quadri clinici
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IPOPITUITARISMI EZIOPATOGENESI IPOPITUIT. PRIMARI IPOPITUIT. SECONDARI Il deficit ormonale è dovuto a malattia primariamente Il deficit ormonale è dovuto malattia primariamente ipofisaria che provoca distruzione pituiciti extraipofisaria che provoca inibizione funzionale dei pituiciti (es. deficit di Releasing Hormones) 1) IATROGENO post-chirurgico (ipofisectomia) post-attinico 1) IATROGENO Farmaci:corticosteroidi, contraccettivi post-chirurgico: interruzione peduncolo 2) TRAUMI CRANICI (“contusione” ipofisi) 2) TRAUMI CRANICI: interruz. peduncolo 3) MALATTIE INFIAMMATORIE (meningiti, Tbc, Lue, sarcoidosi,…) 4) MAL. INFILTRATIVE (emocromatosi, istiocitosi…), ipofisiti autoimmuni 5) MAL. VASCOLARI (aneurismi carotide interna, 3) idem e forme primarie PRL 4) idem e forme primarie 5) idem e forme primarie trombosi seno cavernoso) 6) TUMORI SELLARI (adenomi ipofisari, metastasi) SOPRASELLARI con invasione sellare (craniofaringiomi,…) 7) SINDROME della SELLA VUOTA 8) NECROSI ISCHEMICA IPOFISI 6) TUMORI SOPRASELLARI senza invasione sellare (craniofaringiomi, tumori ipotalamo: S.di Simmonds) 7) ANORESSIA NERVOSA da shock post-partum: Malattia di SHEEHAN da occlusione vasi ipofisari QUADRI CLINICI FSH-LH: gonadi TSH: tiroide endocrine ACTH: cortico-surrene Dipendono dall’ipofunzione delle cellule BERSAGLIO dell’ormone deficitario GH: tessuti vari non endocrine PRL: mammella AVP: rene L’espressione clinica è ESTREMAMENTE VARIABILE in rapporto a vari fattori: - ESTENSIONE DEL DEFICT - SESSO numero ormoni coinvolti deficit entità deficit di ciascun ormone deficit isolati = UNITROPICI multipli, fino al PANIPOPITUITARISMO parziali totali (rari) - EPOCA di INSORGENZA: infanzia, adulto, gravidanza, puerperio,… - RAPIDITA’ d’INSORGENZA rapida(chirurgia,traumi,ischemia) - EZIOLOGIA del DEFICIT lenta(radiazioni,flogosi,tumori) quadro insidioso con segni prevalenti deficit GH (infanzia) o FSH/LH (adulto) quadro acuto con segni prevalente deficit ACTH e AVP Conclusione: quadro clinico assolutamente non univoco ma ampio spettro con tante forme di passaggio I) quadri dei deficit Unitropici Unica possibile descrizione sistematica www.slidetube.it II) quadro del Panipopituitarismo III) quadri di alcune forme eziologiche principali I) DEFICIT UNITROPICI 1) Gn (FSH-LH): è il più frequente, spesso isolato Il deficit di Gn comporta ipotrofia gonadi IPOGONADISMO SECONDARIO ( da Primario perché FSH-LH ~ anziché ) con quadro dipendente da età e sesso steroidi sessuali - ETA’ PREPUBERE mancato sviluppo caratteri sessuali secondari eccessivo sviluppo staturale con aspetto eunucoide [S.di KALMANN: ipogonadismo “terziario” (deficit congenito di GnRH) + alterazioni strutture linea mediana (schisi labbro/palato, anosmia)] - ETA’ POST-PUBERE : libido, impotenza , azoospermia, infertilità, ipotrofia testicoli, caduta peli, ipotrofia muscoli ♀:amenorrea, anovulazione, infertilità, 2) TSH: raro, quasi mai isolato secrezioni vaginali con dispareunia, ipotrofia mammelle IPOTIROIDISMO SECONDARIO ( da Primario perché TSH~ anziché , quindi mai gozzo!) 3) PRL: rarissimo, mai isolato asintomtico eccetto che in ♀ post-parto come mancata lattazione. E’ osservabile solo in lesioni ipofisarie, mai sopra-ipofisarie (che provocano e non PRL!) 4) GH: quadro dipendente da età insorgenza: - ETA’ GIOVANILE (è il più frequente, spesso isolato) NANISMO IPOFISARIO - ETA’ ADULTA (raro,quasi mai isolato):asintomtico ovvero lente alterazioni • funzionali: astenia, adinamia, depressione • strutturali: massa grassa, massa magra e ossea • metaboliche: colesterolo totale, LDL, HDL 5) AVP: spesso isolato DIABETE INSIPIDO CENTRALE Consegue a lesione dei