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UNINA ASL NA-1 PO San Giovanni Bosco - DSB 30 Segni vestibolooculomotori spontanei Vincenzo Marcelli Vietri, 9 aprile 2015 Approccio al paziente Anamnestico Semeiologico non strumentale strumentale Approccio semeiologico Segni vestibolo-oculomotori Segni vestibolo-spinali Segni visuo-oculomotori Segni vestibolo-oculomotori Spontanei Generati da manovre cliniche Generati da manovre strumentali non nistagmici nistagmici Segni vestibolo-oculomotori Spontanei asimmetria statica del G del VOR dismodulazione centrale Fase acuta di una vestibolopatia Segni vestibolo-oculomotori Spontanei non nistagmici nistagmici Segni vestibolo-oculomotori Spontanei non nistagmici Statica oculare sul piano frontale Segni vestibolo-oculomotori Spontanei non nistagmici Via gravicettiva Macula utriculi, CSV, NV NO, FLM INC e riFLM Mesencefalo Ponte Bulbo Utriculo CS Verticali Segni vestibolo-oculomotori Spontanei non nistagmici Una lesione a carico della via gravicettiva determina una specifica risposta oculomotoria, posturale e percettiva caratterizzata da segni ipsidirezionali Segni vestibolo-oculomotori Spontanei non nistagmici Ciclotorsione oculare Disallineamento verticale dei globi oculari e ciclotorsione (SD) Tilt del capo Alterata percezione della verticalità Segni vestibolo-oculomotori Spontanei non nistagmici Inciclo-ipertropia O ds Exciclo-ipotropia O sn Tilt capo a sinistra Segni vestibolo-oculomotori Spontanei non nistagmici L’alterazione della statica oculare sul piano frontale fornisce precise indicazioni topografiche della sede della lesione Segni vestibolo-oculomotori Spontanei non nistagmici Segni ipsilesionali in caso di lesione labirintico-bulbare Segni controlesionali in caso di lesione pontomesencefalica Segni vestibolo-oculomotori Spontanei non nistagmici Quali quadri semeiologici? Lesione isolata del CSA Lesione associata CSA e CSP Lesione isolata della macula dell’utriculo Segni vestibolo-oculomotori Spontanei non nistagmici Quali quadri semeiologici? Lesione CSA di destra Segni vestibolo-oculomotori Spontanei non nistagmici Quali quadri semeiologici? Lesione CSA e CSP di destra Segni vestibolo-oculomotori Spontanei non nistagmici Quali quadri semeiologici? Lesione “acuta” della MU di destra Segni vestibolo-oculomotori Spontanei non nistagmici Quali quadri semeiologici? Lesione acuta della MU di sinistra Segni vestibolo-oculomotori Spontanei non nistagmici Sovrapposizione semeiologica Evidente il disallineamento verticale Segni vestibolo-oculomotori Spontanei non nistagmici Sovrapposizione semeiologica Difficile distinguere l’ipotropia dall’ipertropia Segni vestibolo-oculomotori Spontanei non nistagmici Sovrapposizione semeiologica Impossibile valutale la ciclotorsione oculare Segni vestibolo-oculomotori Spontanei non nistagmici Sovrapposizione semeiologica Impossibile distinguere la lesione dei CSV dalla lesione dalla MU Segni vestibolo-oculomotori Spontanei non nistagmici Sovrapposizione semeiologica Limiti Correttezza della diagnosi Prognosi Segni vestibolo-oculomotori Spontanei non nistagmici Come distinguere una SD “canalare” da una SD “utriculare”? Segni vestibolo-oculomotori Spontanei non nistagmici Studio della VVS L’alterazione della percezione di verticalità è un segno inequivocabile di deafferentazione utriculare Tale fenomeno è indipendente dalla ciclotorsione oculare Segni vestibolo-oculomotori Spontanei non nistagmici Studio della VVS Al buio, la barra appare deviata verso il lato con maggiore attività utricolare Il “riaggiustamento” corticale è