Età senile
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L'Età senile Percorso o Processo? Con il termine”invecchiamento” ci riferiamo, in genere, a modificazioni che avvengono nel corso della vita col passare del tempo. In relazione agli altri termini della psicologia dello S viluppo (maturazione2, sviluppo3, accrescimento), esso ha tuttavia un significato, per alcuni versi, negativo: il significato dei processi che intervengono dopo la maturità e che portano inevit ab i lm ent e alla conclusione della vita. L’invecchiamento può essere dunque definito un processo naturale comune a tutti gli organismi viventi che si realizza in modi estremamente variabili (ETEROCRONIA) nelle varie specie: inizia in tempi diversi nei vari organi ed apparati provocando modificazioni quantitative e qualitative delle funzioni biologiche. In effetti, nel corso della vita vi è un incessante adattamento1 dell’organismo alle modificazioni dell’ambiente esterno ed interno nel tentativo di mantenere, secondo complessi meccanismi, adeguati livelli di prestazioni il più a lungo possibile. Tuttavia, l’efficienza di questi meccanismi sia psicologici che fisiologici, tende a ridursi col progredire dell’età fino ad annullarsi; tutto ciò rende l’organismo dell’anziano più fragile e suscettibile di eventi di malattia e di morte . Una complessa fenomenologia (insieme di comportamenti manifesti che necessitano di una spiegazione delo loro senso), quella del diventar anziano. Un processo complesso che indica anche un percorso, un cammino: il diventar altro da sé, da sé come si era e\o come si sarà2. Ed a diventar anziani si impara, si apprende nel corso della vita, ci si modifica; si pensa in modo diverso; si sente in modo diverso. Vediamo: “In vecchiaia impariamo a dimenticare: i desideri si fanno indietro sebbene le loro immagini restino, (…) il corpo non si riprende come prima.”3 (…). (Sin dalla prima infanzia) mi desto, sin dal mattino siamo pieni di brame, gridiamo. Non abbiamo quel che vogliamo. Ma impariamo ad aspettare. (…) si vorrà essere lì dove sono le cose (…) il bimbo vuol diventare pasticcere, ferroviere, (…). L'invecchiare può anche designare l'immagine di un desiderio in base alla situazione: l'immagine di uno sgardo complessivo.Perciò Voltaire diceva che per gli insipienti la vecchiaia è come l'inverno,per chi sa è invece vendemmia e pigiatura. Essa non esclude la gioventù, anzi la include in maniera ulteriore; il desiderio di tornare ad essa perde il suo dolore, in forza di questo maturato contatto, con ciò che si avvicina, , e compensa, anzi si adempie per avere conseguito un punto fermo , la semplicità ed il significato. “4 1 In Psicologia si è soliti distinguere tra Adattamento di un individuo all'ambiente, secondo cui il soggetto modifica le proprie risposte agli stimoli ambientale modificando però anche , nei limiti, il proprio contesto di vita e l'Adeguamento che ha un'impronta più passiva di conformazione al gruppo. 2 Il Divenire come tale include lo scorrere del Tempo: il Tempo propriamente non è mai, non è un qualcosa che sta identico a se stesso. Il Presente è dunque ciò che non è più e che sarà. In questo Spazio del Presente sta l'Esistente, che si progetta nel Futuro con lo sguardo al Passato. 3 E. Bloch. Il principio speranza, Garzanti. 4 flios1 Ibidem Quello che Bloch5 ci sta presentando in abbozzo è il senso, un possibile senso dell'invecchiare. Il senso di una completezza della vita, quasi di una pienezza che resta anche una speranza: la speranza che ciò avvenga appunto, che il dopo sia frammisto al prima, che il ricordo non sia trauma6, che l'esistere sia pienezza frammisto a deboli paure. Ecco che allora invecchiare non è più solo un processo (aspetto scientifico) ma anche un percorso con un fine, dei mezzi, delle cause materiali, degli ideali, forse delle utopie: un senso vissuto appunto. Se volete un cammino. Il cammino dell’esistente che vive. Quale vivere? I segreti della cellula7 prescindono dagli aspetti sociali dell'uomo alle prese con le ambasce dell'esistere? Sembra che sia possibile rispondere alla domanda sull'origine della vita secondo l'esperimento di Stanley Miller sul cosiddetto “brodo primordiale”. Riusciamo anche a comprendere qual è il senso della vita oltre a spiegazrne l’origine? Riusciamo cioè a comprendere che la vita, la nostra vita ha bisogno di senso come della comprensione del perchè della vita? Che abbiamo bisogno degli Altri che soli, ci consentono di approdare ad una esistenza serena in quanto possiamo dire Io solo se prima siamo già in rapporto ad unTu? Ora, se quanto esposto sopra descrive correttamente il percorso\cammino dell'invecchiamento, dobbiamo però chiederci, da un punto di vista più scientifico : dove inizia l’accrescimento e dove l’invecchiamento ? Al fine di rispondere a tale domanda dobbiamo considerare innanzitutto : Eterocronia dell’invecchiamento Funzioni psichiche Funzioni organiche Memorizzazione Bt (prima) aspetti linguistici (poi) attenzione percezione intelligenza e pensiero Funzioni socioaffettive funzionalità app.to cererebrale personalità centripeta funzionalità app.to genitourinario socialità funzionalità apparatovascolare\respiratorio funzionalità app.to nervoso funzionalità app.to sensoriale\ muscoloscletrico Se le funzioni sopra descritte evidenziano i diversi aspetti legati al processo di invecchiamento, non siamo però in grado di rispondere con precisione alla domanda su dove e quando inizi tale processo: il processo di invecchiamento infatti va analizzato nella concreta 5 6 Ibidem Trauma: in una battuta possiamo pensare al trauma come ad un vissuto negativo che deriva dall'aver subito qualcosa di brutto e spiacevole senza aver potuto\saputo opporre resistenza. Da ciò deriva una lacerazione presente nella Psiche del singolo che condiziona le scelte ed i comportamenti futuri. 7 Tutti gli organismi sono composti da cellule e tutte le cellule sono composte da altri elementi cellulari: esse impiegano il DNA come materiale depositario dell'ereditarietà e utilizzano molecole proteiche per catalizzare le reazioni biochimiche che le coinvolgono. Si suddividono in Procarioti ed Eucarioti. Cfr. Purves, Sadava, La cellula, Zanichelli. flios2 relazione che sussiste tra individuo e società (contesto socio-culturale8) in un determinato momento sia storico che personale (molte le differenze individuali). In questo senso, ogni individuo matura un proprio modo di invecchiare che lo porta a mantenere o meno quell’autonomia ed autosufficienza che caratterizzano ogni soggetto adulto. Per autonomia intendiamo la capacità di scegliere liberamente e senza particolari condizionamenti ciò che favorisce il benessere personale, al di là della presenza di impedimenti di carattere fisico e\o psichico e psicologico. Ciò presuppone: una buona consapevolezza dei propri bisogni9; un sufficiente equilibrio interiore ossia una buona dinamica intrapsichica10; una buona visione di sé; una buona gestione delle proprie difficoltà e paure; una sufficiente strutturazione dei meccanismi di difesa; un buon aspetto empatico ed affettivo verso gli altri11 8 Per cultura intendiamo un sistema peculiare di conoscenze (geografiche, storiche, sociali, giuridiche, etc) e valori (ideali) che formano gli atteggiamenti (aspetto emotivo, conativo,cognitivo) che a loro volta orientano, sebbene non determinano, i comportamenti (azioni, atti, espressioni, manifestazioni) degli individui . La cultura è sempre formativa: ogni individuo ha la possibilità, mercè un buon ambiente culturale di migliorarsi. Ovviamente vale anche il contrario: un ambiente culturale deprivato potrà fornire lo stimolo al formarsi di stereotipi e pregiudizi. Pregiudizi che, in quanto atteggiamenti, se non affronati in modo opportuno condizionarenno lo sviluppo sociale del singolo. Non c'è bisogno di nozionismo quindi bensì di cultura, di esempi, di indicazioni utili alla vita. Ancora, di dialogo: la parola viva che ci cambia quando ascoltiamo l'Altro, se lntendiamo farlo. 9 Bisogno: necessità di tipo materiale e non, che l’uomo sente in una progressione crescente, correlata allo stadio di sviluppo civile e psicologico in cui si trova in quel momento Motivazione: il bisogno, per sua natura, chiede di essere soddisfatto. L’individuo sente questa spinta emotiva tesa alla soddisfazione del bisogno. Tale spinta, via via crescente, genera la motivazione: il passaggio all’azione per mettere in atto le modalità di soddisfacimento del bisogno. Potremmo esemplificare così: 1. sensazione di fame (bisogno primario) 2. aumento della sensazione di fame e conseguente sensazione di dover mangiare 3. orientamento all’azione tesa al ritrovamento di qualcosa che soddisfi il bisogno 4. decisone di procurarsi del cibo compatibile con le proprie possibilità del momento (denaro, spostamento, comunicazione del bisogno, etc.) 5. decisione di entrare in un negozio od altro con del denaro per comprare del cibo (strategia d’azione) In buona sostanza i punti 3,4 e 5 sono espressione della motivazione; i punti 1 e2 del bisogno. 