Dr. Filippo Maria Ubaldi Ostetrico Ginecologo

Dr.FilippoMariaUbaldi
OstetricoGinecologo,EspertoinMedicinadellaRiproduzioneUmana
IdoneitàNazionaleaProfessoreUniversitariodiIfasciainGinecologia
DirettoredeiCentriGENERAdiMedicinadellaRiproduzione
Audizioneinformalenell’ambitodeidisegnidileggenn.1630econnessi
(ProcreazioneMedicalmenteAssistita)
AuladellaCommissioneIgieneeSanità,8Marzo2017
OverviewdellaPMAinItaliaedeisuoiaspetticlinico-scientificisalienti
LarisoluzionedelParlamentoEuropeo21febbraio2008sulfuturodemograficodell’Europainvita
alpunto26tuttigliStatimembriagarantireildirittoallecoppieall’accessoaitrattamenticontro
l’infertilità.
L’OrganizzazioneMondialedellaSanità(OMS)nel2010hadefinitol’infertilitàcomeunapatologia
chegeneradisabilità.Nel2016taleconcettovieneulteriormenterimarcatoel’infertilitàèdefinita
piùspecificamentecome“unapatologiacaratterizzatadallaincapacitàdigenerareuna
gravidanzadopo12mesidiregolarirapportisessualinonprotettiodovutaunaincapacità
riproduttivadelsingoloodel/dellapartner”.Pertanto,gliinterventiperlafertilitàpossonoessere
iniziatidopomenodi12mesiinbaseall’etàdelladonna,allacondizionemedicaeaidaticlinicie
diagnostici.
Inmeritoaquestadefinizione,sidelinealanecessitàdiunaleggechegarantiscaachiunque
l’accessoalletecnichediPMAchedevonoessereefficientiedefficacievolteallatuteladella
salutedellapazienteedelnascituro.
IdatidelRegistroItalianodiPMAdell’IstitutoSuperiorediSanità(ISS)relativiaitrattamentidiIIe
IIIlivello(ovverometodichecheprevedonoiltrattamentoinvitrodientrambiigametiedegli
embrionipost-fecondazione)effettuatinel2014inItalia,evidenzianolapresenzadi200centridi
PMAattivi,55654coppietrattatee66854cicliiniziatichecomplessivamentehannoportatoad
ottenere13555gravidanze.Dalle12109gravidanzemonitoratefinoalpartosisonoregistrati9203
partielanascitadi10976bambini,il2,2%deibambininativiviinItalianell’annoinquestione.Sea
questidatisiaggiungeilcontributodellegravidanzeottenutedatrattamentidiIlivello,da
crioconservazioneetrasferimentodiembrioniscongelatiedatecnichedifecondazioneeterologa
(donazionedigametimaschiliofemminili;circa10000trattamentinel2014),ilnumerodibambini
natiinItaliaaseguitoditrattamentidiPMAsalea18736,ovveroil3,7%deibambininati.Inaltri
termini,1bambinoogni25-30.
Nonostanteciò,l’indicatorediattivitàdellaPMA,chemisural’offertadiciclitotaliditrattamentidi
PMApermilionediabitanti,nel2014èstatoparia1,102,ancoraaldisottodellamediaeuropea
cheèparia1,269(standoagliultimidatidisponibilidel2011).
Afrontediquesteevidenze,l’accessoallaPMAdovrebbeesserefavorito(nonostacolatocomedi
fattoavvenutoconlaLegge40/2004)mediantel’effettivoinserimentoalivellonazionaledelle
tecnicheconsentiteneiLivelliEssenzialidiAssistenza(LEA).
LaCorteCostituzionaleconlaSentenzan.151del2009hadefinitounruolocentraleperilmedico
nellatuteladellasalutedelladonnaedelnascituroconleseguentiaffermazioni:“la
giurisprudenzacostituzionaleharipetutamentepostol’accentosuilimitichealladiscrezionalità
legislativapongonoleacquisizioniscientificheesperimentalichesonoincontinuaevoluzionee
sullequalisifondel’artemedica:sicché,inmateriadipraticaterapeutica,laregoladifondodeve
esserel’autonomiaelaresponsabilitàdelmedico,checonilconsensodelpaziente,operale
necessariescelteprofessionali”.AltreSentenzedellaCorte,contestualiochehannofattoseguitoa
questahannosostanzialmentemodificatolaLegge40/2004:lacancellazionedeldivietodi
produzionedipiùdi3embrioniedell’obbligoalcontemporaneotrasferimentoinuterodituttigli
embrioniprodotti(n.151del2009);l’affermazionedeldirittodellacoppiaaffettadasterilità
assolutadiricorrerealladonazionedigameti(n.162del2014);l’affermazionedeldirittodella
coppiafertileportatricedimalattiegenetichediaccedereallaPMAealladiagnosigenetica
preimpianto(PGD)(n.96del2015).
