Chirurgia Vascolare Roma Procedure Diagnostiche per la Prevenzione e la Cura Minerva Cardio Angiologica 2000 48 09 pag 357 Linee Guida della Società Italiana di Angiologia e Patologia Vascolare (SIAPAV) GM. Andreozzi, E. Arosio, R. Martini, C. Allegra, a nome del Gruppo di Studio “Arteriopatia Diabetica― della SIAPAV# I ntroduzione pag. 1 Premessa pag. 3 Quali diabetici sottoporre a valutazione angiologica pag. 5 Valutazione angiologica di 1° livello pag. 5 Valutazione angiologica di 2° livello pag. 14 Procedure di 3° livello pag. 26 1. Introduzione L’arteriopatia obliterante periferica (AOP) aumenta di circa 2 volte il rischio relativo di morte cardiovascolare, con riduzione della spettanza di vita di circa 10 anni. Nel Whitehall Study (18.403 soggetti di età compresa tra 40 e 64 anni) la claudicazione intermittente, rilevata mediante il questionario di Rose, è risultata essere una variabile indipendente di rischio per mortalità cardiovascolare(1). La AOP è anche una delle manifestazioni più frequenti della macroangiopatia diabetica. Nei soggetti non diabetici la AOP interessa soprattutto i soggetti maschi con un rapporto maschi-femmine di 3:1 e coinvolge prevalentemente i vasi di grosso calibro (aorta, iliache e femorali). La presenza di diabete mellito riduce questo rapporto a 2:1 o 1:1 a seconda degli studi, e anticipa di circa un decennio la comparsa dell’arteriopatia, privilegiando la localizzazione distale (arterie tibiali e peroneali), con conseguente basso run-in arterioso. Questo precoce interessamento vascolare nel diabetico giustifica la presenza di un’arteriopatia documentabile già al momento della diagnosi di diabete, in almeno l’8% dei casi (2). La claudicazione intermittente, sintoma caratteristico dell’arteriopatia periferica, ha nel diabetico una prevalenza minore rispetto al non diabetico sia per l’elevata soglia al dolore per concomitante neuropatia, sia per la sedentarietà tipica della maggior parte dei diabetici, che fa passare inosservata, di fatto asintomatica, la fase della claudicazione. # L’elenco dei partecipanti al Gruppo di Studio è riportato alla fine del testo Linee Guida Art Diabetica – Pagina 2 di 35 Pubblicate su Minerva Cardio Angiologica 2000 48 09 pag 357 Nel diabetico è tutt’altro che raro che il sintoma d’esordio dell’arteriopatia sia rappresentato dalla comparsa di ulcerazioni cutanee. Solitamente segno di ischemia periferica in fase critica (3 4), le lesioni cutanee sono dovute ad eventi trombo-embolici, sia macrocircolatori sia microcircolatori, che nel diabetico sembrano insorgere apparentemente a ciel sereno, proprio per la scarsa rilevanza della claudicazione. Il destino dei soggetti con ischemia critica è alquanto severo; di quelli non rivascolarizzati, dopo un anno il 50% va incontro a morte ed il 50% ad amputazioni maggiori; la rivascolarizzazione ha buon esito nel 66% dei casi, mentre il 18% muore ed il 26% richiede un’amputazione maggiore (5). Altrettanto grave è il destino degli amputati; il 63% degli amputati sottogenicolari guarisce per prima intenzione, il 22% necessita di un’amputazione maggiore, il 15% guarisce per seconda intenzione. Dopo due anni soltanto 1/3 degli amputati raggiunge una discreta autonomia, 1/3 muore ed 1/3 ha un’autonomia parziale su sedia a rotelle(6 7). Questo outcome è ancor più grave nel soggetto diabetico, per la possibile coesistenza della neuropatia e la facilità d’insorgenza di infezione che conducono alla comparsa del “piede diabetico―, con aumento del rischio di amputazione e/o di morte, richiedendo ripetute ospedalizzazioni per il trattamento della gangrena. Da queste considerazioni epidemiologiche appare chiaro quanto sia importante la diagnosi precoce di arteriopatia periferica, nella popolazione http://www.chirurgiavascolareroma.com Realizzata con Joomla! Generata: 11 June, 2017, 04:01 Chirurgia Vascolare Roma generale ed in quella diabetica in particolare. Tuttavia altrettanto chiara risulta la scarsa affidabilità di una diagnosi basata sul rilievo anamnestico di claudicazione e/o su quello oggettivo dell’assenza dei polsi arteriosi. Un siffatto comportamento rischierebbe di sottostimare la prevalenza della malattia. Criqui ha dimostrato, che il rischio di mortalità passa da 1,9 a 4,5 quando per la diagnosi di arteriopatia dei grossi vasi vengono utilizzati, al posto del questionario anamnestico di Rose, metodi di indagine non-invasivi, quali la misurazione della velocità del flusso con ultrasonografia Doppler ed il rilievo delle pressioni segmentarie rilevate a vari livelli lungo gli arti inferiori. Nel medesimo studio si segnala altresì che il coinvolgimento delle arterie distali, risulta essere un predittore indipendente di morbilità e mortalità cardiovascolare (8 9). Il “San Louis Valley Diabetes Study―, utilizzando l’indice pressorio caviglia braccio (Ankle Brachial Index), ha dimostrato che l’ABI patologico sia sull’a. pedidia che sulla tibiale posteriore, correla molto significativamente con i fattori di rischio cardiovascolare ed in particolare con il diabete (10). Linee Guida Art Diabetica – Pagina 3 di 35 Pubblicate su Minerva Cardio Angiologica 2000 48 09 pag 357 Il corretto impiego della diagnostica strumentale vascolare è dunque in grado di facilitare la precoce e corretta diagnosi di arteriopatia periferica; il suo corretto uso nella popolazione diabetica può significativamente influenzare il riconoscimento e la sorveglianza di questi soggetti ad elevato rischio di amputazione e di morte. I l Gruppo di Studio sull’Arteriopatia Diabetica della Società Italiana di Angiologia e Patologia Vascolare (SIAPAV), al fine di realizzare nel nostro Paese un omogeneo e standardizzato approccio alla diagnosi dell'arteriopatia periferica nel diabetico, ha elaborato delle linee guida, che vengono raccomandate a tutti gli operatori sanitari interessati all’assistenza del cittadino diabetico, Angiologi, Chirurghi Vascolari, Diabetologi. La stesura ha preso le mosse tenendo conto delle più accreditate indicazioni internazionali (commissione congiunta dell'American Heart Association e dell'American Diabetes Association (11), che sono state discusse con una commissione intersocietaria promossa dalla Società Italiana di Diabetologia (12), e modificate dal Gruppo in relazione ai più recenti contributi della letteratura. L’attività del Gruppo di Studio si è articolata in tre fasi; la sua costituzione è stata pubblicizzata a tutti i Soci durante lo svolgimento del 19° Congresso nazionale della Società a. Gli aderenti hanno ricevuto il Draft 1, elaborato dal referente G.M. Andreozzi, che è stato collegialmente discusso il 24 aprile 1998 a Padova. Dopo questa riunione un vivace scambio di informazione ha portato all’elaborazione dei Draft 2 e 3. Il testo finale, dopo un’ulteriore approvazione da parte dei partecipanti è stato inviato al Consiglio Direttivo della Società per la ratifica definitiva. Le raccomandazioni, rivolte sia al Medico di Medicina Generale, che nella maggioranza dei casi gestisce l’iter diagnostico del paziente, sia allo Specialista, sono state redatte con metodologia rigorosa, indicando una chiara sequenza di procedure diagnostiche validate. Esse rappresentano gli interventi diagnostici minimali da dover adottare in ogni singola fase della storia naturale dell’arteriopatia diabetica. Per ogni raccomandazione è indicata la forza specifica, definita sulla base dello score di seguito elencato: grado A: raccomandazione basata su evidenze fornite da trials clinici randomizzati, di alto valore statistico, o da meta-analisi; grado B: raccomandazione basata su evidenze fornite da trials clinici di più basso valore statistico; grado C: raccomandazione basata su studi non randomizzati, descrittivi o di casistica, o su rapporti di singoli casi. a Roma, novembre ‘97 Linee Guida Art Diabetica – Pagina 4 di 35 Pubblicate su Minerva Cardio Angiologica 2000 48 09 pag 357 Per alcune procedure sarebbe stato possibile proporle come http://www.chirurgiavascolareroma.com Realizzata con Joomla! Generata: 11 June, 2017, 04:01 Chirurgia Vascolare Roma raccomandazioni di grado C, secondo comportamenti utilizzati anche da documenti internazionali (cfr. misura della TcPO2 dopo inalazione di ossigeno, pag. 19, raccomandazione n. 10), tuttavia, nel rispetto del rigore metodologico adottato, il Gruppo di Studio ha ritenuto opportuno segnalarle come obiettivi sui quali orientare la ricerca dei prossimi anni. Suggerite da uno o più laboratori come osservazioni individuali, queste procedure avranno saranno raccomandate con una forza maggiore se sottoposte a verifica e validazione su ampia casistica. 