Procedure Diagnostiche per la Prevenzione e la Cura

Chirurgia Vascolare Roma
Procedure Diagnostiche per la Prevenzione e la Cura
Minerva Cardio Angiologica 2000 48 09 pag 357
Linee Guida della
Società Italiana di Angiologia e Patologia Vascolare (SIAPAV)
GM. Andreozzi, E. Arosio, R. Martini, C. Allegra,
a nome del Gruppo di Studio “Arteriopatia Diabetica― della SIAPAV#
I
ntroduzione pag. 1
Premessa pag. 3
Quali diabetici sottoporre a valutazione angiologica pag. 5
Valutazione angiologica di 1° livello pag. 5
Valutazione angiologica di 2° livello pag. 14
Procedure di 3° livello pag. 26
1. Introduzione
L’arteriopatia obliterante periferica (AOP) aumenta di circa 2 volte il rischio
relativo di morte cardiovascolare, con riduzione della spettanza di vita di circa
10 anni. Nel Whitehall Study (18.403 soggetti di età compresa tra 40 e 64
anni) la claudicazione intermittente, rilevata mediante il questionario di Rose,
è risultata essere una variabile indipendente di rischio per mortalitÃ
cardiovascolare(1).
La AOP è anche una delle manifestazioni più frequenti della macroangiopatia
diabetica. Nei soggetti non diabetici la AOP interessa soprattutto i soggetti
maschi con un rapporto maschi-femmine di 3:1 e coinvolge prevalentemente i
vasi di grosso calibro (aorta, iliache e femorali). La presenza di diabete
mellito riduce questo rapporto a 2:1 o 1:1 a seconda degli studi, e anticipa di
circa un decennio la comparsa dell’arteriopatia, privilegiando la localizzazione
distale (arterie tibiali e peroneali), con conseguente basso run-in arterioso.
Questo precoce interessamento vascolare nel diabetico giustifica la presenza
di un’arteriopatia documentabile già al momento della diagnosi di diabete, in
almeno l’8% dei casi (2).
La claudicazione intermittente, sintoma caratteristico dell’arteriopatia
periferica, ha nel diabetico una prevalenza minore rispetto al non diabetico
sia per l’elevata soglia al dolore per concomitante neuropatia, sia per la
sedentarietà tipica della maggior parte dei diabetici, che fa passare
inosservata, di fatto asintomatica, la fase della claudicazione.
# L’elenco dei partecipanti al Gruppo di Studio è riportato alla fine del testo
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Nel diabetico è tutt’altro che raro che il sintoma d’esordio dell’arteriopatia sia
rappresentato dalla comparsa di ulcerazioni cutanee. Solitamente segno di
ischemia periferica in fase critica (3 4), le lesioni cutanee sono dovute ad
eventi trombo-embolici, sia macrocircolatori sia microcircolatori, che nel
diabetico sembrano insorgere apparentemente a ciel sereno, proprio per la
scarsa rilevanza della claudicazione.
Il destino dei soggetti con ischemia critica è alquanto severo; di quelli non
rivascolarizzati, dopo un anno il 50% va incontro a morte ed il 50% ad
amputazioni maggiori; la rivascolarizzazione ha buon esito nel 66% dei casi,
mentre il 18% muore ed il 26% richiede un’amputazione maggiore (5).
Altrettanto grave è il destino degli amputati; il 63% degli amputati
sottogenicolari guarisce per prima intenzione, il 22% necessita di
un’amputazione maggiore, il 15% guarisce per seconda intenzione. Dopo due
anni soltanto 1/3 degli amputati raggiunge una discreta autonomia, 1/3 muore
ed 1/3 ha un’autonomia parziale su sedia a rotelle(6 7).
Questo outcome è ancor più grave nel soggetto diabetico, per la possibile
coesistenza della neuropatia e la facilità d’insorgenza di infezione che
conducono alla comparsa del “piede diabetico―, con aumento del rischio di
amputazione e/o di morte, richiedendo ripetute ospedalizzazioni per il
trattamento della gangrena.
Da queste considerazioni epidemiologiche appare chiaro quanto sia
importante la diagnosi precoce di arteriopatia periferica, nella popolazione
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generale ed in quella diabetica in particolare. Tuttavia altrettanto chiara risulta
la scarsa affidabilità di una diagnosi basata sul rilievo anamnestico di
claudicazione e/o su quello oggettivo dell’assenza dei polsi arteriosi.
Un siffatto comportamento rischierebbe di sottostimare la prevalenza della
malattia.
Criqui ha dimostrato, che il rischio di mortalità passa da 1,9 a 4,5 quando per
la diagnosi di arteriopatia dei grossi vasi vengono utilizzati, al posto del
questionario anamnestico di Rose, metodi di indagine non-invasivi, quali la
misurazione della velocità del flusso con ultrasonografia Doppler ed il rilievo
delle pressioni segmentarie rilevate a vari livelli lungo gli arti inferiori.
Nel medesimo studio si segnala altresì che il coinvolgimento delle arterie
distali, risulta essere un predittore indipendente di morbilità e mortalitÃ
cardiovascolare (8 9).
Il “San Louis Valley Diabetes Study―, utilizzando l’indice pressorio caviglia
braccio (Ankle Brachial Index), ha dimostrato che l’ABI patologico sia sull’a.
pedidia che sulla tibiale posteriore, correla molto significativamente con i
fattori di rischio cardiovascolare ed in particolare con il diabete (10).
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Il corretto impiego della diagnostica strumentale vascolare è dunque in grado
di facilitare la precoce e corretta diagnosi di arteriopatia periferica; il suo
corretto uso nella popolazione diabetica può significativamente influenzare il
riconoscimento e la sorveglianza di questi soggetti ad elevato rischio di
amputazione e di morte.
I
l Gruppo di Studio sull’Arteriopatia Diabetica della Società Italiana di
Angiologia e Patologia Vascolare (SIAPAV), al fine di realizzare nel nostro
Paese un omogeneo e standardizzato approccio alla diagnosi dell'arteriopatia
periferica nel diabetico, ha elaborato delle linee guida, che vengono
raccomandate a tutti gli operatori sanitari interessati all’assistenza del
cittadino diabetico, Angiologi, Chirurghi Vascolari, Diabetologi.
La stesura ha preso le mosse tenendo conto delle più accreditate indicazioni
internazionali (commissione congiunta dell'American Heart Association e
dell'American Diabetes Association (11), che sono state discusse con una
commissione intersocietaria promossa dalla Società Italiana di Diabetologia
(12), e modificate dal Gruppo in relazione ai più recenti contributi della
letteratura.
L’attività del Gruppo di Studio si è articolata in tre fasi; la sua costituzione è
stata pubblicizzata a tutti i Soci durante lo svolgimento del 19° Congresso
nazionale della Società a. Gli aderenti hanno ricevuto il Draft 1, elaborato dal
referente G.M. Andreozzi, che è stato collegialmente discusso il 24 aprile
1998 a Padova. Dopo questa riunione un vivace scambio di informazione ha
portato all’elaborazione dei Draft 2 e 3. Il testo finale, dopo un’ulteriore
approvazione da parte dei partecipanti è stato inviato al Consiglio Direttivo
della Società per la ratifica definitiva.
Le raccomandazioni, rivolte sia al Medico di Medicina Generale, che nella
maggioranza dei casi gestisce l’iter diagnostico del paziente, sia allo
Specialista, sono state redatte con metodologia rigorosa, indicando una
chiara sequenza di procedure diagnostiche validate. Esse rappresentano gli
interventi diagnostici minimali da dover adottare in ogni singola fase della
storia naturale dell’arteriopatia diabetica.
Per ogni raccomandazione è indicata la forza specifica, definita sulla base
dello score di seguito elencato:
grado A: raccomandazione basata su evidenze fornite da trials clinici
randomizzati, di alto valore statistico, o da meta-analisi;
grado B: raccomandazione basata su evidenze fornite da trials clinici di più
basso valore statistico;
grado C: raccomandazione basata su studi non randomizzati, descrittivi o
di casistica, o su rapporti di singoli casi.
a Roma, novembre ‘97
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Per alcune procedure sarebbe stato possibile proporle come
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raccomandazioni di grado C, secondo comportamenti utilizzati anche da
documenti internazionali (cfr. misura della TcPO2 dopo inalazione di
ossigeno, pag. 19, raccomandazione n. 10), tuttavia, nel rispetto del rigore
metodologico adottato, il Gruppo di Studio ha ritenuto opportuno segnalarle
come obiettivi sui quali orientare la ricerca dei prossimi anni. Suggerite da
uno o più laboratori come osservazioni individuali, queste procedure avranno
saranno raccomandate con una forza maggiore se sottoposte a verifica e
validazione su ampia casistica.
2. Premessa
Il gruppo di studio ritiene di dover richiamare l’attenzione di chi è preposto
all’organizzazione sanitaria, che la diagnostica vascolare è competenza
dottrinaria ed assistenziale degli specialisti in Angiologia e Chirurgia
Vascolare.
Nell’ambito della valutazione dell’arteriopatia periferica del soggetto diabetico
essa prevede tre differenti livelli di approccio, che possono avere sedi
istituzionali e competenze specifiche di esecuzione differenti.
La valutazione di 1° livello è opportuno che venga eseguita, oltre che dai
laboratori di Angiologia e Chirurgia Vascolare, anche da tutte le strutture
territoriali ed ospedaliere che si occupano della cura del diabete e della
prevenzione delle sue complicanze (Centri Antidiabetici).
Le valutazioni di 2° e 3° livello devono essere invece affidate esclusivamente
a laboratori specialistici di angiologia e di chirurgia vascolare. La diagnostica
di 2° livello potrà essere affidata a istituzioni angiologiche e/o di chirurgia
vascolare, sia territoriali sia ospedaliere; il 3° livello va affidato
esclusivamente a strutture specialistiche adeguatamente attrezzate, che
purtroppo sono ancora poco diffuse nel nostro sistema sanitario, nonostante
studi di management ospedaliero suggeriscano la presenza di unità operative
complesse di angiologia, con letti di ricovero ordinario a day hospital in tutti gli
ospedali ad elevata complessità 13.
