dell’ipotermia precocemente rispetto all’arrivo in ospedale, non conferisca benefici aggiuntivi. In questo lavoro la somministrazione di 2 litri di cristalloidi freddi tramite sacca a pressione, nonostante abbia garantito un raggiungimento più rapido della temperatura target di 34 °C, non ha dimostrato alcun miglioramento nell’outcome dei pazienti ed anzi vi è stata una maggior esposizione ad eventi avversi. Il lavoro di Nielsen et al. ha invece preso in considerazione due popolazioni di pazienti con ROSC dopo arresto cardiaco extra ospedaliero, mantenute a due target di temperatura diversi, rispettivamente 33°C e 36°C. Anche in questo caso l’ipotermia spinta a target di 33°C non ha determinato alcun beneficio statisticamente significativo in termini di outcome neurologico e sopravvivenza rispetto al “management soft” della temperatura. Indipendentemente dai risultati dei due studi, il dato fondamentale che è emerso è che la percentuale di sopravvivenza delle popolazioni studiate si è dimostrata elevata. L’ipotesi più plausibile avanzata per spiegare questi risultati, rispetto ai primi trial è che il mancato controllo termico nei gruppi controllo degli studi del 2002 abbia determinato in questi pazienti un stato di ipertermia con conseguente peggioramento del danno post-anossico. I risultati di questi studi, ridimensionando di molto l’importanza di un rapido abbassamento della temperatura e l’importanza di un target di temperatura basso (32-34°C), avranno un rilevante impatto clinico sulla gestione del paziente rianimato e sicuramente comporteranno degli aggiornamenti nei protocolli post rianimazione cardiopolmonare. I concetti che comunque emergono molto chiaramente sono che la gestione della temperatura nel paziente dopo ROSC rimane un obiettivo molto importante nell’ambito di un protocollo standardizzato del trattamento post rianimazione, che l’induzione dell’ipotermia nella fase pre-ospedaliera va evitata, che va stabilito e mantenuto per 24 ore un target fisso di temperatura (33°C o 36°C indifferentemente) e che è indispensabile dopo la fase di progressivo riscaldamento mantenere una normotermia per le prime 72 ore evitando rigorosamente l’ipertermia. Bibliografia 1. Kim F et al. Effect of prehospital induction of mild hypotermia on survival and neurological status among adults with cardiac arrest: a randomized clinical trial. JAMA 2013 2. Nielsen N. et al. Targeted temperature management at 33 degrees C versus 36 degrees C after cardiac arrest. N Engl J Med 2013 33 STAT Selected Topics in Anestesia e Terapia Intensiva L’UTILIZZO DEGLI US IN TERAPIA ANTALGICA L. Bertini U.O.C. Terapia del Dolore e Anestesia, Presidio Integrato S. Caterina della Rosa ASL RMC, Roma L’applicazione dell’ecografia in medicina del dolore è in rapida crescita nel campo della gestione del dolore con metodiche mini-invasive. Tradizionalmente, le procedure interventistiche sulla colonna vertebrale spina dorsale per la gestione del dolore sono state eseguite con metodiche di imaging quali fluoroscopia e, più raramente tomografia computerizzata (CT) o risonanza magnetica. Negli ultimi anni, c’è stato un interesse crescente verso la guida ultrasonografica come dimostrano la moltitudine di rapporti pubblicati; tuttavia, la maggior parte di queste pubblicazioni sono studi di fattibilità, descrizioni di tecniche o report clinici, con solo 1 controllato randomizzato (RCT). Pertanto è difficile discutere di medicina basata sull’evidenza per procedure di medicina del dolore rispetto a quelle descritte per l’anestesia regionale. L’ecografia nella gestione interventistica del dolore è ancora un settore in evoluzione; La maggior parte delle pubblicazioni sono recenti e provengono da un piccolo numero di centri, e la maggior parte delle procedure sono state eseguite da un esiguo numero di medici esperti. Basandosi sui dati limitati disponibili, sarebbe prematuro formulare raccomandazioni per la pratica clinica. L’ecografia è uno strumento prezioso per l’imaging dei tessuti molli e delle superfici ossee, permettendo una buona visibilità dell’ avanzamento dell’ago e confermando la diffusione dell’ iniettato attorno all’obiettivo, senza esporre operatori sanitari e pazienti al rischio di radiazioni. Attualmente, abbiamo solo deboli prove che la guida ecografica sia superiore alla TC delle iniezioni intra articolari delle faccette lombari. Al contrario anche se esistono pochi studi randomizzati sembra che la ecoguida nelle iniezioni a livello delle faccette articolari cervicali presentino vantaggi rispetto agli approcci in fluoroscopia (soprattutto nel ganglio stellato e blocchi della radice del nervo cervicale). Oltre alle procedure sulle colonne vertebrale esistono ina serie di blocchi sui nervi periferici (nervi intercostali, nervo sovrascapolare ecc) che possono essere adeguatamente eseguite con l’ausilio degli US. Già da tempo esistono chiare indicazioni favorevoli all’uso di questa tecnica per le infiltrazioni delle grandi articolazioni (anca, ginocchio, spalla) e delle strutture osteotendinee che sembra essere più precisa e sicura rispetto alla fluoroscopia perchè permette di visualizzare anche le strutture che sono vicine all’articolazione. La possibilità di identificare vasi e nervi ed anche la capsula articolare permette di eseguire una iniezione di qualsiasi sostanza in sicurezza e con maggiore precisione. 34 XII Edizione Congresso Nazionale 26, 27 e 28 febbraio 2014, Udine NAO E URGENZA/EMERGENZA IN AG: COME MI COMPORTO? D. Prisco Dip. Medicina Sperimentale e Clinica, Sez. Medicina Critica e Medicine specialistiche, Università di Firenze e SOD Patologia Medica, AOU Careggi, Firenze I settori di maggior interesse anestesiologico nell’ambito della gestione della terapia con NAO sono la chirurgia e l’emorragia grave. Mentre nella chirurgia elettiva le notizie cliniche ed il tempo a disposizione permettono una gestione appropriata, il settore della Chirurgia in urgenza/emergenza e quello dell’emorragia grave hanno a comune la necessità di un immediato reversal dell’attività anticoagulante del NAO. Esami di laboratorio specifici sono stati sviluppati per misurare l’effetto anticoagulante dei NAO, ma non sono ancora ampiamente disponibili e la relazione tra i livelli di farmaco e sia i risultati dei test di coagulazione che l’outcome è incerta. Resta da dimostrare se un eventuale aggiustamento della dose di NAO, secondo i risultati dei test di laboratorio, possa portare ad una maggiore efficacia e sicurezza del trattamento. I principi della gestione del sanguinamento nei pazienti trattati con NAO rispetto ai pazienti in trattamento con warfarin sono relativamente simili. La maggior parte dei pazienti possono essere gestiti in sicurezza interrompendo il trattamento farmacologico, applicando misure locali per arrestare l’emorragia, e fornendo un supporto trasfusionale secondo necessità. Nei pazienti con sanguinamento maggiore o in pericolo di vita e in quelli che richiedono un intervento chirurgico urgente gli effetti anticoagulanti del warfarin possono essere annullati con vitamina K per via orale o endovenosa e concentrati di complesso protrombinico (CCP). Per i NAO non saranno ancora disponibili per qualche tempo antidoti specifici che sono attualmente in fase di sviluppo. CCP attivati e non e fattore VIIa ricombinante possono migliorare l’emostasi nei pazienti con emorragia grave durante il trattamento con un NAO, ma la loro efficacia non è provata da studi adeguati. In attesa di questi sembra che il primo presidio da utilizzare in questi casi siano i CCP a 4 fattori. Altre misure suggerite dalle linee guida, ma non sempre facilmente applicabili, sono la lavanda gastrica e la somministrazione orale di carbone attivo (laddove ovviamente la somministrazione di NAO sia recente) e, limitatamente al dabigatran che ha un basso legame proteico, la dialisi. La disponibilità di metodi di laboratorio per determinare la presenza in circolo e la concentrazione di NAO e monitorizzare l’effetto delle misure di neutralizzazione adottate sarebbe di grande aiuto. In tal senso sono auspicabili protocolli condivisi con la Medicina d’urgenza ed il Laboratorio di ogni ospedale. Interessante per le sue possibili importanti implicazioni è lo sviluppo di metodiche POC in grado di identificare la presenza dei NAO nel sangue e nelle urine. 35 STAT Selected Topics in Anestesia e Terapia Intensiva TRAUMA: QUALE “RESUSCITATION TARGET”? C. Coniglio U.O. Rianimazione - 118, Dip. Emergenza, Ospedale Maggiore, Bologna L’emorragia critica rappresenta ancora una delle principali cause di mortalità e morbidità nel paziente politraumatizzato. L’obiettivo finale del trattamento dello shock emorragico nel trauma è di riportare a valori normali la disponibilità di O2 e l’omeostasi funzionale nei vari organi attuando contemporaneamente tutti gli interventi necessari per ottenere una emostasi stabile. Emostasi e “resuscitation” vanno quindi di pari passo, ma fintanto che la prima non è ottenuta ed il paziente continua a sanguinare, gli end point della rianimazione non possono essere quelli finali ma variabili e dinamici a seconda della fase del processo rianimatorio (fase pre-ospedaliera, intraospedaliera precoce e tardiva). La rianimazione iniziale deve essere finalizzata a ottenere livelli minimi di perfusione d’organo per non precipitare nello shock irreversibile ma contemporaneamente non aggravare l’emorragia rialzando eccessivamente la pressione e destabilizzando i processi coagulativi iniziali fino al raggiungimento della emostasi completa (don’t pop the clot). Non riempire troppo e troppo presto, evitando di farlo poco e troppo tardi… Nella fase preospedaliera della “resuscitation” gli obiettivo sono incentrati sul fattore tempo e sulla riduzione del danno: il riconoscimento precoce del paziente in shock basato su parametri clinici di base (pressione, frequenza, riempimento capillare, sensorio), anatomici (tipo di lesioni), dinamica del trauma; emostasi dei foci comprimibili; fluido terapia minima (boli di 250 ml) per mantenere una pressione sistolica target <80-100 mmHg nel paziente senza trauma cranico e > 110mmHg in quello con trauma cranico; rapido trasporto (“fast & clean”) verso l’ospedale più idoneo per garantire 24 su 24 ore tutte le potenziali necessità del paziente emorragico (trauma team da preallertare, damage control surgery, radiologia interventistica, protocollo di trasfusione massiva). La fase precoce in Sala Emergenza deve prevedere la rapida stima dell’emorragia e identificazione delle sedi di sanguinamento (secondo l’adagio dell’ATLS “one on the floor and four more”: torace, addome, retroperitoneo e arti), basandosi su una diagnostica “point of care” di primo livello – EGA, ecografia, rx torace-bacino – seguita da un precoce trasporto in TC se non sufficiente ad identificare la sede su cui intervenire. Damage control surgery (emostasi con tecniche provvisorie –es. packing epatico o preperitoneale- decontaminazione, chiusura temporanea) o angiografia con embolizzazione, devono far seguito all’identificazione della sede unica o multipla di emorragia. Parallelamente la “resuscitation” in questa fase ha due target: limitare l’uso di cristalloidi/colloidi e l’incremento pressorio, trattare la coagulopatia trauma correlata che in un quarto dei pazienti è già presente all’arrivo in ospedale. La rianimazione “emostatica” prevede la somministrazione precoce di acido tranexamico e emoderivati – plasma:piatrine:emazie- con rapporto equivalente tra loro guidata dalla correzione di acidosi e ipotermia e ipoperfusione più che dai normali test e valori di laboratorio. La possibilità di utilizzare un monitoraggio viscoelastico “point of care” della coagulazione permette in questa fase di individualizzare il trattamento della coagulopatia nella sue componenti di anticoagulazione o iperfibrinolisi ed attuare una terapia mirata con emocomponenti, antifibrinolitici, fibrinogeno, complessi protrombinici, piastrine. Quest’ultima strategia sembra comportare una riduzione significativa nel consumo di emazie e plasma ed è destinata ad essere implementata nei prossimi anni. La fase successiva una volta ottenuta l’emostasi, deve mirare a ristabilire i target di microcircolazione, lattati, BE, SvCO2 e macrocircolazione con ottimizzazione della volemia, funzione contrattile e resistenze, normalizzare il rapporto DO2/VO2 ma anche temperatura e omeostasi acido-base. L’utilizzo di un monitoraggio emodinamico di secondo livello è indicato nei pazienti più complessi, per raggiungere questi target ma anche per ridurre i rischi e le complicanze legate a una over-resuscitation, generalmente ipervolemica. 36 XII Edizione Congresso Nazionale 26, 27 e 28 febbraio 2014, Udine AKI: FENOMENO DA TOSSICITÀ O FLUSSO RELATA? Z. Ricci Terapia Intensiva Cardiochirurgica Pediatrica, Ospedale Bambino Gesù, Roma L’insufficienza renale acuta (acute kidney injury: AKI) è una sindrome caratterizzata da diversi gradi di riduzione della funzionalità renale che si manifesta con contrazione dell’output urinario, disordini elettrolitici e alterazione del controllo di numerosi prodotti del metabolismo tra cui, in particolare, quelli del ciclo dell’urea. Tale corteo clinico è stato recentemente classificato da un panello di esperti nella cosiddetta scala “KDIGO” (che rappresenta la recente sintesi di altre due classificazioni precedenti, “RIFLE” e “AKIN”). Il principale difetto di questi tentativi di inglobare la sindrome AKI in una classificazione basata sui livelli riduzione dell’output urinario e sull’incremento dei livelli di creatinina plasmatica, per quanto concepito con lo scopo di essere di facile e rapido utilizzo, consiste nel fatto che essi non includono l’eziologia della patologia che si sta diagnosticando. Ne consegue che, seguendo queste recenti raccomandazioni, nonostante sia ormai possibile avere un linguaggio comune relativamente all’aspetto epidemiologico dell’incidenza di AKI, si corre il rischio di tralasciare l’importanza della natura eziologica che ha condotto alla disfunzione renale. L’AKI, infatti, è caratterizzata da una patogenesi multifattoriale non sempre descritta con certezza a livello clinico ma ben rappresentata da numerosi modelli sperimentali: tipicamente, l’eziologia dell’AKI viene descritta dal modello di ischemia-riperfusione e dal modello di AKI in corso di sindrome settica. Nel corso della relazione si tenterà di delineare questi due aspetti fisiopatologici, che hanno sostanzialmente sostituito la precedente classificazione (AKI pre-renale, intra-renale e post-renale), con particolare attenzione alle recenti evidenze accumulate in campo clinico sottolineando i numerosi punti ancora oscuri che necessiteranno di ulteriore ricerca negli anni a venire. Di particolare importanza, conseguentemente, saranno le implicazioni terapeutiche che potrebbero derivare da un’accurata analisi della cascata fisiopatologica che è alla base delle diverse forme di AKI. 37 STAT Selected Topics in Anestesia e Terapia Intensiva BETA BLOCCANTI: INDICAZIONI APPROPRIATE O “MAGIC BULLET”? M. Iaconi, C. Manganelli, D. Pollacchi, L. Tritapepe UO Anestesia e Terapia Intensiva in Cardiochirurgia-Policlinico Umberto I “Sapienza” Università di Roma Il ruolo terapeutico dei beta bloccanti, nel controllo della frequenza cardiaca, della funzione pleiotrofica anti-remodeling, nella protezione miocardica, nel trattamento dello scompenso cardiaco e della ipertensione arteriosa è oramai lungamente accertato in letteratura. Dal 1996 ad oggi, da Mangano a Poldermans, una serie di trial, più o meno pesanti per numerosità campionaria, ha accertato il ruolo protettivo dei beta-bloccanti nel controllo della funzione cardiocircolatoria e quindi nella prevenzione dell’ischemia perioperatoria in pazienti ad alto rischio da sottoporre a chirurgia di elevata complessità. I risultati di tali trials hanno generato linee guida, con endorsment delle società cardiologiche ed anestesiologiche, che hanno raccomandato l’impiego dei beta-bloccanti nella profilassi dell’ischemia e nella prevenzione dell’infarto perioperatorio soprattutto nei pazienti con sintomatologia cardiovascolare o in quelli che affrontavano chirurgia ad alto rischio come quella vascolare. L’obiettivo della terapia con beta bloccanti era individuato nella riduzione della frequenza cardiaca (target consigliato 60-70 bpm) e nella minimizzazione delle fasi iperdinamiche capaci di incrementare il consumo miocardico di ossigeno. La numerosità campionaria dei trials, però, risultava modesta a fronte di statements così definitivi imposti dalle linee guida. Si è così ricercato, attraverso un grande studio randomizzato, il POISE, un dato incontrovertibile che facesse chiarezza sull’utilità di impiegare i beta bloccanti nel perioperatorio. Il POISE, arruolando quasi 10.000 pazienti ha però introdotto molte incertezze e qualche chiarimento. Il protocollo prevedeva l’impiego nell’immediato perioperatorio di metoprololo 100 mg vs placebo, seguito nel postoperatorio da metoprololo 200 mg/die per 28 giorni. E’ chiaro come si tratti sicuramente di sovradosaggio e di un role in del farmaco troppo rapido, in contrasto con le ricette di buona pratica clinica ben conosciute da chi gestisce malati a rischio. Comunque i risultati sconfortanti dimostravano una sicura riduzione dell’infarto perioperatorio (obiettivo dei beta bloccanti) a fronte di una incrementata mortalità per ipotensione, bradicardia e stroke. Da tempo tra gli esperti si è diffusa l’idea che il trial più che un POISE trial sia stato un poise-ning trial, cioè un trialò di avvelenamento con i beta bloccanti. Ma al di là di tali osservazioni, il dubbio sull’impiego sistematico del beta-blocco perioperatorio rimase e soprattutto si creò una separazione netta tra i sostenitori della sicura efficacia dei beta bloccanti (Poldermans) e i metanalizzatori del post-POISE. Le recenti vicende etico-giudiziarie che hanno coinvolto Don Poldermans e la ERASMUS University hanno cambiato notevolmente le prospettive di impiego dei beta bloccanti nella prevenzione dell’ischemia perioperatoria nel paziente cardiopatico. Una recente metanalisi pubblicata nel 2013 su HEART ha dimostrato come, se si escludono i pazienti del gruppo DECREASE (gli studi di Don Poldermans) si assiste addirittura ad un incremento della mortalità perioperatoria, legata ai beta bloccanti, pari al 27%. Tali evidenze hanno fatto larga breccia nella popolazione generale ed editorialisti generalisti (Forbes gennaio 2014) hanno ribadito come l’impiego dei beta bloccanti in profilassi abbia in realtà prodotto circa 800.000 decessi evitabili. Il fermento legato a ricerche e illazioni ha generato un ripensamento delle linee guida (gennaio 2014) con indicazioni di maggiore cautela circa l’impiego di farmaci eccellenti ed utili, laddove esista una tecnica di induzione lenta (rule in di almeno 3 settimane) evitando ipotensione e bradicardia e selezionando i pazienti per minimizzare comorbidità ed effetti paradossi. Bibliografia 1. Nowbar AN, Cole GD, Shun-Shin MJ, Finegold JA, Francis DP. International RCT-based guidelines for use of preoperative stress testing and perioperative beta-blockers and statins in non-cardiac surgery. Int J Cardiol. 2014 Jan 15. pii: S0167-5273(14)00184-3. 2. Bouri S, Shun-Shin MJ, Cole GD, Mayet J, Francis DP. Meta-analysis of secure randomised controlled trials of β-blockade to prevent perioperative death in non-cardiac surgery. Heart. 2013 Jul 31. doi: 10.1136/ heartjnl-2013-304262. 