P GEN 8. 03
GESTIONE DEGLI INDICATORI E DEI DATI
Rev. 05
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INDICE
1
SCOPO .................................................................................................................................... 2
2
CAMPO DI APPLICAZIONE ................................................................................................ 2
3
RIFERIMENTI E ABBREVIAZIONI .................................................................................... 2
3.1 RIFERIMENTI ........................................................................................................................ 2
3.2 ABBREVIAZIONI .................................................................................................................. 3
4
RESPONSABILITÀ................................................................................................................ 4
5.
MODALITÀ DI GESTIONE .................................................................................................. 4
5.1 INDICATORI .......................................................................................................................... 4
5.1.1 DEFINIZIONE DEL VALORE OBIETTIVO ....................................................................... 6
5.2 DATI ....................................................................................................................................... 8
5.2.1 INDIVIDUAZIONE E ANALISI DEI DATI ........................................................................ 8
6.
ARCHIVIAZIONE E DISTRIBUZIONE ............................................................................. 10
6.1. ARCHIVIAZIONE ................................................................................................................ 10
6.2 DISTRIBUZIONE ................................................................................................................. 10
7
ALLEGATI ........................................................................................................................... 10
Rev
Data
00
01
02
03
04
22.11.2001
12.04.2002
12.02.2003
24.11.2004
3.3.2006
05
24.9.2008
Descrizione modifiche
Redazione
VerifIca
Approvazione
Prima emissione
Punto 5
Punto 5
Revisione generale
Introduzione standard JCI
Bertoli Salvini
Bertoli Salvini
Bertoli Salvini
Agola, Di Leo, Fiordalisi
Bertoli
Dr Zenoni
Dr Zenoni
Dr Zenoni
Bertoli Salvini
Salvini
Dr Zenoni
Dr Zenoni
Dr Zenoni
Coccaglio
Coccaglio
Accorpamento indicatori
Salvini
Bertoli
Coccaglio
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1
SCOPO
Lo scopo della presente procedura è di definire e uniformare le modalità di gestione per la
raccolta e analisi dei dati e per l’individuazione degli indicatori di struttura, processo ed esito, al
fine tenere sotto controllo le attività di erogazione dei servizi e per identificare gli ambiti in cui
possono essere apportati miglioramenti dell’efficacia del SGQ.
2
CAMPO DI APPLICAZIONE
La presente procedura si applica alle seguenti attività:
 individuazione e trattamento degli indicatori clinici e manageriali di struttura, processo,
esito, con particolare riferimento alla sorveglianza, controllo e prevenzione degli eventi che
mettono a rischio la sicurezza del paziente e degli operatori
 raccolta dei dati di attività necessari all'analisi dei processi dell’Unità Operative
 raccolta dei dati di attività necessari al monitoraggio degli indicatori e degli obiettivi
In particolare, allo scopo di valutare l’adeguatezza e l’efficacia del SGQ e di poter intraprendere
opportune e adeguate azioni di miglioramento, si deve far riferimento ai seguenti elementi:
 grado di soddisfazione del Cliente
 conformità ai requisiti del prodotto/servizio
 caratteristiche ed andamento dei processi e dei prodotti/servizi, incluse le opportunità per le
Azioni Preventive
 Non Conformità
 reclami e segnalazioni del Cliente
 eventi sentinella e dati relativi al rischio clinico
 incident reporting
