L`Anoressia e la Bulimia

PSICHIATRIA
A cura di Paola Calò *,
Serafino De Giorgi **
Un’indagine negli oscuri mondi
dell’Anoressia
e della Bulimia
olitamente, sono brave ragazze educate in
famiglie che sembrano perfette: sono
compiacenti, tranquille, chiuse, riservate, dolci,
attraenti. Passano inosservate, non esternano
i propri sentimenti, non sfidano l’autorità, non sono mai
aggressive. Sono state educate a essere compiacenti, a
soddisfare le richieste provenienti dall’esterno, dai genitori,
dagli insegnanti, dal partner, dagli amici.
Hanno imparato ad essere nella percezione delle
aspettative altrui, disconoscendo il loro sentire.
A scuola, queste ragazze hanno fama di essere allieve
molto coscienziose, che ottengono risultati eccellenti
grazie alla loro assiduità. In molte di loro l’ambizione
intellettuale e l’investimento sullo studio si spinge talvolta
fino all’ossessione, perché tutto sia in ordine e perfetto.
Solo il corpo parla.
La loro è una famiglia da manuale: solo, la madre a
volte è troppo apprensiva, è convinta di sapere quello che
è meglio per i propri figli, li ha educati fin dalla tenera
età ad essere responsabili, autosufficienti, a rifuggire dalla
rabbia, dalla aggressività, dalla collera, a non generare
conflitti. Il padre è “periferico”, lavora tanto, è sempre
fuori casa, conosce poco o nulla del mondo dei propri
figli, la cui educazione e cura ha delegato completamente
alla consorte.
A guardarle bene, sono famiglie
invischiate, in cui tutti tendono ad
intromettersi nella vita degli altri, rendendo
difficile l’autonomizzazione e la definizione
dei ruoli: non esistono segreti, le porte delle
camere rimangono sempre aperte, l’intimità
è condivisa, invasa, violata. Il corpo della
ragazza con disturbi alimentari si ribella,
rappresentando in questo scenario una piccola
rivoluzione silenziosa, l’unico modo per
riguadagnare uno spazio, per esprimere i
propri bisogni.
Il sintomo per antonomasia di persone
che soffrono di un disturbo del
comportamento alimentare è costituito
da un indissolubile legame con il cibo.
pugliasalute
Ora rifiutato, pur se
fortemente desiderato,
ora usato fino
all’eccesso. Il campo
della alimentazione è
il loro terreno privato,
l’unico su cui tentano
di avere il controllo e
in cui gli altri non
possono entrare.
I soggetti affetti da un disturbo alimentare hanno
un’estrema preoccupazione per il loro peso corporeo, in
quanto ritengono che le dimensioni del loro corpo siano
il loro biglietto da visita, un passaporto per la felicità.
Vivono il grasso come qualcosa di repellente e di
disdicevole, causa di grande infelicità e di scarso successo.
Nella società occidentale, l’insoddisfazione per
l’immagine corporea accomuna un po’ tutti. Siamo
spinti costantemente dai media ad apparire snelli,
atletici, scattanti, in una parola: perfetti.
La moda, i media, la pubblicità, l’industria della
cosmesi e della chirurgia estetica propongono un modello
di donna perfetto, ma del tutto irreale.
Dunque, la preoccupazione per il peso corporeo è
abbastanza diffusa; per questo molte
persone, in seguito a questa
preoccupazione, cominciano una
‘dieta yo-yo’, alternando periodi in
cui si alimentano normalmente ad altri
in cui si mettono a dieta, ad altri ancora
in cui non riescono a trattenere la
voglia irresistibile di mangiare.
In alcune persone, poi, la
preoccupazione per il peso è così
grave, che iniziano a voler controllare
il cibo che introducono con diete
severe, e non riescono più a fermarsi.
La dieta diventa sempre più
rigorosa, le quantità e il tipo di cibo
che introducono sono sempre più
ridotti.
