5. Spasticità

Cronicità, complicanze e rientro
appropriato in Unità Spinale: spasticità
Dr.ssa Federica Guerra
Dr.ssa Gaia Musumeci
Unità Spinale
Montecatone Rehabilitation Institute S.p.A. Montecatone di Imola (Bologna)
53-78% delle persone affette da mielolesione cronica ( > o =
1 aa dalla lesione) presentano sintomi legati alla spasticità.
Walter 2002, Adams & Hicks 2005
28-43%
identifica
nella
spasticità
multidimensionale significativo.
un
problema
Hsieh JTC 2008
43-49% di essi necessita di terapie dirette alla riduzione della
spasticità stessa.
Maynard 1990, Hsieh JTC 2008
41% considera la spasticità il maggior ostacolo per la
reintegrazione sociale e lavorativa.
Levi 1995
•TIPO di lesione midollare (> traumatici vs atraumatici)
McKinley W. 2002, Rouleau P. 2011
•SEVERITA’ della lesione midollare (>pz.completi vs
incompleti nelle lesioni cervicali; completi=incompleti in
lesioni toraciche; > pz. incompleti vs completi lesioni ls*)
Skold C. Arch Phys Med Rehabil 1999; Maynard FM Arch Phys Med Rehabil 1990
•LIVELLO di LESIONE (cervicali 78-93%, toraciche
72%, lombosacrali 25%).
Skold C. Arch Phys Med Rehabil 1999; Maynard FM Arch Phys Med Rehabil 1990
*
Lesioni lombosacrali associate a lesione periferica (II motoneurone): scarsa
tendenza allo sviluppo della spasticità
PATOGENESI MULTIFATTORIALE
Alterazione/perdita di controllo dei
circuiti spinali da parte delle vie
sovraspinali parapiramidali.
parapiramidali.
Modificazioni delle proprietà reologiche
del muscolo spastico, caratterizzate da
aumento della stiffness (ipoelasticità)
non riflessa.
riflessa.
Riarrangiamento-plasticità
Riarrangiamentoneuronale che avviene a livello
spinale..
spinale
Compensi funzionali
FENOMENO DINAMICO
Reversibile
>Tono
muscolare
Accorciamento
Contrattura
muscolare
• < n.sarcomeri
• Alterazione
collagene
Irreversibile
Retrazione
muscolotendinea
Anchilosi
Ipotrofia
COMPENSI FUNZIONALI
FENOMENO DINAMICO
Stimoli irritativi /nocicettivi
Problematiche infettive
RVU
Calcolosi
Mielolesione completa
Componenti fasiche
Spasmi
Clonie
Mielolesione
incompleta
Componenti toniche
>Rigidità e co-contraz.
Movimenti volontari
ipovalidi
Impaccio motorio
spasticità
Spasmi
Frizioni
Dolore
Infezioni respiratorie
Alterato riposo
notturno
Inattività
Posture
fisse
Alterato tono dell’umore
Lesioni da pressione
Problematiche viscerali
Ridotto recupero funzionale
Fatica
Isolamento sociale
Ridotta forza residua
Problematiche cardiocircolatorie
Alterata sessualità
Osteoporosi
Ridotta autostima
TVP, LDP,osteoporosi
Posture fisse
Trofismo
muscolare
Inattività
Attivazione
pompa
muscolare
Frizioni, spasmi
SPASTICITA’
POA
correlazione statisticamente significativa
Coelho, 2009 – Lal, 1989
Mantenere le autonomie
acquisite
Autotrattamento/
utilizzo di tutori
prescritti
Correggere vizi
posturali
Paziente e
care--giver
care
Standing
Posture inibenti
Attenzione alla
correlazione tra
spasticità e spine
irritative
Follow up ravvicinato
se lesione < 1 aa
Follow up ravvicinato
>1 aa per pz poco
collaboranti
Corretta indicazione al
rientro in US
Equipe
riabilitativa
Riconoscere/trattare
precocemente spine
irritative
Corretta gestione in
fase iniziale
Intervenire rapidamente
al peggioramento dei
sintomi
Se la spasticità correla con:
Ridotta
autonomia
nelle ADL
Difficile uso
di ortesi
Ridotta
autonomia
trasferimenti
/ cammino
Ridotta
efficacia
della
fisioterapia
Ridotta
cura di sè
Frequenti
cadute
Maggiore
affaticabilità
nelle ADL
> Richiesta
di assistenza
care-giver
Paziente
cronico
Spasticità ex novo
Ridotta
autonomia
Alterato livello
sensitivo
Incremento spasticità
Dolore
CAVITA’ SIRINGOMIELICA
MULTIDIMENSIONALE:
DINAMICA:
COMPLETA:
•Menomazione
•Aspetti funzionali
•Qualità di vita
•Non solo al letto o da seduto
•Nelle ADL, trasferimenti, cammino
•Nei movimenti selettivi e globali
• Valutazione ASIA
•Storia clinica e comorbidità/Spine irritative
•Componenti toniche e fasiche
•Pattern prevalenti
•Alterazioni della sensibilità e dell’equilibrio
•Dolore correlato
•Retrazioni muscolo-tendinee strutturate
•Compensi
Migliorare la funzionalità (camino, trasferimenti, ADL)
Favorire il nursing, assistenza da parte del care giver
Migliorare il comfort
Ridurre il dolore e la frequenza degli spasmi
Ridurre il rischio di complicanze secondarie
Fisioterapico
Farmacologico
Rimuovere stimoli
irritativi
Focale
Chirurgico
Va sempre inserito nel contesto del progetto riabilitativo
globale
Deve essere centrato sulle reali esigenze funzionali del
paziente e del care-giver
L’obiettivo ultimo deve essere un miglioramento della
qualità di vita percepito dal paziente
Deve tener conto degli aspetti vantaggiosi della
spasticità
Effetto
Reazione
estensoria
AAII
gancio /presa
palmare
AASS
•Prevenzione e trattamento
componente passiva
•Plasticità componente attiva
•Bilanciamento muscoli agonistiantagonisti
•Riduzione del dolore
Mobilizzazione
Stretching manuale
Posture inibenti
Idrokinesiterapia
INDICAZIONI
Rinforzo muscolare
Elettrostimolazione
Kinesiotaping
Vibrazione
Spasticità generalizzata o focale di modesta entità e
ridotta presenza di accorciamenti muscolo-tendinei
Verticalizzazione allo standing
Tutori statici e dinamici
Bendaggio funzionale
Casting progressivo
INDICAZIONI
Spasticità regionale o focale di discreta entità e
parziale presenza di accorciamenti muscolo-tendinei
ET:
muscolo spastico subito dopo inoculazione di BTX
per favorire l’assorbimento.