 standard del progetto regionale JCI.
3
RIFERIMENTI E ABBREVIAZIONI
3.1
RIFERIMENTI
 Manuale di Gestione della Qualità Aziendale
 MNL DS 001 “Gestione del Governo Clinico”
 P GEN 4.01 “Gestione della documentazione del Sistema Qualità”
 P GEN 5.01 Gestione del Riesame della Direzione
 P URP 7.01 “Manuale Gestione Qualità dell’Ufficio Relazioni col Pubblico”
 PT URP 001“Gestione dei reclami/segnalazioni del cliente”
 Standard JCI del progetto regionale “Valutazione aziende”
 UNI EN ISO 9001:2000 “Sistemi di gestione per la qualità Requisiti”
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3.2
ABBREVIAZIONI
ABBREVIAZIONE
DESCRIZIONE
AC/AP
Azioni Correttive/Azioni Preventive
FPA
Standard JCI – Fornitura presidi e ausili
JCI
Joint Commission International
JCI
Joint Commission International
M GEN
Modulo Generale
MCI
Standard JCI - Gestione della comunicazione e delle informazioni
MGQ
Manuale di Gestione per la Qualità
MNL
Manuale
MPC
NC
Standard JCI - Gestire la libera scelta del paziente dell’erogatore di
prestazioni sanitarie per la continuità delle cure
Non Conformità
P GEN/P
Procedura Generale/Procedura
QPS
Standard JCI – Miglioramento della Qualità e Sicurezza dei Pz
RGQ
Responsabile Gestione Qualità Aziendale
RQ
Referente Qualità
RUO
Responsabile Unità Operativa
SCR
Standard JCI – Screening
SGQ
Sistema di Gestione per la Qualità
SITRA
Servizio Infermieristico Tecnico Riabilitativo Aziendale
SMP
SQE
Standard JCI – Scelta e revoca medico medicina generale/pediatria libera
scelta
Standard JCI – Qualifiche e Formazione del Personale
TEC
Standard JCI – Tutela e controllo
UO/UU.OO.
Unità Operativa/Unità Operative
UQ
Ufficio Qualità
URP
Ufficio Relazioni col Pubblico
VA
Standard JCI – Vaccinazioni
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4
RESPONSABILITÀ
RESPONSABILITÀ
RGQ/UQ
RUO
RQ
RQ e operatori
ATTIVITÀ
 Valuta i dati relativi agli indicatori e li tratta nel riesame della direzione
aziendale
 definisce le azioni correttive o preventive da intraprendere in seguito alla
valutazione dei risultati
 individua analizza e valuta i dati e gli indicatori durante l’attività di
riesame
 identifica le eventuali modifiche da apportare ai processi dell’UO
 indica la modalità di raccolta dei dati e degli indicatori
 analizza ed elabora i dati e gli indicatori raccolti e li sottopone a RUO
 valuta periodicamente i dati e gli indicatori
 presenta, in occasione del Riesame della Direzione, i risultati derivanti
dall’analisi dei dati e degli indicatori
 raccolgono i dati e gli indicatori secondo le modalità indicate dal
RUO/RQ
5.
MODALITÀ DI GESTIONE
5.1
INDICATORI
Il RGQ/RUO definiscono gli indicatori di struttura, di processo e di risultato nel MGQ di UO e
nei protocolli ad esso collegati.
Al fine di tenere sotto controllo le strutture e l’andamento dei processi e dei risultati clinici e
manageriali, durante l’attività di riesame della direzione di UO, definiscono gli indicatori
rappresentativi delle attività critiche (che impattano sul cliente), per verificare che siano
mantenuti gli standard definiti nei protocolli e per favorire il miglioramento continuo delle
prestazioni erogate.
La rilevazione degli indicatori, per consentire il monitoraggio dei processi, deve essere
mantenuta stabile nel tempo.
Devono essere presi in esame i seguente standard JCI:
- l’ordine di priorità dei processi da monitorare e delle attività di miglioramento della qualità e
della sicurezza del paziente attività (QPS 1.1.2, 8 Ospedale; QPS 2, TEC 5 ASL)
- gli indicatori atti a monitorare le strutture, i processi e gli esiti clinici e manageriali e gli
obiettivi per la sicurezza del paziente (QPS 3 Ospedale, QPS 5, VA 11, 12, 18, 20, SCR 16, 17,
SMP 11, FPA 13, 14 ASL).
e, in particolare:
 i tempi entro i quali è effettuata la valutazione medica e infermieristica del paziente (AOP
1.4. 1.4.1)
 le procedure chirurgiche (QPS 3.4)
 l’uso di antibiotici ed altri farmaci (QPS 3.5)
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



