percorso scompenso cardiaco
annuncio pubblicitario
Piano Sanitario Regionale 2008-2010 LA SANITA’ DI INIZIATIVA IN AMBITO TERRITORIALE “PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE PER PAZIENTI CON SCOMPENSO CARDIACO ” Versione III Aprile 2011 1 FASE 1: IDENTIFICAZIONE E ADESIONE DEI PAZIENTI CON SCOMPENSO CARDIACO In questa fase sono individuati i pazienti con diagnosi di Scompenso Cardiaco (SC), secondo la definizione presente nell’Allegato c della DRGT 355/2010 e di seguito riportata: “La diagnosi di scompenso cardiaco è accertata dal Medico di Medicina Generale sulla base dei seguenti criteri: - presenza di sintomi e segni, pregressi e attuali, di scompenso cardiaco: dispnea e/o astenia e/o ritenzione idrica (edemi periferici e/o stasi polmonare) e - presenza di cardiopatia strutturale (disfunzione ventricolare sinistra sistolica con frazione di eiezione, FE≤50% e/o diastolica e/o destra) evidenziata con esame ecocardiografico effettuato almeno una volta ( anche prima dell’arruolamento) oppure - evidenza clinica inequivocabile di scompenso cardiaco”. L’identificazione di tali pazienti avviene attraverso l’incrocio degli archivi dei Medici di Medicina Generale (MMG) con quelli del Sistema Informativo Aziendale (esenzione per patologia, FES, FED e SDO) e quelli forniti dall'Ambulatorio dello Scompenso Cardiaco dell’Ospedale Misericordia e Dolce di Prato. Una volta identificati i pazienti con SC, i MMG del modulo procedono all’arruolamento dei pazienti attraverso l’invito, tramite lettera e/o contatto telefonico, ad un incontro durante il quale i MMG informano il paziente riguardo gli obiettivi e i tempi del progetto e acquisiscono l’adesione al progetto e/o al percorso assistenziale mediante sottoscrizione del consenso informato da parte del paziente. 2 Processo 1: IDENTIFICAZIONE E ADESIONE DEI PAZIENTI CON SCOMPENSO CARDIACO Procedure Professionisti: ruoli Sede della prestazione Tempistica Indicatori Creazione lista pazienti con diagnosi accertata di SC MMG del modulo Ambulatorio MMG Entro 1 mese dall’inizio della Fase di Start up Creazione lista pazienti con SC Medico Specialista Ambulatorio Scompenso cardiaco Entro 1 mese dall’inizio della Fase di Start up Messa a disposizione dell’elenco pazienti appartenenti a stadio C classificazione ACC-AHA Lista pazienti con SC in formato elettronico Creazione lista pazienti con SC Sistema Informativo Aziendale Direzione Sanitaria Aziendale Entro 1 mese dall’inizio della Fase di Start up Lista pazienti con SC in formato elettronico Verifica dati Medico di comunità Entro 15 giorni dal ricevimento delle liste Lista unica pazienti eleggibili al PDT in formato elettronico Elenco di patologia MMG del modulo Ambulatorio MMG 1 mese Elenco informatizzato per PDT presso modulo Informativa ai pazienti MMG del modulo Ambulatorio MMG Entro 15 giorni dalla restituzione delle liste Lettera informativa Colloquio informativo con il MMG del modulo Ambulatorio MMG Entro la fine della Fase di Start up Colloquio con MMG e Infermiere per informativa e Risultato atteso Criteri Creazione della lista di assistiti Invio lista in stadio C classificazione informatizzata al ACC-AHA ( NYHA II e III medico di comunità stabili) Invio lista Creazione della lista di assistiti informatizzata al con diagnosi accertata di SC medico di comunità Creazione della lista di assistiti Invio lista con diagnosi di SC (in una informatizzata al qualsiasi posizione delle medico di comunità diagnosi presenti nella SDO) Verifica e incrocio delle liste tra dati nominativi forniti dai Invio lista agli MMG, dall’Ambulatorio dello MMG del modulo SC e dal Sistema Informativo Aziendale Creazione di un Criteri di inclusione: pazienti in elenco stadio C Classificazione ACCinformatizzato di AHA (sintomi pregressi o patologia con attuali di insufficienza cardiaca l’1,5% degli con evidenza di cardiopatia assistiti (± 0,5) strutturale). Allegato 1 Contatto con il Informativa ai pazienti su 100% dei pazienti progetto della Sanità presenti nell’elenco d’Iniziativa di patologia Colloquio con il Raccolta del consenso 90% dei pazienti informato per il trattamento dei contattati dati 3 paziente e acquisizione del consenso consenso FASE 2: PRESA IN CARICO DEI PAZIENTI CON SC ADERENTI AL PDT La Fase 2 del percorso consiste nell’attuazione della presa in carico dei pazienti che hanno aderito al progetto (attraverso l’acquisizione del consenso al trattamento dei dati sensibili): per tali soggetti sono previsti accessi programmati presso l’ambulatorio