neuroni Magnicellulari per malattie prevalentemente ipotalamiche, più raramente per mal. del peduncolo o della neuro-ipofisi con degenerazione assonica retrograda. www.slidetube.it 6) ACTH: è il più grave, raramente isolato: IPOCORTICOSURRENALISMO SECONDARIO ( da Primario perché ACTH ~ anziché , quindi mai melanodermia) - manca iperpigmentazione cutaneo-mucosa (ADDISON BIANCO). - manca ipoAldosteronismo (Zona Glomerulosa controllata da AII più che da ACTH): - presenti deficit di non turbe idro- CORTISOLO: astenia,anoressia deperimento, nausea, vomito, dolori addominali, ipotensione, ipoglicemia. elettrolitiche. ANDROGENI: paucisintomatico (compenso da gonadi) II) DEFICT MULTIPLI: PANIPOPITUITARISMO Quadro clinico variabile secondo età, sesso, rapidità insorgenza ed eziologia. - Segni NEUROLOGICI in forme neoplastiche invasive - Segni ENDOCRINI a prevalente espressione GERARCHICA di ipogonadismo,iposurrenalismo, ipotiroidismo - Segni GENERICI: apatia, astenia, crioestesia con intolleranza al freddo ed ipotermia. Aspetto vecchieggiante, flaccido FACIES cute depigmentata, madreperlacea, con fini rughe circumlabiali e perioculari caduta peli, capelli radi e sottili trofismo: variabile secondo causa sottostante www.slidetube.it - conservato in lesioni ipofisarie pure -CACHESSIA in tumori ipotalamici per concomitante anoressia pressochè totale (S. di Simmonds) III) FORME EZIOLOGICHE PRINCIPALI NECROSI ISCHEMICA IPOFISI Ipopituitarismo (totale o parziale) da infarto ipofisario Eziopatogenesi: ischemia acuta prodotta da: a) occlusione vasi ipofisari (rara) in corso di arterite temporale, diabete, anemia falciforme. B) anemia acuta ipofisaria (Malattia di SHEEHAN) in corso di parto difficile con emorragia e shock: l’ipofisi è particolarmente sensibile all’ischemia perché si è ipertrofizzata durante la gravidanza (e manca di rifornimento arterioso diretto) QUADRO CLINICO Segni di ipopituitarismo (parziale o totale) ad esordio variabile (acuto o lento): 1) incapacità di lattazione post-partum (deficit PRL) 2) incapacità a ripristino mestruazioni (deficit FSH-LH) 3) possibili segni di ipocorticosurrenalismo o ipotiroidismo (immediati o a distanza di mesi): necessità di terapia sostitutiva!! SINDROME DELLA SELLA VUOTA LIQUOR Ipotrofia della preipofisi da compressione esercitata da diverticolo aracnoideo. EZIOPATOGENESI. 1) FORMA PRIMARIA: causa? Congenita lassità diaframma sellare? Esito di gravidanza? (90% donne): ipertrofia gravidica slargamento sella, regressione ipertrofia post-partum spazio vuoto occupato da diverticolo 2) FORME SECONDARIE: distruzione ipofisi (necrosi ischemica, tumore ipofisario necrotizzato) da diverticolo. spazio vuoto occupato QUADRO CLINICO a) Forme completamente asintomatiche (riscontro casuale) b) Forme sintomatiche: cefalea (50%), obesità (50%), ipopitutarismo, rinoliquorrea (rarissima) DIGNOSI: TAC con aspetto a pallone della sella (contenuto ipodenso = liquor, + residuo ipofisario) TUMORI SELLARI E SOPRASELLARI Attualmente sono la causa più frequente di ipopituitarismo. www.slidetube.it TUMORI SELLARI - PARASELLARI Sono la patologia ipotalamo-ipofisaria più frequente CLASS. ANATOMO-ISTOLOGICA CLASS. CLINICO-FUNZIONALE benigni maligni (rarissimi) Amartomi (solo parasellari) Metastasi parasellari e/o sellari Meningiomi ,, e/o ,, Altri ,, e/o ,, e/o ,, Craniofaringiomi ,, Adenomi ipofisari Tumori non funzionanti: sintomi da “effetto massa” neurologici da ipofunzione endocrina non funzionanti funzionanti Tumori funzionanti: sintomi da“effetto massa” + sintomi da iperfunzione endocrina CRANIOFARINGIOMI Tumori benigni regione soprasellare con possibile invasione sellare. Origine congenita: residui tasca di Rathke?? Istologia: cell. epiteliali