Full-text - Collegio Provinciale di Ancona

ALPPS
TECNICA CHIRURGICA
INNOVATIVA
RUOLO DELL’INFERMIERE DI SALA
NELLA FASE PRE-INTRAOPERATORIA
Autori: Mariana Zitti(1), Giorgia Sansonetti(1), Martina Socci(1)
(1) Infermiere Blocco Operatorio - Azienda Ospedaliero-Universitaria Ospedali Riuniti, Ancona
ABSTRACT
Introduzione: ALPPS ”Associating Liver Partition and Portal vein ligation for
Staged Hepatectomy”, è una innovativa tecnica chirurgica che consiste nel separare il
fegato associato alla legatura del ramo destro della vena porta effettuando
un’epatectomia in due tempi. Tale tecnica consente di operare tumori del fegato
ritenuti un tempo assolutamente inoperabili.
Obiettivo: Scopo del presente studio è descrivere in modo sequenziale e dettagliato
tutte le fasi dell’assistenza infermieristica al paziente sottoposto a procedura
ALPPS assistenza sia attivata dagli infermieri circolanti che dallo strumentista del.
Materiali e metodi. Dal 2-2005 al 9-2014 sono state eseguite presso il centro di
Chirurgia dei Trapianti dell’Azienda Ospedali Riuniti di Ancona 553 resezioni
epatiche. Dal gennaio 2013 al giugno 2014 sono state eseguite 9 procedure ALPPS.
Risultati:
Le indicazioni ad intervento chirurgico resettivo sono state 3(33%)
metastasi da carcinoma colo-rettale, 3 (33%) tumore di Klatskin, 2 (22%)
colangiocarcinoma intraepatico, 1 (11%) epatocarcinoma su fegato non affetto da
epatopatia cronica. L’incremento medio del volume FLR(cc) tra i due interventi è
stato di 239±88cc corrispondenti al 96±47% (p<0.001). Il tempo medio tra primo e
secondo intervento chirurgico è risultato di 10,8±2,9 giorni. Globalmente si sono
verificate 11 complicanze in 6 pazienti, di cui 5 maggiori al grado III di DindoClavien. Dopo un follow up medio di 9,1±6,7 mesi, la sopravvivenza globale è
risultata dell’89% a 3-6-12 mesi.
Conclusioni: La nostra iniziale esperienza di resezioni epatiche estese in due tempi
con tecnica ALPPS ha evidenziato un’ottima efficacia della procedura. La morbidità è
risultata elevata, anche se in linea con i dati di letteratura; ma la mortalità è da
ritenersi accettabile in pazienti altrimenti non curabili in maniera oncologicamente
radicale.
PAROLE CHIAVE: ALPPS, FLR, tumori del fegato, accettazione del paziente,
strumentario chirurgico.
INTRODUZIONE
La resezione chirurgica è l’unico trattamento potenzialmente curativo per i pazienti con
neoplasie epatiche maligne primitive o secondarie. Il Future Liver Remnant (FLR)
stimato prima dell’intervento chirurgico resettivo dovrebbe essere maggiore del 25% del
volume totale epatico in pazienti non affetti da epatopatia e di circa il 40% nei pazienti
con storia di patologie epatiche (epatopatie croniche virali, alcoliche, NASH, danno da
chemioterapici).
Sono state sviluppate diverse strategie per incrementare la resecabilità nei pazienti
destinati a epatectomie maggiori, tra cui l’embolizzazione portale destra preoperatoria e
la legatura intraoperatoria del ramo portale destro. Tali tecniche consentono un’ipertrofia
compensatoria del lobo sinistro in media del 40% in circa 3-8 settimane. In caso di
tumori a veloce accrescimento, il tempo necessario all’ottenimento dell’ipertrofia
compensatoria rende però spesso i pazienti inoperabili. Inoltre spesso il grado di
ipertrofia compensatoria è insufficiente, non consentendo l’operabilità del paziente.
Recentemente è stata descritta una nuova tecnica di resezione epatica in due tempi
(Associating Liver Partition and Portal vein ligation for Staged Hepatectomy, “ALPPS”)
nella quale nel primo intervento viene associata alla legatura intraoperatoria del ramo
portale destro la partizione epatica programmata, senza asportazione del fegato destro,
che rimane vascolarizzato attraverso l’arteria epatica destra, mantenendo il deflusso
biliare e venoso sovraepatico(1). Tale innovativo intervento consente una più rapida e
importante ipertrofia del FLR, consentendo una maggiore operabilità dei pazienti,
rispetto alle tecniche classiche.
L’obiettivo del presente studio è stato di descrivere le fasi dell’assistenza
