1 cpr x 2

Donna caucasica, B.M., 84 aa, ricoverata in DEA per
diarrea persistente da circa sette giorni (circa seiotto evacuazioni di feci disfatte/acquose
nettamente maleodoranti di “odore acro”), che non
ha risposto all’impiego di loperamide 1 cps dopo
ogni evacuazione e l’uso di bacitracina 25000 U.I. +
neomicina 2500 UI 2 cpr. x 3 negli ultimi tre giorni.
Presenza di febbre (TC 38.5 °C auricolare)
All’ ingresso: condizioni scadute (mangia pochissimo), cute e mucose rosee,
ma asciutte; PAOD 110/60; Fc 88/R, SatO2 AA 93%;
EOC: toni ritmici, validi, sistolico mitralico 2/6; no edemi declivi; polsi
carotidei, radiali e femorali: presenti e normoisosfigmici;
EOP: MV ridotto alle basi, aspro sui restanti campi; no stasi;
EOA: globoso, trattabile, diffusamente dolorabile, nettamente pastoso al
fianco ed in fossa iliaca sinistra; organi ipocondriaci in limiti;
EON: vigile, cosciente, orientata, collaborante, astenica, no deficit di lato, no
meningismo, no nistagmo, pupille isocoriche, isocicliche, normoreagenti
allo stimolo luminoso diretto e consensuale; presenza di gerontoxon;
durante la visita evacuazione di feci nettamente disfatte, di odore
pungente e colorito verdastro.
Anamnesi personale: 50 aa menopausa; 56 aa vedova; due
gravidanze a termine (1M+1F);
Coltivatore diretto, poi casalinga e nonna;
58 aa. ipertensione arteriosa. Dapprima diuretici quindi in terapia
con amlodipina 5 mg, sospesa per edemi malleolari e sostituita
con ramipril 5 mg: 1 cpr con beneficio e buon controllo;
65 aa ricovero per scompenso cardiaco ed evidenza di cardiopatia
ipertensiva per cui fu “appesantita” la terapia;
72 aa nuovo episodio;
80 aa ricovero per insufficienza cardiorespiratoria ed evidenza, con
spirometria, di BPCO GOLD 2.
Evidenza di osteoartrosi ed osteoporosi.
•
•
•
•
Ramipril 2.5: 1 cpr x 2;
Carvedilolo 25 mg: mezza cpr x 2;
Furosemide 25: 1 cpr alle ore 08/dì e 1 cpr ore 16 a dì alterni;
Acido Acetilsalicilico in cpr da 100 mg: 1 cpr, a stomaco
pieno, dopo pranzo;
• Omeprazolo in cps da 10 mg: 1 cpr a digiuno al mattino;
• Salmeterolo 50 mcg / Fluticasone 500 mcg in erogatore
DISKUS: 1 erogazione x 2;
• Colecalciferolo 10000 UI per os il venerdì.
Anamnesi patologica prossima: al domicilio, a causa di
riacutizzazione febbrile della BPCO, viene trattata
con amoxi-clavulanato 1g per os x 2 per dieci giorni
con risoluzione dell’ acuzie;
Circa dieci giorni dopo comparsa di diarrea con diverse
scariche, parzialmente responsive alla loperamide
ed impiego di rifaximina polimorfoalfa in cpr da 200
mg 2 cpr x 2
Persistendo la DIARREA, il curante esegue
COPROCOLTURA e, diligentemente, richiede
una ricerca di TOSSINA PER C. DIFFICILE che
risulta POSITIVA
avvio di terapia con METRONIDAZOLO 500 mg
1 cpr x 3, impostata per dieci giorni e
contestuale impiego di terapia idratante ev in
ADI
 risoluzione del quadro clinico.