38 XII Edizione Congresso Nazionale 26, 27 e 28 febbraio 2014, Udine “EVIDENZE” SULLA CURA DEGLI OCCHI F. Coiz Anestesia & Rianimazione 1, Azienda Ospedaliero Universitaria S. Maria della Misericordia, Udine Nonostante le precauzioni, le complicanze oculistiche sono frequenti nei pazienti ricoverati in terapia intensiva e tale situazione è favorita dal fatto che il loro trattamento è focalizzato sulla gestione delle insufficienze d’organo. I normali meccanismi protettivi sistemici e oculari sono alterati a seguito di problemi metabolici, disfunzioni multi-organo, ventilazione meccanica e ridotto livello di coscienza, anche a seguito di sedazione e trattamento con miorilassanti. Quando si manifestano tali disordini, essi aumentano la morbilità del paziente, il carico di lavoro del personale e i costi del trattamento. La mancanza di consapevolezza circa le condizioni che minacciano la vista può avere effetti devastanti sulla stessa. Nonostante il numero prevalente di studi osservazionali e trial clinici, mancano ancora evidenze per poter affermare la maggior efficacia di un trattamento preventivo rispetto ad un altro, per definire con precisione i fattori predisponenti di maggiore importanza e per misurare in contesti diversi la densità di incidenza del fenomeno complicanze oculari nei pazienti critici sedati o incoscienti in terapia intensiva. Gli studi affermano che l’implementazione di un programma di cura degli occhi possa favorire una riduzione dell’incidenza di complicanze oculari. Alcuni studi evidenziano quanto, anche il personale delle terapie intensive senza precedente esperienza oculistica possa effettuare degli screening con ragionevoli sensibilità e specificità, basandosi sulla valutazione del livello di chiusura palpebrale e sulla valutazione della superficie oculare (integrità dell’epitelio corneale). Sarebbe infatti improbabile e poco pratico garantire esami di routine da parte degli oculisti. Tale formazione allo screening oculare origina in una riduzione statisticamente significativa della frequenza di cheratopatia. Gli obiettivi principali della cura degli occhi in terapia intensiva sono quindi la prevenzione e il precoce riconoscimento e trattamento delle più frequenti complicanze. Si suggerisce di adottare algoritmi di trattamento in quanto la perdita della vista post-ricovero può avere effetti devastanti sulla qualità della vita dei pazienti che abbiano subito un ricovero in terapia intensiva e può rappresentare la maggiore conseguenza del periodo di malattia. Viene ribadita fortemente la responsabilità eziologica dell’incompleta chiusura palpebrale e la sua necessaria centralità in ogni algoritmo di comportamento o linea guida. Esistono pochi studi sperimentali recenti ad apportare nuove evidenze sull’argomento ma le diverse revisioni sono propositive a livello di possibili protocolli e linee guida. I pazienti a rischio di complicanze oculari possono essere identificati e trattati precocemente solamente se tali linee di condotta includono: la valutazione del grado di lagoftalmo, i tempi e i metodi per il trattamento preventivo, le eventuali metodologie per garantire la chiusura palpebrale, le motivazioni per attivare la consulenza specialistica e degli spazi ad hoc nella documentazione clinica per registrare le valutazioni, i trattamenti e gli esiti. Bibliografia 1. Grixti A, Sadri M, Edgar J, Datta AV. Common ocular surface disorders in patients in intensive care units. Ocul Surf 2012;10(1):26-42. 2. McHugh J, Alexander P, Kalhoro A, Ionides A. Screening for ocular surface disease in the intensive care unit. Eye 2008;22:1465-1468. 3. Marshall AP, Elliot R, Rolls K et al. Eyecare in the critically ill: Clinical Practice Guideline. Aust Crit Care 2008;21:97-109 4. Demirel S, Cumurcu T, Penpegul F, Aydogan MS, Doganay S. Effective management of exposure keratopathy developed in intensive care units: The impact of an evidence based eye care education programme. Intensive and Critical Care Nursing 2014;30(1):38-44. 5. Kam KYR, Haldar S, Papamichael E, Pearce KCS, Hayes M, Joshi N. Eye care in the critically ill: a national survey and protocol. Journal of Intensive Care Society 2013;14(2):150-4 39 STAT Selected Topics in Anestesia e Terapia Intensiva IGIENE ORALE: COME E QUANDO? S. Bambi Terapia Intensiva di Emergenza e del Trauma, DAI - DEA AOU Careggi Firenze, dottorando di ricerca in scienze infermieristiche, Università degli Studi di Firenze Recentemente la disciplina infermieristica in area critica sta “riscoprendo” il valore, in termini di esiti clinici ed assistenziali, di una serie di interventi di nursing di base. Questo orientamento di pensiero, denominato da alcuni autori “back to basics”, è addirittura andato ad ispirare il modello di “InterventionalPatientHygiene” di K. Vollman, che prevede l’analisi del livello di implementazione di cure infermieristiche di base nelle realtà delle terapie intensive, per favorire l’adozione di interventi evidencebased, e il raggiungimento di obiettivi legati agli outcome clinici. L’igiene del cavo orale nella persona intubata e la sua relazione con l’insorgenza di polmoniti associate a ventilazione meccanica fa parte della coorte di interventi prevista dal modello. Pur rappresentando un elemento fondamentale nelle cure infermieristiche in terapia intensiva, l’igiene del cavo orale viene realizzata nei vari contesti operativi attraverso un’ampia diversificazione nelle modalità ed impiego nella scelta dei prodotti impiegati. Questo è dovuto sicuramente anche al fatto che pur essendoci delle indicazioni di massima reperibili all’interno dei bundle of care, i dettagli procedurali descritti negli studi in letteratura sono moltissimi, a partire dalla percentuale di clorexidinacolluttorio utilizzata, senza considerare la frequenza con cui l’igiene del cavo viene praticata. Esistono alcuni punti fermi, ai quali ancorare la modalità di erogazione dell’intervento nella pratica clinica: è imprescindibile una valutazione sistematica del cavo orale reiterata nel tempo; l’anamnesi clinica e farmacologica alla ricerca di fattori di rischio emorragie del cavo orale è alla base della scelta degli strumenti da utilizzare per la procedura; per la placca batterica, tende rapidamente a riformarsi nel tempo, pertanto si richiede nell’arco delle 24 ore, di ripetere più volte la procedura di igiene del cavo orale;i bastoncini di schiuma sembrano non essere efficaci quanto lo spazzolino da denti nel rimuovere la placca; non è possibile standardizzare completamente l’igiene del cavo orale, dal momento che alcune popolazioni di assistiti richiedono attenzioni particolari (es. traumi maxillo-faciali, stomatiti indotte da antiblastici e da gravi forme di immunosoppressione). In ultimo, la schedulazione dell’igiene del cavo orale richiede particolare “tutela” da parte dell’infermiere di terapia intensiva, perchè rappresenta una delle attività più a rischio di procrastinazione (se non persino di tralasciamento) in favore di altre priorità cliniche, i cui esiti sono macroscopicamente ed immediatamente più evidenti, che subentrano continuamente durante i turni di lavoro. Bibliografia 1. Leslie GD. Nursing sensitive outcomes for intensive care - the push back to basics. AustCrit Care. 2009 Nov;22(4):149-50. doi: 10.1016/j.aucc.2009.10.003. 2. Vollman KM. Interventional patient hygiene: Discussion of the issues and a proposed model for implementation of the nursing care basics. Intensive Crit Care Nurs. 2013 Jun 5. pii: S0964-3397(13)000414. doi: 10.1016/j.iccn.2013.04.004. [Epubahead of print] 3. Bouadma L, Wolff M, Lucet JC.Ventilator-associated pneumonia and its prevention.CurrOpin Infect Dis. 2012 Aug;25(4):395-404. doi: 10.1097/QCO.0b013e328355a835. 4. Pelucchi G , Ciucur M, Giacovelli M, Lucchini A, Luongo M. L’igiene del cavo orale. In Giusti GD, Benetton M. La cura del corpo in terapia intensiva - Quaderni dell’Assistenza in Area Critica Scenario 2013 supp; 30(3):23-34 5. Hillier B, Wilson C, Chamberlain D, King L.Preventingventilator-associated pneumonia throughoral care, productselection, and application method: a literature review.AACN AdvCrit Care. 2013 JanMar;24(1):38-58. doi: 10.1097/NCI.0b013e31827df8ad. 6. Bambi S. Nursing clinical practice in intensive care unit (ICU) settings. DimensCrit Care Nurs. 2012 May;31(3):212-3. 40 XII Edizione Congresso Nazionale 26, 27 e 28 febbraio 2014, Udine VALUTAZIONE E GESTIONE DELLA “FUNZIONE” INTESTINALE E. Mattiussi AOU Santa Maria della Misericordia, SOC Terapia Intensiva 2, Udine Nei pazienti critici ricoverati in terapia intensiva, la funzionalità intestinale è alterata a causa di numerosi fattori determinati sia dalla gravità della condizione clinica, sia dai trattamenti clinico-assistenziali rivolti alla cura del paziente. I problemi e le alterazioni più frequentemente riportate in letteratura sono la stipsi e la diarrea. La stipsi nei pazienti ricoverati in area critica è generalmente descritta come il mancato passaggio di feci entro i primi tre giorni di ricovero in terapia intensiva (Mostafa et al, 2009). La letteratura riporta un’incidenza che varia dal 58% (Gacouin et al, 2010) al 83% (Mostafa et al, 2009) in accordo alla definizione di stipsi considerata. Molte sono le cause di stipsi nei pazienti critici riportate dalla letteratura, tra le principali vi sono: assenza di fibre e fluidi nella nutrizione enterale (NE), ipotensione, farmaci inotropi ed oppiodi. (Ferrie et al, 2007; Gacouin et al, 2010; Nassar et al, 2009 ; Nguyen et al, 2013) La stipsi può determinare delle complicanze quali: intolleranza alla nutrizione enterale, difficoltà nel weaning, aumento della durata della degenza in terapia intensiva, ostruzione intestinale sino a perforazione. (McKeanna et al, 2001; Nassar et al, 2009) La diarrea invece è intesa come la produzione di feci che eccede i 250 gr o 300 ml/die, o tre o più scariche di feci non formate o liquide al giorno. (Ferrie et al, 2005). L’incidenza della diarrea varia dal 16% al 38% in base alla definizione di diarrea considerata (McPeakeet al, 2011). Le sue principali cause sono: composizione NE, possibile contaminazione NE, antibioticoterapia, Clostridium Difficilis. (Ferrie et al, ; Jack et al, 2010; McKeanna et al, 2001) Le principali complicanze della diarrea sono: malnutrizione, squilibri idroelettrolitici, alterazioni cutanee, disidratazione, infezioni. (McKeanna et al, 2010; McPeake et al, 2011) Entrambe le manifestazioni possono determinare un aumento della morbidità, della mortalità, dei tempi di degenza, dei costi e del tempo di lavoro infermieristico. (McKeanna et al, 2001) La gestione di queste alterazioni della funzionalità intestinale deve prevedere delle strategie clinicoassistenziali multidisciplinari da implementare all’interno di un protocollo condiviso che includa aspetti di prevenzione delle alterazioni considerate, il loro trattamento e la gestione delle eventuali complicanze ad esse associate. L’implementazione di un protocollo per la gestione e valutazione della funzionalità intestinale nei pazienti critici favorisce: la consapevolezza del personale, la documentazione della valutazione e trattamento della funzionalità intestinale, un trattamento clinico-assistenziale condiviso e standardizzato e una riduzione nell’incidenza di diarrea e stitichezza nei pazienti critici. (McKeanna et al, 2001, McPeake et al 2011, Dorman et al, 2004) 41 STAT Selected Topics in Anestesia e Terapia Intensiva OPEN ICU: COME E PERCHÉ R. Quattrin SOC Accreditamento, Gestione del Rischio Clinico e Valutazione delle Performance Sanitarie Azienda Ospedaliero-Universitaria di Udine Le terapie intensive nascono storicamente come reparti chiusi con un forte orientamento all’isolamento dal mondo esterno. Le ragioni della chiusura sono riconducibili preminentemente ad un paventato rischio infettivo che ne giustificherebbe la chiusura stessa a protezione del paziente. La letteratura scientifica ha dimostrato l’assenza di un addizionale rischio infettivo nei reparti di terapia intensiva aperti (1, 2) e le evidenze hanno ormai da molti anni documentato i benefici che la transizione ad un modello aperto può indurre. Per “Open ICU” s’intende “l’abolizione di tutte quelle barriere temporali, fisiche e relazionali non strettamente necessarie alla cura del paziente” (3). L’eliminazione delle barriere temporali può concretizzarsi con le visite permesse 24 ore su 24. La soppressione delle barriere fisiche si esplica con la liberalizzazione degli accessi mediante l’apertura della porta d’entrata al reparto e la rimozione del citofono attraverso il quale i visitatori hanno l’obbligo di annunciarsi. Per quanto riguarda le barriere relazionali uno studio (4), che ha indagato i motivi di sofferenza e di stress che gravano sul paziente, mostra come l’allontanamento delle persone amate durante un ricovero in terapia intensiva sia, per quasi un terzo dei pazienti, sentito come un vero e proprio motivo di sofferenza. Studi descrittivi (5,6) hanno indagato i bisogni espressi dai familiari dei pazienti ricoverati in terapia intensiva. Tra questi emergono il ricevere informazioni, rassicurazioni e sostegno nelle situazioni difficili, la possibilità di stare vicini al proprio caro e l’avere maggiore comfort. A fronte di queste evidenze, la persistenza del modello chiuso è probabilmente riferibile ad una questione culturale che vede nell’apertura la paura di un’interferenza della famiglia nei processi di cura, la diminuzione dell’efficienza dell’équipe a fronte di un aumento del carico di lavoro e dello stress e la violazione della privacy e della confidenzialità delle informazioni. Attuare l’Open ICU porta benefici al paziente, ai familiari, agli operatori sanitari e all’intera istituzione. I vantaggi per i pazienti si possono riassumere nel miglioramento delle procedure di assessment in fase di ammissione e nella riduzione del senso di isolamento, dell’incidenza di stati ansiosi e depressivi stress-correlati, del ricorso a sistemi di contenzione fisica e farmacologica (sedazione). L’implementazione, inoltre, di protocolli di sedazione e di Daily Interruption Sedation incidono sull’outcome dei pazienti sottoposti a ventilazione meccanica riducendone i giorni di ventilazione e di degenza (7). I benefici per la famiglia si sintetizzano nella percezione di un elevato standard qualitativo di cure, nella riduzione dello stress correlato al ricovero in area critica, nel maggior senso di fiducia verso gli operatori sanitari, nella miglior integrazione dei familiari nell’ambiente intensivo, favorente un coping più efficace in risposta ad una situazione fortemente stressante e, presumibilmente, nella riduzione conseguente della conflittualità, nella continuità delle informazioni e nel coinvolgimento effettivo della famiglia nei processi di decision making (8). Per i curanti il modello aperto permette di considerare la famiglia come reale risorsa alla facilitazione delle cure, di sviluppare competenze comunicative orientate alla relazione terapeutica e di esperire un modello ed una filosofia di cura innovativi. L’istituzione, infine, può avvalersi di un modello aperto quale elemento di forte rinnovamento e di migliore soddisfazione dell’utenza. Concludendo “E’ ora di riconoscere che la terapia intensiva deve essere un luogo dove l’umanità deve avere un’alta priorità. E’ ora di aprire quelle terapie intensive che sono ancora chiuse” (9). Bibliografia 1. Malacarne P, Corini M, Petri D (2011) Health care-associated infections and visiting policy in an intensive care unit. Am J Infect Control. 39: 898-900. 2. Malacarne P, Boccalatte D, Acquarolo A et. al. (2010) Epidemiology of Nosocomial Infection in 125 Italian Intensive Care Units. Minerva Anestesiologica. 76 (1): 13-23. 3. Giannini A (2008) Aprire le terapie intensive? Janus 30:13-16. 4. Nelson JE, Meier DE, Oei EJ et al. (2001) Self-reported symptom experience of critically ill cancer patients receiving intensive care. Crit Care Med 29: 277. 42 XII Edizione Congresso Nazionale 26, 27 e 28 febbraio 2014, Udine 5. Molter NC. (1979) Needs of relatives of critically ill patients: a descriptive study. Heart Lung. 8: 332-339. 6. Mendonca D, Warren NA (1998) Perceived and unmet needs of critical care family members. Crit Care Nurs Q. 21: 58-6. 7. Berry E, Zecca H (2012) Daily Interruption of Sedation: a Clinical Approach to Improve Outcomes in Critically Ill Patients. Critical Care Nurse 32:43-51. 8. Davidson JE, Powers K, Hedayat KM et al. (2007) Clinical practice guidelines for support of the family in the patient-centered intensive care unit: American College of Critical Care Medicine Task Force 2004-2005. Crit Care Med 35:2333-2348. 9. Burchardi H (2002) Let’s open the door! Intensive Care Med 8:1371-1372. 43 STAT Selected Topics in Anestesia e Terapia Intensiva OPEN ICU: COSA NE PENSANO GLI OPERATORI A. Giannini Terapia Intensiva Pediatrica, Fondazione IRCCS Ca’ Granda - Ospedale Maggiore Policlinico, Milano Con il termine di Terapia Intensiva (TI) “chiusa” ci si riferisce in genere ad un reparto con accesso limitato e che, pertanto, contiene o interdice la presenza – e talora anche la sola visita - dei familiari (e degli altri visitatori). Di fatto, però, questa chiusura non si esaurisce solo sul piano temporale, ma si esprime anche sul piano fisico e, soprattutto, su quello relazionale. Al piano fisico appartengono tutte le barriere che, con motivazioni diverse, vengono proposte o imposte al visitatore (assenza di contatto fisico col paziente, camice, mascherina, guanti, ecc.). A quello relazionale appartengono invece tutte le espressioni, sia pure di diversa intensità, di una comunicazione frammentata, compressa o addirittura negata fra i tre elementi che costituiscono i vertici del particolare “triangolo relazionale” che si viene a costituire in TI: il paziente, l’équipe curante e la famiglia. Per analogia, ma in modo quasi antitetico, la TI “aperta” può essere invece definita come la struttura di cure intensive dove uno degli obiettivi dell’équipe è una razionale riduzione o abolizione di tutte le limitazioni non motivatamente necessarie poste a livello temporale, fisico e relazionale. Due recenti studi (Giannini A et al, Intensive Care Med 2008; Giannin A et al, Intensive Care Med 2011) hanno posto in evidenza come in Italia la quasi totalità delle TI abbia politiche restrittive in tema di presenza di familiari e visitatori. In concreto, il tempo di visita a disposizione è molto limitato - in media due ore al giorno - e vengono attuate restrizioni sia sul numero dei visitatori (92% delle TI) sia sul tipo di visitatori (il 17% dei reparti ammette solo familiari stretti, il 69% non permette che i bambini facciano visite). La possibilità di stare accanto al proprio caro rappresenta uno dei cinque bisogni principali (insieme a informazione, rassicurazione, sostegno e confort) dei familiari di pazienti ricoverati in TI, ma medici e infermieri speso sottostimano questo aspetto. Il ricovero in TI e la separazione dal proprio mondo degli affetti rappresentano un motivo di grande sofferenza sia per il paziente sia per la famiglia, e numerosi dati suggeriscono che la liberalizzazione dell’accesso alla TI per familiari e visitatori non solo non è in alcun modo pericolosa per i pazienti ma è anzi benefica sia per loro sia per le famiglie. In particolare l’”apertura” della TI non causa un aumento delle infezioni nei pazienti, mentre si riducono in modo statisticamente significativo tanto le complicanze cardio-vascolari quanto gli indici di ansia e stress. Un ulteriore effetto positivo è rappresentato poi dalla netta riduzione dell’ansia nei familiari. La presenza dei familiari di per sé non riduce il livello di assistenza al paziente, anche se può essere percepita dagli infermieri come un elemento di interferenza - e di sovraccarico – nella loro attività. In concreto non esiste alcuna solida base scientifica per limitare l’acceso dei visitatori in TI. L’”apertura” della TI e la presenza dei familiari accanto al malato rappresentano una scelta utile e motivata, una risposta efficace ai bisogni del malato e della sua famiglia. La presenza dei familiari in TI è stata spesso percepita da medici e infermieri come un “intralcio” piuttosto che come una risorsa. Tuttavia l’analisi dell’esperienza delle équipe che hanno liberalizzato la presenza dei familiari in TI evidenzia un elevato grado di soddisfazione per la scelta attuata. Ad esempio, in uno studio nazionale francese (Soury-Lavergne A et al, J Clin Nurs 2012) solo il 10% dei componenti delle équipe di questi reparti preferirebbe tornare all’organizzazione precedente con “visiting policies” restrittive. Inoltre l’81% dei medici e degli infermieri ritiene che l’apertura della TI ha contribuito a migliorare i rapporti con i familiari. Questo beneficio per l’équipe è stato confermato da un recente studio multicentrico (Giannini A, Intensive Care Med 2013) che ha anche messo in evidenza come nonostante il possibile incremento iniziale di “fatica” – come accade spesso con i cambiamenti organizzativi maggiori – l’opinione di medici e infermieri resta positiva a distanza di un anno dall’”apertura” della TI. 44 XII Edizione Congresso Nazionale 26, 27 e 28 febbraio 2014, Udine COSA CAMBIA IN ICU. UNO SGUARDO ALL’ECOGRAFIA: CUORE, POLMONI E VASI L. Vetrugno, C. Barbarino, S. Granzotti, P. Chiarandini Clinica di Anestesia e Rianimazione - Scuola di Specializzazione in Anestesia, Rianimazione e T.I. AOU - Università degli Studi di Udine L’ultrasonografia è una metodica semplice da eseguire, poco invasiva ed in grado di fornire elementi utili alla diagnosi direttamente al letto del paziente, motivi per cui si sta diffondendo sempre di più in Terapia Intensiva. In ambito intensivistico l’esame ecografico è eseguito come “goal directed examination” ovvero mirato al riconoscimento di precisi pattern ecografici che possono supportare o confutare un sospetto diagnostico, al fine di ottimizzare ed individualizzare la terapia. In base alle esigenze cliniche del singolo paziente, l’esame ultrasonografico può essere condotto in diversi distretti corporei, in particolare, per quanto di nostro specifico interesse, si possono studiare il torace (cuore e polmoni) ed i vasi. L’ecografia del polmone si basa sostanzialmente sugli artefatti determinati dalla marcata differenza di impedenza acustica fra le strutture superficiali della gabbia toracica e l’aria contenuta nei polmoni. I due principali artefatti sono le linee A (linee iperecogene orizzontali) e le “code di cometa” o linee B (riverberi iperecogeni che si estendono verticalmente a partire dalla pleura). La diversa combinazione di questi artefatti fra loro e/o la loro assenza definiscono una serie di pattern ecografici che consentono la diagnosi differenziale dell’insufficienza respiratoria (BLUE-protocol)1. L’uso degli ultrasuoni a livello toracico può anche essere d’ausilio durante l’esecuzione di procedure invasive, come la toracentesi e l’inserimento di drenaggi toracici, sia quantificando le dimensioni della porzione ipoecogena/ anecogena (versamento) circondata dai vari reperi anatomici, sia riducendo il rischio di complicanze. L’ecocardiografia in ambito intensivologico può rappresentare un valido ausilio per la gestione dei pazienti con instabilità emodinamica, sia in termini diagnostici che di monitoraggio. Può essere eseguita sia con approccio transtoracico (TTE), che mediante l’uso di una sonda transesofagea (TEE). Le valutazioni che possono essere eseguite con queste metodiche sono sia qualitative (pieno/vuoto, normocinetico/ipocinetico, e/o presenza/assenza di versamento pericardico) che quantitative (andando a determinare una misura: frazione di eiezione, spessori parietali del ventricolo, grado di insufficienza valvolare, collassabilità o distensibilità della vena cava). Dalla somma delle informazioni ottenute con l’ecografia del polmone e del cuore, è stato recentemente proposto un modello di gestione della fluido terapia nel paziente critico denominato FALLS-protocol2. Infine, lo studio ecografico dei vasi in Terapia Intensiva ha sicuramente come prima applicazione la l’inserimento dei cateteri vascolari ecoguidato, (CVC) e peripheral venous catheters (PICC). Innanzitutto gli ultrasuoni consentono la verifica del vaso prescelto prima dell’inizio della procedura, analizzandone l’anatomia, il calibro, i rapporti con le strutture limitrofe, la presenza di masse e/o ematomi che ne possono alterare il decorso o il lume e valutarne la pervietà (presenza di trombi endoluminari o mancanza di comprimibilità del vaso). La sonda ecografica, utilizzata sterilmente, permette poi di guidare in real-time l’inserzione dell’ago nel vaso, minimizzando le complicanze correlate con tale procedura (puntura arteriosa, lesione fasci nervosi, pneumotorace ed emotorace) e riducendo l’incidenza delle infezioni grazie ad un minor numero di tentativi necessari3. Bibliografia 1. Lichtenstein D. A. Relevance of lung ultrasound in the diagnosis of acute respiratory failure. The BLUE Protocol. Chest 2008, 1:134. 