Marca da bollo - Comune di Salerno

Marca da bollo
€ 14,62
Al Comune di Salerno - Settore Tributi
Ufficio Cartellonistica ed Impianti Pubblicitari
OGGETTO: RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE PER L’INSTALLAZIONE DI MEZZI
PUBBLICITARI –TIPOLOGIA CARTELLI- (Titolo 2° Capo IV Regolamento Pubblicità ed
Affissione e art. 48 del Piano Generale degli Impianti).
Il/La sottoscritto/a _________________________________________________________________
nato/a ________________________(___) il ____/_____/____ CF: __________________________
residente a ____________________ (___) in Via _________________________________ n _____
nella sua qualità di : _______________________________________________________________
1- Denominazione ditta individuale:_____________________________________________
Codice Fiscale:__________________________________________
P.IVA:_________________________________________________
sede ___________________________________________________
2- Legale Rappresentante della società:____________________________________________
con sede legale in _________________________________________(____) CAP ________
in via/piazza _________________________________________________________ n ____
Codice Fiscale: ________________________________________________
P.IVA: _______________________________________________________
Tel ____________________ Fax _____________________ E-mail _________________________
Iscrizione REA nr ____________ del ___/____/____ CCIAA ______________________________
CHIEDE
l’autorizzazione all’installazione dei mezzi pubblicitari del tipo “CARTELLO” ( di cui all’art.19 del
Piano Generale degli Impianti) così come di seguito elencati:
1)______________________________________________________________________________
2)______________________________________________________________________________
3)______________________________________________________________________________
4)______________________________________________________________________________
Si allega:
1) n° ____singole istanze descrittive di ciascun impianto richiesto e relativi atti tecnici
2) visura aggiornata della CC.I.AA. con dicitura antimafia (solo per le società);
3) euro 77,00 di spese di istruttoria per l’esame di domanda all’installazione di impianti pubblicitari (mt. 6 x
3 e/o 1x1.40) da versare su c/c postale n. 17092842 intestato al Comune di Salerno-Servizio TesoreriaUfficio Pubblicità e Affissioni oppure su c/c bancario del MONTE DEI PASCHI DI SIENA ag.2 Via Roma
Codice IBAN:IT08F0760115200000017092842
________________
data
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firma
ISTANZA N°_______
Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________
nato/a ____________________(___) il ____/____/_____ CF: _____________________________
residente a _________________(___) in via/p.zza _________________________________ n ____
nella sua qualità di :________________________________________________________________
CHIEDE
l’installazione di un cartello pubblicitario alla via/p.zza ___________________________________
ed a tal fine
DICHIARA
che l’impianto pubblicitario risponde alle seguenti caratteristiche:
Tipologia
___________________________________________________________________
(cartello –cartello luminoso in c/proprio-cartello luminoso c/terzi)

