Domanda di autorizzazione per installazione di insegne o cartelli

bollo
€ 14,62
Da compilare a macchina o stampatello
AL SIGNOR SINDACO DEL
COMUNE DI VIGGIANO
OGGETTO: DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE INSTALLAZIONE
INSEGNA O CARTELLO PUBBLICITARIO
Il/la sottoscritto/a ________________________________nato/a a ____________________________
il ____________________ residente a _______________________________ (prov.) ____________
In Via _______________________________________-n. ___________ Tel __________________
Codice fiscale _________________________ in qualità di __________________________________
in nome e per conto di ______________________________________________________________
CHIEDE
L’autorizzazione per installare n. ______  cartello/i pubblicitario/i
 insegna/e
in via: ___________________________________________________________________________,
con l’impegno a rispettare le prescrizioni indicate nel provvedimento e nei regolamenti comunali, che
comunque interessano la tipologia dell’autorizzazione e le disposizioni vigenti in materia di imposte
inerenti la pubblicità.
A tal fine si allega:
- autodichiarazione ai sensi della Legge 15/68 (natura del terreno e spinta del vento);
- documento di constatazione di un tecnico, attestante l’idoneità del sito ove collocare l’insegna o
l’impianto pubblicitario (n. 2 Copie );
- planimetria dell’area ove collocare l’insegna o l’impianto pubblicitario (n. 2 Copie);
- nulla osta dell’ente proprietario della strada;
Ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. n.196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali”, il richiedente dichiara
di aver ricevuto informazioni in merito al trattamento dei dati contenuti nel presente modello, e che gli stessi saranno
utilizzati nel pieno rispetto della normativa ivi citata, e degli obblighi di riservatezza quali è tenuta la Pubblica
Amministrazione.
Cordiali Saluti
Luogo e data __________________ …../…../……
Il Richiedente
__________________________
Parte riservata alla P.A. – Da compilarsi in caso di consegna a mano da parte dell’interessato all’ufficio
protocollo
Copia della presente, viene rilasciata al richiedente in segno di ricevuta, da considerarsi, inoltre, come
comunicazione di avvio del procedimento ai sensi art. 7 legge 241/90. A tale scopo, si comunica quanto segue:
a) l'amministrazione competente: Comune di Viggiano
b) l'oggetto del procedimento avviato: rilascio autorizzazione installazione ____________________
c) il responsabile del procedimento: Ufficio di Polizia Municipale, sig. ten. Galoppante Mario
d) l'ufficio ove poter prendere visione degli atti: Ufficio di Polizia Municipale
_________________, li …./…../……. – Prot n. ………….
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Timbro e firma
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