Questo suggerimento è motivato da opportunità puramente organizzative che
possono essere sintetizzate nei seguenti punti:
- esigenza finanziaria di contenimento dei costi, ottimizzando l’uso delle
risorse;
l’attrezzatura necessaria per il 1° livello è di costo contenuto e serve un
elevato numero di soggetti che affluisce per definizione più ai centri
antidiabetici che non ai laboratori vascolari;
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le attrezzature necessarie al 2° livello sono più costose, e riservare il loro
utilizzo all’esclusivo impiego nel soggetto diabetico che ne ha necessità ,
costituirebbe una grave sotto utilizzazione delle risorse, intese sia come
acquisto del bene che come training del personale;
- esigenza clinico-assistenziale di ottenere diagnosi affidabili, con pochi falsi
positivi e/o negativi;
i falsi positivi sono da evitare perché fanno aumentare senza motivo le
richieste di costose procedure di approfondimento;
i falsi negativi sono da evitare perché privano i pazienti con severe
prospettive di salute dell’adeguata prevenzione secondaria;
- esigenza clinico-assistenziale di eseguire non solo una valutazione arteriosa
degli arti inferiori, ma anche dei tronchi sopra-aortici e dell’aorta addominale,
a causa della polidistrettualità della patologia;
un team medico ed infermieristico, quotidianamente impegnato nella
diagnostica vascolare a tutto campo, da certamente maggiore affidabilitÃ
diagnostica rispetto ad un team che si dedica a questo aspetto soltanto a
tempo parziale. La valutazione ed il controllo della specificità dei team
operativi, tra l’altro, è un criterio importante non solo nell’attività diagnostica,
ma anche nel management terapeutico. Autorevoli segnalazioni indicano un
minor numero di amputazioni nei pazienti trattati sin dall’esordio del quadro
clinico presso unità operative specialistiche14 15.
3. Quali diabetici sottoporre a valutazione angiologica
I riferimenti epidemiologici riportati nelle premesse impongono una stretta
sorveglianza del paziente diabetico da parte del Medico Generalista,
mediante la palpazione sistematica dei polsi arteriosi periferici, la ricerca di
soffi vascolari, ponendo attenzione alla comparsa di claudicazione e/o di
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segni di ischemia cutanea.
Il riscontro, anche di uno soltanto, di questi sintomi e segni impone una
valutazione angiologica di 1° livello, che rimane comunque indicata in tutti i
soggetti con IDDM di età superiore ai 35 anni, in tutti i soggetti con NIDDM
ed età superiore ai 40 anni, in tutti i diabetici la cui malattia dati da più di 20
anni (16).
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Raccomandazione 1 Grado A
Valutazione angiologicamente orientata del soggetto diabetico
Il diabetico deve essere annualmente valutato per quanto attiene
· comparsa di tipica claudicazione intermittente o di ipo – astenia da marcia
(anamnesi)
· comparsa di segni di ischemia cutanea (ulcerazioni, cambiamenti di colore
e del trofismo della cute, ecc.)
· palpazione dei polsi arteriosi
· ricerca di soffi vascolari
4. Valutazione angiologica di 1° livello
(strutture specialistiche territoriali di Angiologia e Chirurgia Vascolare, Centri Antidiabetici)
Le procedure diagnostiche che seguono rappresentano il 1° livello
dell’approccio diagnostico vascolare al soggetto diabetico. Esse forniscono
un attendibile indice quantitativo della compromissione vascolare degli arti
inferiori e dovrebbero essere eseguite, oltre che dalle strutture specialistiche
territoriali di angiologia e chirurgia vascolare, anche da tutte le strutture
territoriali ed ospedaliere che si occupano della cura del diabete e della
prevenzione delle sue complicanze (centri antidiabetici).
Le procedure raccomandate sono la misura dell’indice pressorio caviglia
braccio e della pressione sistolica all’alluce.
Raccomandazione 2 Grado A
Misura dell’indice pressorio caviglia braccio
(Ankle Brachial Index ABI) o indice di Winsor
La misura dell’ABI o indice di Winsor deve essere eseguita in caso di
comparsa anche di uno soltanto dei segni della raccomandazione 1, e
comunque
· in tutti i soggetti con IDDM ed età superiore ai 35 anni
· in tutti i soggetti con NIDDM ed età superiore ai 40 anni
· In tutti i soggetti diabetici datante da più di 20 anni
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4.1 Ankle-Brachial-Index
La misura è abbastanza semplice, ma deve avvenire secondo una procedura
standardizzata che permetta la migliore riproducibilità dei dati.
Procedura consigliata:
· soggetto in riposo supino da almeno 5 minuti
· misura della pressione brachiale bilaterale, rilevata con manicotto
sfigmomanometrico al braccio e sonda Doppler focalizzata sull’arteria
brachiale e/o sulla radiale; per il calcolo dell’indice si utilizzerà il valore più
elevato
· misura della pressione alla caviglia con manicotto al 1/3 medio o inferiore
di gamba e sonda Doppler focalizzata sulle arterie tibiali posteriori e
pedidie di ciascuna gamba
Sequenza di misurazione
· 1: omerale dx e/o radiale dx (utilizzare il valore più elevato)
· 2: omerale sn e/o radiale sn (utilizzare il valore più elevato)
· 3: tibiale posteriore sn e pedidia sn (utilizzare il valore più basso)
· 4: tibiale posteriore dx e pedidia dx (utilizzare il valore più basso)
Calcolo dell’ABI
minor valore di pressione rilevato alla caviglia (dx e sn)
------------------------------------------------------------------------------------maggior valore di pressione in assoluto rilevato agli arti superiori
Significato di ABI
La tabella 1 riporta il significato clinico generale da assegnare alla misura
dell’ABI.
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Tabella 1
ABI Significato
> 0.9 Arteriopatia improbabile
0.9>0.6 Arteriopatia moderata
<0.6 Arteriopatia altamente probabile,
con lesione stenotica od ostruttiva
segmentaria
< 0.5 Arteriopatia severa, verosimilmente
con più lesioni lungo l’asse arterioso
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In caso di ABI < 0.8, la misura va ripetuta dopo tre mesi; se confermata il
soggetto deve entrare in un programma di prevenzione secondaria, con
controllo-abolizione dei fattori di rischio, uso di antipiastrinici e farmaci
vasoattivi.
La misura dell’ABI va ripetuta ogni anno, ovvero non appena si modifichino le
condizioni cliniche della raccomandazione 1 (riduzione dell’autonomia di
marcia, comparsa di saltuari dolori a riposo, comparsa, anche intermittente di
pallore e/o cianosi delle estremità ).
Se l’ABI è < 0.6 è certamente presente un’arteriopatia severa, molto
probabilmente con lesioni stenosanti od ostruttive a più livelli lungo l’asse
arterioso; in questi casi è indispensabile un approfondimento diagnostico.
Un ABI di 0.5 è inoltre indice di severo rischio di cardiopatia ischemica, ed
impone, soprattutto se il soggetto è asintomatico, l’avvio di procedure
diagnostiche cardiologiche.
I
naffidabilità della misura di ABI
Circa il 20-30% dei soggetti diabetici presenta una incompressibilità delle
arterie di gamba, a causa di diffuse calcificazioni della tunica media
(mediocalcinosi) che comportano una sovrastima dei valori pressori rilevati
con le modalità suddette (ad es. con pressioni sistoliche > 250-300 mmHg).
Talvolta le arterie possono essere solo parzialmente incomprimibili, fornendo
valori falsati anche senza raggiungere il valore di 250-300 mmHg.
In questi casi è necessario procedere alla misura della pressione arteriosa
sistolica all’alluce (toe systolic blood pressure) (17 18).
Raccomandazione 3 Grado A
Inaffidabilità dell’ABI – Indicazione alla misura del TSBP
La misura del TSBP è indicata se
· Pressione sistolica alla caviglia > 250 mmHg
· Pressione sistolica alla caviglia > 75 mmHg rispetto alla brachiale
· ABI > 1.3 - 1.15
· ABI < 0.5
(quando non è possibile ricorrere in tempi brevi ad approfondimento
diagnostico di 2° livello
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4.2 Toe Systolic Blood Pressure e TSBP Index
L'esecuzione di questa misura richiede l'utilizzo di una cuffia dalle dimensioni
di 2,4 cm di larghezza per 10 cm di lunghezza, che viene applicata all'alluce
ed un pletismografo con rilevatore strain gauge, foto-sensibile o piezoelettrico
(19 20).
Procedura consigliata
· soggetto supino da almeno 5 minuti prima dell'esecuzione del test
· temperatura della stanza confortevole (> 22°C)
· temperatura cutanea di almeno 25 °C; se necessario, il piede andrÃ
riscaldato mediante immersione in acqua tiepida (37-39°C) per 10 minuti,
applicando una protezione impermeabile in caso di ulcere cutanee
· prima di iniziare l'insufflazione della cuffia il dito andrà compresso
leggermente tra le dita dell'esaminatore per riempire i vasi di sangue e
migliorare il segnale
· il valore pressorio di riferimento sarà determinato dalla ricomparsa del
polso arterioso in fase di desufflazione del manicotto
Calcolo di TSBP index
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Il calcolo si esegue con le medesime modalità dell’ABI; pressione sistolica
all’alluce diviso pressione brachiale
Significato di TSBP index
La tabella 2 riporta i tre principali valori di riferimento che hanno rilevanza
clinica. In particolare sono da ricordare i valori assoluti di 50 e 30 mmHg, il
primo indicativo di ischemia critica, il secondo predittivo di possibile
salvataggio d’arto (21).