2. Premessa Il gruppo di studio ritiene di dover richiamare l’attenzione di chi è preposto all’organizzazione sanitaria, che la diagnostica vascolare è competenza dottrinaria ed assistenziale degli specialisti in Angiologia e Chirurgia Vascolare. Nell’ambito della valutazione dell’arteriopatia periferica del soggetto diabetico essa prevede tre differenti livelli di approccio, che possono avere sedi istituzionali e competenze specifiche di esecuzione differenti. La valutazione di 1° livello è opportuno che venga eseguita, oltre che dai laboratori di Angiologia e Chirurgia Vascolare, anche da tutte le strutture territoriali ed ospedaliere che si occupano della cura del diabete e della prevenzione delle sue complicanze (Centri Antidiabetici). Le valutazioni di 2° e 3° livello devono essere invece affidate esclusivamente a laboratori specialistici di angiologia e di chirurgia vascolare. La diagnostica di 2° livello potrà essere affidata a istituzioni angiologiche e/o di chirurgia vascolare, sia territoriali sia ospedaliere; il 3° livello va affidato esclusivamente a strutture specialistiche adeguatamente attrezzate, che purtroppo sono ancora poco diffuse nel nostro sistema sanitario, nonostante studi di management ospedaliero suggeriscano la presenza di unità operative complesse di angiologia, con letti di ricovero ordinario a day hospital in tutti gli ospedali ad elevata complessità 13. Questo suggerimento è motivato da opportunità puramente organizzative che possono essere sintetizzate nei seguenti punti: - esigenza finanziaria di contenimento dei costi, ottimizzando l’uso delle risorse; l’attrezzatura necessaria per il 1° livello è di costo contenuto e serve un elevato numero di soggetti che affluisce per definizione più ai centri antidiabetici che non ai laboratori vascolari; Linee Guida Art Diabetica – Pagina 5 di 35 Pubblicate su Minerva Cardio Angiologica 2000 48 09 pag 357 le attrezzature necessarie al 2° livello sono più costose, e riservare il loro utilizzo all’esclusivo impiego nel soggetto diabetico che ne ha necessità , costituirebbe una grave sotto utilizzazione delle risorse, intese sia come acquisto del bene che come training del personale; - esigenza clinico-assistenziale di ottenere diagnosi affidabili, con pochi falsi positivi e/o negativi; i falsi positivi sono da evitare perché fanno aumentare senza motivo le richieste di costose procedure di approfondimento; i falsi negativi sono da evitare perché privano i pazienti con severe prospettive di salute dell’adeguata prevenzione secondaria; - esigenza clinico-assistenziale di eseguire non solo una valutazione arteriosa degli arti inferiori, ma anche dei tronchi sopra-aortici e dell’aorta addominale, a causa della polidistrettualità della patologia; un team medico ed infermieristico, quotidianamente impegnato nella diagnostica vascolare a tutto campo, da certamente maggiore affidabilità diagnostica rispetto ad un team che si dedica a questo aspetto soltanto a tempo parziale. La valutazione ed il controllo della specificità dei team operativi, tra l’altro, è un criterio importante non solo nell’attività diagnostica, ma anche nel management terapeutico. Autorevoli segnalazioni indicano un minor numero di amputazioni nei pazienti trattati sin dall’esordio del quadro clinico presso unità operative specialistiche14 15. 3. Quali diabetici sottoporre a valutazione angiologica I riferimenti epidemiologici riportati nelle premesse impongono una stretta sorveglianza del paziente diabetico da parte del Medico Generalista, mediante la palpazione sistematica dei polsi arteriosi periferici, la ricerca di soffi vascolari, ponendo attenzione alla comparsa di claudicazione e/o di http://www.chirurgiavascolareroma.com Realizzata con Joomla! Generata: 11 June, 2017, 04:01 Chirurgia Vascolare Roma segni di ischemia cutanea. Il riscontro, anche di uno soltanto, di questi sintomi e segni impone una valutazione angiologica di 1° livello, che rimane comunque indicata in tutti i soggetti con IDDM di età superiore ai 35 anni, in tutti i soggetti con NIDDM ed età superiore ai 40 anni, in tutti i diabetici la cui malattia dati da più di 20 anni (16). Linee Guida Art Diabetica – Pagina 6 di 35 Pubblicate su Minerva Cardio Angiologica 2000 48 09 pag 357 Raccomandazione 1 Grado A Valutazione angiologicamente orientata del soggetto diabetico Il diabetico deve essere annualmente valutato per quanto attiene · comparsa di tipica claudicazione intermittente o di ipo – astenia da marcia (anamnesi) · comparsa di segni di ischemia cutanea (ulcerazioni, cambiamenti di colore e del trofismo della cute, ecc.) · palpazione dei polsi arteriosi · ricerca di soffi vascolari 4. Valutazione angiologica di 1° livello (strutture specialistiche territoriali di Angiologia e Chirurgia Vascolare, Centri Antidiabetici) Le procedure diagnostiche che seguono rappresentano il 1° livello dell’approccio diagnostico vascolare al soggetto diabetico. Esse forniscono un attendibile indice quantitativo della compromissione vascolare degli arti inferiori e dovrebbero essere eseguite, oltre che dalle strutture specialistiche territoriali di angiologia e chirurgia vascolare, anche da tutte le strutture territoriali ed ospedaliere che si occupano della cura del diabete e della prevenzione delle sue complicanze (centri antidiabetici). Le procedure raccomandate sono la misura dell’indice pressorio caviglia braccio e della pressione sistolica all’alluce. Raccomandazione 2 Grado A Misura dell’indice pressorio caviglia braccio (Ankle Brachial Index ABI) o indice di Winsor La misura dell’ABI o indice di Winsor deve essere eseguita in caso di comparsa anche di uno soltanto dei segni della raccomandazione 1, e comunque · in tutti i soggetti con IDDM ed età superiore ai 35 anni · in tutti i soggetti con NIDDM ed età superiore ai 40 anni · In tutti i soggetti diabetici datante da più di 20 anni Linee Guida Art Diabetica – Pagina 7 di 35 Pubblicate su Minerva Cardio Angiologica 2000 48 09 pag 357 4.1 Ankle-Brachial-Index La misura è abbastanza semplice, ma deve avvenire secondo una procedura standardizzata che permetta la migliore riproducibilità dei dati. Procedura consigliata: · soggetto in riposo supino da almeno 5 minuti · misura della pressione brachiale bilaterale, rilevata con manicotto sfigmomanometrico al braccio e sonda Doppler focalizzata sull’arteria brachiale e/o sulla radiale; per il calcolo dell’indice si utilizzerà il valore più elevato · misura della pressione alla caviglia con manicotto al 1/3 medio o inferiore di gamba e sonda Doppler focalizzata sulle arterie tibiali posteriori e pedidie di ciascuna gamba Sequenza di misurazione · 1: omerale dx e/o radiale dx (utilizzare il valore più elevato) · 2: omerale sn e/o radiale sn (utilizzare il valore più elevato) · 3: tibiale posteriore sn e pedidia sn (utilizzare il valore più basso) · 4: tibiale posteriore dx e pedidia dx (utilizzare il valore più basso) Calcolo dell’ABI minor valore di pressione rilevato alla caviglia (dx e sn) ------------------------------------------------------------------------------------maggior valore di pressione in assoluto rilevato agli arti superiori Significato di ABI La tabella 1 riporta il significato clinico generale da assegnare alla misura dell’ABI. http://www.chirurgiavascolareroma.com Realizzata con Joomla! Generata: 11 June, 2017, 04:01 Chirurgia Vascolare Roma Tabella 1 ABI Significato > 0.9 Arteriopatia improbabile 0.9>0.6 Arteriopatia moderata <0.6 Arteriopatia altamente probabile, con lesione stenotica od ostruttiva segmentaria < 0.5 Arteriopatia severa, verosimilmente con più lesioni lungo l’asse arterioso Linee Guida Art Diabetica – Pagina 8 di 35 Pubblicate su Minerva Cardio Angiologica 2000 48 09 pag 357 In caso di ABI < 0.8, la misura va ripetuta dopo tre mesi; se confermata il soggetto deve entrare in un programma di prevenzione secondaria, con controllo-abolizione dei fattori di rischio, uso di antipiastrinici e farmaci vasoattivi. La misura dell’ABI va ripetuta ogni anno, ovvero non appena si modifichino le condizioni cliniche della raccomandazione 