Qui c’è un errore
I ceppi tossigenici di C.difficile producono tre tossine:
1. ENTEROTOSSINA A (TcdA) immunogena IgG
2. CITOTOSSINA B (TcdB) effetto citotossico 1000 maggiore della A
3. Tossina BINARIA effetto sinergico potenziante effetti di A e B (ceppo BI/NAP1/027)
La maggior parte delle infezioni da Cl. Difficile sono acquisite in
ospedale: (hospital acquired CDI)
La CDI acquisita in comunità è definita come malattia insorta in una persona
che non abbia avuto una permanenza di una notte in una struttura sanitaria
nelle 12 settimane precedenti l’infezione
Colon normale
1. Colonizzazione asintomatica
2. Diarrea senza colite
a) Acquosa
b) Mucosa senza sangue
3. Colite senza formazione di pseudomembrane
4. Colite pseudomembranosa
5. Colite fulminante
Colite Pseudomembranosa
Bauer et al. Clin Microbiol Infect 2009;15:1067–79;
Bartlett & Gerding. Clin Infect Dis 2008;46:S12–8.
From: Chapter 129. Clostridium
Difficile Infection, Including
Pseudomembranous Colitis
Harrison's Principles of Internal Medicine,
18e, 2012
Preparato autoptico:
pseudomembrane confluenti
che ricoprono interamente la
mucosa del ceco di un soggetto
con colite pseudomembranosa.
Si noti (freccia) l’ileo terminale
totalmente risparmiato
Date of download: 10/23/2014
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Fattori di rischio principali:
 Terapia antibiotica
 Età avanzata (> 65 aa)
 Degenza in ambiente ospedaliero
 Severe comorbilità
 Immunodepressione (HIV, farmaci, senescenza)
Fattori di rischio addizionali:
 Farmaci antisecretori gastrici (PPI ….forse, ma le spore sono di
per sé acido-resistenti!)
 Chirurgia digestiva
 Nutrizione per sonda naso-gastrica
 Malattia infiammatoria cronica intestinale
MA SAPPIAMO LAVARCI BENE LE
MANI????
USO DEI TEST PER IL RICONOSCIMENTO DELLA CONDIZIONE
EIA-GDH: NEG
F.R. per
CDI
EIA-GDH: POS
PCR-TOX: NEG
NO CDI
Portatore
C. Difficile NON-tossigeno
CDI tossigeno
Buona risposta IgG-tossina
EIA-GDH: POS
PCR-TOX: POS
CDI tossigeno
NO risposta IgG-tossina
Primo
episodio
approccio
terapeutico
Circa un mese dopo, disturbi minzionali e
riscontro all’urocoltura di E. Coli 1.000.000
U.F.C.
L’antibiogramma, interpretato secondo EUCAST,
mostra sensibilità all’amoxicillina, ma a
fronte del dato pregresso, il MMG opta per
ciprofloxacina 500 mg. 1 cpr x 2 per sette
giorni.
Rapida soluzione della sintomatologia urinaria.
Qui c’è un errore
Quindici giorni dopo, episodio di diarrea e rapida disidratazione
 controllo della tossina per C. difficile: +++
 invio al DEA
(esami di laboratorio in DEA):
Glic 124 mg/dl, Crea. 2.48 mg/dl; Na 149
mEq/l; K 3.2 mEq/l;
Urico 7.8 mg/dl; PCR 14.8; WBC 14450/μl
N 78%; RBC 4.0110-6/μl;
Esami di laboratorio in degenza postacuzie
Glic 104 mg/dl, Crea. 1.26 mg/dl;
Na138 mEq/l; K 4.2 meq/l;
Urico 5.4 mg/dl; WBC 8610/μl N 61%;
RBC 4.31
Trasferimento in reparto di degenza
In considerazione del pregresso, delle condizioni e dei dati di
laboratorio, si predispone isolamento, terapia idratante,
modulazione della terapia “cardiorespiratoria” e terapia con
vancomicina 500 mg per os x 3, impostata per dieci giorni.
Beneficio già a 48 ore ed avvio della paziente a degenza postacuzie.