Tabella 2
Misura Significato
TSBPindex
> 0.6±0.10
Valore normale di screening
TSBP assoluta
< 50 mmHg
cut-off di riferimento per la diagnosi di
ischemia critica con rischio di
amputazione
TSBP assoluta
> 30 mmHg
cut-off di riferimento predittivo per una
possibile guarigione delle lesioni
ischemiche cutanee
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I
l rilievo di un TSBP index < 0.6, pone indicazione ad un approfondimento
diagnostico dell’arteriopatia.
Il TSBP index rappresenta anche la procedura da adottare in caso di ABI <
0.5, al fine di confermare la gravità dell’impegno arterioso, quando non è
possibile ricorrere in tempi brevi ad un approfondimento di 2° livello.
La misura di ABI e TSBPindex rappresentano il mezzo più economico ed
affidabile per il follow-up.
Raccomandazione 4 Grado B
Timing di esecuzione e follow-up di ABI e TSBP index
La valutazione dell'ABI o del TSBP index vanno ripetute
· ogni 2 anni in caso di screening negativo,
· ogni anno in caso di identificazione di una arteriopatia probabile
· ogni 6 mesi in caso di arteriopatia moderata
· in caso di arteriopatia severa, dopo aver eseguito gli opportuni
approfondimenti diagnostici di 2° livello, ogni qualvolta la clinica lo
richieda.
4.3 Velocimetria Doppler ad onda continua
La velocimetria Doppler ad onda continua (o Doppler cw, continous wave),
consente, mediante l’analisi delle curve di velocità , di localizzare in modo
attendibile la sede della lesione stenotico-ostruttiva e di valutare la presenza
o meno di un compenso emodinamico.
Il Doppler cw misura la velocità dell’onda di flusso, la cui frequenza è
direttamente proporzionale alla velocità del sangue all’interno del vaso
insonorizzato.
Normalmente, in condizioni di riposo, nelle arterie degli arti si registrano onde
trifasiche (nelle focalizzazioni di arterie prossimali) o bifasiche (arterie distali).
È il reperto tipico delle arterie che irrorano un sistema ad alte resistenze
(distretto muscolare). Quando le resistenze periferiche si riducono, come
durante l’attività muscolare, la graficazione del segnale presenta
un’importante quota di velocità continua anche in fase diastolica.
Nelle arteriopatie periferiche il Doppler cw registra:
· accelerazione della velocità in sede di stenosi,
· brusca riduzione della velocità a valle della stenosi,
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· aumento della quota diastolica di flusso a valle in caso di presenza di
circolo collaterale o di vasodilatazione arteriolare persistente (riduzione
delle resistenze periferiche).
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I
n termini di informazione diagnostica e di utilità decisionale, il Doppler c.w.
aggiunge poco a quanto fornito dall’ABI e dal TSBPindex. Riteniamo tuttavia
che la sua esecuzione sia un valido complemento a queste misure, perché la
registrazione analogica realizza una valida ed utile “fotografia emodinamica―
dell’asse arterioso, confrontabile con i controlli successivi.
Recenti provvedimenti ministeriali hanno raggruppato gli esami angiologici
che utilizzano l’effetto Doppler in una dizione unica [velocimetria (laser)
Doppler] creando di fatto della confusione negli operatori sanitari; alcuni enti
sostengono che il Doppler cw non è più un esame erogabile, altri interpretano
in modo estensivo il decreto e autorizzano l’esecuzione di questo esame con
il codice !!!!.
Il basso costo e l’affidabilità diagnostica del Doppler cw nelle arteriopatie
periferiche induce il Gruppo di Studio a chiedere una chiara disposizione
ministeriale che reintroduca il Doppler cw tra le procedure diagnostiche
erogabili su tutto il territorio nazionale.
Raccomandazione 5 Grado B - C
Esecuzione di Doppler c.w.
La registrazione di un tracciato analogico Doppler cw, è consigliata, almeno
una volta l’anno, in tutti i soggetti diabetici con arteriopatia moderata.
La registrazione deve essere eseguita e registrata, bilateralmente, nelle
seguenti focalizzazioni:
· arteria Iliaca
· arteria femorale comune
· arteria femorale superficiale all’Hunter
(con test della femorale profonda in caso di occlusione)
· arteria poplitea
· arteria tibiale posteriore
· arteria pedidia
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4.4 Corollari alla valutazione angiologica di 1° livello
Misura pletismografica dell’ABI
La medesima metodologia pletismografica descritta per la misura del TSBP
index, può essere utilizzata per la misura dell’ABI, utilizzando un manicotto
sfigmomanometrico da gamba ed un rilevatore piezoelettrico all’alluce.
Un recente studio ha mostrato l’elevata correlazione tra la misura della
pressione alla caviglia rilevata con metodo Doppler e con metodo
pletismgrafico (22).
Questa procedura, affidabile a personale infermieristico opportunamente
addestrato, snellirebbe di fatto lo screening dei soggetti sia in ambiente
angiologico sia in ambiente diabetologico.
Il medesimo personale infermieristico potrebbe decidere, senza coinvolgere il
medico referente, di eseguire la misura del TSBP index, seguendo la guida
della raccomandazione 3, o nei casi in cui l’approfondimento di 2° livello è
logisticamente problematico.
Misura delle Pressioni Arteriose Segmentarie
Utilizzando sempre la tecnica sfigmomanometrica e Doppler c.w., è possibile
misurare le pressioni arteriose a vari livelli dell’arto inferiore, come la coscia
(a. femorale superficiale all’uscita dal canale degli adduttori), il polpaccio (a.
poplitea), la caviglia (a. tibiale posteriore).
Con questa procedura è possibile localizzare con buona attendibilità la sede
delle stenosi arteriose nel 78% degli arteriopatici (23).
Semplice, affidabile e di basso costo, la misura delle pressioni segmentarie
era sistematicamente utilizzata negli anni ‘70-’80. Il tempo di esecuzione è
però relativamente elevato, e con la diffusione dell’eco-Doppler essa è stata
gradualmente abbandonata, almeno in Italia. La gran parte degli operatori
preferisce, infatti, ottenere le medesime informazioni nel corso di una
valutazione eco-Doppler polidistrettuale.
La trattatistica anglosassone, tuttavia, insiste sulla misura delle pressioni
segmentarie. Il motivo di questa differente strategia è dovuta al rapporto
costo/beneficio. La procedura, infatti, nel mondo anglosassone è affidata
all'angiology technician, mentre nel nostro Paese è il medico che esegue la
quasi totalità della diagnostica vascolare. Se la procedura fosse affidata ad
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un operatore non medico, il costo si ridurrebbe e l’eco-Doppler sarebbe
eseguito soltanto ad uno step successivo, in un minor numero di pazienti e
con maggior dettaglio diagnostico.
Sarebbe molto opportuno che anche nel nostro Paese nei laboratori di
diagnostica angiologica si introducesse la figura dell’angiology technician,
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che potrebbe essere, come già accade in qualche sede, un infermiere
professionale con adeguata formazione, angiologicamente orientata.
Sfigmogramma Pletismografico
La registrazione pletismografica dell’onda sfigmica, ottenuta graficando le
variazioni di volume indotte in un segmento di arto dal ciclo cardiaco, ha
rappresentato, prima dell’era ultrasonografica, il metodo maggiormente
utilizzato nella valutazione pre-angiografica dell’arteriopatico periferico.
Il principio fisico più utilizzato al giorno d’oggi è quello dei trasduttori
piezoelettrici posizionati sui polpastrelli delle dita.
Il basso costo, la possibilità di affidarne la registrazione a personale
infermieristico, demandando al computer la valutazione di massima e
l’informazione globale dell’evento sfigmico che forniscono, potrebbero
riproporne l’uso come screening angiologico di massima, soprattutto nei
centri antidiabetici (24).
Treadmill Test
L'esecuzione del test da esercizio non viene raccomandato come approccio
iniziale, a causa della elevata variabilità della soglia individuale al dolore
muscolare.
Esso, tuttavia, può essere utile nel differenziare la claudicazione intermittente
secondaria a patologia vascolare, che si accompagna sempre ad una
riduzione della pressione alla caviglia dopo l'esercizio.
Il test è standardizzato dall’uso del tappeto ruotante, ad una velocità di 2,5
Km/h ed una pendenza del 15% (3 mph ed una pendenza del 12% per le
attrezzature che hanno tale taratura).
Il soggetto dovrà camminare fino alla comparsa del dolore o per almeno 5
minuti.
I
parametri da considerare sono:
· Intervallo di Marcia Libero Relativo (IMLR):
comparsa di dolore muscolare iniziale (initial claudication distance ICD)
· Intervallo di Marcia Libero Assoluto (IMLA):
necessità di interrompere l'esercizio (absolute claudication distance ACD)
· Tempo di Recupero (tR):
tempo necessario a recuperare una capacità di marcia abituale (recovery
time Rt)
· Pressione sistolica alla caviglia (Ankle Systolic Blood Pressure ASBP)
rilevata in condizioni basali, e subito dopo lo stop.
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I
l soggetto con claudicazione vera presenterà una caduta della pressione alla
caviglia maggiore del 20% con un tempo di recupero maggiore di 3 minuti.
Raccomandazione 6 Grado C
Esecuzione del Treadmill test
La esecuzione di un treadmill test va riservata ai diabetici
che partecipano a studi clinici
che vengono sottoposti a protocolli di riabilitazione angiologica
nei quali l’esame obiettivo, le pressioni alla caviglia, l’ABI, il TSBPi,
non consentano una diagnosi di certezza.
I
parametri da rilevare sono:
· ICD
· ACD
· Rt
· ASBP basale e dopo lo stop
La maggiore rilevanza clinica nei casi di arteriopatia borderline è fornito dalla
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riduzione dell’ASBP dopo sforzo rispetto al valore a riposo.
5. Valutazione angiologica di 2° livello
(strutture specialistiche ospedaliere o territoriali di Angiologia e
Chirurgia Vascolare)
La valutazione di 2° livello va riservata ai soggetti con più di una stenosi
(0.7>ABI>0.5) o con arteriopatia severa (ABI < 0.5). Questi pazienti vanno
avviati a laboratori specialistici di angiologia e chirurgia vascolare ospedalieri
o territoriali accreditatib.