1 (riduzione dell’autonomia di marcia, comparsa di saltuari dolori a riposo, comparsa, anche intermittente di pallore e/o cianosi delle estremità ). Se l’ABI è < 0.6 è certamente presente un’arteriopatia severa, molto probabilmente con lesioni stenosanti od ostruttive a più livelli lungo l’asse arterioso; in questi casi è indispensabile un approfondimento diagnostico. Un ABI di 0.5 è inoltre indice di severo rischio di cardiopatia ischemica, ed impone, soprattutto se il soggetto è asintomatico, l’avvio di procedure diagnostiche cardiologiche. I naffidabilità della misura di ABI Circa il 20-30% dei soggetti diabetici presenta una incompressibilità delle arterie di gamba, a causa di diffuse calcificazioni della tunica media (mediocalcinosi) che comportano una sovrastima dei valori pressori rilevati con le modalità suddette (ad es. con pressioni sistoliche > 250-300 mmHg). Talvolta le arterie possono essere solo parzialmente incomprimibili, fornendo valori falsati anche senza raggiungere il valore di 250-300 mmHg. In questi casi è necessario procedere alla misura della pressione arteriosa sistolica all’alluce (toe systolic blood pressure) (17 18). Raccomandazione 3 Grado A Inaffidabilità dell’ABI – Indicazione alla misura del TSBP La misura del TSBP è indicata se · Pressione sistolica alla caviglia > 250 mmHg · Pressione sistolica alla caviglia > 75 mmHg rispetto alla brachiale · ABI > 1.3 - 1.15 · ABI < 0.5 (quando non è possibile ricorrere in tempi brevi ad approfondimento diagnostico di 2° livello Linee Guida Art Diabetica – Pagina 9 di 35 Pubblicate su Minerva Cardio Angiologica 2000 48 09 pag 357 4.2 Toe Systolic Blood Pressure e TSBP Index L'esecuzione di questa misura richiede l'utilizzo di una cuffia dalle dimensioni di 2,4 cm di larghezza per 10 cm di lunghezza, che viene applicata all'alluce ed un pletismografo con rilevatore strain gauge, foto-sensibile o piezoelettrico (19 20). Procedura consigliata · soggetto supino da almeno 5 minuti prima dell'esecuzione del test · temperatura della stanza confortevole (> 22°C) · temperatura cutanea di almeno 25 °C; se necessario, il piede andrà riscaldato mediante immersione in acqua tiepida (37-39°C) per 10 minuti, applicando una protezione impermeabile in caso di ulcere cutanee · prima di iniziare l'insufflazione della cuffia il dito andrà compresso leggermente tra le dita dell'esaminatore per riempire i vasi di sangue e migliorare il segnale · il valore pressorio di riferimento sarà determinato dalla ricomparsa del polso arterioso in fase di desufflazione del manicotto Calcolo di TSBP index http://www.chirurgiavascolareroma.com Realizzata con Joomla! Generata: 11 June, 2017, 04:01 Chirurgia Vascolare Roma Il calcolo si esegue con le medesime modalità dell’ABI; pressione sistolica all’alluce diviso pressione brachiale Significato di TSBP index La tabella 2 riporta i tre principali valori di riferimento che hanno rilevanza clinica. In particolare sono da ricordare i valori assoluti di 50 e 30 mmHg, il primo indicativo di ischemia critica, il secondo predittivo di possibile salvataggio d’arto (21). Tabella 2 Misura Significato TSBPindex > 0.6±0.10 Valore normale di screening TSBP assoluta < 50 mmHg cut-off di riferimento per la diagnosi di ischemia critica con rischio di amputazione TSBP assoluta > 30 mmHg cut-off di riferimento predittivo per una possibile guarigione delle lesioni ischemiche cutanee Linee Guida Art Diabetica – Pagina 10 di 35 Pubblicate su Minerva Cardio Angiologica 2000 48 09 pag 357 I l rilievo di un TSBP index < 0.6, pone indicazione ad un approfondimento diagnostico dell’arteriopatia. Il TSBP index rappresenta anche la procedura da adottare in caso di ABI < 0.5, al fine di confermare la gravità dell’impegno arterioso, quando non è possibile ricorrere in tempi brevi ad un approfondimento di 2° livello. La misura di ABI e TSBPindex rappresentano il mezzo più economico ed affidabile per il follow-up. Raccomandazione 4 Grado B Timing di esecuzione e follow-up di ABI e TSBP index La valutazione dell'ABI o del TSBP index vanno ripetute · ogni 2 anni in caso di screening negativo, · ogni anno in caso di identificazione di una arteriopatia probabile · ogni 6 mesi in caso di arteriopatia moderata · in caso di arteriopatia severa, dopo aver eseguito gli opportuni approfondimenti diagnostici di 2° livello, ogni qualvolta la clinica lo richieda. 4.3 Velocimetria Doppler ad onda continua La velocimetria Doppler ad onda continua (o Doppler cw, continous wave), consente, mediante l’analisi delle curve di velocità , di localizzare in modo attendibile la sede della lesione stenotico-ostruttiva e di valutare la presenza o meno di un compenso emodinamico. Il Doppler cw misura la velocità dell’onda di flusso, la cui frequenza è direttamente proporzionale alla velocità del sangue all’interno del vaso insonorizzato. Normalmente, in condizioni di riposo, nelle arterie degli arti si registrano onde trifasiche (nelle focalizzazioni di arterie prossimali) o bifasiche (arterie distali). È il reperto tipico delle arterie che irrorano un sistema ad alte resistenze (distretto muscolare). Quando le resistenze periferiche si riducono, come durante l’attività muscolare, la graficazione del segnale presenta un’importante quota di velocità continua anche in fase diastolica. Nelle arteriopatie periferiche il Doppler cw registra: · accelerazione della velocità in sede di stenosi, · brusca riduzione della velocità a valle della stenosi, Linee Guida Art Diabetica – Pagina 11 di 35 Pubblicate su Minerva Cardio Angiologica 2000 48 09 pag 357 · aumento della quota diastolica di flusso a valle in caso di presenza di circolo collaterale o di vasodilatazione arteriolare persistente (riduzione delle resistenze periferiche). http://www.chirurgiavascolareroma.com Realizzata con Joomla! Generata: 11 June, 2017, 04:01 Chirurgia Vascolare Roma I n termini di informazione diagnostica e di utilità decisionale, il Doppler c.w. aggiunge poco a quanto fornito dall’ABI e dal TSBPindex. Riteniamo tuttavia che la sua esecuzione sia un valido complemento a queste misure, perché la registrazione analogica realizza una valida ed utile “fotografia emodinamica― dell’asse arterioso, confrontabile con i controlli successivi. Recenti provvedimenti ministeriali hanno raggruppato gli esami angiologici che utilizzano l’effetto Doppler in una dizione unica [velocimetria (laser) Doppler] creando di fatto della confusione negli operatori sanitari; alcuni enti sostengono che il Doppler cw non è più un esame erogabile, altri interpretano in modo estensivo il decreto e autorizzano l’esecuzione di questo esame con il codice !!!!. Il basso costo e l’affidabilità diagnostica del Doppler cw nelle arteriopatie periferiche induce il Gruppo di Studio a chiedere una chiara disposizione ministeriale che reintroduca il Doppler cw tra le procedure diagnostiche erogabili su tutto il territorio nazionale. Raccomandazione 5 Grado B - C Esecuzione di Doppler c.w. La registrazione di un tracciato analogico Doppler cw, è consigliata, almeno una volta l’anno, in tutti i soggetti diabetici con arteriopatia moderata. La registrazione deve essere eseguita e registrata, bilateralmente, nelle seguenti focalizzazioni: · arteria Iliaca · arteria femorale comune · arteria femorale superficiale all’Hunter (con test della femorale profonda in caso di occlusione) · arteria poplitea · arteria tibiale posteriore · arteria pedidia Linee Guida Art Diabetica – Pagina 12 di 35 Pubblicate su Minerva Cardio Angiologica 2000 48 09 pag 357 4.4 Corollari alla valutazione angiologica di 1° livello Misura pletismografica dell’ABI La medesima metodologia pletismografica descritta per la misura del TSBP index, può essere utilizzata per la misura dell’ABI, utilizzando un manicotto sfigmomanometrico da gamba ed un rilevatore piezoelettrico all’alluce. Un recente studio ha mostrato l’elevata correlazione tra la misura della pressione alla caviglia rilevata con metodo Doppler e con metodo pletismgrafico (22). Questa procedura, affidabile a personale infermieristico opportunamente addestrato, snellirebbe di fatto lo screening dei soggetti sia in ambiente angiologico sia in ambiente diabetologico. Il medesimo personale infermieristico potrebbe decidere, senza coinvolgere il medico referente, di eseguire la misura del TSBP index, seguendo la guida della