gli errori di terapia e near miss di terapia (QPS 3.6, 7)
l’uso dell’anestesia e della sedazione (QPS 3.7)
la disponibilità, l’uso e il contenuto della documentazione clinica (QPS 3.9, MCI 19.4)
la prevenzione e controllo degli eventi che mettono a repentaglio la sicurezza del paziente,
dei familiari e degli operatori, compresi gli obiettivi internazionali per la sicurezza del
paziente (QPS 3.20 Ospedale, VA 17 ASL)
 gli eventi sentinella (QPS 5)
 i near miss (QPS 7).
L’insieme degli indicatori ritenuti più critici è riportato sul M GEN 020 “Matrice di riepilogo
degli indicatori”, allegato n. 1 e nel M GEN 007 “Scheda Indicatore”, allegato n. 2, che
permettono di assegnare al processo individuato un adeguato indicatore, con il relativo valore
obiettivo verso il quale tendere.
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Il M GEN 020 “Matrice di riepilogo degli indicatori” riassume gli indicatori individuati e
sinteticamente descrive:

la tipologia dell’indicatore

il processo/attività

l’indicatore e il valore obiettivo

il rilevatore

la frequenza di rilevazione dell’indicatore

i valori risultanti dall’attività di raccolta ed elaborazione secondo l’intervallo temporale
specificato.
Per quest’ultimo elemento, è prevista la possibilità di inserire i valori in un foglio excel che
consente di comparare gli indicatori, i dati ed altri elementi ritenuti utili nella loro successione
temporale.
Il M GEN 007 “Scheda indicatore” dettaglia per ogni indicatore individuato i seguenti elementi:

denominazione e tipologia dell'indicatore

dimensione osservata

razionale (fondamento logico):

processo/attività cui si riferisce

responsabile raccolta ed elaborazione dati

fonte dei dati

destinatario dei dati/risultati

frequenza rilevazione (raccolta dati)

frequenza analisi (elaborazione dati)