infermieristica eseguita dagli infermieri di sala operatoria e dall’infermiere
strumentista nel paziente sottoposto a procedura ALPPS.
MATERIALI E METODI
La valutazione del FLR (%) è stata eseguita in tutti i casi di intervento
programmato di epatectomia destra allargata al IV segmento ed in caso di epatectomie
destre in pazienti affetti da epatopatia. Fino al gennaio 2013 i pazienti con FLR <30%
venivano controindicati ad intervento chirurgico resettivo ed indicati ad eventuale
embolizzazione portale destra preoperatoria con successiva rivalutazione volumetrica
epatica e chirurgica dopo 5 settimane. Dal gennaio 2013 tutti i pazienti con FLR <30%
sono stati valutati per intervento in due tempi ALPPS.
I criteri di esclusione preoperatori per intervento ALPPS sono stati: presenza di
metastasi a distanza, età maggiore di 75 anni, epatopatia cronica, steatosi epatica
macrovescicolare maggiore del 50%. In caso di sospetto di epatopatia è stata eseguita
preoperatoriamente una biopsia epatica e/o test al verde indocianina valutato con
spettrofotometria (Limon Test).
TECNICA CHIRURGICA
PRIMO INTERVENTO (ALPPS 1)
In tutti i casi si è eseguita una incisione addominale sottocostale destra allargata in
mediana al processo xifoideo. L’emifegato destro viene scollato dal piano cavale con
sezione delle piccole vene sovraepatiche accessorie. Si identificano il coledoco, l’arteria
epatica destra e sinistra, il ramo portale destro della vena porta e la vena sovraepatica
destra. Si esegue colecistectomia e successiva colangiografia intraoperatoria. Quando
possibile si identifica il ramo portale per il IV segmento. Il ramo portale destro e
l’eventuale ramo per il IV segmento vengono isolati e suturati.
In caso di piccole lesioni nel FLR è possibile effettuare un clean-up delle lesioni
con resezioni wedge. Si identifica con ausilio della ecografia i.o. il piano di transezione.
Si procede quindi alla transezione del parenchima epatico con ausilio di bisturi
elettrico, Ligasure© (Covidien©) e/o Sonoca© (Söring GmbH©). La transezione epatica
viene eseguita fino al piano cavale, eventualmente lasciando una minima parte di
parenchima in caso di rischi di sanguinamento.
Al termine della transezione epatica, la trancia di sezione è stata separata
attraverso un sacchetto da organi o un foglio di plastica o fogli di emostatici Tachosil©.
In caso di resezione della via biliare extrepatica fino alla biforcazione biliare, la
necessaria anastomosi bilio-digestiva su ansa defunzionalizzata viene confezionata
durante il primo intervento.
Viene eseguita una TC o RMN addome con ricostruzione volumetrica a 7±2 giorni
dal primo intervento. In caso l’incremento del FLR sia risultato almeno del 60%, veniva
posta indicazione al secondo tempo chirurgico da eseguirsi nella giornata successiva.
Figura 1. ALPPS 1: Sezione del ramo dx della vena porta e transezione parenchimale (2)
FIG.2 ALPPS 1: Il fegato dx è avvolto in un sacchetto per organi (2)
SECONDO TEMPO ALPPS
Si esegue relaparotomia sulla pregressa incisione. Si scolla il parenchima epatico
dalle aderenze addominali. Si valuta l’ipertrofia del fegato residuo. Si asporta il
dispositivo separatore di trance e si verifica la presenza di eventuale fistola biliare
sulla trancia del FLR e l’eventuale tenuta della anastomosi biliodigestiva. Vengono
quindi identificate e sezionate le strutture vasculo-biliari precedentemente isolate
(vena sovraepatica destra, arteria epatica destra, ramo destro della via biliare, ramo
arterioso per il IV segmento).
Viene eventualmente completata la transezione epatica sul piano cavale. Si
completa quindi l’epatectomia.
Figura 3. ALPPS 2: completamento della resezione dopo circa 9-10 giorni dall’ALPPS 1(2)
FASI DELL’ASSISTENZA INFERMIERISTICA
A.
Pre-accettazione: è fondamentale come prima cosa che gli infermieri di sala
si accertino che tutti i materiali, i presidi ed i macchinari fondamentali per consentire
l’avvio all’intervento chirurgico siano presenti e adeguatamente funzionanti
PRESIDI E MATERIALI PER IL MONITORAGGIO DEL PZ

