Ca polmonare
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CARCINOMA POLMONARE •Il carcinoma polmonare (CP) è una neoplasia maligna estremamente frequente tanto che l’OMS la definisce una malattia dalle proporzioni epidemiche. •La sua prognosi è fra le più infauste (in media solo il 1015% dei pazienti sopravvive dopo 5 anni dalla diagnosi). •Nel mondo occidentale il CP rappresenta la maggiore causa di morte per cancro e la seconda causa di morte dopo le malattie cardiovascolari. •Il fumo di sigaretta rappresenta il più importante fattore di rischio (l'80-90% dei pazienti affetti da CP è stato a lungo esposto al fumo). EPIDEMIOLOGIA EPIDEMIOLOGIA Principale causa di morte per cancro in entrambi i sessi 9Neoplasia più diffusa al mondo (Nord-America ed Europa) Aumento di incidenza nelle donne 9Neoplasia più diffusa al mondo (Nord-America ed Europa) 9Seconda causa di neoplasia negli uomini e nelle donne 9Seconda causa di neoplasia negli uomini e nelle donne 9Principale causa di morte per cancro in entrambi i sessi 9Principale causa di morte per cancro in entrambi i sessi 9Aumento di incidenza nelle donne A.J. Alberg et al, Chest 2003; 123:21S-49S A.J. Alberg et al, Chest 2003; 123:21S-49S scaricato da www.sunhope.it 1 Ca Polmonare - Epidemiologia FATTORI DI RISCHIO Il tasso d’incidenza globale è 37.5/100.000 nei maschi e 10.8/100.000 nelle femmine, con ampia variabilità geografica FATTORI ESOGENI FATTORI ENDOGENI Il tasso d’incidenza è in continua crescita (0.5% all’anno); Aumento di incidenza nelle donne 9Fumo di sigaretta 9Malattie polmonari 9Esposizioni lavorative 9Fattori genetici Il picco d’incidenza si registra tra la quinta e la sesta decade di vita Seconda causa di neoplasia negli uomini e nelle donne E’ divenuta la principale causa di morte per cancro in entrambi i sessi 9Inquinamento outdoor 9Inquinamento indoor I tassi di mortalità rispecchiano i tassi d’incidenza 9Dieta Sopravvivenza a 5 anni del 10% circa A.J. Alberg et al, Chest 2003; 123:21S-49S FATTORI DI RISCHIO AMBIENTALI Fumo di sigaretta FATTORI DI RISCHIO ESOGENI Esposizioni lavorative 9FATTORI Maggior responsabile del cancro polmonare (l’85% deiENDOGENI casi si verifica ESOGENI FATTORI in fumatori) FATTORI ESOGENI 9 Nella fasedicorpuscolata 9Fumo sigaretta e gassosa del fumo di tabacco sono contenute centinaia di sostanze chimiche, molte delle quali hanno chiare proprietà cancerogene Arsenico 9Fumo di sigaretta 9 Aumenta di 20 volte il rischio di cancro del polmone 9 Il rischio è correlato al numero di sigarette/die fumate, agli anni di fumo, all’età d’inizio, al contenuto di nicotina, alla profondità d’inalazione ed alla presenza o meno di filtro 9 Il rischio di tumore diminuisce del 50% dopo 10 anni di sospensione del fumo Agenti cancerogeni Asbesto Cadmio 9Esposizioni lavorative Cromo Nichel Silicio Idrocarburi aromatici Radiazioni ionizzanti FATTORI ENDOGENI Usi industriali Vetro, metalli pesticidi Tessile, isolanti Tinture, pigmenti Placcatura, tinture Metallurgia Vetro, miniere 9 Il fumo passivo aumenta il rischio di CP scaricato da www.sunhope.it 2 FATTORI DI RISCHIO ESOGENI FATTORI DI RISCHIO ESOGENI Inquinamento ambientale Dieta outdoor •Nella popolazione urbana si registra un lieve incremento d’incidenza del CP rispetto a quella rurale, anche dopo normalizzazione per l’abitudine tabagica; •Basso introito dietetico di frutta e verdura aumenta l’incidenza del CP •Aumento nelle aree urbane della concentrazione atmosferica in benzopireni ed idrocarburi derivati soprattutto dai residui incombusti del carbon fossile. •Ruolo protettivo della Vit A e del beta carotene nei confronti dei radicali dell’ossigeno indoor •Origina dal fumo di sigaretta, dai