2. Lichtenstein D. A. FALLS-protocol: lung ultrasound in hemodynamic assessment of shock. Heart, Lung and Vessels 2013;5(3):142-147. 3. Troianos CA et al. Guidelines for performing ultrasound guided vascular cannulation: recommendations of the american society of echocardiography and the society of cardiovascular anesthesiologists. Anesth Analg 2012; 114:46-72 45 STAT Selected Topics in Anestesia e Terapia Intensiva Poster Presentation XII Edizione Congresso Nazionale 26, 27 e 28 febbraio 2014, Udine P1. PROPOSAL OF A RESTRICTIVE INTRAOPERATIVE FLUID STRATEGY F. Barbariol, C. Deana, A. Riccio, L. Vetrugno, L. Pompei, G. Tripi, G. Della Rocca Department of Anesthesia and Intensive Care Medicine, School of Medicine and Residency (Dir. Prof. G. Della Rocca), AOU - University of Udine, Italy Background: A standardized quantitative definition of “restrictive and liberal” fluid therapy in the intraoperative period still remains uncertain. In the current medical literature there are only heterogeneous examples which give the idea of how confusing the situation is. Pathophysiology: Fluid maintenance represents direct measurement of baseline evaporation rate, which has been calculated to be 1 mL/Kg/h at the most in large abdominal surgery[1]. High fluid administration relates to iatrogenic glycocalyx/vascular endothelial dysfunction, which leads to fluid shifts into the extravascular space[2]. Intraoperative fluid approach: Goal directed therapy seems to be the best for high risk surgical patients and patients undergoing major risk surgery but can not be used indiscriminately in all patients. Many studies demonstrate that in major surgery an intraoperative restrictive fluid approach improves outcome, reduces length of hospital stay, reduces anastomotic leakage and surgical site infection[3]. On the contrary in low-risk patients undergoing minor surgery, liberal strategy may improve early recovery, length of stay and symptoms of dehydration[4]. Our protocol: References 1. Lamke et al. Acta Chir Scand 1977, 143:279-284 2. Chappell et al. Anesthesiology 2008, 109(4):723-740 3. Brandstrup et al. Ann Surg 2003; 238:641-8 4. Maharaj et al. Anesth Analg 2005, 100(3):675-682 49 STAT Selected Topics in Anestesia e Terapia Intensiva P2. AIRWAY MANAGEMENT FOR UNPREDICTED DIFFICULT AIRWAY IN PATIENTS UNDERGOING THORACIC SURGERY A. Cattaruzza, M. Brazzoni, D. Rufolo, C. Matellon, A. Baroselli, F. Barbariol, S. Granzotti, C. Deana, N. Langiano, L. Pompei, C. Pravisani*, R. Muzzi*, C. Centonze*, C. Cammarano*, G. Aresu°, A. Morelli°, G. Della Rocca School of Medicine and Residency (Dir. Prof. G. Della Rocca), AOU - University of Udine, Italy ° Department of Thoracic Surgery, AOU - University of Udine, Italy * Department of Anesthesia and Intensive Care Medicine, AOU - University of Udine, Italy Background: One-lung ventilation (OLV) in the thoracic surgical patient can be achieved with the use of a double-lumen endotracheal tube (DLT) or a Single Lumen Tube (SLT) with an independent bronchial blocker (BB)1. Difficult and/or impossible intubation is defined as a manoeuvre performed with a correct head position and external laryngeal manipulation resulting in difficult laryngoscopy Cormack-Lehane (CL) III-IV, necessity of repeated attempts, necessity of non standard devices and/ or procedures2.In this patients DLTs are sometimes difficult or even impossible to introduce, and the incidence of postoperative hoarseness and airway injuries is higher3. The aim of this study is to show the choice of “lung separation devices” (LS), DLTs or SLT+BB, in patients with unpredicted difficult airways. Methods: these data are extracted by the database of an Italian multicentric prospective observational study about airway management in Thoracic Anesthesia that we conducted as promoter center from July 2012 to Dec. 2013. Patients undergoing thoracotomy or video-assisted thoracoscopic surgery were enrolled in the study. Among these cases we recorded the patients with an unpredicted difficult airway and the choice of LS device (DLTs or BBs) used for the airway management. Results: a total of 1310 patients were enrolled into the study. The number of patients with unpredicted difficult airway was 113 (12.8%).Lung separation was achieved with a DLT placement in 93 cases (85%) and in 20 cases SLT+BB were used (15%).The mean number of attempts for tracheal intubation was 1.38 for DLT in case of CL III and 1.84 in case of CL IV. For SLT+ BB was 1.84 in case of CL III and 1.84 in case of CL IV. No major adverse complication was reported in for any patients. Conclusions: from these preliminar data, the management of an unexpected difficult airway in patients undergoing thoracic surgery, in most cases deviates from what recommended in the guidelines for the management of difficult airways. The 85% of cases are in fact managed by a DLT for tracheal intubation. Although no major adverse event related to the procedure was reported , it is strongly recommended to manage an unexpected difficult airway as described in the guidelines. References 1.Current Opinion in Anaesthesiology; 2010, 23:12–17 2.Minerva Anestesiol. 2005 Nov;71(11):617-57 3.Anesthesiology 2013; 118:550-61 50 XII Edizione Congresso Nazionale 26, 27 e 28 febbraio 2014, Udine P3. CAUSE DI RIPOSIZIONAMENTO DI CATETERI CENTRALI AD INSERIMENTO PERIFERICO: STUDIO RETROSPETTIVO E. Copetti, S. D’Incà, V. Giampaolo, A. Nigro, C. Matellon, F. Rosa, A. De Flaviis, L. Pompei, G. Della Rocca Clinica di Anestesia e Rianimazione - Scuola di Specializzazione in Anestesia, Rianimazione e T.I. AOU - Università degli Studi di Udine Introduzione: I cateteri centrali ad inserimento periferico (PICC) sono dei devices a medio termine non tunnellizzati posizionati, mediante guida ecografica, a livello del terzo medio del braccio dominante. Materiali e Metodi: È stata condotta un’analisi retrospettiva, mediante sistema informatico (Gestore Clinico G 3.0.3.0), finalizzata all’individuazione delle cause che hanno determinato la necessità del riposizionamento del PICC impiantato. Risultati: Da gennaio a dicembre 2013 presso la Clinica di Anestesia e Terapia Intensiva dell’Azienda Ospedaliero Universitaria di Udine sono stati impiantati 338 PICC 4 Fr monolume a punta aperta; di questi, 46 (9.5%) hanno necessitato di un riposizionamento. Soltanto di 29 procedure (27 pazienti) si è risaliti alla causa che ha determinato la necessità del re-impianto del device. Nove (2.66%) sono stati i casi di malposizionamento, 8 (2.36%) di ostruzione, 5 (1.47%) di trombosi sintomatiche, 4 (1.18%) di dislocamento, 2 (0.59%) di infezione e 1 (0.29%) di fleibite. Discussione: In letteratura manca una definizione univoca del termine “trombosi” pertanto è difficile stabilirne la reale incidenza; inoltre cambia se si considera le sole trombosi sintomatiche (1.9 %)1 oppure anche quelle asintomatiche (27%). Fra i fattori predisponenti le trombosi vi sono il diametro del catetere impiegato (> 5 Fr) e il numero di lumi: impiegare un PICC 4 Fr mononlume riduce sensibilmente l’incidenza di questa complicanza1. Questo potrebbe essere uno dei motivi per cui nella nostra realtà l’incidenza di trombosi sintomatiche è al di sotto dei valori riportati in letteratura (1.47 vs. 1.9%1). Nell’identificazione precoce del malposizionamento si è rivelata efficace la tecnica di controllo mediante sonda ecografica della vena giugulare omolaterale rispetto alla sede di inserzione del PICC che è dimostrato portare a un calo (91%) dell’incidenza di riposizionamenti2. Una recente metanalisi stima l’incidenza infezioni PICC relate pari al 5.2%3. Anche in questo caso nella nostra esperienza il tasso di infezioni è inferiore (0.29%), la spiegazione potrebbe essere nel corretto rispetto dei bundles sull’asepsi4. Fattori favorenti le infezioni infatti sono legati sia al tipo di paziente, come l’oncoematologico, sia al device (es. il numero di riposizionamenti, il tempo di ospedalizzazione e il numero di lumi del device)3. Il limite maggiore di questo studio è dato dalla conduzione retrospettiva che ha impedito l’identificazione di tutte le cause di riposizionamento. Bibliografia 1.Evans S, Sharp J, Linford L et al. Chest 2013; 143(3): 627-633 2.Schweickert W, Herlitz J, Pohlma A et al. Crit Care Med 2009; 37(4):1217-1221 3.Chopra V, O’Horo J, Rogers M, Maki D, Safdar N. Infect Control Hosp Epidemiol 2013; 34(9):908-918. 4.O’Grady NP, Alexander M, Burns LA et al. Am J Infect Control 2011;39:S1-34 51 STAT Selected Topics in Anestesia e Terapia Intensiva P4. EVIDENCE BASED THERMAL CARE IN THE PERIOPERATIVE M. Danielis*, P. Gaspardo§ * SOC Anestesia e Rianimazione 1, AOU Udine § Blocco operatorio - Chirurgia generale, AOU Udine Introduzione: Nella fase perioperatoria una riduzione della temperatura centrale tra i 34 e i 36° C si associa a numerosi eventi avversi anche gravi. L’alterazione dei normali processi di termoregolazione indotta dai farmaci anestetici costituisce la prima causa di ipotermia nei pazienti sottoposti a chirurgia. Gli anestetici generali più comunemente utilizzati provocano una riduzione dose dipendente della temperatura centrale inibendo a vari livelli i meccanismi di termoregola-zione. In particolar modo, nel paziente critico da trasferirsi in Terapia Intensiva (TI) a seguito dell’intervento, un controllo non ottimale della temperatura corporea nel perioperatorio ha un significato prognostico negativo. Scopo di questo lavoro è identificare una evidence based flow chart che faciliti i professionisti sanitari nel prevenire e nel gestire l’ipotermia durante il periodo perioperatorio e nella fase di ricovero in Terapia Intensiva. Metodi: Una revisione della letteratura internazionale ha permesso di esaminare le evidenze disponibili sul mantenimento della normotermia nei pazienti sottoposti ad intervento chirurgico e successivo ricovero in TI. È stata quindi elaborata una flow chart per il controllo e la gestione della temperatura corporea nella fase perioperatoria. Risultati: Conclusioni: Il mantenimento della normotermia in tutte le fasi operatorie, durante il trasporto ed in seguito al ricovero in TI previene le complicanze associate all’ipotermia. La prima ora di anestesia contribuisce per l’80% al calo di temperatura centrale; il solo riscaldamento delle vie aeree e dei fluidi endovenosi è inefficace per ridurre la dispersione: qualora la temperatura interna sia < 36° C è necessario ricorrere a metodiche di riscaldamento attivo. Monitorare costantemente la temperatura centrale del paziente seguendo una linea di comportamento uniforme può, inol-tre, essere utile a ridurre l’incidenza di ipotermia nelle fasi perioperatoria e di ricovero in TI. Bibliografia 1.Hooper VD et al. ASPAN’s evidence-based clinical practice guideline for the promotion of perioperative normothermia. J Perianesth Nurs 2010; 25(6): 346-357. 2.Hardcastle TC et al. External patient temperature control in emergency centres, trauma centres, intensive care units and operating theatres: a multi-society literature review. SAMJ 2013; 103(9): 609-11. 52 XII Edizione Congresso Nazionale 26, 27 e 28 febbraio 2014, Udine P5. RATE OF HEMOLYSIS IN BLOOD SAMPLES OBTAINED FROM PERIPHERAL IV CATHETERS vs VENIPUNCTURE: A RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL M. Danielis*, I. Torossi, A. Palese§ * SOC Anestesia e Rianimazione 1, AOU Udine § Università degli Studi di Udine Introduzione: Diversi studi hanno documentato un maggior rischio di emolisi nei campioni di sangue prelevati da Catetere Venoso Periferico (CVP). L’obiettivo di questo studio era confrontare gli esiti del prelievo da CVP versus ago butterfly adottando gli interventi infermieristici raccomandati dalla letteratura per prevenire l’emolisi. Metodi: È stato realizzato uno studio clinico controllato randomizzato su 300 pazienti sottoposti in modo casuale ad un prelievo ematico, prescritto ai fini diagnostico-terapeutici, da CVP (gruppo degli esposti) o da ago butterfly (gruppo di controllo). Lo studio è stato eseguito presso il Pronto Soccorso di un’azienda ospedaliera di riferimento a cui hanno accesso circa 65000 pazienti all’anno. I prelievi e la raccolta dati sono stati eseguiti da un unico operatore. L’outcome primario era l’emolisi refertata con un metodo spettrofotometrico di laboratorio in una o più indagini diagnostiche effettuate. Risultati: Sono stati eseguiti 160 prelievi da CVP prevalentemente con aghi di 18G (145; 90.6%) e 140 prelievi da butterfly con aghi da 21G. I due gruppi erano omogenei per genere, età e problematica principale al triage. L’operatore ha eseguito il prelievo nella maggior parte dei casi dal braccio di sinistra (196; 65.3%) accedendo dalla fossa cubitale (209; 69.7%). Su 1304 indagini diagnostiche effettuate, sono risultate emolizzate 18/782 (2.3%) nel gruppo degli esposti e 9/522 (1.7%) nel gruppo di controllo. È stato riscontrato che l’indagine delle prove emogeniche, K, bilirubina totale, AST-GOT e LDH aumentano il rischio di emolisi nei prelievi da CVP rispetto al butterfly. Tabella 1. Incidenza di emolisi per 4 variabili nei due gruppi Variabili Gruppo esposti CVP Gruppo controlli butterfly P-value Emolisi visiva (n=300) 1/160 (0.6%) 0/140 (-) p=0.349 Emolisi nei prelievi (n=300) 11/160 (6.9%) 1/140 (0.7%) p=0.01 Emolisi nelle provette (n=663) 12/377 (3.2%) 1/286 (0.3%) p=0.01 Emolisi nelle indagini diagnostiche effettuate (n=1304) 18/782 (2.3%) 9/522 (1.7%) p=0.55 Conclusioni: L’incidenza di emolisi in questo studio è stata minore di tutti i dati riportati dalla letteratura. Tuttavia, avendo ottenuto risultati contrastanti, non si può sostenere che una delle due modalità di prelievo abbia una miglior efficacia. Ulteriori ricerche sperimentali dovrebbero approfondire e convalidare i risultati ottenuti da questo studio. References 1.Lippi G, Cervellin G, Mattiuzzi C. Critical review and meta-analysis of spurious hemolysis in blood samples collected from intravenous catheters. Biochemia Medica 2013;23(2):193-200. 53 STAT Selected Topics in Anestesia e Terapia Intensiva P6. PRESSIONE INTRA-ADDOMINALE IN DONNE GRAVIDE A TERMINE M. Domini, A. Nigro, C. Artico, M. Cafagna, A. Spasiano, T. Dogareschi, G. Della Rocca Clinica di Anestesia e Rianimazione - Scuola di Specializzazione in Anestesia, Rianimazione e T.I. AOU - Università degli Studi di Udine Introduzione: L’ipertensione intra-addominale (IAH) e la sindrome compartimentale (ACS) sono situazioni spesso riconosciute in pz critici post-chirurgici e nel trauma. Negli ultimi decenni ci sono stati innumerevoli progressi nel riconoscimento di tali sindromi e nel loro trattamento1,2. La gravidanza è associata ad uno stato di ipertensione addominale cronico di basso grado al quale l’organismo si adatta, prevenendo l’insorgenza di effetti avversi anche con pressioni altrimenti considerate patologiche3. Recentemente è stato ipotizzato il ruolo centrale dell’IAH nella patogenesi di preeclampsia-eclampsia ed emorragie post-partum4, patologie che risultano associate ad una elevata mortalità e morbilità materno-fetale. Pochi e contrastanti sono i dati disponibili in merito alla pressione intraddominale nelle donne in gravidanza, sia sane che patologiche, restando spesso un dato sottovalutato nella comune pratica clinica. Scopo dello Studio: Valutare il valore di IAP in pazienti gravide sane a termine Materiali e Metodi: Nello studio sono state arruolate 7 pazienti gravide a termine (età gestazionale maggiore della 37° settimana), maggiorenni, da sottoporre a taglio cesareo elettivo in anestesia subaracnoidea. Si è proceduto alla misurazione a 5 time points (t1-t5): all’arrivo in sala operatoria con paziente supina, dopo decompressione cavale ottenuta mediante tilt del letto di 15° a sinistra, in decubito laterale destro (contemporaneamente all’esecuzione dell’anestesia subaracnoidea), nuovamente in posizione di tilt laterale sinistro e in posizione supina a fine intervento. Risultati: Età Materna (anni) 32.7±5.9 BMI pregravidico (Kg/m2) 25.4±5.4 BMI gravidico (Kg/m2) 29.4±3.8 Settimana di Gestazione 38.9±0.7 Fig.1: Caratteristiche della popolazione Fig.2: IAP media±d.s. ai 5 “time points” Conclusioni: I nostri risultati preliminari confermano uno stato di IAH grado I-II nelle gestanti e una differenza statisticamente significativa tra la misurazione in posizione supina e dopo spiazzamento uterino: da ciò si deduce la necessità di ridefinire dei valori di riferimento dedicati a questo gruppo di pazienti. L’utilizzo di un metodo di misurazione standardizzato a tempi predefiniti, durante precise fasi intraoperatorie, potrà contribuire al raggiungimento di questo obiettivo una volta aumentata la numerosità del campione considerato. Lo sviluppo futuro di questo studio sarà valutare l’eventuale associazione di diversi valori di IAP con le modifiche emodinamiche e con lo spread dell’anestetico. Bibliografia 1. Kimball EJ et al. Acta Clin Belg Suppl 2007;1:66–73 2. Malbrain ML et al. Intensive Care Med 2006;32:1912–4 3. Malbrain ML et al. Intensive Care Med 2006;32:1722–32 4. Sugerman HJ Med Hypotheses 2011, 77:841-849 54 XII Edizione Congresso Nazionale 26, 27 e 28 febbraio 2014, Udine P7. QUALITà DELLE INFORMAZIONI SULLA PARTOANALGESIA FORNITE ALLE DONNE GRAVIDE: ESISTE SPAZIO DI MIGLIORAMENTO? M. Domini, C. Artico, A. Rizzardo, D. Rufolo, P. Sangiuliano, F. Serli, A. Spasiano, T. Dogareschi, G. Della Rocca Clinica di Anestesia e Rianimazione - Scuola di Specializzazione in Anestesia, Rianimazione e T.I. AOU - Università degli Studi di Udine Introduzione: La parto analgesia per via peridurale è una pratica sempre più comune, interessando un numero sempre crescente di gestanti1. Le gravide possono reperire informazioni a riguardo attraverso molti canali, soprattutto non medici, e questo può generare fuorvianti preoccupazioni riguardo alla procedura2. La visita anestesiologica ambulatoriale prima del travaglio deve portare la paziente alla firma di un consenso informato dopo il chiarimento di eventuali dubbi. Scopo dello Studio: Valutare il grado di informazione e le caratteristiche della popolazione delle pazienti che giungono alla nostra valutazione per parto analgesia (PA). Materiali e Metodi: E’ stato utilizzato un questionario strutturato, per la raccolta delle caratteristiche demografiche (età, scolarità, parità e settimana gestazionale) e l’eventuale pregressa parto analgesia. E’ stata inoltre indagata la motivazione che ha condotto la paziente alla nostra valutazione (scelta personale o indicazione del proprio ginecologo) e se avesse o meno frequentato un corso preparto. In particolare si chiedeva alla gestante se avesse ricevuto informazioni riguardanti l’analgesia peridurale e se fosse o meno intenzionata a richiederla, potendo motivare la sua scelta. Veniva anche richiesto alle pazienti di indicare quello che secondo loro sarebbe stato il massimo dolore durante il travaglio secondo la scala NRS (0-10). Risultati: Al questionario hanno risposto 247 pazienti con EG media 35 settimane, di cui il 33.6% multipare (19.1% di queste aveva già eseguito la parto analgesia) con un grado di istruzione elevato (85.4% dei casi diploma di scuola media superiore o laurea). La metà delle pazienti (51%) dichiara di aver frequentato un corso di preparazione al parto. Riferisce di avere informazioni circa la PA epidurale il 76% delle pazienti, con informazioni ottenute principalmente dall’anestesista (40.9%). Alla fine della visita il 60.3% delle pazienti ha comunque espresso l’intenzione di non avvalersi della parto analgesia con le seguenti motivazioni: nel 40.3% dei casi per il desiderio di avere un parto naturale, nel 10.7% per paura dei rischi legati alla tecnica peridurale e nel 4.7% per paura degli effetti che la PA potrebbe avere sul travaglio. L’NRS medio atteso dalle pazienti, senza distinzione statisticamente significativa tra chi ha frequentato o meno il corso preparto o aveva scelto la PA per gravidanze precedenti, è stato di 7.7 per coloro che erano intenzionate a richiedere la PA e 7.58 per coloro che non lo erano. 