squamose, formazioni di cisti con liquido ricco di colesterolo; nel 50% calcificazioni s.neurologici 85% soprasellare compress. tess.nervosi diabete insipido Sede d’origine: parte superiore del peduncolo accrescimento 15% sellare compress. ipofisi ipopituitarismo 50% infanzia (rapido) Velocità di accrescimento: variabile 25% 20-40 anni (lenta) ADENOMI IPOFISARI Tumori benigni regione sellare con possibile invasione soprasellare. Origine acquisita: prolif. di una linea cell. ipofisaria Classificazione istologico-funzionale “classica” Adenomi cromofobi considerati non funzionanti eosinofili: secernenti GH Adenomi cromofili considerati funzionanti basofili: secernenti ACTH In realtà molti A.cromofobi sono funzionanti (secernono PRL o GH o ACTH); la cromofobicità dipende solo da mancato accumulo di granuli secretori. www.slidetube.it CLASSIFICAZIONE FU NZIONALE ˜ 25% NON FUNZIONANTI (cromofobi) PRL 40-50% GH 20-25% ACTH 8-10% TSH < 1% FSH-LH < 1% cromofobi ˜ 75% FUNZIONANTI eosinofili produttori di basofili MICROADENOMI < 1 cm < MACROADENOMI INVASIVI/NON INVSIVI INTRA O EXTRA SELLARI QUADRI CLINICI TUMORI non FUNZIONANTI solo Sintomi da effetto massa TUMORI FUNZIONANTI (ADENOMI) Sintomi neurologici ,, 1) Sintomi da iperfunz. endocrina: obbligatori da ipofunzione endocrina I 2) Sintomi da effetto massa: facoltativi SINTOMI NEUROLOGICI Presenti in tumori soprasellari o sellari con invasione soprasellare. Dovuti a compressione strutture nervose e/o vascolari. Entità variabile secondo estensione tumore. a) CEFALEA: da compressione e/o deformazione strutture innervate (dura meninge e grossi vasi: carotide e seni venosi) b) TURBE VISIVE: da espansione anteriore con compressione del chiasma ottico compressione chiasmatica centrale: EMIANOPSIA BITEMPORALE: lesione fibre crociate provenienti da metà nasali di entrambe le retine, che vedono gli emicampi visivi opposti (temporali) compressione retro-chiasmatica (tratto ottico): EMIANOPSIA LATERALE OMONIMA: les.fibre provenienti da metà temporale retina omolaterale (dirette) e metà nasale retinaNervo ottico chiasma controlaterale (crociate) compressione pre-chiasmatica (nervo ottico): a) cecità omolaterale b) edema papillare, atrofia ottica www.slidetube.it (da compressione vasi n.ottico) Tratto ottico c) TURBE OCULOMOZIONE: da espansione laterale con compromissione n.oculomotori (III, IV, VI) d) TURBE IPOTALAMICHE: da espansione superiore con compressione ipotalamo 1) turbe del sonno 2) turbe della termoregolazione 3) turbe dell’appetito 4) turbe della sete e) Rino-liquorrea: da espansione inferiore con sfondamento seno sfenoidale f) SINTOMI ACUTI: da emorragia intratumorale con espansione acuta della massa II SINTOMI DA IPOFUNZIONE ENDOCRINA Cecità improvvisa (forme soprasellari) Ipopituitarismo acuto ( forme sellari ) III SINTOMI DA IPERFUNZIONE ENDOCRINA presenti in tumori sellari e parasellari con invasione sellare con presenti solo in Aden.Ipofisari Funzionanti (75%) -Compress. ipofisi sana e distruzione cell. endocrine IPOPITUITARISMO ,, peduncolo con interruzione connessioni ipotal. PRL QUADRI ORMONE INTERSSATO IPOFUNZIONE IPERFUNZIONE FSH-LH IPOGONADISMO SECONDARIO molto frequente / eccezionale ACTH IPOCORTICOSURRENALISMO SEC. frequente Mal.di Cushing frequente TSH IPOTIROIISMO SECONDARIO molto raro IPERTIOIDISMO SEC. GH NANISMO IPOFISARIO raro GIGANTISMO/ACROMEGALIA frequente PRL deficit lattazione post-parto raro IPERPROLATTINEMIA AVP DIABETE INSIPIDO CENTRALE raro S.I.ADH rarissima (origine extra-ipofisaria) rarissimo molto frequente DIAGNOSI 1) Definire se tumore funzionante non funzionante appropriati dosaggi ormonali e test funzionali 2) Definire se esiste ipopituitarismo 3) Definire sede ed estensione