Il contenimento degli agiti aggressivi e dell

+
Il contenimento degli agiti aggressivi
e dell’agitazione psicomotoria in età
evolutiva
Parte 1
PG
+
Contenimento/Contenzione
(Devoto-Oli)
Contenimento
Contenzione
1.
Capacità di accogliere o
comprendere all’interno.
1.
Riduzione o contenimento
entro certi limiti di spazio.
2.
Limitazione, freno,
arginamento.
2.
Immobilizzazione; letto di c.,
su cui, con cinghie, venivano
immobilizzati gli alienati o i
detenuti in preda ad
agitazione furiosa.
+
Contenimento/Holding
Holding: capacità (della madre) di fungere da contenitore delle
angosce (del bambino).
Funzione di contenimento e sostegno fisico e psichico.
(Winnicott)
+
Holding/Funzione alfa
Funzione alfa: attività primaria di attribuzione di
significato agli elementi emotivi bruti (elementi
beta) che il bambino registra e trasmette per il
tramite dell’identificazione proiettiva.
Elementi beta: emozioni senza significato o cose
in sé.
(E. Gaburri, A. Ferro: Gli sviluppi kleiniani e Bion
in A.A. Semi -Trattato di psicoanalisi)
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Gli “strumenti” ed i “metodi”del
contenimento
Il contenimento verbale-relazionale
Riuscire a contenere la rabbia, le esplosioni, l’agitazione motoria e
psichica attraverso le risorse di holding “mentale”, riuscire ad
elaborare gli elementi beta scagliati dal paziente attraverso la propria
funzione alfa.
Il contenimento farmacologico
Ridurre l’agitazione della “fase critica” dell’aggressività con l’aiuto di
una terapia farmacologica. E’ utile per permettere al paziente di
recuperare uno stato di maggiore possibilità di accesso al dialogo.
Il contenimento “fisico”
Contenere, e proteggere, paziente, operatori e ambiente attraverso un
contenimento dei movimenti volti ad aggredire, con una sorta di
“holding” fisica, a volte stretta e forzata; esperienza molto grave; deve
giungere al momento giusto, dopo aver tentato ogni altra possibile
soluzione; ha il senso di aiutare il paziente ad assumere gradualmente il
controllo di Sé.
+
Perchè contenere
Permettere al paziente il controllo di Sé, con una graduale
possibilità di accesso al colloquio e quindi alla possibilità di
occuparsi del suo mal-essere di base.
Evitare che il paziente faccia del male a sé stesso ed agli
altri, mettendo in atto propositi di auto ed etero aggressività;
Ridurre l’effetto post-crisi: sentimenti di vergogna per aver
fatto qualcosa di grave, o di incredulità per essere stato
protagonista di un comportamento ritenuto non ammissibile
in altri momenti, possono portare ad una chiusura con
conseguente difficoltà di accesso ad una cura successiva.
+
La valutazione del paziente
aggressivo
Overt Aggression Scale (OAS)
Stuart Yudofsky, M.D., Jonathan Silver, M.D., Wynn Jackson, M.D., and Jean Endicott, Ph.D.
Dati identificativi
Nome del valutatore
Nome
del paziente
Sesso del paziente: 1 maschio 2 femmina
Data
/ /
/ mese/giorno/anno
□ Nessun episodi(o) di aggressività (verbale o fisica) contro se stesso/a o altri o oggetti durante il
turno
Comportamento aggressivo
Aggressione verbale
Aggressione fisica verso sé stesso
□ Fa molto rumore, urla rabbiosamente
□ Si gratta la pelle, si picchia, tira i capelli
□ Grida e insulta le persone (es.: “sei stupido”)
(senza o con lievi lesioni)
□ Bestemmia ripetutamente, usa un linguaggio
□ Sbatte la testa, prende pugni agli oggetti, si
volgare quando arrabbiato, fa minacce agli altri e butta per terra o contro gli oggetti (si fa male
a sé stesso/a
senza lesioni serie)
□ Fa minacce chiare di violenza verso altri (ti
□ Piccoli tagli, ferite, piccole bruciature.
ucciderò) o a sé stesso, oppure richiede aiuto ad
□ Si mutila, procura ferite profonde, si morde al
auto controllarsi.
sanguinamento, ferite interne,fratture, perdita di
coscienza,perdita dei denti.
Aggressione fisica verso oggetti
Aggressione fisica verso altre persone
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La valutazione del paziente
aggressivo
coscienza,perdita dei denti.