114 pazienti hanno scelto la partoanalgesia (il 30.4% delle quali non ne aveva espresso l’intenzione al momento della valutazione) contro 133 che non l’hanno richiesta (con il 53.1% che aveva espresso l’intenzione di ricorrere all’analgesia). Nel gruppo di coloro sottoposte a PA il 25% erano multipare (16% sottoposte precedentemente a PA) rispetto al 40% del gruppo di pazienti che non hanno optato per l’analgesia peridurale (74.8% tra coloro che ne hanno fatto richiesta e il 78.5% tra coloro che non hanno fatto ricorso all’analgesia). Conclusioni: Momenti come il corso preparto e la visita anestesiologica programmata sono fondamentali per permettere alle partorienti di affrontare con informazioni adeguate una scelta delicata come quella se ricorrere o meno alla PA: si dovrebbe cercare di aumentare le occasioni di confronto su queste tematiche con le pazienti mirando a raggiungere il 100% delle donne in gravidanza. Bibliografia 1. Raisanen S. et Al. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2014 [Epub ahead of print] 2. Toledo P. et al Int J Obste Anesthesia 2013, 22, 119-123 55 STAT Selected Topics in Anestesia e Terapia Intensiva P8. AIRWAY MANAGEMENT IN OBESE PATIENTS UNDERGOING THORACIC SURGERY, A COMPARISON WITH NORMAL WEIGHT PATIENTS S. Granzotti, F. Barbariol, C. Deana, C. Matellon, D. Rufolo, A. Baroselli, A. Cattaruzza, M. Brazzoni, N. Langiano, L. Pompei, C. Pravisani*, C. Centonze*, C. Cammarano*, G. Aresu°, A. Morelli°, R. Muzzi*, G. Della Rocca School of Medicine and Residency (Dir. Prof. G. Della Rocca) * Department of Anesthesia and Intensive Care Medicine ° Department of Thoracic Surgery AOU - University of Udine, Italy Introduction: Obese patients have altered airway anatomy such as a short neck, a limited neck extension and fat accumulation in the pharyngeal wall. Intubation with a double lumen tube (DLT) may be more difficult than with a standard endotracheal tube because of the larger size and specific shape of the DLT that can impair the view of the glottis. In the current medical literature there are no studies comparing the ease and success of DLT placement in morbidly obese patients with normal weight patients. The primary endpoint of this study was to evaluate the time required for DLT or bronchial blocker (BB) positioning in the two groups. The secondary endpoints were the number of intubation attempts and the percentages of DLT and BB used in the two groups. Methods: These data are extracted by the database of an italian multicentric prospective observational study about airway management in Thoracic Anesthesia that we conducted as promotor center from July 2012 to Dec. 2013. We analyzed all patients aged >18 years, ASA status 1-3, with Mallampati classification between 1 and 2 undergoing thoracoscopic or thoracothomic surgery which required one lung ventilation (OLV). Exclusion criteria were: urgent/emergent procedures, OLV not needed, severe cardiac valvular disease, an estimated EF < 50%, Mallampati classification > 2 and predicted difficult airway. Patients were divided in two groups: group A including patients with BMI > 30 and group B including patients with BMI 20 - 25. After anesthesia induction, tracheal intubation was obtained with a DLT or a SLT with BB. We recorded the time necessary for the positioning of the device (the time from the beginning of the laringoscopy to the confirmation of the correct device position) and the number of laryngoscopies needed. A t-Student Test was used to compare the two groups and a p > 0.05 was considered statistically significant. Results: From 1310 patients enrolled in the prospective study we analyzed 300 patients divided in two groups. Group A: 150 patients with a mean BMI of 33.01 (±4.8) and Group B: 150 patients with a mean BMI of 22.45 (±2.8). In group A there were 147 DLT (98%) and 3 BB (3%), in group B there were 143 DLT (95%) and 7 BB (5%). There were no statistically significant differences in the time required for DLT positioning in the two groups (in group A 180 ± 734 s, in group B 125 ± 328 s, p=0.10) and in the time required for BB positioning (in group A 900 ± 848 s, in group B 247.14 ± 92 s, p=0.27). There were no significant differences in the number of intubation attempts with DLT (in group A 1.18 ± 0.9 and in group B 1.13 ± 0.92, p=0.4) and with SLT in the two groups (in the group A 2 ± 3.4 and in group B 1.43 ± 2.2, p=0.64). Conclusions: No significant differences in the airway management were observed in the two groups. These data need to be confirmed by further studies with a bigger study sample. In this study all patients had a Mallampati 1 or 2 grade. The association between BMI > 30 and Mallampati 3 or 4 grade identifies an expected difficult intubation. In this case, with an absolute or relative high priority indication to OLV, the decisional algorithm indicates the use of single lumen tube and BB. References 1. BJA 2012; 109(4):630-5 2. EJA 2010;27;923-927 3. Curr Opin Anaesthesiol 2007;20:10-14 4. Minerva Anestesiol 2009;75:59-96 56 XII Edizione Congresso Nazionale 26, 27 e 28 febbraio 2014, Udine P9. INTUBAZIONE SENZA CURARO NELL’ ANZIANO L. Grillenzoni, C. Masia, A. Paggioro, C. Pissaia Anestesia Rianimazione, ASL Biella Introduzione: scopo dello studio è la valutazione di un protocollo farmacologico senza curari usando remifentanyl (R) ad alti dosaggi per l’intubazione oro-tracheale (IOT) in anestesia generale nel paziente con più di 60 anni. Un lavoro precedente (1) ha evidenziato l’efficacia e la sicurezza di un’infusione di 5 minuti di R a 0.75 mcg/kg/min al fine di consentire un’ IOT agevole, ma il protocollo non era raccomandabile nei pazienti anziani perchè determinante ipotensione. Metodi: studio osservazionale e prospettico. Dal 14/11/11 al 8/6/12 arruolati 25 pazienti (pz) ASA <3 in classi d’età 61-70 (A) e >71 (B). Criteri d’esclusione: Mallampati >2, urgenza, BMI >30, abuso alcolico e di droghe, terapia antidepressiva-psicotica, sintomi laringei. Utilizzati 2 protocolli: • PREM: premedicazione con midazolam 15 mcg/kg, R a 0.5 mcg/kg/min per 5 min; 180 sec dopo l’avvio, Propofol (PPF) 1.5 mg/kg in 30 sec, laringoscopia (L) dopo 90 secondi dal termine del bolo di PPF • NOPREM: stesso protocollo ma senza premedicazione È stato rilevato il volume di preriempimento (Vp) in cristalloidi; la pressione arteriosa media (MAP), frequenza cardiaca (HR), saturazione periferica di ossigeno (SpO2) e bispectral index (BIS) all’inizio della procedura (t0), all’inizio del bolo di PPF (t1) e alla L (t2), nonché la differenza in percentuale di MAP t2 rispetto (Vs) a MAP t0. L effettuata con BIS <60. Valutazione di IOT con score (S) adattato da Cooper(2): • rilassamento mandibolare: adeguato =0, sufficiente =1, insufficiente =2 • corde vocali: aperte =0, movimento =1, chiuse =2 • risposta all’IOT: nessuna =0, tosse =1, movimenti =2 Condizione accettabile di IOT se S<2. In ogni classe d’età sono stati individuati 2 sottogruppi a seconda del protocollo usato. Sospensione del protocollo per riduzione prevista di MAP t2 >40% Vs MAP t0 oppure per BIS t2>60. Risultati: valori medi, di interesse. MAP mmHg gruppo pz Vp cc t0 t1 t2 -% Vs t0 BIS t2>60 S<2 PREM A 7 329 98 94,1 61 37,8 0 6 PREM B 7 386 102 95 67 34,3 0 6* PREM A+B 14 357 100,3 94,3 63,8 36,4 0 12* NOPREM B 7 471 110,8 110,1 71,3 35,7 1 5 * un caso di IOT difficile non prevista, nessun miglioramento dopo curarizzazione NOPREM A: arruolamento sospeso per BIS t2>60 o borderline. Conclusioni: il protocollo studiato con premedicazione consente l’ IOT in condizioni ottimali senza determinare un’ipotensione clinicamente rilevante nei pazienti con più di 60 anni. Il protocollo senza premedicazione non è raccomandabile. Bibliografia 1.Grillenzoni L et al. Intubazione oro-tracheale senza curaro. Minerva Anestesiologica Vol. 76, Suppl.1, N.10, ottobre 2010: 444 2.Cooper R, Mirakhur RK, Clarke RSJ.Comparison of intubating conditions after administration of Org9426 and suxamethonium. Br J Anaesth 1992; 69: 269-73 57 STAT Selected Topics in Anestesia e Terapia Intensiva P10. METS STIMATI E METS MISURATI, SONO REALMENTE CORRELABILI? I. Regeni, M. Salvador, P. Sangiuliano, A. Graziano, F. Rosa, P. Chiarandini, G. Della Rocca Clinica di Anestesia e Rianimazione - Scuola di Specializzazione in Anestesia, Rianimazione e T.I. AOU - Università degli Studi di Udine Introduzione: Il test cardiopolmonare da sforzo può essere utilizzato nella valutazione preoperatoria, in chirurgia non di tipo cardiaco, per stratificare il rischio cardiovascolare. Questo test permette una valutazione più accurata degli equivalenti metabolici (METs) rispetto all’utilizzo di scale come il Duke Activity Status Index. Scopo del nostro studio è valutare la correlazione tra i METs dichiarati e quelli misurati. Materiali e metodi: Pazienti in attesa di artroprotesi totale di ginocchio, senza patologie cardiopolmonari gravi ed in grado di pedalare, sono stati sottoposti ad un test incrementale massimale su cicloergometro e misurazione dei gas espirati, campionati con analizzatore Quark RMR-ICU (Cosmed, Roma, Italia). Prima di eseguire il test ogni paziente è stato interrogato riguardo la propria attività fisica quotidiana da un medico esperto, che ha assegnato un punteggio in seguito alle risposte del paziente. Il massimo consumo di ossigeno ottenuto negli ultimi trenta secondi di sforzo è stato convertito in METs (VO2 di picco / 3,5 mL/Kg/min). Risultati: Abbiamo reclutato 6 pazienti (tre maschi e tre femmine) consecutivi, che hanno completato il test senza complicanze e raggiunto lo sforzo massimale. Età (anni) Bmi (Kg/m2) METs dichiarati METs misurati METs teorici AA 1 70 29,74 8 4,35 4,5 AB 2 65 29,38 8 4,9 6,8 AC 3 73 28,12 6 4,78 4,5 AD 4 78 29,00 8 4,47 4 AE 5 62 28,18 10 9,9 7,1 AF 6 58 40,00 8 5,6 5,4 67,67±7,39 30,74±4,58 8 5,66±2,12 5,38±1,30 Media±DS Conclusioni: In seguito all’analisi dei dati da noi raccolti abbiamo notato che i METs stimati durante l’intervista risultano maggiori rispetto a quelli realmente misurati. Bibliografia 1. ATS/ACCP Statement on Cardiopulmonary Exercise Testing”, American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, Vol. 167, No. 2 (2003), pp. 211-277 2. Struthers R et al. Assessing fitness for surgery: a comparison of questionnaire, incremental shuttle walk, and cardiopulmonary exercise testing in general surgical patients. Br J Anaesth. 2008 Dec;101(6):774-80 58 XII Edizione Congresso Nazionale 26, 27 e 28 febbraio 2014, Udine P11. PROGNOSTIC VALUE OF B-TYPE NATRIURETIC PEPTIDE AT 6th MONTH FOLLOW UP IN PATIENTS UNDERGOING MAJOR ORTHOPEDIC SURGERY A. Rizzardo, L. Vetrugno, N. Langiano, L. Pompei, M. Divella, V. Samogin, R. Gisonni§, P.E. Venchiarutti§, A. Causero§, G. Della Rocca Clinica di Anestesia e Rianimazione - Scuola di Specializzazione in Anestesia, Rianimazione e T.I., AOU - Università degli Studi di Udine § Clinica di Ortopedia, AOU - Università degli Studi di Udine Background: The increase in mean age of patients undergoing major orthopedic surgery implies the management of significant co-morbidities: hypertension, diabetes, obesity and heart-lung disease. The B-type Natriuretic Peptide (BNP) a cardiac function plasma marker, showed a high negative predictive value of 90% for cardiovascular events. The aim of this study was to assess prognostic value of BNP from cardiac events after orthopedic prosthetic surgery with a 6 months follow up. Secondary aim was to define the incidence of overall re-hospitalization after surgery. Methods: After Ethical Board Committee approval 227 patients were enrolled. All patients had preoperative ECG in sinus rhythm. Patients with chronic atrial fibrillation (AF), preoperative renal failure (CRF, creatinine>1.3 g/dL) or with a recent heart failure or a recent angina were excluded. All patients were evaluated preoperatively by anesthesiologist and underwent cardiological investigations in selected cases according to the ACC/AHA when appropriate. All cardiac (including Major Cardiac Adverse Events, MACE) and noncardiac postoperative complications were recorded with a 6 months FU. Data were analyzed as frequency or mean ± standard deviation. Results: 227 patients underwent prosthetic orthopedic surgery during the study period (116 THR, 111 TKA). MACE occurred in n=14 patients, 6.2%. Age was significantly associated with of MACE (p<0.0004). Preoperative BNP levels were higher (p<0.0007) in patients who experienced MACE (median value 92 pg/mL) than in event-free patients (median value 35pg/mL). ROC curve analysis showed that a cut off point set at >39pgmL the area under the curve for preoperative BNP was equal to 0.77. Telephone interviews were performed at the 6th month follow-up to learn of MACE, mortality and record any further hospitalization; we achieved 225 patients (99.1%). Of these 20 patients (8.9%) underwent re-hospitalization (35% MACE, 25% neurological, 25% infections, 5% hematologic, 5% pulmonary, 15% unspecified) and 3 (1.3%) of them had MACE (Preop BNP median value 92 pg/mL, higher when compared to nonMACE patients p<0.0007) in the perioperative period and were re-hospitalized due to cardiac worsening. At 6th month FU 15% of patients who were re-hospitalized had a peri-op MACE, and 55% of all re-hospitalizations were due to cardiac worsening. Patients experiencing MACE had rehospitalization in 21.4% of cases in contrast with 7.6% in nonMACE patients. Conclusions: BNP is an independent predictor of long-term survival after non-cardiac major surgery. In the approach to the long-term postoperative management of noncardiac surgery patients, one should first appreciate that the occurrence of an intraoperative nonfatal MI carries a high risk for future cardiac events that are often dominated by cardiovascular death. This way, although the occasion of noncardiac surgery brings a period of increased cardiovascular risk, physicians should also use the opportunity to ensure appropriate cardiovascular medical therapy. References 1.ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery: Executive Summary. Fleisher LA, Brown A, Riegel B. ANESTHESIA & ANALGESIA, Vol. 106, No. 3, March 2008 2.B-type natriuretic peptide predicts long termo survival after non cardiac surgery. CJ Payne C, Berry, DB Kingsmore et al, BLA 107 (2), 144-9, (2011). 3.N-terminal pro-B-type natriuretic peptide and long-term mortality in stable coronary heart disease. Kragelund C, Grønning B, Køber L, Hildebrandt P, Steffensen R. N Engl J Med. 2005 Feb 17;352(7):666-75. 4.N-terminal pro-brain natriuretic peptide identifies patients at high risk for adverse cardiac outcome after vascular surgery. Mahla E, Baumann A, Rehak P, Watzinger N, Vicenzi MN, Maier R, Tiesenhausen K, Metzler H, Toller W. Anesthesiology. 2007 Jun;106(6):1088-95. 5.The predictive ability of pre-operative B-type natriuretic peptide in vascular patients for major adverse cardiac events: an individual patient data meta-analysis. Rodseth RN, Lurati Buse GA, Bolliger D, Burkhart CS, Cuthbertson BH, et al. J Am Coll Cardiol. 2011 Jul 26;58(5):522-9. 59 STAT Selected Topics in Anestesia e Terapia Intensiva P12. OUR EXPERIENCE OF INCIDENT REPORTING IN ANESTHESIA: EFFECTIVENESS OF AN AWARENESS CAMPAIGN R. Salamè, C. Benedetti, F. Barbariol, A. De Flaviis, L. Pompei, L. Vetrugno, G. Della Rocca Department of Anesthesia and Intensive Care Medicine, School of Medicine and Residency (Dir. Prof. G. Della Rocca), AOU - University of Udine, Italy Introduction: Anesthesiology is the leading medical specialty in addressing the issue of patient safety[1]. Patient safety means that the overall management of patients has to be taken into account during the entire perioperative period (from pre-anesthetic consultations through the intraoperative time and into postoperative management strategies) in order to reduce perioperative complications and thus improve patient care in anesthesiology. In the context of hospital care safety, an active system of anonymous incident reporting is the most popular and widely recommended method to measure undesirable events[2]. The emphasis should be on the prevention of the recurrence of adverse events and on managing such events when they occur. However an accurate recording and systematic reporting are essential for the full utility of this system, but it’s currently not the case[3]. The strength of incident reporting is the ability to learn from rare and potentially dangerous events. Accepting these ‘mistakes’ is a critical opportunity to further improve our specialty by examining ourselves and our work and by learning from them. Healthcare organizations should share the responsibility for managing critical incidents and institute guidelines including information about immediate measures and disclosure standards. Methods: We performed a retrospective descriptive study, analyzing incident reporting using data collected and recorded between 2011 and 2013 compared with 2006. We included all inpatients and ambulatory procedures performed with an anesthetist in attendance. Physicians and nurses filled out the form of adverse events / nearmiss in that period. For descriptive analysis we used frequencies and percentages. Results: In the 4 years of study we collected a total of 116 forms: 20 events occurred in 2006, 23 in 2011, 18 in 2012 and 59 in 2013. The events of anesthetic relevance most frequently reported every year are shown in the table. There have been reported a total of 67 (56%) adverse events and 53 (44%) nearmiss. Conclusions: Our study shows that there has been an increase in reports of adverse events and nearmiss as a result of an awareness campaign carried out since 2006 in our hospital. The critical points on which we should focus our future efforts to improve patient safety concern problems with medication administration and documentation of patients and procedures. It is interesting to note that in the last two years new issues have arisen regarding spinal anesthesia, never reported before, that are leading to a clinical and pharmacological revision of this problem. The contribution of critical incident reporting to the issue of patient safety is very difficult to study. Anesthetists are looking for effective solutions to problems that have traditionally faced when they cannot obtain answers by applying ‘standard evidence-based’ research techniques. In the quest for patient safety, investment should be made in a reliable, simple and cost-effective reporting system[4]. References 1. Minerva Anestesiol. 2010 Nov;76(11):971-7 2. Eur J Anaesthesiol. 2010 Jul;27(7):592-7 3. Br J Anaesth. 2011 Aug;107(2):171-9 4. Curr Opin Anaesth. 