5 Diagnostica per immagini per lo studio dell`addome

1 • General Philosophy
Diagnostica per immagini per lo studio
dell’addome
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MOSHE SCHEIN • SAI SAJJA • HANS ULRICH ELBEN
“Il problema diagnostico di oggi è molto cambiato
ed il cambiamento è restato;
anche se con un sospiro dobbiamo confessare
che ad esami complicati ci dobbiamo affidare
e che mani, orecchie ed occhi troppo poco dovremo usare.”
(The Acute Abdomen in Rhyme, Zachary Cope, 1881-1974)
Esistono modi fondamentalmente diversi di leggere un esame radiologico:
dipende dal tipo di specializzazione del medico chiamato a decidere su un caso
di addome acuto. Gli occhi attenti di un radiologo vedono tutto ma tendono a
vedere troppo – e non sempre comprendono il significato clinico di ciò che vedono. I medici del PS non vedono molto e non capiscono quel poco che vedono;
quello che a loro interessa è dove scaricare il paziente. Alla fine restiamo noi – i
chirurghi. Armati di una migliore comprensione della storia naturale dei processi patologici e in grado di correlare i reperti radiologici con precedenti osservazioni chirurgiche, dovremmo essere i migliori interpreti degli esami strumentali
per lo studio dell’addome. Abbiamo già discusso (●❯ Cap. 4) il ruolo della diagnostica per immagini nella valutazione dei pazienti con addome acuto. In questo capitolo cercheremo di darvi delle dritte su come leggere le immagini e cosa
cercare.
Radiografia diretta dell’addome (RXA)
MOSHE SCHEIN
È un dramma che questa radiografia semplice, economica e sicura venga sempre più spesso sostituita dalla più immediata tomografia computerizzata (TC), che
emette una dose maggiore di radiazioni. Un vero peccato, perché ci sarebbe molto
da imparare con una semplice occhiata ad una RXA.
Distribuzione gassosa anomala
Gas all’esterno dell’intestino
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Per individuare meglio la presenza di gas libero (pneumoperitoneo), l’ideale
sarebbe di eseguire una radiografia del torace (RXT) in posizione eretta, tuttavia va
bene anche una RXA (●❯ Fig. 5.1). Se la RXT è normale ma si sospetta una perfora-
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Fig. 5.1. Radiografia dell’addome in posizione eretta. Pneumoperitoneo. Aria sottodiaframmatica (frecce)
zione viscerale, una RXA in decubito laterale sinistro può mostrare la presenza di
gas libero in peritoneo.
Abituatevi a cercare sempre una distribuzione anomala di gas libero; a volte
potreste essere ricompensati con una diagnosi davvero stupefacente: la presenza di
gas nell’albero biliare (pneumobilia) può indicare una fistola colecisto-enterica
(ileo da calcoli, ●❯ Cap. 21) o un precedente by-pass entero-biliare o, più frequentemente, una sfinterotomia dello sfintere di Oddi (via CPRE, colangiopancreatografia retrograda endoscopica) (●❯ Fig. 5.2). Da notare che il gas nei dotti biliari intraepatici è centrale, mentre la presenza di gas alla periferia del fegato è suggestiva della presenza di gas intraportale. Il gas penetra nel sistema venoso portale attraverso
una breccia della parete intestinale, solitamente associandosi ad una ischemia
mesenterica o a una colite grave e più raramente a una pieloflebite (●❯ Fig. 5.3). Di
solito, la presenza di gas intraportale, dovuta ad ischemia dell’intestino crasso o
tenue, è associata ad una pneumatosi intestinale ovvero alla presenza di aria nella
parete intestinale (●❯ Fig. 5.4).
La presenza di gas all’interno della parete della colecisti è indicativa di una
infezione necrotizzante (●❯ Cap. 19). Un aspetto a bolle di sapone indica la presenza di gas libero nel retroperitoneo: nell’epigastrio si associa a necrosi pancreatica infetta (●❯ Cap. 18), nel quadrante superiore destro a perforazione retroperitoneale del duodeno e in doccia parietocolica a perforazione retroperitoneale del colon
(●❯ Fig. 5.5).
