Patologie materne cardiache non legate alla gravidanza

Autore: Dott. Dario Chiacchio
Responsabile S.S. di Anestesia e Analgesia Ostetrico-Ginecologica
Struttura Complessa di Anestesia e Rianimazione per il Dipartimento Materno Infantile
Direttore: Prof. Gennaro Savoia
Patologie materne cardiache non legate alla gravidanza
Fino alla metà degli anni ‘50 le cardiopatie costituivano una rigorosa controindicazione alla gravidanza. Oggi,
grazie alla correzione chirurgica delle valvulopatie e delle malformazioni, e alle moderne terapie mediche, una
donna cardiopatica può portare a termine una gravidanza nella maggior parte delle situazioni.
Comunque tuttora, nonostante i progressi realizzati negli ultimi anni, l’associazione di una cardiopatia con la
gravidanza rappresenta motivo di preoccupazione, per la possibilità che si sviluppino complicanze materne o fetali.
Infatti la gravidanza fisiologica comporta variazioni emodinamiche che esitano in un aumento di lavoro da parte
del cuore, e che accompagnano sia la gravidanza, che il parto ed il puerperio. Se il cuore possiede una limitata
riserva funzionale, ed è incapace di fronteggiare questa nuova situazione, va incontro a un sovraccarico, che può
facilmente indurre una condizione di scompenso.
Le modificazioni cardiocircolatorie gravidiche che maggiormente incidono sul decorso di una cardiopatia
sono:
• la riduzione delle resistenze periferiche, con modica riduzione della pressione arteriosa,
• la tendenza alla tachicardia con una frequenza cardiaca che aumenta da dieci a venti battiti al minuto;
• l’aumentata gittata cardiaca, che raggiunge il suo valore massimo verso la 32° settimana di gestazione,
epoca in cui raggiunge un plateau che va dal 30 al 50% dei valori pregravidici;
• l’aumento della massa sanguigna circolante, con un aumento del numero di eritrociti che va dal 20 al
30%, e del volume plasmatico che arriva al 50%, portando all’emodiluizione finale;
• lo sviluppo del circolo placentare che può essere considerato una forma speciale di shunt artero-venoso;
• la tendenza alla ritenzione idrosalina;
• la facilità con cui compare un certo grado di dispnea anche in gestanti sane;
• l’aumentato consumo di ossigeno;
• le rapide modificazioni del ritorno venoso di sangue al cuore, del volume-minuto cardiaco, delle resistenze
periferiche in rapporto alle variazioni di posizione della gestante. Fenomeno accentuato particolarmente
nel 3° trimestre, dovuto all'azione meccanica dell'utero sui grossi vasi addominali. Modificazioni che del
resto anche nella gravida sana possono provocare tachipnea (talvolta dispnea vera e propria), facile
affaticabilità e ridotta tolleranza agli sforzi.
• il polso arterioso diventa più scoccante, come conseguenza dell'aumento della gittata sistolica del
ventricolo sinistro e dell'aumento della pressione arteriosa differenziale.
• l’itto della punta si lateralizza di 1-2 centimetri come conseguenza della maggiore dilatazione dei
ventricoli, e per una orizzontalizzazione del cuore dovuta alla risalita del diaframma.
Il travaglio di parto comporta a sua volta un ulteriore aggravamento delle richieste funzionali al muscolo
cardiaco; entrano infatti in gioco:
• lo stato ansioso della paziente (tachicardia, irrequietezza, iperpnea eccessiva, ecc.);
• il lavoro svolto dal muscolo uterino (e dalla muscolatura ausiliaria nel corso del periodo espulsivo);
• le variazioni delle resistenze periferiche, del ritorno venoso e del volume-minuto (contrazione uterina,
posizione supina obbligata, sforzi espulsivi a glottide chiusa, ecc.), con un aumento della gittata che arriva
all’80% dei valori basali.
• la quantità di sangue che viene spremuta dall’utero durante le contrazioni, che raggiunge i 500 ml,
comportando un ulteriore aumento del volume ematico.
Infine bisogna sottolineare che anche durante il post-partum e nelle prime giornate di puerperio il compenso è
reso ulteriormente precario:
• dalla persistenza di un'ipervolemia e di un aumentato volume-minuto che dura da due a quattro
settimane dopo il parto, e anche sei dopo taglio cesareo.
1
•
dalla brusca esclusione del territorio vascolare placentare, che costituiva un distretto ad alta capacità e a
bassa resistenza.
Le patologie cardiache rappresentano circa il 2% delle gravidanze (Connolly, 1998).