materiali di costruzione, gas del terreno, prodotti per la pulizia della casa, e derivati di combustione da riscaldamento e cucina. FATTORI DI RISCHIO ENDOGENI FATTORI DI RISCHIO ENDOGENI Malattie polmonari Fattori genetici •Esiti cicatriziali di pregresse patologie polmonari E’ verosimile che esista una differente suscettibilità aumentano l’incidenza del CP (adenocarcinoma) individuale ad ammalare di CP in quanto a parità di esposizione ad un determinato agente carcinogeno soltanto in alcuni individui si verifica l’insorgenza della neoplasia. scaricato da www.sunhope.it 3 PATOGENESI • Lo sviluppo del carcinoma polmonare rappresenta il PATOGENESI 9Mutazioni puntiformi risultato dell'accumulo di anomalie genetiche che, in gran 9Amplificazione genica parte, conseguono all'esposizione a fattori mutageni 9Traslocazioni cromosomiche ambientali. 9Delezioni • Tuttavia, il rischio di sviluppare questa neoplasia potrebbe anche dipendere da anomalie, trasmesse ereditariamente, di "geni" coinvolti nel metabolismo dei composti chimici ad Oncosoppressori Oncogeni On On Off Off attività mutagena e nel controllo della crescita cellulare. Protoncogeni CLASSIFICAZIONE Oncosoppressori CLASSIFICAZIONE ISTOLOGICA Caratteristiche topografiche Tumori centrali (70-80%) • carcinoma squamoso o epidermoide (30%) • adenocarcinoma (con la sua variante carcinoma bronchiolo-alveolare) (35%) Tumori periferici (20-30%) NSCLC Squamocellulare (30%) Microcitoma (15%) • carcinoma a grandi cellule (20%) Adenocarcinoma (35%) Adenosquamoso (2%) Bronchioloalveolare (2-10%) • carcinoma anaplastico a piccole cellule o microcitoma SCLC Tumori multifocali (1,5-2,5%) (15%) A. Michael et al, Chest 2003; 123:97S-104S scaricato da www.sunhope.it 4 CLASSIFICAZIONE CLASSIFICAZIONE Squamocellulare Non a piccole cellule A piccole cellule 9Prevalente sviluppo centrale 9Sviluppo endoluminale con stenosi bronchiale: atelettasia Ca. a grandi cellule 20% Adenocarcinoma 35% Squamocellulare 30% 9Possibile necrosi centrale con formazione di cancro ascesso Microcitoma 15% 9 Scarsa chemio e radio-sensibilità Elevata chemio e radio-sensibilità 9 Minore tendenza alla diffusione metastatica Alta tendenza alla diffusione metastatica 9Bassa velocità di accrescimento rispetto agli altri istotipi A. Michael et al, Chest 2003; 123:97S-104S Chest 2000; 117:80S CLASSIFICAZIONE CLASSIFICAZIONE Ca. bronchioloalveolare (BAC) Adenocarcinoma 9Prevalente sviluppo periferico 9Precoce metastatizzazione (solo il 20% è limitato al torace) 9Possibili micrometastasi nei linfonodi 9Conserva la struttura alveolare 9Forma multicentrica con interessamento bilaterale diffuso (36%) 9Nodulo polmonare solitario (41%) 9Consolidamento parenchimale localizzato (22%) Chest 2003; 123:97S A. Michael et al, Chest 2003; 123:97S-104S scaricato da www.sunhope.it 5 CLINICA CLASSIFICAZIONE • Il 5-10% dei pazienti è asintomatico al momento della diagnosi (riscontro occasionale rx torace) Microcitoma 9Piccole cellule simili a linfociti, ma con forma fusata • Il 90-95% dei pazienti presenta all’esordio un quadro clinico aspecifico. I sintomi ed i segni più frequenti sono: 9Deriva dalle cell endocrine bronchiali del Kultschitzky •Tosse •Dispnea 9Sviluppo centrale in sede ilare •Dolore toracico •Emoftoe 9Precoce interessamento mediastinico (masse linfonodali) •Febbre •Anoressia 9Precoce diffusione metastatica •Calo ponderale A. Michael et al, Chest 2003; 123:97S-104S Segni e sintomi 1. Dovuti alla diffusione intratoracica del tumore 2. Dovuti alla diffusione extratoracica 3. Segni sistemici e Sindromi paraneoplastiche Segni e sintomi Dovuti alla diffusione intratoracica del tumore • • • • • • • • • • Tosse Emoftoe Manifestazioni