Cognomo Nome

Cognomo Nome
Medico Chirurgo
indirizzo
Tel.
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Si certifica che
La signora
Nata
il
residente in
è in stato di gravidanza.
Il test immunologico e' stato effettuato il
presso il laboratorio
La paziente dichiara che il giorno di inizio dell'ultima mestruazione
e' il
e manifesta l'intenzione di ricorrere alla interruzione volontaria di
gravidanza presso le strutture sanitarie autorizzate. Con la Sig.ra
abbiamo esaminato i motivi che
l’hanno
portata a richiedere
l'interruzione di gravidanza.
Ho informato la paziente sui diritti a lei spettanti e sugli interventi
di carattere sociale cui può fare ricorso.
La paziente risulta ferma nella sua decisione.
Si rilascia il presente documento, ai sensi di legge, informando la
paziente che essa potrà utilizzarlo soltanto dopo sette giorni dalla
data del rilascio.
In fede
Firma paziente
Firma medico