- quaranta -
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Il comportamento anoressico
Spesso cominciano a selezionare i cibi, ad eliminare
non sempre ha un avvio brusco:
man mano dai loro pasti i cibi che considerano ‘ingrassanti’,
spesso appare come la
più ricchi di calorie, come il pane, la pasta, i condimenti,
continuazione di una dieta
i dolci; finiscono poi spesso per digiunare.
dimagrante intrapresa perché in
I disturbi del comportamento alimentare comprendono
sovrappeso e proseguita anche
l’anoressia, la bulimia, ed altri disturbi meno diffusi, quali
dopo il raggiungimento di un
il disturbo da alimentazione incontrollata, spesso non meno
peso normale, oppure comincia
gravi.
da una perdita di appetito spontanea
Il numero di pazienti affetti da Disturbo del
che segue una delusione o un
Comportamento Alimentare è in crescente aumento, come
qualche motivo di ansia o tristezza.
si evince dagli studi epidemiologici condotti negli ultimi
La parola “anoressia” indica
vent’anni in molti paesi. In Europa ed In Usa, 2 donne su
etimologicamente la mancanza di
100 sono malate di anoressia nervosa, 4 di bulimia nervosa
appetito, ed è
ed almeno 10 soffrono di disturbi alimentari
impropriamente
non gravi, che le portano comunque a seguire
La giovane
diete ferree ed a svolgere attività fisica in anoressica mangia utilizzata per definire
questo disturbo; a
modo inappropriato. I dati ISTAT del 2000
pochissimo,
differenza infatti di
indicano che su una popolazione di 4.600.000
ma il pensiero
giovani donne italiane fra i 12 e i 25 anni,
del cibo occupa molte altre patologie
psichiatriche od organiche che comportano
si stimano 138.000 casi di anoressia e 230.000
continuamente
anch’esse emaciazione (depressione, patologie
di bulimia. Sono in aumento gli uomini che
la sua mente
neoplastiche…) esse conservano il desiderio
soffrono di disturbi alimentari di tipo
di alimentarsi, per tutta la durata della malattia.
psicogeno, pur costituendo ancora una
La giovane anoressica mangia pochissimo, e solo cibi
minoranza.
che ritiene poveri di calorie quali yogurt magro, frutta,
La fascia di età a rischio si è estesa dai 12 fino ai 40
insalata; ma il pensiero del cibo occupa continuamente la
anni (rispetto ai 15-20 degli anni scorsi): almeno 2 su 10
sua mente, come una ossessione. Calcola continuamente le
soggetti con disturbi del comportamento alimentare
calorie ingerite, trascorre molto tempo in cucina, a preparare
presentano sintomi gravi.
cibi per i familiari, a controllare le porzioni delle pietanze,
i condimenti aggiunti. Al momento del pasto, sminuzza il
Anoressia Nervosa
cibo, mastica a lungo, per prolungare quel momento e
attutire la sensazione di fame, nasconde gli avanzi nei
tovaglioli, o nelle maniche dei vestiti, per poi liberarsene.
Il sintomo principale dell’anoressia mentale o psichica
Di solito, mangia cibi diversi dal resto dei familiari, sia
o nervosa, è il rifiuto di mantenere il peso corporeo entro
perché predilige alimenti sconditi, poveri di calorie, sia per
livelli di normalità, per cui si intraprende una dieta rigida
il bisogno di differenziarsene. Durante la giornata, ingerisce
allo scopo di eliminare i cibi troppo calorici. Colpisce per
grandi quantità di acqua o di fibre per placare la fame, e
lo più donne nel periodo puberale o giovanile, che riducono
per facilitare eventualmente il vomito, quando viene costretta
volontariamente l’assunzione di cibo con progressivo
a nutrirsi.
dimagrimento che supera il 15% almeno del peso corporeo
Spesso mangia da sola, in orari e luoghi diversi rispetto
normale, fino ad apparire denutrite, emaciate.
al resto della famiglia, nella propria camera o sul divano
Attualmente, per valutare lo stato di salute fisica di un
davanti al televisore, per sfuggire alla tensione suscitata in
individuo, viene usato l’Indice di Massa Corporea (B.M.I.).
famiglia dal suo atteggiamento di rifiuto del cibo. Giustifica
È un semplice strumento per determinare se una persona
la sua scarsa alimentazione con la mancanza di appetito,
è sottopeso, sovrappeso o ha un peso salutare, e viene
con improbabili dolori addominali, mente sul suo stato di
calcolato dividendo il peso, in chili, per l’altezza, in
benessere fisico, sulle sue reali condizioni di salute.
metri al quadrato.