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Fig. 5.2. Radiografia dell’addome. Aria nel tratto biliare (freccia)
Fig. 5.3. Radiografia dell’addome. Aria nelle vene portali (punte di freccia)
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Fig. 5.4. Radiografia dell’addome. Pneumatosi intestinale (freccia)
Fig. 5.5. Radiografia dell’addome. Aria libera retroperitoneale (freccia)
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Gas all’interno dell’intestino
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Una distensione/dilatazione anomala delle anse dell’intestino tenue, con o
senza livelli idroaerei, implica un processo del tenue, che può essere ostruttivo
(occlusione dell’intestino tenue, ●❯ Cap. 21), paralitico (ileo, ●❯ Cap. 43) o infiammatorio (malattia di Crohn, ●❯ Cap. 24). Ricordatevi che una gastroenterite acuta
può determinare livelli idroaerei nel tenue; la presenza di diarrea può essere diagnostica.
Una distensione/dilatazione anomala del colon denota una occlusione o un
volvolo del colon (●❯ Cap. 25), una infiammazione del colon (sindrome intestinale
infiammatoria, ●❯ Cap. 24) o un ileo del colon (pseudo-occlusione, ●❯ Cap. 25).
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Con una RXA è semplice distinguere tra tenue e colon: le linee trasversali sono
dislocate lungo tutto il diametro dell’intestino tenue (valvole conniventi) e attraversano solo parzialmente il colon (haustre). Generalmente, le anse del tenue sono
centrali mentre l’intestino crasso è periferico (●❯ Fig. 5.6).
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Regole pratiche
Distensione gassosa dell’intestino tenue + assenza di gas nel colon = occlusione completa del tenue
Notevole distensione gassosa dell’intestino tenue + minima quantità di gas
nel colon = occlusione parziale del tenue
Notevole distensione gassosa sia del tenue che del colon = ileo paralitico
Notevole distensione gassosa del colon + minima distensione del tenue =
occlusione del colon o pseudo-occlusione
Opacità anomale
Le opacità rivelate alla RXA sono dovute alla presenza di concrezioni calcifiche, calcoli della colecisti (visibili in circa 1/3 dei pazienti con colelitiasi), calcoli
dell’uretere (visibili in alcuni pazienti con coliche ureterali), concrezioni calcifiche
del pancreas (visibili in alcuni pazienti con pancreatite cronica) e fecaliti appendicolari (a volte visibili in pazienti con appendicite perforata) (●❯ Fig. 5.7).
Il materiale fecale può opacizzare il retto ed il colon in misura variabile, raggiungendo proporzioni notevoli nei pazienti con ritenzione fecale. È tuttavia normale che nel colon destro vi sia una modesta quantità di materiale fecale, mentre
un impilamento di feci nel colon sinistro indica una anomalia di varia gravità, che
può andare dalla semplice costipazione ad uno stadio iniziale di ostruzione da
neoplasia maligna. Un altro tipo di opacità, che potrebbe cogliervi di sorpresa, è
quello causato da uno strumento chirurgico o da una garza dimenticati in addome (●❯ Fig. 5.8).
In presenza di ascite cospicua si ottiene una immagine RXA caratteristica
(●❯ Fig. 5.9).
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a
b
Fig. 5.6a, b. Radiografia dell’addome: intestino tenue vs. intestino crasso. a Occlusione dell’intestino tenue. Osservate come le valvole conniventi (freccia) attraversino tutto il
diametro dell’intestino. b Volvolo del sigma. Osservate come le haustre attraversino in larghezza solo parte dell’intestino (freccia)
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Fig. 5.7. Radiografia dell’addome. Coprolita appendicolare (frecce: è estremamente
diagnostico quando viene visualizzato in pazienti con sintomi e segni di appendicite acuta)
Fig. 5.8. Radiografia dell’addome. Una pinza chirurgica dimenticata
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Fig. 5.9. Radiografia dell’addome. Ascite cospicua. Con il paziente in posizione supina, il gas intestinale è al centro mentre perifericamente non c’è nulla. Le anse intestinali più
leggere praticamente galleggiano in un lago di ascite nella cavità addominale
Una semplice radiografia addominale è una estensione della vostra valutazione clinica che, senza di essa, sarebbe incompleta.
La tomografia computerizzata nelle urgenze addominali
SAI SAJJA • MOSHE SCHEIN
La via per la sala operatoria non deve obbligatoriamente passare per la TC, ma
una TC può evitare l’intervento chirurgico.