Un tempo la cardiopatia reumatica nelle sue varie manifestazioni comprendeva circa il 90 % dei casi di cardiopatia
in gravidanza. Attualmente quella reumatica, pur rimanendo la cardiopatia più rappresentata, è in diminuzione,
come conseguenza di un'efficace profilassi attuata in età pediatrica. ed adolescenziale; pertanto, fra le cardiopatie
osservate in gravidanza le forme reumatiche al presente non superano il 60-65%. Come conseguenza della
riduzione delle forme reumatiche, è aumentata la frequenza relativa delle forme congenite. In più, la maggior
diffusione della cardiochirurgia ha consentito ad un numero sempre più alto di bambine portatrici di difetti cardiaci
congeniti di giungere in buone condizioni alla maturità sessuale; pertanto, vi è stato anche un aumento assoluto
delle cardiopatie congenite osservate in gravidanza. Così, si può stimare che la frequenza delle cardiopatie
congenite in questi ultimi anni abbia raggiunto un livello del 30% sul totale di tutte le cardiopatie in gravidanza.
Le altre forme di cardiopatia (coronaropatie, miocardiosclerosi secondaria all'ipertensione essenziale, disturbi del
ritmo cardiaco, ecc.) costituiscono il rimanente 5-10 % delle cardiopatie in gravidanza.
Ai fini diagnostici, prognostici e terapeutici è molto utile tenere presente la classificazione della New York Heart
Association, che prevede, per le cardiopatie in genere, quattro classi di gravità.
• Classe I: la cardiopatia non comporta alcuna limitazione dell'attività fisica ordinaria; l'attività fisica
ordinaria può essere svolta senza che insorgano disturbi.
• Classe II: la cardiopatia comporta una modesta limitazione dell'attività fisica ordinaria; lo svolgimento
di tale attività comporta la comparsa di disturbi.
• Classe III: la cardiopatia comporta una notevole limitazione dell'attività fisica ordinaria; i disturbi
compaiono anche nello svolgimento di un'attività fisica molto modesta.
• Classe IV: la cardiopatia è tale da impedire lo svolgimento di qualunque attività fisica.
L’appartenenza a una delle varie classi influenza l’outcome materno, nel senso che la prognosi sembra essere più
favorevole per le pazienti di classe I-II, che hanno una mortalità dell’ordine dello 0,3-0,4%, mentre quelle di classe
III-IV, arrivano al 6-8%.
Sia la Società Spagnola di Cardiologia (2000) che il CEMD (Confidential Enquries into Maternal Death) hanno
illustrato le percentuali di mortalità materna in relazione alle varie patologie:
•
•
•
•
•
•
•
•
Stenosi aortica scompensata: 17%
S. di Eisenmenger: 25-53%
S. di Marfan: 50%
Cardiomiopatia dilatativa: 15-60%
Infarto del miocardio: 37%
Valvulopatie classe III-IV: 5%
Coartazione aortica: 9%
Portatrici di protesi valvolari: 1%
Inoltre alle pazienti con gravi ostruzioni valvolari, o portatrici di protesi valvolari, lesioni ostruttive significative,
coartazione aortica non trattata chirurgicamente, cardiomiopatia ipertrofica, ipertensione polmonare, grave
scompenso cardiaco, sindrome di Marfan (soprattutto quelle con anomalo slargamento della radice aortica),
cardiopatie congenite cianogene, la gravidanza dovrebbe essere sconsigliata al di là della valutazione funzionale;
da tenere presente ancora che la gravidanza sposta la paziente alla classe successiva.
Diagnosi
E’ necessaria un’accurata valutazione funzionale della cardiopatia, che si basa su parametri classici, quali
anamnesi, esame obiettivo (con la ricerca di edemi, dispnea, affaticabilità, cardiopalmo) e parametri di laboratorio,
oltre ad esami strumentali quali il classico ECG e l’ecocardogramma con flussimetria doppler, per lo studio
anatomico delle cavità cardiache la valutazione funzionale della emodinamica atrioventricolare. Nei casi
particolarmente gravi si aggiungono esami di tipo invasivo. Nei riguardi del feto, è fondamentale la valutazione
della sua crescita durante il corso della gravidanza, e se la madre è portatrice di una cardiopatia congenita, è
necessario ricercare anche nel feto la presenza di analoghe patologie, o di altre malformazioni.
2
Terapia
Si basa su provvedimenti classici, quali dieta, con riduzione globale della quota calorica per evitare un eccessivo
aumento ponderale, riposo, cardiotonici nei casi in cui c’è minaccia di scompenso (tenere presente che i glicosidi
digitalici superano la barriera placentare, ma non sono noti effetti secondari indesiderati sul feto), diuretici, per
eliminare acqua in eccesso e sodio, trattamento dell’anemia. Nei casi più gravi, o a rischio di scompenso può
essere necessaria una ospedalizzazione precoce per un monitoraggio e un trattamento intensivo della patologia.
In tutte le cardiopatie valvolari di origine reumatica, ma anche nei casi di cardiopatia congenita, è indicato
praticare a termine di gravidanza in travaglio di parto e/o prima di Taglio Cesareo una profilassi antibiotica.
dell’endocardite batterica.
Con l'eccezione delle pazienti allergiche, la penicillina è stato a lungo l'antibiotico di prima scelta (ad esempio
1.200.000 unità di benzatina-penicillina ogni 4 settimane).