TutteleSentenzesopracitatepongonol’accentosull’incostituzionalitàdialcunidivietispecificati
nellaLegge40/2004chelimitanol’autonomiadelmedicolimitandoaltresìildirittoallasalutedella
donnaedesponendoisoggettiinteressati(genitoriefigli)adaumentatirischicollegatiai
trattamentidiPMA.
Attualmente,lanormadevegarantirel’autonomiadelmediconelladecisioneterapeuticacircail
numerodiembrionidaprodurre,ilnumerodiembrionidatrasferireelacrioconservazione
embrionale,lapossibilitàdifarediagnosi(geneticaenon)sull’embrione(similmenteaquanto
giàavvienenelladiagnosiprenatale),diutilizzaregametiedembrionidonatiincasodisterilità
assoluta,dipreservarelafertilitàmedianteautoconservazionedigametipercausemedichee
socialiedifarericercasugliembrionicrioconservatidonatichenonsianoutilizzabiliper
trasferimentoinutero.
L’autonomiadecisionalenelnumerodiembrioniprodotti,trasferitie/ocongelatigarantisce
l’efficienzael’efficaciadeitrattamentidiPMA,nonchéladiminuzionedeirischicollegatiadessi
(sindromedaiperstimolazioneovarica,gravidanzemultiple,…)salvaguardandolasalutedella
donnaedelnascituro.
IndividualizzazionedeitrattamentidiPMA,crioconservazioneegravidanzegemellari
Etàdelladonna,numerodiovocitiprelevati,tassodieuploidiaembrionale(assenzadi
sbilanciamentinumericideicromosomi)epossibilitàdigravidanzasonostrettamenteconnesse,
pertantoperalcunicasi,l’incrementodelnumerodiovocitiottenutirisultacrucialeper
l’ottenimentodiunagravidanza.Inoltre,unprotocollodistimolazioneovaricastudiatoadhocper
ladonnaelapossibilitàdisepararelafasediprelievoovocitario,fecondazioneecoltura
embrionale,dallafaseditrasferimentomediantecrioconservazioneovocitaria/embrionale
(segmentazionedelciclo)consentonoilquasiannullamentodelrischiodisindromeda
iperstimolazioneovarica.Perquantoconcernelegravidanzemultiple,essesonounlimite
sostanzialeeunadellepiùimportanticomplicanzedellaPMAsiainEuropaconunaincidenzadel
26,4%,cheinUSAconunaincidenzadel35,3%,entrambeestremamentepiùelevate
dell’incidenzaaseguitodiconcepimentospontaneochesiattestaintornoall’1,1%.Le
conseguenzedellegravidanzemultiplesonosiamediche(aumentatorischiodipre-eclampsia,di
prematurità,diricoverointerapiaintensivaneonatale,nonchédimorteperinatale),che
economicheinterminidicostipediatrici,dadisabilitàdurantericoveroedaperditadiproduttività
lavorativa.
Ingenerale,dunque,lacrioconservazioneovocitariae/oembrionariadeveessereconsiderataun
“goldstandard”deitrattamentidiPMAatuteladellasalutedellamadreedelnascituroeva
promossalaconsapevolezzadeirischiostetricicollegatiallegravidanzemultiple.InEuropa,dal
1997adoggi,infatti,l’approccioditrasferimentoembrionaleècambiatoconunforteincremento
del“doubleembryotransfer”e“singleembyotransfer”(trasferimentodidueediunembrione
rispettivamente)associatiacrioconservazionedegliembrionisovrannumerariesignificativa
diminuzionedeitrasferimentidipiùdi2embrioni.Giàapartiredal2011,ilBelgioeipaesi
scandinavihannoaccoltolapoliticadel“singleembryotransfer”inpiùdellametàdeiciclidiPMA.