raccomandazione 3, o nei casi in cui l’approfondimento di 2° livello è logisticamente problematico. Misura delle Pressioni Arteriose Segmentarie Utilizzando sempre la tecnica sfigmomanometrica e Doppler c.w., è possibile misurare le pressioni arteriose a vari livelli dell’arto inferiore, come la coscia (a. femorale superficiale all’uscita dal canale degli adduttori), il polpaccio (a. poplitea), la caviglia (a. tibiale posteriore). Con questa procedura è possibile localizzare con buona attendibilità la sede delle stenosi arteriose nel 78% degli arteriopatici (23). Semplice, affidabile e di basso costo, la misura delle pressioni segmentarie era sistematicamente utilizzata negli anni ‘70-’80. Il tempo di esecuzione è però relativamente elevato, e con la diffusione dell’eco-Doppler essa è stata gradualmente abbandonata, almeno in Italia. La gran parte degli operatori preferisce, infatti, ottenere le medesime informazioni nel corso di una valutazione eco-Doppler polidistrettuale. La trattatistica anglosassone, tuttavia, insiste sulla misura delle pressioni segmentarie. Il motivo di questa differente strategia è dovuta al rapporto costo/beneficio. La procedura, infatti, nel mondo anglosassone è affidata all'angiology technician, mentre nel nostro Paese è il medico che esegue la quasi totalità della diagnostica vascolare. Se la procedura fosse affidata ad http://www.chirurgiavascolareroma.com Realizzata con Joomla! Generata: 11 June, 2017, 04:01 Chirurgia Vascolare Roma un operatore non medico, il costo si ridurrebbe e l’eco-Doppler sarebbe eseguito soltanto ad uno step successivo, in un minor numero di pazienti e con maggior dettaglio diagnostico. Sarebbe molto opportuno che anche nel nostro Paese nei laboratori di diagnostica angiologica si introducesse la figura dell’angiology technician, Linee Guida Art Diabetica – Pagina 13 di 35 Pubblicate su Minerva Cardio Angiologica 2000 48 09 pag 357 che potrebbe essere, come già accade in qualche sede, un infermiere professionale con adeguata formazione, angiologicamente orientata. Sfigmogramma Pletismografico La registrazione pletismografica dell’onda sfigmica, ottenuta graficando le variazioni di volume indotte in un segmento di arto dal ciclo cardiaco, ha rappresentato, prima dell’era ultrasonografica, il metodo maggiormente utilizzato nella valutazione pre-angiografica dell’arteriopatico periferico. Il principio fisico più utilizzato al giorno d’oggi è quello dei trasduttori piezoelettrici posizionati sui polpastrelli delle dita. Il basso costo, la possibilità di affidarne la registrazione a personale infermieristico, demandando al computer la valutazione di massima e l’informazione globale dell’evento sfigmico che forniscono, potrebbero riproporne l’uso come screening angiologico di massima, soprattutto nei centri antidiabetici (24). Treadmill Test L'esecuzione del test da esercizio non viene raccomandato come approccio iniziale, a causa della elevata variabilità della soglia individuale al dolore muscolare. Esso, tuttavia, può essere utile nel differenziare la claudicazione intermittente secondaria a patologia vascolare, che si accompagna sempre ad una riduzione della pressione alla caviglia dopo l'esercizio. Il test è standardizzato dall’uso del tappeto ruotante, ad una velocità di 2,5 Km/h ed una pendenza del 15% (3 mph ed una pendenza del 12% per le attrezzature che hanno tale taratura). Il soggetto dovrà camminare fino alla comparsa del dolore o per almeno 5 minuti. I parametri da considerare sono: · Intervallo di Marcia Libero Relativo (IMLR): comparsa di dolore muscolare iniziale (initial claudication distance ICD) · Intervallo di Marcia Libero Assoluto (IMLA): necessità di interrompere l'esercizio (absolute claudication distance ACD) · Tempo di Recupero (tR): tempo necessario a recuperare una capacità di marcia abituale (recovery time Rt) · Pressione sistolica alla caviglia (Ankle Systolic Blood Pressure ASBP) rilevata in condizioni basali, e subito dopo lo stop. Linee Guida Art Diabetica – Pagina 14 di 35 Pubblicate su Minerva Cardio Angiologica 2000 48 09 pag 357 I l soggetto con claudicazione vera presenterà una caduta della pressione alla caviglia maggiore del 20% con un tempo di recupero maggiore di 3 minuti. Raccomandazione 6 Grado C Esecuzione del Treadmill test La esecuzione di un treadmill test va riservata ai diabetici che partecipano a studi clinici che vengono sottoposti a protocolli di riabilitazione angiologica nei quali l’esame obiettivo, le pressioni alla caviglia, l’ABI, il TSBPi, non consentano una diagnosi di certezza. I parametri da rilevare sono: · ICD · ACD · Rt · ASBP basale e dopo lo stop La maggiore rilevanza clinica nei casi di arteriopatia borderline è fornito dalla http://www.chirurgiavascolareroma.com Realizzata con Joomla! Generata: 11 June, 2017, 04:01 Chirurgia Vascolare Roma riduzione dell’ASBP dopo sforzo rispetto al valore a riposo. 5. Valutazione angiologica di 2° livello (strutture specialistiche ospedaliere o territoriali di Angiologia e Chirurgia Vascolare) La valutazione di 2° livello va riservata ai soggetti con più di una stenosi (0.7>ABI>0.5) o con arteriopatia severa (ABI < 0.5). Questi pazienti vanno avviati a laboratori specialistici di angiologia e chirurgia vascolare ospedalieri o territoriali accreditatib. Gli obiettivi della valutazione sono la valutazione topografica e quantitativa delle lesioni dell’albero arterioso, la ricerca di un’eventuale indicazione a procedure endovascolari, la valutazione della perfusione microcircolatoria. b Un Gruppo di Studio SIAPAV sta elaborando i criteri per un processo interno di accreditamento dei laboratori di diagnostica vascolare, che proporrà prossimamente alla comunità scientifica italiana ed agli organi responsabili della politica sanitaria Linee Guida Art Diabetica – Pagina 15 di 35 Pubblicate su Minerva Cardio Angiologica 2000 48 09 pag 357 Raccomandazione 7 Grado A Valutazione di Secondo Livello La valutazione di 2° livello è · raccomandata in tutti i diabetici con ABI < 0.5 · consigliabile in tutti i diabetici con 0.7>ABI>0.5 Obiettivi: · valutazione topografica e quantitativa delle lesioni arteriose · ricerca di indicazione a procedure endovascolari · valutazione della perfusione microcircolatoria 5.1 Valutazione topografica e quantitativa delle lesioni arteriose L’esame di scelta è l’eco-Color-Dopplerc. Come il Doppler cw fornisce una fotografia emodinamica, l’eco-color-Doppler permette di ricostruire una “angiografia ultrasonica―, valutando in un unico tempo diagnostico la realtà morfologica e quella emodinamica, con un’accuratezza diagnostica paragonabile a quella dell’arteriografia (25 26). Procedura consigliata L’eco-color-Doppler dovrà localizzare in modo preciso la sede o le sedi delle lesioni stenosanti od ostruttive, ponendo particolare attenzione alle stenosi localizzate, anche se multiple. L’esplorazione si effettua a paziente supino, iniziando dalla visualizzazione dell’iliaca comune e delle sue biforcazioni, proseguendo con le arterie femorali (comune, superficiale e profonda). La sonda da utilizzare è la lineare, in proiezione longitudinale e trasversale; deve essere continuamente spostata in senso prossimale e distale con spostamenti di 2-3 cm. Il confronto con l’arto controlaterale deve essere sempre effettuato. L’ecogenicità del lume, il diametro delle pareti e ogni alterazione o deposito della parete devono essere attentamente visualizzati e analizzati. La codifica del modulo colore è di grande aiuto nella valutazione della direzione e della velocità del flusso e fornisce delle informazioni sulle alterazioni del flusso. L’utilizzo di finestre colore troppo ampie riduce l’accuratezza del rilievo emodinamico. c In questa trattazione si fa riferimento all’eco-color-doppler, poiché il modulo colore fa ormai parte integrante di tutte le attrezzature ecografiche vascolari; va tuttavia precisato che la graficazione colorimetrica del gradiente di velocità rappresenta una importante risorsa perché velocizza i tempi di esecuzione dell’esame e ne aumenta l’accuratezza; un adeguata valutazione è però possibile anche con le attrezzature in bianco/nero, se l’operatore ha una bagaglio culturale ed operativo adeguato, ben conoscendo l’emodinamica, l’uso del Doppler cw, nonché quello dell’analisi spettrale. Linee Guida Art Diabetica – Pagina 16 di 35 Pubblicate su