presente modulo

SOCIETÀ ITALIANA DI ECONOMIA AGRARIA
Modulo di anagrafica
COGNOME, NOME __________________________________________________________________________________________
Luogo e data di nascita _____________________________________________________________________________________
Codice fiscale _______________________________________________________________________________________________
Residente (Città, Via) ______________________________________________________________________________________
Recapito e-mail _______________________________________________
telefono (facoltativo) _________________________________________
Ente di appartenenza _____________________________________________________________________________________
Indirizzo ente di appartenenza___________________________________________________________________________
Qualifica ____________________________________________________________________________________________________
Indirizzo per le comunicazioni
 Ente di appartenenza
 Residenza
Data
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Firma
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