responsabile della deviazione della VVS verso il lato leso Segni vestibolo-oculomotori Spontanei non nistagmici Segno e non sintomo!!! Il paziente non ha consapevolezza del tilt dell’ambiente e non lo riferisce! Un riferito tilt dell’ambiente è altamente suggestivo di lesione a carico dell’AVC Segni vestibolo-oculomotori Spontanei non nistagmici nistagmici Segni vestibolo-oculomotori Spontanei nistagmici Il nistagmo spontaneo-posizionale Due punti fondamentali Quando è patologico? Modalità di osservazione? Segni vestibolo-oculomotori Spontanei nistagmici Quando è patologico? Fondamentale la VAFL! Segni vestibolo-oculomotori Normal subjects have a physiological spontaneous nystagmus in the dark, often upbeat, which is under otolith modulation. Segni vestibolo-oculomotori Spontanei nistagmici Modalità di osservazione Occorre considerare L’effetto della fissazione visiva L’effetto della posizione del soggetto Segni vestibolo-oculomotori Spontanei nistagmici Videonistagmografia/scopia Occhiali di Frenzel Cartoncino bianco! L’effetto della fissazione visiva Segni vestibolo-oculomotori Spontanei nistagmici Ny spontaneo Ny posizionale L’effetto della posizione del soggetto Segni vestibolo-oculomotori Nistagmo spontaneo Ny presente in posizione eretta Segni vestibolo-oculomotori Nistagmo spontaneo Da asimmetria statica del guadagno del VOR Lesione AVP Da dismodulazione centrale Lesione AVC Segni vestibolo-oculomotori Nistagmo posizionale Ny presente in una o più delle seguenti posizioni Supino Fianco Rose Capo/Corpo Segni vestibolo-oculomotori Nistagmo posizionale La posizione deve essere assunta lentamente! Valutare l’effetto del vettore G (mediato dalle macule) ed escludere la componente dinamica! Segni vestibolo-oculomotori Nistagmo posizionale Indispensabile specificare la posizione! Assenza di ny spontaneo ed evocato da manovre oculari; presenza di ny monoposizionale (fianco destro)… presenza di ny pluriposizionale (fianco destro e supino…) Segni vestibolo-oculomotori Nistagmo spontaneo-posizionale Parametri Quantitativi Qualitativi Segni vestibolo-oculomotori Nistagmo spontaneo-posizionale Parametri Velocità Grado quantitativi angolare della fase lenta Segni vestibolo-oculomotori Nistagmo spontaneo-posizionale Velocità Solo angolare della fase lenta strumentale, ma l’esperienza aiuta Segni vestibolo-oculomotori Nistagmo spontaneo-posizionale Grado I: sguardo nella stessa direzione della FR II: sguardo in posizione primaria III: sguardo in direzione opposta alla FR Un ny di III grado avrà una VAFL minore della VAFL di un ny di II grado, che a sua volta avrà una VAFL minore di un ny di I grado Segni vestibolo-oculomotori Nistagmo spontaneo-posizionale Parametri qualitativi Piano-Direzione Stazionarietà-Parossismo Persistenza-Transitorietà Sensibilità al campo gravitazionale Risposta alla fissazione visiva Segni vestibolo-oculomotori Nistagmo spontaneo-posizionale Piano e direzione Determinati dall’attività dei CS “residui” o dalle sede della lesione centrale Segni vestibolo-oculomotori Nistagmo spontaneo-posizionale Piano Orizzontale: ny destro-sinistro Verticale: ny up-down Frontale: ny orario-antiorario Segni vestibolo-oculomotori Nistagmo spontaneo-posizionale Piano Unico Multiplo Centrale: NV; F/P Periferico: pluricanalare Segni vestibolo-oculomotori Nistagmo spontaneo-posizionale Direzione Fissa-Variabile Geotropismo-Apogeotropismo Indispensabile specificare la posizione! Segni vestibolo-oculomotori Nistagmo spontaneo-posizionale Direzione Fissa Ny monodirezionale omniposizionale… Ny monodirezionale in posizione