DiagnosiGeneticaPreimpianto
LadiagnosigeneticapreimpiantooPGDèunametodicacheconsentel’identificazionedi
embrioniaffettidapatologiegenetichee/osbilanciamentidelcariotipoprimadeltrasferimento
embrionaleduranteciclidiPMA.Lemalattiemonogenicheereditariehannoun’incidenza
indipendentedallafertilità/infertilitàdellacoppiaeinmedia2000coppieogniannosonoarischio
diconcepireunbambinoaffetto,mentreglisbilanciamentidelcariotipoembrionalesonolacausa
principaledisindromicromosomiche,abortospontaneoedecrementodellafertilità.Queste
ultimeanomaliecromosomichesonotantopiùfrequentiquantopiùavanzataèl’etàriproduttiva
delladonnaenellapopolazionedipazientichefannoricorsoalletecnichediIIeIIIinItalialacui
etàmediaèsuperioreai37aa,trail40eil50%degliembrioniformatihaanomalie
cromosomiche.Attualmente,laPGDpermalattiemonogenicheèunametodicaconsolidataperla
diagnosidimalattieereditarie,mentrelaPGDpersbilanciamentidelcariotipoembrionaleèuna
metodicafinalizzataalmiglioramentodell’efficienzadiuntrattamentodiPMA,nonchéalla
limitazionedeirischigestazionali.
Fecondazioneeterologa
In presenza di coppie infertili in cui uno dei due partner è “colpito da sterilità o infertilità
irreversibile”(SentenzadellaCorteCostituzionalen.162/2014),lafecondazioneeterologaèuna
opzione terapeutica perseguibile. Tuttavia, in difformità rispetto a quanto previsto in altri paesi
europei,adoggimancaunaregolamentazionechedisciplinilemodalitàdidonazionegratuita(in
termini di meccanismi di rimborso spese, indennizzo, compensazione, rimborso forfettario,
permessi lavorativi retribuiti ecc…). Ciò comporta che, a due anni dall’abolizione del divieto alla
fecondazioneeterologa,nonesistonopraticamentedonazionidiovociti,malatecnica,nelnostro
Paese, risulta possibile quasi unicamente attraverso l’importazione di gameti congelati da altri
paesieuropeiconingenticostiperipazientieperl’amministrazionepubblica.L'altrastradaperle
coppiecostretteall'eterologaèrecarsiall'estero,neiPaesidoveessaèconsentitaesonopreviste
formediindennizzoorimborsoperledonatricidiovociti.Talelacunalegislativacrea,ancoraoggi
in Italia, una forte discriminazione tra le coppie che hanno la capacità economica per accedere
alla fecondazione eterologa e quelle che, invece, non la possiedono e si trovano costrette a
rinunciareallagenitorialità.
Preservazionedellafertilità
Lapreservazionedellafertilitàprevedelacrioconservazionedeiproprigametimaschilio
femminili,afrontediopportuneindicazioniallaposticipazionedellaricercadiunagravidanza,al
finedimantenerebuonepossibilitàdisuccesso.Leindicazioniprincipalisonol’esaurimento
ovaricoprecoce(primadelcompimentodei40anni)(prevalenzanellapopolazionegenerale:12%),l’endometriosi(unapatologiaovaricacheaffliggecirca1,5milionididonneinItalia),nonché
lemalattieoncologicheelarelativanecessitàdisottoporsiadoperazionie/otrattamentiradio-
e/ochemio-terapici(sono14000lediagnosiannueditumoriinpersonetrai20ei39anniin
Italia).Oltreaquesteindicazionimedicheesistelapossibilitàdicrioconservareiproprigametiin
funzionenonterapeuticamadiautopreservazionedellafertilitàconutilizzofuturodeglistessi
qualoraperragionisociali,personali,familiariolavorativelaprocreazionenaturalenonsia
consentita.
Ildestinodegliembrionicrioconservati
Attualmentenonèconcessanél’estinzione,néladonazioneadaltrecoppieoallaricercadegli
embrionisovrannumerariedegliembrioniaffettidapatologiegenetichee/odasbilanciamenti
cromosomici,iqualidevononecessariamenteesseremantenuticrioconservati.