10Ma chi può dirsi equilibrato? Gli Alri sono equilibrati ? Cattivi? Buoni? Giusti? E qual è il correto modo di attribuire un giudizio di buon equilibrio agli altri ed a se stessi? Se , ad esempio, pensiamo ad un nostro prossimo come cattivo e malvagio, stiamo attribuendo una certa proprietà ad una persona che riteniamo molto cattiva, in alcuni casi addirittura mostruosa ed orribile. Indubbiamente avremo delle buone ragioni per descriverlo così: pochi si comportano in quel modo osserveremo, anzi nessuno aggiungeremo; la normalità della moltitudine delle persone è diversa, appunto normale, solita, eppure : “Giudicare il malvagio un monstrum nel significato che la lingua latina attribuisce a questo termine di caso “eccezionale”, “straordinario”, è allora in fin dei conti più confortante. Il ritratto che Hannah Arendt schizza di Adolf Eichmann nel resoconto del processo che si svolge contro di lui a Gerusalemme nel 1961 è inquietante proprio per la sua “normalità”. Vanità, millanteria, mancanza d’immaginazione e persino quell’incapacità di pensare “dal punto di vista di qualcun altro” che la filosofa ebrea denuncia nel criminale nazista come suo più vistoso tratto caratteriale, sono, tutto sommato, vizi diffusi, difetti comuni, per cui ne risulta un tipo psicologico in cui ciascuno può specchiarsi e riconoscersi. Cfr. Isabella Adinolfi, Etty Hillesum 11 Si pensi anche a questo: la Hillesum invece, sotto l’influenza di Julius Spier, privilegia il punto di vista psicologico e morale, e cerca di comprendere l’individuo che compie il male a partire non dall’esterno, ma dall’interno, in base a quanto v’è di comune in ogni vita psichica. Cerca, in altri termini, di capire persone come Eichmann e la loro condotta criminale a partire dall’Eichmann che c’è in lei come in ciascuno. Ibid. Ancora, si pensi anche all'esempio di Goring che: “Per gli amici e familiari si faceva in quattro (…) al di fuori di quella cerchia il suo interesse per l'essere umano era nullo”; “.. quell'uomo aveva difeso la legislazione per proteggere i cani e gatti randagi ma aveva guidato purghe cruente contro i suoi nemici , si era arrogato il diritto di giustiziare avversari senza processo (…) aveva autorizzato il bombardamento aereo del centro di Rotterdam (…) un attacco che aveva ucciso mille persone”. In merito poi alla propaganda nazista contro gli ebrei che aveva portato alla morte di milioni di persone Goring ebbe a dire: “è stata una propaganda politica efficace”. Il nazista e lo Psichiatra, Jack El- Hai, Rizzoli, 2014 pagg. 84\86. flios3 un contesto socio affettivo favorevole (in effetti non ci chiediamo mai se il contesto sia adeguato al soggetto ma solo e semplicemente se sia il singolo ad essere adatto all’ambiente) In buona sostanza, più che al processo di invecchiamento considerato astrattamente è opportuno ricorrere alle singole situazioni che un individuo si trova ad affrontare in una determinata fascia d’età , situazione ed eventi sotto descritti che possono provocare delle risonanze personali significative.Per converso, le singole caratteristiche personali condizionano il modo di recepire le diverse situazioni esterne ed interne. Nello specifico: Pensionamento12 decadimento psicofisico 1) Cambio di ruolo 1) fun.tà apparati 13 2) Tempo vuoto\pieno 2) vari.tà ind.ali 3) Cambio di status;farmaci come rimedio autopercezione qualità della vita 1) nuove circostanze 1)abit.ne\nucleo fam. 2) modi sentirsi anz.ni 3) valore attr.to all’anziano 4) Abbandono\malattia\rifiuto14 Caratteristiche personalii15 - - - Adattamento alle modificazioni fisiche e psicologiche dell’età anziana; Capacità di riorganizzare il proprio tempo libero in funzione del cambiamento di ruolo; Capacità di rivolgere i propri interessi ad attività gratificanti ; ….Gli anziani più soddisfatti della propria condizione erano quelli che manifestavano una vasta gamma di impegni, curiosità ed attrattive. E fin qui niente di strano . Meno ovvio risultò i confronto con le informazioni relative agli anni precedenti. Gli individui felici non erano solo quelli che avevano precedentemente curato le relazioni sociali. ma anche quelli che avevano lavorato molto . In buona sostanza era come se si applicassero con dovizia alla nuova vita che si parava loro davanti …… 13 Secondo alcuni, l’anziano si presenta senza avvenire. La durata si cristallizza sul presente. La prima volta che ciò accade , si presenta l’angoscia, poi accade l’adattamento:per alcuni, il vivere senza propulsione, riducendo il vivere ad una allegoria di ricordi. Solo la fede vivente in un avvenire al di là degli ultimi indugi di vita , sia esso atteso dalla memoria degli uomini o da una promessa d’eternità, è capace di lottare vittoriosamente contro questa ammortizzazione della vita.Cfr. Mounier, Trattato del carattere, Ed. Paoline, pagg. 283 e sgg. La marcia nell’avvenire è ferma del tutto nello schizofrenico: “E’ in me una abitudine che mi impedisce di scorgere l’avvenire” -Minkowski -”vedo l’avvenire come la ripetizione del passato.” 12 L’età anziana può essere fonte di nuove amicizie, non intense, non esclusive, come quelle dell’adolescenza, ma gratificanti. Le cose cambiano con la vecchiaia che, se ben raggiunta, può portare all’insorgenza di una nuova condizione: si ha bisogno degli altri. Si deve ricevere aiuto che forse, sino a quel momento, si era dato ai figli o ai familiari. Ma per ricevere aiuto è necessaria una buona accettazione della nuova condizione che si è venuta a creare, non ultima la disponibilità all’aiuto sia familiare che sociale. 15 Uno degli aspetti centrali della personalità riguarda il comportamento dell’Io fra gli Altri. Fragile come il vetro, l’ambiente umano è il più naturale degli ambienti ed insieme il più pericoloso a causa delle continue provocazioni e della complessità della sua struttura. L’attenzione alla presenza umana è alta sin dal primo vagito: un altro uomo\donna avvolti da un caldo sentimento di fiducia. Il primo movimento di un essere umano è quindi un movimento verso Altri. Il secondo semestre di vita manifesta il massimo di attenzione verso l’altro: il fanciullo registra il massimo delle reazioni verso l’altro, più che nei mesi successivi. Via via si crea la coscienza degli Altri: non come quella di un ragno in mezzo alla tela, ma quella di un Io che pensa alle cose ed agli altri in modo prospettico ed intenzionale, che verifica il suo pensiero con interesse per gli Altri . 14 flios4 - - Creare una nuova rete di relazioni sociali in sintonia con la nuova condizione; Ricostruirsi in nuovi ruoli gratificanti: nonno, consulente; gestire con saggezza e coerenza le proprie scelte esistenziali.16 Aspetti biologici e fisiologici17 Invecchiamento: mancata riproduzione di cellule dovuto al programma genetico individuale; rischi di disfunzioni e malattie; diminuzione della forza muscolare ; velocità di conduzione delle fibre nervose diminuita; allungamento dei tempi di reazione; perdita della vista e dell’udito; rischio di demenza18: carenze sul paino cognitivo (memoria, attenzione, pensiero, etc); comportamento sociale mutato; emergenza di aggressività, dolcezza stereotipata; alternanza rabbia\sconforto morbo di Alzheimer: 4% delle persone in età senile, costituendo il 70% delle cause di Demenza demenza arteriopatica: (2%in età senile) costituendo il 15% delle cause di demenza . Si tratta di problemi a carico dell’apparato cardiocircolatorio quali l’arteriosclerosi che provoca l’indurimento delle arterie . Tale processo determina il mancato afflusso di sangue ad alcune zone del cervello (ictus) morbo di Parkinson: caratterizzato da rigidità muscolare o tremore muscolare (dà luogo a demenza in un terzo dei casi) 16 Gestire le proprie scelte esprime la consapevolezza del limite: se sai il tuo limite conosci il tuo destino secondo gli antichi. Il limite si apprende con l’esperienza : esperire non assume un significato facile da tradurre. Io faccio esperienza se maturo una migliore conoscenza di me stesso e del mondo, ossia se cambio sia in termini conoscitivi che di risposta all’ambiente. Non posso però rispondere sempre meglio agli stimoli: sussite un limite . Sono finito e non in-finito. E nella mia finitezza trovo il mio senso: ciò che posso o non posso fare, etc. 17 Le ricerche biomediche indagano se l’invecchiamento costituisca un fenomeno secondario alle condizioni di vita in cui versano gli individui o se sia invece programmato geneticamente. 