Minerva Cardio Angiologica 2000 48 09 pag 357 La quantificazione del grado di stenosi deve essere eseguita esclusivamente sull’analisi dei dati velocimetrici: della velocità di flusso, forma della curva, dell’analisi spettrale27. Valutazione Secondo questa procedura le stenosi arteriose degli arti inferiori sono classificate in sei categorie (tabb. 3 e 4) (28 29). Grado 1 arteria normale Il lume arterioso è omogeneamente ipoecogeno delimitato da una parete liscia. Lo strato intimale è valutabile con una minore facilità rispetto allo studio dei tronchi sopraortici. http://www.chirurgiavascolareroma.com Realizzata con Joomla! Generata: 11 June, 2017, 04:01 Chirurgia Vascolare Roma La forma dell’onda velocimetrica, a causa delle elevate resistenze periferiche, è trifasica, con picco sistolico anterogrado in avvicinamento, precoce flusso retrogrado diastolico, ed un tardivo flusso anterogrado telediastolico. Oltre i 60 anni, anche in condizioni normali, la componente telediastolica può scomparire, anche in assenza di patologia significativa, a causa della rigidità della parete arteriosa. Grado 2 stenosi inferiori al 25% (stenosi emodinamicamente non significative) L’osservazione morfologica è caratterizzata da irregolarità parietali e placche arteriose ben visibili in Bmode. Sul piano velocimetrico si registra un allargamento della base dello spettro sonoro dell’onda; la velocità di flusso non è modificata (non significativa) né in corrispondenza della stenosi né a valle di essa. Grado 3 stenosi comprese tra il 25% e il 50% (stenosi ai limiti della significatività emodinamica) Le irregolarità parietali e le placche sono molto evidenti all’osservazione morfologica, tuttavia il criterio diagnostico più accurato rimane l’analisi dello spettro. La velocità di picco aumenta in misura superiore al 30% dei valori normali. Un elemento velocimetrico molto indicativo è rappresentato dalla perdita dell’intermittenza del flusso, con presenza di un flusso continuo, anche di modesta entità e con morfologia globale dell’onda del tutto conservata. Il “flow pattern― globale dell’onda velocimetrica non è alterato né prossimalmente né distalmente. La “mean velocity― dell’analisi spettrale può essere ridotta. Linee Guida Art Diabetica – Pagina 17 di 35 Pubblicate su Minerva Cardio Angiologica 2000 48 09 pag 357 Grado 4 stenosi comprese tra il 50% ed il 75% (stenosi emodinamicamente significvative) Nonostante l’aumento della velocità sistolica di picco sia la più appariscente variazione dell’onda velocimetrica in questo tipo di stenosi, il criterio cruciale di diagnosi è la perdita della componente di “backflow―. L’aumento del picco si registra prossimalmente alla stenosi o nel suo contesto, tuttavia la diagnosi di conferma è data dalla caduta della velocità di picco a valle della stenosi. Nelle stenosi prossimali (iliache) la morfologia post-stenotica a valle può non essere rilevabile a causa di fattori emodinamici di compenso (elasticità parietale e recupero della pressione). Nel caso di stenosi eccentriche, le modificazioni della velocità di picco possono essere meno appariscenti, in base al posizionamento non sempre agevole del volume campione; in questi è di aiuto la presenza di una significativa riduzione del parametro spettrale mean velocity (30). Grado 5 stenosi comprese tra il 75% ed il 99% (stenosi severe e preocclusive) Le alterazioni sono ben evidenti sia in Bmode che al color; tuttavia è sempre l’analisi spettrale a dare le alterazioni più significative. La curva velocimetrica diviene monofasica, con flusso anterogrado sia in sistole che in diastole. Il picco sistolico solitamente supera il limite dell’aliasing. Il flusso telediastolico è più alto del normale flusso sistolico o del picco sistolico misurato in sede prestenotica (31). Sia il flusso prestenotico sia quello post stenotico sono altamente patologici. Grado 6 occlusione Il materiale occludente il lume arterioso, può essere evidenziato come presenza ecogena intraluminale, soprattutto con apparecchi ad alta risoluzione. Il color Doppler indicherà senza errore il limite di presenza di flusso. Rami arteriosi collaterali possono essere visualizzati come struttre con presenza di flusso (colore) che si perdono nella proiezione delle masse muscolari. Velocimetricamente, prossimalmente all’occlusione, si registra un barrage all’accelerazione sistolica; distalmente il peak flow sarà molto basso o assente. Linee Guida Art Diabetica – Pagina 18 di 35 Pubblicate su Minerva Cardio Angiologica 2000 48 09 pag 357 Raccomandazione 8 Grado A - B http://www.chirurgiavascolareroma.com Realizzata con Joomla! Generata: 11 June, 2017, 04:01 Chirurgia Vascolare Roma Esecuzione dell’eco-color-Doppler La valutazione eco-color-Doppler delle arterie degli arti è indicato nei casi di ABI < 0.6; L’obiettivo generale della valutazione è il completamento della valutazione del quadro emodinamico con procedure non invasive; L’obiettivo specifico è rappresentato dalla valutazione dell’opportunità di una rivascolarizzazione · chirurgica · endovascolare 5.2 Ricerca dell’indicazione a procedure endovascolari La presenza di un’arteriopatia severa, con un ABI tra 0.6 e 0.5, rappresenta un’indicazione alla rivascolarizzazione chirurgica. Tuttavia, se le lesioni arteriose sono localizzate, l’autonomia di marcia compromette in modo significativo la vita di relazione del paziente, la lunghezza della stenosi e/o dell’ostruzione non supera i 3,5 cm, ed il Doppler cw segnala una vistosa accelerazione in sede di stenosi con recupero di un profilo velocimetrico quasi normale o poco alterato a valle di essa, può essere presa in considerazione l’opportunità di eseguire una procedura endovascolare (PTA+stenting). Questa ipotesi va ovviamente confermata mediante angiografia. Tuttavia proporre al paziente questa possibilità ed ottenere il relativo consenso informato, consente di avviarlo al bilancio angiografico avvertendo il laboratorio della possibilità di trattamento in unico tempo, con notevole risparmio di tempo e risorse. Linee Guida Art Diabetica – Pagina 19 di 35 Pubblicate su Minerva Cardio Angiologica 2000 48 09 pag 357 Raccomandazione 9 Grado B Indicazione a procedure endovascolari L’indicazione ad eseguire una PTA + stenting va posta in caso di: · autonomia di marcia assoluta (IMLa) < 150-200 mt · ABI < 0.6 · lunghezza della stenosi non superiore a 2 – 3,5 cm · Doppler cw con accelerazione in sede di stenosi, con discreto recupero velocimetrico a valle 5.3 Valutazione della perfusione microcircolatoria L’esame strumentale accreditato internazionalmente per valutare la perfusione microcircolatoria cutanea è l’ossimetria transcutanea (TcpO2) (32). Un elettrodo di platino misura la quantità di ossigeno che, non utilizzato dalle cellule (quindi O2 in eccesso), diffonde attraverso la cute. La diffusione transcutanea di O2 è massima alla temperatura di 44°C, e pertanto tutte le misure vanno eseguite con il lembo cutaneo in studio riscaldato a questa temperatura (33). La TcpO2 è direttamente correlata con la perfusione arteriolare cutanea, anche se presenta un certo ritardo rispetto all'output del segnale arteriolare del Laser Doppler, espressione temporale istantanea di flowmotion e vasomotion. Tale ritardo dipende dal tempo necessario all'O2 di diffondere nel tessuto, essere utilizzato dalle cellule e diffuso attraverso la cute nella quota non utilizzata (34). Nel soggetto normale la TcPO2 presenta una isobara intorno a 70-80 mmHg lungo tutto l’arto, con valori sovrapponibili a quelli della fossa sottoclaveare, ritenuta punto di riferimento della saturazione sistemica. Nelle AOP il valore lungo l’arto decresce progressivamente in senso cranio-caudale, e proporzionalmente alla severità della malattia. Un valore assoluto di TcPO2 a riposo < 15 mmHg indica un run-in molto ridotto, confermando la severità del quadro clinico. Esso è però poco utile sotto il profilo semeiologico, perché la misura di un basso livello può essere legata sia ad un reale basso run-in, sia ad un run-in ancora valido, ma con completa utilizzazione dell’ossigeno da parte del tessuto. Un valore TcPO2 > 20 mmHg è il minimo indispensabile per ottenere una buona guarigione del moncone. Tuttavia, ciò non vuol dire che valori < 20 mmHg rappresentino una indicazione all'amputazione35. Linee Guida Art Diabetica – Pagina 20 di 35 Pubblicate su