È fuori discussione che, nella diagnostica per immagini, la TC abbia la
supremazia nello studio dell’addome. La TC fornisce dettagli che non troviamo
in altri esami diagnostici: aria libera, livelli idroaerei, masse, piani tissutali,
modificazioni infiammatorie, opacità, vasi sanguigni e perfusione di organi.
Perciò, perché dovremmo disapprovare l’uso indiscriminato della TC che viene
fatto oggi in molti paesi del mondo? Per il semplice motivo che nella maggior
parte dei pazienti la diagnosi può essere raggiunta senza l’esecuzione di una TC;
inoltre, per eseguire questo esame, il trattamento subisce spesso dei ritardi e se i
risultati della TC non sono significativi, questi possono confondere il quadro
(vedi ●❯ Cap. 4). Nei lavori pubblicati sull’utilizzo della TC nelle varie urgenze
addominali è tipico dei radiologi dichiarare percentuali di sensibilità e specifi-
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cità prossime al 100%. Tuttavia, quando un chirurgo analizza obiettivamente
l’impatto generale che una TC può avere sulla diagnosi e sul trattamento di particolari condizioni cliniche, di solito scopre che l’impatto reale è marginale (ad
es. nella diverticolite e nell’appendicite acuta). Inoltre, ricordatevi che l’esposizione alle radiazioni di una TC addome può essere centinaia di volte superiore
a quello di una radiografia. Secondo la Food and Drug Administration statunitense la quantità di radiazioni a cui un soggetto è esposto può determinare un
lieve aumento della percentuale dei tumori associati a radiazioni. La TC potrebbe diventare nociva se le persone fossero continuamente sottoposte a questo esame fin dalla giovane età.
La parola chiave per un utilizzo corretto della TC addome è: selettività.
Piuttosto che per porre l’indicazione ad una esplorazione chirurgica, sarebbe più
utile eseguire la TC per decidere quando NON operare, evitando così inutili laparotomie esplorative o laparoscopie diagnostiche. Inoltre, con l’esecuzione di una
normale TC è possibile escludere la presenza di patologie addominali chirurgiche
e dimettere velocemente il paziente senza la necessità di un ricovero in osservazione.
L’introduzione recente di scanner veloci, che in un batter d’occhio mostrano
l’addome dal diaframma al pube, ha notevolmente migliorato la qualità delle
immagini e ridotto il tempo necessario per acquisirle. Tuttavia, il paziente deve
essere portato in sala TC e deve correre il rischio di aspirare il mezzo di contrasto
per os o di avere una reazione avversa (anafilassi e nefrotossicità) al mezzo di contrasto somministrato per via endovenosa (ev). La TC elicoidale o spirale senza
mezzo di contrasto ev è sempre più utilizzata nei casi di sospetta appendicite, mentre la TC senza mezzo di contrasto orale si è dimostrata diagnostica nei pazienti
con trauma addominale chiuso. Qualunque sia la metodica TC usata nel vostro
ospedale, voi – che conoscete a fondo l’addome e la storia naturale delle patologie
addominali – dovete essere in grado di valutare i reperti di una TC meglio di un
radiologo.
Come per tutti gli esami strumentali, l’interpretazione di una TC richiede un
approccio sistematico e ci vuole moltissima pratica per acquisire la giusta fiducia
nelle proprie capacità. Inoltre occorre avere tempo poiché più tempo impieghiamo,
più reperti – negativi o positivi – otteniamo. In seguito vi spiegheremo come noi
analizziamo una TC addome; non vuol dire che sia il metodo ideale o perfetto, ma
per noi funziona, soprattutto quando, nel bel mezzo della notte, tutti i radiologi
stanno ronfando. [La mattina dopo, con in mano una tazza di latte, imporranno i
loro rapporti dettagliati…]
È importante che facciate attenzione ad alcuni aspetti tecnici dell’esame prima di iniziare ad interpretarlo. Anche se in letteratura molti sostengono che non
c’è bisogno del mezzo di contrasto per os o ev, quest’ultimo vi permetterà di ottenere un migliore rendimento diagnostico. L’eccezione è quando, in cima alla lista
delle diagnosi differenziali, ci sono i calcoli ureterali: in questo caso una indagine
senza mezzo di contrasto potrà fornirvi quasi tutte le informazioni di cui avrete
bisogno.