Gli obiettivi della valutazione sono la valutazione topografica e quantitativa
delle lesioni dell’albero arterioso, la ricerca di un’eventuale indicazione a
procedure endovascolari, la valutazione della perfusione microcircolatoria.
b Un Gruppo di Studio SIAPAV sta elaborando i criteri per un processo interno di accreditamento dei laboratori di
diagnostica vascolare, che proporrà prossimamente alla comunità scientifica italiana ed agli organi responsabili della
politica sanitaria
Linee Guida Art Diabetica
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Raccomandazione 7 Grado A
Valutazione di Secondo Livello
La valutazione di 2° livello è
· raccomandata in tutti i diabetici con ABI < 0.5
· consigliabile in tutti i diabetici con 0.7>ABI>0.5
Obiettivi:
· valutazione topografica e quantitativa delle lesioni arteriose
· ricerca di indicazione a procedure endovascolari
· valutazione della perfusione microcircolatoria
5.1 Valutazione topografica e quantitativa delle lesioni arteriose
L’esame di scelta è l’eco-Color-Dopplerc. Come il Doppler cw fornisce una
fotografia emodinamica, l’eco-color-Doppler permette di ricostruire una
“angiografia ultrasonica―, valutando in un unico tempo diagnostico la realtÃ
morfologica e quella emodinamica, con un’accuratezza diagnostica
paragonabile a quella dell’arteriografia (25 26).
Procedura consigliata
L’eco-color-Doppler dovrà localizzare in modo preciso la sede o le sedi delle
lesioni stenosanti od ostruttive, ponendo particolare attenzione alle stenosi
localizzate, anche se multiple.
L’esplorazione si effettua a paziente supino, iniziando dalla visualizzazione
dell’iliaca comune e delle sue biforcazioni, proseguendo con le arterie
femorali (comune, superficiale e profonda). La sonda da utilizzare è la
lineare, in proiezione longitudinale e trasversale; deve essere continuamente
spostata in senso prossimale e distale con spostamenti di 2-3 cm. Il confronto
con l’arto controlaterale deve essere sempre effettuato. L’ecogenicità del
lume, il diametro delle pareti e ogni alterazione o deposito della parete
devono essere attentamente visualizzati e analizzati. La codifica del modulo
colore è di grande aiuto nella valutazione della direzione e della velocità del
flusso e fornisce delle informazioni sulle alterazioni del flusso. L’utilizzo di
finestre colore troppo ampie riduce l’accuratezza del rilievo emodinamico.
c In questa trattazione si fa riferimento all’eco-color-doppler, poiché il modulo colore fa ormai parte integrante di tutte
le attrezzature ecografiche vascolari; va tuttavia precisato che la graficazione colorimetrica del gradiente di velocitÃ
rappresenta una importante risorsa perché velocizza i tempi di esecuzione dell’esame e ne aumenta l’accuratezza; un
adeguata valutazione è però possibile anche con le attrezzature in bianco/nero, se l’operatore ha una bagaglio culturale
ed operativo adeguato, ben conoscendo l’emodinamica, l’uso del Doppler cw, nonché quello dell’analisi spettrale.
Linee Guida Art Diabetica
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La quantificazione del grado di stenosi deve essere eseguita esclusivamente
sull’analisi dei dati velocimetrici: della velocità di flusso, forma della curva,
dell’analisi spettrale27.
Valutazione
Secondo questa procedura le stenosi arteriose degli arti inferiori sono
classificate in sei categorie (tabb. 3 e 4) (28 29).
Grado 1 arteria normale
Il lume arterioso è omogeneamente ipoecogeno delimitato da una parete
liscia. Lo strato intimale è valutabile con una minore facilità rispetto allo studio
dei tronchi sopraortici.
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La forma dell’onda velocimetrica, a causa delle elevate resistenze periferiche,
è trifasica, con picco sistolico anterogrado in avvicinamento, precoce flusso
retrogrado diastolico, ed un tardivo flusso anterogrado telediastolico. Oltre i
60 anni, anche in condizioni normali, la componente telediastolica può
scomparire, anche in assenza di patologia significativa, a causa della rigiditÃ
della parete arteriosa.
Grado 2 stenosi inferiori al 25%
(stenosi emodinamicamente non significative)
L’osservazione morfologica è caratterizzata da irregolarità parietali e placche
arteriose ben visibili in Bmode.
Sul piano velocimetrico si registra un allargamento della base dello spettro
sonoro dell’onda; la velocità di flusso non è modificata (non significativa) né in
corrispondenza della stenosi né a valle di essa.
Grado 3 stenosi comprese tra il 25% e il 50%
(stenosi ai limiti della significatività emodinamica)
Le irregolarità parietali e le placche sono molto evidenti all’osservazione
morfologica, tuttavia il criterio diagnostico più accurato rimane l’analisi dello
spettro.
La velocità di picco aumenta in misura superiore al 30% dei valori normali. Un
elemento velocimetrico molto indicativo è rappresentato dalla perdita
dell’intermittenza del flusso, con presenza di un flusso continuo, anche di
modesta entità e con morfologia globale dell’onda del tutto conservata. Il
“flow pattern― globale dell’onda velocimetrica non è alterato né
prossimalmente né distalmente. La “mean velocity― dell’analisi spettrale può
essere ridotta.
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Grado 4 stenosi comprese tra il 50% ed il 75%
(stenosi emodinamicamente significvative)
Nonostante l’aumento della velocità sistolica di picco sia la più appariscente
variazione dell’onda velocimetrica in questo tipo di stenosi, il criterio cruciale
di diagnosi è la perdita della componente di “backflow―. L’aumento del picco
si registra prossimalmente alla stenosi o nel suo contesto, tuttavia la diagnosi
di conferma è data dalla caduta della velocità di picco a valle della stenosi.
Nelle stenosi prossimali (iliache) la morfologia post-stenotica a valle può non
essere rilevabile a causa di fattori emodinamici di compenso (elasticitÃ
parietale e recupero della pressione).
Nel caso di stenosi eccentriche, le modificazioni della velocità di picco
possono essere meno appariscenti, in base al posizionamento non sempre
agevole del volume campione; in questi è di aiuto la presenza di una
significativa riduzione del parametro spettrale mean velocity (30).
Grado 5 stenosi comprese tra il 75% ed il 99%
(stenosi severe e preocclusive)
Le alterazioni sono ben evidenti sia in Bmode che al color; tuttavia è sempre
l’analisi spettrale a dare le alterazioni più significative.
La curva velocimetrica diviene monofasica, con flusso anterogrado sia in
sistole che in diastole. Il picco sistolico solitamente supera il limite
dell’aliasing. Il flusso telediastolico è più alto del normale flusso sistolico o del
picco sistolico misurato in sede prestenotica (31). Sia il flusso prestenotico sia
quello post stenotico sono altamente patologici.
Grado 6 occlusione
Il materiale occludente il lume arterioso, può essere evidenziato come
presenza ecogena intraluminale, soprattutto con apparecchi ad alta
risoluzione. Il color Doppler indicherà senza errore il limite di presenza di
flusso. Rami arteriosi collaterali possono essere visualizzati come struttre con
presenza di flusso (colore) che si perdono nella proiezione delle masse
muscolari.
Velocimetricamente, prossimalmente all’occlusione, si registra un barrage
all’accelerazione sistolica; distalmente il peak flow sarà molto basso o
assente.
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Raccomandazione 8 Grado A - B
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Esecuzione dell’eco-color-Doppler
La valutazione eco-color-Doppler delle arterie degli arti è indicato nei casi di
ABI < 0.6;
L’obiettivo generale della valutazione è il completamento della valutazione del
quadro emodinamico con procedure non invasive;
L’obiettivo specifico è rappresentato dalla valutazione dell’opportunità di una
rivascolarizzazione
· chirurgica
· endovascolare
5.2 Ricerca dell’indicazione a procedure endovascolari
La presenza di un’arteriopatia severa, con un ABI tra 0.6 e 0.5, rappresenta
un’indicazione alla rivascolarizzazione chirurgica. Tuttavia, se le lesioni
arteriose sono localizzate, l’autonomia di marcia compromette in modo
significativo la vita di relazione del paziente, la lunghezza della stenosi e/o
dell’ostruzione non supera i 3,5 cm, ed il Doppler cw segnala una vistosa
accelerazione in sede di stenosi con recupero di un profilo velocimetrico
quasi normale o poco alterato a valle di essa, può essere presa in
considerazione l’opportunità di eseguire una procedura endovascolare
(PTA+stenting). Questa ipotesi va ovviamente confermata mediante
angiografia. Tuttavia proporre al paziente questa possibilità ed ottenere il
relativo consenso informato, consente di avviarlo al bilancio angiografico
avvertendo il laboratorio della possibilità di trattamento in unico tempo, con
notevole risparmio di tempo e risorse.
Linee Guida Art Diabetica
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Raccomandazione 9 Grado B
Indicazione a procedure endovascolari
L’indicazione ad eseguire una PTA + stenting va posta in caso di:
· autonomia di marcia assoluta (IMLa) < 150-200 mt
· ABI < 0.6
· lunghezza della stenosi non superiore a 2 – 3,5 cm
· Doppler cw con accelerazione in sede di stenosi, con discreto recupero
velocimetrico a valle
5.3 Valutazione della perfusione microcircolatoria
L’esame strumentale accreditato internazionalmente per valutare la
perfusione microcircolatoria cutanea è l’ossimetria transcutanea (TcpO2) (32).
Un elettrodo di platino misura la quantità di ossigeno che, non utilizzato dalle
cellule (quindi O2 in eccesso), diffonde attraverso la cute. La diffusione
transcutanea di O2 è massima alla temperatura di 44°C, e pertanto tutte le
misure vanno eseguite con il lembo cutaneo in studio riscaldato a questa
temperatura (33).