respiratorie aspecifiche Dolore toracico Dispnea Disfagia Disfonia Innalzamento emidiadramma Manifestazioni toraciche qualificate (suggestive di tumore) T.di Pancoast S.Claude-Bernard-Horner S.della vena cava superiore scaricato da www.sunhope.it 6 CLINICA CLINICA Tumore di Pancoast Sindrome della vena cava superiore 9Tumore del solcoHorner: superiore (apice polmonare) S. di Claude Bernard 9Istotipo frequente è locatena squamocellulare (sintomi da infiltrazione del gangliopiù stellato e della simpatica) 9 Edema di volto, collo e palpebre 9VIII vertebra cervicale 9Radice del II nervo intercostale 9 Circoli venosi collaterali al dorso, alle spalle e agli arti superiori 9Plesso brachiale (C8-T1) 9Ganglio stellato 9Enoftalmo 9Miosi 9 Cefalea, vertigini, sonnolenza, appannamento della vista, tosse, disfagia 9Anidrosi del viso 9Dolore alla spalla e al braccio omolaterale 9Atrofia della muscolatura omolaterale 9Mutazioni della temperatura cutanea omolaterale A. Michael et al, Chest 2003; 123:97S-104S A. Michael et al, Chest 2003; 123:97S-104S Segni e sintomi sistemici Segni e sintomi Dovuti alla diffusione extratoracica del tumore Sede Ossa Linfonodi sovraclaveari e cute % Segni e sintomi 25 Dolore 15-20 • Astenia • Anoressia • Perdita di peso • Febbre • Ippocratismo digitale Compressione locale, dolore Surrene 2-22 No sintomi Fegato 1-35 Stanchezza, calo ponderale Sistema nervoso centrale 20-50 Cefalea, nausea, vomito, interessamento focale, confusione mentale, cambio di personalità scaricato da www.sunhope.it 7 CLINICA DIAGNOSI E STADIAZIONE Sindromi paraneoplastiche Sospetto clinico Endocrine Sindrome di Cushing Ipercalcemia Inappropriata secrezione di ADH Ginecomastia Ipoglicemia Sindrome da carcinoide Scheletriche Ippocratismo digitale Osteoartropatia ipertrofica Coagulopatie Tromboflebite CID Renali Sindrome nefrosica Glomerulonefrite Sistemiche Febbre Anoressia, cachessia Ipotensione ortostatica Neurologiche Neuropatia sensoriale Mononeurite Sindrome di Lambert-Eaton Encefalomielite Cutanee Ipertricosi lanuginosa Eritema girato Acrocheratosi Eritrodermia Acantosi nigricans Prurito, orticaria Metaboliche Acidosi lattica Ipouricemia (Es. clinico + Es. laboratorio) Rx Torace Collageno-vascolari Polimiosite Vasculite Diagnosi Stadiazione (Presenza di malattia + istotipo) (Estensione di malattia) Ematologiche Anemia Leucocitosi Trombocitosi Porpora trombocitopenica Terapia e Prognosi DIAGNOSI DIFFERENZIALE Iter diagnostico • • • Anamnesi Esame obiettivo Rx torace • • • • Esame citologico dell’espettorato FBS con biopsia, brocoaspirato, BAL, Agobiopsia transtoracica Videotoracoscopia • • • • • TAC torace, addome superiore, cranio con e senza mdc Scintigrafia ossea Risonanza magnetica nucleare PET scanning Mediastinoscopia e mediastinotomia • Focolai broncopneumonici • Ascessi polmonari Definizione dell’istotipo e stadiazione • Tubercolomi • Aneurisma dell’aorta • Neoplasie benigne Stadiazione • Metastasi polmonari • Mesotelioma pleurico scaricato da www.sunhope.it 8 Tx DIAGNOSI E STADIAZIONE Stadiazione del carcinoma non a piccole cellule SISTEMA TNM T Tumore N Linfonodi M Tumore primitivo che non può essere valutato, o tumore dimostrabile per la presenza di cellule neoplastiche nell'escreato o nel lavaggio bronchiale ma non visualizzabile mediante tecniche di diagnostica per immagini o con la broncoscopia T0 Nessuna evidenza del tumore primitivo Tis Carcinoma in situ T1 Tumore di 3cm o meno nella sua dimensione massima, circondato da polmone o da pleura viscerale, senza segni broncoscopici di invasione prossimale al bronco lobare (cioè non nel bronco principale) * T2 Tumore con qualunque delle seguenti caratteristiche