Bifacciale

Monofacciale
Su suolo □ Pubblico □ Privato
Materiale _____________________________________Colore________________________
Posizione _______________________________________________________________________
Dimensione del mezzo (in cm) base ______________ altezza __________ spessore ____________
-Ubicazione del sito in area soggetta a tutela ambientale (artt. 49 e 153 del D.Lgs. n.42/2004)
-Ubicazione del sito in area non soggetta a vincolo ambientale (artt.49 e 153 del D.lgs. n.42/2004)
a carattere permanente
-In conto proprio
-In conto terzi
Eventuali altre caratteristiche:________________________________________________________
Si allega:
A)- n. 5 copie cartacee ed una in formato digitale composte da:
* stralcio aerofotogrammetrico con evidenziazione del sito;
* stralcio dalla planimetria di zonizzazione allegato al Piano Generale degli Impianti
* pianta in scala non inferiore a 1:200 riportante tutte le dimensioni dell’impianto e le distanze da fabbricati,
strade,punti di tangenza di curve e di intersezioni, marciapiedi, pali e ogni altro ostacolo fisso presente nelle adiacenze
del sito;
* prospetto in scala non inferiore a 1:200 riportante le altezze dell’impianto ed il particolare grafico del messaggio
pubblicitario;
B)-relazione tecnica descrittiva dell’impianto, riportante: dimensioni, tipologia, colori, materiali, e ogni altro elemento
utile atto ad identificarlo compiutamente, incluso il calcolo della superficie;
C)-documentazione fotografica che illustri lo stato dei luoghi e del contesto urbano adiacente ed eventuale
fotocomposizione per la valutazione dell’impatto ambientale, obbligatoria nelle zone vincolate ai sensi del D.lgs.
n.42/04 con vincolo paesaggistico;
D)-autodichiarazione ai sensi di legge resa da tecnico abilitato con la quale si attesta che l’opera sarà realizzata
rispettando le norme di disciplina della materia ed in particolare che il manufatto è stato calcolato e sarà posto in opera
tenendo conto della natura del terreno e della spinta del vento, in modo da garantirne la stabilità e che il manufatto è
realizzato con materiale non deperibile e resistente agli agenti atmosferici;
E)- perizia illuminotecnica per gli impianti luminosi o che prevedono l’applicazione di dispositivi di illuminazione. Per
tale tipologia di impianti è richiesta, a lavori eseguiti, la dichiarazione di conformità di cui al D.M. 37 del 22/01/2008
sulla sicurezza degli impianti, rilasciata dalla ditta installa trice;
F) nulla osta dell’Ente proprietario della strada se la stessa non è comunale ed è fuori dal centro abitato,
dell’amministratore degli immobili nel caso siano interessati fabbricati non di proprietà del richiedente e dichiarazione
liberatoria degli eventuali terzi interessati siano essi soggetti pubblici o privati;
G) copia delle autorizzazioni di eventuali altre amministrazioni interessate all’intervento ivi compreso il parere della
Soprintendenza competente qualora richiesto;
J) copia dell’autorizzazione per i mezzi pubblicitari a carattere sanitario ai sensi della Legge n.175/92;
Ogni documento allegato alla presente deve essere datato e firmato.
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data
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firma
QUADRO AUTOCERTIFICAZIONE:
Il sottoscritto____________________________________________________________________
nato a_________________________(___) il ___/____/____.CF___________________________
residente a _____________________(___) in via/p.zza _____________________________n°___
Ai sensi degli artt.46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n.445, sotto la propria personale responsabilità,
consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 445/2000 e dell’art. 483 del c.p. nel
caso di mendaci dichiarazioni, falsità negli atti e uso o esibizione di atti falsi consententi dati non
più rispondenti a verità,
DICHIARA
-che i dati riportati nelle istanze identificative del mezzo pubblicitario per cui si chiede
l’autorizzazione sono veritieri;
-che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui
all’art. 10 della Legge 31/05/1965 n.575 (antimafia);
-di essere iscritto alla CC.I.AA. di___________________per l’attività di agenzia d’affari ai sensi
dell’art.115 del TULPS;
-di rendere, a lavori eseguiti, la dichiarazione di conformità di cui al D.M. 37 del 22/01/2008 sulla
sicurezza degli impianti rilasciata dalla ditta installatrice;
-di rendere, per gli impianti soggetti a tutela ambientale, oltre alla documentazione di cui sopra,
quella necessaria per il rilascio del nulla osta ambientale di cui all’art.2 del DPR n.139/2010;
-nel caso di impianti da installare su suolo pubblico, di richiedere specifica autorizzazione
all’ufficio competente anche ai fini delle operazioni di scavo e di eventuali allacciamenti.
Allega:
1) copia del documento di riconoscimento non scaduto.
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data
firma
La domanda deve essere compilata in ogni sua parte e corredata degli allegati richiesti, datati e
firmati, nel numero e nella forma così come espressamente elencati.
La mancanza di documentazione e/o dei dati necessari all’individuazione del richiedente comporta
il non accoglimento della richiesta.
Il mezzo pubblicitario deve essere installato solo dopo il rilascio dell’autorizzazione e previo
pagamento del canone così come da tariffe approvate dalla delibera di G.C. 1030 del 30/1
Ogni documento allegato alla presente deve essere datato e firmato.
Informativa sulla tutela dei dati personali (art.13 D.lgs. 196/03)
Idati personali raccolti sono trattati, con modalità informatiche e manuali, per gli adempimenti connessi al rilascio dell’autorizzazione
pubblicitaria.Il conferimento dei dati è obbligatorio, in mancanza non sarà possibile dare inizio al procedimento e provvedere in
conformità. I dipendenti e i collaboratori, anche esterni,del titolare e i soggetti che forniscono servizi strumentali alle finalità di cui
sopra, agiscono in qualità di responsabili o incaricati del trattamento. I dati possono essere comunicati ad altri soggetti pubblici e/o
privati unicamente in forza di una disposizione di legge o di regolamento che lo preveda.
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data
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firma