La TcpO2 è direttamente correlata con la perfusione arteriolare cutanea,
anche se presenta un certo ritardo rispetto all'output del segnale arteriolare
del Laser Doppler, espressione temporale istantanea di flowmotion e
vasomotion. Tale ritardo dipende dal tempo necessario all'O2 di diffondere
nel tessuto, essere utilizzato dalle cellule e diffuso attraverso la cute nella
quota non utilizzata (34).
Nel soggetto normale la TcPO2 presenta una isobara intorno a 70-80 mmHg
lungo tutto l’arto, con valori sovrapponibili a quelli della fossa sottoclaveare,
ritenuta punto di riferimento della saturazione sistemica. Nelle AOP il valore
lungo l’arto decresce progressivamente in senso cranio-caudale, e
proporzionalmente alla severità della malattia.
Un valore assoluto di TcPO2 a riposo < 15 mmHg indica un run-in molto
ridotto, confermando la severità del quadro clinico. Esso è però poco utile
sotto il profilo semeiologico, perché la misura di un basso livello può essere
legata sia ad un reale basso run-in, sia ad un run-in ancora valido, ma con
completa utilizzazione dell’ossigeno da parte del tessuto. Un valore TcPO2 >
20 mmHg è il minimo indispensabile per ottenere una buona guarigione del
moncone. Tuttavia, ciò non vuol dire che valori < 20 mmHg rappresentino
una indicazione all'amputazione35.
Linee Guida Art Diabetica
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Un aumento > 10 mmHg della TcPO2 dopo inalazione di ossigeno al 100%
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per 6 minuti è indice di basso rischio di necrosi cutanea, e dunque di
indicazione alla rivascolarizzazione. Incrementi inferiori di solito si
accompagnano ad un’elevata incidenza di amputazione36.
Questo suggerimento, basato soltanto su indicazioni di studi pilota, è stato
tuttavia inserito tra le raccomandazione della consensus per mancanza di
altre valutazioni. Una validazione su ampia casistica è auspicabile.
Un altro indice predittivo di buona possibilità di recupero è rappresentato
dall’incremento della TcPO2 misurato ad arto declive, rispetto al valore in
posizione supina. La predittività di questo test posturale è però migliore se
associato alla misura della TcPCO2 e verrà trattato nel paragrafo 6.1.
Altro indice proposto è l'RPI d; valori superiori a 0.5 sono indicativi di un buon
esito della rivascolarizzazione.
Raccomandazione 10 Grado A - B
Misura della TcpO2
La misura della TcPO2 va eseguita in caso di:
· ABI < 0.5
· dolori a riposo
· lesioni trofiche cutanee
· gangrena
Grado C
i
n caso di TcPO2 < 15 mmHg
· ripetere la misura dopo 6 minuti di inalazione di O2 al 100%
5.4 Corollari alla valutazione angiologica di 2° livello
5.4.1 Eco-Color-Doppler dei Tronchi Sopra Aortici
È opinione corrente, mutuata dall’epidemiologia generale dell’aterosclerosi e
dal ruolo del diabete quale suo fattore di rischio, che il diabete aumenti la
frequenza e la severità della patologia nelle arterie sopra aortiche.
Il Pilot Stroke Data Bank (37) ed altri studi (38), non dimostrano però una
importante influenza del diabete in questa patologia. Un recente studio
d RPI: Regional Perfusion Index; TcPO2 metatarsale/TcpO2 toracica (fossa sottoclaveare)
Linee Guida Art Diabetica
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epidemiologico condotto in Friuli-Venezia Giulia su un campione
randomizzato di 1.800 soggetti, ha evidenziato una correlazione
statisticamente significativa tra carotidopatie e fumo di sigaretta, ipertensione
arteriosa, bassi livelli di colesterolo HDL, ma non con il diabete. Il diabete
sembra invece influenzare la prevalenza di lesioni nelle grandi arterie
intracraniche.
Pur non essendo una raccomandazione assoluta, lo studio routinario ecocolordoppler dei TSA nel soggetto diabetico, è suggerito dal Gruppo di
Studio per completezza diagnostica. Un periodo di 18 mesi in tutti i diabetici
arteriopatici assicura generalmente un valido controllo.
Questo limite temporale scende a 12 mesi nei diabetici con ABI < 0.6, e a 6
mesi, e in quelli con ipertensione arteriosa, soffi carotidei, sintomi suggestivi
per episodi di ischemia cerebrale transitoria (TIA), nei quali l’indicazione allo
studio TSA prescinde dall’essere diabetico ed imposto dal rischio di stroke di
chi ha un’ipertensione arteriosa o ha avuto un’ischemia transitoria.
Procedura consigliata
5.4.1’ Valutazione morfologica
La valutazione morfologica è affidata all’analisi qualitativa della lesione
parietale (placca), la cui tipologia è codificata in base al carattere
dell’ecogenicità parietale (Tab. 5 (39).
Tab. 5
Classificazione della Placca ATS
secondo Lusby
Tipo descrizione
1 uniformemente ipoecogena
2 prevalentemente ipoecogena
3 prevalentemente iperecogena
4 uniformemente iperecogena
5 inclassificabile per marcata
iperecogenicità e presenza di
cono d’ombra
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Le placche del tipo 1, 2 e 3 sono le più pericolose sotto il profilo
ateroembolico e vengono definite placche a rischio. In particolare il tipo 1 e 2
rappresentano le fasi iniziali della malattia ats e vanno osservate
periodicamente (4-6-8 mesi). I tipi 4 e 5 rappresentano la fase finale
dell’evoluzione ats, ed hanno importanza soltanto in relazione al grado di
Linee Guida Art Diabetica
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stenosi che producono, valutata in base alla riduzione percentuale del
diametro arterioso, rispetto al lume dell’arteria controlaterale o del tratto
arterioso indenne.
5.4.1― – Valutazione emodinamica
La valutazione percentuale del diametro si basa su un’accurata valutazione
emodinamica fondata sulla misura dei gradienti di velocità del Doppler
pulsato in vari punti dell’asse arterioso. L’analisi di una gran mole di dati della
letteratura che hanno confrontato le misure ultrasonografiche con quelle
angiografiche, consente di fissare dei valori di riferimento abbastanza precisi.
Sulla carotide interna, i valori velocimetrici normali sono < 120 cm/sec per la
velocità di picco sistolico (PSV) e < 40 cm/sec per la velocità telediastolica
(EDV).
Valori di PSV compresi tra 120 e 150 cm/sec, con EDV di 40-80 cm/sec sono
indicativi di stenosi tra 50-70%.PSV tra 150-250 cm/sec con EDV tra 80-130
cm/sec indicano una stenosi tra 70-80%; PSA > 250 cm/sec con EDV > 130,
indicano stenosi superiori a 85-90%, di tipo sub-occlusivo.
Le percentuali di stenosi sono ovviamente riferite al gold standard
angiografico, ed in particolare al metodo adottato dall’ECST (European
Carotid Surgery Trial) che considera il lume residuo di una stenosi in
relazione al diametro del bulbo carotideo.
A differenza dal metodo europeo, quello utilizzato dal NASCET (North
American Carotid Symptomatic Endoarterectomy Trial), relazionando il lume
residuo col diametro della carotide interna distale normale, sottostima le
stenosi rispetto a quello europeo (40).
Raccomandazione 11 Grado B
Esecuzione di Eco-color-Doppler dei Tronchi Sopra-Aortici
Lo studio eco-color-doppler dei TSA, è raccomandato,
con cadenza semestrale, in caso di:
· ipertensione arteriosa
· soffi carotidei
· sintomi suggestivi per TIA
con cadenza annuale in caso di:
· ABI < 0.6
è suggerito, ogni 18 mesi:
· in tutti i diabetici arteriopatici
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5.4.2 Eco-Color-Doppler Trans Cranico
La verifica della prevalenza di lesioni intracraniche nel diabete mellito e della
loro rilevanza clinica ed epidemiologica, mediante eco-color-Doppler transcranico,
avrebbe certamente un grande interesse speculativo.
La modesta accuratezza diagnostica di tale procedura, tuttavia, non ne
autorizza al momento la raccomandazione. Questa valutazione, potrà essere
suggerita, dopo un’ulteriore validazione del metodo.
5.4.3 Valutazione Eco-color-Doppler delle arterie addominali
5.4.3’ Aorta Addominale
L’aorta addominale deve essere sempre valutata in un paziente con
claudicazione invalidante, alla ricerca di dilatazioni aneurismatiche non
apprezzabili clinicamente, di lesioni parietali importanti (rischio di
ateroembolia aortica, blue toe syndrome) e di stenosi emodinamicamente
significative con rischio di trombosi aortica ascendente. La sensibilitÃ
dell’eco-color-Doppler dell’aorta ha una sensibilità rispetto all’angiografia e
alla TC, molto vicina al 100%41.
Procedura consigliata
L’aorta va esaminata in proiezione longitudinale e trasversale; in quest’ultima
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scansione va posta attenzione alla perpendicolarità rispetto all’asse
longitudinale, in modo da evitare di soprastimare i diametri trasversi. Le
misure vanno prese includendo i margini esterni della parete arteriosa.
Quando i diametri laterale e anteroposteriore superano i 3 cm., si pone la
diagnosi di aneurisma.
La trombosi endoaneurismatica, quasi sempre presente, appare come
materiale endoluminale eterogeneo, poco ecogeno, che circonda un lume
centrale anecogeno.
La distinzione tra trombosi ipoecogena e lume anecogeno va posta lavorando
sulla scala dei grigi. Lo studio dell’aneurisma, infine, dovrà includere la
misura del suo diametro longitudinale ed i suoi rapporti con i rami principali
dell'aorta, in particolare delle arterie renali.
Alcune caratteristiche ecografiche, in particolare la presenza di ematoma
intramurale, che appare come una massa ipoecogena che circonda l'aorta,
sono indicate come predittive di rottura dell'aneurisma42.