della massa TERAPIA STUDI OFTALMOLOGICI STUDI NEURO-RADIOLOGICI Fundus oculi: edema papillare Campo visivo: emianopsie Potenziali visivi evocati: emianopsie Rx sella con tomografia: abbandonato TAC - RMN tumori estesi, microadenomi (risoluzione fino a 4 mm) TUMORI NON FUNZIONANTI: - RADIOTERAPIA(2° scelta) i n sogg. inoperabili o in forme operate con successo incompleto - CHIRURGIA non invasivi: VIA TRANS-SFENOIDALE invasivi: VIA TRANS-FRONTALE TUMORI FUNZIONANTI: idem a sopra + TERAPIA MEDICA in tumori produttori di PRL o GH. www.slidetube.it ormoni basali DIAGNOSI FUNZIONALE DI IPOPITUITARISMO test funzionali a) Valori basali Valutazione se i livelli circolanti di ormoni ipofisari (T) e dei prodotti delle cellule bersaglio (H) sono fra loro congruenti al normale funzionamento del feedback negativo: se esso è integro a H deve corrispondere T mentre ogni altro comportamento (T basso o anche normale) è sempre inappropriato e indica malfunzionamento “centrale” (lesione ipofisaria o ipotalamica). b) Test funzionali (di stimolazione) confermare sospetto di ipopituitarismo in generale Utili per tentare di distinguere se l’ipopituitarismo dipende da lesione ipofisi (Primario) o ipotalamo (Secondario) A tale scopo si valuta la RISERVA IPOFISARIA cioè il comportamento di T in risposta a somministrazione di Releasing Hormones (RH) o di altri secretogoghi Test TRH TSH ,, sulpiride PRL ,, GnRH LH N.B.: Risposte normali escludono sempre malattia ipofisaria quindi depongono per lesione ipotalamica. Risposte depresse suggeriscono malattia ipofisaria senza darne certezza: la ,, GHRH ,, arginina ,, clonidina ghiandola potrebbe essere intrinsecamente sana ma iporesponsiva perché divenuta GH ipotrofica in seguito a prolungato deficit di RH endogeno. Per distinguere occorre ripetere il test dopo trattamento protratto con RH esogeni: questo ripristina la ,, ipoglicemia ,, CRH risposta normale se l’ipofisi era ipotrofica ma sana, mentre fallisce se l’ipofisi era ACTH malata. ,, metopirone ,, assetamento AVP DIAGNOSI EZIOLOGICA TAC/RNM per ricerca di: - lesioni espansive (sellari o soprasellari) - sella vuota TERAPIA Sostitutiva con anologhi di ormoni: - ipofisari: GH, hCG, AVP - gh. bersaglio: LT4, glucocorticoidi, estrogeni/androgeni www.slidetube.it PROLATTINA (PRL) Livelli circolanti basali 5-25 ng/ml ma grande variabilità per secrezione pulsatile (max nel sonno) stress (esercizio strenuo, ipoglicemia) suzione capezzolo o stimolo parete toracica - PRL CONTROLLO SECREZIONE inibitore (prevalente): DA IPOTALAMO recettori lactotropi Lactotropi: stimolatore: TRH PRL - FSH-LH Ossitocina PRL Ipertrofia recettori specifici in lactotropi PRL EFFETTI BIOLOGICI ipertrofia cellule acinari (sinergico a estrogeni) MAMMELLA stimolazione lattogenesi (antagonizzato da estrogeni) + DA ANTIOVULATORIO Diretto mediato da GnRH PRL - + DA - GnRH Tireotropi: TSH NERVOSO: riflesso neuroendocrino suzione ORMONALE: ESTROGENI PRL: ammesso retrocontrollo: PRL ? - GnRH - - gonadotropi FSH/LH - OVAIO www.slidetube.it IPERPROLATTINEMIE Affezioni neuro-endocrine più frequenti in assoluto EZIOLOGIA 1) PROLATTINOMI (adenomi cromofobi) MICRO (80%) MACRO(20%) Tumori soprasellari 2) MAL. IPOTALAMO traumi cranici PATOGENESI ipersecrezione PRL “autonome” interruzione peduncolo mal. infiammatorie (TBC, sarcoidosi, ecc) mal. infiltrative (emocromatosi, istiocitosi) metoclopramide antagonisti dopamina sulpiride 3) FARMACI aloperidolo fenotiazine ipersecrezione PRL da depressione influenze inibitrici (DA) antidepressivi triclici oppiacei (morfina, eroina) estrogeni: contraccettivi !! 