Rientro al domicilio in benessere
Prima recidiva
Approccio
terapeutico
Circa un mese dopo, riacutizzazione di BPCO ed
uso domiciliare di ceftriaxone 1g i.m. ,
ma dopo tre giorni comparsa di diarrea
per cui aggiunta di bacitracina 25000-UI +
neomicina 2500-UI in cpr 2 t.i.d.
persistendo la sintomatologia viene avviata al
ricovero…
Qui c’è un errore
+
Qui c’è un errore
AAAAAA…!
Ricovero: rapida ricerca della tossina per
C.
difficile che
reazione del nostro
farmacista dopo aver
risulta nuovamente POSITIVA.
consultato il prezzo di
fidaxomicina
In considerazione che l’attuale è la seconda recidiva,
ponendo il dubbio di una forma resistente, si decide
di impiegare la fidaxomicina
cpr da 200 mg 1 cpr x 2,
per dieci giorni.
Ovviamente la paziente viene
idratata e controllata farmacologicamente
sia per la questione emodinamica che respiratoria.
Beneficio dopo circa 36 ore.
Seconda e
successive
recidive
approccio
terapeutico
20 cp coprono un ciclo di
terapia e costano 2487 €
Farmaco in Classe H
La paziente viene avviata alla degenza postacuzie ed in settima giornata le viene prescritto
un integratore alimentare a base di fermenti
lattici vivi (Lactobacillus rhamnosus GG) in
posologia 60 milioni di cellule: 1 x 2 per dieci
giorni consigliando che la paziente esegua, alla
dimissione, un ciclo mensile di dieci giorni
assumendone solo una dose, per tre mesi
Indicazione
Prevenzione
della diarrea
da C.difficile
Ceppo utilizzato
Dose raccomandata
Evidenza
L. casei DN-114 001
in latte fermentato
1010 cfu, bid
L. acidophilus + B.
bifidum
2 x 1010 cfu ogni ceppo uid
Oligofruttosio
4 g tid
1b
L. rhamnosus HN001 +
L. acidophilus NCFM
109 cfu ciascuno, uid
2b
L. acidophilus CL1285 +
L. casei LBC80R
5x109 cfu uid o bid
1b
S. boulardii,
ceppo di S. cerevisiae
2-3x109 per 28 giorni,
seguiti da altre 4 settimane
1b
1b
1b
WGO, 2011
Sostanze in grado di modificare la tossina e/o inattivarla
•Scavenger di radicali liberi
•Influenza le chinasi
•Inibisce COX 1 e COX 2 riduce le citochine pro-infiammatorie
( IL-1; IL-1 beta; il TNF alfa e gamma; IL-12)
•Sopprime l’attivazione di NF-kB
• Riduce la produzione di linfociti T CD4+
•Aumenta l’espressione di citochine antiinfiammatorie (IL-4;
IL-10)
• Alla dimissione completa remissione.
• Al controllo ambulatoriale a due mesi non
riferiti episodi di riacutizzazione enterica né
di riacutizzazione bronchiale;
• La paziente dovrà esser rivalutata e sarà da
verificare l’efficacia del ripristino di un
adeguato microbiota nel momento in cui si
rendesse necessario impiegare terapia
antibiotica sistemica.
Il più importante fattore di rischio per diarrea da C. Difficile è l’utilizzo di terapia
antibiotica per altre infezioni: considerare la sospensione
Dopo
risoluzione dell’infezione, la tossina può rimanere nelle feci per 6
settimane o più (carrier asintomatico)
La presenza della tossina, da sola, non può distinguere tra un’infezione attiva e
una colonizzazione asintomatica, che non è raccomandabile trattare (nemmeno
nel paziente immunosoppresso)
Una corretta diagnosi richiede la presenza sia di elementi clinici (diarrea o ileo
paralitico o megacolon tossico), sia di elementi batteriologici (tossina o
pseudomembrane)
La negativizzazione della tossina non può essere utilizzata come indicatore di
successo della terapia
Diagnosi differenziali?
grazie
per
l’attenzione