L’aneurisma dell’aorta addominale deve essere controllato ecograficamente
ogni sei mesi, quando il diametro trasversale supera i 3.5 cm. L’incremento
del diametro aneurismatico è stimato in 2 mm/anno se l’aneurisma è
compreso tra 3.0 e 3.9 cm, e di 3 mm/anno quando l'aneurisma è compreso
tra i 4 ed i 4.9 cm (43). Il monitoraggio dell’aneurisma va eseguito
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annualmente se il diametro è compreso tra 3.0 e 3.9 cm, semestralmente se
il diametro supera i 4 cm (44).
Raccomandazione 12 Grado A - B
Eco-color-doppler Aorta Addominale
L’eco-color-doppler dell’aorta addominale è indicato quando
· non è possibile escludere clinicamente la presenza di un aneurisma
· è presente una sindrome del dito blu
· è presente un segnale doppler di stenosi significativa a monte delle
focalizzazioni iliache
La valutazione dovrà essere ripetuta:
· ogni anno in caso di diametro compreso tra 3.0 e 3.9 cm
· ogni 6 mesi se il diametro > 4.0 cm
Al di sopra di 4.8 cm va posta indicazione chirurgica
5.4.3.― Arterie Renali
Il 30-40% dei pazienti con AOP è portatore di stenosi delle arterie renali,
indipendentemente dalla presenza di ipertensione renovascolare (45). La
valutazione di questo distretto è pertanto da consigliare almeno una volta,
nell’iter diagnostico dell’arteriopatia diabetica, e da raccomandare in caso di
coesistenza di ipertensione arteriosa o di insufficienza renale.
Procedura consigliata
Dopo aver visualizzato le aa. renali con l’ausilio del modulo colore, si deve
procedere, alla misura della velocità di picco sistolico (PSV).
I valori normali di PSV sono compresi tra 100±20 cm/sec (46) e 104±25
cm/sec (47). Valori di PSV tra 120 e 150 cm/sec sono ritenuti sospetti e
devono essere completati dal calcolo del RARe. Un RAR > 3.5 è indicativo di
stenosi dell’a. renale > 60%, con sensibilità del 91% e specificità del 95%.
e Renal Aortic Ratio: rapporto tra PSV dell’arteria renale, registrata all’origine con correzione
d’angolo a 60°, e il PSV dell’aorta
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Raccomandazione 13 Grado B - C
Eco-color-doppler delle arterie Renali
La valutazione delle arterie renali è
raccomandata in caso di
· ipertensione arteriosa
· insufficienza renale
consigliabile almeno una volta nella valutazione del diabetico arteriopatico
5.4.3.’― Tripode Celiaco-Mesenterico
La prevalenza di alterazioni ats nel tripode celiaco mesenterico è
clinicamente poco rilevante; l’esame di questo distretto va eseguito soltanto
nel fondato sospetto clinico di angina abdominis.
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Chirurgia Vascolare Roma
Procedura consigliata
La valutazione emodinamica deve essere eseguita al di fuori e durante
funzione digestiva. Al di fuori della fase digestiva le aa. mesenteriche si
comportano come le arterie degli arti (alte resistenze); durante la digestione
queste si riducono a causa della vasodilatazione finalizzata all’assorbimento.
Arteria mesenterica superiore: l’attivazione della funzione digestiva si realizza
somministrando un pasto intero che viene assorbito nel piccolo intestino.
Dopo la somministrazione di pasto intero si ha un significativo aumento di
PSV (134±24 cm/sec ® 171±35) e di EDV (22±29 ® 41±14) sull’arteria
mesenterica superiore, senza modificazioni velocimetriche a carico
dell’arteria mesenterica inferiore.
Arteria mesenterica inferiore: l’attivazione della funzione digestiva si attua
somministrando 20 g di lattulosio, che si assorbe nel grosso intestino.
Dopo somministrazione di lattulosio nessuna modificazione velocimetrica
viene registrata a carico del tronco celiaco e della mesenterica superiore,
mentre a carico della mesenterica inferiore, 90 minuti dopo l’ingestione, si
registra un significativo aumento delle due velocità (PSV 124±28 cm/sec ®
154±44; EDV 16±8 ® 25±6)48.
La presenza di una stenosi > 50% accentua l’incremento velocimetrico di
PSV > 225cm/sec e di EDV > 60 cm/sec49 50.
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Raccomandazione 13 bis Grado C
Eco-color-doppler del Tripode Celiaco-Mesenterico
L’eco-color-doppler del tripode celiaco – mesenterico può completare lo
studio dell’aorta addominale, ma la sua precisa indicazione è rappresentata
dal sospetto di una patologia di tali vasi nel contesto di una diagnosi
differenziale di angina abdominis, e non è specifica per il paziente diabetico
in quanto tale.
5.4.4 Valutazione dello spessore del complesso intima-media nel
Paziente Diabetico
Numerose segnalazioni recenti della letteratura, indicano la misura ecoduplex
dello spessore del complesso intima-media (intima-media tickness,
IMT) quale affidabile marcatore della presenza e dell’evoluzione della
malattia aterosclerotica.
Per quanto attiene il diabete, le segnalazioni sono meno numerose, ma
sottolineano la presenza di un aumento precoce di IMT della parete
carotidea, soprattutto nei soggetti con scarso controllo glicemico o con IDDM
(51 52). Analoghe segnalazioni pur se con prevalenza inferiore e con valenza
diversa riguardano anche il distretto femorale e popliteo.
Il Gruppo di Studio auspica l’esecuzione di uno studio italiano che validi la
correlazione tra IMT e arteriopatia diabetica, ricercando eventuali differenze
morfologiche e strutturali con le lesioni dell’arteriopatico aterosclerotico non
diabetico.
6. Procedure di 3° livello (Fase dell’ischemia critica)
(strutture specialistiche ospedaliere di Angiologia, Chirurgia Vascolare e
Angioradiologia)
La storia naturale dell’arteriopatia diabetica è pesantemente gravata dal
rischio di necrosi cutanea e di amputazione; i 2/3 dei soggetti con ischemia
critica degli arti inferiori sono diabetici, la metà delle amputazioni agli arti
inferiori riguardano soggetti diabetici. Questo rischio elevato, certamente
gravato dall’incidenza della neuropatia diabetica e del piede diabetico,
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necessita di un’attenzione particolare, soprattutto in relazione alle possibilitÃ
di rivascolarizzazione chirurgica (in elezione o di salvataggio).
Valori ridotti di ABP (50-60 mmHg) o di TSBP (30-40 mmHg), soprattutto se
associati a dolori a riposo e lesioni trofiche cutanee (o addirittura di
gangrena), correlano in modo significativo con la presenza di cardiopatia
ischemica e con un elevato rischio di amputazione, mentre valori superiori
sono indicativi di un buon esito della rivascolarizzazione53.
L’indicazione chirurgica, oltre che sui concetti clinici ricordati, va posta in
base al risultato delle procedure diagnostiche di 2° livello (eco-color-doppler e
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TcPO2). In particolare la presenza di ostruzioni estese, nelle quali non sono
indicate procedure endovascolari, pongono indicazione assoluta alla
rivascolarizzazione chirurgica. Ostruzioni multiple, di difficile approccio
globale, pongono indicazione al trattamento chirurgico o endovascolare di
una o due lesioni prossimali, in modo da aumentare il run-in distale, con
conseguente salvataggio d’arto. Ostruzioni molto estese, nelle quali la
rivascolarizzazione è gravata da un elevato rischio di fallimento,
suggeriscono di avviare il paziente ad un opportuno trattamento conservativo.
Raccomandazione 14 Grado A
Indicazioni a procedure chirurgiche
La rivascolarizzazione chirurgica è indicata in caso di
· ABP < 50 mmHg o TSBP < 30 mmHg
· dolori a riposo
· lesioni trofiche cutanee
· gangrena
· steno-ostruzioni estese che non possono essere trattate con procedure
endovascolari
· steno-ostruzioni multiple
L’indicazione chirurgica posta clinicamente e con l’ausilio della diagnostica
non invasiva, deve essere confermata mediante lo studio angiografico.
Lo studio angiografico dovrebbe essere eseguito esclusivamente con
apparecchiature digitali, per la rapidità di acquisizione delle immagini, per la
riduzione del volume complessivo del mezzo di contrasto utilizzato, per la
flessibilità dell’esame in relazione a necessità contingenti. L’approccio deve
essere assolutamente per via arteriosa e le immagini devono comprendere la
visualizzazione delle porzioni distali delle arterie tibiali e dell’arcata plantare.
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Nei diabetici, l’angiografia non va utilizzata routinariamente con sole finalitÃ
diagnostiche, anche in considerazione dell'elevato rischio di una insufficienza
renale secondaria nei soggetti diabetici, per i quali la quantità del mezzo di
contrasto utilizzato va sempre ridotta al minimo. Valori di creatininemia
superiori a 350 mmol/L ne sconsigliano l’esecuzione. L’idratazione e la
stimolazione della diuresi, tuttavia, minimizzano i rischi nefrotossici del mezzo
di contrasto.
Lo studio angiografico è indicato esclusivamente come valutazione prechirurgica.
Raccomandazione 15 Grado C
Angiografia
Lo studio angiografico delle arterie degli arti inferiori è indicato:
· quando è indicata una procedura di rivascolarizzazione, chirurgica o
endovascolare
· quando l’iter diagnostico non invasivo non è esaustivo
6.1 Bilancio microcircolatorio
La Consensus Europea sull’Ischemia Critica degli arti inferiori, raccomanda di
affiancare alla valutazione pressoria ed angiografica anche un bilancio di
ordine microcircolatorio cutaneo (54 55) che consente un miglior dettaglio
diagnostico e prognostico dell’arteriopatia diabetica 56.
Questo step dell’iter diagnostico va affidato esclusivamente a unità operative
ospedaliere dotate di un adeguato laboratorio di microcircolazione.