18 Indebolimento delle facoltà mentali dovuta alla morte di un numero rilevante di cellule della corteccia cerebrale che, ridotte, non sono più in grado di consentire al soggetto di elaborare i dati della sua esperienza. In passato utilizzato come sinonimo di follia, oggi il termine si riferisce all’invecchiamento delle cellule della corteccia da imputare a cause che vanno dalla predisposizione genetica che accelera l’invecchiamento a processi arteriopatici favoriti dall’ipertensione arteriosa e diabete., da infiammazioni cerebrali (encefalite) a lesioni traumatiche nonché assunzione di alcool e droga flios5 1) apparato sensoriale vista (dopo i 45\50) udito (50\60)modesta ispessimento del cristallino odori suoni di bassa frequenza perdita della sensibilità: immagine indistinte sulla retina gusto\olfatto difficoltà nella Comunicazione verb. 2) apparato cardiovascolare diminuzione elasticità pareti vascolari; diminuzione portata cardiaca ; sclerosi valvolari; diluita ossigenazione e ventilazione polmonare; scarsa tolleranza allo sforzo; ictus: necrosi tessuto cerebrale (miglioramenti se la zona cerebrale colpita viene compensata da altre aree del cervello 3) apparato muscolo scheletrico - osteoartrosi e osteoporosi; diminuzione della masse muscolari; 4) apparato nervoso - riduzione del numero dei neuroni già presente sin dalla giovinezza; perdita di densità dendritica19 (tempi di reazione) e sin20aptica, compensata solo in parte dalla capacita cerebrale di formare nuove connessioni grazie alle esperienze di interazione con l’ambiente (emozioni, conoscenze, progetti, etc.). A livello cerebrale sono stati individuati almeno due meccanismi che possono contrastare con le normali perdite di cellule nervose: ridondanza e plasticità. In estrema sintesi, questi due processi permettono il compenso funzionale delle naturali pareti perdite da parte dei neuroni che restano, esistono tuttavia cellule molto specializzate la cui riduzione, se eccessiva, non può essere compensata Aspetti dei cambiamenti cognitivi 19 FILAMENTO RAMIFICATO che emerge dal corpo cellulare . Zona di contiguità tra neuroni che si stabilisce tra le ramificazioni terminali di un neurite (elemento presinaptico) e i dendriti di un altro neurone (elmento postsinaptico). 20 flios6 1) attenzione: processo mentale inteso come capacità di selezionare gli stimoli e di mettere in azione i meccanismi che provvedono ad immagazzinare le informazioni nei depositi di memoria a breve termine ed a lungo termine con influenza diretta nei compiti della vigilanza problema dell’attenzione distribuita o due conversazioni simultanee(stesso canale impegnato); due azioni diverse(canali diversi). Conseguenze difficoltà dell’anziano a prestare att.ne a compiti simultanei; anziano più facilmente distraibile e lento nel rispondere agli stimoli. cause deficit dei processi percettivo motori; ridotta capacità funzionale del sistema centrale . 2) Percezione: processo mentale che, a partire dalle informazioni proveniente dagli organi di senso, permette la elaborazione e trasformazione di dette informazioni ai fini di una corretta interpretazione dei dati di realtà problematiche dell’età anziana difficoltà sensoriali difficoltà di elaborazione dei dati in entrata: - sensibilità alle illusioni ottiche - interpretazione figure ambigue - identificazione di oggetti memoria : processo mentale che consente di immagazzinare, rievocare e gestire21 (organizzare) i dati provenienti dal mondo esterno ed interno cambiamenti 1) modifica delle capacità mnestiche (attività connesse al processo mentale) 21 flios7 Gli anziani, rispetto ai giovani. conseguenze riconoscimento22 non alterazione rievocazione23 recupero dei dati imma.ti difficile in particolare per la Mbt ulteriori problematiche consolidamento dati difficile 2) modifiche mnestiche come magazzino dati memoria dichiarativa 24(sensibile all’inv.to) conoscenze culturali, esperienze conoscenze procedurali(stabile rel.) conoscenze relative - uso di oggetti - processi relativi ad abilità (suonare, guidare) Per inciso , se passiamo dal disturbo della memoria nel processo di invecchiamento al disturbo semantico nella Demenza : Degenerative disorder affecting semantic memory ‘temporal lobe’ variant of fronto-temporal dementia Progressive disorder of semantic knowledge: – Profound loss of meaning, encompassing verbal and non-verbal material – Severe impairment in naming and word comprehension – Speech becomes increasingly empty and lacking in substantives 22 Identificazione, in un’esperienza successiva, di uno stimolo precedentemente esperito.: oggetto, persona, situazione già visti. Ricordo di qualcosa senza alcun riferimento circostanziato al passato come ci si ricorda della guida dell’automobile senza ricordare quando e dove ciò sia avvenuto (recita di un poesia). 24 Amnesie senili: alterazioni fisiologiche che si manifestano con difficoltà ad evocare nomi anche familiari , reperire oggetti che rientrano nella normale consuetudine, difficoltà ad acquisire nuovi dati se non rientrano nel proprio immediato interesse. 23 flios8 Interpretazioni afferenti il processo di invecchiamento e la memoria : 1)biologica: perdita di neuroni25 e delle loro funzionalità. E’ accertato che, durante il processo di invecchiamento, si verifica una diminuzione ella produzione di neurotrasmettitori e, in alcuni casi, un mancato equilibrio tra gli stessi. In particolare vi sarebbe una compromissione dell’attività dopaminergica legata al coordinamento morotio, all’efficienza cognitiva ed agli stati emotivi. 2) cognitivista: secondo questo approccio il processo di codifica\traduzione dei dati in entrata risente di difficoltà più che ad un livello superficiale (acustico visiva), ad un livello profondo (semantico). Ancora, è possibile affermare che i problemi percettivi ed attentivi già descritti compromettono il processo di memorizzazione; 3)ecologico: secondo questo approccio la memoria non può essere studiata in laboratorio. In effetti, un laboratorio non è un contesto di vita per cui non è utile alla comprensione del funzionamento della memoria . Compiti di rievocazione assegnati agli anziani in contesti di vita sia comprensibili che chiari e familiari, vengono eseguiti con maggiore facilità. Anche la memorizzazione degli eventi di vita effettuata in stretta connessione con il valore emotivo degli eventi, aumenta la possibilità di memorizzazione dei dati. Ma come si manifestano i disturbi della memoria di un normale invecchiamento cerebrale? Spesso, prima ancora della comparsa di amnesie, un invecchiamento cerebrale fisiologico può essere avvertito come una sensazione che qualcosa sta cambiando. nella qualità della vita; nella agilità fisica; nella capacità di mantenere l'attenzione o la concentrazione; nella maggiore difficoltà a memorizzare nuove informazioni. Ma quando inizia ad invecchiare il cervello? Il cervello, che è l’ultimo organo a completare lo sviluppo anatomico e funzionale è il primo ad invecchiare. Il cervello umano possiede dai 20 ai 100 miliardi di cellule nervose. Di queste se ne perdono 10000 al giorno fino ai 25 anni e 100000 al giorno dai 25 ai 45 anni, dopo tale età la perdita aumenta. Già intorno ai 25 anni iniziano le prime modificazioni anatomiche : aumenta la perdita giornaliera di neuroni, si riducono le connessioni neuronali e così anche lo scambio di informazioni in termini di quantità di informazioni. Si modifica anche il funzionamento dei neuroni perché si modificano le strutture neuronali . Il cervello diventa più piccolo, leggero, la corteccia si assottiglia, senza che questo provochi immediatamente una compromissione dei processi mentali. 