supina e di fianco Segni vestibolo-oculomotori Nistagmo spontaneo-posizionale Direzione Variabile A seconda della posizione Nella stessa posizione Segni vestibolo-oculomotori Nistagmo spontaneo-posizionale Direzione Variabile A seconda della posizione Ny bidirezionale biposizionale in fianco… Ny bidirezionale triposizionale in fianco ed in posizione supina… Segni vestibolo-oculomotori Nistagmo spontaneo-posizionale Direzione Variabile Nella stessa posizione Ny a direzione variabile in posizione… Segni vestibolo-oculomotori Nistagmo spontaneo-posizionale Direzione Geotropismo-Apogeotropismo Ny Nistagmo geotropo G Presenza di nistagmo geotropo in fianco sn… Segni vestibolo-oculomotori Nistagmo spontaneo-posizionale Direzione Geotropismo-Apogeotropismo Ny Nistagmo apogeotropo G Presenza di nistagmo apogeotropo in fianco sn… Segni vestibolo-oculomotori Nistagmo spontaneo-posizionale Stazionarietà-Parossismo Persistenza-Transitorietà Osservazione nella stessa posizione Segni vestibolo-oculomotori Nistagmo spontaneo-posizionale Stazionarietà Durante l’osservazione nella stessa posizione il ny mantiene la stessa VAFL Segni vestibolo-oculomotori Nistagmo spontaneo-posizionale Parossismo Durante l’osservazione nella stessa posizione il ny modifica (in maniera caratteristica) la VAFL Segni vestibolo-oculomotori Nistagmo spontaneo-posizionale Persistenza Durante l’osservazione nella stessa posizione il ny è sempre presente Segni vestibolo-oculomotori Nistagmo spontaneo-posizionale Transitorietà Durante l’osservazione nella stessa posizione il ny scompare Segni vestibolo-oculomotori Nistagmo spontaneo-posizionale Sensibilità al campo gravitazionale Segni vestibolo-oculomotori Nistagmo spontaneo-posizionale Il campo gravitazionale può: Ny parossistico da LC Generare un ny Ny apogeotropo in fianco Rinforzo apogeotropo Modificare un ny Inibizione geotropa Segni vestibolo-oculomotori Nistagmo spontaneo-posizionale Aumento o riduzione della VAFL a seconda della posizione assunta dal paziente Rinforzo apogeotropo Inibizione geotropa Segni vestibolo-oculomotori Nistagmo spontaneo-posizionale “Attivazione e disattivazione posizionale” della macula dell’utriculo e conseguente effetto sul nucleo del VI controlaterale Rinforzo apogeotropo Inibizione geotropa Segni vestibolo-oculomotori Nistagmo spontaneo-posizionale Risposta alla fissazione visiva Inibizione e falso deficit di inibizione Deficit di inibizione Rinforzo paradosso Segni vestibolo-oculomotori Nistagmo spontaneo-posizionale Risposta alla fissazione visiva Inibizione e falso deficit di inibizione Un nistagmo di origine periferica è inibito o ridotto dalla fissazione di una mira Segni vestibolo-oculomotori Nistagmo spontaneo-posizionale Risposta alla fissazione visiva Inibizione e falso deficit di inibizione La FL di un ny periferico genera un errore retinico Posizione OO Posizione T Errore Retinico Arco di ITO RCVO Segni vestibolo-oculomotori Nistagmo spontaneo-posizionale Risposta alla fissazione visiva Deficit di inibizione Rinforzo paradosso Lesione dell’AVC Segni vestibolo-oculomotori Nistagmo spontaneo-posizionale Risposta alla fissazione visiva Deficit di inibizione Rinforzo paradosso Un nistagmo di origine centrale non è inibito né ridotto dalla fissazione di una mira Segni vestibolo-oculomotori Nistagmo spontaneo-posizionale Risposta alla fissazione visiva Ipsilesional right-beating nystagmus only when visual fixation was prevented; completely abolished ipsilateral smooth pursuit and impaired contralateral pursuit; gaze-holding deficits; normal vestibulo-ocular reflex.