Minerva Cardio Angiologica 2000 48 09 pag 357 Un aumento > 10 mmHg della TcPO2 dopo inalazione di ossigeno al 100% http://www.chirurgiavascolareroma.com Realizzata con Joomla! Generata: 11 June, 2017, 04:01 Chirurgia Vascolare Roma per 6 minuti è indice di basso rischio di necrosi cutanea, e dunque di indicazione alla rivascolarizzazione. Incrementi inferiori di solito si accompagnano ad un’elevata incidenza di amputazione36. Questo suggerimento, basato soltanto su indicazioni di studi pilota, è stato tuttavia inserito tra le raccomandazione della consensus per mancanza di altre valutazioni. Una validazione su ampia casistica è auspicabile. Un altro indice predittivo di buona possibilità di recupero è rappresentato dall’incremento della TcPO2 misurato ad arto declive, rispetto al valore in posizione supina. La predittività di questo test posturale è però migliore se associato alla misura della TcPCO2 e verrà trattato nel paragrafo 6.1. Altro indice proposto è l'RPI d; valori superiori a 0.5 sono indicativi di un buon esito della rivascolarizzazione. Raccomandazione 10 Grado A - B Misura della TcpO2 La misura della TcPO2 va eseguita in caso di: · ABI < 0.5 · dolori a riposo · lesioni trofiche cutanee · gangrena Grado C i n caso di TcPO2 < 15 mmHg · ripetere la misura dopo 6 minuti di inalazione di O2 al 100% 5.4 Corollari alla valutazione angiologica di 2° livello 5.4.1 Eco-Color-Doppler dei Tronchi Sopra Aortici È opinione corrente, mutuata dall’epidemiologia generale dell’aterosclerosi e dal ruolo del diabete quale suo fattore di rischio, che il diabete aumenti la frequenza e la severità della patologia nelle arterie sopra aortiche. Il Pilot Stroke Data Bank (37) ed altri studi (38), non dimostrano però una importante influenza del diabete in questa patologia. Un recente studio d RPI: Regional Perfusion Index; TcPO2 metatarsale/TcpO2 toracica (fossa sottoclaveare) Linee Guida Art Diabetica – Pagina 21 di 35 Pubblicate su Minerva Cardio Angiologica 2000 48 09 pag 357 epidemiologico condotto in Friuli-Venezia Giulia su un campione randomizzato di 1.800 soggetti, ha evidenziato una correlazione statisticamente significativa tra carotidopatie e fumo di sigaretta, ipertensione arteriosa, bassi livelli di colesterolo HDL, ma non con il diabete. Il diabete sembra invece influenzare la prevalenza di lesioni nelle grandi arterie intracraniche. Pur non essendo una raccomandazione assoluta, lo studio routinario ecocolordoppler dei TSA nel soggetto diabetico, è suggerito dal Gruppo di Studio per completezza diagnostica. Un periodo di 18 mesi in tutti i diabetici arteriopatici assicura generalmente un valido controllo. Questo limite temporale scende a 12 mesi nei diabetici con ABI < 0.6, e a 6 mesi, e in quelli con ipertensione arteriosa, soffi carotidei, sintomi suggestivi per episodi di ischemia cerebrale transitoria (TIA), nei quali l’indicazione allo studio TSA prescinde dall’essere diabetico ed imposto dal rischio di stroke di chi ha un’ipertensione arteriosa o ha avuto un’ischemia transitoria. Procedura consigliata 5.4.1’ Valutazione morfologica La valutazione morfologica è affidata all’analisi qualitativa della lesione parietale (placca), la cui tipologia è codificata in base al carattere dell’ecogenicità parietale (Tab. 5 (39). Tab. 5 Classificazione della Placca ATS secondo Lusby Tipo descrizione 1 uniformemente ipoecogena 2 prevalentemente ipoecogena 3 prevalentemente iperecogena 4 uniformemente iperecogena 5 inclassificabile per marcata iperecogenicità e presenza di cono d’ombra http://www.chirurgiavascolareroma.com Realizzata con Joomla! Generata: 11 June, 2017, 04:01 Chirurgia Vascolare Roma Le placche del tipo 1, 2 e 3 sono le più pericolose sotto il profilo ateroembolico e vengono definite placche a rischio. In particolare il tipo 1 e 2 rappresentano le fasi iniziali della malattia ats e vanno osservate periodicamente (4-6-8 mesi). I tipi 4 e 5 rappresentano la fase finale dell’evoluzione ats, ed hanno importanza soltanto in relazione al grado di Linee Guida Art Diabetica – Pagina 22 di 35 Pubblicate su Minerva Cardio Angiologica 2000 48 09 pag 357 stenosi che producono, valutata in base alla riduzione percentuale del diametro arterioso, rispetto al lume dell’arteria controlaterale o del tratto arterioso indenne. 5.4.1― – Valutazione emodinamica La valutazione percentuale del diametro si basa su un’accurata valutazione emodinamica fondata sulla misura dei gradienti di velocità del Doppler pulsato in vari punti dell’asse arterioso. L’analisi di una gran mole di dati della letteratura che hanno confrontato le misure ultrasonografiche con quelle angiografiche, consente di fissare dei valori di riferimento abbastanza precisi. Sulla carotide interna, i valori velocimetrici normali sono < 120 cm/sec per la velocità di picco sistolico (PSV) e < 40 cm/sec per la velocità telediastolica (EDV). Valori di PSV compresi tra 120 e 150 cm/sec, con EDV di 40-80 cm/sec sono indicativi di stenosi tra 50-70%.PSV tra 150-250 cm/sec con EDV tra 80-130 cm/sec indicano una stenosi tra 70-80%; PSA > 250 cm/sec con EDV > 130, indicano stenosi superiori a 85-90%, di tipo sub-occlusivo. Le percentuali di stenosi sono ovviamente riferite al gold standard angiografico, ed in particolare al metodo adottato dall’ECST (European Carotid Surgery Trial) che considera il lume residuo di una stenosi in relazione al diametro del bulbo carotideo. A differenza dal metodo europeo, quello utilizzato dal NASCET (North American Carotid Symptomatic Endoarterectomy Trial), relazionando il lume residuo col diametro della carotide interna distale normale, sottostima le stenosi rispetto a quello europeo (40). Raccomandazione 11 Grado B Esecuzione di Eco-color-Doppler dei Tronchi Sopra-Aortici Lo studio eco-color-doppler dei TSA, è raccomandato, con cadenza semestrale, in caso di: · ipertensione arteriosa · soffi carotidei · sintomi suggestivi per TIA con cadenza annuale in caso di: · ABI < 0.6 è suggerito, ogni 18 mesi: · in tutti i diabetici arteriopatici Linee Guida Art Diabetica – Pagina 23 di 35 Pubblicate su Minerva Cardio Angiologica 2000 48 09 pag 357 5.4.2 Eco-Color-Doppler Trans Cranico La verifica della prevalenza di lesioni intracraniche nel diabete mellito e della loro rilevanza clinica ed epidemiologica, mediante eco-color-Doppler transcranico, avrebbe certamente un grande interesse speculativo. La modesta accuratezza diagnostica di tale procedura, tuttavia, non ne autorizza al momento la raccomandazione. Questa valutazione, potrà essere suggerita, dopo un’ulteriore validazione del metodo. 5.4.3 Valutazione Eco-color-Doppler delle arterie addominali 5.4.3’ Aorta Addominale L’aorta addominale deve essere sempre valutata in un paziente con claudicazione invalidante, alla ricerca di dilatazioni aneurismatiche non apprezzabili clinicamente, di lesioni parietali importanti (rischio di ateroembolia aortica, blue toe syndrome) e di stenosi emodinamicamente significative con rischio di trombosi aortica ascendente. La sensibilità dell’eco-color-Doppler dell’aorta ha una sensibilità rispetto all’angiografia e alla TC, molto vicina al 100%41. Procedura consigliata L’aorta va esaminata in proiezione longitudinale e trasversale; in quest’ultima http://www.chirurgiavascolareroma.com Realizzata con Joomla! Generata: 11 June, 2017, 04:01 Chirurgia Vascolare Roma scansione va posta attenzione alla perpendicolarità rispetto all’asse longitudinale, in modo da evitare di soprastimare i diametri trasversi. Le misure vanno prese includendo i margini esterni della parete arteriosa. Quando i diametri laterale e anteroposteriore superano i 3 cm., si pone la diagnosi di aneurisma. La trombosi endoaneurismatica, quasi sempre presente, appare come materiale endoluminale eterogeneo, poco ecogeno, che circonda un lume centrale anecogeno. La distinzione tra trombosi ipoecogena e lume anecogeno va posta lavorando sulla scala dei grigi. Lo studio dell’aneurisma, infine, dovrà includere la misura del suo diametro longitudinale ed i suoi rapporti con i rami principali dell'aorta, in particolare delle arterie renali. Alcune caratteristiche ecografiche, in particolare la presenza di ematoma intramurale, che appare come una massa ipoecogena che circonda l'aorta, sono indicate come predittive di rottura dell'aneurisma42. L’aneurisma dell’aorta addominale deve essere controllato ecograficamente ogni sei mesi, quando il diametro trasversale supera i 3.5 cm. L’incremento del diametro aneurismatico è stimato in 2 mm/anno se l’aneurisma è compreso tra 3.0 e 3.9 cm, e di 3 mm/anno quando l'aneurisma è compreso tra i 4 ed i 4.9 cm (43). Il monitoraggio dell’aneurisma va eseguito Linee Guida Art Diabetica – Pagina 24 di 35 Pubblicate su Minerva Cardio Angiologica 2000 48 09 pag 357 annualmente se il diametro è compreso tra 3.0 e 3.9 cm, semestralmente se il diametro supera i 4 cm (44). Raccomandazione 12 Grado A - B Eco-color-doppler Aorta Addominale L’eco-color-doppler dell’aorta addominale è indicato quando · non è possibile escludere clinicamente la presenza di un aneurisma · è presente una sindrome del dito blu · è presente un segnale doppler di stenosi significativa a monte delle focalizzazioni iliache La valutazione dovrà essere ripetuta: · ogni anno in caso di diametro compreso tra 3.0 e 3.9 cm · ogni 6 mesi se il diametro > 4.0 cm Al di sopra di 4.8 cm va posta indicazione chirurgica 5.4.3.