Atalproposito,dovrebbeessereconcessoallacoppiapoteredecisionale,comeavvieneinquasi
tuttiipaesidelmondo,circaildestinoditaliembrioniinassenzadellavolontàodellapossibilitàal
trasferimento.
Laricercascientificaelaterapiaumana
Lamedicinadellariproduzioneèunimportantecampoperilprogressoscientificoeperlosviluppo
diconoscenzedibaseeapplicative.Inparticolare,laricercarelativaallastemcellstherapy
finalizzataallaproduzioneinvitroditessutispecializzatiapartiredacellulestaminaliembrionali
pluripotentiperiltrattamentodipatologiequaliildiabete,ilParkinson,l’Alzheimer,emoltealtre,
èfortementelimitatadall’obbligoall’acquistodall’esteroel’impossibilitàallaloroproduzionein
Italia.Iltuttoafrontedimigliaiadiembrioniinutilizzabilistoccatiincontenitoricriogenicinel
nostroPaeseedidecinedistudiinletteraturacheriportanolavolontàdellecoppieallaloro
donazioneperlaricercascientifica.
AnalisidelDdL1630del24Settembre2014
Art.1(Finalità)comma2:
….eugenetico
Iltermineeugeneticonondovrebbeesserepresenteinmanieragenericainquantoèstatoe
potrebbecontinuareadesserestrumentalizzatoperetichettareinmodonegativoletecnichedi
diagnosipreimpiantodell’embrione.Giàlalegge40(art.13comma2)haammessointerventisul
genoma:“Laricercaclinicaesperimentalesuciascunembrioneumanoèconsentitaacondizione
chesiperseguanofinalitàesclusivamenteterapeuticheediagnosticheadessacollegatevoltealla
tuteladellasaluteeallosviluppodell’embrionestesso…”eoltreaciòlaCorteCostituzionale
(sentenzan.96/2015)ammettelapossibilitàdidiagnosticareembrioniconanomaliegenetichee
nontrasferirliinutero.Nonsitrattaquindidimiglioramentodellaspeciemadidiagnosticarela
presenzadimalattiegravialparidelladiagnosiprenatale.
Art.2(Interventicontrolasterilitàelainfertilità)
Perchénonsostituireilterminepuòcondeve?InfattièauspicabilecheilMinistrononpossama
debbaodovrebbe“…promuoverericerchesullecausepatologiche,psicologichedellasterilitàe
infertilità,…favoriregliinterventinecessariperrimuoverle…incentivareglistudielericerche
sulletecnichedicrioconservazione…promuoverecampagnediinformazioneediprevenzionedei
fenomenidellasterilitàedellainfertilità”.
Art.4(Accessoalletecniche)comma3a
Gradualitàdelletecniche
UnavoltachelaCorteCostituzionalehariaffermatoil“ruolocentraledell’autonomiaedella
responsabilitàdelmedicocheinscienzaecoscienzaeconilconsensodelpaziente,operale
necessariescelteprofessionali”,qualeèilsignificatodelterminegradualità?Nonlagradualità,ma
l’opzionetecnicapiùefficienteedefficaceperlapazientedeveguidarelasceltaterapeutica.
Art.5(Requisitisoggettiviperl’accessoalletecniche)
Perchédiscriminareisingleelecoppieomosessuali?L’OMS(2016)definendolainfertilitàsostiene
ildirittodituttelepersoneadavereunafamigliachesiaunafamigliaomo-genitorialeomonoparentale.
Art.7(Lineeguida)
PerchénoninserirenellastesuradellelineeguidalesocietàscientificheounaAuthorityspecifica
tipolaHFEAinglese(HumanFertilizationandEmbriologyAuthority)?
Art.14(Applicazionedelletecnicheomologheeeterologhe)comma2
“Ladonazionedigametièlibera,volontariaegratuita”.Credochesidebbaripensareallagratuità
delladonazioneoregolamentarlaconmodalitàconcretedidonazionegratuitaspecificandoconin
moltipaesieuropeimeccanismidirimborsospese,formediindennizzo,compensazione,rimborso
forfettariopermessilavorativiretribuiti,ecc…
Èinfattiimpensabilecheunadonnasisottopongaadunastimolazioneormonale,aripetuti
controlliecograficiedematochimici,adunablandaanestesiaeaduninterventochirurgicosenza
chelevengacorrispostouncompenso.