Presidi per il monitoraggio: 3 elettrodi+saturimetro+bracciale pressorio

Cavi per il monitoraggio della pressione non cruenta,saturimetro,cavi ecg,cavo per
misurare la temp.da collegare al termistore del catetere, 1 arteria per il monitoraggio
cruento tramite accesso arterioso radiale e un'altro eventuale per l'accesso arteria
femorale

Materiale per la fase d’intubazione del paziente: lame del laringoscopio di varie
misure 3-4-5 ; tubo endotracheale armato per adulti che va dalla misura 5.5 alla 9;
maschere 3-4-5-6; il mandrino; canula di mayo verde-gialla e rossa (rispettivamente
dalla più piccola alla più grande)
 Siringa da 10 cc per cuffiare il tubo endotracheale

Gel

Siringa da 10 cc per accesso vena femorale(se necessario il posizionamento)

Seldinger femorale

Telino col buco per preparare il campo

Seta uno fer fissare il catere femorale

Cerotto trasparente o premedicato medio da mettere sopra il catetere femorale

Materiale per aspirazione delle varie secrezioni durante l’intubazione

Materiale per la cateterizzazione del pz: guanti sterili (dispositivi di protezione
individuale (DPI)),catetere ch 16 col termistore+siringa 10 cc, 1 fl da 10 cc di
fisiologica per gonfiare 10 ml il palloncino,e il gel sterile

SNG : verde-giallo e rosso, gel,siringa cono catetere,sacca non sterile da collegare
al SNG

Cerotto per fissare il SNG

Materiale per i 2 accessi venosi

Materiale per accesso arterioso radiale (per vigileo)

Materiale per femorale(su richiesta dell'anestesista)

Cerotti

Materiale per posizionamento cvc 8 Fr. 2 lumi e 16 cm e/o cvc ossimetrico (siringa
da 5 cc che funge come ago civetta,siringa da 10 cc per lavare con soluz.fiologica,lama
11,set port,seta 1,1 kit piccoli interventi e 1 kit assorbenza)

Telino scalda pz
MACCHINARI DELLA SALA

Elettrobisturi

Macchinario ligasure per small-jo

Macchinario per generatore argon

Ecografo (proveniente dal reparto)

Ecografo per cvc

Vigileo

Scaldafluidi

Vetrina trapianti

Carrello trapianti

Scalda paziente
B. Accettazione del paziente
Primo infermire circolante in collaborazione con l’anestesista provvede a:
1.
ACCOGLIENZA in pre-sala
 Raccolta dei dati pz

Verificare se nella cartella sono presenti entrambi i consensi
informati(anestesiolgico e chirurgico)