infermieristico del modulo durante i quali sono valutati i principali aspetti clinico-terapeutici, effettuati rinforzi educativi sugli stili di vita e sull’attività di self-management, oltre alla registrazione dei dati raccolti su cartella clinica. In caso di rilevazione di parametri fuori standard è previsto l’invio del paziente alla valutazione del proprio MMG. Processo 2: PRESA IN CARICO DEI PAZIENTI CON SC ADERENTI AL PDT Procedure Professionisti: ruoli Sede della prestazione Tempistica Indicatori Risultato atteso Appuntamen to prima visita Infermiere del modulo Ambulatorio Infermieristico sede/i modulo 15 giorni prima della visita % adesione 90% dei pazienti arruolabili • % pazienti con Visita infermieristi ca e counselling individuale Infermiere del modulo Ambulatorio Infermieristico del modulo dosaggio ematico Na/K • % pazienti con registrazione di 3 valori del peso in 1 anno • % counselling individuale o di gruppo Criteri Chiamata telefonica • >20% dei Valutazione dei dati: pazienti rispetto a • Pressione arteriosa e To o almeno 50% frequenza cardiaca degli arruolati per • Peso corporeo, BMI e dosaggio Na/K circonferenza addome • >50% dei • Reperti di congestione pazienti rispetto a venosa, analisi dei sintomi To o almeno 70% tipici di SC degli arruolati per • Compilazione cartella valori peso • Autosomministrazione al • > 70% degli paziente del Questionario arruolati per il 4 counselling Registrazion e dei dati raccolti in cartella Infermiere del modulo Ambulatorio Infermieristico del modulo Durante la visita infermieristica (follow up) % registrazione dati 100% dei pazienti con dati registrati “Qualità di Vita” • Invia il paziente al MMG se parametri fuori standard per valutazione clinica Inserimento dei dati e valutazioni effettuate durante la visita • Rivalutazione clinica Valutazione clinicoterapeutica e verifica dati MMG del modulo terapeutica per pazienti con parametri fuori standard: visita e prescrizione esami • Rilevazione dei segni di instabilità clinica • Correzione e/o variazione della terapia condivisa secondo EBM (ace-inibitori e beta bloccanti) Ambulatorio MMG • % pazienti in Visita MMG MMG del modulo Ambulatorio MMG terapia con Aceinibitori e/o sartani • % pazienti in terapia con betabloccanti • Tasso di ricovero per SC nei pazienti presenti nell’elenco di patologia • >50% rispetto a valore di partenza o almeno 50% degli arruolati • >20% rispetto a valore di partenza o almeno 50% degli arruolati • <15% rispetto a T0 o comunque entro la media regionale Visita del pazienti con parametri fuori standard per valutazione clinica 5 FASE 3: COUNSELLING/EDUCAZIONE TERAPEUTICA E SANITARIA DI GRUPPO Per l’attività di counselling/educazione terapeutica o sanitaria sono previsti incontri individuali e di gruppo con la partecipazione delle Associazioni dei malati. Finalità perseguite attraverso l’attività di counselling sono: • Educazione a corretti stili di vita che possono contribuire a prevenire nei pazienti a rischio la comparsa di sintomi e nei soggetti già scompensati la progressione della malattia (complicanze e disabilità); • Empowerment del paziente: supporto all’autocura e automonitoraggio della malattia; • Acquisizione di sicurezza e autonomia nella gestione degli aspetti pratici, sociali e psico-emozionali connessi alla propria condizione. Processo 3: COUNSELLING/EDUCAZIONE TERAPEUTICA E SANITARIA DI GRUPPO Procedure Professionisti: ruoli Sede della prestazione Tempistica Indicatori Risultato atteso Invito counselling / educazione terapeutica e sanitaria di gruppo Infermiere del modulo Ambulatorio Infermieristico sede/i modulo 1 settimana prima dell’incontro % inviti al counselling di gruppo 90% pazienti in carico partecipanti al counselling di gruppo 1 volta/anno % pazienti arruolati nel PDT che partecipano al Counselling Counselling di gruppo Infermiere, MMG, Dietista, Medico Specialista Modulo > 70% degli arruolati per il counseling Criteri Chiamata telefonica Incontro di gruppo di 25-30 pazienti per promozione alla salute, modificazione degli stili di vita, educazione alimentare, promozione attività fisica, autogestione malattia FASE 4: FOLLOW UP DEI PAZIENTI CON SCOMPENSO CARDIACO ADERENTI AL PDT Il follow up garantisce la presa in carico costante e personalizzata del paziente, attraverso un percorso pianificato e condiviso che prevede controlli periodici sia presso l’ambulatorio del MMG e quello infermieristico del modulo, che presso l’Ambulatorio dello Scompenso dell'Ospedale Misericordia e Dolce di Prato, per i casi non stabilizzati. 