Nasconde il progressivo dimagrimento sotto ampi
indumenti, spesso si veste a strati, per combattere la
sensazione di freddo.
Per interpretare un valore di BMI
Soprattutto, l’anoressica è capace di convincere se
stessa che non si è mai sentita meglio: all’inizio, la perdita
di peso e la sensazione di controllo sul proprio corpo le
Inferiore a 16 estremamente sottopeso
procurano uno stato di ebbrezza, di benessere, di forza.
16-19
sottopeso
Alla negazione del cibo si accompagna anche la
20-26
peso salutare
negazione della fatica fisica e una intensa e strenua attività
motoria volta a contrastare gli effetti del poco cibo introdotto;
27-29
sovrappeso
se le viene proibito di fare attività fisica, per lo stato di
30-40
abbastanza sovrappeso
estremo deperimento e di debolezza muscolare, si impegna
Oltre 40
estremamente sovrappeso
in attività domestiche o sale e scende le scale in maniera
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compulsiva.
Allo stato di deperimento e di emaciazione si aggiunge
poi una alterazione delle funzioni riproduttive: un’elevata
percentuale di persone con disturbo alimentare soffre di
amenorrea (perdita del ciclo mestruale) che compare molto
spesso già prima o durante la perdita di peso e che sembra
dovuta a fattori psicologici, oltre che a fattori organici.
Bulimia Nervosa
La Bulimia è un disturbo della condotta alimentare
in cui il comportamento più eclatante consiste in
“abbuffate”, cioè ingestione di grandi quantità di cibo,
spesso ad alto contenuto calorico, con sensazione
con il vomito, che riduce il senso di frustrazione e di colpa
soggettiva di perdita di controllo. Le abbuffate devono
che la bulimica prova per aver ceduto alla tentazione di
avvenire in un periodo di tempo abbastanza limitato (un
riempirsi.
paio di ore): ne deriva che non può essere definita
Per far fronte ai sensi di colpa che sperimentano in
“abbuffata”, ad esempio, il fatto di spiluccare continuamente
seguito alle abbuffate, le bulimiche si provocano il vomito,
durante il giorno o mangiare al ristorante due porzioni di
all’inizio di solito con mezzi meccanici (cucchiai, dita), per
dolce.
stimolarne il riflesso; in seguito, quando le fibre muscolari
Dopo l’abbuffata la crisi prosegue spesso con il vomito,
del tubo digerente diventano più lasse per l’attività
provocato nelle maniere più strane, o con l’assunzione
antiperistaltica cui sono costrette, riescono a vomitare anche
smodata di lassativi. In qualche raro caso, le pazienti
semplicemente contraendo i muscoli addominali. In questo
bulimiche utilizzano altre misure per ridurre l’impatto delle
modo pensano di eliminare tutto il cibo che hanno ingerito
calorie ingerite, come il digiuno nei giorni successivi ad
e quindi di neutralizzare il temuto aumento in peso. In
un’abbuffata e un’intensa attività fisica.
questo modo però “imparano” che è possibile mangiare
L’abbuffata è il sintomo principale della bulimia, e
tutto quello di cui hanno desiderio senza ingrassare.
l’unico nel disturbo da alimentazione incontrollata, ma si
Il vomito diventa quindi una tecnica “facile” per perdere
può verificare anche in individui che soffrono di anoressia.
peso o per mantenere un’abitudine alimentare anomala; se
‘Abbuffata’ significa ingerire un enorme quantitativo
c’è un modo per liberarsi delle calorie in eccesso, allora
di cibo, in un periodo molto breve di tempo e con modalità
possono ingerirne grosse quantità senza sensi di colpa.
particolari. Spesso le persone, durante un’abbuffata,
In un circuito vizioso, il vomito legittima l’abbuffata
avvertono la sensazione di non riuscire a fermarsi, di perdere
successiva.