4) MAL. ENDOCRINE Ovaio policistico (eccesso estrogeni) Ipotiroidismo primario (eccesso TRH) ipersecrezione PRL da accentuazione fattori stimolanti parete toracica (Herpes, ustioni) 5) MAL. non ENDOCRINE insuff. renale cronica cirrosi epatica ipersecrezione PRL da meccanismi incerti 6) IPERPROLATTINEMIE IDIOPATICHE (frequenti!) www.slidetube.it FISIOPATOLOGIA Prolattinoma Silente! gravidanza contraccetivi DA + - GnRH + DA-antagonisti Prolattinoma conclamato PRL FSH-LH amenorrea + lattogenesi + estrogeni galattorrea testosterone impotenza QUADRO CLINICO DONNA: SINDROME AMENORREA-GALATTORREA 1) AMENORREA: dovuta a deficit di secrezione pulsatile di GnRH FSH-LH anovulazione , infertilità, amenorrea deficit estrogeni secrezione vaginale dispareunia facilita azione lattogenica PRL 2) GALATTORREA (60-70%): insorge spesso dopo gravidanza o sospensione contraccettivi, durante terapia antidopaminica UOMO: 1) IPOGONADISMO: secondario a deficit secrezione GnRH 2) GALATTORREA (molto rara) www.slidetube.it FSH-LH deficit spematogenesi (infertilità) deficit testosterone Possibili sintomi da effetto massa in caso di Macroadenomi libido, impotenza DIAGNOSI - Presenza segni clinici di iperPRL (specie amenorrea) dosaggio PR L 3 campioni <25 ng/ml >25 ng/ml Ricercare altre cause di amenorrea follow-up Farmaci ipotiroidismo IRC …. cirrosi Iperprolattinemia idiopatica microadenoma non visibile se PRL > 100: probabile prolattinoma Diagnosi di iperprolattinemia se PRL < 100: probabile altre cause test funzionali inutili Sì TAC-RNM Presenti altre cause di iperprolattinemia ? Tumore ipotalamico Macroadenoma Microadenoma negativa No TERAPIA 1° obiettivo: correggere PRL regressione galattorrrea e ipogonadismo (ripristino ciclo, potenza, fertilità!) prevenzione osteoporosi da ipogonadismo 2° obiettivo: in caso di tumore prevenire danni neurologici e ipopituitarismo: -TERAPIA CHIRURGICA (transfenoidale o transfrontale): indicata solo per tumori soprasellari macroadenomi invasivi non più indicata per Microadenomi -TERAPIA RADIANTE:solo in donne che vogliono gravidanze per prevenire eccessivo volume che si verifica nel 20% dei MacroA. nel 5% dei MicroA. durante gravidanza TERAPIA MEDICA: è quella d’elezione: AGONISTI DOPAMINICI BROMOCRIPTINA CABERGOLINA www.slidetube.it molto efficace perché riduce la PRL (100% dei casi) riduce la massa (60-80%) quindi indicata sia in micro che in macroadenomi GH secrezione pulsatile (max sonno profondo) LIVELLI CIRCOLANTI BASALI:1-10 ng/ml ma grande variabilità per età: max nascitacadutapicco puberaleprogress. stress: ipoglicemia, esercizio stato nutrizionale libera FORME CIRCOLANTI: legato a proteina identica alla parte extramembranosa del recettore cellulare del GH (manca nel Nanismo di Laron) EFFETTI BIOLOGICI e CELLULE BERSAGLIO fegato, muscoli: uptake glucoso glicemia ANTIINSULINICI adipociti: lipolisi FFA ketogenesi -effetti METABOLICI diretti ANABOLIZZANTI: sintesi ac. nucleici e proteine insulina ma RESIST. INSULINICA -effetti di ACCRESCIMENTO mediati da SOMATOMEDINE (IGF1 e 2) sintetizzate localmente in molti tessuti (fegato, rene, cartilagine, fibroblasti) in risposta al GH. principale CONTROLLO SECREZIONE GHRH STS accessorio -Controllo principale stimolatore: GHRH - ormoni ipotalamici - inibitore: SOMATOSTATINA è esercitato da: mediati da GH stesso su GHRH e STS - retrocontrolli integrati mediati da IGF1 su ipofisi e su ipotalamo -Controllo accessorio: è esercitato da molti fattori che modulano il controllo principale a vari livelli - + - GH - + + + IGF1 • segnali metabolici: GH in digiuno, malnutrizione, diabete I scompensato, carico aminoacidi (Arginina), ipoglicemia GH in obesità, iperglicemia, carico ac. grassi • segnali ormonali: GH : Ghrelina, Galanina, steroidi sessuali, ipotiroidismo GH : ipertiroidismo, glucocorticoidi sia alti (Cushing) sia bassi (Addison), • segnali