6 Processo 4: FOLLOW UP DEI PAZIENTI CON SCOMPENSO CARDIACO ADERENTI AL PDT Procedure Appuntamen to per follow up Follow up pazienti in Stadio C della Classificazio ne AHA/ACC Follow up pazienti in Stadio C della Classificazio ne AHA/ACC (NYHA II e III stabili) Professionisti: ruoli Sede della prestazione Tempistica Indicatori Risultato atteso Infermiere del modulo Ambulatorio Infermieristico modulo 1 settimana prima dell’incontro % dei pazienti in archivio di patologia >90% dei pazienti arruolati nel PDT Chiamata telefonica Infermiere del modulo Ambulatorio Infermieristico modulo Vedi schema follow up- periodicità dei controlli in Allegato 2 % dei pazienti presenti nell’archivio di patologia >70% dei pazienti arruolati nel PDT Vedi schema follow upperiodicità dei controlli in Allegato 2 Ambulatorio del modulo Vedi schema follow up- periodicità dei controlli in Allegato 2 % dei pazienti presenti nell’archivio di patologia >70% dei pazienti arruolati nel PDT Vedi schema follow upperiodicità dei controlli in Allegato 2 MMG del modulo • % pazienti con Valutazione clinicoterapeutica e verifica dati MMG del modulo Ambulatorio MMG del modulo A ridosso del follow up dosaggio ematico Na/K • % pazienti con registrazione di 3 valori del peso in 1 anno • % counselling individuale o di gruppo • % pazienti in terapia con ACE inibitori e/o sartani Criteri • >20% dei pazienti rispetto a To o almeno 50% degli arruolati per • Rivalutazione clinicoterapeutica per i pazienti dosaggio Na/K con parametri fuori • >50% dei standard: visita e pazienti rispetto a prescrizione esami To o almeno 70% • Rilevazione dei segni di in degli arruolati per stabilizzazione clinica valori peso, • Correzione e variazione • > 70% degli della terapia condivisa arruolati per il counseling • >50% rispetto a 7 • % pazienti in terapia con Betabloccanti valore di partenza o almeno 50% degli arruolati • >20% rispetto a valore di partenza o almeno 50% degli arruolati FASE 5: PAZIENTI NON STABILIZZATI Per i pazienti non stabilizzati sono predisposti specifici canali d’accesso in ospedale per consulenza o visita programmata con presa in carico del paziente da parte dell’ambulatorio dello scompenso presso l'Ospedale Misericordia e Dolce di Prato fino al rientro nel normale follow up del MMG al ripristino delle condizioni di stabilità. Processo 5: PAZIENTI NON STABILIZZATI Procedure Professionisti: ruoli Identificazio ne dei pazienti instabili MMG del modulo Accesso al percorso specialistico gestione dello SC Medico Specialista dell’Ambulatorio dello SC o medico cardiologo Sede della prestazione Ambulatorio MMG del modulo e Ambulatorio dello SC Ambulatorio Scompenso Cardiaco o Ambulatori Specialistici territoriali Tempistica Indicatori Al bisogno % pazienti con instabilità clinica % pazienti presi in carico Risultato atteso Criteri Riconoscimento dell’instabilità stabilità clinica Presa in carico dei pazienti clinicamente instabili nel percorso specialistico 8 ALLEGATO 1 Gestione programmata pazienti con diagnosi di Scompenso Cardiaco mediante Ambulatorio della Sanità di iniziativa Tipologia dei pazienti Pazienti in Stadio C Classificaz ione AHA/ACC (NYHA II e III stabili) Primi sintomi o sintomi cronici con malattia strutturale riconoscibil e Azioni Pianificazione terapia e follow up Attori MMG e Infermiere del modulo Specialista Cardiologo Criteri Controlli presso ambulatorio della Sanità di Iniziativa secondo un piano assistenziale programmato (vedi scheda di follow up Allegato 2) Particolare importanza alla prevenzione e riconoscimento delle cause di instabilità clinica • Esegue esami strumentali • Interviene in caso di peggioramento clinico (in assenza di risposta alla terapia) o per comparsa di complicanze ALLEGATO 2 Schema di follow up – periodicità dei controlli Indagini da eseguire Parametrici clinici (PA, frequenza cardiaca, peso corporeo, edemi declivi, valutazione anamnestica dato fumo) 3 volte/anno (ogni 4 mesi) 2 volte/anno (ogni 6 mesi) ∗ Calcolo Pack years Pazienti in Stadio C della Classificazi one AHA/ACC (NYHA II e III stabili) Valutazione clinicoterapeutica medica Ogni 4 anni ∗ ∗ ECG a riposo Questionario Qualità di Vita All’ingresso del percorso CCM e in seguito con cadenza annuale ∗ Ecocardiogramma Esami ematici: Emocromo, Azotemia, Creatininemia, Na, K, Glicemia, ALT,AST, colesterolo totale, colesterolo HDL, trigliceridi oltre a quelli ritenuti necessari e con tempistica a seconda delle variabili cliniche Esame urine 1 volta/anno ∗ ∗ 9