Aggressione fisica verso oggetti
Aggressione fisica verso altre persone
□ Sbatte porte, butta i vestiti dappertutto,
□ Fa gesti minacciosi si lancia sulle persone,
rovescia/disordina gli oggetti
tira i vestiti
□ Lancia oggetti per terra
□ Colpisce, calcia, spinge, tira i capelli (senza
□ Danneggia oggetti, suppellettili
ferire)
□ Incendia , lancia oggetti pericolosi
□ Attacca gli altri, causando ferite serie o
moderate(contusioni, distorsioni, lividi)
□ Attacca gi altri causando ferite fisiche serie
(fratture ossa, lacerazioni profonde, ferite
interne)
Orario d’inizio incidente
matt/pom/sera
Durata
ore/minuti
I nterventi
□ nessuno
□ Medicazione immediata per □ contenzione meccanica
□ comunicazione con il paziente
□ medicazione immediata di
via orale
□ osservazione stretta
□ Medicazione immediata per lesioni al soggetto
□ contenzione fisica del paziente intramuscolo
□ medicazione immediata di
□ isolamento (da attività)
lesioni procurate ad altre
□ stanza di isolamento
persone.
Commenti
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Crisi di aggressività e
violenza
Molto frequenti in adolescenza
Adolescenti asociali aggressivi
Delinquenti “socializzati”
Violenza “reattiva”
Violenza nell’ambito della famiglia o delle istituzioni
(talvolta anche nell’ambito di “normale crisi evolutiva”)
Violenza come sintomo di altre patologie psichiatriche o di
patologie organiche con interessamento psichico
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Paziente violento
Pazienti:
1)
con disturbo psichiatrico diagnosticabile.
2)
con disturbo organico che conduca a violenza
3)
intossicati o in astinenza
da: S. E. Hyman. Manuale delle emergenze psichiatriche
Mc Graw Hill, 1988
+
Diagnosi-terapia-prognosi
Benchè complesso il primo obiettivo da
porsi, anche in situazioni di urgenza, è
quello di fare diagnosi; dalla diagnosi
vengono di conseguenza gli aspetti
successivi di terapia e, quindi, di prognosi
+
Il problema della diagnosi in
urgenza
Non è sempre facile in situazione di urgenza psichiatrica
formulare una diagnosi precisa.
E’ utile prendere in considerazione:
le condotte
i comportamenti
le reazioni
In definitiva ciò che “appare” del paziente.
+
Il colloquio in situazione di
emergenza
Se è possibile effettuare un colloquio valutare:
Stato
mentale, difese, resistenze;
Sentimenti
relativi alla famiglia, alla scuola, alle autorità, al
gruppo dei pari, a chi lo sta esaminando (dare ed avere
sempre una via di “fuga”).
Fare
appello ai sentimenti narcisistici ed alla sua intelligenza
per farlo desistere.
+
In situazioni di urgenza
Errori:
Drammatizzazione;
Minimizzazione
Di fronte all’urgenza bisognerebbe “obiettivarla”,
sottraendosi all’atmosfera che solitamente
pervade gli attori dell’urgenza e sottraendosi
all’ansia di “fare” immediatamente qualcosa.
+
Anche in urgenza ...
1. Incontrare l’adolescente da solo, se
possibile;
2. Incontrare i familiari o i tutori (o gli
Educatori…).
3. Se possibile provvedere ad una
eventuale ospedalizzazione.
+
RICOVERO
Criteri di ammissione al ricovero
Tutte quelle condizioni in cui il peggioramento della
sintomatologia è chiaramente non gestibile al di fuori di un
ambiente contenitivo-terapeutico.
Ogni qual volta il paziente metta a rischio se stesso, altri o
mostri comportamenti distruttivi
Quando il paziente necessita di trattamenti farmacologici che
richiedano un monitoraggio
Quando il paziente necessita per almeno 24 ore di un
ambiente contenitivo-terapeutico che permetta la
stabilizzazione del suo stato alterato
Tutte quelle volte che siano falliti gli altri interventi meno
restrittivi, come l’intervento ambulatoriale intensivo, in Day
Hospital, o residenziale
+
RICOVERO
Criteri di ammissione al ricovero
Tutte le condizioni in cui il comportamento
aggressivo/dirompente si colloca in quadro psicopatologico
più complesso che necessita di inquadramento e
contenimento
Il ricovero in ospedale può avere il senso di effettuare una
diagnosi, anche per quanto riguarda gli aspetti prognostici,
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Disturbi psicotici
(DSM IV TR)
Schizofrenia
Disturbo schizofreniforme
Disturbo psicotico breve
Disturbo schizoaffettivo
Disturbo delirante
Follia a due
Disturbo psicotico indotto da condizioni mediche generali o da
abuso di sostanze
(Disturbi dell’umore)
+
Crisi psicotiche acute
Manifestazioni
differenti ed in alcuni casi molto
eterogenee
Forme
con: catatonia
manifestazioni violente ed aggressive
comportamenti bizzarri
allucinazioni
combinazioni dei precedenti segni e
sintomi
+
Violenza ed aggressività nelle crisi
psicotiche acute
Cercare di determinare qual’ è la patologia di base.
