Modulo prenotazione "Scintigrafia miocardica

ULSS n. 8 di Asolo
Al Cardiologo Richiedente
Al fine di poter prenotare una SCINTIGRAFIA MIOCARDICA PERFUSIONALE (SPECT PERFUSIONALE)
presso la U.O. di Medicina Nucleare dell’Ospedale S. Giacomo di Castelfranco Veneto (tel.: 0423-732448) il Suo
Paziente deve essere in possesso del presente modulo da Lei compilato, i cui i dati dovranno essere utilizzati per la
predisposizione appropriata da parte del Medico Curante della prescrizione.
Qualora non in possesso del presente modulo opportunamente compilato, il Paziente NON sarà in grado di
ottenere una prenotazione; potrà essere registrato soltanto in una lista di pre-prenotazione, in attesa dei dati
suindicati.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------L’indagine scintigrafica viene richiesta per il sig.\sig.ra ____________________________________ con
la seguente priorità (segnare l’opzione scelta):
Urgente □
(entro 72h)
Priorità B □
(entro 10gg)
Priorità D □
(entro 60gg)
Priorità P □
(entro 180gg)
(oppure) L’indagine scintigrafica viene richiesta nel follow-up del Paziente e dovrebbe essere eseguita
tra __________________ mesi.
Lo stress test dovrebbe essere eseguito (soprattutto per le indagini richieste a scopo diagnostico o per la valutazione
del significato funzionale di stenosi coronariche note) in sospensione di terapia cardiologica con farmaci beta
bloccanti (sospensione da 48-72h) e farmaci nitroderivati (sospensione da 24h), pertanto per il presente Paziente
viene consigliata (segnare l’opzione scelta):
1) Sospensione di beta bloccante (indicare il nome commerciale del farmaco) secondo le seguenti
indicazioni:____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
2) Sospensione di nitroderivato (indicare il nome commerciale del farmaco) dal giorno precedente l’esame
______________________________________________________________________________________
3) NON si suggerisce sospensione di alcun farmaco poiché l’indagine scintigrafica viene richiesta per valutare
l’efficacia della terapia in atto
Si prevede di dover eseguire uno stress test farmacologico con dipiridamolo (Paziente portatore di PM, presenza di
BBSn, incapacità ad effettuare uno stress ergometrico,ecc…), pertanto:
1) Il Paziente non dovrà assumere, dal giorno precedente all’indagine, cibi contenenti xantine (caffè, tè,
cioccolata, bibite gasate, ecc...) (N.B. informare opportunamente il Paziente di questo aspetto)
2) Sospensione di terapia con farmaci contenenti xantine (indicare il nome commerciale del farmaco) 48
ore prima dell’esecuzione del test _______________________________________________________
__________________________________________________________________________________
In tutti i casi il Paziente deve presentarsi A DIGIUNO (è permessa l’assunzione della sola acqua)
PORTANDO TUTTA LA DOCUMENTAZIONE CLINICA (esami eseguiti, lettere di dimissione,
referti di visite specialistiche) in suo possesso.
data,_______________
___________________
Firma del Cardiologo