neurovegetativi: GH da agonisti 2 centrali (clonidina) e dopaminomimetici (L-Dopa) www.slidetube.it ACROMEGALIA e GIGANTISMO Sindromi da eccesso di GH rarissima produzione ectopica GH da Tumori (polmone, pancreas, carcinoidi) EZIOLOGIA eccezionale produzione ectopica GHRH da Tumori (pancreas) quasi sempre ADENOMI IPOFISARI GH-secernenti ISTOLOGIA adenomi Eosinofili (80%) adenomi Cromofobi (20%) di cui 30% cosecernono GH + PRH 20% microadenomi: ad accrescimento lento prevalente intrasellare 80% macroadenomi: ad accrescimento rapido con invasione soprasellare FISIOPATOLOGIA Adenoma effetto massa sintomi neurologici sintomi ipopituitarismo: FSH-LH ipogonadismo second. deficit steroidi sessuali GH effetti metabolici (intolleranza glucidica/diabete) IGF1 ipertrofia tessuti molli e visceri accrescimento osso www.slidetube.it ACROMEGALIA (adulto) GIGANTISMO (giovani) deposizione sottoperiostea: allargamento! proliferazione cartilagini epifisi: allungamento + (solo giovani) evoluzione acromegalica I ACROMEGALIA quando il tumore insorge dopo la fusione diafiso-epifisaria cresce lentamente effetto massa tardivo La diagnosi è posta dopo molti anni dall’insorgenza del tumore perché GH precoce ma suoi effetti molto lenti A SINTOMI da ECCESSO di GH: dovuti a abnorme allargamento osseo abnorme ipertrofia tessuti molli e visceri 1) MODIFICAZIONI FISIONOMICHE: FACIES ACROMEGALICA (100%) - volto: lineamenti irriconoscibili da vecchie foto allargamento mandibola con prognatismo, diastasi denti, ingrossamento lingua e labbra allargamento naso, prominenza zigomi, sopracciglia, bozze frontali, ipertrofia seni paranasali e corde vocali voce cavernosa - parti acrali: allargamento mani e piedi ( numero scarpe e guanti!) 2) MODIFICAZIONI CUTANEE (70%) cute ispessita, con pliche accentuate, untuosa e sudata Aspetto GROSSOLANO possibili neoformazioni (fibroma molluscum, acantosi nigricans) gh.salivari, tiroide (gozzo eutiroideo) 40% 3) VISCEROMEGALIA (90%) fegato, milza, pancreas rene con filtrazione e riassorbimento cuore con cardiomiopatia ed ipertensione (50%) complicanze cardiovascolari 4) Turbe articolari (75%) ispessimento cartilagini, proliferazioni osteofitiche poliartralgie (80%) ispessimento ligamenti, capsule, guaine S.del tunnel carpale (30%) 5) Turbe neuro-muscolari parestesie, ipostenia ispessimento perinevrio con demielinizzazione e compressione ipertrofia muscolare con miopatia astenia muscolare (35%) 6)TURBE METABOLICHE da effetti contro-insulari GH tolleranza glicidica con iperinsulismo ma resistenza insulinica (50%) diabete conclamato (25%) + complicanze 7) Segni IPOGONADISMO da PRL (30%) e/o deficit FSH-LH donna: galattorrea, amenorrea, infertilità uomo: libido, impotenza, infertilità NEUROLOGICI: cefalea (40%),turbe visive (25%) B SINTOMI da EFFETTO MASSA: variabili con estensione tumore C ASSOCIAZIONI MORBOSE: 1) elevata incidenza neoplasie, specie polipi colon colonscopia ! (possibile evoluzione maligna) www.slidetube.it di IPOPITUITARISMO: specie deficit FSH-LH 2) MEN 1 : Adenoma pituitarico + paratiroideo+ pancreatico (PPP) II GIGANTISMO www.slidetube.it quando il tumore insorge prima della fusione diafiso-epifisaria A) SINTOMI da ECCESSO di GH abnorme incremento staturale ma proporzionato allargamento osseo, parti molli, visceri turbe metaboliche: intolleranza glicidica/diabete B) SINTOMI da EFFETTO MASSA S.Neurologici S.di Ipopituitarismo: specie deficit FSH-LH ipogonadismo aspetto eunucoide EVOLUZIONE: se tumore persiste anche dopo fusione diafiso-epifisaria GIGANTISMO ACROMEGALICO presenza sintomi clinici DIAGNOSI delle SINDROMI DA ECCESSO di GH dati laboratorio indagini neuro-radiologiche A DIAGNOSI di LABORATORIO GH ma influenza di vari fattori (sonno, esercizio, età:adolescenti con 50 ng/ml) test dinamici 1) VALORI BASALI (IGF-1) 2) TEST DINAMICI SOGGETTI SANI ADENOMI a) Test di soppressione al glucoso (carico orale 100mg): GH b) Test di soppressione con L-Dopa: ~ GH 3) RICERCA DISENDOCRINIE ASSOCIATE 4) CAMPO VISIVO: emianopsie mancata paradosso paradossa iperprolattinemia (30%) deficit FSH-LH 5) COLONSCOPIA! B DIAGNOSI NEURO-RADIOLOGICA: TAC-RNM microadenoma macroadenoma invasivo o meno PROGNOSI Indice di mortalità doppio del normale (complicanze cardiovascolari di diabete e ipertensione) TERAPIA SINDROMI da ECCESSO di GH Necessaria (benché le alterazioni somatiche siano irreversibili e non gravi quoad vitam) per ridurre rischio cardiovascolare soggettivi: cefalea, astenia, iperidrosi ridurre eccesso GH miglioramento sintomi obiettivi: ipertrofia parti molli (deformazioni ossee irreversibili) metabolici: diabete Obiettivi rimuovere massa tumorale prevenzione danni neurologici ed endocrini ulteriori I) TERAPIA CHIRURGICA TECNICA INVASIVITA’ MORTALITA’ COMPLICANZE INDICAZIONI a) via transfrontale: (epilessia, emiparesi, emianopsie) Macroadenomi invasivi b) via transfenoidale: (les. ottiche,rinoliquorrea,ipopituit.) Micro e MacroAd. poco invasivi (rischio recidive) II) TERAPIA RADIANTE: TECNICA COMPLICANZE EFFICACIA a) Telecobaltoterapia (solo ipopituitarismo) solo dopo molti mesi b) Acceleratore particelle pesanti (ipopituitar.+les.chiasma) solo dopo molti mesi III) TERAPIA MEDICA: INDICAZIONI soggetti inoperabili ,, operati senza successo 1) in attesa degli effetti della radioterapia 2) in soggetti già operati e/o irradiati senza successo OCTREOTIDE : analogo della somatostatina 20 volte più potente nell’inibire GH (non insulina) www.slidetube.it GH nel 90% casi massa nel 50% casi AVP CONTROLLO SECREZIONE - OSMOTICO: Posm osmorecettori ipotalamici AVP - NON OSMOTICO volemia barocettori versante a bassa pressione pressione ,, ,, ad alta pressione efferenze vagali (inibitorie) AVP CELLULE BERSAGLIO ed EFFETTI BIOLOGICI -Ipofisi (recett. V3): secrezione ACTH muscolo vasi resistenze vascolari (effetto PRESSORIO) - circolo (recett. V1) cell. mesangio GFR Vasa Recta flusso renale Midollare TALH riass. ANISOSMOTICO NaCl -NEFRONE (recett. V2) IMCD riass. passivo urea wash-out soluti midollari diluizione del liquido tubulare NaCl in Midollare Esterna gradiente osmotico cortico-midollare (FORZA MOTRICE!!) urea in Midollare Interna interoCD permeabilità idrica: CONSENTE l’estrazione passiva di H2O dal liquido tubulare (ipotonico) a interstizio (ipertonico e a tonicità crescente dalla crescente dalla corticale all’apice papilla) RISPARMIO H2O priva di soluti Posm CONSEGUENZA DEFICIT AVP -viene meno l’effetto integrato sul gradiente osmotico corticomidollare forza motrice osmotica - la parete del dotto collettore è impermeabile all’H2O mancato riass. H2O www.slidetube.it POLIURIA IPOTONICA = V con Uosm (< Posm) DIABETE INSIPIDO Poliuria Ipotonica (PI) da deficit di secrezione – primario o secondario - di AVP,o da deficit di azione renale di AVP D.I. NEUROGENO o CENTRALE Deficit secrezione AVP da malattia primaria ipotalamo D.I. DIPSOGENO o POLIDIPSIA PRIMARIA Deficit secrezione AVP secondario a eccesso di bevuta D.I. NEFROGENO Deficit azione renale AVP (normalmente prodotta) EZIOPATOGENESI -EREDITARIO: autosomico, dominante, via paterna - istiocitosi, sarcoidosi, encefaliti, meningiti - Post-traumatico (15%) talora transitorio - Post-chirurgico (30%) - NEOPL:IPOTALAMICHE - IDIOPATICO (30%) AVP Posm SETE renale AVP POLIDIPSIA POLIURIA IPOTONICA -POLIURIA e POLIDIPSIA di entità variabile con estensione del deficit - parziali da 3-4 l 10 l/die - totali (raro) 12 18 l (massimo!) -Ipostenuria = Uosm < Posm con ( )Posm e Pna - Nicturia obbligata - conseguenza privazione idrica (costrizione, stati di incoscienza): perdita urinaria H2O Posm shift H2O da cellule osmolarità cellule e volume raggrinzimento cellulare Encefalopatia ipertonica: irritabilità, sopore, coma, convulsioni, febbre, ipotensione, morte. Posm SETE EREDITARIO: cromosoma X, recessivo, via materna. Deficit del recettore V2 il cui legame con l’AVP è inefficace ad il cAMP ACQUISITO: -farmaci (litio) - mal.renali:interstiziali, ostruttive, post-OLT - disionie: ipokaliemia, ipercalcemia AVP Posm riassorb.H2O - istiocitosi, sarcoidosi, encefaliti, menigiti sete - farmaci, (antidepressivi, anticolinergici) dipsogeni - MALATTIE PSICHIATRICHE - Neoplasie ipotalamiche riassorb.H2O renale POLIDIPSIA POLIURIA IPOTONICA QUADRO CLINICO -POLIDIPSIA e POLIURIA di entità variabile ma con carattere molto fluttuante da un giorno all’altro e fra giorno e notte (poco di notte!) - Ipostenuria= Uosm<Posm con ( )Posm e Pna -Nicturia non obbligata -conseguenza privazione idrica: non disidratazione e progress. normalizzazione diuresi www.slidetube.it SETE riassorb.H2O renale POLIDIPSIA POLIURIA IPOTONICA VEDI QUADRO DEL D.I. CENTRALE DIAGNOSI 1) Poliuria “vera” o semplice pollachiuria?: misura diuresi 24 ore: se supera 2 l = poliuria vera p.s. <1010, Uosm < 270 : P p.s. >1010, Uosm >270 : PnonI diabete? IRC? s.postostruttiva? 2) PI o PnonI? : misura Uosm o p.s. urine 2) Diagnosi differenziale fra i 3 tipi di PI: spesso difficile se forme incomplete NEUROGENO DIPSOGENO NEFROGENO a)valori basali Posm e PNa ( ) ( ) ( ) assente presente assente presente presente assente ADH ematico (raramente dosabile) a)risposta antidiuretica a prova della sete b)test funzionali b)risposta antidiuretica a ADH esogeno c)combinazione test a + b (test pericoloso in D.I.Centrale per disidratazione) interrompere se peso corporeo cala oltre 5% ( pericoloso in D.I.Dipsogeno per intossicazione da acqua DIAGNOSI EZIOLOGICA NEUROGENO - anamnesi familiarità - anamnesi chir. ipofisaria, traumi cranici DIPSOGENO - Storie di turbe di personalità - Anamnesi di familiarità - Uso di farmaci dipsogeni - Età infantile - Ricerca TAC e RNM di neoplasie - Uso di litio - Storia di infezioni, ostruzioni urinarie - Ricerche TAC e RNM di neoplasie endocraniche - Se si conclude per una forma IDIOPATICA (30%) occorre follow-up per eventuale sviluppo di tumori! NEFROGENO - Ricerca di malattie renali - Ricerca ipokaliemia e ipercalcemia www.slidetube.it www.slidetube.it TERAPIA 1) D.I. NEUROGENO: nelle forme da tumori terapia chirurgica e/o radiante DESMOPRESSINA analogo AVP agonista selettivo rec. V2, poco attivo sui V1(scarso effetto pressorio) 2) D.I. DIPSOGENO: psicoterapia (per forme psicogene) sospensione di eventuali farmaci dipsogeni chirurgia per forme da neoplasia ipotalamica 3) D.I. NEFROGENO: sospensione di eventuali farmaci nefrotossici correzione di eventuali ipokaliemia o ipercalcemia Nelle forme EREDITARIE: diuretici tiazidici (sic!): provocano lieve deplezione salina ipovolemia riassorb. tubulare prossimale volume liquido in arrivo ai dotti collettori diuresi TERAPIA della S.ipertonica che si verifica in caso di inadeguata bevuta per stati di incoscienza Opportunità di piastrina di riconoscimento come portatore di D.I. in caso di incidenti. Correggere l’elevato Posm e PNa con conseguente ripristino volume cellulare mediante infusione liquidi, facendo attenzione ad abbassare lentamente PNa altrimenti rischio riespansione troppo rapida volume cellulare mielinolisi pontina - forme lievi (PNa < 160 meq/l): infusione soluzioni ipotoniche. - forme severe (PNa > 160 meq/l): infusione NaCl 0.9% (isotonica, ma pur sempre ipotonica rispetto al Posm del paziente)
