M F - Regione Lazio
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REGIONE LAZIO SCHEDA PRESCRIZIONE TOSSINA BOTULINICA Paziente C.F. Data di nascita _____/_____/________ Sesso Residenza Domicilio M□ F □ Diagnosi: patologia di base: U.O. Richiedente__________________________________ Data__________________________ Farmaco:______________________________ Quantità richieste U:_____________________ Indicazioni terapeutiche registrate : □ □ □ □ □ □ □ □ □ Distonia Cervicale/Torcicollo Spasmodico Blefarospasmo Spasmo Emifacciale Distonie focali associate al blefarospasmo ed allo spasmo emifacciale Paralisi Cerebrale Infantile Spasticità Post Ictus Iperidrosi Ascellare Incontinenza urinaria in adulti con iperattività neurogena del detrusore della vescica Emicrania cronica Indicazioni terapeutiche off-label consolidate – Lista AIFA farmaci neurologici (L.648/96) □ □ □ □ □ □ Spasticità Distonie focali e segmentarie Iperidrosi focale Disfunzioni Vescico-Uretrali di origine neurologica (somministrazione intravescicale) Scialorrea da cause diverse in pazienti pediatrici Trattamento sintomatico del morbo di Hirshsprung Durata del ciclo terapeutico:_______________________________________________________ Intervallo di somministrazione:_____________________________________________________ Note precrittive:_________________________________________________________________ M03AX01 - TOSSINE BOTULINICHE DI TIPO A Distonia cervicale/ Torcicollo spasmodico Blefarospasmo Spasmo emifacciale Distonie focali associate al blefarospasm o ed allo spasmo emifacciale Paralisi Cerebrale infantile Spasticità post-ictus adulto Iperidrosi ascellare Incontinenza urinaria in adulti con iperattività neurogena del detrusore della vescica Emicrania cronica BOTOX® SI SI SI SI SI SI* SI SI SI DYSPORT® SI SI SI NO SI SI** NO NO NO XEOMIN® SI SI NO NO NO SI*** NO NO NO Indicazioni autorizzate * Spasticità del polso e della mano ** Spasticità dell’arto superiore ed inferiore ***Spasticità del polso flesso e pugno chiuso Medico Richiedente_________________________________________ Telefono _________________________________________________ Firma e Codice _____________________________________________ (vers.1_aggiornata al 30 /04/2013)