― Arterie Renali Il 30-40% dei pazienti con AOP è portatore di stenosi delle arterie renali, indipendentemente dalla presenza di ipertensione renovascolare (45). La valutazione di questo distretto è pertanto da consigliare almeno una volta, nell’iter diagnostico dell’arteriopatia diabetica, e da raccomandare in caso di coesistenza di ipertensione arteriosa o di insufficienza renale. Procedura consigliata Dopo aver visualizzato le aa. renali con l’ausilio del modulo colore, si deve procedere, alla misura della velocità di picco sistolico (PSV). I valori normali di PSV sono compresi tra 100±20 cm/sec (46) e 104±25 cm/sec (47). Valori di PSV tra 120 e 150 cm/sec sono ritenuti sospetti e devono essere completati dal calcolo del RARe. Un RAR > 3.5 è indicativo di stenosi dell’a. renale > 60%, con sensibilità del 91% e specificità del 95%. e Renal Aortic Ratio: rapporto tra PSV dell’arteria renale, registrata all’origine con correzione d’angolo a 60°, e il PSV dell’aorta Linee Guida Art Diabetica – Pagina 25 di 35 Pubblicate su Minerva Cardio Angiologica 2000 48 09 pag 357 Raccomandazione 13 Grado B - C Eco-color-doppler delle arterie Renali La valutazione delle arterie renali è raccomandata in caso di · ipertensione arteriosa · insufficienza renale consigliabile almeno una volta nella valutazione del diabetico arteriopatico 5.4.3.’― Tripode Celiaco-Mesenterico La prevalenza di alterazioni ats nel tripode celiaco mesenterico è clinicamente poco rilevante; l’esame di questo distretto va eseguito soltanto nel fondato sospetto clinico di angina abdominis. http://www.chirurgiavascolareroma.com Realizzata con Joomla! Generata: 11 June, 2017, 04:01 Chirurgia Vascolare Roma Procedura consigliata La valutazione emodinamica deve essere eseguita al di fuori e durante funzione digestiva. Al di fuori della fase digestiva le aa. mesenteriche si comportano come le arterie degli arti (alte resistenze); durante la digestione queste si riducono a causa della vasodilatazione finalizzata all’assorbimento. Arteria mesenterica superiore: l’attivazione della funzione digestiva si realizza somministrando un pasto intero che viene assorbito nel piccolo intestino. Dopo la somministrazione di pasto intero si ha un significativo aumento di PSV (134±24 cm/sec ® 171±35) e di EDV (22±29 ® 41±14) sull’arteria mesenterica superiore, senza modificazioni velocimetriche a carico dell’arteria mesenterica inferiore. Arteria mesenterica inferiore: l’attivazione della funzione digestiva si attua somministrando 20 g di lattulosio, che si assorbe nel grosso intestino. Dopo somministrazione di lattulosio nessuna modificazione velocimetrica viene registrata a carico del tronco celiaco e della mesenterica superiore, mentre a carico della mesenterica inferiore, 90 minuti dopo l’ingestione, si registra un significativo aumento delle due velocità (PSV 124±28 cm/sec ® 154±44; EDV 16±8 ® 25±6)48. La presenza di una stenosi > 50% accentua l’incremento velocimetrico di PSV > 225cm/sec e di EDV > 60 cm/sec49 50. Linee Guida Art Diabetica – Pagina 26 di 35 Pubblicate su Minerva Cardio Angiologica 2000 48 09 pag 357 Raccomandazione 13 bis Grado C Eco-color-doppler del Tripode Celiaco-Mesenterico L’eco-color-doppler del tripode celiaco – mesenterico può completare lo studio dell’aorta addominale, ma la sua precisa indicazione è rappresentata dal sospetto di una patologia di tali vasi nel contesto di una diagnosi differenziale di angina abdominis, e non è specifica per il paziente diabetico in quanto tale. 5.4.4 Valutazione dello spessore del complesso intima-media nel Paziente Diabetico Numerose segnalazioni recenti della letteratura, indicano la misura ecoduplex dello spessore del complesso intima-media (intima-media tickness, IMT) quale affidabile marcatore della presenza e dell’evoluzione della malattia aterosclerotica. Per quanto attiene il diabete, le segnalazioni sono meno numerose, ma sottolineano la presenza di un aumento precoce di IMT della parete carotidea, soprattutto nei soggetti con scarso controllo glicemico o con IDDM (51 52). Analoghe segnalazioni pur se con prevalenza inferiore e con valenza diversa riguardano anche il distretto femorale e popliteo. Il Gruppo di Studio auspica l’esecuzione di uno studio italiano che validi la correlazione tra IMT e arteriopatia diabetica, ricercando eventuali differenze morfologiche e strutturali con le lesioni dell’arteriopatico aterosclerotico non diabetico. 6. Procedure di 3° livello (Fase dell’ischemia critica) (strutture specialistiche ospedaliere di Angiologia, Chirurgia Vascolare e Angioradiologia) La storia naturale dell’arteriopatia diabetica è pesantemente gravata dal rischio di necrosi cutanea e di amputazione; i 2/3 dei soggetti con ischemia critica degli arti inferiori sono diabetici, la metà delle amputazioni agli arti inferiori riguardano soggetti diabetici. Questo rischio elevato, certamente gravato dall’incidenza della neuropatia diabetica e del piede diabetico, Linee Guida Art Diabetica – Pagina 27 di 35 Pubblicate su Minerva Cardio Angiologica 2000 48 09 pag 357 necessita di un’attenzione particolare, soprattutto in relazione alle possibilità di rivascolarizzazione chirurgica (in elezione o di salvataggio). Valori ridotti di ABP (50-60 mmHg) o di TSBP (30-40 mmHg), soprattutto se associati a dolori a riposo e lesioni trofiche cutanee (o addirittura di gangrena), correlano in modo significativo con la presenza di cardiopatia ischemica e con un elevato rischio di amputazione, mentre valori superiori sono indicativi di un buon esito della rivascolarizzazione53. L’indicazione chirurgica, oltre che sui concetti clinici ricordati, va posta in base al risultato delle procedure diagnostiche di 2° livello (eco-color-doppler e http://www.chirurgiavascolareroma.com Realizzata con Joomla! Generata: 11 June, 2017, 04:01 Chirurgia Vascolare Roma TcPO2). In particolare la presenza di ostruzioni estese, nelle quali non sono indicate procedure endovascolari, pongono indicazione assoluta alla rivascolarizzazione chirurgica. Ostruzioni multiple, di difficile approccio globale, pongono indicazione al trattamento chirurgico o endovascolare di una o due lesioni prossimali, in modo da aumentare il run-in distale, con conseguente salvataggio d’arto. Ostruzioni molto estese, nelle quali la rivascolarizzazione è gravata da un elevato rischio di fallimento, suggeriscono di avviare il paziente ad un opportuno trattamento conservativo. Raccomandazione 14 Grado A Indicazioni a procedure chirurgiche La rivascolarizzazione chirurgica è indicata in caso di · ABP < 50 mmHg o TSBP < 30 mmHg · dolori a riposo · lesioni trofiche cutanee · gangrena · steno-ostruzioni estese che non possono essere trattate con procedure endovascolari · steno-ostruzioni multiple L’indicazione chirurgica posta clinicamente e con l’ausilio della diagnostica non invasiva, deve essere confermata mediante lo studio angiografico. Lo studio angiografico dovrebbe essere eseguito esclusivamente con apparecchiature digitali, per la rapidità di acquisizione delle immagini, per la riduzione del volume complessivo del mezzo di contrasto utilizzato, per la flessibilità dell’esame in relazione a necessità contingenti. L’approccio deve essere assolutamente per via arteriosa e le immagini devono comprendere la visualizzazione delle porzioni distali delle