Verificare nella cartella della terapia quale antibiotico va somministrasto(accertarsi
che il medico chirurgo abbia firmato la terapia endovenosa)
2.
ANESTESIA (generale con tubo endotracheale solitam.non armato)
N.b: l’anestesista provvede a prendere in pre-sala un accesso venoso(prima
dell’intubazione)
3.
POSIZIONE
 Supina
 Le 2 braccia vanno entrambe aperte
Secondo infermiere circolante: apre in modo sterile tutti gli imbustati e materiale vario
necessari per l’intervento, provvede in seguito a posizionare il pz supino.
Infine con l’ausilio dell’altro infermiere circolante provvederà, dopo l’intubazione del
paziente, alla cateterizzazione di quest’ultimo.
Lo Strumentista
Provvede a preparare i kit della biancheria, i ferri per il tempo open ed il materiale
vario. In seguito al lavaggio chirurgico allestisce i 2 tavoli madre e due servitori per il
tempo open.
PROTOCOLLO
BIANCHERIA

2 Kit trapianti

2 Kit assorbenza
CONTAINER FERRI

Ferri generali trapianto CT6 o CT14

vascolare CT2 e CT16(aprirne solo uno)

valve trapianto CT5

divaricatore Kent(i due morsetti per inserire i pali vanno dati all' infermiere di sala che li
posiziona sul letto operatorio a livello dell'area capezzolo pz)

set micro CT3 o CT13
FERRI IMBUSTATI

manipolo soring(cusa),con la funzione di lavare,aspirare e nello stesso tempo sezionare
l'interno del parenchima epatico)

clamp da cava(da non aprire,solo come riserva)
MATERIALE MONOUSO PER IL TEMPO OPEN

2 confezioni di pezze laparotomiche 40*50

2 confezioni di pezze piccole 20*40
 1 confezione di garze 9*10
 Tubo+ 2 canule di aspirazione

Una cannula vascolare

Elettobisturi+spugnetta+punta media

Una lama 23,10 e 11

Una siringa da 20

Tre siringhe luer-lock

Due-tre aghi canula arancioni

Due siringoni cono catetere

vess-eloop blu-rossi e gialli(diversi)

Nastro ombelicale

Manipolo argon + punta

Steridrape

Due o + drenaggi ch 24 o jacson pratt 10(su richiesta del chirurgo)

Suturatrice meccanica

Kit manipolo cusa

Small jo

Copri sonda ecografica

Coprimoschito
Fili di sutura:

1 confez. 3/0 ago prolene 26mm e 36mm ½ cerchio

2 confez. 4/0 prolene ago 17mm ½ cerchio

1 confez. 4/0 prolene ago 26mm ½ cerchio

1 5/0 prolene ago 13mm ½ cerchio

1 6/0 prolene ago 13mm ½ cerchio

1 confez. 1 polysorb ago 48mm(pto per fegato)

1 confez. Bobina 1 premicron

3 confez. Bobina 0

4 confez. Bobina 2/0 “

4 confez. Bobina 3/0 “
“
fili da chiusura

due confez. Maxon 1(per il peritoneo)

1 confez 2 CR ago 40 o 48 mm(per la fascia)

suturatrice meccanica per cute
FERRI SUL PRIMO SERVITORE
ferri generali

1 portalama 4

1 forbice mayo curva corta

1 forbice metzenmaum corta

2 pinze chirurgiche

2 pinze anatomiche (pta tonda)

1 pinza da coagulo corta

2 klemmer

due carlmalt corti

3 bengolea

due passafili delicati(cesto vascolare)

4 portaghi delicati(due lunghi e due corti)