Nel colloquio cercare di determinare lo stato mentale, le
difese, le resistenze, la presenza di idee deliranti che, se
agite, sono pericolose per sé e per gli altri; concedere, e
concedersi, una via di fuga.
Il ricorso alla terapia farmacologica è più comune; meno
comune, ma a volte utile, il ricorso al contenimento.
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Esame clinico
Il paziente sembra vivere in una dimensione tutta sua, può
quindi non essere agganciabile
Il linguaggio rappresenta a volte anch’esso una “rottura”
rispetto al linguaggio abituale, sia che ci si trovi di fronte ad un
paziente prevalentemente catatonico che ad un paziente
produttivo; il liguaggio è quindi molto spesso bizzarro; possono
eesere evidenti deliri strutturati.
Il paziente può apparire confuso (dal suo stesso stato) o
allucinato, e quindi inseguire immagini che non può
condividere con l’esaminatore, o completamente chiuso nel suo
mondo delirante; allucinazioni e delirio possono condurre ad
agiti aggressivi: il paziente può “vivere” il suo delirio,
aggredendo chi è incluso nel delirio o scambiandolo per un
personaggio del suo delirio.
+
Diagnosi
Episodio psicotico acuto: la diagnosi può essere posta solo dopo aver
seguito nel tempo il paziente: l’episodio può non ripetersi e venire
poco per volta integrato.
Esordio di psicosi: anche in questo caso la discriminante è il tempo;
spesso le psicosi hanno esordio in età giovanile, con un breakdown, e
si strutturano nel tempo alternando momenti di acuzie a momenti di
stato
Crisi “micropsicotiche”, dal quale il paziente sembra riaversi in breve
tempo, ma che possono essere parte di disturbi più gravi (borderline)
Sindromi maniaco-depressive: al momento acuto si alternano fasi
depressive, non meno gravi dell’acuzie
Intossicazioni da stupefacenti o da alcool: non sempre in questi casi si
hanno allucinazioni e a volte le allucinazioni non sono condivise
+
Crisi di agitazione in corso di altre
condizioni mediche o in corso di
intossicazioni da farmaci o sostanze
chimiche
ANAMNESI:
a volte la soluzione al problema arriva
nel corso di un colloquio in cui si allarga il tema
del discorso
Più
difficile se la sostanza è assunta
volontariamente (es.: sostanze psicotrope assunte
a scopo ricreativo)
+
Intossicazioni acute da droghe o
da alcool
Sintomi differenti a seconda della sostanza utilizzata
Marijuana: sintomi da aumento della frequenza cardiaca,;
irrequietezza motoria, poi distacco e a volte catatonia; illusioni
dei cinque sensi, a dosi elevate allucinazioni; mutamenti emotivi
molto rapidi e perciò pericolosi perche spesso non prevedibili.
Intossicazione da LSD o sostanze derivate: frequenti le
illusioni/allucinazioni; marcata la componente emotiva
(paure/terrori, sensazioni orribili ed orrorifiche); indispensabile
la sedazione.
Sindromi da astinenza da oppiacei: i segni fisici sono
predominanti e portano con sé irrequietezza motoria, tremori,
ansietà ed uno stato di ipervigilanza con insonnia
+
Diagnosi
La diagnosi è essenzialmente clinica e legata ai sintomi fisici
da intossicazione o da astinenza; gli aspetti psicologici sono
connessi alla sintomatologia ed alla sensazione di non poter
controllare il proprio corpo, i cui segnali sembrano
marcatamente differenti dal consueto.
Negli adolescenti non è trascurabile la sensazione di
mancato controllo che, pur essendo ricercata con
l’assunzione delle droghe, produce sentimenti di perdita del
contatto con il sé che possono generare sensazioni di
angoscia, che possono portare anche all’agito aggressivo.
+ Crisi di aggressività in corso di patologie
depressive: un punto di vista
psicodinamico
Aggressività e depressione:
l’aggressività può essere il risultato della scarsa autostima o
di una ostilità diretta verso sé stessi e la propria impotenza,
generando un comportamento rabbioso.
La disapprovazione alimenta la bassa stima di sé e mantiene
o rende più grave il ricorso all’aggressività. Questo
meccanismo tende a nascondere il nucleo depressivo.
Un comportamento aggressivo può andare verso tendenze
autodistruttive ed autopunitive.