strumenti per l'analisi dei dati

direzione del miglioramento

tipo di calcolo

formula

valore soglia obiettivo, valore soglia minimo, valore soglia massimo.
I RQ riportano i dati rilevati nel M GEN 020, verificando l'esistenza del trend di scostamento.
Il rilievo dei valori al di fuori del range consentito, dà origine, da parte del rilevatore, ad
un’immediata comunicazione a RUO per la valutazione della necessità di attuare una AP.
Le informazioni relative al trend degli indicatori costituiscono elemento in ingresso per il
riesame della Direzione di UO e Aziendale.
5.1.1 DEFINIZIONE DEL VALORE OBIETTIVO
Una volta individuato l’indicatore, le funzioni interessate concordano il valore obiettivo che
s’intende raggiungere nel periodo di riferimento.
Il valore-obiettivo è un indice finalizzato al controllo qualitativo o quantitativo di un processo o
di un prodotto, espresso in un numero, non assoluto, ma collegato al range di accettabilità.
La definizione dei valori-obiettivo deve essere partecipata agli operatori coinvolti.
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Le principali fasi relative alla gestione degli indicatori sono rappresentate nel seguente
diagramma di flusso.
definzione degli
indicatori
M GEN 020
M GEN 007
definizione del
valore obiettivo
raccolta dati
M GEN 020
elaborazione dati
Report intermedio
valutazione
trend in linea
col valore
obiettivo?
Si
riesame della
direzione di UO
archiviazione dati
No
AC -AP
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5.2
DATI
L’analisi dei dati fornisce informazioni in merito a:
 soddisfazione del cliente
 non conformità ai requisiti del prodotto o servizio
 caratteristiche ed andamento dei processi e dei prodotti, incluse le opportunità per Azioni
Preventive
 fornitori, trattamento delle Non Conformità relative ai fornitori di servizi
 infortuni sul lavoro
 attività di reparto
 obiettivi
 budget.
La raccolta e l’analisi dei dati è schematicamente suddivisa nelle seguenti fasi:
 individuazione delle modalità di raccolta dei dati e delle funzioni coinvolte
 organizzazione dei dati e loro presentazione statistica e grafica
 analisi dei risultati (parziali e definitivi) ed eventuale definizione delle attività conseguenti.
Devono essere presi in esame i seguente standard JCI:
-
l’attività di aggregazione e analisi dei dati condotta in maniera sistematica da professionisti
con esperienze, conoscenze e capacità idonea (QPS 4 Ospedale, QPS 6 ASL)
-
i dati sono analizzati quando si manifestano tendenze e variazioni indesiderate (QPS 6
Ospedale, QPS 9, VA 19, SCR 218, FPA 14 ASL).
5.2.1 INDIVIDUAZIONE E ANALISI DEI DATI
In occasione del Riesame della Direzione, sulla base degli indicatori di processo e di esito e di
quelli relativi agli obiettivi per la qualità, il RUO/RQ individuano i dati da trattare.
L’attività deve essere formalizzata nel M GEN 016 “Identificazione e raccolta dei dati”, allegato
n. 3, che dettaglia i seguenti elementi:
-
oggetto dell’indagine
-
tipologia dei dati
-
responsabilità coinvolte
-
gli strumenti
-
modalità di trattamento e rappresentazione grafica
-
orizzonte temporale dell’indagine stessa.
Alla scadenza dell’intervallo temporale, i dati sono organizzati e rappresentati dal responsabile
individuato attraverso diverse forme grafiche.
L’analisi può essere condotta esaminando e confrontando l’elenco dei risultati in forma assoluta
o percentuale. I dati trattati statisticamente sono sottoposti da RQ all’attenzione di RUO. Di
concerto sono individuate, se necessarie, le azioni di miglioramento conseguenti.
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Il RUO/RQ riporta nei documenti di riesame le relative considerazioni con le opportune azioni
da intraprendere.
Il seguente diagramma di flusso rappresenta l’iter della raccolta e dell’elaborazione, delle attività
e dei responsabili coinvolti.
individuazione tipologia,
modalità, tempistica
raccolta dati
raccolta dati
analisi, eventuali
correzioni ed
elaborazione
grafica
analisi dei dati
verbale di Riesame
della Direzione
azioni di
miglioramento
AC-AP
archiviazione dati
modulistica propria
diUO
tabulati grafici
modulistica propria
di UO
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6.
ARCHIVIAZIONE E DISTRIBUZIONE
6.1. ARCHIVIAZIONE
Nella tabella seguente è indicato come sono raccolte, archiviate, conservate, aggiornate ed
eliminate le registrazioni attinenti il Sistema di Gestione per la Qualità relative alla presente
procedura.
DENOMINAZIONE
DOCUMENTO
CODICE
DOCUMENTO
LUOGO
ARCHIVIAZION
E
RESPONSABILE
CONSERVAZIONE
Gestione degli
indicatori e dei dati
P GEN 8.03
UQ
UQ
Scheda indicatore
M GEN 007
UQ
UQ
Identificazione e
raccolta dei dati
M GEN 016
UQ
UQ
Matrice di
riepilogo degli
indicatori
M GEN 020
UQ
UQ
TEMPO
ONSERVAZIONE
5 anni dopo
nuova emissione
(cartaceo)
5 anni dopo
nuova emissione
(cartaceo
5 anni dopo
nuova emissione
(cartaceo
5 anni dopo
nuova emissione
(cartaceo
RESPONSABILE
ELIMINAZIONE
UQ
UQ
UQ
UQ
L’accesso alle registrazioni è controllato dal RQ al fine di evitare che soggetti non direttamente
coinvolti nelle attività connesse alle registrazioni, possano in qualche modo, anche per errore,
modificare o sconvolgere l’ordine e la modalità di conservazione e rintracciabilità.
Le registrazioni devono essere poste in luogo accessibile, atto alla loro corretta conservazione ed
essere facilmente identificate e distinte da tutti gli altri documenti utilizzati nell’attività aziendale
(faldoni contrassegnati, armadi dedicati, ecc.).
6.2
DISTRIBUZIONE
Soggetti
Responsabile Gestione Qualità
Responsabili UU.OO. certificate tramite RQ
cartaceo
X
intranet
X
La distribuzione della presente procedura avviene secondo la P GEN 4.01 ed è gestita in
particolare dal M GEN 001 “Matrice di distribuzione dei documenti” e dal M GEN 002
“Trasmissione dei documenti del SGQ”. Quest’ultimo segnala alle funzioni riceventi l'emissione
del documento e il suo inserimento nel sito intranet, per consultazione e/o stampa. L’UQ cura la
conservazione del documento in originale. I RQ riceventi curano la diffusione all’interno della
UO con raccolta delle firme su M SITRA 025 o altra modulistica di UO.
7
ALLEGATI
Allegato n. 1 M GEN 020 “Matrice di riepilogo degli indicatori”
Allegato n. 2 M GEN 007 “Scheda Indicatore”
Allegato n. 3 M GEN 016 ”Identificazione e raccolta dei dati”
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Gestione Raccolta e analisi dei dati