Spesso i familiari non sono a conoscenza del
il controllo, che avevano cercato così faticosamente di
fatto
che
queste
persone vomitano, per cui si illudono che
ottenere, sul cibo.
abbiano ripreso ad alimentarsi correttamente, che le loro
Consumano in fretta grandi quantità di cibo, di tutti i
pressioni a mangiare abbiano finalmente sortito
tipi, passando dal dolce al salato, senza
un effetto; la realtà è molto peggiore.
riuscire a sentirne il sapore. Di solito
In un circuito
L’abuso di lassativi è anch’esso una condotta
vengono preferiti i cibi ad alto contenuto vizioso, il vomito
di eliminazione molto frequente nelle persone
di calorie, come pane, merendine, cioccolata,
legittima
che soffrono di un disturbo alimentare. Viene
gelato, patatine, proprio cioè i cibi che
l’abbuffata
giustificato da una tendenza alla stipsi, dovuta
vengono accuratamente evitati durante la
successiva
sia al fatto che si alimentano in maniera
dieta. Le abbuffate possono essere
irregolare, sia al fatto che la loro motilità
programmate, acquistando i cibi di cui si
intestinale è alterata. Frequentemente, sono proprio i genitori
sente il bisogno, spendendo a volte ingenti somme di denaro,
che li fanno prescrivere al medico curante, senza accorgersi
programmando il luogo e l’ora in cui devono avvenire. Altre
delle reali problematiche della figlia. In molti casi si ricorre
volte la voglia di abbuffarsi può scatenarsi all’improvviso,
a tisane o compresse a base di erbe, pubblicizzate come
come un impulso irresistibile alla vista del cibo o quando
“naturali” e meno aggressive sull’intestino.
si è in preda a sentimenti di insoddisfazione, depressione,
Un altro metodo utilizzato per perdere peso è l’esercizio
vuoto, rabbia, noia. Le abbuffate avvengono di solito in
fisico eccessivo, nel tentativo di perdere quante più calorie
gran segreto, di notte o quando non c’è nessuno in casa;
possibile.
non di rado però queste persone riescono ad abbuffarsi
Moltissime ragazze si iscrivono in palestra, o praticano
davanti agli altri sottraendo poco a poco il cibo dalla cucina
sport, alla ricerca estenuante della forma fisica perfetta. A
e mangiandolo di nascosto. L’abbuffata si interrompe solo
volte, gli esercizi sono svolti in solitudine, nel chiuso della
quando sopraggiunge un doloroso senso di tensione gastrica,
propria stanza, per molte ore di seguito, soprattutto dopo i
come se lo stomaco stesse per scoppiare, o quando il cibo
pasti, per alleggerire il senso di colpa.
è terminato. Dopo l’abbuffata spesso la crisi si conclude
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Altri disturbi del comportamento alimentare
Altri disturbi rilevanti sono quelli a carico dell’apparato
muscolo-scheletrico, con debolezza muscolare, formicolio
agli arti, crampi, osteoporosi ed aumento della
predisposizione alle fratture, disturbi dell’apparato
A questo gruppo appartengono quei disturbi alimentari
gastroenterico, con dolori addominali, pancreatiti, alterazioni
che non possono essere inquadrati nelle categorie
della funzionalità renale e dell’apparato riproduttivo.
diagnostiche né dell’anoressia né della bulimia. Alcune
Non meno gravi sono le complicanze
persone, ad esempio, si abbuffano
Le alterazioni
psicologiche: sono presenti in circa due terzi
ripetutamente, ma non ricorrono regolarmente
provocate da un di queste pazienti depressione, ansia,
alle misure estreme di controllo del peso, usate
irritabilità, insonnia, difficoltà nei rapporti
disturbo della
da chi soffre di bulimia nervosa. Queste persone
interpersonali, riduzione della memoria e
possono essere obese, anche se in circa la metà
condotta
della capacità di concentrazione, che seguono
dei casi non lo sono e le loro abbuffate hanno
alimentare si
anch’esse, come caratteristica centrale, la
ripercuotono sui alla perdita di peso e allo stato di denutrizione
e migliorano con un’alimentazione
sensazione di perdita di controllo, che le
vari apparati
equilibrata.
distingue dalla alimentazione quotidiana
eccessiva o dalla semplice ingordigia. Questo
disturbo è detto disturbo da alimentazione incontrollata,
traduzione italiana del termine anglosassone binge eating
Le cause: fattori predisponenti,
disorder o disturbo da abbuffate compulsive.