25 flios9 In particolare i soggetti affetti dalla cosiddetta "smemoratezza senile" (disturbo cognitivo di grado lieve) riferiscono "spesso" i seguenti disturbi di memoria: dimenticano i nomi di persone ben conosciute o non ne ricordano immediatamente il nome; dimenticano dove ripongono oggetti di uso quotidiano; dimenticano eventi o situazioni appena vissuti; perdono o non ripongono negli appositi luoghi oggetti di valore o denaro; non riconoscono le persone che hanno appena conosciuto; possono avvertire un lieve stato confusionale; sono discontinui ed apatici sul lavoro o nelle occupazioni quotidiane; tendono all'ansia e alla depressione; sono facilmente irascibili; non riescono a concentrarsi nella lettura; hanno difficoltà o si rifiutano di risolvere nuovi problemi; non riescono a restare attenti per molto tempo, hanno difficoltá a concentrarsi. Queste difficoltà di memoria, per poterle considerare come la conseguenza di un normale invecchiamento, non devono comunque compromettere il normale svolgimento delle attivitá della vita e la capacità di continuare a mantenere una vita autonoma ed indipendente, né devono aggravarsi con il passare del tempo Pensiero e intelligenza26 Ma cos’è l’intelligenza? Se faccio riferimento ad un’ipotesi biologica (modello organicista) secondo cui è il substrato organico a determinare il picco di intelligenza è ovvio che riterrò massima l’intelligenza nel periodo adolescenziale dove l’aspetto biologico\cerebrale è maturo e completo . In questo senso l’aspetto che maggiormente emerge è l’aspetto legato : alla velocità di elaborazione; alla ristrutturazione di un modello; alla agilità mentale. QUESTI SONO ASPETTI LEGATI al corretto funzionamento dei meccanismi neuronali, alla velocità di trasmissione dei segnali neuronali. In una parola all’intelligenza fluida che La concezione cognitivista prende le mosse da Piaget che concepisce l’intelligenza come forma di adattamento all’ambiente con l’intervento di diverse strutture cognitive nelle varie fasi dell’adattamento, inteso come equilibrio dinamico tra assimilazione ed accomodamento. Alla base del dinamismo assimilazione\accomodamento c’è il concetto di schema o struttura cognitiva che si presenta come totalità organizzata che si riscontra sia nelle forme più semplici come i riflessi del neonato, sia in quelle più complesse in cui l’intelligenza raggiunge la sua espressione più compiuta che consiste nella totale reversibilità del pensiero. 26 flios10 sembra essere interessata maggiormente nella risoluzione di problemi logici,nei ragionamenti di tipo astratto Ma che ne è della Esperienza : maturazione di conoscenze e abilità che si integrano con il patrimonio delle competenze e dei saperi in possesso della persona . Se faccio riferimento a questo concetto allora mi rendo conto che la mia capacità di risolvere problemi (problem solving) dipende anche: dalla mole di conoscenze acquisite; dalla capacità di stabilire analogie; dalla capacità di effettuare sintesi significative; dalle osservazioni apprese nel passato; dalla integrazione delle nuove conoscenze con le conoscenze pregresse. In una parola : dall’intelligenza cristallizzata In genere il declino delle capacità intellettive si manifesta con più evidenza intorno ai 75 anni. Solo per le attività che implicano maggior velocità di elaborazione si osserva un declino in età precedenti. Emotività ed affettività nell'’anziano Le emozioni non sono solo connesse all’attivazione fisiologica, dal sistema endocrino al sistema cerebrale e motorio prassico, ma sono anche attivate dalla complessa valutazione dell’evento o della situazione che si presenta ad un soggetto. La comprensione empatica, e quindi l’emozione provata, nei soggetti anziani, è per cosi dire più distaccata, in relazione alla progressiva abitudine agli eventi ed alle situazioni , anche dolorose, provate nel corso della vita (nella maggior parte dei casi). Negli anziani aumenta anche la capacità di rappresentazione simbolica degli eventi per cui sembra che la maggiore capacità di associare o simboleggiare il senso di un evento, diminuisca la capacità empatica del soggetto. Ovviamente ci riferiamo ad anziani privi di particolari patologie. Per altro verso, sempre sul versante emotivo ed affettivo, i grandi cambiamenti (di ruolo, status, economico, fisico) afferenti l’età anziana possono avere un forte riverbero emotivo ed affettivo: l’emotività provata(angoscia,disperazione, contentezza) sarà allora relata alla maturata capacità del soggetto di superare le crisi ed i cambiamenti. Una capacità che prevede: la propria ridefinizione; il proprio valore; la stima di sé; le proprie paure: in una battuta il Sé. . flios11 Nello specifico, le persone con maggiore locus of control (sensazione di controllo esterno ed interno) sembrano essere maggiormente in grado di reagire. Ancora, le donne sembrano maggiormente capaci di sostenere complicità e legami sociali con conseguente soddisfazione e pienezza, così come i credenti a livello religioso sembrano attribuire diverso valore al senso dell’esistenza e della morte. Anche la vita matrimoniale, sebbene spesso fonte di litigi, contribuisce a dare sicurezza e tranquillità. Per quanto afferisce la dimensione affettiva, eventualmente problematica, tenderebbe: l’anziano a colmare le proprie paure con attaccamenti e dipendenze a familiari o parenti che prevedano routine ed abitudini; a colmare, a volte, la propria solitudine con la creazione di nuovi legami osteggiati dai figli, ed in contrasto con stereotipi sociali che riguardano la sessualità: anziano sessuato o meno e disapprovazione sociale verso la sessualità anziana. In realtà su quest’ultimo punto, una coppia che si ama prevede un’intesa anche di tipo sessuale pienamente da rispettare e considerare ; a porre maggiore attenzione verso il corpo, alle volte, malato, facendo ruotare il dinamismo familiare su questo punto innescando, in alcuni casi, conflittualità; a risentire particolarmente di conseguenze affettive quali l’isolamento (mancata partecipazione alla vita familiare) dovute alle alterazioni degli organi visivi ed uditivi; ad essere oggetto possibile di isolamento in riferimento ad una condizione subita sia di tipo fisico che economico e sociale: malattia, disabilità, basso reddito, mancata ricerca , etc.; ma anche di solitudine che, in quanto originata dall’interno, può dar luogo a serenità o tranquillità o, per converso, ad angoscia o apatia in conseguenza di bisogni inespressi o sconosciuti, attesi e non perseguiti Teorie e metodi di intervento Cumming ed Henry ritengono che: l’anziano restringa progressivamente il proprio spazio sociale, i rapporti, i ruoli ricoperti maggiore individualismo disimpegno verso ruoli sociali in conseguenza del pensionamento. Tale teoria comporta il ritenere : l’uomo un produttore ed operatore di beni; la società come presa in carico dei bisogni degli anziani che precedentemente producevano ritenendo le due fasi distinte e separate. Tale teoria dicotomica dell’impegno e disimpegno non consente metodi e strategie di intervento adeguati. Nello specifico non consente di capire che: l’impegno è, a volte, scelto e voluto; l’attività dell’anziano può essere adeguata ed espressa per tutto il corso della vita, in relazione allo stato di salute ovviamente; flios12 il modello dell’impegno può creare nuovi disadattamenti. Nella fattispecie, potrebbe aumentare quella supposta tendenza centripeta dell’anziano che lo caratterizzerebbe (rivolgersi dell’anziano su di sé ed il proprio mondo interiore senza sfide né rischi); il modello produttivistico non consente di capire l’uomo inteso in termini di attesa della morte e\o del proseguimento di una vita produttiva ed operante la politica sociale deve esser sensibile sempre di più verso una categoria di persone titolari di diritti, potenzialità, desideri, bisogni da soddisfare; Più in generale possiamo affermare che: l’anziano non deve essere visto e valutato fondandosi su quel fenomeno sociale e culturale che nega la condizione anziana, una società ad impronta giovanilistica con una forma di spregio mass mediatico dell’immagine anziana, ridotta a caricatura forviante e discriminante o peggio a sole immagini deteriori (Buttler 1960) La crisi degli anziani nella società contemporanea deve farci pensare che: Ogni anziano è persona; Va affermato Il rispetto della persona; Va considerato l’aspetto affettivo dell’anziano come persona fragile: la paura e la solitudine Gli interventi piuttosto, dovranno tenere conto della situazione psicofisica dell’anziano dalla vecchiaia considerata normale alla patologia dell’anziano dove le condizioni fisiche e psicologiche rendono impossibile o quasi l’adattamento all’ambiente. E’ anche con queste realtà che il Tecnico dei servizi sociali si deve confrontare. In particolare, alcuni aspetti peculiari all’anziano malato sono: considerazione dell’inevitabilità della malattia, vista l’età o la condizione geneare, e conseguente rinuncia alla guarigione; contemporaneità di più patologie specifiche dell’età e dei problemi dell’età; circoli viziosi: nausea che induce disidratazione e che porta ad altre conseguenze , etc.; autosufficienza compromessa che provoca ripercussioni di tipo sociale ed economico; depressione manifestata indirettamente da sintomi fisici: dispepsia, inappetenza, etc.; eventuale disabilità : ridotta capacità funzionale. Nello specifico: o BADL: compire attività quotidiane come vestirsi, lavarsi, alimentarsi, recarsi ai servizi igienici, di continenza sfinterica, fare il bagno; o IADL: uso di strumenti per attività essenziali quali fare la spesa, utilizzare mezzi pubblici, usare il telefono,fare acquisti,maneggiare il denaro, essere responsabile nell'’uso di medinali; o Intraprendere attività sociali quali hobby, sport, interessi culturali, etc. In virtù di quanto esposto risulta importante una valutazione dell’anziano di tipo multidimensionale: biologica, psicologica, sociale che preveda interventi sia sul singolo (fisioterapia, assenza medica), che sull’ambiente ( cambiamento di abitudini, dello stile di vita, della collettività). Non dimentichiamo inoltre che il pensionamento può portare a difficoltà di carattere economico che non permettono all’anziano di godere dei i cosiddetti flios13 beni voluttuari quali cinema, sport, etc., beni che consentono di vivere meglio e bene, o , in ultima battuta, di rimanere nella abitazione in cui si vive. Il trasloco che può conseguire interrompe abitudini consolidate fonte di sicurezza e serenità. Anche la solitudine intesa come isolamento sociale deve essere considerata: la salute è influenzata dagli aspetti affettivi ed emotivi vissuti, non ultimo il rischio di istituzionalizzazione dell’anziano solo. Per altro verso l’anziano malato presente in famiglia può comportare: peggioramento del benessere psicologico del gruppo familiare; eventi stressanti che si possono ripercuotere sul versante fisico dei membri familiari; riottosità dell’anziano malato; cambiamento delle normali abitudini quotidiane dei membri del gruppo familiare che deve essere considerato nel suo insieme e nelle sue dinamiche interne al fine di poter ricevere anch’esso tutela ed aiuto. Un gruppo malato non può aiutare nessuno. Ancor più nello specifico, la famiglia di un malato di demenza, dovrebbe essere informata: sulla tipologia di disagio o disturbo di cui soffre l’anziano; sul possibile decorso della malattia; sui sintomi che la caratterizzano; sui possibili adattamenti richiesti al nucleo familiare considerato nel suo insieme e nelle sue dinamiche interne. La famiglia, in genere, a livello emotivo, può manifestare: depressione: riposta alla sensazione di perdita del familiare sia come ruolo ricoperto ; rabbia: verso il familiare malato, se stessi o la situazione. Imbarazzo: verso estranei o ospiti a causa dei comportamenti del malato quali urla, grida, esibizioni sessuali, etc.; Solitudine: come modalità familiare di allentamento dei contatti sociali sia per stanchezza che per imbarazzo o altro; Senso di colpa: per la rabbia provata, per l’imbarazzo sentito, per il pensiero dell’istituzionalizzazione del malato che può costituire un forte motivo di stress per i familiari, non ultimo il senso di accusa espresso verso la famiglia che vorrebbe istituzionalizzare il malato. La progettualità anziana Alcuni aspetti, in sintesi, e senza nessuna pretesa di esaustività, possono essere espressi. In particolare alcune attività possibili e soddisfacenti quali: flios14 la formazione della terza età in cui coniugare il desiderio di conoscere, mai estinguibile e fonte di longevità cerebrale, con lo stare insieme e con gli altri; il viaggio come possibilità non solo di conoscere ma di riscoprirsi: il viandante in effetti, è colui che gode del nuovo paesaggio non come semplice turista ma come con fusione col luogo ed i modi di stare al mondo del luogo; il ballo ed il gioco come momenti non solo ricreativi ma anche di intensità fisica ed emotiva in cui la comunicazione gioca col corpo proprio ed altrui; il volontariato esercita l’attività verso gli altri ed il senso di appartenenza ed utilità per la comunità. La demenza La demenza è la conseguenza di una compromissione delle funzioni cognitive e non cognitive che si ripercuote sulla capacità di svolgere autonomamente le attività della vita quotidiana al punto tale da non permettere di vivere più una vita autonoma ed indipendente, pur conservando lo stato di vigilanza. Una buona definizione di demenza può essere questa: “La demenza consiste nella compromissione globale delle funzioni corticali superiori, ivi compresa la memoria, della capacita’ di far fronte ai problemi posti dalla vita di ogni giorno, di eseguire le prestazioni percettivo-motorie acquisite in precedenza, di mantenere un comportamento adeguato alle circostanze e di controllare le proprie reazioni emotive, il tutto in assenza di grossolane compromissioni dello stato di vigilanza. La condizione e’ spesso irreversibile e progressiva.”27 Cause della demenza La demenza riconosce varie cause, sorge in età adulta o senile, in soggetti che in precedenza non manifestavano disturbi cognitivi e comportamentali; non è provocata peraltro solo da malattie che colpiscono il cervello. Ha un esordio improvviso ed acuto o progressivo. Le malattie che provocano la demenza sono oltre 60, hanno esordio, durata e prognosi diverse in relazione alla causa che ne ha provocato l'insorgenza . II 50-60% delle demenze e provocato dalla malattia di Alzheimer, il 10\20% sono dovute a malattie che provocano lesioni alle cellule cerebrali per cause vascolari (demenze vascolari), nel 10-30% dei casi sono dovute a patologie di tipo degenerativo che danneggiano le cellule cerebrali (come la demenza a corpi di Lewy e la malattia di Pick); il 5-20% è secondario ad altre malattie a carico del cervello o di altri organi oppure sono dovute ad intossicazioni o disturbi metabolici e potenzialmente reversibili. Sono quindi molte le patologie che pur compromettendo inizialmente solo la funzione di altri organi possono poi provocare disturbi delle funzioni del cervello. Quando queste patologie provocano alterazioni nelle strutture e nei circuiti (danno cerebrale) che intervengono nella funzionalità cognitiva, ivi compresa la personalità del soggetto, può comparire la demenza. Queste forme sono indicate come secondarie( in genere sono ritenute secondarie le demenze vascolari che hanno condotto alla distruzione del tessuto cerebrale, frequentemente associate ad aterosclerosi) per distinguerle dalle forme primarie, ossia quelle forme dovute e malattie che colpiscono direttamente il 27 flios15 College Committee on Geriatrics. Organic Mental Impairment in The Elderly. J Roy Coll Physicians (London) 1981 tessuto cerebrale: Alzheimer; Parkinson; atrofia corticale posteriore. Le demenze vanno poi distinte in: reversibili irreversibili in relazione alla possibilità di intervenire in modo risolutivo sulla causa che ne ha provocato l’insorgenza o meno. Nello specifico, i criteri diagnostici di demenza secondo il DSM IV sono: deficit della memoria: il paziente non ricorda informazioni recenti e non apprende nuove informazioni; deficit cognitivo associato: aprassia, afasia, agnosia e deficit delle funzioni esecutive; declino delle funzioni cognitive tale da interferire con la normale vita quotidiana; declino cognitivo tale da interferire con la scadimento funzionale rispetto al funzionamento precedente; deficit cognitivo che non si presenta esclusivamente durante un delirium; non presenza dei seguenti fattori: malattia cerebrovascolare, Parkinson, malattia di Huntington, ematoma sottodurale, tumore cerebrale, ipotiroidismo, deficienza di niacina, ipercalcemia, neurosifilide, HIV, affezioni indotte da sostanze. Per quanto concerne le Funzioni cognitive esse possono essere così sottoclassificate: Funzioni esecutive: Attenzione ; Funzioni di controllo, problem solving; Pianificazione delle operazioni e programmazione ; Ragionamento . 