Infatti,adueannidallareintroduzionedellafecondazioneeterologanelnostroordinamento,
l’ovodonazioneèpraticamentepossibilesolomedianteimportazionediovociticongelati
dall’esteroconingentispeseperlecoppieoperlaPubblicaAmministrazione.Questasituazionefa
sìcheunelevatonumerodicoppiecontinuiadandareall’estero.
Art.14(Applicazionedelletecnicheomologheeeterologhe)comma3
Perchél’etàminimadelledonatricideveesseredi20anniedeidonatoridi18anni?Èunnon
sensoscientifico,infattilaprobabilitàcheunovocitasiacromosomicamentenormaleètanto
maggiorequantopiùgiovaneèl’etàdelladonna.
Art.16(ApplicazionielimitidelletecnichediPMA)commi1,2,3
“Èvietatalacrioconservazione….diembrioni.”
Perchéundivietogenericodicongelamentoembrionarioquandonell’art.15èammessala
diagnosigeneticapreimpiantocheprevedenecessariamenteilcongelamentoembrionarioin
attesadelrisultatogenetico?
Inoltre,laCorteCostituzionalehasancitogiustamenteelogicamenteil“ruolocentrale
dell’autonomiaedellaresponsabilitàdelmedicocheconilconsensodelpaziente,operale
necessariescelteprofessionali”seguendoleevidenzescientifiche.Eleevidenzescientifiche
diconocheèprioritarioevitarelegravidanzemultipleatuteladellamadreedelnasciturooltrea
limitarecostienormiperlaPubblicaAmministrazione.Sarebbeauspicabile(comedaanniviene
fattoobbligatoriamenteinmoltipaesiEuropei)effettuareiltrasferimentoinuterodelsingolo
embrioneconlemaggioripossibilitàdiimpiantoevolutivo.Atalpropositoilcongelamento
embrionariononsidovrebbevietare,bensìincentivareperpotereffettuareconefficienza
trasferimentisuccessiviinuterodiunsingoloembrione.
Infine,esistonoevidenzescientifichechiare(ditipo1A)percuitrasferireunembrionecongelatoin
unuterononsottopostoastimolazioneormonalehaunapossibilitàdiimpiantoevolutivo
significativamentepiùaltarispettoaltrasferimentoinuterodiunembrionedopostimolazione
ovarica(Roqueetal,FertilSteril2013;Chenetal,NewEngJ2016).
Conclusioni:
IlDdL1630mantienesostanzialmentel’impostazionedellaLegge40/2004inserendoleprevisioni
conseguentialleSentenzedellaCorteCostituzionalealfinedieliminareognidubbio
interpretativo.
Aspettipositivi:
-
Allargatalapossibilitàdiaccessoperindicazione,ancheserimangonodiscriminatisinglee
coppieomosessuali
-
Possibilitàdiricercasugliembrionicrioconservatidonatichenonsianoutilizzatiper
trasferimentoinutero
-
Liberoaccessoalletecnicheditipoeterologoeanonimatodeldonatoretranneincasi
straordinarieconprocedureistituzionalizzate
-
Consentitaladiagnosigeneticapreimpiantoperladiagnosidianomaliegenetichesugli
embrioni
-
Consentitaladonazionedigametiediembrionicrioconservatisovrannumerari
Criticità-modificheauspicabili:
-
AccessoalletecnichediPMAdapartedinuovemodellidifamiglia:famiglieomo-genitoriali
emono-parentali
-
InserimentodelleSocietàScientificheodiunaAuthorityspecificatipolaHFEAInglesenella
stesuraenellesuccessiveelaborazioniperiodichedellelineeguida
-
Rivederelagratuitàdelladonazionedigametioregolamentarlaconprecisimeccanismidi
rimborsospese,formediindennizzo,compensazioni,rimborsoforfettario,permessi
lavorativiretribuiti,ecc…
-
Togliereildivietogenericodicongelamentoembrionario
-
Inserireesplicitamenteneltestolapossibilitàdicrioconservareiproprigametiinfunzione
nonterapeuticamadiautopreservazionedellafertilitàconutilizzofuturodeglistessi
qualoraperragionisociali,personali,familiariolavorativelaprocreazionenaturalenonsia
consentita.
Grazieperlavostraattenzione
FilippoMariaUbaldi