precipitanti e perpetuanti
Altre persone, affette da quella che viene oggi definita
“ortoressia”, giustificano le loro abitudini alimentari,
supportandole con considerazioni salutistiche o convinzioni
È difficile definire che cosa causi l’anoressia o la bulimia.
etiche: evitano, ad esempio, di inserire nelle loro diete le
La loro natura sembra essere multideterminata, vale a dire
proteine della carne e del pesce, definendosi “vegetariane”.
che una serie di fattori socioculturali, individuali e familiari
In realtà, spesso questo comportamento maschera la loro
giocano un ruolo importante nel determinare l’insorgenza
decisione di “restringere il campo d’azione” ed eliminare
e la persistenza di questo disturbo.
dalla loro dieta quanti più cibi possibile, ad esempio gli
Oltre al già citato ruolo dei media nel proporre un
insaccati e altri derivati della carne che vengono ritenuti
modello di corpo femminile magrissimo e irreale, appare
particolarmente ingrassanti.
determinante anche il cambiamento di ruolo della donna
negli ultimi decenni. Oggi, alla donna viene richiesta
l’acquisizione di quelle capacità di penetrazione sociale e
Conseguenze fisiche e psicologiche
lavorativa (determinazione, spregiudicatezza nel fare carriera,
dedizione al lavoro, indipendenza economica), un tempo
Le alterazioni metaboliche, ormonali, elettrolitiche legate
appannaggio del sesso maschile, che spesso comportano la
ad un disturbo della condotta alimentare si ripercuotono sui
rinuncia delle proprie istanze femminili, quali il desiderio
vari apparati. Di particolare rilevanza appaiono le
di una famiglia o di un figlio.
complicanze a carico del sistema cardiovascolare
La battaglia per un corpo perfetto diventa dunque una
(bradicardia, ipotensione, turbe del ritmo cardiaco) che
sfida con le altre donne, con l’altro sesso, ma soprattutto
determinano vertigini e svenimenti e sono responsabili in
con se stesse, con le proprie aspettative, con il proprio rigido
qualche caso della morte di queste pazienti, per arresto
perfezionismo. Il corpo assume il significato di uno strumento
cardiaco.
socialmente riconosciuto; chi è in soprappeso viene
Anoressia
Bulimia
Preoccupazione per il peso e la
forma del corpo
Preoccupazione per il peso e la
forma del corpo
Peso corporeo al di sotto degli
standard medi di circa il 25%
Peso corporeo generalmente nella
norma
Generalmente sovrappeso
Restrizione alimentare, talvolta
esercizio fisico eccessivo
Episodi di abbuffate
Episodi di abbuffate
Condotte di eliminazione: vomito
auto-indotto, abuso di lassativi e/o
diuretici, esercizio fisico eccessivo
Assenza di condotte
di eliminazione
Possibili condotte di eliminazione
Disturbo da Alimentazione
Incontrollata
Preoccupazione per il peso
e la forma del corpo
Alterazioni o perdita del ciclo
mestruale
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controllo sulla propria vita, che viene tradotta nel linguaggio
concreto del peso e del cibo. Il digiuno diventa così
un’affermazione di auto-controllo, una disciplina purificante,
una negazione di se stessi.
Qualche volta troviamo esperienze traumatiche, come un
abuso fisico e psicologico avvenuto durante l’infanzia. Il
sintomo diventa un modo per punire se stessi di eventi di cui
si pensa di esser stati, in qualche modo, responsabili.
Il trattamento dei Disturbi
del Comportamento Alimentare
Molti autori concordano sul fatto che il trattamento
ospedaliero dei disturbi alimentari sia necessario solo in
alcuni casi molto gravi. Per le pazienti bulimiche il ricovero,
da effettuare sempre in reparti ospedalieri specializzati, è
necessario solo in caso di depressione molto grave, con
etichettato come “problematico”, sciatto, privo di forza di
elevato rischio suicidario o di abuso persistente di alcol e
volontà.
sostanze stupefacenti o in presenza di severe complicanze
Molti autori hanno rintracciato il ruolo del sistema familiare
fisiche, che non potrebbero essere altrimenti gestite.