1 ciotola grande
FERRI SUL SECONDO SERVITORE
ferri generali

4 kocher

6 moschiti medi

4 moschiti piccoli rivestiti

4 klemmer

2 leriche

2 carlmalt lunghi

3 bengolea

2 pinze ad anello curve

2 hallis corte

2 hallis lunghe

2 portaghi ryder

2 portaghi robusti

4 pinze vascolari lunghe morso robusto

2 pinze vascolari lunghe morso delicato

1 pinza da coagulo lunga morso delicato

2 aghi bottonuto

2 forbici metzenbaum lunghe

1 blefarostato

1 aspiratore metallico

1 portalama 3L

1 portalama 3
Valve CT5

due divaricatori americani(matiè)

2 valve mikulicz lunghe

due valve mikulicz medie

2 valve da parete grandi

1 valva da parete piccola

due ciotole grandi

1 ciotola media(per contenere i buldog e l'ago bottonuto)

1 spatola malleabili
divaricatore di kent

due carrucole

due valve curve

due pali

il divaricatore da inserire tra i due pali

2 morsetti(dare fuori agli infermieri di sala)
ferri cesto vascolare trapianti

due clamp aortici(da ilo)

1 satinski grande

1satinsky media

1 clamp da cava

4 spoon-clamp

2 spoon da porta

2 passafili grande

4 buldog(due grandi e 2 piccoli)

