fine maggio 2014

De-prescribing e strumenti
SIMI Winter School 2016
Milano, Dicembre 2016
Luca Pasina
Istituto di Ricerche Farmacologiche “Mario Negri”, Milano
Ottimizzazione delle (poli-)terapie
… intervento orientato al paziente
• diagnosi di un problema (prescrizione di un farmaco non
appropriato o ad alto rischio di effetti indesiderati o
interazioni gravi)
• decisione terapeutica (sospensione del farmaco con
attento monitoraggio)
Scott, JAMA Int Med 2015
1. Farmaci non appropriati
- assenza di indicazione
- potenzialmente inappropriati
nel’anziano
1) Frequente uso inappropriato: 25%-80% pazienti
trattamento con PPI senza un’indicazione appropriata
in
1) Frequente uso in condizioni che non richiedono una
gastroprotezione (es. profilassi sanguinamenti in soggetti a
basso rischio; profilassi in corso di trattamento con
bifosfonati)
REPOSI
•
•
Inibitori della pompa protonica: prescritti 40% soggetti ricoverati e
56% dimessi. Uso inappropriato in oltre 60% dei casi.
Prescrizione inappropriata associata al crescente numero di farmaci.
Pasina, Eur J Intern Med 2011
Ricovero
143 (2.5%)
Dimissioni
170 (3.4%)
p=0.0032
Pasina, Drugs Aging 2016
2. Farmaci ad alto rischio di
effetti indesiderati gravi
Farmaci a maggior rischio di ospedalizzazione
≈ 70%
ospedalizzazioni
per ADR
Budnitz, NEJM 2011
3. Interazioni tra farmaci (gravi)
Poche DDIs segnalate nelle linee guida (es. nessuna in quelle dello
scompenso). Circa 20% DDIs gravi associate a farmaci di prima linea.
Escluse le terapie acute (antibiotici, FANS)
Dumbreck, BMJ 2015
Obiettivo:
Valutare se il ricovero di pazienti anziani (>65 anni) per tossicità da
farmaci fosse associato all’assunzione nella settimana precedente di
farmaci a rischio di interazioni
Caso controllo condotto in Canada tra gennaio 1994 e dicembre 2000
3 possibili interazioni:
a. Gliburide: rischio ipoglicemia in associazione a farmaci inibitori
CYP 2C9 (Cotrimossazolo)
b. Digossina: tossicità indotta da farmaci inibitori della PgP
(Claritromicina)
c. Ace inibitori: iperpotassiemmia con diuretici risparmiatori K
Gliburide + Cotrimossazolo
aumenta di 7 volte il rischio
di ospedalizzazione per
ipoglicemia
Digossina+ Claritromicina
aumenta di 12 volte il
rischio di ospedalizzazione
per tossicità da digossina
ACE-I + Diuretico
risparmiatore di K aumenta di
20 volte il rischio di
ospedalizzazione per
iperpotassiemia
Risultati dello studio evidenziano che molte ospedalizzazioni sono avvenute dopo la
somministrazione di farmaci di cui era già NOTO il rischio di interazione. Evitabili con più
stretto monitoraggio o con farmaci alternativi
4. Numero di farmaci
- scarsa aderenza
- poca conoscenza indicazioni
Aderenza negli RCT
“I farmaci non funzionano nei pazienti che non li assumono” (Everett Koop)
Osterberg, NEJM 2005
Aderenza in contesto reale
Pasina, Drugs Aging 2014
Ostini, Med Care 2011
Coinvolgimento del paziente
- Perché sospendere il farmaco
- Quali rischi nel proseguire il trattamento
- Come sospenderlo (possibile comparsa di
sintomi da sospensione)
Benzodiazepine
www.intercheckweb.it
INTERCheck
Utilizzo da parte del medico
Utilizzo in progetti di ricerca
Valutazione delle
terapie
Raccolta e analisi dati
Informazione alla
prescrizione
Reportistica
Raccomandazione criteri Beers
Raccomandazione criteri STOPP
Interazioni
Modalità di sospensione
Carico anticolinergico
Valutazione appropriatezza in Reparto Geriatria
n=74
Age = 81
Drugs = 7.4
n= 60
Age = 81
Drugs = 7.0
New potentially
severe DDIs:
37 (59.0%) vs 9 (33%)
Ghibelli, Drugs Aging 2013
Ottimizzazione terapia psicotropa n RSA - Brescia
T0
(fine settembre 2013)
T1
(fine marzo 2014)
T2
(fine maggio 2014)
Medici
13
14
14
Pazienti
311
340
231
Età media
84.3
84.6
85.2
N medio farmaci (SD)
7.0 (2.9)
6.5 (3.6)
5.7 (2.7)
Pasina, Drugs Aging 2015
Raccomandazioni Beers sui farmaci psicotropi
Antipsicotici
Aumentato rischio di eventi cerebrovascolari e mortalità in soggetti
affetti da demenza.