2008 Apr;21(2):183-6 60 XII Edizione Congresso Nazionale 26, 27 e 28 febbraio 2014, Udine P13. IL TEST CARDIOPOLMONARE DA SFORZO IN PAZIENTI CANDIDATI AD ARTROPROTESI COMPLETA DI GINOCCHIO M. Salvador, I. Regeni, P. Sangiuliano, A. Graziano, F. Rosa, P. Chiarandini, G. Della Rocca Clinica di Anestesia e Rianimazione - Scuola di Specializzazione in Anestesia, Rianimazione e T.I. AOU - Università degli Studi di Udine Introduzione: Pochi studi in letteratura valutano la fattibilità del test cardiopolmonare da sforzo in pazienti candidati ad artroprotesi completa di ginocchio. Questi pazienti infatti potrebbero non essere in grado di pedalare a causa della loro patologia osteo-articalare. Scopo del nostro studio è di valutare la fattibilità di questo test preoperatorio nella nostra realtà. Materiali e metodi: I pazienti in attesa di intervento di artroprotesi del ginocchio, senza patologie cardiovascolari e polmonari gravi, in grado di pedalare, hanno eseguito una prova da sforzo di tipo incrementale personalizzata su cicloergometro con un campionamento “breath by breath” dei gas espirati con analizzatore Quark RMR-ICU (Cosmed, Roma, Italia). Si è misurato il VO2 peak (definito come il massimo consumo di ossigeno negli ultimi 30 secondi di sforzo), la soglia anaerobica (AT calcolata con metodo V-slope) e il quoziente di scambio respiratorio (RER) al picco dello sforzo. Risultati: Sono stati reclutati 6 pazienti (3 maschi, 3 femmine), ognuno dei quali ha completato il test senza complicanze. Tutti i pazienti hanno eseguito il test fino ad esaurimento raggiungendo uno sforzo quantificato come maggiore di 17/20 della scala di Borg ed è stato possibile calcolare la VO2 peak. In tutti i sei pazienti siamo stati in grado di calcolare la AT. Età (anni) Bmi (Kg/m2) RER VO2 peak/Kg (mL/Kg/min) VO2 peak % VO2 max predetto VO2@AT/Kg (mL/Kg/min) AT % VO2max predetto 1 70 29.74 0.91 15.22 97 9.7 62 2 65 29.38 1.06 17.33 73 10.31 43 3 73 28.12 0.92 16.75 105 11.72 74 4 78 29.00 1.1 15.64 124 11.46 81 5 62 28.18 1.13 34.74 139 16.4 66 6 58 40.00 1.11 19.66 104 10.55 56 Conclusioni: Con questo studio preliminare abbiamo dimostrato che il test cardiopolmonare da sforzo è fattibile nella valutazione preoperatoria anche in pazienti ortopedici da sottoporre ad artroprotesi completa al ginocchio. Bibliografia 1. ATS/ACCP Statement on Cardiopulmonary Exercise Testing, American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, Vol. 167, No. 2 (2003), pp. 211-277. 2. Philbin EF, Ries MD, French TS. Feasibility of maximal cardiopulmonary exercise testing in patients with endstage arthritis of the hip and knee prior to total joint arthroplasty. Chest. 1995 Jul;108(1):174-81. 3. Whaley MH, Brubaker PH, Kaminsky LA, Miller CR. Validity of rating of perceived exertion during graded exercise testing in apparently healthy adults and cardiac patients. J Cardiopulm Rehabil. 1997 Jul-Aug;17(4):261-7. 61 STAT Selected Topics in Anestesia e Terapia Intensiva P14. LA TROMBOELASTOGRAFIA NELLA COAGULOPATIA ACUTA POST TRAUMATICA C. Barbarino*, A. Spasiano*, C. Artico*, F. Stefani*, C. Benedetti*, D. Rufolo*, A. Nigro*, E. Carchietti°, G. Della Rocca* * Clinica di Anestesia e Rianimazione - Scuola di Specializzazione in Anestesia, Rianimazione e T.I., AOU - Università degli Studi di Udine ° Elisoccorso - Centrale Operativa 118, Azienda Ospedaliero Universitaria di Udine Introduzione: La coagulopatia acuta associata al trauma (TIC) ha un’incidenza del 25% circa1 e determina un significativo aumento della mortalità a breve termine nel paziente traumatizzato2. La patogenesi della TIC è complessa e multifattoriale. Fattori che contribuiscono all’instaurarsi di tale condizione sono l’ipotermia3, l’acidosi, il consumo dei fattori della coagulazione, la disfunzione piastrinica, l’emodiluizione4 e l’ipoperfusione associata alla condizione di shock5. In letteratura non è ancora chiaramente definita la tempistica con cui la TIC si sviluppa. Scopo dello studio è descrivere, attraverso l’analisi del tracciato tromboelastografico, le eventuali alterazioni del processo coagulativo indotte dal trauma dalla fase pre-ospedaliera fino all’arrivo in Ospedale. Materiali e Metodi: Sono stati arruolati nello studio tutti i traumatizzati gravi (livello 1 e 2) di età superiore ai 18 anni, soccorsi dall’elisoccorso FVG da luglio 2012 a maggio 2013. A ciascun paziente, sulla scena del trauma (T0) ed all’arrivo in Ospedale (T1) è stato fatto un prelievo ematico in citrato per TEG. A T0 e T1 sono stati anche registrati: parametri vitali, quantità e qualità dei liquidi somministrati ed eventuale uso di amine. Risultati: Il 29% dei pazienti (12 casi) è stato codificato come livello 1 (maggiore gravità), mentre il restante 71% risulta livello 2. Totale pazienti 41 Sesso maschile (%) 73 Età media (range) Parametro TEG 52±20 (18-87) anni Tempo medio fra trauma e T0 (range) Media T0 Media T1 R (v.n. 9-27 min) 7.52 ± 2.62 6.23 ± 2.14 k (v.n. 2-9 min) 3.11 ± 2.79 2.52 ± 1.62 24±7 (13-52) min α (v.n. 22-58 gradi) Tempo medio fra T0 e T1 (range) 60±15 (32-100) min MA (v.n. 44-64 mm) N° pazienti con AP <90 mmHg 7 (17%) Tabella 1: Descrizione del campione analizzato. G (v.n. 3.6-8.5 K) 54.15 ± 18.12 58.7 ± 9.76 53.7 ± 16.6 58.1 ± 9.2 6.8 ± 3.0 7.4 ± 2.5 Tabella 2: Analisi tracciati TEG a T0 e T1. 41 pazienti 7 TEG normali 2 TEG normali 34 TEG alterati 5 TEG alterati 2 TEG normali T0 32 TEG alterati T1 Tabella 3: Descrizione tracciati TEG. Conclusioni: L’attivazione del processo coagulativo sembra avvenire immediatamente dopo il trauma e risulta maggiormente evidente a T1, ovvero dopo 1.5-2 ore l’evento traumatico. Come già riportato da Ostrowski6 anche dai nostri dati emerge che il pattern di coagulopatia che più frequentemente interessa i soggetti traumatizzati ha caratteristiche procoagulanti e l’ipocoagulabilità è meno frequente di quanto atteso. 62 XII Edizione Congresso Nazionale 26, 27 e 28 febbraio 2014, Udine Bibliografia 1. Brohi K et al. Acute traumatic coagulopathy. J Trauma 2003;54:1127–1130. 2. Macleod JBA et al. Early coagulopathy predicts mortality in trauma. J Trauma 2003;55:39–44. 3. Krause KR et al. Hypothermia-induced coagulopathy during hemorrhagic shock. Am Surg 2000;66:348– 354. 4. Brazil EV et al. Sonoclot coagulation analysis of in-vitro haemodilution with resuscitation solutions. J R Soc Med 2000; 93:507–510. 5. Brohi K et al. Acute traumatic coagulopathy: initiated by hypoperfusion, modulated through the protein c pathway? Ann Surg 2007;245:818–818. 6. Ostrowski SR et al. Thrombelastography and biomarker profiles in acute coagulopathy of trauma: A prospective study. Scand J of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2011;19:64. 63 STAT Selected Topics in Anestesia e Terapia Intensiva P15. L’ENDOTOSSINEMIA “BED-SIDE” NEL PAZIENTE CRITICO A. Battezzi, C. Barbarino, L. Parisella, F. Pagos, M. Lugano, G. Della Rocca Clinica di Anestesia e Rianimazione - Scuola di Specializzazione in Anestesia, Rianimazione e T.I. AOU - Università degli Studi di Udine Introduzione: La sepsi e lo shock settico sono ad oggi una delle principali cause di morbilità e mortalità nelle unità di terapia intensiva non cardiologica[1]. L’endotossina, un lipopolisaccaride complesso che è parte integrante della parete cellulare dei batteri Gram negativi (G-), può essere considerata uno dei principali mediatori della disfunzione d’organo in corso di sepsi[2;3]. Il dosaggio dell’endotossina permette di individuare la presenza di un germe G-, orientando la terapia, seppure non fornendo la certezza eziologica della patologia. Obiettivo dello studio è mettere in relazione i valori di endotossinemia (EAA) e i risultati microbiologici nei pazienti settici in Terapia Intensiva, confrontare la positività endotossinica con la presenza di sepsi a partenza addominale e verificare se esista una correlazione con gli indici di flogosi, in particolare Globuli bianchi (WBC), Proteina C Reattiva (PCR) e Procalcitonina (PCT). Materiali e Metodi: Sono stati arruolati 18 pazienti ricoverati nella Clinica di Terapia Intensiva da settembre 2012 a marzo 2013, che hanno eseguito durante il periodo di degenza il dosaggio dell’EAA (positiva >0.4 EU/mL), contestualmente ad esami microbiologici standard. Sono stati analizzati i valori di WBC, PCR e PCT nei giorni in cui è stata dosata l’endotossinemia. Per l’analisi statistica sono stati utilizzati il test di χ2 e l’indice di correlazione di Spearman. Il livello di significatività statistica a è posto a 0.05. Risultati: Su un totale di 35 determinazioni di EAA, 27 sono risultate positive (>0.40 EU/mL) e 8 negative (<0.39 EU/mL). Tra i risultati positivi, in 20 casi (74%) è stato rilevato un G- al colturale. Tra i negativi, in 6 casi (75%) anche l’esame microbiologico risultava negativo per G-. Tali correlazioni risultano statisticamente significative per χ2 pari a 6.36. 14 pazienti su 18 hanno avuto almeno una determinazione positiva. Di questi, in 10 (71.4%) era stata ipotizzata una sepsi ad origine addominale. Nei 4 pz con EAA negativa, in 2 casi (50%) si aveva tale sospetto. In questo caso la correlazione non risulta statisticamente significativa con un χ2 pari a 0.62. La correlazione tra EAA e PCT è non statisticamente significativa, mentre, al contrario, lo è la relazione dell’endotossinemia con WBC e PCR. La mortalità è risultata essere pari al 44.4% (8 pazienti deceduti su 18 pazienti). La media dei valori di endotossinemia tra gli 8 pazienti deceduti è di 0.65 EU/mL. In 1 degli 8 casi di decesso il paziente presentava valori di endotossina inferiori a 0.40 EU/mL. Nell’intera popolazione la media dei valori delle determinazioni di endotossina è di 0.619 EU/mL. Conclusioni: Pur essendo evidente, dunque, una correlazione statisticamente significativa tra valori di EAA ≥ 0.4EU/mL e colture positive per batteri G-, una negatività dell’EAA non può escludere con certezza la presenza di un’infezione causata da germi Gram negativi. Allo stesso modo, l’elevazione dei valori di endotossina plasmatica non è sempre concorde con il sospetto clinico di sepsi ad origine addominale. Per quanto riguarda gli indici di flogosi è emersa una forte correlazione tra i valori di EAA e PCR e di EAA e WBC, mentre nessuna relazione è apparsa tra EAA e PCT. Dal punto di vista prognostico è stato rilevato che il valore medio di endotossinemia nei pazienti deceduti durante il ricovero in terapia intensiva è di 0.65 EU/mL. Non è possibile, relativamente nel campione analizzato, considerare il valore medio di endotossinemia un indice prognostico favorevole o sfavorevole dell’esito della malattia settica. Bibliografia 1. Dellinger R.P., Intensive Care Medicine 2013; 39: 165-228. 2. Monti G.,. Critical Care Medicine 2008; 12: P458. 3. Biagioni E., Journal of Critical Care 2013; 28: 612-617. 64 XII Edizione Congresso Nazionale 26, 27 e 28 febbraio 2014, Udine P16. NON-INVASIVE SVI AND CI MEASUREMENT OBTAINED WITH TTE vs TRANSPULMONARY THERMODILUTION TECHNIQUE: A CONCORDANCE STUDY S. Buttera, E. Zearo, S. Cotrozzi, L. Spagnesi, L. Vetrugno, M.G. Costa, G. Della Rocca Clinica di Anestesia e Rianimazione - Scuola di Specializzazione in Anestesia, Rianimazione e T.I. AOU - Università degli Studi di Udine Background: Cardiac output is monitored in critical patients with the primary goal of maintaining adequate tissue perfusion (1). The transpulmonary thermodilution technique (PiCCO, Pulsion Medical system, Munich, Germany) allows measurement of cardiac output showing good agreement with pulmonary artery catheter (PAC) (1). Echocardiography is widespread becoming the diagnostic modality in critical care setting for its not-invasiveness and early goal examination. The aim of this study was to assess the level of agreement between stroke volume index and cardiac index obtained with the echocardiography (SVIecho and CIecho) and stroke volume index and cardiac index obtained with the PiCCO System (SVITD and CITD). Methods: Patients admitted to Intensive Care Unit requiring PiCCO for hemodynamic monitoring were enrolled in the study. Exclusion criteria were: poor echocardiographic view, moderate-to-severe mitral or aortic valve dysfunction as detected by transthoracic echocardiography (TTE) and cardiac arrhythmias. In clinical practice stroke volume (SV) is measured by echography through the diameter of the left ventricular outflow tract (dLVOT) from the parasternal long-axis view multiply with the velocity time integral (VTI) from the apical 3 or 5-chambers view: SV=π (dLVOTcm/2)2 * VTI [1]. To overcame the limit of under - and over-estimate of dLVOT measurement, where a single millimeter could change the SV and the CO, we used the formula by Leye M, et al. (2) where the dLVOT was mathematically calculated through the relation with body surface area (BSA) as follow: dLVOT = 5.7 * BSA + 12.1[2] and SV = π [(5.7 * BSA + 12.1)/2]2 * VTI [3]. SV and CO were better understood if related to body surface area (L/m2) as SV index (SVI) and cardiac index (CI). Simultaneous measurements of SVITD and CITD were taken through the PiCCO by an anesthesiology who was blinded to corresponding TTE data. The measurement techniques were compared by using the analysis described by Bland and Altman in terms of bias, limit of agreement and percentage error (3). Precision is represented by the single standard deviation (SD) (3). All measurements were averaged from 3 to 5 beats. The software package SPSS for Windows was used. Results: 14 patients (12 males, 2 females), mean age 58 (± 12) years were enrolled. Twenty-eight data pairs were collected. The mean difference between SVIecho and SVITD (bias ± SD) was 4.78±22.9 with a 95% LOA ( -18 to 27 mL/beat), and the percentage error was 23%. The mean difference between CIecho and CITD (bias ± SD) was 0.07±2.25 with a 95% LOA (-2.1 to 2.3), and the percentage error was 30%. Bland and Altman plots between SVIecho/SVITD and CIecho/CITD are shown in Figure 1 and 2. Conclusions: These data show an acceptable agreement between echocardiography and PiCCO Systembased assessment of SVI, but less agreement with CI. References 1. Vincent JL, et al. Crit Care 2011, 15: 229 2. Leye M, et al. J Am Soc Echocardiogr 2009; 22:445– 451 3. Cecconi M, et al. Crit Care 2009; 13 (1): 201 Fig. 1: Bland&Altman analysis for SVIecho and SVITD Fig. 2: Bland&Altman analysis for CIecho and CITD 65 STAT Selected Topics in Anestesia e Terapia Intensiva P17. TECNICA DI REPERIMENTO VENOSO PERIFERICO ECOGUIDATO M. Danielis, M. Goi, S. Milite SOC Anestesia e Rianimazione 1, AOU Udine Introduzione: Alla luce delle più recenti evidenze scientifiche, dello sviluppo tecnologico e della continua evoluzione delle competenze infermieristiche, l’utilizzo dell’ecografia come ausilio nel reperimento degli accessi vascolari è sempre più disponibile. Utilizzata in modo appropriato, l’ecografia ha dimostrato di migliorare i tassi di successo, riducendo le lesioni iatrogene, il numero di venipunture, e l’incidenza di infezione. Inoltre, tale tecnica aumenta il comfort e la soddisfazione del paziente. Lo scopo di questo lavoro è descrivere la procedura più corretta per assicurare un accesso venoso periferico con tecnica ecoguidata. Metodi: Inizialmente, è stata condotta una revisione della letteratura internazionale, esaminando le evidenze scientifiche e le linee guida disponibili. Successivamente, è stata elaborata una procedura che adottiamo nella nostra pratica clinica quotidiana per garantire sicurezza ed efficacia ai nostri pazienti. Risultati: Il primo passo consiste nel posizionare correttamente il paziente, informandolo della procedura, e preparare tutti i devices necessari. Con l’ecografo valutare l’anatomia venosa e selezionare il vaso più idoneo in termini di decorso e assenza di tortuosità, ad una profondità non superiore a 1,5 cm. Dopo aver allestito il campo sterile, si copre la sonda con un film trasparente e si utilizza soluzione fisiologica o gel sterili. Mediante tecnica asettica si valuta il vaso da incannulare sia in visione longitudinale che in quella trasversa, per aumentare il tasso di successo della procedura. Un lume non pulsante e comprimibile con la sonda è indicazione certa di vaso venoso. Una volta scelta la sede di venipuntura, si inserisce il catetere con una corretta angolatura di inserzione verificandone la posizione all’interno del lume con l’ecografo e assicurandosi di poter aspirare il sangue con una siringa e di poter iniettare. Una volta che la punta del catetere è correttamente posizionata all’interno del lume, la cannula dovrebbe avanzare facilmente sull’ago senza incontrare resistenze. La procedura può essere effettuata con o senza laccio emostatico, a seconda della tipologia del paziente. E’ preferibile eseguire la tecnica di inserzione ecoguidata in due operatori, l’uno per la gestione della sonda ecografica, l’altro per il posizionamento del device. Nel caso in cui l’inserzione non vada a buon fine, evitare di eseguire ulteriori tentativi sullo stesso sito prima di 24 ore. Infine, è importante documentare la procedura nella cartella clinica. A sinistra (Fig.1) Visione longitudinale di un vaso venoso con cannula A destra (Fig.2) Visione trasversale di vaso venoso periferico Conclusioni: In molte realtà, ad oggi, l’utilizzo dell’ecografo è una pratica di uso quotidiano che aumenta le possibilità di visualizzare le sedi venose, riduce i tempi di reperimento e diminuisce le consulenze specialistiche. Seguire una pratica standardizzata evidence based aumenta i tassi di successo e di conseguenza il comfort del paziente. Bibliografia 1. American Institute of Ultrasound in Medicine. Use of ultrasound to guide vascular access procedures. J Ultrasound Med 2013; 32: 191–215. 66 XII Edizione Congresso Nazionale 26, 27 e 28 febbraio 2014, Udine P18. OXYPHORETIC PARAMETERS AND OUTCOMES IN OLTx F. De Lorenzo, S. Buttera, G. Serena, M.G. Costa, P. Chiarandini, G. Della Rocca Department of Anesthesia and Intensive Care Medicine, School of Medicine and Residency (Dir. Prof. G. Della Rocca), AOU - University of Udine, Italy Introduction: Imbalance between oxygen delivery (DO2) and oxygen consumption (VO2) can quickly result in irreversible cell’s damage. DO2 perioperative alterations are closely related to the development of multiorgan failure (MOF) and death, especially in high risk surgical patient (1). Cirrhotic patients have altered hemodynamics characterized by high cardiac output resulting in high oxygen delivery (2). The aim of the study was to correlate the oxygen extraction ratio (O2ER) as a marker of DO2/VO2 imbalance, cardiovascular and metabolic parameters, with early survival after orthotopic liver transplantation (OLTx). Methods: This is a retrospective observational study performed in the Intensive Care Unit (ICU) of a University Hospital. Patients undergoing OLTx from 2009 to 2012 were enrolled. All patients were monitored with an 8.0 Fr advanced PAC connected to the Vigilance II System (Edwards Lifesciences, Irvine, CA, USA) and with PiCCO System (Pulsion Medical Systems, Munich, Germany) after anesthesia induction and for the first 48 postoperative hours. Hemodynamic data, emogasanalysis, DO2I and O2ER were collected 2 hours after surgery after ICU admission (T2) and every 12 up to 72 postoperative hours. Outcome was defined as survival after at least 72 hours post OLTx until discharge from hospital or death occurred during the hospital stay for the surgical procedure (OLTx). Statistical analysis was performed using analysis of variance (ANOVA) with Bonferroni correction (p<0.05). Results: Fifty-one patients were enrolled in the study. Nine patients (17%) died during ICU stay. Causes of death were: 1 graft failure, 1 ARDS, 1 cerebral edema, 6 MOF. Two patients underwent a re-OLTx. DO2I, CI, and O2ER data observed at predefined steps in survivors and not survivors are reported in figures 1 and 2. No significant difference between data during the first 72 hours after ICU admission was found, with the exception between survivors and a DO2< 500 mL/min /m2 after 2 hours at the admission in ICU (p< 0.006). * Figure 1: DO2I and CI in survivors and not survivors (* p< 0.006) Figure 2: O2ER in survivors and not survivors Conclusion: Patients who died in hospital had a greater O2ER during the first 72 hours after OLTx. This was not due to the difference of hemoglobin concentration or PaO2 deficit, but mainly to cardiac output not matching increasing VO2. More data are needed to confirm this correlation. References 1. Donati A, et al. Chest 2007; 132:1817–1824 2. Das V, et al. Crit Care Med 2010; 38: 2108-2116 67 STAT Selected Topics in Anestesia e Terapia Intensiva P19. PRINCIPALI CAUSE DI RIPOSIZIONAMENTO DI MIDLINE. STUDIO RETROSPETTIVO S. D’Incà, E. Copetti, C. Matellon, V. Giampaolo, A. Nigro, F. Rosa, A. De Flaviis, L. Pompei, G. Della Rocca Scuola di Specializzazione in Anestesia Rianimazione e Terapia Intensiva (Dir. Prof. G. Della Rocca) AOU - Università degli Studi di Udine Introduzione: I cateteri venosi periferici Midline sono dei devices a medio termine non tunnelizzati posizionati mediante guida ecografica a livello di una vena del terzo medio del braccio dominante. L’impianto di un MIDLINE è raccomandato fortemente dal CDC di Atlanta quando si preveda una terapia endovenosa di durata superiore ai sei giorni [1]. Materiali e Metodi: È stata condotta un’analisi retrospettiva, mediante sistema informatico aziendale (Gestore Clinico G 3.0.3.0), finalizzata all’individuazione delle cause che hanno determinato la necessità di riposizionamento del MIDLINE precedentemente impiantato. Risultati: Da gennaio 2013 a dicembre 2013 presso la Clinica di Anestesia e Terapia Intensiva dell’Azienda Ospedaliero Universitaria di Udine, sono stati impiantati 609 Midline; di questi, 33 (5.4 %) hanno necessitato di un riposizionamento. Le cause di riposizionamento sono state: malfunzionamento 17 (2.8%), infezione 3 (0.5%), rimozione 10 (1.64%), trombosi 2 (0.3%), loop 1 (0.2%). I casi di malfunzionamento sono ascrivibili a mancato flusso in e/o out nella totalità dei casi. Per quanto riguarda le infezioni, i patogeni in questione sono stati: S. Capitis, P. Mirabilis E. Coli. La rimozione del device nei casi analizzati è stata un’auto rimozione da parte del paziente. I 3 casi di trombosi sintomatica sono stati diagnosticati mediante indagine ecografica e descritti come impossibilità a comprimere il vaso interessato, visualizzazione della lesione trombotica e assenza di flusso venoso. Nell’unico caso di loop, la testimonianza radiografica (Rx torace) è stata accidentale in corso di accertamenti per cause non inerenti la procedura. Discussione: Attualmente non esistono dati in letteratura riguardanti i MIDLINE. Non esiste così una stima delle possibili complicanze. Le due più importanti complicanze che si possono manifestare correlate alla presenza dei cateteri venosi centrali ad inserimento periferico (PICC) sono le trombosi e le infezioni, fattori capaci di incidere significativamente sulla morbidità e sulla mortalità dei pazienti[2]. Per quanto riguarda le trombosi sintomatiche correlate al posizionamento del PICC, in letteratura, l’incidenza varia dall’1.9% all’8.4 [3,4]. Seconda maggiore complicanza è l’infezione catetere correlata CRBSI (catheter related blood stream infection)[5]. I dati emersi dalla nostra analisi rispetto a quelli presenti in letteratura, riguardanti i PICC, appaiono diversi. L’incidenza di trombosi nella nostra esperienza è stata dello 0,3%, contro 1.9%-8.4% presente in letteratura. I risultati possono essere riconducibili alla diversità tra i PICC ed i MIDLINE ed al fatto che nella nostra esperienza vengono utilizzati solo catetri con un calibro di 4Fr. Questi ultimi avendo una lunghezza inferiore (25 cm) determinano dunque una stasi ematica minore, le indicazioni di posizionamento sono diverse (principalmente terapia antibiotica o scarsità di accessi venosi per terapia medica e/o prelievi) infine diversa tipologia di paziente (molti meno oncoematologici, che sono la categoria di pazienti più a rischio di sviluppare una trombosi venosa profonda). Per quanto riguarda le infezione in nessuno dei tre casi è poi corrisposta una positività microbiologica della punta del catetere potendo quindi affermare che il catetere non era la causa dell’infezione. Visto il sempre maggior numero di MIDLINE impiantati risulta auspicabile uno studio più ampio che valuti la reale incidenza di complicanze così da poter valutare il rapporto rischiobeneficio del device. Bibliografia 1. O’Grady NP, Alexander M, Burns LA et al. Am J Infect Control 2011;39:S1-34. 