In occasione del parto o di un taglio cesareo (come per qualunque intervento chirurgico in un paziente
cardiopatico) sono comunemente impiegati vari protocolli di profilassi della endocardite batterica, anche se oggi
sono stati messi in discussione, e non sempre impiegati:
1. Penicillina G. 2.000.000 unità i.m. o i.v. + Streptomicina 1 g. i.m. 30-60 minuti prima dell'evento; poi, due
dosi ulteriori, 8 e 16 ore dopo 1'evento.
2. Oggi la Penicillina viene sostituita dall’Ampicillina in forma protetta con aggiunta di Sulbactam (1g e.v.) o
dall’Amoxicillina con aggiunta di Ac. Clavulanico (1,2g e.v.), eventualmente associate alla Gentamicina
Anticoagulanti
Quando viene effettuato un blocco neurassiale in una paziente che assume anticoagulanti orali, di solito per una
valvulopatia, bisogna riportare i valori emocoagulativi a livelli accettabili e compatibili con un intervento chirurgico,
ma nel contempo idonei a prevenire complicanze tromboemboliche. E’ quindi fondamentale adattare la profilassi
tromboembolica all’anticoagulante adottato. Esaminiamo i più comuni.
Dicumarolo e blocco neurassiale
Nelle pazienti sottoposti a terapia dicumarolica, bisogna interrompere tale terapia e misurare il tempo di
protrombina prima di eseguire il blocco neurassiale. Subito dopo l’interruzione della somministrazione di
dicumarolo, il tempo di protrombina e l’INR riflettono i livelli circolanti di fattore VII (Proconvertina) ma,
nonostante livelli accettabili di tale fattore, i livelli dei fattori II (Fibrinogeno) e X (Stuart) possono non essere
adeguati per una normale emostasi. Il Dicumarolo (Warfarin) è l’anticoagualnte orale più usato; in previsione di
intervento chirurgico il suo impiego viene interrotto e sostituito con un eparinico a basso peso molecolare (LMWH),
attendendo di riportare il valore dell’INR almeno a 2 – 2,5, per il che occorrono da trentasei ore a 3-5 giorni. Una
volta esaurito il rischio di sanguinamento, può essere reintrodotta la terapia dicumarolica precedentemente
adottata.
In queste pazienti in terapia con dicumarolo, durante il tempo di permanenza di un catetere peridurale,
dovrebbero essere eseguiti, di routine, tests di valutazione della funzione motoria e sensitiva. Tale valutazione
dovrebbe essere continuata dopo la rimozione del catetere per almeno 24 ore, e ancor più a lungo se l’INR è di
1.5 al momento della rimozione del catetere.
Il tempo di protrombina e l’INR debbono essere monitorizzati su base giornaliera e comunque rivalutati prima di
rimuovere il cateterino, se la dose iniziale di dicumarolo è stata somministrata 36 ore prima (Consensus
Conference of the American Society of Regional Anesthesia, 1998; Neligan, 1999; Linee guida SIAARTI).
Da ricordare l’effetto teratogeno del dicumarolo durante la gravidanza iniziale.
Farmaci antiaggreganti piastrinici e blocco neurassiale
I farmaci antiaggreganti piastrinici non sembrano aumentare significativamente il rischio di sviluppare un ematoma
spinale, in pazienti sottoposti ad anestesia epidurale o spinale. Questa è un’importante osservazione, dato che una
considerevole parte di pazienti chirurgici riceve una terapia anticoagulante durante il periodo perioperatorio. Si
pensa che:
L’uso dei soli antiaggreganti piastrinici non determini controindicazione al blocco neurassiale, mentre il
contemporaneo uso di altri farmaci, che agiscono sui meccanismi della coagulazione, quali anticoagulanti orali,
eparina standard e LMWH, possono aumentare il rischio di complicanze emorragiche in questi pazienti.
In particolare, la sospensione di salicilato in previsione di un intervento espone il paziente a un rischio maggiore di
ischemia miocardia, che non di sanguinamento neurassiale. Si sottolinea la necessità di attuare una terapia
gastroprotettiva durante il postoperatorio, nei pazienti in terapia con aspirina
Farmaco antiaggregante usato in alternativa all’aspirina, nei pazienti allergici o intolleranti è la Ticlopidina. Il suo
effetto antiaggregante persiste fino a otto giorni dopo la sua sospensione, per cui è necessaria un’interruzione del
farmaco almeno per un tempo similare, anche se non è codificata la gestione del farmaco durante il
perioperatorio. In caso di intervento di urgenza può essere necessario attuare trasfusioni di concentrati piastrinici.
3
Non ci sono dati sulla gestione perioperatoria dei pazienti in terapia con Dipiridamolo (Consensus
Conference of the American Society of Regional Anesthesia, 1998; Neligan, 1999; Linee guida SIAARTI).
