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SCHEDA DEL CASO Data di nascita: mese______ anno________ Comune di residenza: ____________ Prov. ____ Data della diagnosi istologica (o almeno citologica): MESE_______, ANNO_______ Diagnosi anatomo-patologica: _____________________________________________________________________ (T) Diametro massimo del tumore primario, in millimetri :_______ ; non noto • (Indicare il diametro riportato sul referto: istopatologico ; altrimenti sul referto mammografico ; o riscontrato all’esame clinico •, o riferito dalla paziente •) (N) Interessamento dei linfonodi ascellari omolaterali ? NO • SI • non noto • (M) Quando per la prima volta e con certezza sono state diagnosticate le metastasi a distanza? Mese ____ anno___ Diagnosi delle metastasi effettuata con: Agoaspirato o istologia , Tac o Rx torace , Eco epatica , Tac encefalo , Scintigrafia ossea (con conferma Rx) , Altro: ___________________________________________________________ Il tumore primario era stato diagnosticato: (barrare SOLO la voce che interessa e indicare mese/anno): MESE ANNO Con mammografia eseguita in seguito al riscontro di un SOSPETTO da parte della paziente o del medico (a seguito di una visita o anche di un’ecografia) In seguito ad un esame mammografico effettuato A SCOPO PREVENTIVO, comunque senza uno specifico sospetto di tumore In seguito ad accertamento mammografico per SOSPETTA LESIONE MA IN UNA SEDE DIVERSA da dove poi è stato riscontrato il carcinoma In seguito ad esame mammografico, ma non è possibile stabilire se la mammografia era stata fatta per un sospetto di tumore o no Prima dei sintomi o della MESE mammografia che aveva portato 1. alla diagnosi, aveva già fatto 2. esami mammografici? 3. 4. NO SI 5. 6. Se sì, quante volte? ______ 7. 8. Indicare a fianco le date >> 9. • ANNO - Riportare con esattezza la data di tutte le mammografie eseguite. - Se non è possibile stabilire la data precisa riportare almeno l’anno. - Se ha fatto più di 9 mammografie prima della diagnosi riportare le ultime 9. - Se vi sono incertezze e la paziente non ha più i referti riportare la data con un punto interrogativo. • Età (in anni compiuti) alla prima mestruazione: Numero di figli (inclusi eventuali nati morti) : Quanti anni aveva alla nascita del primo figlio? Trattamenti ormonali in corso di gravidanze? Casi di carcinoma mammario nei famigliari di 1° grado (madre, sorelle, figlie) ___________ ___________ ___________ e all’ultimo? _______ • NO • SÌ quanti? _______ NO • SÌ • Prima della diagnosi ha usato contraccettivi orali? NO • SÌ • Prima della diagnosi ha subito interventi alle ovaie? NO • SÌ • Mestruata • • • Stato menopausale al momento della diagnosi: Prima della diagnosi aveva fatto trattamenti ormonali con estrogeni per la menopausa? NO SÌ Età inizio ____ N° anni totali_____ (se meno di 6 mesi indicare zero, fra 6 e 17 mesi indicare 1, ecc.) Età fine _____ Ovariectomia: bilaterale • monolaterale • Anno ________ resezioni parziali • Anno dell’ultima Menopausa: mestruazione: naturale < 1 anno • naturale > 1 anno • ___________ artificiale • Età inizio________ per via orale • Età fine _________ transdermica • N° anni totali _____ iniettiva • (se meno di 6 mesi indicare zero, crema vaginale • fra 6 e 17 mesi indicare 1, ecc.) Studio STEP-Mammografia Prima assistita di CONTROLLO Se NO, perché l’assistita di controllo inizialmente individuata era: Si tratta della assistita con data di nascita immediatamente precedente a quella del caso, secondo protocollo? SI NO irraggiungibile non intervistabile Data di nascita: mese _____ anno______ Comune di residenza: _______________________ Prov. ____ N.B. VANNO RACCOLTE SOLO LE INFORMAZIONI RELATIVE AL PERIODO PRECEDENTE ALLA DATA DI DIAGNOSI DEL “CASO” CORRISPONDENTE, cioè al: MESE _____, ANNO _____ Ha eseguito mammografie prima del mese di _____ anno _____ ? NO SÌ MESE Se sì, quante volte? ______ Indicare a fianco le date >> ANNO - Riportare con esattezza la data di tutte le mammografie eseguite. - Se non è possibile stabilire la data precisa riportare almeno l’anno. - Se ha fatto più di 9 mammografie prima della diagnosi riportare le ultime 9. - Se vi sono incertezze e la paziente non ha più i referti riportare la data con un punto interrogativo. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Età (in anni compiuti) alla prima mestruazione: Numero di figli (inclusi eventuali nati morti) : Quanti anni aveva alla nascita del primo figlio? Trattamenti ormonali in corso di gravidanze? Casi di carcinoma mammario nei famigliari di 1° grado (madre, sorelle, figlie) ___________ ___________ ___________ e all’ultimo? _______ • NO • SÌ quanti? _______ NO • SÌ • Prima della diagnosi ha usato contraccettivi orali? NO • SÌ • Prima della diagnosi ha subito interventi alle ovaie? NO • SÌ • Stato menopausale al momento della diagnosi: Prima della diagnosi aveva fatto trattamenti ormonali con estrogeni per la menopausa? Mestruata NO • SÌ • • Età inizio ____ Età fine _____ Ovariectomia: bilaterale • monolaterale • resezioni parziali • Menopausa: naturale < 1 anno • naturale > 1 anno • artificiale • N° anni totali_____ (se meno di 6 mesi indicare zero, fra 6 e 17 mesi indicare 1, ecc.) Anno ________ Anno dell’ultima mestruazione: ___________ Età inizio________ per via orale • Età fine _________ transdermica • N° anni totali_____ iniettiva • (se meno di 6 mesi indicare zero, crema vaginale • fra 6 e 17 mesi indicare 1, ecc.) Studio STEP-Mammografia Seconda assistita di CONTROLLO Se NO, perché l’assistita di controllo inizialmente individuata era: Si tratta della assistita con data di nascita immediatamente successiva a quella del caso, secondo protocollo? SI NO irraggiungibile non intervistabile Data di nascita: mese _____ anno______ Comune di residenza: _______________________ Prov. ____ N.B. VANNO RACCOLTE SOLO LE INFORMAZIONI RELATIVE AL PERIODO PRECEDENTE ALLA DATA DI DIAGNOSI DEL "CASO" CORRISPONDENTE, cioè al: MESE _____, ANNO _____ Ha eseguito mammografie prima del mese di _____ anno _____ ? NO SÌ MESE Se sì, quante volte? ______ Indicare a fianco le date >> ANNO - Riportare con esattezza la data di tutte le mammografie eseguite. - Se non è possibile stabilire la data precisa riportare almeno l’anno. - Se ha fatto più di 9 mammografie prima della diagnosi riportare le ultime 9. - Se vi sono incertezze e la paziente non ha più i referti riportare la data con un punto interrogativo. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Età (in anni compiuti) alla prima mestruazione: Numero di figli (inclusi eventuali nati morti) : Quanti anni aveva alla nascita del primo figlio? Trattamenti ormonali in corso di gravidanze? Casi di carcinoma mammario nei famigliari di 1° grado (madre, sorelle, figlie) ___________ ___________ ___________ e all’ultimo? _______ • NO • quanti? _______ NO • SÌ • SÌ Prima della diagnosi ha usato contraccettivi orali? NO • SÌ • Prima della diagnosi ha subito interventi alle ovaie? NO • SÌ • Stato menopausale al momento della diagnosi: Prima della diagnosi aveva fatto trattamenti ormonali con estrogeni per la menopausa? Mestruata NO • SÌ • • Età inizio ____ Età fine _____ Ovariectomia: bilaterale • monolaterale • resezioni parziali • Menopausa: naturale < 1 anno • naturale > 1 anno • artificiale • per via orale • transdermica • iniettiva • crema vaginale • Studio STEP-Mammografia N° anni totali_____ (se meno di 6 mesi indicare zero, fra 6 e 17 mesi indicare 1, ecc.) Anno ________ Anno dell’ultima mestruazione: ___________ Età inizio________ Età fine _________ N° anni totali_____ (se meno di 6 mesi indicare zero, fra 6 e 17 mesi indicare 1, ecc.) MEDICO SEGNALATORE Cognome_______________________________ Nome__________________________________ Indirizzo: Via e n°_______________________________________________________________ CAP___________ Comune_______________________________ Prov. _____ Telefono abitazione _______________________ Telefono studio _______________________ Fax ____________________________________ e-mail:_________________ Nella zona dove operi è in atto un programma pubblico di screening mammografico organizzato con inviti personali alle donne? No , Sì Se sì, da che anno? …….…. Per quali classi di età? ……../…….. ************************** Ti ringraziamo molto della tua preziosa partecipazione. Puoi aggiungere di seguito eventuali comunicazioni: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Data ……………………… Firma ……………………………….. Si prega di trattenerne una copia per l'eventuale richiesta di chiarimenti da parte del centro di raccolta PER OVVI MOTIVI DI AFFIDABILITÀ, NON POSSIAMO ACCETTARE INVII ANONIMI. Le schede compilate, corredate di dati anagrafici e recapito del medico mittente, vanno inviate per posta o per fax. 1) Spedizione per fax: al numero 0332-277.414. Specificare sempre: ALL'ATTENZIONE DEL DR. SALVATORE PISANI - OSSERVATORIO EPIDEMIOLOGICO DELLA ASL DELLA PROVINCIA DI VARESE. 2) Spedizione per posta: ASL PROVINCIA DI VARESE - OSSERVATORIO EPIDEMIOLOGICO ALL'ATTENZIONE DEL DR. SALVATORE PISANI, Via Rossi 9 21100 VARESE .Lo STEP-Mammografia è uno studio organizzato in collaborazione tra lo CSeRMEG (Centro Studi e Ricerche in Medicina Generale), la SIMG (Società Italiana di Medicina Generale), la Rivista Occhio Clinico edita da UTET-Periodici, con la consulenza del dr. Franco Berrino (Istituto dei Tumori di Milano) Studio STEP-Mammografia