arterie tibiali e dell’arcata plantare. Linee Guida Art Diabetica – Pagina 28 di 35 Pubblicate su Minerva Cardio Angiologica 2000 48 09 pag 357 Nei diabetici, l’angiografia non va utilizzata routinariamente con sole finalità diagnostiche, anche in considerazione dell'elevato rischio di una insufficienza renale secondaria nei soggetti diabetici, per i quali la quantità del mezzo di contrasto utilizzato va sempre ridotta al minimo. Valori di creatininemia superiori a 350 mmol/L ne sconsigliano l’esecuzione. L’idratazione e la stimolazione della diuresi, tuttavia, minimizzano i rischi nefrotossici del mezzo di contrasto. Lo studio angiografico è indicato esclusivamente come valutazione prechirurgica. Raccomandazione 15 Grado C Angiografia Lo studio angiografico delle arterie degli arti inferiori è indicato: · quando è indicata una procedura di rivascolarizzazione, chirurgica o endovascolare · quando l’iter diagnostico non invasivo non è esaustivo 6.1 Bilancio microcircolatorio La Consensus Europea sull’Ischemia Critica degli arti inferiori, raccomanda di affiancare alla valutazione pressoria ed angiografica anche un bilancio di ordine microcircolatorio cutaneo (54 55) che consente un miglior dettaglio diagnostico e prognostico dell’arteriopatia diabetica 56. Questo step dell’iter diagnostico va affidato esclusivamente a unità operative ospedaliere dotate di un adeguato laboratorio di microcircolazione. I metodi maggiormente utilizzati sono il laser-Doppler (LD) e la misura transcutanea delle pressioni parziali di ossigeno (TcPO2) e dell’anidride carbonica (TcPCO2). Laser-Doppler Il laser-Doppler (LD) è la tecnica più usata per lo studio della microemodinamica cutanea. Essa sfrutta l’effetto Doppler di un fascio di luce laser a bassa potenza, consentendo la registrazione di fenomeni rapidi (attività arteriolare) o lenti come la modulazione del flusso cutaneo. Numerosi studi hanno correlato le variazioni dei parametri laser-Doppler con il grado Linee Guida Art Diabetica – Pagina 29 di 35 Pubblicate su Minerva Cardio Angiologica 2000 48 09 pag 357 delle lesioni macrocircolatorie, contribuendo ad approfondire le conoscenze fisiopatologiche della microemodinamica nelle AOP (57 58). I parametri più utilizzati sono la valutazione della presenza o meno dell’autoregolazione della http://www.chirurgiavascolareroma.com Realizzata con Joomla! Generata: 11 June, 2017, 04:01 Chirurgia Vascolare Roma microcircolazione cutanea (flowmotion e vasomotion) e la reattività arteriolare. L’autoregolazione cutanea si valuta in base alla prevalenza delle onde a bassa frequenza o alta frequenza. Se prevalgono le prime (low frequency waves, LFW) il microcircolo cutaneo è fisiologicamente autoregolato; la prevalenza delle seconde (high frequency waves, HFW) indica la perdita dell’autoregolazione ed indica un momento fisiopatologico molto critico e a rischio. La reattività arteriolare si valuta mediante il test dell’iperemia reattiva, misurando l’incremento delle unità di perfusione durante la fase di iperemia. La presenza di LFW durante la fase di iperemia è di significato prognostico favorevole. Oltre alla valutazione dell’autoregolazione della microcircolazione cutanea e della reattività arteriolare, il LD consente la registrazione del riflesso venuloarteriolare antiedema (VAR). Studi singoli hanno segnalato la sua precoce alterazione nel paziente diabetico, indipendentemente dal grado di compromissione vascolare, suggerendone l’uso nello screening del paziente diabetico. Il LD, infine, può essere di aiuto nella valutazione della risposta dei pazienti in ischemia critica a vari trattamenti farmacologici. Importante metodo di indagine fisiopatologia; sul piano clinico e diagnostico il LD non raggiunge le priorità necessarie per una raccomandazione all’interno di specifiche linee guida. TcPO2 e TcPCO2 Dell’ossimetria transcutanea s’è già accennato nel paragrafo 5.3. La TcPCO2 è misurata da un pHmetro, come grado di acidosi. È dunque un parametro di tipo metabolico. Il valore normale di TcPCO2 a riposo è intorno a 35-40 mmHg e tale si mantiene nella fase compensata dell’arteriopatia. Aumenta leggermente nella claudicazione invalidante. Raggiunge i valori più elevati nell’ischemia critica (>70-100 mmHg); tuttavia la sua produzione è estremamente variabile ed un valore di cut-off non può essere al momento indicato (59 60). Valutazione della resistenza tessutale all’ischemia Di un certo interesse è la valutazione della resistenza tessutale all’ischemia, che può rappresentare un utile indice prognostico. La valutazione viene eseguita mediante il test dell’ischemia-ipossia-riperfusione (61). La resistenza tessutale è espressa da diversi parametri: Linee Guida Art Diabetica – Pagina 30 di 35 Pubblicate su Minerva Cardio Angiologica 2000 48 09 pag 357 · tempo di ipossia: tempo di applicazione dell’ischemia da manicotto, necessario ad azzerare completamente la TcPO2; · tempo di ipercapnia assoluta: durata della fase di plateau di ipercapnia; · tempo di ipercapnia relativa: durata totale della fase di ipercapnia (aumento di TcPCO2 rispetto al valore basale); · produzione di CO2 durante il test di ischemia-ipossia-riperfusione (valore di TcPCO2 al momento del plateau meno il valore di TcPCO2 a riposo). Valutazione della possibilità di recupero dell’acidosi metabolica La valutazione della possibilità di ridurre l'acidosi metabolica locale si realizza misurando TcPO2 e TcPCO2, in condizioni di riposo e dopo test posturale locale. Abbassando l'arto penzoloni fuori del letto, un aumento di TcPO2 ed una riduzione di TcPCO2 sono un indice prognostico favorevole. Al contrario, una TcPO2 invariata o ridotta, ed un aumento della TcPCO2, svelando l'incapacità di compenso metabolico e sono di cattivo indice prognostico e terapeutico62. Il bilancio microcircolatorio e metabolico, pur se a lungo sperimentato, sia dai gruppi proponenti sia da altri laboratori, necessita ancora di una validazione più ampia. Nell’ambito della gas-analisi transcutanea va segnalata la misura del tempo di semirecupero della TcPO2 (T/2 TcPO2) dopo stress ischemico (63). Anche questo parametro merita una validazione su più ampia casistica. Come già detto nell’introduzione, il bilancio microcircolatorio potrebbe essere suggerito come raccomandazione di tipo C, tuttavia si preferisce indicarle come procedure che, validate su ampia casistica, potranno essere raccomandate con un grado maggiore di forza. Linee Guida Art Diabetica – Pagina 31 di 35 http://www.chirurgiavascolareroma.com Realizzata con Joomla! Generata: 11 June, 2017, 04:01 Chirurgia Vascolare Roma Pubblicate su Minerva Cardio Angiologica 2000 48 09 pag 357 Raccomandazione 16 Raccomandazione Finale Il Gruppo di Studio raccomanda tutte le unità operative di Diabetologia, Angiologia e Chirurgia Vascolare, e a quanti a qualunque titolo si trovino a gestire il management del Paziente Diabetico di attenersi alle linee indicate; sollecita la segnalazione di ogni evidenza o considerazione clinica che contrasti con le linee medesime; sollecita tutti i cultori di Microcircolazione e soprattutto la Società Italiana per lo Studio della Microcircolazione di stimolare la produzione di studi che validino l’efficacia di un bilancio microcircolatorio nel Paziente Diabetico; s’impegna alla revisione triennale delle raccomandazioni. I l Consiglio Direttivo della SIAPAV ha approvato in via definitiva le linee guida nella seduta del 6 ottobre 1999, suggerendone la revisione triennale # Gruppo di Studio “Arteriopatia Diabetica― della Società Italiana di Angiologia e Patologia Vascolare SIAPAV Coordinatore G.M. Andreozzi (Padova) Allegra C (Roma) Andreozzi GM (Padova) Arosio E (Valeggio/Mincio VR) Arpaia G (Milano) Carapellucci R (Torino) Corsi C (Firenze) Del Guercio R (Napoli) Di Pino L (Catania) Longo FN (Messina) Marchitelli E (Roma) Masi G (Bari) Martini R (Padova) Murgiano R (Roma) Pinto A (Palermo) Pollari G (Roma) Ponte E (Trieste) Rossi M (Pisa) Scondotto G (Bologna) Signorelli S (Catania) Todini AR (Roma) Valente M (Trieste) Vancheri F (Caltanissetta) Linee Guida Art Diabetica – Pagina 32 di 35 Pubblicate su Minerva Cardio Angiologica 2000 48 09 pag 357 References 1 Davey Smith G, Shipley MJ, Rose G. Intermittent claudication, heart disease risk factors and mortality. The Whitehall Study. 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