Farmaci fibrinolitici e trombolitici e blocco neurassiale
Le alterazioni dello stato fisiologico indotte dall’uso di farmaci fibrinolitici e trombolitici rappresentano
un’importante problematica per l’esecuzione dell’anestesia regionale. Alla luce dei progressi nell’ambito della
terapia fibrinolitica e trombolitica, abbiamo notato come l’aumentato uso di questi farmaci nel periodo
perioperatorio richieda un’accurata vigilanza. Si ritiene che:
I pazienti, che ricevono contemporaneamente eparina e farmaci trombolitici e fibrinolitici, sono ad alto rischio di
pericolosi sanguinamenti neurassiali durante l’anestesia epidurale o spinale. Questa considerazione è basata su
limitati "case reports" e su dati ottenuti da pazienti, che hanno ricevuto farmaci trombolitici, fibrinolitici ed eparina
per trombolisi coronarica.
I pazienti che hanno assunto farmaci trombolitici e fibrinolitici dovrebbero essere cautelati dal ricevere anestetici
per via spinale o peridurale, tranne che in circostanze molto particolari. Linee guida che espongono
dettagliatamente le controindicazioni per l’uso di trombolitici suggeriscono di evitare la somministrazione di questi
per 10 giorni dalla puntura di un vaso incomprimibile.
Non sono disponibili dati per definire per quanto tempo dovrebbe essere evitata la puntura neurassiale dopo la
sospensione di questi farmaci.
Nei pazienti che sono stati sottoposti a blocco neurassiale al momento della terapia trombolitica e fibrinolitica o
poco lontano da questa, è necessario il monitoraggio neurologico ad intervalli non superiori a due ore. Se il blocco
neurassiale è associato a terapia fibrinolitica o trombolitica e vi è in corso un’infusione attraverso il catetere
epidurale, l’infusione dovrebbe essere limitata a farmaci che minimizzino il blocco sensitivo e motorio.
Non ci sono raccomandazioni definitive per la rimozione del catetere neurassiale in pazienti che, inaspettatamente,
ricevano fibrinolitici e trombolitici durante la permanenza del cateterino. Occorre essere cauti nel decidere se
rimuovere o no il cateterino. Il dosaggio del fibrinogeno può essere utile per prendere tale decisione (Consensus
Conference of the American Society of Regional Anesthesia, 1998; Neligan, 1999; Linee guida SIAARTI).
.
Blocco neurassiale ed eparina standard
L’impiego di eparina standard come profilassi tromboembolica in ostetricia non è comune. Comunque si ritiene che
durante la somministrazione sottocutanea (mini-dose), non è controindicato l’uso di tecniche neurassiali. Il rischio
di sanguinamento neurassiale può essere ridotto, effettuando l’iniezione d’eparina un’ora dopo il blocco, e
rimuovere il catetere 1 ora prima della successiva somministrazione di eparina o 2-4 ore dopo l’ultima dose di
eparina.
Blocco neurassiale ed eparina a basso peso molecolare
Le eparine a basso peso molecolare sono oggi le più usate, in ogni ambito chirurgico, e particolarmente in
ostetricia. Il loro ambito d’impiego non è solo nei riguardi delle pazienti cardiopatiche come alternativa
all’anticoagulante orale, ma fa parte della profilassi antitrombotica standard che tutte le pazienti ostetriche
ricevono.
Nei riguardi dell’anestesia neurassiale bisogna rispettare alcuni tempi per il posizionamento, la rimozione del
cateterino, e per il prosieguo della terapia. Un protocollo di comportamento può essere il seguente:
• Effettuare l’ALR 12 ore dopo l’ultima somministrazione di LMWH
• Successiva somministrazione di LMWH 6 ore dopo la rachianestesia
• Rimozione del cateterino 12 ore dopo l’ultima somministrazione di LMWH
• (Consensus Conference of the American Society of Regional Anesthesia, 1998; Neligan, 1999; Linee guida
SIAARTI).
Condotta anestesiologica
Nelle cardiopatiche oggi il parto spontaneo non è controindicato, soprattutto in analgesia peridurale, riservando il
taglio cesareo alle situazioni di instabilità emodinamica, alla coartazione aortica con ipertensione poco controllata,
alla insufficienza aortica, al trattamento anticoagulante, o altre situazioni di tipo ostetrico.
In occasione di un taglio cesareo l’anestesia generale è stata negli anni scorsi la tecnica di scelta, ma non è più
così. Oggi si è visto che l’aumentato consumo di ossigeno della gravida e la sua ridotta CFR possono produrre una
rapida caduta della SaO2, e questo a maggior ragione può essere pericoloso nella paziente cardiopatica. Inoltre il
momento dell’induzione risulta particolarmente critico, con una risposta simpato-adrenergica alla laringoscopia non
sempre agevole da controllare, e con l'uso di farmaci quali gli ipnoinduttori con effetti miocardio-depressivi.