2. Pikwer A, Akeson A , Lindgren S et al. Anaesth 2012;67:65-71. 3. Evans RS, Sharp JH, Linford RH et al. Chest 2013;143:627-633. 4. Wilson TJ, Brown DL, Meurer WJ et al. Intensive Care Med 2012;38:272-278. 5. Chopra V, Anand S, Krein SL et al. Am J Med 2012;125(8):733-741. 68 XII Edizione Congresso Nazionale 26, 27 e 28 febbraio 2014, Udine P20. ESMOLOL SAFE USE DURING V-A ECMO R. Gargaruti, G. Arlotta, A. Scavone, F. Cavaliere Department of Cardiovascular Medicine, UCSC, Rome, Italy Introduzione: Attualmente, i farmaci betabloccanti rappresentano un punto cardine nel trattamento dell’insufficienza cardiaca congestizia. In fase acuta, tuttavia, la loro azione inotropa negativa, può avere effetti disastrosi. L’ECMO artero-venoso (Extracorporeal membrane oxigenation) è utilizzato come supporto ultimo nei casi di shock cardiogeno e di ACC, refrattari alle terapie convenzionali. In letteratura non è riportato l’impiego dei betabloccanti in corso di ECMO A-V ad eccezione di un caso di cardiomiopatia ostruttiva in paziente pediatrico, trattato con esito positivo. Riportiamo in questa sede l’utilizzo dell’esmololo per il controllo di una tachicardia sinusale persistente in fase di svezzamento da ECMO A-V in un paziente adulto (1-2). Caso clinico: Una paziente di 53 anni sottoposta a rivascolarizzazione coronarica ha presentato nell’immediato post-operatorio un quadro di shock cardiogeno su base ischemica, legato all’occlusione acuta dei graft, seguito da ACC. L’inefficacia della terapia medica ha richiesto l’impiego di un ECMO A-V, con successiva esecuzione di angioplastica coronarica ed impianto di due stent medicati. In terapia intensiva la paziente è stata sottoposta ad ipotermia terapeutica per 24 ore a 34° C, sedata, ventilata meccanicamente e trattata con infusione di dopamina, noradrenalina e levosimendan. In terza giornata la paziente non presentava deficit neurologici, in 7a giornata veniva svezzata dal ventilatore meccanico ed estubata. Durante questo periodo il miglioramento del quadro emodinamico consentiva di ridurre e poi sospendere l’infusione degli inotropi pur in presenza di una frazione di eiezione ventricolare sinistra del 30%. Tuttavia, la persistenza di una tachicardia sinusale 130/140 bpm, non legata a cause individuabili (dolore, agitazione, febbre, ipovolemia, anemia), ha portato al fallimento dei tentativi di svezzamento dall’ECMO. Per tale motivo è stata somministrata una seconda infusione di levosimendan e contemporaneamente un’infusione di esmololo 40mcg/kg/min, senza somministrazione di un bolo iniziale. In questa fase, sono stati eseguiti periodici controlli ecocardiografici per monitorizzare la funzione ventricolare sx, al fine di evitare possibili fenomeni di sovradistensione e sfiancamento. Nelle 12 ore seguenti si è assistito ad un calo della frequenza cardiaca al di sotto dei 100 bpm, ad un incremento della FE fino al 35% e ad un aumento dell’integrale velocità-tempo aortico (VTI) da 18cm fino a 25cm. In 9a giornata è stata sospesa la somministrazione di esmololo e 2 ore dopo la paziente è stata svezzata con successo dall’ECMO A-V. La paziente è stata dimessa dalla terapia intensiva in 18a giornata e dall’ospedale in 35a giornata post-operatoria. Conclusioni: Questo è il primo caso di utilizzo del betabloccante in corso di ECMO A-V nell’adulto. L’impiego ha consento di dominare una tachicardia sinusale persistente. La riduzione della frequenza cardiaca ha avuto effetti benefici sul riempimento ventricolare e sul consumo miocardico di ossigeno, indicati da un miglioramento della FE e del VTI. Tutto questo ha consentito lo svezzamento dall’ECMO. In teoria l’impiego del betabloccante in corso di ECMO A-V sarebbe relativamente sicuro, poiché la perfusione tissutale viene assicurata dal supporto meccanico. D’altra parte, la somministrazione di inotropi negativi può favorire l’eccessiva distensione del ventricolo sinistro in caso di inadeguato drenaggio venoso. Per tale motivo abbiamo monitorizzato ecograficamente i volumi ventricolari sinistri e la gittata pulsatoria. In caso di dilatazione ventricolare è essenziale la rapida sospensione del betabloccante, per cui è stato impiegato l’esmololo, i cui effetti si esauriscono quasi completamente dopo circa 20 minuti (emivita 9 minuti). Bibliografia 1. Butt W, Maclaren G. Extracorporeal membrane oxygenation. F1000Prime Rep. 2013 Dec 3;5:55. eCollection 2013. 2. Robinson B, Baumgart S: Hypertrophic obstructive cardiomyopathy in an infant of a diabeticmother: support by extracorporeal membrane oxiygenation and treatment with beta-adrenergic blockade and increased intravenous fluid administration. ASAIO J 1998; 44 (6): 845-847 69 STAT Selected Topics in Anestesia e Terapia Intensiva P21. VARIAZIONI DELLE DIMENSIONI DELLA VENA CAVA INFERIORE IN CORSO DI TEST DA CARICO R. Gargaruti, A. Cina, A. Scavone, F. Cavaliere Department of Cardiovascular Medicine, UCSC, Rome, Italy Introduzione: La risposta ad un test di infusione rapida e la valutazione delle dimensioni della vena cava inferiore sono due tecniche correntemente impiegate per valutare il precarico cardiaco nei pazienti critici. La misurazione del diametro della vena cava inferiore fornisce un dato immediato ed è ripetibile nel tempo, ma presenta alcune potenziali cause di errore. In particolare, la variabilità legata alla finestra ecografica, alle dimensioni del paziente, alla pressione addominale e la sezione ellittica, il cui diametro maggiore non coincide con il piano orizzontale. Lo scopo di questo studio è stato di valutare gli effetti di un test di riempimento rapido sulle dimensioni della vena cava inferiore, a vari livelli e distinguendo tra diametro maggiore e minore (1;2). Metodi: Lo studio è stato condotto su 15 pazienti, nelle prime 6 ore seguenti un intervento cardiochirurgico, in condizioni di adeguata sedazione e ventilazione meccanica. Una volta misurata la pressione addominale, si procedeva alla raccolta dei dati emodinamici, e successivamente alla valutazione dei diametri della VCI: 1) 1 cm dopo la confluenza delle iliache, 2) alla confluenza delle vene renali, 3) immediatamente prima e 4) immediatamente dopo la confluenza delle vene con le vene sovraepatiche. A ciascun livello erano misurati i diametri anteroposteriore (AP) e laterale (LA). Le misurazioni erano ripetute dopo aver effettuato un test di riempimento volemico rapido con l’infusione di 200-300 ml/m2 di amido idrossietilico al 6%, in 30 minuti. Risultati: In condizioni basali, l’area della sezione della VCI aveva una forma ellittica lungo tutto il suo corso e i diametri AP erano più corti di quelli LA ( P = 0,000). Entrambi i diametri erano influenzati dal livello della misurazione ( P = 0.000), raggiungendo i valori più elevati vicino alla confluenza delle vene epatiche. L’incremento risultava più accentuato per il diametro AP che per il diametro LA (diametro - livello : P = 0,002), in modo che la sezione era più arrotondata nell’ultima porzione del suo tratto addominale. Dopo il test da carico, entrambi i diametri aumentavano significativamente lungo tutto il corso della vena ( P = 0,000). I valori del rapporto tra i diametri sono aumentati dopo la prova di carico ( P = 0,008) in tutto il decorso della vena, evidenziando che la sezione era meno schiacciata (fig 1). Conclusioni: L’aumento della volemia che si realizza in seguito all’infusione rapida di una soluzione colloidale determina una variazione della forma e delle dimensioni della vena cava inferiore. Le dimensioni aumentano in modo relativamente omogeneo lungo tutto il decorso della vena, la sezione si modifica assumendo una forma più circolare. Queste variazioni possono influenzare la stima della volemia, eseguita su una determinazione monodimensionale delle dimensioni della vena cava inferiore. Figura 1: effetti del test di riempimento sui diametri AP e LL della VCI 70 XII Edizione Congresso Nazionale 26, 27 e 28 febbraio 2014, Udine References 1. Dipti A, Soucy Z, Surana A, Chandra S. Role of inferior vena cava diameter in assessment of volume status: a meta-analysis. Am J Emerg Med. 2012 Oct;30(8):1414-1419 2. Saul T, Lewiss RE, Langsfeld A, Radeos MS, Del Rios M. Inter-rater reliability of sonographic measurements of the inferior vena cava. J Emerg Med. 2012 May;42(5):600-5 71 STAT Selected Topics in Anestesia e Terapia Intensiva P22. RESILIENCE IN CLINICAL HANDOVER: A START TO IMPROVE CONTINUITY OF PATIENT CARE IN OUR INTENSIVE CARE UNIT V. Giampaolo, I. Toretti, N. Langiano, A. De Flaviis, L. Pompei, L. Vetrugno, G. Della Rocca Department of Anesthesia and Intensive Care Medicine, School of Medicine and Residency (Dir. Prof. G. Della Rocca), AOU - University of Udine, Italy Background: Handover is the transfer of professional responsibility and accountability for some or all aspects of care for a patient, or group of patients, to another person or professional group on a temporary or permanent basis1. Good handover is at the heart of an effective health care system, it’s the link in the chain of continuity of patient care. Handover requires individual and systemic attention and needs education, support, facilitation and sustained effort to ensure it maintains a position of importance in an already full working day. The handover is also the subject of a Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations National Patient Safety Goal 2. In line with the increasing attention to continuity of information for the safety of patients, we are aware that enhanced training for effective and safe handover is essential in maintaining high standards of clinical care. We propose a pilot study in which observe and analyze the content of the evening written handover on the basis of international validated check for resilience that health-care process in our clinical practice. We chose the SBAR tool (Situation/Background/Assessment/Recommendations)4 adapted to our setting. Materials and Methods: Data were collected from all written handovers from 1 December to 31 December 2013. In our intensive care unit, there are three steps of handovers within 24 hours that take place in different ways: meeting-involving residents supervised by clinical director in the morning, verbal communication between clinicians in the afternoon and in the evening. The evening handover is also written and sent to all clinicians staff. We focused in evening written handover comparing it with the SBAR tool adapted to our setting. We adopted the standardized tool from the aviation industry such as the Situation-BackgroundAssessment-Recommendation or SBAR, which has been demonstrated in high-risk settings, including intensive care units. We implemented the SBAR technique according to our needs in critically ill patients such as hemodynamic monitoring, fluid balance and infectious data. We analyze if and what data were missing or incomplete and as they were decisive in patient care. Results: In thirty-one days, we analyzed 166 clinical handovers from 32 patients by seven anesthetists. Data are shown in table: S B A Identification 100% admission date 13.9% vital signs age 60.4% diagnosis 100% neurological/sedation cause of admission anamnestic data home drugs 98% nutrition 21.7% pain 6.6% fluid balance infectious data R 100% program 100% 99% consulting 100% 10.9% procedures 100% 10.9% 3.6% 100% Conclusions: Standardize the handoff has the potential to result in improved patient care5. Being the selected team for the pilot study may have positively influenced data, we regard our analysis as mapping the process to continuous improvement. Further observation periods and any changes to our consolidated best practices are needed both in terms of care for the betterment of all the diem steps of handovers, both for resident physicians training in an academic teaching hospital. 72 XII Edizione Congresso Nazionale 26, 27 e 28 febbraio 2014, Udine References 1. National Patient Safety Agency, London. As cited in Safe Handover: safe patients. British Medical Association, London, pg 7 2. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations: 2007 National Patient Safety Goals Hospital Version Manual Chapter, including Implementation Expectations. (last accessed Sep. 5, 2006) 3. Velji K et al. Effectiveness of an adapted SBAR communication tool for a rehabilitation setting. Healtcare Quart, 2008, Special edition, Patient Safety Papers 4. Vineet Arora et al. A Model for Building a Standardized Hand-off Protocol. JCAHO, 2006; 32-11. 73 STAT Selected Topics in Anestesia e Terapia Intensiva P23. LUNG ULTRASOUND EVALUATION AFTER REM SLEEP ATONIA E. Kosic, E. Geminiani, D. Di Pasquale, F. Forfori, L. Gargani, P. Carnesecchi, F. Giunta Department of Anesthesia and Intensive Care, General Hospital, Pontedera, Italy Introduction: Respiratory physiology is altered during sleep. In supine position the FRC is reduced and during REM-sleep atonia, ventilation is accomplished by the diaphragm alone [1]. Postoperative atelectasis is due to diaphragm elevation and rib cage deformation with subsequent lung compression [2]. Lung ultrasound (LUS) semeiotic covers the entire pattern of atelectasis formation from rare B lines to sub pleural consolidation (C line) [3]. The purpose of this study is to evaluate atelectasis during sleep using LUS. Material and Methods: This is an observational, prospective study, that we performed on doctors and nurses during their night shift. We performed the exam twice: at the beginning of the duty and on waking up. We excluded all the volunteers that could not sleep for at least two consecutive hours before the exam. We evaluated the lung only on the dorsal part of the thorax. We counted the number of B lines from 0 to 10. We quantified the C line with a number from 1 to 3 according to the size. We also counted all the short, vertical lines arising from the pleura that could not be identified as real B lines. Data are expressed as mean and standard deviation or as median and interquartile range. We used the Wilcoxon signed-rank test. A p value < 0,05 was considered statistically significant. Results: We enrolled 12 consecutive volunteers: 9 doctors and 3 nurses. F/M: 7/5, mean age 41,5±6,5 and BMI: 24,8±3,9. The number of B-lines were T0: 0(0-1,25); T1: 1(0-1,5), that did not reach a statistical difference (W=15, p=0,062), but when we considered all the vertical artefacts, the numbers improved: T0: 0(0-2); T1: 1(0-4,5) (W=21, p=0,03). Only one volunteer developed one C line. All the nurses and three doctors had two overlapping exams. Conclusion: This study could not demonstrate atelectasis formation during night shift sleep. There are cycles of REM and non REM phases, with an increasing proportion of REM at the end of the sleep. We believe that not all the volunteers could reach the full REM phase. We saw a statistical increase of all vertical artefacts, this could suggest that B lines are an evolving process and not a simple switch on/off artefact. B lines are due to the mingling of water and air just beneath the pleura and in this scenario they could represent air loss due to initial compressive atelectasis. References 1. Malik V, Smith D, Lee-Chiong T. Respiratory Physiology During Sleep. Sleep Med Clin 2012(7):497-505 2. Hedenstierna G Airway closure, atelectasis and gas exchange during anaesthesia Minerva Anestesiol 2002;68:332-6 3. Via G, Lichtenstein D, Mojoli F et al. Whole lung lavage: a unique model for ultrasound assessment of lung aerations changes. Intensive Care Med 2010;36:999-1007 74 XII Edizione Congresso Nazionale 26, 27 e 28 febbraio 2014, Udine P24. CANDIDOSI INVASIVE IN TERAPIA INTENSIVA ED OUTCOME A. Riccio, F. De Lorenzo, C. Barbarino, M. Pecchia, C. Benedetti, A. Cattaruzza, M. Lugano, G. Della Rocca Clinica di Anestesia e Rianimazione - Scuola di Specializzazione in Anestesia, Rianimazione e T.I. AOU - Università degli Studi di Udine Introduzione: La candidosi invasiva, ovvero l’isolamento di Candida spp nelle emocolture o in siti sterili, rappresenta una patologia poco frequente ma gravata da tassi di mortalità elevati, compresi fra il 35 e l’80%. Essa si manifesta prevalentemente nei pazienti immunocompromessi ricoverati in Terapia Intensiva (TI) e rappresenta un problema emergente in relazione agli elevati costi delle terapie antifungine 1, 2. Negli ultimi anni la letteratura riporta un numero crescente di candidosi invasive sostenute da ceppi di Candida non albicans. Tali ceppi sono responsabili di circa il 50% delle candidosi invasive, e sono associate a resistenza intrinseca (C. krusei) o ridotta sensibilità agli antifungini triazolici (C. glabrata)3. L’obiettivo di questo studio è quantificare l’incidenza delle candidosi invasive nella nostra TI e valutare l’outcome dei pazienti affetti da tale patologia. Materiali e Metodi: Studio osservazionale restrospettivo. Sono stati analizzati i pazienti, di età superiore a 18 anni, con isolati positivi per Candida spp a livello ematico e/o in siti sterili, ricoverati presso la nostra Terapia Intensiva da luglio 2011 a dicembre 2013. Per i pazienti studiati sono stati riportati i giorni di degenza in Terapia intensiva e l’outcome. I dati sono stati raccolti tramite il sistema informatizzato dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria SSM di Udine. Risultati: Sono stati arruolati 20 pazienti (8 maschi e 12 femmine) sui 661 ricoverati nel periodo esaminato, per un totale di 22 isolati positivi per Candida spp. Nel nostro campione il patogeno più frequentemente rilevato è stato C. glabrata (11 casi, 50%), mentre C. albicans è stata riscontrata nel 23% dei casi. L’incidenza di candidosi invasiva nel periodo oggetto dello studio è risultata pari al 3%. Il 30% dei pazienti con emocolture o isolati positivi per Candida spp. è deceduto durante il ricovero in terapia intensiva, mentre la durata media della degenza è stata di 20 giorni. Rispetto all’ingresso in TI il tempo mediano di diagnosi microbiologica di candidiasi invasiva è risultato pari a 11 giorni. Conclusioni: In accordo con quanto riportato in letteratura circa il problema emergente delle candidosi invasive sostenute da specie non albicans, nel nostro campione abbiamo riscontrato un 77% di isolati positivi per Candida non albicans (rispetto ad un 23% positivo per Candida albicans. Nella nostra popolazione il patogeno maggiormente rappresentato è la C. glabrata a conferma di quanto riportato da Leroy3, secondo cui essa rappresenta la specie più frequente di non albicans responsabile di candidiasi invasive. Bibliografia 1. Kett D, et al. Crit Care Med 2011; 39: 665–70 2. Guo F, et al. J Antimicrob Chemother 2013; 68: 1660–1668. 