Raccomandazione: L'uso dovrebbe essere evitato in soggetti affetti
da demenza a meno che gli interventi non-farmacologici siano
risultati inefficaci e il soggetto sia pericoloso per se o per gli altri.
Benzodiazepine
Aumentato rischio di compromissione delle facoltà cognitive,
delirium, cadute, fratture e incidenti stradali.
Raccomandazione: L'uso di qualunque tipo di benzodiazepina (lunga
e breve durata d'azione) dovrebbe essere evitato nel trattamento
dell'insonnia, agitazione o delirium.
Raccomandazioni Beers sui farmaci psicotropi
Antidepressivi (SSRI)
Possono causare iponatremia (debolezza, cefalea, bradicardia,
ipertensione, alterata regolazione della temperatura corporea,
coma, convulsioni) . Monitorare attentamente i livelli di sodio
Raccomandazione: Usare con cautela
Antidepressivi Triciclici
Marcati effetti anticolinergici e sedativi; possono
ipotensione ortostatica.
Raccomandazione: L'uso dovrebbe essere evitato
causare
Farmaci psicotropi
T0
(fine settembre 2013)
T1
(fine marzo 2014)
T2
(fine maggio 2014)
Antidepressivi
135 (43.4)
129 (37.9)
79 (34.2)
Antipsicotici
119 (38.3)
114 (33.5)
71 (30.7)
Benzodiazepine e
analoghi
142 (48.9)
122 (35.3)
77 (33.3)
Duplicati
T0
(fine settembre 2013)
T1
(fine marzo 2014)
T2
(fine maggio 2014)
Antipsicotici, n (%)
23 (7.4)
8 (2.4)
1 (0.4)
Benzodiazepine, n (%)
11 (3.5)
5 (1.5)
2 (0.8)
Antidepressivi, n (%)
13 (4.2)
12 (3.5)
6 (2.6)
Pasina, Drugs Aging 2015
Interazioni rilevanti
T0
(fine settembre 2013)
Interazioni gravi
97 (31.2)
Acido acetilsalicilico 29 (9.3)
SSRI
Antipsicotici Antidepressivi (effetti
47 (15.1)
additivi su QTc )
Digossina - Furosemide 10 (3.2)
T1
(fine marzo 2014)
T2
(fine maggio 2014)
83 (24.4)
51 (22.1)
30 (8.8)
15 (6.5)
29 (8.5)
14 (6.1)
10 (2.9)
2 (0.9)
Pasina, Drugs Aging 2015
Brennan-Taylor, JAMA Int Med 2015
Confusione mentale,
letargia, allucinazioni
Ciclobenzaprina
(potenzialmente
inappropriato
per rischio
delirium - Beers)
Cascata prescrittiva:
aloperidolo, lorazepam,
memantina.
Peggioramento delirium,
nuova ospedalizzazione,
complicazioni, decesso