Riguardo ai blocchi centrali, bisogna tenere conto del coinvolgimento del SN simpatico che si ha con le tecniche di
anestesia locoregionale, e che la capacità di compenso nelle pazienti che assumono beta bloccanti o nitro derivati
potrebbe essere ridotta. Fra le tecniche, l’anestesia subaracnoidea, presenta il rischio di una ipotensione più
4
brusca e marcata, che richiede sempre una preidratazione prima della sua esecuzione. L’anestesia peridurale
continua può risultare particolarmente vantaggiosa perché offre quella possibilità di modulare il blocco sia in
intensità, con un decremento pressorio più prevedibile, che in durata, offrendo quindi l’opportunità di un suo
utilizzo per tutto il periodo peripartum.
Cardiopatie specifiche
Costituiscono particolare fattore di rischio:
• La S. di Eisenmenger, caratterizzata da comunicazione interventricolare, grave ipertensione polmonare
cronica, ipertrofia del ventricolo destro, cianosi, latente o manifesta; questa patologia innalza il rischio di
mortalità materna al 30-50%, per la concreta possibilità di trombosi polmonare. Poiché la pressione del
ventricolo sinistro è maggiore, si verifica uno shunt destro-sinistro, che comporta iperafflusso polmonare e
ipertensione nel piccolo circolo, che a lungo andare si cronicizza, determinando danno arteriolare
polmonare, con ispessimento delle pareti vascolari e tendenza alla formazione di trombi; ciò determina
inversione dei regimi pressori, e inversione dello shunt, che diventa destro-sinistro. Durante la gravidanza
a causa dell’ipervolemia e del sovraccarico ventricolare destro lo shunt aumenta, aggravando
ulteriormente l’ipossia (European Heart Journal 24, 761-781, 2003). La gravidanza è uno specifico fattore
di rischio, e dovrebbe essere evitata. Se si verifica sussiste un alto rischio di interruzione spontanea o di
morte materna (The Canadian Cardiovascular Society's Consensus Conference 2000 update). L’anestesia
deve assicurare la maggiore stabilità emodinamica possibile, con titrazione dei farmaci in caso di
epidurale, mentre in caso di anestesia generale, che può essere utile per un maggior controllo
ventilatorio, la scelta dei farmaci va riservata a quelli che garantiscono un minor effetto cardiodepressivo
(Balestrieri, 2001).
• la Coartazione aortica, intendendo con questa tutte le forme di stenosi postvalvolare, fino all’arco e al
tratto discendente, e anche la stenosi valvolare grave (anche se non fa parte della coartazione); tale
lesione può non essere in grado di assicurare l’aumento della gittata richiesto dalla gravidanza, e causare
un sovraccarico ventricolare sinistro, ipertensione polmonare e scompenso, con comparsa di edema. Si
sottolinea che la coartazione aortica può costituire lesione isolata, di vario grado ed entità, ma può anche
essere associata ad altre malformazioni, quali aneurisma a livello del poligono di Willis (3-5%), alterazioni
del circolo brachiocefalico (5%), bicuspidia della valvola aortica, nell’85% dei casi, difetti del setto
interventricolare (Canadian Cardiovascular Society, 2001). Inoltre possono coesistere alterazioni
respiratorie, dell’apparato gastrointestinale, genito urinario, muscolo scheletrico (25%). Nelle pazienti non
operate sussiste un problema di flusso placentare, per una riduzione della perfusione al di sotto della
lesione, che può esitare in morte del feto; nel corso della gravidanza possono inoltre verificarsi rottura di
aneurisma aortico o dissezione. In queste pazienti è necessario mantenere stabili le resistenze vascolari,
anche con un moderato precarico; per tale motivo viene relativamente controindicata la rachianestesia,
lasciando preferire l’anestesia generale, anche con un monitoraggio invasivo, e impiegando vasopressori
come efedrina e dopamina (Balestrieri, 2001).
• la Tetralogia di Fallot, caratterizzata da comunicazione interventricolare, stenosi della polmonare,
ipertrofia del ventricolo destro, trasposizione aortica, se non trattata chirurgicamente, comporta un alto
rischio di ipossiemia fetale: l’ipervolemia materna, con la caduta delle resistenze periferiche, aumenta lo
shunt destro-sinistro, con riduzione della saturazione in ossigeno fino all’85% (Canadian Cardiovascular
Society, 2001). Risultano imperativi il mantenimento delle resistenze e la stabilità circolatoria, senza
ricorrere a precarico, ma solo con la titrazione dei farmaci
• la S. di Marfan, malattia congenita del sistema connettivo, a trasmissione autosomica dominante,
descritta per la prima volta nel 1896 da un pediatra francese, Jean Marfan, coinvolge tutti i tessuti per
alterazione delle sue fibrille elastiche; a carico del cuore si riscontra un anomalo slargamento dell’aorta,
che può portare alla formazione di aneurisma, con possibilità di dissezione o di rottura del vaso. Se questo
slargamento si trova in prossimità dell’orifizio valvolare si va incontro ad insufficienza valvolare (Canadian
Cardiovascular Society, 2001). La lesione naturalmente colpisce anche altri distretti vascolari, ma quella
aortica è quella che riveste maggiore interesse clinico. La Task force on the management of
cardiovascular diseases during pregnancy of the European Society of Cardiology (European Heart Journal
24, 761-781, 2003) pone indicazione al taglio cesareo solo se il diametro della radice aortica supera i 4,5
cm.
