docx - Swissethics

swissethics
Schweizerische Ethikkommissionen für die Forschung am Menschen
Commissions d’éthique suisses relative à la recherche sur l'être humain
Commissioni etiche svizzere per la ricerca sull'essere umano
Swiss Ethics Committees on research involving humans
Conferma scritta di un medico che
non partecipa al progetto di ricerca
Conferma per il medico che non partecipa al progetto di ricerca, che non è coinvolto
nello studio menzionato qui sotto e che garantisce gli interessi del paziente /della
paziente (LRUm Art. 30).
Indicazioni sul progetto di ricerca
Titolo dello studio:
Numero dello studio:
Istituzione responsabile:
Responsabile dello studio nel luogo dello studio (nome e cognome in stampatello):
Partecipante, nome e cognome in stampatello:
Data di nascita (facoltativo):
Genere (facoltativo):
Ho ricevuto e ho letto il riassunto del protocollo del progetto di ricerca sopra menzionato.
Confermo che gli interessi del paziente /della paziente sono tutelati e che gli /le sono garantite
le cure mediche.
Luogo, Data
Nome e cognome in stampatello del medico
che non partecipa al progetto di ricerca, e
numero di telefono
Firma del medico che non
partecipa al progetto di ricerca
Confermo che il medico che non partecipa al progetto di ricerca è stato informato della natura,
significato e della portata del progetto di ricerca. Se in qualsiasi momento dello studio dovessi
venire a conoscenza di aspetti che potrebbero influenzare la disponibilità del /della paziente a
partecipare al progetto di ricerca, provvederò a informarlo/a immediatamente.
Luogo, Data
Nome e cognome in stampatello del medico
sperimentatore /della persona
sperimentatrice informante, e numero di
telefono
Conferma del medico che non
partecipa al progetto di ricerca
Firma dello sperimentatore
v2.0, 24.11.2015