di dimensione o di estensione: oltre 3 cm nella dimensione massima; con interessamento del bronco principale, ma sino ad una distanza di più di 2 cm dalla carena; invasione della pleura viscerale; con associata atelettasia o polmonite ostruttiva che si estende alla regione ilare ma non interessa il polmone in toto T3 Tumore di qualunque dimensione che invade direttamente qualcuna delle seguenti strutture: parete toracica (compresi i tumori del solco superiore); diaframma; pleura mediastinica, o pericardio parietale; o tumore del bronco principale che si estende a meno di 2 cm dalla carena ma senza interessarla; o con atelettasia o polmonite ostruttiva del polmone in toto T4 Tumore di qualunque dimensione che invade qualsiasi delle seguenti strutture: mediastino, cuore, grossi vasi, trachea, esofago, corpo vertebrale, carena; o tumore con un versamento pleurico a citologia positiva **. Oppure tumore di qualunque dimensione il cui lobo di appartenenza contenga noduli satelliti *** Nx L'interessamento dei linfonodi regionali non può essere valutato N0 Assenza di metastasi ai linfonodi loco regionali N1 Metastasi ai linfonodi peribronchiali (stazioni 14-10) e/o ilari omolaterali (stazione 10), compresa l'estensione diretta del tumore N2 Metastasi ai linfonodi mediastinici omolaterali (stazioni linfonodali 1-4, 8,9 a destra, e 1-6,8,9 a sinistra) e/o sottocarenali (stazione 7) N3 Metastasi nei linfonodi mediastinici controlaterali, ilari controlaterali, e/o ai linfonodi scalenici e sovraclaveari (ipsi- e controlaterali) Mx L'interessamento metastatico a distanza non può essere valutato M0 Assenza di metastasi a distanza M1 Presenza di metastasi a distanza * Metastasi a distanza DIAGNOSI E STADIAZIONE TERAPIA Stadiazione del carcinoma non a piccole cellule Terapia del carcinoma non a piccole cellule Stadio (1986) TNM Sopravvivenza a 5 anni (%) Nuovo Stadio (1997) Nuovo Stadio (1997) TNM Terapia Terapia adiuvante I T1N0M0 T2N0M0 60 38 IA IB IA IB T1N0M0 T2N0M0 chirurgia chirurgia (CT) CT II T1N1M0 T2N1M0 34 24 IIA IIB IIA IIB T1N1M0 T2N1M0 chirurgia chirurgia CT CT IIIA T3N0M0 T3N1M0 T1-3N2M0 22 9 13 IIB IIIA IIIA IIB IIIA IIIA T3N0M0* T3N1M0 T1-3N2M0 chirurgia chirurgia CT ± (chirurgia) +RT CT IIIB T4N0-2M0 T1-4N3M0 7 3 IIIB IIIB IIIB IIIB T4N0-2M0 T1-4N3M0 CT + RT CT + RT IV Ogni T,N,M1 1 IV IV Ogni T,N,M1 CT A. Spira et al, N Engl J Med 2004;350:379-389 RT + (CT) ASCO 2004 scaricato da www.sunhope.it 9 TERAPIA Terapia del carcinoma non a piccole cellule NSCLC: Sopravvivenza e stadio Chirurgia (CH) 100 9 Resezione del tumore (pneumonectomia,lobectomia,resezione en bloc) 9 “Mapping linfonodale” Chemioterapia (CT) 9 Schemi a più farmaci (platino/suo derivato+non derivati platino) 9 Intento neoadiuvante: prima della CH a scopo citoriduttivo 9 Intento adiuvante: dopo la CH (aumenta sopravvivenza a 5aa del 5%) % SURVIVING 75 IA IB 50 IIA IIB IIIA 25 IIIB IV 0 Radioterapia (RT) 0 12 24 9 Curativa (60Gy) nei tumori non resecabili 36 48 60 MONTHS 9 Adiuvante: dopo CH (N2 e T3 per infiltrazione della pleura parietale) Mountain 1997 A. Spira et al, N Engl J Med 2004;350:379-389 DIAGNOSI E STADIAZIONE TERAPIA Stadiazione del carcinoma a piccole cellule Terapia del carcinoma a piccole cellule ML Malattia limitata 9 Localizzata ad un solo emitorace ML 9 Coinvolgimento di linfonodi ilari, mediastinici, sovraclaveari omolaterali Malattia estesa 9 Metastasi a distanza 9 In caso di remissione completa: indicazione alla RT panencefalica profilattica 9 Il trattamento chirurgico è da riservare solo agli stadi I 9 Eventuale versamento pleurico omolaterale ME CT + RT ME CT A. Spira et al, N Engl J Med 2004;350:379-389 scaricato da www.sunhope.it 10