Stenosi mitralica: la più frequente dei vizi valvolari (90%); durante il secondo e il terzo trimestre il gradiente
transmitralico aumenta ulteriormente a causa della tachicardia e dell’accorciamento della diastole, il che
contribuisce ad aumentare la pressione a livello dell’atrio destro e la possibilità di congestione polmonare. Va
prevenuta l’insorgenza di aumenti di frequenza cardiaca assai poco tollerati e rapidi incrementi di volume, per cui
se si è costretti ad impiegare un vasopressore, quello di scelta è la fenilefrina, che non provoca aumento di
5
frequenza cardiaca, ma non è in commercio in Italia. Può essere praticata rachianestesia; nel caso di un’anestesia
generale, bisogna evitare l’insorgenza di tachicardia. E’ necessario mantenere il ritmo sinusale, con eventuale
digitalizzazione
Stenosi aortica: patologia molto meno frequente della stenosi mitralica, può essere di origine reumatica, o anche
congenita. Diventa emodinamicamente significativa quando la stenosi valvolare si riduce a un terzo del suo
diametro che normalmente oscilla fra 2,6 e 3,5 cm, e il gradiente pressorio fra il ventricolo e il vaso è superiore a
50 mmHg; in questo caso la lesione è particolarmente grave, con un significativo rischio di ischemia miocardia.
E’ assolutamente necessario mantenere stabili sia il preload che l’afterload, in quanto in queste pazienti pressione
e tempo di riempimento diastolico sono critici per la perfusione coronarica dal momento che il loro CO è
relativamente fisso, mentre un aumento del preload può portare a insufficienza ventricolare sinistra con comparsa
di edema polmonare. Per tale motivo in questa patologia l’anestesia periferica è stata espressamente
controindicata dal Consensus del Royal College of Physician inglese, per il pericolo di compromettere la stabilità
emodinamica. Oggi, si è tornati relativamente indietro su questa concezione, infatti un’attenta titrazione dei
farmaci anestetici, insieme a un accurato monitoraggio, riescono a mantenere quella stabilità emodinamica
richiesta, e anche ad impedire gli altrettanto funesti riflessi causati dall’intubazione trachele. E comunque
necessario mantenere stabili la FC, il ritmo, le resistenze periferiche, il ritorno venoso. Può essere utile un
monitoraggio invasivo.
Insufficienze valvolari: sono tra i vizi cardiaci quelli meglio tollerati dalla donna gravida: l'alta gittata, le basse
resistenze vascolari sistemiche e la moderata tachicardia della gravida sono di beneficio sia all'insufficienza
mitralica che alla insufficienza aortica caratterizzate da un cronico sovraccarico di volume il cui smaltimento è
assecondato da tali modificazioni. Nell'insufficienza mitralica va evitato l'incremento delle resistenze che può
essere scatenato anche dal dolore. Va mantenuta una volemia adeguata accentuando la dislocazione uterina ed
eventualmente utilizzando la posizione di Trendelemburg.
La riduzione delle resistenze è ben tollerata mantenendo un’adeguata volemia ed è tassativo mantenere una
frequenza normale o lievemente aumentata poiché la gittata è limitata e dipende essenzialmente dalla frequenza
cardiaca. La bradicardia non è tollerata e un'eventuale fibrillazione atriale va trattata immediatamente.
Nell’insufficienza aortica valgono le stesse considerazioni: il sovraccarico dei volumi indotto dalla gravidanza, la
riduzione delle resistenze periferiche, la tachicardia sono modificazioni ben tollerate, capaci di ridurre il reflusso
valvolare. L’anestesia deve mantenere stabili i parametri emodinamici. Con questo presupposto è indicata
un’anestesia peridurale.
Prolasso mitralico: eventualità abbastanza frequente in gravidanza anche se le forme gravi sono la minoranza. Va
evitata con l’ALR una riduzione del precarico secondario ad eccessiva vasodilatazione poiché la riduzione del
volume del VS accentua il prolasso e non è ben tollerata. Quindi bisogna mantenere il volume intravascolare e
intraventricolare con somministrazione di fluidi e potrebbe essere preferibile l’AG evitando in questa la risposta
simpatica all'intubazione endotracheale e alla stimolazione chirurgica. Va continuata la terapia anti aritmica. La
manovra di Trendelemburg e i farmaci che aumentano il volume ventricolare riducono l'entità del prolasso. Se
subentra insufficienza mitralica (5-10% delle pazienti), valgono le stesse considerazioni di questa tanto per
l'analgesia del parto che per il TC.