I metodi maggiormente utilizzati sono il laser-Doppler (LD) e la misura
transcutanea delle pressioni parziali di ossigeno (TcPO2) e dell’anidride
carbonica (TcPCO2).
Laser-Doppler
Il laser-Doppler (LD) è la tecnica più usata per lo studio della
microemodinamica cutanea. Essa sfrutta l’effetto Doppler di un fascio di luce
laser a bassa potenza, consentendo la registrazione di fenomeni rapidi
(attività arteriolare) o lenti come la modulazione del flusso cutaneo. Numerosi
studi hanno correlato le variazioni dei parametri laser-Doppler con il grado
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delle lesioni macrocircolatorie, contribuendo ad approfondire le conoscenze
fisiopatologiche della microemodinamica nelle AOP (57 58). I parametri più
utilizzati sono la valutazione della presenza o meno dell’autoregolazione della
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microcircolazione cutanea (flowmotion e vasomotion) e la reattivitÃ
arteriolare. L’autoregolazione cutanea si valuta in base alla prevalenza delle
onde a bassa frequenza o alta frequenza. Se prevalgono le prime (low
frequency waves, LFW) il microcircolo cutaneo è fisiologicamente
autoregolato; la prevalenza delle seconde (high frequency waves, HFW)
indica la perdita dell’autoregolazione ed indica un momento fisiopatologico
molto critico e a rischio. La reattività arteriolare si valuta mediante il test
dell’iperemia reattiva, misurando l’incremento delle unità di perfusione
durante la fase di iperemia. La presenza di LFW durante la fase di iperemia è
di significato prognostico favorevole.
Oltre alla valutazione dell’autoregolazione della microcircolazione cutanea e
della reattività arteriolare, il LD consente la registrazione del riflesso venuloarteriolare
antiedema (VAR). Studi singoli hanno segnalato la sua precoce
alterazione nel paziente diabetico, indipendentemente dal grado di
compromissione vascolare, suggerendone l’uso nello screening del paziente
diabetico.
Il LD, infine, può essere di aiuto nella valutazione della risposta dei pazienti in
ischemia critica a vari trattamenti farmacologici.
Importante metodo di indagine fisiopatologia; sul piano clinico e diagnostico il
LD non raggiunge le priorità necessarie per una raccomandazione all’interno
di specifiche linee guida.
TcPO2 e TcPCO2
Dell’ossimetria transcutanea s’è già accennato nel paragrafo 5.3.
La TcPCO2 è misurata da un pHmetro, come grado di acidosi. È dunque un
parametro di tipo metabolico. Il valore normale di TcPCO2 a riposo è intorno a
35-40 mmHg e tale si mantiene nella fase compensata dell’arteriopatia.
Aumenta leggermente nella claudicazione invalidante. Raggiunge i valori più
elevati nell’ischemia critica (>70-100 mmHg); tuttavia la sua produzione è
estremamente variabile ed un valore di cut-off non può essere al momento
indicato (59 60).
Valutazione della resistenza tessutale all’ischemia
Di un certo interesse è la valutazione della resistenza tessutale all’ischemia,
che può rappresentare un utile indice prognostico. La valutazione viene
eseguita mediante il test dell’ischemia-ipossia-riperfusione (61).
La resistenza tessutale è espressa da diversi parametri:
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· tempo di ipossia: tempo di applicazione dell’ischemia da manicotto,
necessario ad azzerare completamente la TcPO2;
· tempo di ipercapnia assoluta: durata della fase di plateau di ipercapnia;
· tempo di ipercapnia relativa: durata totale della fase di ipercapnia
(aumento di TcPCO2 rispetto al valore basale);
· produzione di CO2 durante il test di ischemia-ipossia-riperfusione (valore
di TcPCO2 al momento del plateau meno il valore di TcPCO2 a riposo).
Valutazione della possibilità di recupero dell’acidosi metabolica
La valutazione della possibilità di ridurre l'acidosi metabolica locale si realizza
misurando TcPO2 e TcPCO2, in condizioni di riposo e dopo test posturale
locale. Abbassando l'arto penzoloni fuori del letto, un aumento di TcPO2 ed
una riduzione di TcPCO2 sono un indice prognostico favorevole. Al contrario,
una TcPO2 invariata o ridotta, ed un aumento della TcPCO2, svelando
l'incapacità di compenso metabolico e sono di cattivo indice prognostico e
terapeutico62.
Il bilancio microcircolatorio e metabolico, pur se a lungo sperimentato, sia dai
gruppi proponenti sia da altri laboratori, necessita ancora di una validazione
più ampia.
Nell’ambito della gas-analisi transcutanea va segnalata la misura del tempo
di semirecupero della TcPO2 (T/2 TcPO2) dopo stress ischemico (63). Anche
questo parametro merita una validazione su più ampia casistica.
Come già detto nell’introduzione, il bilancio microcircolatorio potrebbe essere
suggerito come raccomandazione di tipo C, tuttavia si preferisce indicarle
come procedure che, validate su ampia casistica, potranno essere
raccomandate con un grado maggiore di forza.
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Raccomandazione 16
Raccomandazione Finale
Il Gruppo di Studio
raccomanda tutte le unità operative di Diabetologia, Angiologia e Chirurgia
Vascolare, e a quanti a qualunque titolo si trovino a gestire il management
del Paziente Diabetico di attenersi alle linee indicate;
sollecita la segnalazione di ogni evidenza o considerazione clinica che
contrasti con le linee medesime;
sollecita tutti i cultori di Microcircolazione e soprattutto la Società Italiana
per lo Studio della Microcircolazione di stimolare la produzione di studi che
validino l’efficacia di un bilancio microcircolatorio nel Paziente Diabetico;
s’impegna alla revisione triennale delle raccomandazioni.
I
l Consiglio Direttivo della SIAPAV ha approvato in via definitiva le linee guida
nella seduta del 6 ottobre 1999, suggerendone la revisione triennale
# Gruppo di Studio “Arteriopatia Diabetica―
della
Società Italiana di Angiologia e Patologia Vascolare
SIAPAV
Coordinatore G.M. Andreozzi (Padova)
Allegra C (Roma)
Andreozzi GM (Padova)
Arosio E (Valeggio/Mincio VR)
Arpaia G (Milano)
Carapellucci R (Torino)
Corsi C (Firenze)
Del Guercio R (Napoli)
Di Pino L (Catania)
Longo FN (Messina)
Marchitelli E (Roma)
Masi G (Bari)
Martini R (Padova)
Murgiano R (Roma)
Pinto A (Palermo)
Pollari G (Roma)
Ponte E (Trieste)
Rossi M (Pisa)
Scondotto G (Bologna)
Signorelli S (Catania)
Todini AR (Roma)
Valente M (Trieste)
Vancheri F (Caltanissetta)
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References
1 Davey Smith G, Shipley MJ, Rose G. Intermittent claudication, heart disease risk factors and mortality.
The Whitehall Study. Circulation, 1990;82:1925
2 Zimmerman BR, Palumbo PJ, O'Fallon WM, Osmundson PJ, Kazmier FJ: A prospective study of
peripheral occlusive arterial disease in diabetes. I. Clinical characteristics of the subjects. Mayo Clin Proc
1981; 56(4):217-22
3 European Consensus Conference on Critical Limb Ischaemia. Lancet 1989 1: 737-8
4 Critical Leg Ischaemia, Its Pathophysiology and Management, pag 33, Dormandy JA & Stock G: SpringerVerlag, Berlin-Heidelberg 1990
5 European Working Group on Critical Leg Ischaemia. Second European Consensus Document on Critical
Leg Ischaemia. Circulation 1991:84(4) 1-26
6 UK Severe Limb Ischaemia Study Group: Treatment of limb threatening ischaemia with intravenous
Iloprost: A randomised double-blind placebo controlled study. Eur J Vasc Surg 1991 5:511-16
7 Dormandy JA, Thomas PRS: What is the natural history of a critically ischaemic patient with and without
his leg? In Greenhalgh RM, Jamieson C.W., Nicolaides AN (eds) Limb Salvage and Amputation for
Vascular disease. Philadelphia: WB Saunders 1988: 11-26
8Criqui MH, Couhglin SS, Fronek A. Non-invasively diagnosed peripheral arterial disease as a predictor of
mortality: results from a prospective population based study. Circulation, 1985;72:768.
9Criqui MH, Browner D, Fronek A, Klauber MR, Barret-Connor E, Coughlin SS, Gabriel S. Peripheral
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arterial disease in large vessels is epidemiologically distinct from small vessels disease: an analysis of risk
factors. Am J Epidemiol, 1989;129:1110
10Hiatt WR, Hoag S, Hamman RF. Effect of diagnostic criteria on the prevalence of peripheral arterial
disease. The San Luis Valley Diabetes Study. Circulation, 1995;91(5):1472-1479.
11Orchard TJ, Strandness DE. Assessment of peripheral vascular disease in diabetes. Report and
reccomendations of an International Workshop sponsored by the American Heart Association and the
American Diabetes Association. 18-20 September 1992, New Orleans, Louisiana. Diabetes Care,
1993:16(8):1199-1209.
12 Ceriello A, Andreozzi GM, Cavarape A, Cucinotta D, Faglia E, Gasparini D, Manzato E, Mingardi R,
Russo A, Uccioli L, Velussi M: Raccomandazioni per la prevenzione e la cura dell’arteriopatia periferica nel
paziente diabetico. Diabete 12(s3):3-20
13 Spinasanti S: Management per la nuova Sanità Edises Gigno, Milano 1997, p. 214
14 Allen DR, Smallwood J, Johnson CD: Intra-arterial thrombolysis should be the initial treatment of acutely
ischaemic lower limb. Ann R Coll Surg Eng 1992 74(2):106-11
Linee Guida Art Diabetica
– Pagina 33 di 35
Pubblicate su Minerva Cardio Angiologica 2000 48 09 pag 357
15 Dormandy JA, Supid Ray: The natural history of peripheral arterial disease. In: Tooke JE & Lowe GDO:
Text Book of Vascular Medicine. Arnold, London 1996
16 Osmundson PJ, O'Fallon WM, Zimmerman BR, Kazmier FJ, Langworthy AL, Palumbo PJ: Course of
peripheral occlusive arterial disease in diabetes. Vascular laboratory assessment. Diabetes Care 1990;
13(2):143-52
17 Osmundson PJ, Chesebro JH, O'Fallon WM, Zimmerman BR,Kazmier FJ, Palumbo PJ: A prospective
study of peripheral occlusive arterial disease in diabetes. II. Vascular laboratory assessment. Mayo Clin Proc
1981; 56(4):223-32
18Apelqvist J et Al. Prognostic value of systolic ankle and toe blood pressure levels in outcome of diabetic
foot ulcer. Diabetes Care, 1989;12:373-8.