Su muscoli antagonisti dopo alcuni giorni
KINESIOTAPING
TUTORI
STATICI
Azione propriocettiva. Agisce su
dolore/edema
STATICI-PROGRESSIVI
STANDARD
Bendaggi
- Gessi
DINAMICI
SU MISURA
Bendaggi: dopo BTX < trazione,
propriocezione, +sicuri per ldp
Gessi: dopo BTX o prima chirurgia
>trazione, + rischiosi per ldp
+
GABA-ERGICI
BACLOFENE
+
Spasmi flessorii
Sp
5-10 fino a 75-100 mg 3-4 vv/die
DIAZEPAM
+
Spasmi dolorosi
2-5 mg fino 30-40 mg 2 vv/die
CLONAZEPAM
0,5 mg 2-3 volte/die
+
Spasmi dolorosi
Gabapentin
Dolore neuropatico
Effetti collaterali
collaterali:: sedazione, affaticabilità, ipostenia
INDICAZIONI
Spasticità generalizzata o regionale
AGONISTI ALFA 2 ADRENERGICI CENTRALI
Tizanidina
+
2-4 mg/die
6 mg 3 volte/die
Clonidina
2-4 mg/die
6 mg 3 volte/die
INDICAZIONI
+
tono muscolare
spasmi
tono muscolare
spasmi
Spasticità generalizzata o regionale
Effetto potenziato dagli aminoglicosidi
TOSSINA BOTULINICA
Invariata
sensibilità
Tono
ROM
Attività
volontaria
agonista
Immunizzazione
Cloni
inesauribili
ROT
Associabile
altre terapie
Dolore
Reversibile
INDICAZIONI
Trattamento
simultaneo in
vescica
Spasmi
persistenti
Costi
elevati
Dosaggi
massimi
Effetto
modulabile
Spasticità focale importante, quadri in evoluzione
non strutturati, lesioni complete ed incomplete
CONTROINDICAZIONI
Miastenia gravis, sd. Lambert
Eaton, sd disfagiche
BLOCCO DI NERVO CON FENOLO
Associabile
altre terapie
Costi
ridotti
Tono
Tromboflebiti
Fino 1-2
settimane
dopo blocco
Neuropatia
sensitiva
ROT
ROM
Attività
volontaria
agonista
Reversibile
Clono e
spasmi
Effetto
modulabile
INDICAZIONI
Spasticità
antagonista
Flogosi
locale
Dolore
locale
Spasticità focale importante, quadri in evoluzione
non strutturati, lesioni complete ed incomplete
CONTROINDICAZIONI
Pz in TAO, edemi-infezioni
locali
Valutazioni strumentali
Blocchi diagnostici di
nervo e test al
baclofene
Follow up pz portatori
di ITB e gestione delle
complicanze
Unità
Spinale
Follow up pz con quadri
funzionali complessi
Indicazione ed
esecuzione di
trattamenti chirurgici
Trattamenti focali
0.003
R_tib
mV
EMG DINAMICA •Timing di attivazione muscolare
-0.003
•Co-contrazioni
Supporto decisionale per il trattamento
Valutazione nel tempo degli effetti della
terapia
•Effetto di una procedura prolungata o definitiva
•D.d. tra ipertono attivo e retrazione muscolo
BLOCCO
DIAGNOSTICO DI tendinea
•Riconoscere l’attività dei muscoli antagonisti
NERVO
•Prevalenza di alcuni gruppi muscolari controllati
da nervi diversi
Supporto decisionale per il trattamento
Facilitare il confezionamento di un cast
0.003
R_gem
mV
-0.003
TEST AL BACLOFENE
Tollerabilità e definizione dose efficace di
baclofene intratecale
Supporto decisionale per l’impianto di
infusore spinale al baclofene
BACLOFENE INTRATECALE
Variazione di ipertono in
assenza di modifiche del
baclofene intratecale:
COMPLICANZE
INDICAZIONI
Ridotta dose efficace :< eff.collaterali
Azione su componenti toniche e
fasiche
Follow up per refill, aggiustamenti
dose-concentrazione-modalità di
somministrazione
Spasticità
pasticità severa e generalizzata, pz completi ed
incompleti,
insufficienza della terapia farmacologica,
scarsa tollerabilità al baclofene orale, positività al test
preliminare..
preliminare
CHIRURGIA FUNZIONALE
Neurotomie
Allungamenti tendineo
INDICAZIONI
Tenotomie
Trasferimento tendineo
Spasticità focale irreversibile ,quadri strutturati con
retrazioni complete o parziali, lesioni incomplete dopo
altre tecniche focali reversibili