Cardiomiopatia dilatativa: caratterizzata dai segni dello scompenso cardiaco che necessitano un trattamento
aggressivo prima e più spesso dopo il parto. Primario è il trattamento dello scompenso (restrizione di liquidi, uso di
inotropi se necessario). Va evitata la depressione miocardica e in tal caso sono utili modeste riduzioni del
postcarico. Con opportuna titrazione dei farmaci anestetici è possibile praticare un’anestesia peridurale anche con
una frazione di eiezione ridotta. Di solito la gravidanza viene sconsigliata, per il pericolo di peggioramento della
sintomatologia e possibilità di scompenso
Tenere presente che esiste una forma di cardiopatia dilatativa del peripartum, che si verifica fra l’ultimo mese di
gestazione, fino a cinque mesi dopo il parto; la sindrome ha etiologia ignota, e può avere un andamento
drammaticamente tumultuoso, con segni di scompenso ingravescente, fenomeni embolici, aritmia, fino a dover
rendersi necessario un trapianto d’urgenza (European Heart Journal 24, 761-781, 2003).
Pazienti portatrici di protesi valvolari: E’ evenienza abbastanza frequente dover trattare pazienti che abbiano
subito un intervento cardiochirurgico per sostituzione di valvole cardiache. Queste pazienti di solito sono ben
compensate e non presentano problemi dal punto di vista emodinamico. Il problema da affrontare è quello della
terapia anticoagulante in atto, ottenuta di solito con dicumarolici. Riguardo a questi sussiste un problema di
eventuale alterazione cromosomica fetale, se la terapia è attuata già durante il primo trimestre, ma non è un
problema di nostra competenza. A noi Anestesisti rimane da convertire la terapia dicumarolica con terapia a base
di eparina a basso peso molecolare, e regolarci di conseguenza per l’esecuzione dell’anestesia. In queste pazienti il
6
parto spontaneo va evitato, per il pericolo di emorragie cerebrali neonatali, per cui è indicato un taglio cesareo
prima del travaglio (European Heart Journal 24, 761-781, 2003).
Cardiopatie ischemiche: un tempo estremamente rare in gravidanza, sono oggi più frequenti come conseguenza di
danni da fumo, da obesità, da ipercolesterolemia. Può essere utile una prova da sforzo per valutare l’entità della
riserva cardiaca. In sede anestesiologica sono fondamentali l’ossigenazione della paziente e una completa
analgesia. Evitare e prevenire la tachicardia, l'ipotensione, l'ipertensione.
Malformazioni con shunt sinistro-destro (comunicazione semplice interatriale o interventricolare, dotto di Botallo):
sono abbastanza ben tollerate durante la gravidanza. Queste pazienti sono paradossalmente a rischio di embolia
polmonare in seguito ad iniezione accidentale di aria per via venosa, o anche in corso di anestesia epidurale se si
impiega mandrino aereo. Bisogna evitare brusche variazioni delle resistenze sistemiche.
L’analgesia epidurale in travaglio è in grado di evitare l’aumento delle resistenze vascolari dovute a rilascio di
catecolamine, ma contemporaneamente, provocando simpaticolisi, può invertire lo shunt, determinando cianosi;
per tale motivo la peridurale dev’essere effettuata con estrema titrazione dei farmaci anestetici, in modo da
minimizzare la simpaticolisi (Balestrieri, 2001).
Conclusioni:
• L’impiego di un tipo di tecnica e di uno specifico agente deve esser fatto dopo una valutazione attenta
delle condizioni cliniche della paziente, spesso dopo una discussione collegiale, il che porterà a trattare in
modo razionale e con successo la paziente tenendo anche conto che l'esperienza e l'abilità dell'anestesista
spesso sono più importanti della scelta di un singolo agente e della tecnica impiegata.
• Pazienti cardiopatiche gravide a basso rischio sono quelle che non hanno manifestazioni cliniche né
compromissione emodinamica, non hanno ipertensione polmonare, e non assumono anticoagulanti. Dopo
valutazione cardiologica, queste pazienti possono essere trattate anche in Ospedali periferici, mantenendo
contatti con un centro cardiologico per discutere di eventuali problemi che possono insorgere.
• Pazienti ad alto rischio debbono essere trattate presso un centro cardiologico e ricoverate intorno alle
venti settimane.
• La modalità del parto dev’essere discussa collegialmente; il parto spontaneo è possibile, tranne nei casi di
S. di Marfan con dilatazione pronunciata della radice aortica, o dissezione, coartazione aortica non
corretta chirurgicamente, ipertensione polmonare, cardiopatie cianogene, trattamento anticoagulante in
atto.
• L’anestesia o l’analgesia peridurale sono particolarmente indicate, a patto di evitare vasodilatazione
pronunciata e marcata ipotensione. E’ vantaggioso un modesto precarico, ma non nelle pazienti con
ostruzione ventricolare o cardiopatia ipertrofica.