2) Memoria: memoria a lungo termine: memoria dichiarativa (semantica, episodica, autobiografica) che consente l’accesso ad informazioni già consolidate (concetti, informazioni, ricordi e vissuti, collocazioni personali nello spazio e nel tempo,etc.) e memoria non dichiarativa (procedurale) che si riferisce ad acquisizioni implicite o preconosce che possono essere rievocate in modo immediato ed automatico (vestirsi, camminare, guidare, suonare uno strumento). memoria a breve termine ; memoria di lavoro. flios16 3) Prassie : ideomotoria: uso di oggetti per la cura personale, elettrodomestici, nonché modalità gestuali complesse quali il vestirsi, lavarsi, etc. ideativa: uso di oggetti singoli (caffettiera, accendino) visuocostrittiva : costruzione di modelli, disegni, rappresentazioni complesse, etc. Linguaggio: fluenza verbale: produzione di frasi corrette dal punto di vista sintattico e grammaticale, eloquio, coerenza interna. Comprensione: rilevanza del discorso e coerenza con le domande formulate. La demenza dovuta all’Alzheimer La malattia in genere ha un esordio con disturbi non cognitivi quali ad esempio modificazioni del carattere (maggiore irritabilità), manifestazioni depressive, disturbi psichici (deliri, allucinazioni). Gia nelle fasi iniziali si possono verificare difficoltà a svolgere le attività lavorative e nella vita sociale. I sintomi non cognitivi La malattia di Alzheimer generalmente esordisce con un disturbo delle funzioni mnestiche ( 2° grado della scala di Barry Reisberg - dimentica dove ha messo le cose, il nome delle persone, senza preoccupazione del soggetto) e già nella fase lieve della malattia possono manifestarsi disturbi non cognitivi ( 3° grado della scala di Barry Reisberg - difficoltà a partecipare a conversazioni, primi cambiamenti di personalità, stati ansiosi o depressivi, comportamenti bizzarri, difficoltà nella guida); talvolta però la malattia può essere addirittura preceduta o esordire con disturbi non cognitivi come già detto. Questi disturbi sono parte integrante della malattia e non c'ê ancora accordo nel mondo scientifico se debbano essere considerati una conseguenza dei disturbi cognitivi o piuttosto manifestazioni relativamente indipendenti. La loro comparsa deve essere valutata con molta attenzione al fine di escludere che siano dovuti all'uso di farmaci o ad altre cause (infezioni, stitichezza, ecc.) per disturbi non cognitivi si intendono: le alterazioni del tono dell'umore; le manifestazioni di tipo psicotico; le modificazioni del comportamento; i disturbi neurovegetativi. I disturbi non cognitivi si manifestano nel 90% dei pazienti. La frequenza e la gravità dei singoli disturbi è molto variabile; si esprimono in modo flios17 diverso nei vari pazienti e nelle varie fasi di malattia. A differenza dei deficit cognitivi non hanno una comparsa ed una progressione lineare. Le alterazioni del tono dell'umore (depressione28, tristezza, melanconia29, euforia) sono disturbi molto frequenti, soprattutto nelle fasi iniziali di malattia, in particolare tra il 30 ed l'80% dei pazienti manifesta sintomi depressivi30; meno frequente è l'euforia (5%) e l'instabilità emotiva (40%); l'ansia31 può presentarsi nel 50% dei pazienti, la manifestazione ansiosa più frequente è la cosiddetta facies ansiosa (70%) ed il senso di paura. I disturbi di tipo psicotico32 si manifesterebbero nel 30-60% dei pazienti; alcuni studi riportano la comparsa di deliri nel 90% dei pazienti. Tra le manifestazioni deliranti più frequenti troviamo: la sospettosità, il pensiero di essere stati derubati, di non essere nella propria casa, Le ricerche nel campo dei disturbi dell’umore hanno dimostrato che la depressione sarebbe causata da una riduzione dei neurotrasmettitori che nel cervello portano i messaggi da una cellula all’altra: quando questo accade la persona si sente rallentata sia a livello fisico che mentale. I farmaci attualmente a disposizione riescono spesso a correggere questo squilibrio chimico riportando il soggetto alla normalità. Rif. “I disturbi mentali”,W. Roukema, Ed. Plus 2005 29 Nella clinica il termine melanconia può essere utilizzato al posto del termine depressione. Nel linguaggio ordinario, al contrario, la melanconia o malinconia indica una fissazione su pensieri tristi o un turbamento duraturo dell’animo, ma anche un sentimento di vaga tristezza e sconforto. Il termine deriva dal greco mélas (nero) e Kholé (bile) 30 Sintomi depressivi o manifestazioni depressive: in linea generale, ed a seconda della gravità dell’alterazione dell’umore, il depresso cammina incerto, titubante, il corpo lievemente inclinato in avanti come chi è sopraffatto da un peso insostenibile: il peso dell’esistenza. Le rughe sulla fronte possono essere accentuate, le sopracciglia aggrottate, lo sguardo fisso. Vediamo invece le idee: le idee sono tristi; il depresso non vede prospettiva e futuro davanti a sé. In alcuni casi possibile arrivare al suicidio. Il gesto di disperata protesta contro un mondo contro. All’interno di sé, il depresso ritiene che il mondo sia pieno o quasi di gente felice, mentre lui non riesce a progettare un futuro accettabile. Dentro si trova il vuoto. Le regole sociali, le norme convenute, ciò che normalmente si fa per lo più, non ha valore. La moralità va alla deriva: la gioia altrui e il dolore altrui attraversano il depresso senza che possa far nulla per afferrarli. 31 L’ansia è un normale meccanismo di difesa dell’organismo che può presentarsi in forma critica quando diventa uno stato di dolorosa attesa, protratta nel tempo, riducendo la libertà individuale. Possiamo dire che, a livello di sensazioni, un fremito continuo ci accompagna, esitiamo speso di fronte ad eventi ritenuti normali; a volte anche il mangiare ed il dormire diventano difficili. Una marea che monta e decresce e che tenta, se di grande intensità, di annegarci. 28 32 Le psicosi sono affezioni psichiche più gravi delle nevrosi (disturbi d’ansia, fobie, disturbi ossessivi compulsavi,attacchi di panico, etc.) in quanto pregiudicano il rapporto con la realtà. La psicoterapia e l’apporto farmacologico sono opportuni e necessari ma il loro l’esito, quanto alla guarigione è assai dubbio. (delirio, allucinazioni, etc.). Con il termine delirio: Idea o idee che, pur non avendo corrispondenza con la realtà, non cedono né agli argomenti né alla discussione, né alle smentite della esperienza. Dizionario di psicologia U.T.E.T , 1999, Torino. Ancora, per completezza, indichiamo genericamente le tipicità dei disturbi del pensiero presenti nella Schizofrenia : è possibile affermare che il pensiero o la modalità assunta da questo processo mentale nel caso del disturbo schizofrenico presenti la proprietà di essere sconnesso: con ciò si intende che leidee non seguono un filo logico, ma nascono in modo casuale, a sproposito e in modo sconclusionato ossia senza un fine apparente e chiaro a colui che ascolta. In buona sostanza a livello del pensiero è presente la dissociazione intesa come limitazione , distorsione o perdita dei comuni nessi associativi nello svolgimento logico del pensiero. Tipici disturbi sono: l'arresto del pensiero: durante l’espressione di una frase la persona affetta da schizofreniaarresta l'eloquio, ossia l’espressione verbale articolata, e lo riprende dopo qualche secondoo non riesce proprio a riprenderlo; il deragliamento: da un argomento di discussione ne passa ad un altro con nesso logicodebole o assente; la tangenzialità: dà una risposta che ha scarsa o nulla attinenza alla domanda postagli. Va altresì detto che il disturbo può presentarsi anche in maniera non grave: il pensiero può essereespresso in maniera non chiara o contraddittoria, utilizzando parole ricercate o addirittura inventate flios18 di essere stati traditi, che il proprio congiunto è stato sostituito da un impostore di aspetto identico (sindrome di Capgras), di essere stati abbandonati dalla famiglia, il chiedere ripetutamente su un episodio futuro o di qualcuno che deve arrivare (sindrome di Godot). Tra le allucinazioni sono più frequenti quelle visive (22%) rispetto a quelle uditive (13%). I disturbi del comportamento si manifestano in circa il 70% dei pazienti nel corso della malattia. Il disturbo più frequente e l'indifferenza-apatia (60%), circa il 40% manifesta irritabilità; fino al 60% dei pazienti sviluppa agitazione psicomotoria che si presenta come aggressività o vocalizzazione persistente, irrequietezza, irritabilità, pedinamento, vagabondaggio afinalistico, perseverazioni, affaccendamento, manierismi e movimenti ripetitivi (come ad esempio torcersi di continuo le mani). Meno frequentemente si manifesta disinibizione ed euforia. I disturbi neurovegetativi si manifestano con alterazioni: ' dell'alimentazione: cambiamento nei gusti alimentari, aumento o diminuzione dell'appetito; del sonno: risvegli notturni, inversione del ritmo sonno-veglia; dell'attività sessuale: iposessualita o ipersessualita. Quale evoluzione? L'evoluzione e caratterizzata da una lenta e progressiva perdita delle funzioni cognitive e delle capacità di svolgere le attività della vita quotidiana in modo autonomo ed indipendente. I disturbi non cognitivi, che possono essere considerati secondari ai disturbi cognitivi, sono invece variamente presenti nelle vane fasi di malattia e per la loro gravità diventano la causa più frequente di istituzionalizzazione del paziente. Benché sia difficile trovare due pazienti che presentino gli stessi sintomi di esordio e lo stesso decorso, si possono, a scopo solo esemplificativo, identificare almeno quattro fasi: 1. Fase lieve (demenza di grado lieve, durata 2-4 anni) in cui si possono manifestare i seguenti: sintomi cognitivi: difficoltà ad apprendere cose nuove; difficoltà di memoria, soprattutto quella per gli episodi recenti (ad esempio dimenticare gli appuntamenti: amnesie); disorientamento temporale (ad esempio confondere i giorni della settimana, ecc.); disorientamento spaziale (tendenza a perdersi fuori casa); difficoltà nel parlare (lieve anomia); difficoltà nell'eseguire problemi complessi; sintomi non cognitivi: flios19 ansia, disturbi depressivi (perdita dell'iniziativa, abbandono degli hobby); del comportamento (irritabilità, a volte apatia); psichiatrici (idee deliranti); deficit funzionali: necessità di supervisione o di minimo aiuto per vestirsi e per I'igiene; difficoltà nello svolgimento delle attività lavorative e nella vita sociale; difficoltà nelle attività domestiche (ad esempio far funzionare un nuovo elettrodomestico). 