3. Delaloye J at al. Virulence 2014 (5);1:161-169. 4. Leroy O, et al. Crit Care Med 2009; 37:1612- 8. 75 STAT Selected Topics in Anestesia e Terapia Intensiva P25. POSTOPERATIVE HEMODYNAMIC OPTIMIZATION IN LIVER TRANSPLANTED PATIENTS F. Stefani, D. Rufolo, S. Granzotti, S. Buttera, M. Brazzoni, E. Copetti, C. Matellon, F. Sinopoli, F. De Lorenzo, A. Battezzi, P. Chiarandini, M.G. Costa, G. Della Rocca Department of Anesthesia and Intensive Care Medicine, School of Medicine and Residency (Dir. Prof. G. Della Rocca), AOU - University of Udine, Italy Introduction: Goal directed therapy (GDT) showed to reduce postoperative mortality and morbidity in high-risk surgical patients1. The aim of the study is to evaluate the feasibility of postoperative hemodynamic optimization (PHO) in patients with different level of MELD score undergoing orthotopic liver transplantation (OLTx). Methods: Patients underwent OLTx from January 2011 to December 2013 were enrolled into the study. All patients were monitored with a 8.0 Fr pulmonary artery catheter (CCOmbo V catheter, Edwards Lifesciences, Irvine, CA, USA) connected to the Vigilance II System (Edwards Lifesciences, Irvine, CA, USA). In PHO patients an hemodynamic optimization protocol was applied according to previous published trial2 to reach an oxygen delivery index (DO2I) >600 mLmin-1m2. Volume loading (VL) was performed with 3 mL/Kg of 6% hydroxyethyl starch 130/0.4 (HES 130/0.4). An SVI increase >5% after VL defined a responder patient. If SVI increased less than 5% a dobutamine test was performed starting from 0.5 mcg/kg/min and increasing of 0.5 mcg/kg/min if SVI>5%. Hemodynamic data were collected at ICU (T0ICU) admission and at 2-4-6 postoperative hours (T2ICU, T4ICU, T6ICU). Hemodynamic data were investigated stratifying patients in subgroups based on different levels of MELD score (<15; 15-20; 2025; ≥25). Student’s t test was used to perform subgroup analysis. Results: 23 patients (15M, 8F), MELD score 22±8 with a mean age of 56±10 years were enrolled into the study. DO2I observed at T0ICU and T06ICU and percentage of patients that reach DO2I target are reported in Table 1. 44% of patients reached DO2I target after 3.6 fluid challenge. In 4 patients a dobutamine test was also performed. Table 1 DO2I T0ICU (mL/min/m2) DO2I T6ICU (mL/min/m2) GDT % MELD >25 (5) 587±284 536±127 40% MELD 20-25 (6) 539±212 668±169* 83% MELD 15-20 (8) 541±106 590±51 75% MELD <15 (4) 523±248 626±171 75% Subgroups (n pts) *p < 0.05 between T0ICU and T6ICU. GDT%: patients that reach DO2I target in each subgroup expressed in %. Conclusion: These preliminary data showed that DO2I increases after PHO in liver transplant patients. This increase was statistically significant in patients with a MELD score between 20-25. Patients with preoperative MELD>25 and an higher DO2I at ICU admission showed more difficult to achieve DO2I target. Further data are needed to investigate possible impact on morbidity in this clinical setting. References 1. Hamilton MA. et al. Anesth Analg 2011;112:1392–402 2. Pearse R. et al Crit Care 2005; 9(6):R687-93. 76 XII Edizione Congresso Nazionale 26, 27 e 28 febbraio 2014, Udine P26. THE RESPONSE TIME AND THE PATIENTS OUTCOME OF A MEDICAL EMERGENCY TEAM (MET) E. Zearo, F. Barbariol, C. Artico, M. Domini, A. Nigro, F. Vuerich, T. Dogareschi, A. Spasiano, G. Della Rocca Department of Anesthesia and Intensive Care Medicine, School of Medicine and Residency (Dir. Prof. G. Della Rocca), AOU - University of Udine, Italy Introduction: Serious adverse events are common among hospitalized patients, such as cardiac arrest, unplanned admission to the intensive care unit (ICU) and unexpected death (1). One step to prevent such events is to recognize that they are preceded by signs of instability. The medical emergency team (MET) was introduced to early identified and treat patients at risk of an adverse event (2). In our hospital a MET system is activated with an anaesthetist on call 24 h a day, 7 days a week. The system can be activated by any member of the hospital staff. We have introduced a data collection form second the “Utstein-style” . Objectives: Primary end-points are the evaluation of the appropriateness for MET activation and the response time. Secondary end-points are reasons for calls and patients outcome. Methods: This retrospective observational study took place in our University Hospital. All MET activations were registered during the period between January and December 2013. The data collected included patient demographics; date, time and reason for call; alterations of vital signs within 4 hours prior that triggered the emergency team and the vital signs measured at the arrival time; the immediate outcome of the patient after care. Results: During the period of the study we collected 190 MET activations, but in only 75 patients (39%, F 26, M 49, paediatric 6) a “Utstein-style” form was filled in. The mean time to reach the bedside after call was 9.2 min (range 1-60) and the mean intervention time was 43 min (range 2-170). 23 calls (30%) occured during the night shift. Results concern the fairness of the early warning, the outcome and the reason of call are shown in table 1 and 2. Table 1. Patients Outcome and Appropriateness. Table 2. Reasons for call 1° Q 2°Q 3°Q 4°Q TOTAL (%) No therapy 3 2 1 4 10 (13%) 1 Q 2 Q 3 Q 4 Q Total Progression to ACC 2 0 2 3 7 (9.3%) SpO2 2 6 3 2 13 Transfer to OR 0 2 0 0 2 (2.6%) RR 3 4 2 1 10 DNR 1 3 0 1 5 (6.6%) GCS 5 7 2 5 19 Stay on the ward 10 8 4 3 25 (33%) AP 3 3 1 2 9 Transfer to emergency 0 0 0 0 0 HR 6 0 4 0 10 Transfer to ICU 7 9 9 3 28 (37%) Airway 1 1 2 0 4 Transfer to UCIC 0 0 0 0 0 ACC 2 0 1 1 4 Deceased 1 0 2 1 4 (5.3%) Other 4 4 3 4 15 Appropriateness 14 17 14 9 54 (72%) Data not found 1 4 1 1 7 Q: quarter; ACC: cardiac arrest; OR: operating room; ICU: intensive care unit; DNR: do not resuscitate; UCIC: intensive care cardiac unite; RR: respiratory rate; GCS: Glasgow Coma Scale; AP: arterial pressure; HR: heart rate: Conclusions: Respect to total of emergency calls, the number of lost “Utstein-style” forms is very high. Probably this could happen for the loss of continuity in the educational process and the inadequate importance towards the form of the MET system in our hospital. The mean time to reach the bedside and the duration of the intervention are not dissimilar to those of the literature (3) but the five minutes target is not reached. The high value of inappropriateness depends of lack of MEWS introduction in our hospital wards. We observed that the percetage of patients transferred to ICU is similar to literature. 77 STAT Selected Topics in Anestesia e Terapia Intensiva Principle reasons for calling have been the SpO2 and GCS reduction, followed by RR and HR. We argued that in our hospital it is necessary to develop a method of clinical governance to improve the identification of any situation in which the clinical status of the patient deteriorates acutely. References 1. Prognostic value of the calling criteria in patients receiving a medical emergency team review. Resuscitation (2010) 81: 667-670 2. Triggers for emergency team activation: A multicenter assessment. Journal of Critical Care (2010) 25, 359.e1 359.e7 3. Delayed Medical Emergency Team Calls and Associated Outcomes. Crit Care Med (2014) 42: 26-30 78 XII Edizione Congresso Nazionale 26, 27 e 28 febbraio 2014, Udine P27. INFEZIONE DA CLOSTRIDIUM DIFFICILE NEL PAZIENTE CRITICO E. Zearo, A. Cattaruzza, S. Buttera, L. Vetrugno, M. Lugano, G. Della Rocca Clinica di Anestesia e Rianimazione - Scuola di Specializzazione in Anestesia, Rianimazione e T.I. AOU - Università degli Studi di Udine Introduzione: Il Clostridium Difficile (CD) costituisce una delle più importanti cause di infezione nosocomiale nei pazienti in terapia intensiva. I dati in letteratura riguardo alla morbidità e mortalità sono ancora controversi con effetti sull’outcome del paziente non del tutto compresi. In alcuni studi i valori di mortalità risultano persino superiori all’83% (1). Questo riflette le differenti popolazioni di studio prese in esame e la complessità della standardizzazione dei molteplici fattori di rischio presenti nel malato critico che lo predispongono a sviluppare un infezione da CD (2). L’obiettivo primario di questo studio è la valutazione dell’incidenza dell’infezione da CD presso la Clinica di Anestesia e Rianimazione. L’obiettivo secondario la valutazione dell’outcome in termini di mortalità dei pazienti con ICD. Metodi: Studio retrospettivo in cui sono stati presi in esame pazienti ricoverati nel reparto della Terapia Intensiva della Clinica di Anestesia e Rianimazione da gennaio 2010 a dicembre 2013, nei quali è stata effettuata la ricerca della tossina del CD nelle feci per la comparsa di diarrea dopo 72 ore dal ricovero in TI continuativa per almeno 24 ore. La conferma di infezione da CD è stata effettuata mediante la ricerca della tossina A e B su campione fecale con test immunoenzimatico secondo i protocolli in atto presso l’Azienda Ospedaliero-Universitaria. Risultati: Sono stati presi in esame 83 pazienti sui quali sono stati inviati 147 campioni fecali. Il numero dei test risultato positivo per la ricerca della tossina è stato 20 su un totale di 17 pazienti a cui è stata somministrata terapia antibiotica con vancomicina per OS, metronidazolo ev. In 3 pazienti si è verificata una recidiva. Il numero dei pazienti risultati positivi per singolo anno è mostrato nel Grafico 1 dal quale si evince un incremento dal 16 % nel biennio 2010-2011(4/24 pz) al 22% nel biennio 2012-2013 (13/59 pz). Nel Grafico 2 sono illustrati il numero dei test risultati positivi per anno. La percentuale di positività dei test inviati è risultata essere del 13.6% vs l’86.3% dei campioni risultati negativi. La mortalità complessiva è stata del 37.3%. La mortalità dei pazienti risultati positivi per la tossina è stata del 47%, mentre la mortalità dei pazienti con tossina negativa del 34.8%. Grafico 1. Incidenza di infezione da CD negli anni. Grafico 2. Test totali inviati. Discussione: A fronte di un numero pressochè costante di pazienti ricoverati negli anni in TI si è verificato un incremento dei campioni inviati per la ricerca della tossina del CD. L’aumentata incidenza di positività per la tossina del CD riscontrata nel corso del biennio 2012-2013 potrebbe essere influenzata dall’incremento del numero totale dei campioni fecali inviati per paziente. La terapia antibiotica avviata è risultata efficace nell’eradicare l’infezione nella quasi totalità dei pazienti. In un caso delle 3 recidive si è ricorso alla somministrazione di fidaxomicina con efficacia. La mortalità nel gruppo risultato positivo alla ricerca della tossina è risultato maggiore rispetto ai pazienti con tossina negativa; data la molteplicità dei fattori di rischio presenti nei malati critici ricoverati in terapia intensiva risulta difficile attribuire tale incremento alla sola infezione in esame, se pur essa possa avere un ruolo importante sull’outcome del paziente. Conclusioni: Rimane fondamentale mantenere elevata l’attenzione per la ricerca di CD nel paziente critico con diarrea inviando anche un maggior numero di campioni al fine di individuare precocemente le infezioni, avviare una terapia tempestiva adeguata e predisporne l’isolamento. Bibliografia 1. Critical Care 2012, 16: R215 2 Infect Dis Clin North Am. 2009; 23(3): 727-743 3. Journal of Critical care 2013; 28, 335-340 79 STAT Selected Topics in Anestesia e Terapia Intensiva P28. DOLORE VISSUTO DALLA PARTORIENTE E DOLORE VALUTATO DA CHI L’ASSISTE: PARLIAMO LA STESSA LINGUA? C. Artico, M. Domini, F. Barbariol, E. Copetti, C. Deana, M. Pecchia, A. Spasiano, T. Dogareschi, G. Della Rocca Clinica di Anestesia e Rianimazione - Scuola di Specializzazione in Anestesia, Rianimazione e T.I. AOU - Università degli Studi di Udine Introduzione: Il dolore del parto è un’esperienza complessa, multifattoriale, difficilmente misurabile(1). La valutazione del dolore da parte del personale che assiste la partoriente può essere lontana dalla realtà da lei vissuta(2) e influire sulla soddisfazione finale materna. Pur con alcuni limiti, Wong-Baker Scale (WBS) e Numeric Rate Scales (NRS) sono scale monodimensionali che vengono comunemente usate per la quantificazione del dolore del parto(3). Scopo del nostro studio è valutare attraverso queste scale il grado di aderenza tra il dolore vissuto della partoriente e quello che viene percepito dal personale ostetrico che la assiste. Metodi: È stato somministrato un questionario strutturato a tutte le donne sottoposte a valutazione anestesiologica elettiva per eventuale partoanalgesia (PA) presso il nostro ospedale tra Luglio e Dicembre 2013. Di queste, sono state incluse nel campione oggetto di studio quelle che hanno richiesto PA in corso di travaglio. Alla richiesta è stato domandato separatamente alla partoriente e al personale ostetrico che l’aveva in carico di quantificare il dolore secondo 2 scale (Wong-Baker scale e NRS 0-10). I dati raccolti sono stati elaborati tramite foglio di calcolo Excel e i risultati ottenuti confrontati con test Chi Quadro (p< 0.05). Risultati: Il campione è formato da 114 donne (età media 31.2 aa), di cui 85 primipare (75%) e 95 (83.3%) con un livello di istruzione da diploma di scuola superiore a maggiore. Il dolore valutato dal personale ostetrico è significativamente inferiore rispetto a quello espresso dalla partoriente sia secondo la WBS che secondo la NRS. Il 90.3% delle partorienti esprime un NRS ≥ 7, mentre il personale ostetrico attribuisce un NRS ≥ 7 solo al 50.9% del campione. In modo analogo si distribuiscono le frequenze di risposta della WBS: l’84.3% delle partorienti esprime un valore “hurts whole lot” o maggiore, mentre il personale ostetrico attribuisce lo stesso valore al 42.1% del campione. Conclusioni: Esiste uno scarto significativo tra il dolore percepito dalla donna in travaglio al momento della richiesta della PA e quello valutato dal personale ostetrico che l’assiste. Nell’ambito dello sviluppo di politiche assistenziali che mirano a un ospedale senza dolore, andrebbe migliorata la formazione del personale ostetrico al fine di ottenere una valutazione omogenea e attendibile del dolore in corso di travaglio. Potrebbe essere utile applicare gli strumenti di valutazione a disposizione del personale anche all’ambito del travaglio e garantire la tracciabilità in cartella clinica di queste valutazioni. Ulteriori studi potrebbero individuare ulteriori fattori (anzianità di servizio del personale, condizioni cliniche del travaglio al momento della richiesta) che influenzano la valutazione del dolore della donna in travaglio di parto e quindi il grado di soddisfazione globale materna. Bibliografia 1. Carvalho B et Al (2013), Measuring the labor pain experience: delivery still far off, International Journal of Obstetric Anesthesia 22, pp.6-9 2. Bergh IHE et Al (2013), Midwifery students attribute different quantitative meanings to ‘hurt’, ‘ache’ and ‘pain’: A cross-sectional survey, Women and Birth 26, pp. 143-46 3. Angle P et Al (2010), Phase 1 development of an index to measure the quality of neuraxial labour analgesia: exploring the perspectives of childbearing women, Can J Anesth 57, pp. 468-78 80 XII Edizione Congresso Nazionale 26, 27 e 28 febbraio 2014, Udine P29. ESTENSIONE DEL BLOCCO EPIDURALE PER ANESTESIA NEL TAGLIO CESAREO NON PROGRAMMATO: LA NOSTRA ESPERIENZA C. Benedetti, M. Cafagna, T. Dogareschi, A. Spasiano, G. Della Rocca Clinica di Anestesia e Rianimazione - Scuola di Specializzazione in Anestesia, Rianimazione e T.I. AOU - Università degli Studi di Udine Introduzione: In letteratura il rischio di mancata conversione dell’analgesia epidurale in anestesia per cesareo (TC) aumenta con il numero crescente di boli somministrati durante il travaglio, con l’emergenza del parto e con la gestione della procedura da parte di anestesisti non dedicati all’ostetricia: ulteriori lavori ancora in corso sono necessari per valutare gli altri potenziali fattori di rischio associati alla fallita conversione dell’analgesia in anestesia. Scopo del nostro studio è valutare all’interno della nostra realtà l’incidenza di tale fenomeno e la correlazione con possibili fattori. Materiali e Metodi: Lo studio retrospettivo è stato effettuato analizzando le cartelle cliniche di parto analgesia degli anni 2012 e 2013 effettuate presso la Clinica di Ostetricia dell’AOU S. Maria della Misericordia di Udine. Abbiamo registrato l’incidenza di anestesia inadeguata per TC definita come necessità di ricorrere ad un altro tipo di anestesia e/o il ricorso a farmaci sedativi/analgesici ev aggiuntivi distinguendo in livello 1 (assenza di sedazione e/o solo midazolam per ansiolisi), livello 2 (fentanyl non oltre 2 mcg/Kg con o senza midazolam) e livello 3 (dosaggi maggiori dei farmaci precedenti e/o ketamina). Sono stati raccolti dati riguardanti difficoltà tecniche al posizionamento, manipolazioni e riposizionamenti, raggiungimento di analgesia adeguata (NRS< 3 dopo 30 min) dalla somministrazione del primo bolo epidurale, uso della lidocaina per la dose test, tempo intercorso tra posizionamento del catetere e TC. E’ stata inoltre riportata la presenza dello stesso anestesista per partoanalgesia e TC. I dati raccolti sono stati analizzati tramite funzioni statistiche semplici. Risultati: Nel periodo esaminato le partoanalgesie con catetere peridurale sono state 828 e di queste i TC sono stati 184, pari al 22.2%. L’estensione del blocco peridurale per l’anestesia è stata utilizzata nel 95.2%, nell’1.6% si è ricorsi ad anestesia sub aracnoidea e nel 3.2% ad anestesia generale (in un caso l’AG è stata la prima scelta senza tentativo di estendere il blocco). In caso di anestesia epidurale il 73.3% delle pazienti non ha necessitato di farmaci ev o al massimo di una sedazione blanda (livello 1), il 17.9% di oppioide con o senza benzodiazepine (livello 2), l’8.8 % di ketamina e/o di dosaggi maggiori di oppioidi e benzodiazepine (livello 3). È tendenzialmente più frequente la presenza dello stesso anestesista per posizionamento peridurale e TC nei casi di estensione del blocco riuscita (livello1, 42.2% e livello 2, 51.7%) rispetto al fallimento (livello 3, 31.8% e altra tecnica anestesiologica, 22.2%). L’anestetico locale scelto è stato la basicaina 2% nel 73.5% dei casi: più precisamente nell’80.9% dei livelli 1+2 e nel 45.5% delle altre gestioni (3+altre tecniche). Non esistono correlazioni statisticamente significative (P < 0.05) tra anestesia inadeguata e gli altri fattori esaminati. Conclusioni: Pur con le limitazioni dovute all’esigua numerosità della nostra popolazione, alla mancanza di una definizione univoca di “peridural failure” e di linee guida sul management dello stesso, alla variabilità del farmaco utilizzato per la conversione, i nostri dati sono sovrapponibili a quelli riportati in letteratura (9.7% Vs 10.5%) sia sommando le sedazioni profonde (livello 3) e il ricorso ad altre anestesie sia limitandosi soltanto a quest’ultimo caso (4.8% Vs 5%). Il tipo di AL scelto sembra avere un ruolo almeno in parte delle mancate conversioni e questo dato andrà rapportato all’indicazione al TC (urgente vs emergente) e a rispetto dei tempi di onset, come alle modalità di rilevazione del livello adeguato di anestesia prima dell’incisione cute. Bibliografia 1. Pan PH et al, Incidence and characteristics of failures in obstetric neuraxial analgesia and anesthesia: a retrospective analysis of 19,259 deliveries. International Journal of Obstetric Anesthesia. 