• Può essere utile l’antibioticoprofilassi, ma è stato visto che il rischio di endocardite è molto basso
(European Heart Journal 24, 761-781, 2003, Balestrieri, 2001).
7
Bibliografia:
Albani A, Renghi A, Ciarlo M, Avallone V, Toscano M.
Peridural anesthesia versus subarachnoid anesthesia in cesarean section. Prospective clinical study
Minerva Anestesiol. 1998 Sep;64(9):387-91
Almange C.
Pregnancy and congenital heart disease
Arch Mal Coeur Vaiss. 2002 Nov; 95(11): 1040-4.
Anaesthetic Services for Obstetrics - a Plan for the Future Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland
and Obstetric Anaesthetists Association.
London 1987
Balestrieri P.J
The Pregnant Patient With Heart Disease, 2001
Brown G W et al.
A survey of anaesthesia for Caesarean section.
IJOA 1995:4:2148.
Canadian Cardiovascular Society:
Consensus Conference 2001 update:
Recommendations for the Management of Adults with Congenital Heart Disease.htm
Celleno D.
Quale tipo di anestesia regionale nel taglio cesareo?
Atti del Corso teorico pratico in anestesia, analgesia e terapia intensiva in ostetricia
Roma, 31/3-4/4/2003
Celleno D.
Blocchi loco regionali a confronto per il Taglio Cesareo
Atti del Corso teorico pratico in anestesia, analgesia e terapia intensiva in ostetricia
Roma, 2002
Chamberlain G, Wraight A. Steer P Pain and its relief in Childbirth. The Results of a National Survey Conducted by
the National Birthdav Trust. Eds Chamberlain G, Wraight A, Steer P Churchill Livingstone Edinburgh 1993
Confidential Enquiries into Maternal Deaths (CEMD) in England and Wales for 1979-81:
Department of Health and Social Security Report on Health and Social Subjects 29. Report on the Confidential
Enquiry into Maternal Deaths in the England and Wales 1979-1981. London: HMSO, 1986
Confidential Enquiries into Maternal Deaths (CEMD) in England and Wales for 1991-93
Consensus Conference of the American Society of Regional Anesthesia, 1998
Hawkins J.L., L. M. Koonin, S. K. Palmer, C. P. Gibbs
Anesthesia-related Deaths during Obstetric Delivery in the United States, 1979-1990 Anesthesiology, V 86, No 2,
February 1997
Heidi M. Connolly, M.D. Mayo Clinic
James D.K.
High Risk Pregnancy
W.B. Saunders Editions, second edition, 1999, pp 803-830
8
LINEE GUIDA NELLA PRATICA DELLA ANESTESIA OSTETRICA
American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetrical Anesthesia
Anesthesiology 1999; 90: 600-611
LINEE GUIDA PER I SERVIZI DI ANESTESIA OSTETRICA
Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland
Settembre 1998
LINEE GUIDA SIAARTI
Raccomandazioni per la gestione perioperatoria del cardiopatico da sottoporre a chirurgia non cardiaca
B. BIAGIOLI & al. (Policlinico San Matteo, Pavia)
Maqueda I.G.
Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en la gestante con cardiopatía
Rivista Espanola de Cardiologia, Vol. 53, n. 11, 2000
Morgan BM
Anesthesia for emergency cesarean section
Br J. Obst Gynaecol, 97, 420, 1990
Neligan P., Spring 1999
Low Molecular Weight Heparins in Medicine and Anaesthesia
Ormezzano X.
Aspiration Pneumonitis prophylaxis in obstetric anesthesia: comparison of effervecent cimetidine - sodium citrate
mixture and sodium citrate.
Br. J. Anesth. 1990 Apr; 64 (4) : 503 - 6.
Roux M, Wattrisse G, Tai RB, Dufossez F, Krivosic-Horber R.
Obstetric analgesia: peridural analgesia versus combined spinal and peridural analgesia
Ann Fr Anesth Reanim. 1999 May;18(5):487-98
Sachs BP, Yeh J, Acker D, Driscoll S, Brown DA, Jewett JF.
Department of Obstetrics and Gynecology, Charles A. Dana Research Institute, Boston, Massachusetts.
Obstet Gynecol. 1988 Mar;71(3 Pt 1):385-8.
Cesarean section-related maternal mortality in Massachusetts, 1954-1985.
Task force on the management of cardiovascular diseases during pregnancy of the European Society of Cardiology
Expert consensus document on management of cardiovascular disease during pregnancy
European Heart Journal 24, 761-781, 2003
The American College of Obstetricians and Gynecologists.
September 2002, pp 625-627
Veneziani A.
Analgesia ed anestesia ostetrica nelle malattie cardiovascolari.htm
U.O. Anestesia e Rianimazione, Ospedale Nuovo San Giovanni di Dio
Azienda Ospedaliera di Firenze
9