2. Fase moderata (demenza di grado moderato; durata 2-10 anni) in cui si manifesteranno i seguenti disturbi: sintomi cognitivi: si accentuano i disturbi di memoria recente e remota; aumentano le difficoltà ad orientarsi (anche in luoghi noti); peggiora il linguaggio, si manifestano difficoltà sia nel parlare che nel comprendere (afasia); si manifestano difficoltà nel riconoscere amici o parenti (agnosie) o vengono confusi (falsi riconoscimenti); compaiono difficoltà ad eseguire azioni complesse o che richiedono una programmazione delle sequenze motorie (aprassie); sintomi non cognitivi: si accentuano i disturbi del comportamento; spesso compare il vagabondaggio e l'affaccendamento; compaiono disturbi vegetativi (inappetenza, insonnia); deficit funzionali: incapacità a svolgere alcune attività fuori casa in modo indipendente (fare acquisti, pagare bollette, ecc.); riduzione o incapacità a cucinare ed a svolgere altre attività domestiche; necessità di molta assistenza per l'igiene personale, per lavarsi e per vestirsi; ancora non si manifesta incontinenza. 3. Fase grave (demenza grave; durata media 3 anni) in cui il malato presenta: sintomi cognitivi: gravissima perdita di memoria, ne rimangono solo alcuni frammenti; completo disorientamento spaziale anche nella propria abitazione; incapacità a riconoscere i volti dei familiari più prossimi, può ancora conservare l'orientamento personale; flios20 linguaggio incomprensibile o può non esserci più (mutismo) e non riesce più a comprendere; sintomi non cognitivi: comportamenti stereotipati (affaccendamento, vagabondaggio, vocalizzazione persistente); agitazione, irritabilità inappetenza, alterazione del ritmo sonno-veglia; deficit funzionali: perdita della capacità di uscire di casa anche se accompagnato; difficoltà a camminare autonomamente, cade facilmente, presenta rigidità diffusa e postura in flessione; necessità di assistenza non essendo più in grado di compiere le attività basilari della vita quotidiana; difficoltà ad alimentarsi da solo; compare incontinenza urinaria. 4. Fase terminale (demenza terminale): il malato è confinato su una sedia a rotelle o a letto, richiede assistenza totale, ha difficoltà a deglutire, talora deve essere alimentato in modo artificiale, a completamente incapace di comunicare anche in modo non verbale ed a incontinente. L'exitus, in genere, avviene per processi infettivi per lo più vescicali o broncopolmonari. Sintomi ed evoluzione delle Demenze vascolari L'esordio delle demenze causate da lesioni vascolari del tessuto cerebrale è generalmente acuto o subacuto, in ogni caso si riesce, abbastanza frequentemente, a stabilirne la data. Il decorso ha un andamento progressivo ed il peggioramento avviene a `gradini". Ogni scalino è il risultato prodotto da un nuovo evento ischemico o emorragico. Talvolta, questi "gradini" possono essere poco evidenti ed il declino cognitivo può sembrare graduale. Quest'ultima condizione rende difficile differenziare queste forme rispetto a quelle primarie o degenerative. I sintomi cognitivi che possono manifestarsi all'esordio di una demenza vascolare sono: amnesie: il disturbo di memoria è spesso il primo sintomo di una demenza vascolare. Ad essere compromessa a generalmente la memoria recente, con incapacità di ricordare fatti accaduti dopo l'evento ischemico, mentre generalmente non è compromessa la memoria episodica e remota e la capacita di apprendere nuove informazioni. Si manifestano difficoltà a seguire le istruzioni. Nei pazienti con grandi infarti singoli,il deficit cognitivo è in relazione con la sede e l'estensione della lesione ischemica. anomia: l'anomia è l'incapacità del soggetto di denominare un oggetto (ad esempio un ombrello) pur riconoscendolo ed usandolo correttamente. Possono utilizzare circonlocuzioni per definirlo (ombrello = quel coso che serve per riparare dalla pioggia) o flios21 parole passe par tout (quel coso che serve per riparare dalla cosa); afasia: disturbo del linguaggio, che più frequentemente si manifesta con compromissione nella comprensione o nella produzione di parole. E’ generalmente provocata da occlusione dell'arteria cerebrale media di sinistra che provoca un danno in aree della corteccia cerebrale deputate a svolgere questa funzione. Queste aree sono appunto nell'emisfero cerebrale di sinistra ed in particolare attorno alle regioni perisilviane (area di Brocà e di Wernicke); aprassia: è spesso conseguenza di un danno delle cellule nervose delI'emisfero cerebrale di sinistra irrorato dall'arteria cerebrale media. Questo deficit si manifesta con l'incapacità net compiere o ripetere gesti e movimenti (fare il segno della croce, abbottonarsi la camicia, ecc.) in assenza di disturbi di movimento, di senso o di coordinazione. Questi stessi gesti sono effettuati in modo autonomo, quando sollecitati dal contesto o da esigenze personali (dissociazione autonomo-volontaria); agnosia: molto spesso a dovuta a lesioni dei due emisferi cerebrali. E un disturbo cognitivo che comporta una mancata identificazione di uno stimolo (visivo, tattile, ecc.). Una forma di agnosia a la prosopoagnosia cioè il mancato riconoscimento dei volti. Questa difficoltà di riconoscimento può essere limitata ad un canale sensoriale e non deve essere provocata da disturbi puramente percettivi (ad esempio un deficit visivouditivo, ecc.). Inoltre, l'incapacità dei pazienti di riconoscere lo stimolo va distinta dall'incapacità a denominarlo. Ad esempio net caso di una agnosia tattile, qualora lo stimolo venga presentato in una modalità sensoriale differente si è in grado di denominare l'oggetto in questione; agrafia: questo deficit cognitivo a dovuto ad un danno nell'emisfero di sinistra. Si definisce agrafia l'incapacità o la difficoltà a scrivere; neglect: viene considerato come un disturbo dell'attenzione. Questo disturbo cognitivo comporta la mancanza di attenzione verso stimoli provenienti da una porzione dello spazio corporeo od extracorporeo (solitamente di sinistra) o incapacità ad orientarsi verso di loro; disturbi della marcia: i disturbi delle marcia sono tra i sintomi d'elezione per poter differenziare una demenza vascolare della demenza di Alzheimer. Sono generalmente i sintomi più precoci in questo tipo di demenze e spesso sono preceduti da una storia di instabilità con frequenti cadute, mentre nella demenza di Alzheimer non compaiono nelle fasi iniziali di malattia; disturbi urinari: l'incontinenza urinaria, la pollachiuria (aumento del numero delle minzioni nell'arco delle 24 ore) e altri problemi urinari non dovuti a malattie urologiche. Anche questi disturbi sono generalmente assenti nella malattia di Alzheimer, almeno nella fase iniziale; disturbi da lesioni sottocorticali: quando i danni vascolari che determinano queste forme di demenza sono nel tessuto cerebrale sottocorticale i deficit cognitivi ed i disturbi non cognitivi di questi pazienti consistono in un rallentamento psicomotorio, instabilità della postura, difficoltà di concentrazione, labilità emotiva. Disturbi dell’umore e del comportamento: generalmente meno gravi che nell’alzheimer mentre risulta più evidente la labilità emotiva e la tendenza all’abulia ed alla depressione. flios22 Il morbo di Parkinson Il morbo di P. è un patologia degenerativa dei neuroni dopaminergici, può colpire i soggetti intorno ai 50 anni (età di affezione tra i 50 ed i 70 anni per cause ancora in via di definizione. E’ quindi una patologia neurologica a patogenesi neurotrasmettitoriale, nello specifico la dopamina. Sintomi: rigidità di tipo muscolare ( il paziente resiste passivamente a tentativo del medico di piegare l’arto); bradicinesia: rallentamento generale dei movimenti e difficoltà ad