Rita Brusa

Progetto NOA – Nuova
Organizzazione Ambulatoriale
Scompenso Cardiaco
Rita Brusa
Bologna 20 settembre 2012
AMBULATORIO SCOMPENSO IN
AMBITO TERRITORIALE
L’INFERMIERE INTERAGISCE CON:
• CSC OSPEDALIERO
• MMG
• PAZIENTE/FAMIGLIA
CONTATTI PER LA PRESA IN CARICO
• ACQUISIZIONE SCHEDA DI
SEGNALAZIONE dal CCOT CON
REFERTO VISITA DELL’AMBULATORIO
CSC OSPEDALIERO
• CONTATTO TELEFONICO CON MMG
• CONTATTO TELEFONICO CON IL
PAZIENTE/FAMILIARI/CARE-GIVER
PRIMO INCONTRO
COSA FA L’INFERMIERE:
• FORNISCE INFORMAZIONI SUL SERVIZIO
• RILEVA I PARAMETRI, OSSERVA LO STATO
DI SALUTE, ASCOLTA IL PAZIENTE
• COMPILA LA SCHEDA DI ACCERTAMENTO
INFERMIERISTICO
• CONSEGNA IL DIARIO
• ORGANIZZA UN NUOVO APPUNTAMENTO
Dipartimento delle Cure Primarie
SCHEDA DI FOLLOW UP PER PAZIENTI CON SCOMPENSO CARDIACO
Cognome……………………………….
Nome………………………………
Data
Adesione al Programma Terapeutico
Dimostra di aderire al programma terapeutico; se
presenta difficoltà specificare quali
Verifica aderenza all'assunzione dei farmaci: numero di
dimenticanze stimate > o = ad 1 volta alla settimana;
Effettuate variazioni dal MMG di posologia o di
prescrizione?
Effettuate variazioni autonome di posologia o di
prescrizioni? Es. dose extra di diuretico assunto. Se sì,
quali
Assunti altri farmaci non prescritti? Se sì, quali
Corretto monitoraggio della diuresi
Segni e sintomi
Edemi arti inferiori (digitopressione, impronta elastico…..)
Variazione del peso corporeo > o = 3 kg
Variazione del regime alimentare
Nausea, vomito persistente
Inappetenza
Dolore ipocondrio destro
P. A.
F. C.
F. R.
Presenza di dispnea
Astenia
Palpitazioni
Presenza di tosse
Presenza di tosse sdraiandosi
Perdita di coscienza
Capogiri
Dolore toracico
Sanguinamenti
Febbre
Variazione dell'attività fisica abituale
SCOMPENSO CARDIACO
IL DIARIO
Cognome______________
Nome _________________
Data di Nascita _________
Tel ___________________
Residenza______________
Via____________________
Medico di Base _________
Tel ___________________
Azienda U.S.L. di Bologna
Dipartimento delle Cure Primarie
Data
Peso
P.A.
F.C.
Variazione Diuresi
Variazion
diuretico
lt/giorno e terapia
PERCORSO IN AMBITO TERRITORIALE
NO
Continua
monitoraggio
supporto
educazionale
Contatto con
l’ambulatorio csc
ospedaliero
Fase
ospedaliera
Rilevazione
segni sintomi di
probabile
riacutizzazione
SI
Rivalutazione del
caso con MMG
Ulteriore
approfondimento
clinico
attivazione
servizio
domiciliare
Stabilizzazione
quadro clinico
Continua
follow up
ambulatoriale
OBIETTIVO
• ASCOLTARE, SUPPORTARE, EDUCARE
• PREVENIRE GLI EVENTI ACUTI
• MIGLIORARE LA QUALITA’ DI VITA
DEL PAZIENTE
OTTIMIZZAZIONE DEL PERCORSO
• INDIVIDUARE CRITICITÀ
• PROGRAMMARE INCONTRI
PERIODICI NELL’U.O.
• CONDIVIDERE ESPERIENZE CON
ALTRI SERVIZI
Grazie per l’ascolto