2004 Oct;13(4):227-33 2. Pinder A, Complications of obstetric anaesthesia. Current Anaesthesia & Critical Care. 2006 17, 151–162 3. Bauer M E et al, Risk factors for failed conversion of labor epidural analgesia to cesarean delivery anesthesia: a systematic review and meta-analysis of observational trials. International Journal of Obstetric Anesthesia (2012) 21, 294–309 81 STAT Selected Topics in Anestesia e Terapia Intensiva P30. RECTUS SHEATH BLOCK vs CONTINOUS WOUND INFILTRATION FOR LAPARATOMY PAIN RELIEF M. Manno, G. Culeddu, C. Nonnis, E. Maietta, F. Murru, C. Cuboni, R. Sechi*, T. Sollai UOC Anestesia e Rianimazione; * UOC Chirurgia; P.O. Ns. Sig.ra di Bonaria - ASL Sanluri Introduzione: L’epidurale toracica o lombare, a seconda del tipo di chirurgia addominale, dovrebbe essere la prima scelta da parte dell’anestesista per garantire una copertura analgesica ottimale nel post - operatorio. Alcune situazioni purtroppo non rendono praticabile tale via: rifiuto del paziente, condizioni emodinamiche, assetto coagulativo alterato, intervento in emergenza.1 Nell’ottica di un approccio multimodale del controllo del dolore post – operatorio, il blocco locoregionale della parete addominale, quale il Rectus Sheath block (RSB) o l’infiltrazione continua della ferita si presentano come una valida alternativa alla sola analgesia endovenosa, contribuendo al controllo del dolore nocicettivo della parete addominale e riducendo le richieste di oppioidi nelle successive 48 ore dall’intervento.2,3 Lo scopo dello studio è quello di confrontare le due metodiche in termini di controllo del dolore, opioid sparing effect e di eventuali complicanze. Metodi: Due gruppi di 6 pazienti ciascuno da sottoporre a laparatomia a cielo aperto per resezione colica con taglio xifo - ombelicale / pubico in regime di elezione o di urgenza e denominati come Gruppo R.S.B. e Gruppo Infiltrazione. Pazienti coinvolti ASA 1 - 3. I criteri di esclusione nel caso del blocco R.S.B. sono stati il rifiuto per la tecnica, patologie dell’emostasi o l’uso di farmaci che ne alterano la funzionalità, stato settico, immunodepressione, lesioni nel sito di inserzione dei cateteri e per entrambi i gruppi, l’allergia ai farmaci oggetto dello studio. Per entrambi i gruppi è stato previsto uno schema di analgesia endovena identico: Pre - emptive: prima dell’incisione infusione di Desametasone 4 mg + Ketoprofene 100 mg; Intraoperatorio: anestesia generale bilanciata con Sevoflurane, e Remifentanil; 30’ prima della fine dell’intervento: Morfina 0.04 - 0,06 mg / kg ev e Paracetamolo 1 gr.; Nel post - operatorio ha fatto seguito l’infusione continua ev di Morfina 10 mg/die e Ketorolac 40 mg/ die. Per il Gruppo Infiltrazione il posizionamento del catetere multiforato Pajunk® FuserPump Set 60 holes 150 mm ad opera del chirurgo, è avvenuto subito dopo la chiusura del peritoneo, col catetere adagiato su di esso. Al termine della chiusura della cute è stato eseguito un bolo di Levobupivacaina 0,125% 15 ml a cui fa ha fatto seguito l’infusione continua alla concentrazione di 0,125% e alla velocità iniziale di 8 ml / ora. Il Gruppo RSB ha previsto l’esecuzione del con tecnica ecoguidata, alla fine dell’intervento e prima del risveglio dall’anestesia generale, utilizzando il set Pajunk® SonoLong Nanoline cannula (Tuhoy tip 18G x 100 mm). La tecnica ha previsto un bolo di Levobupivacaina 0,25% 15 ml per lato e il successivo posizionamento di un cateterino per ogni lato. Dopo 30’ dal blocco ha preso il via l’infusione continua di Levobupivacaina 0,125% alla velocità iniziale di 4 ml / ora per lato. In tutti i pazienti è stato valutato il dolore a riposo e incident mediante Verbal Numerical Rating Scale all’uscita dalla S.O. dopo due ore e successivamente ogni 12 ore, eventuale rescue analgesia (nei casi di NSR > 4), nausea e vomito, ileo ed eventuali complicazioni. Per l’analisi statistica si è utilizzato il test t-Student e la significatività statistica è stata posta come p < 0.05. Risultati: Un paziente del gruppo infiltrazione è uscito dallo studio a causa della rimozione accidentale del catetere preperitoneale, i risultati sono riportati nelle tavole seguenti. NSR a riposo Uscita S.O. Dopo 2 ore Infiltrazione RSB p = 0,57 82 8 ore 12 ore 24 ore 36 ore 48 ore 0,7 5,3 2,6 2,7 2,5 0 1 1,3 2 3 1,6 1,5 1,3 1,3 XII Edizione Congresso Nazionale 26, 27 e 28 febbraio 2014, Udine NSR incident Uscita S.O. Dopo 2 ore Infiltrazione RSB p = 0,02 8 ore 12 ore 24 ore 36 ore 48 ore 3,5 7,4 5,7 4,8 6,3 4,0 3,0 2,5 3 3,8 4,3 3,7 2 2,0 Dati post-operatori Infiltrazione n = 5 RSB n = 6 30.8 ± 8.01 26.3 ± 7.1 Rescue analgesia casi 5 2 Ileo 0 0 Nausea e vomito 0 0 Complicanze 0 0 Morfina nelle 48 ore in mg Conclusioni: I risultati evidenziano come entrambe le metodiche siano sicure, efficaci e consentono una modica richiesta di morfina ev nelle prime 48 dall’intervento. Il RSB appare più efficace rispetto all’infiltrazione continua preperitoneale nel controllo del dolore incident (p = 0.02), mentre per il dolore a riposo le tecniche si equivalgono. L’esiguità del campione oggetto dello studio non consente peraltro di giungere a conclusioni definitive, ma i dati preliminari ottenuti inducono a continuare lo studio di una tecnica come il RSB che al momento appare una valida alternativa alla analgesia postoperatoria solamente endovenosa. Bibliografia 1. J. Yarwood, A. Berrill: Nerve blocks of the anteriror abdominal wall. - Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain 2010: vol. 10; N.6; 182-186 2. K. Webster: Ultrasound guided rectus sheath block – analgesia for abdominal surgery – Update in Anaesthesia 2010: vol. 26; 12-17 3. M. Beaussier, H. El’Ayoubi, E. Schiffer, et al.: Continuous Preperitoneal Infusion of Ropivacaine Provides Effective Analgesia and Accelerates Recovery after Colorectal Surgery - Anesthesiology 2007; 107:461–8 83 STAT Selected Topics in Anestesia e Terapia Intensiva P31. ALTERAZIONI DELLE FUNZIONI COGNITIVE E DEI TEMPI DI REAZIONE IN PAZIENTI PRIMA E DURANTE TERAPIA CON ASSOCIAZIONE OSSICODONE/NALOXONE L. Parisella, A.D. Russo, A. Rizzardo, M. Buttazzoni, G.M. Guadagnin, V. Samogin, L. Miceli, G. Della Rocca Clinica di Anestesia e Rianimazione - Scuola di Specializzazione in Anestesia, Rianimazione e T.I. AOU - Università degli Studi di Udine Introduzione: Il dolore cronico è una condizione che interessa 95 milioni di persone in Europa. Nella gestione del dolore il primo approccio è il trattamento farmacologico. Le fasce d’età più avanzate sono quelle maggiormente colpite da patologie responsabili di dolore cronico. Queste fasce di età hanno anche un fisiologico declino cognitivo e sensoriale, che sommato all’azione dei farmaci analgesici può andare ad inficiare ulteriormente le funzioni cognitive. La capacità di guidare un autoveicolo nel rispetto della Legislazione vigente potrebbe risentire di tali alterazioni. Secondo la letteratura i pazienti in terapia cronica con oppiacei non dimostrano significative differenze rispetto ai controlli nelle funzioni cognitive e nelle capacità di guida, al contrario il Codice della Strada Italiano prevede limitazioni alla guida per soggetti che assumono alcuni farmaci (droghe illegali, la maggior parte di benzodiazepine ed oppiacei). Gli obiettivi del nostro studio sono: il confronto dei tempi di reazione visivi/uditivi in pazienti in terapia antalgica con ossicodone/naloxone rispetto a quelli ottenuti dagli stessi pazienti prima del trattamento; confrontare i riflessi visivi/uditivi dei pazienti con dolore osteoarticolare severo non in terapia analgesica con quelli di un gruppo controllo; paragonare le prestazioni dei pazienti in trattamento con ossicodone/naloxone con quelle di altri soggetti sotto l’influenza dell’alcol. Materiali e Metodi: A questo studio prospettico hanno partecipato 10 soggetti affetti da dolore osteoarticolare severo in trattamento con ossicodone/naloxone, sottoposti in tre momenti consecutivi [T0=basale; T1=5-7 giorni; T2 =2-3 settimane] ad una riflessometria visiva ed uditiva conforme alle riflessometrie previste dal codice della strada per il conseguimento e convalida della patente. Questo test è stato effettuato mediante un’applicazione, installabile su device portatili, in grado di testare i riflessi visivi e uditivi tramite quattro sub-tests. Si sono inoltre confrontate le performances al T0 (prima di iniziare la terapia analgesica) di questi 10 pazienti verso il gruppo controllo (non sottoposto ad alcuna terapia), formato da 15 volontari sani, alla ricerca di eventuali interferenze sulle stesse da parte del dolore severo non controllato. Infine sono stati reclutati 34 volontari sani e sottoposti ad uno o più sub-test dell’APP in due momenti distinti: ad alcolemia 0 e ad alcolemia diversa da 0. Analisi Statistica: Sono state analizzate le prestazioni nei momenti T0, T1 e T2 dei pazienti in trattamento con ossicodone/naloxone per ciascun subtest utilizzando il test t di Student a due code per campioni appaiati e ricercando differenze significative nei tempi medi al T1 ed al T2 rispetto al valore basale T0. E’ stato effettuato poi il confronto tra il gruppo in trattamento con ossicodone/naloxone ed il gruppo controllo mediante test t di Student. Per il gruppo alcol, i risultati sono stati analizzati utilizzando due variabili: l’alcolemia ed il peggioramento in ms che c’è tra la prestazione prima e dopo l’assunzione dell’alcol. Si è poi impiegato l’indice di correlazione r di Pearson, alla ricerca di una correlazione lineare tra le due variabili, Δ(T1-T0)ms ed alcolemia, e la creazione di un retta di regressione. La retta di regressione tramite l’equazione di riferimento permette di calcolare quale sarebbe stato il peggioramento medio in ms rispetto al basale, qualora tutti i volontari avessero avuto al momento della seconda esecuzione un’alcolemia pari a 0.49g/L (valore massimo non sottoposto a sanzioni dal Codice della Strada). Risultati: Dall’analisi fatta sul gruppo ossicodone naloxone (O) nei tre momenti dell’indagine per ciascun subtest è emerso che l’iniziale trattamento T1 con il farmaco indagato si è associato ad un aumento percentuale dei tempi di reazione visivi rispetto al basale T0; mentre il trattamento protratto T2 non solo non peggiora i riflessi ma li migliora. Dal confronto fatto tra il guppo O ed il gruppo controllo (C) è stato osservato un incremento dei tempi medi di reazione, non significativo in tre test sui quattro effettuati con t di student per campioni non appaiati (P=0.49 – 0.018 – 0.76 – 0.18). I risultati ottenuti dal gruppo alcol ha evidenziato un peggioramento del 14-18% dei riflessi, pur entro il limite di 0.5 g/L, superiore al peggioramento percentuale riportato nel trattamento protratto con ossicodone/naloxone. 84 XII Edizione Congresso Nazionale 26, 27 e 28 febbraio 2014, Udine Conclusioni: L’assunzione del farmaco oppiaceo impiegato può generare nei primi giorni la dilazione dei tempi di reazione (prevalentemente visivi), mentre il trattamento protratto si accompagna a prestazioni sovrapponibili, o migliori, a quelle effettuate prima del trattamento. Secondo i risultati ottenuti, il trattamento protratto con ossicodone/naloxone si ripercuote sui tempi di reazione meno dell’assunzione acuta di alcol, pur entro i limiti previsti e consentiti dal Codice della Strada Italiano. Bibliografia 1. Zacny JP, Gutierrez S, Bolbolan SA. Profiling the subjective, psychomotor, and physiological effects of a hydrocodone/ acetaminophen product in recreational drug users. Drug Alcohol Depend 2005; 78:243-252. 2. Zacny JP, Gutierrez S. Characterizing the subjective, psychomotor, and physiological effects of oral oxycodone in non-drug abusing volunteers. Psychopharmacology 2003; 170:242-254. 3. Zacny JP, Lichtor SA. Within-subject comparison of the psychopharmacological profiles of oral oxycodone and oral morphine in non-drug abusing volunteers. Psychopharmacology 2008; 196:105-116 4. Veldhuijzen DS, van Wijck AJ, Wille F et al. Effect of chronic nonmalignant pain on highway driving performance. Pain 2006; 122: 28-35. 5. Christoforou, Z. et al.. Reaction times of young alcohol-impaired drivers. Accid. Anal. Prev. (2013); in press. http://dx.doi.org/10.1016/j.aap.2012.12.030 6. Fishbain DA, Cutler RB, Rosomoff HL,Rosomoff RS. Are opioid-dependent/tolerant patients impaired in driving-related skills? A structured evidence-based review. J Pain Symptom Manage 2003; 25:559-577. 7. Hart RP, Wade JB, Martelli MF. Cognitive impairment in patients with chronic pain: the significance of stress. Curr.Pain Headache Rep. 2003; 7: 116-26. 8. Bruera E, Macmillan K, Hanson J, MacDonald RN. The cognitive effects of the administration of narcotic analgesics in patients with cancer pain. Pain 1989; 39:13-16. 9. Jamison RN, Schein JR, Vallow S, Ascher S, Vorsanger GJ, Katz NP. Neuropsychological effects of long-term opioid use in chronic pain patients. J Pain Symptom.Manage. 2003; 26: 913-21. 85 STAT Selected Topics in Anestesia e Terapia Intensiva P32. PATIENT CONTROLLED ANALGESIA (PCA) VS CONTINUOUS INFUSION OF MORPHINE IN SEVERE POSTOPERATIVE PAIN B. Presello, G. Marini, T. Istrati, L. Pasa, D. Caristi, G. Berlot Department of Anesthesia, Intensive Care and Emergency Cattinara University Hospital, Trieste, Italy Introduction: Patient Controlled Analgesia (PCA) is now routinely used in postoperative care throughout much of the developed world. Patients may control postoperative pain by selfadministration of intravenous opioid using devices designed for this purpose. Some studies found that PCA provided better pain control, slightly lower consumption of opiod, shorter length of postoperative hospital stay and greater satisfaction versus conventional parenteral analgesic regimens. Objective of this study was to explore these differences. Materials and Methods: After informed consent, 48 ASA II or III patients scheduled for abdominal surgery with expected moderate to severe pain were included in this study. General anaesthesia was maintained with Fentanyl , Sevorane and Cisatracurium. All patients received a loading dose (0.1 mg/ kg) of intravenous morphine before the end of surgery. Postoperative analgesia was provided by using IV PCA with morphine in group A (24 pts), and continuous IV infusion of morphine (0.01-0.02 mg/kg/h) by elastomeric pump (EP) in group B (24 pts). All patients received IV paracetamol 1g every 8 hours and a rescue dose of IV ketorolac 30 mg as needed. Pain scores (NRS), morphine consumption, need for supplemental analgesia, side effects during the first 72 hours postoperatively, time to first flatus and duration of hospital stay were recorded by an APS staff. A validated anonymous satisfaction questionnaire was administered to a sample of ten patients for each group. Results: Population data (age, weight, gender, ASA) were comparable in both the groups. No differences were observed in the incidence of side effects and need for rescue doses, postoperative hospital stay and time for first flatus. Patients in EP group reported significantly lower pain scores on movement only at the third postoperative measurement (p=0.013) (Fig1). This difference was probably due to a delayed patient’s self administration. Patient satisfaction degree was higher in PCA group (100% very satisfied vs 60%). The total consumption of morphine was importantly higher in EP group (66.9 mg vs 25.5 mg), due to the standardized dose of continuous morphine infusion. Conclusions: Except in the immediate postoperative period PCA and EP provided comparable analgesia, despite the lower consumption of morphine in PCA patients. More patients were very satisfied by using PCA. A perspective randomized study and a larger number of patients are necessary to demonstrate this benefit. Figure 1 86 XII Edizione Congresso Nazionale 26, 27 e 28 febbraio 2014, Udine P33. CRITERI DI PRIORITÀ PER L’APPROCCIO AL TRATTAMENTO DELLA LOMBOSCIATALGIA A.D. Russo, L. Miceli, M. Buttazzoni, A. Rizzardo, L. Parisella, P. Piasentin, G. Della Rocca Clinica di Anestesia e Rianimazione - Scuola di Specializzazione in Anestesia, Rianimazione e T.I. AOU - Università degli Studi di Udine Introduzione: Il Low Back Pain (LBP) è un disturbo molto comune, sperimentato a livello mondiale da circa il 40% della popolazione, soprattutto in individui di età compresa tra i 40 e gli 80 anni [1]. Il dolore alla schiena è uno dei motivi più frequenti per cui un paziente si reca dal medico. In Italia sono circa 15 milioni sono le persone affette da dolore cronico, di cui solo il 10% è legato ad una malattia oncologica. Tra queste molte soffrono di low back pain [2]. In Italia non esistono ancora criteri di priorità per la gestione del mal di schiena, fatto che appare incongruente con l’oggettiva prevalenza di questa patologia nel nostro paese e in Europa, e con i costi sociali e lavorativi che ad essa conseguono. Lo scopo di questo studio è la definizione di precisi ed oggettivi criteri di priorità per il low back pain tramite l’utilizzo dell’algoritmo “Minosse” [3] basato su domande e scores, e confrontare i dati ottenuti da esso con i tempi di attesa delle persone intervistate nello studio. L’algoritmo suggerirebbe anche quale sia il miglior approccio specialistico, se ortopedico, fisiatrico, algologico, neurologico, o semplicemente se far rimanere la gestione del problema nelle mani del medico di medicina generale. Materiali e Metodi: Dapprima è stato costituito un gruppo di lavoro multidisciplinare di esperti sul tema della lombosciatalgia, costituito da due Medici di Medicina Generale, un Esperto in Criteri di priorità della Direzione Centrale della Salute della regione Friuli Venezia Giulia, due Ortopedici, un Fisiatra, due Terapisti del Dolore ed un Medico di Pronto Soccorso. Tale gruppo di lavoro è arrivato a definire dei criteri di priorità sulla lombosciatalgia, attraverso uno score clinico oggettivo e ripetibile. Alla fine del lavoro è stato elaborato uno specifico software in grado di riassumere le considerazioni espresse dal gruppo di esperti. Tale score è stato poi informatizzato e testato sul territorio con una valutazione ex post negli ambulatori specialistici, per raffrontare la scelta dello specialista praticata dal MMG con scelta e priorità di attesa calcolate dallo score prodotto collegialmente. I tempi di attesa sono stati suddivisi in: tempo tra data della visita da parte del MMG e prenotazione della visita specialistica, e tempo tra prenotazione della visita specialistica ed esecuzione della stessa. La raccolta anamnestica della terapia analgesica assunta da tali pazienti ci ha consentito poi, intersecandola con quantità e qualità della sintomatologia dolorosa, di valutare l’appropriatezza prescrittiva dei farmaci analgesici da parte dei medici di medicina generale stessi. Analisi Statistica: Sono stati raccolti i dati relativi a 51 visite ortopediche per il Low Back Pain avvenute, nei mesi di agosto, settembre, ottobre, novembre, dicembre 2013 e gennaio 2014, nella Clinica Ortopedica dell’Azienda Opedaliero-Universitaria di Udine. Questi dati raccolgono, oltre alle generalità dei pazienti, il valore medio del DN4 [4], il valore medio dell’ADL [5], il valore medio dell’NRS, l’ assunzione di analgesici di vario tipo per controllare il dolore prima della visita, ed il tempo trascorso tra la data della prenotazione presso il CUP e la data della visita, espresso come DT. La popolazione oggetto dello studio comprende 12 maschi e 19 femmine. L’età dei pazienti è assolutamente variabile, da un minimo di 16, a un massimo di 93 anni. I tempi d’attesa, invece, non sono particolarmente diversi tra i vari pazienti, con una media di 42 giorni e una mediana di 39. Per quanto riguarda l’ uso di analgesici, meno della metà dei pazienti ne faceva uso, traendone un variabile beneficio. Questi dati sono stati poi valutati con l’algoritmo “Minosse”, ossia un breve questionario razionale che valuta: dati generici (età e sesso), NRS, ADL, DN4 e l’uso di analgesici oppioidi prima della visita. Minosse va quindi a delineare dei criteri razionali per la gestione del Low Back Pain e stabilisce se è necessaria o meno una visita specialistica ed eventualmente a quale specialista rivolgersi (ortopedico, fisiatra, algologo, neurologo), dando anche un’ indicazione di priorità (urgente, differibile, ecc). Risultati: Dai dati raccolti è emerso che dei 51 pazienti inviati dal MMG ad una visita ortopedica, nessuno ne avrebbe beneficiato. In particolare: per 48 pazienti emerge la necessità di un’assistenza più appropriata dal medico di medicina generale e, allo stesso tempo, si evince l’inutilità di una visita ortopedica, il cui scopo è quello di trovare un’ indicazione per un approccio chirurgico; per 2 pazienti, è emersa la necessità di una visita specialistica, non essendo la loro patologia trattabile dal solo medico di medicina generale, pur non essendoci indicazioni per un approccio ortopedico; per 1 paziente si consiglia di continuare la somministrazione di oppioidi già prescritta dal proprio medico di medicina generale e per 0 pazienti si è riscontrata la reale necessità di un approccio specialistico ortopedico. 87 STAT Selected Topics in Anestesia e Terapia Intensiva Bibliografia 1. Hoy D, Bain C, Williams G, et al. (Giugno 2012). A systematic review of the global prevalence of low back pain. 2. Use of imaging studies for low back pain: percentage of members with a primary diagnosis of low back pain who did not have an imaging study (plain x-ray, MRI, CT scan) within 28 days of the diagnosis 3. Algoritmo “Minosse” reperibile gratuitamente sul sito www.minosse.biz 4. Bouhassira D, Attal N, Alchaar H, Boureau F, Brochet B, Bruxelle J et al. Comparison of pain syndromes associated with mnervous or somatic lesions and development of a new neurophatic pain diagnostic questionnaire (DN 4). Pain. 2005 Mar, 114 (1-2): 29-36 5. Activity Daily Living, Katz 1963, visibile all’indirizzo: http://www.geriatria.unimore.it/PDF/TEST/ADL_IADL.pdf 88 XII Edizione Congresso Nazionale 26, 27 e 28 febbraio 2014, Udine Note ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 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