di appartenenza nello sviluppo e nel mantenimento di un
Allo stesso modo pazienti anoressiche, pur marcatamente
disturbo alimentare, così come è stato fatto per molte altre
sottopeso (peso inferiore del 20% alla media per età e statura),
patologie psichiatriche. Minuchin, Rosman e Baker (1978),
se hanno un disturbo di breve durata, se sono altamente
così come altri Autori, hanno concluso che l’anoressia
motivate al trattamento o se le famiglie collaborano alla
nervosa è un disturbo che riflette modalità particolari di
terapia, possono comunque essere trattate in regime
un funzionamento familiare, quali la tendenza ad evitare
ambulatoriale o di Day Hospital. Il ricovero in reparti
i conflitti, un atteggiamento eccessivamente protettivo dei
psichiatrici o comunque in un centro specializzato
genitori nei confronti dei figli, una
mancanza di regole chiare e di confini tra Il digiuno diventa nella diagnosi e cura dei disturbi alimentari, è
i membri della famiglia, che risulta in una
un’affermazione di indispensabile qualora i tentativi terapeutici
siano falliti.
eccessiva intrusione di ciascuno negli spazi
autocontrollo, un precedenti
I farmaci, secondo molti studi, non risultano
dell’altro.
atto purificante,
indispensabili per il trattamento di questi disturbi,
Rispetto alle caratteristiche di personalità,
una negazione
in particolare per l’anoressia. Spesso vengono
comune in queste pazienti è la tendenza al
di se stessi
utilizzati farmaci antidepressivi, in particolari
perfezionismo. L’alto ideale che queste persone
quelli attivi sul sistema serotoninergico (SSRI),
hanno di come dovrebbero essere e di quello
che migliorano il tono dell’umore ed hanno una certa efficacia
che possono aspettarsi dalla propria persona, le porta a
nel ridurre la frequenza delle abbuffate nella bulimia nervosa.
sottostimare qualunque risultato ottengano.
La terapia farmacologica deve essere effettuata sempre
In generale, non si cimentano in situazioni nuove o in cui
sotto stretto controllo medico, specie in presenza di alterazioni
hanno paura di non eccellere, specie se si tratta di rapporti
cardiache o vascolari che possono aggravarne gli effetti
umani. A volte invece si pongono, come nel caso della
collaterali.
magrezza, obiettivi “impossibili” o molto difficili da
Molti studi hanno indicato la psicoterapia cognitivoraggiungere, per trovare conferma alla loro sensazione di
comportamentale come efficace nei disturbi alimentari, in
fallimento e di inadeguatezza. Possono avere una bassa
paricolare nella bulimia nervosa, anche se i risultati appaiono
autostima e credere di non avere alcun aspetto di sé che sia
più confortanti nel breve termine.
degno di attenzione da parte degli altri, che le decisioni che
Anche la terapia della famiglia sembra aumentare
prendono non siano mai quelle giuste, che in qualunque cosa
significativamente il numero di soggetti guariti o migliorati,
si cimentino non saranno mai abbastanza capaci. Sperano di
in particolare in soggetti di giovane età e con disturbo di
acquistare sicurezza dall’accettazione degli altri, che nel loro
recente insorgenza.
modo di vedere passa solo attraverso l’approvazione del loro
Per le pazienti che possono essere trattate in ambulatorio
corpo.
o in day-hospital, viene privilegiato un trattamento integrato
Spesso, queste persone hanno un problema con il controllo
multidisciplinare, per intervenire sugli aspetti biologici e
degli impulsi e tendono ad allentare le tensioni utilizzando
psicologici di questi disturbi attraverso l’effetto combinato
dei comportamenti a rischio, quali bere, fumare, far uso di
della psicoterapia di gruppo, della riabilitazione nutrizionale,
droghe. Le abbuffate diventano un modo alternativo, al pari
delle terapie centrate sul corpo e, se indicata, della terapia
di questi ultimi, di affrontare le situazioni spiacevoli o la
farmacologica.
scarsa considerazione di se stessi.
Non è raro osservare come un disturbo alimentare
esordisca in seguito alla rottura di un legame sentimentale
* Dirigente Psichiatra, Servizio di Psichiatria
o di un’amicizia intensa; eventi di questo tipo possono
Ospedale di Galatina (LE), AUSL LE/1
** Direttore del Dipartimento di Salute Mentale, AUSL LE/1
determinare una sensazione di inefficacia, di mancanza di
pugliasalute
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luglio-agosto 2005