19Hirsch IB. Surveillance for complications of dioabetes: don't wait for symptoms before intervening.
Postgrad Med, 1996 Mar;99(3):147-55, 159-62.
20Takolander R et Al. The use of non-invasive vascular assessment in diabetic patients with foot lesion.
Diabetic Medicine, 1996;13:S39-S42.
21 Second European Consensus Document on Chronic critical leg ischaemia. Eur J Vasc Surg 1992 6: 1-28
22 Salmistraro G, Cappelletto ML, Zulian P, Andreozzi GM: Misura della Pressione Arteriosa agli Arti
Inferiori e Superiori, nello screening delle arteriopatie periferiche. Min. Cardioangiol, 1998 46:12 102-3
23 Heintz SE, Bone GE, Slaymaker EE, Hayes AC, Barnes RW: Value of arterial pressure measurements in
the proximal and distal part of the thigh in arterial occlusive disease. Surg Gynecol Obstet 1978; 146(3):33743
24 Andreozzi GM: Diagnostica strumentale delle Arteriopatie Obliteranti Periferiche: quali esami, quando,
perché. In: Allegra C, Andreozzi GM, Coccheri S, Di Perri T: Management del Paziente Arteriopatico. Pagg.
65-113 Excerpta Medica, Milano 2000
25Moneta GL. et Al. Accuracy of lower extremity arterial duplex mapping. J Vasc Surg 1992; 15:275-284.
26Moneta GL et Al. Non-invasive localization of arterial occlusive disease: a comparison of segmental
Doppler pressures and arterial duplex mapping. J Vasc Surg, 1993;17:578-582.
27 Jager KA, Phillips DJ, Martin RL et al: Non invasive mapping of lower limb arterial lesions Ultrasound
Med Biol 1985 11: 515-21
28 Jager K, Frauchiger B, Eichlisberger R: Vascular Ultrasound. In: A textbook of Vascular Medicin edited
by JE Took and GDO Lowe Arnold Ed London 1996 - Chap 5, Pagg 81-99
29 Jager KA, Ricketts HJ, Strandness DE jr: Duplex scanning for the evaluation of lower limb arterial
diseases. In Bernstein EF ed. Non invasive diagnostic technique in vascular disease 1985 St Louis Mosby
30 Ranke C, Creutzig A, Alexander K: Duplex scanning of the periphearl arteries: correlations of the peak
velocity ratio with angiographic diameter reduction. Ultrasound Med Biol 1992 18: 433-40
Linee Guida Art Diabetica
– Pagina 34 di 35
Pubblicate su Minerva Cardio Angiologica 2000 48 09 pag 357
31 Lagemate DA, Teeuwen C, Hoeneveld H et al: The potential fo Duplex scanning to replace aorto-iliac and
femoro-popliteal angiography J Vasc Surg 1989 3:49-54
32Andreozzi GM. Flow dynamics and pathophysiological mechanisms of diseases of lower limbs arteries. In
Salmasi M & Strano A (eds) Angiology in Practice, Kluwer Ed, LOndon 1996:251-270
33 Andreozzi GM. Dynamic measurement and functional assessmeent of TcpO2 and TcpCO2 in the
peripheral arterial disease. J Cardiovasc Diag Proc, 1996;13(2):155-163.
34 Sglasvold CE, Kvernebo K, Stranden E, et al: Post-ischemic transcutaneous tension response in
assessment of peripheral atherosclerosis. Vasc Surg 1988 292:1625-28
35 Andreozzi GM. Dynamic measurement and functional assessmeent of TcpO2 and TcpCO2 in the
peripheral arterial disease. J Cardiovasc Diag Proc, 1996;13(2):155-163.
36 Bongard O, Krahenbul B: Predicting amputation in severe ischaemia: The value of transucutaneous pO2
http://www.chirurgiavascolareroma.com
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Generata: 11 June, 2017, 04:01
Chirurgia Vascolare Roma
measurement. Bone Joint Surg 1988 70:465-7
37 Kunitz S et al: The Pilot Stroke Data Bank: definitio, design and data. Stroke 1984 15:740-6
38 Caplan LR: Diabetes and brain ischaemia. Diabetes 1996 45(s): 595-7
39 Gray-Weale AC, Graham JC, Burnett JR, Byrne K, Lusby RJ: Carotid artery atheroma: comparison of
preoperative B mode ultrasound appearance with carotid endoarterectomy specimen pathology. J Cardiovasc
Surg 1988 29:676-81
40 Nicolaides AN, Shifrin EG, Bradbury A et al: Angiographic and Duplex Grading of Internal Carotid
Stenosis: can we overcome the confusion? J Endovasc Surgery 1996 3:158-65
41 LaRoy LL, et al: Imaging of abdominal aortic aneurysms. Am J Rad 1989 152:785-792.
42 Creager et al: Aneurysmal disease of the aorta and its branches. in Vascular Medicine J Loscalzo Ed 1996
39:901-925
43 Watson et al: What is the long-term outcome for patients with very small abdominal aortic aneurysm?
Eur J Vasc Endovasc Surg 1997;14(4):299-304
44 Cook TA et al: A prospective study to define the optimum rescreening interval for small abdominal aortic
aneurysm. Cardiovascular Surg 1996 4(4):441-4
45 Zierler RE, Bergelin RO, Isaacson JA, Strandness DE: Natural history of atherosclerotic renal artery
stenosis: a prospective study with duplex ultrasonography. J Vasc Surg 1994 19:250-8
46 Strandness DE jr: Duplex ultrasound scanning. In Nivick A, Scoble J, Hamilton G: Renal Vascular
Disease. Saunders London 1996 pp 119-133
47 Hoffman U et al: Role of duplex scanning for the detection of atherosclerotic renal arterial disease.
Kindney Int 1991 39:1232-9
48 Verlato F, Zaccardi M, Beach KW, Strandness DE, Signorini GP: Inferior mesenteric artery blood flow
response to ingestion of laculose: a preliminary study. J Vas Invest 1995 1(4):171-5
Linee Guida Art Diabetica
– Pagina 35 di 35
Pubblicate su Minerva Cardio Angiologica 2000 48 09 pag 357
49 Geelkerken RH, van BockelJH: Mesenteric vascular disease: a review of diagnostic methods and therapies.
Cardiovasc Surg 1995 3:247-60
50 Nott DM, Fawcett A, Grocot E, Vashisht R, Cuming R: Duplex scanning of visceral arteries. In
Greenhalgh RM,: Vascular maging for Surgeons, Saunders. London 1995
51Dawson DL, Strandness DE Jr. Arterial wall thickness with high-resolution B-Mode imaging. In: Vascular
Diagnosis ed. by Bernstein EF, 1993:420-429.
52Kawamori R et Al. Prevalence of carotid atherosclerosis in diabetics: ultrasound high-resolution B-Mode
imaging of the carotid arteries. Diabetes Care, 1992;15(10):1290-4.
53 Dormandy JA, Murray GD: The fate of the claudicant - a prospective study of 1969 claudicants. Eur J
Vasc Surg 1991 5(2):131-133
54 Andreozzi GM: The Assessment of the Skin Necrosis Risk in the Critical Legs Ischaemia. Intern
Angiology 1997 3(s1) p 89 (a)
55 Andreozzi GM: La microcircolazione quale fattore determinante della fase di compenso o di non
compenso delle vasculopatie. In: Piovella C & Del Guercio R: Microcircolazione per la clinica. pp. 239-58
Minerva Medica, Torino 1996
56 European Working Group on Critical Leg Ischaemia. Second European Consensus Document on Critical
Leg Ischaemia. Circulation 1991:84(4) 1-26
57 Del Guercio R, Leonardo G, Arpaia MR: Evaluation of post-ischaemic hyperemia on the skin using laser
Doppler velocimetru: study on patients with claudicatio intermittens. Microvasc Res 1986 32:289-99
58 Del Guercio R: Laser Doppler. In Piovella C & Del Guercio R: Microcircolazione per la clinica. pp. 85105 Minerva Medica, Torino 1996
59Andreozzi GM, Riggio F, Buttò G, Barresi M, Leone A, Pennisi G, Martini R, Signorelli S.
Transcutaneous pCO2 level as an index of tissue resistance to ischemia. Angiology, 1995 46(12):1097-1102.
60 Andreozzi GM. Dynamic measurement and functional assessmeent of TcpO2 and TcpCO2 in the
peripheral arterial disease. J Cardiovasc Diag Proc, 1996;13(2):155-163.
61 Andreozzi GM, Martini R: La misura della TcPO2 e della TcPCO2 nella valutazione funzionale delle
arteriopatie periferiche. Cardiologia 1998 43 (s2): 177-183
62 Palermo G, Allegra C: TcPO2 and TcPCO2 in critical limb ischaemia. Int J Microcirc Clin Exp 1994
14(1):177
63 Andreozzi G.M., Signorelli S., Buttò G., Scrofani C., Leotta R., Di Pino L., Ferrara M., Monaco S.: Oxygen
transcutaneous tensiometry (tcpO2) for Microcirculatory evaluation of peripheral arterial diseases. CV World
Report (1990) 3, 37-39
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