1 ago bottonuto

1 forbice stevens
Set micro
RISULTATI
L’età media dei pazienti è risultata di 60±8 anni, 7 femmine, 2 maschi, BMI medio di
26,1±3,6. Le indicazioni ad intervento chirurgico resettivo sono state 3(33%) metastasi
da carcinoma colo-rettale, 3(33%) tumore di Klatskin, 2(22%) colangiocarcinoma
intraepatico, 1(11%) epatocarcinoma su fegato non affetto da epatopatia cronica.
Lo studio volumetrico è stato condotto con metodica TC o RMN. Le volumetrie epatiche
sono state calcolate prima del primo tempo chirurgico e dopo 7,4±2,0 giorni (Tabella 1).
Il volume medio FLR(cc) pre ALPPS 1 è risultato di 289±122cc; l’FLR(cc) medio di
dopo ALPPS 2 528±121cc (p<0,001). Il FLR% pre ALPPS 1 medio è risultato di
21,1±5,5%, il corrispondente valore post ALPPS 2 è risultato 32,2±5,7 % (p<0,001)
L’incremento medio del volume FLR(cc) tra i due interventi è stato di 239±88cc
corrispondenti al 96±47% (p<0.001).
Relazione tra FLR pre ALPPS 1 e pre ALPPS 2
50
FLR %
38
25
13
0
FLR % pre ALPPS1
FLR % pre ALPPS2
Tabella 1. Relazione fra FLR pre ALPPS 1 e pre ALPPS 2
La durata media del primo intervento chirurgico è stata di 429±113 minuti.
In 5 (56%) casi il margine di transezione epatico è stato impostato sul margine dei
segmenti 4-5-6-7-8 (lobectomia epatica destra); nei restanti casi la resezione ha
coinvolto anche il primo segmento. In 5 (56%) casi si sono rese necessarie trasfusioni di
sangue, con una media di 650±319cc. Non si sono rese necessarie trasfusioni di plasma o
piastrine. Il clampaggio ilare intermittente è stato eseguito in 3 casi, con una durata
totale media di 8,33±2,88 minuti. In tutti i casi è stata eseguita una colecistectomia (se
non già eseguita in precedenza).
Sono stati eseguiti interventi aggiuntivi in 4 (44%) casi: 3 pazienti sono stati sottoposti
ad anastomosi biliodigestiva; in un caso è stata eseguita una resezione wedge di un
nodulo del lobo sinistro residuo.
Solo nel primo caso è stata utilizzato un sacchetto da organi per avvolgere il fegato
destro e separare i due emifegati; nei successivi 5 casi è stato utilizzato un foglio in
materiale plastico, negli ultimi 3 casi sono stati impiegati fogli emostatici di Tachosil©.
In tutti i pazienti è stato possibile eseguire l’intervento ALPPS 2. Il secondo intervento
chirurgico è durato in media 198±59 min. Sono state praticate trasfusioni di sangue in 5
pazienti con una media di 400±141cc. Non si sono rese necessarie trasfusioni di plasma
o piastrine. Non sono stati eseguiti clampaggi ilari. Non sono stati eseguiti interventi
aggiuntivi.
Il tempo medio tra primo e secondo intervento chirurgico è risultato di 10,78±2,94
giorni.
Globalmente si sono verificate 11 complicanze in 6 pazienti, di cui 5 maggiori al grado
III di Dindo-Clavien (Tabella 6).
La complicanza più frequente è risultata la fistola biliare in 3(33%) pazienti, 2 di queste
ad alta portata e una a bassa portata. Le fistole ad alta portata sono state trattate e risolte
con il posizionamento di endoprotesi in corso di ERCP. La fistola a bassa portata si è
risolta spontaneamente.
L’infezione e la colonizzazione batterica del liquido peritoneale hanno gravato sul
decorso postoperatorio di 2 pazienti; si è verificato un caso di sepsi fungina da Candida
Tropicalis trattata con adeguata terapia antifungina.
Non si sono verificati decessi intraoperatori. Dopo un follow up medio di 9.1±6.7 mesi,
la sopravvivenza globale è risultata dell’89% a 3-6-12 mesi. Si è verificato un decesso
postoperatorio per insufficienza epatica. La sopravvivenza libera da recidiva neoplastica,
è risultata del 100% a 3 mesi, 89% a 6 e 12 mesi.
CONCLUSIONI
In conclusione, la nostra iniziale esperienza di resezioni epatiche estese in due tempi con
tecnica ALPPS ha evidenziato un’ottima efficacia della procedura. La morbidità è
risultata elevata, anche se in linea con i dati di letteratura; ma la mortalità è da ritenersi
accettabile in pazienti altrimenti non curabili in maniera oncologicamente radicale.
Ulteriori studi sono necessari per verificare i risultati a lungo termine della procedura
ALPPS rispetto alle metodiche alternative.
All'interno del gruppo operatorio operano professionisti con competenze specifiche e
differenti, ma tutti accomunati da un unico scopo, quello di fornire un'assistenza
adeguata, responsabile e qualificata per il paziente, il quale vive in quel momento della
sua vita un'esperienza delicata.
L'addestramento specifico per noi professionisti di sala operatoria deve assolutamente
attivarsi attraverso continui corsi di formazione ed aggiornamento, al fine di garantire la
qualità di tutte le prestazioni efficaci ed efficienti(strumenti di qualità) ad un settore
completamente in evoluzione come lo è in questo caso la Chirurgia Epatica.
Il metodo si basa sulla regola delle tre “c”: comunicazione, cooperazione e
coordinamento, e se venisse a mancare solo una di queste regole, verrebbero meno
anche tutti gli obiettivi prefissati fin dall'inizio.
Concludo che solo attraverso l'organizzazione competente di un vero team (medico ed
infermieristico) dove ciascuno ha le proprie funzioni è possibile dare un supporto
essenziale alla realizzazione di ciascun progetto, infine è doveroso aggiungere e non
meno importante che noi Professionisti ci mettiamo CUORE, CERVELLO, PASSIONE
ed INTELLIGENZA!
BIBLIOGRAFIA
(1) Schnitzbauer AA et al.”Right portal vein ligation combined with in situ splitting
induces rapid left lateral liver lobe hypertrophy enabling 2-staged extended right
hepatic resection in small-for-size settingAnn Surg. 2012 Mar;255(3):405-14.
(2) de Santibañes E, Clavien PA.”Playing Play-Doh to prevent postoperative liver failure:
the "ALPPS" approach”. Ann Surg. 2012 Mar;255(3):415-7.
Riferimenti online
www.annalsofsurgery.com
www.chirurgiadelfegato.com