iniziare un movimento; tremori a riposo: gli arti superiori in genere, presentano un lento tremore a riposo (chi sta contando soldi), assente nel sonno. alterazioni posturali: il paziente cammina con il tronco flesso in avanti ed i gomiti leggermente flessi; disabilità motoria (motricità automatica ridotta): evolve in modo lento, a volte mascherata da artrosi ; alterazioni neurovegetative: seborrea, ipersudurazione, etc.; cambiamenti repentini della disponibilità psicofisica: pochi passi in un dato momento ed una passeggiata poco dopo; sintomi demenziali (30%) : disorientamento, confusione e perdita di memoria, demotivazione e riluttanza alla riabilitazione motoria; depressione: in più della metà dei pazienti si manifesta questo disturbo dell’umore di tipo reattivo, ossia come reazione di sconforto e tristezza per l’insorgere della malattia. Conseguenze: alterazione della stima di sé, calo di interessi, riduzione del ruolo sociale, apatia, egocentrismo. Terapia: in genere di solo tipo farmacologico a carattere sintomatico. Non si è in grado, a tutt’oggi, di ridurre la progressione della malattia. Risulta necessario coinvolgere la famiglia al fine di non medicalizzare troppo il malato e considerarlo totalmente disabile. Anche le difficoltà espressive e comunicative del malato devono essere comprese e considerate nella loro valenza. L’etica è un’ottica E. Lévinas Indicazioni di lavoro La costituzione italiana, all’art. 32, afferma il diritto alla salute di ognuno di noi, va detto che l’OMS ha ridefinito il concetto di salute non assenza di patologie bensì come benessere flios23 psicofisico e sociale. Ma di quale salute si può parlare nell'’età anziana? In prima battuta, come modalità operative, è possibile affermare che è necessario prevenire le malattie legate all’invecchiamento: prevenzione primaria: misure utili alla prevenzione di eventi morbosi quali telesoccorso, telecontrollo o teleassistenza, attivati a richiesta per garantire sostegno psicologico agli anziani che vivono da soli. Anche le iniziative riguardanti la gestione dl tempo libero quali le vacanze, le attività culturali o l’esercizio di un attività fisica sono fonte di prevenzione. prevenzione secondaria: interventi di sospensione o ritardo delle conseguenze invalidanti di un evento morboso; prevenzione terziaria: correzione di esiti negativi evidenti di eventi morbosi. La gestione dei servizi e delle politiche sociali, come insieme di risposte ai bisogni sociali degli anziani e delle famiglie coinvolte, diventa allora un’ottica secondo cui : gli interventi sui soggetti sani hanno il medesimo valore di quelli effettuati su soggetti malati; l’intervento non può essere settoriale bensì globale: integrazione dei servizi in rete in riferimento ad una valutazione multisettoriale ed integrata secondo l’unità biopsicosociale della persona ; l’intervento domiciliare è preferibile, se possibile, in quanto preserva un ambiente di vita sicuro ed affidabile; il Distretto, al cui interno lavora l’unità operativa geriatrica con competenze multidimensionali, diventa l’elemento di snodo dell’alle attività per la salute degli anziani; la tutela abitativa, il sostegno economico al fine di evitare l’istituzionalizzazione, la facilitazione e l’agevolazione all’accesso dei servizi, diventano priorità sociali attivate per prevenire ed arginare il disagio sia esso personale che familiare. Tipologie di interventi ed assistenza “Dacché siamo un colloquio” P. Ricoeur Assistenza interventi di fine di: Assistenza domiciliare integrata: : prestazioni sanitarie riferite a patologie croniche ed invalidanti gestite da personale dell’ASL professionale e\o specializzato Ospedalizazione a domicilio: di competenza dell’ASL, è funzionale al mantenimento a domicilio dell’utente, solitamente malato terminale, che abbisogna di cure sebbene senza la necessità del ricovero. flios24 domiciliare: prestazioni socio assistenziali (igiene, cure sanitarie, tipo sociale), erogate al domicilio dell’utente, gestite dal Comune, al mantenere a domicilio l’utente all’interno del nucleo familiare; sostenere i familiari nelle cure all’anziano, ridurre i costi dati dall’istituzionalizzazione o dall’ospedalizzazione improprie. Day ospital geriatrico: ospedalizzazione diurna di tipo specialistico per affezioni di tipo cognitivo o psicologico e somatico che comportano una riduzione dell’autosuffcienza. Centro diurno: struttura che eroga un servizio di assistenza e cura per gli anziani con limitate compromissioni o non completamente autosufficienti ai fini di incontro svago, assistenza (servizio mensa, lavanderia), cure, etc. Strutture residenziali (case di riposo, case albergo, R.S.A): gli anziani con gravi patologie invalidanti, senza un adeguato supporto familiare, necessitano di cure ed assistenza continue e mirate, non consentendo la permanenza a domicilio. L’ingresso in tali strutture non può essere privo di difficoltà : o variazione di ambiente: abitare una casa non costituisce solo un atto di proprietà, è sentirsi a casa, un atto psicologico complesso e profondo che dona sicurezza e serenità, in genere; o cambiamento di relazioni: varia il complesso delle relazioni agite sino a l momento dell’ingresso nella struttura con il conseguente cambiamento di senso della propria esistenza quotidiana; o mancanza di punti di riferimento: noi costruiamo la nostra identità anche sulla base dei riferimenti e delle abitudini maturate nel corso dell’esistenza. Entrare in nuova struttura provoca smarrimento e disagio, anche per il mancato “riconoscimento” o diverso “riconoscimento” ricevuto dall’ambiente e dalle persone. Essere uno tra molti, incide su senso della propria identità e sulla propria sicurezza, anche in riferimento: alla limitazione della privacy rispetto alle pregresse abitudini, alla continua presenza di operatori ed ospiti , alla diversità o mancanza di arredi personali; alla limitazione dell’autonomia (orari diversi e rigidi, regole nuove); alla limitazione della comunicazione (difficoltà iniziale ad interagire con gli operatori, ospiti, personale) che viene superata nella misura in cui Altri significativi entrano in colloquio con il nuovo ospite; alla limitazione della mobilizzazione (scarsità di movimento e di spostamento, limitazione di spostamento all’interno della struttura). Indicazioni per il tecnico dei Servizi sociali: nella fattispecie, quali possono esser alcune strategie utili all’operatore ed al Tecnico dei servizi per fronteggiare, superare, mettersi in contatto con situazioni problematiche, di perdita, di gravità molto forte? Possono essere dati solo dei suggerimenti, nella misura in cui la modalità operativa risente di molte variabili, non ultima la personalità dell’operatore, il contesto socio affettivo in cui si trova ad operare, il contesto socioculturale , il singolo momento di vita, le esperienze pregresse dell’operatore e del paziente, gli atteggiamenti maturati, etc. In genere può essere utile: ascoltare attivamente l’altro rispettando i tempi del parlato, rilanciando il dialogo, senza giudicare ma essendo autentici nel modo di porsi; non dare consigli o soluzioni, né minimizzare i problemi altrui, né banalizzare; flios25 proporrre delle parafrasi che rispecchino quanto espresso al fine di una autoriflessione mediante chiarificazioni e domande mirate; mantenere una certa distanza emotiva senza immedesimarsi eccessivamente; evitare di identificarsi troppo con i parenti più stretti a fine di evitare disaccordi con i parenti ed amici; Brevi indicazioni operative per i sintomi non cognitivi Allucinazioni: cosa fare : o o o o verficare l’impatto di malattie organiche; valutare la responsabilità dei farmaci somministrati; Rassicurare il malato; Spostare l’attenzione delo malato su cose piacevoli; Individuare cause ambientali fonti di disturbo (specchi, etc) Cosa non fare: - non deridere il malato; spiegargli che non vede cose reali. Ansia Cosa fare: o confortare il malato con tono caldo e sereno; o rassicurare il malato; o mantenere l’ambiente ordinato e tranquillo; o verifcare alcune possibili cause ambientali che possono scatenare il disturbo (rumori, urla, strepiti, etc.). Cosa non fare o deridere il malato o fargli capire che sta sbagliando. Sundowning syndrome Cosa fare: escludere cause fisiche, farmacologiche, alimentari (eccesso di eccitanti quali caffè, thè, etc.); rassicuralo e\o lodarlo; parlare con toni pacati, ove possibile; evitare di inserire l’anziano in ambienti rumorosi o iperstimolanti chiedere consiglio al medico. Cosa non fare Non interverie in più persone per calmarlo; lasciarlo muovere liberamente; i flios26