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Controindicazioni al mezzo di contrasto ev
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Cattiva funzionalità renale
Storia di pregressa reazione allergica al mezzo di contrasto iodato
Asma grave o insufficienza cardiaca congestizia
Diabete trattato con metformina
Mieloma multiplo o anemia a cellule falciformi
Lettura di una TC addome
È importante notare la distanza tra due sezioni di TC. Di solito i tecnici usano intervalli di 7 mm tra sezioni ma a volte, in casi clinicamente difficili, è utile
richiedere scansioni di 5 mm o persino di 3 mm dell’area appendicolare. È anche
necessario assicurarsi di disporre di tutte le immagini, controllando i numeri su
ognuna di essa. In alcuni ospedali le copie cartacee sono state sostituite dai Sistemi
di Archiviazione e Comunicazione di Immagini (PACS), che rendono più veloce
l’accesso alle immagini. Iniziamo sempre dando un’occhiata attenta al radiogramma diretto; questo fornisce informazioni simili a quelle di una RXA in posizione
supina oltre ad una panoramica globale. Le porzioni dei campi polmonari inferiori dovrebbero essere visualizzate sia attraverso le finestre per il mediastino che attraverso quelle per i polmoni.
Gli infiltrati polmonari e i versamenti pleurici sono facilmente identificabili e a volte sono indicativi di un processo sotto-diaframmatico acuto. In un
paziente con trauma sarà altrettanto evidente, nelle finestre polmonari, un pneumotorace insospettato. Anche se è più semplice concentrarsi sull’area interessata
(ad es. il quadrante inferiore destro in pazienti con sospetta appendicite) e cercare prove che supportino o escludano la diagnosi, è fondamentale controllare
anche il resto dell’addome. È necessario cercare specificatamente aria e liquido
liberi e controllare tutti gli organi solidi (fegato, milza, reni), lo stomaco, l’intestino tenue e crasso, il pancreas e i vasi sanguigni. È fondamentale seguire la struttura in questione nelle immagini seriate – impilamento – per ottenere più informazioni possibile.
Pneumoperitoneo
Con una RXT in posizione eretta è possibile identificare un caso evidente
di pneumoperitoneo, ma la TC è il mezzo più sensibile che abbiamo per rilevarlo.
Alla TC si evidenzia una raccolta di aria sotto i due muscoli retti che circondano il legamento falciforme ( ●❯ Fig. 5.10). L’aria si raccoglie anche tra
il fegato e la parete addominale anteriore e all’interno dei foglietti mesenterici
(●❯ Fig. 5.11). A volte i reperti sono molto sfumati, ma bastano soltanto poche
bolle di gas extra-luminale per porre diagnosi di pneumoperitoneo. La chiave
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Fig. 5.10. TC: due raccolte gassose extra-luminali in regione epigastrica (frecce)
Fig. 5.11. TC di un paziente con ulcera duodenale perforata: gas libero tra il fegato e
la parete addominale anteriore (freccia). Il gas è visibile anche intorno alla colecisti ed è presente perdita di mezzo di contrasto per os intorno al fegato
per identificare la presenza di gas extra-luminale è di esaminare tutte le scansioni dell’addome attraverso le finestre polmonari. La cosa diventa più semplice usando i PACS dato che in questo modo è possibile gestire i settaggi della
finestra. Anche se il vostro ospedale non è fornito di PACS, potete farlo tramite la consolle TC.
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Presenza di liquido libero
Il liquido libero, qualunque sia la sua origine, tende ad accumularsi nelle
parti più declivi della cavità peritoneale: la tasca epato-renale di Morrison e la
pelvi. Quando c’è una grossa quantità di liquido le anse intestinali galleggiano
fino alla linea mediana. Oltre ad identificare la presenza di liquido, è utile misurarne la densità in quanto questo può fornire indizi sulla sua natura: meno di 15
unità Hounsfield (HU) per le asciti trasudatizie e più di 30 HU per le asciti essudative o sangue.
Organi solidi
La patologia degli organi solidi è una causa rara di condizioni addominali acute non traumatiche e la TC è la modalità di scelta nella diagnostica di
pazienti, emodinamicamente stabili, con trauma addominale chiuso. Le lacerazioni degli organi solidi appaiono come aree lineari o ramificate a basso valore
di attenuazione. Gli ematomi sotto-capsulari appaiono come aree semilunari a
basso valore di attenuazione alla periferia. Gli ematomi intraparenchimali
appaiono come raccolte ematiche rotondeggianti od ovali all’interno del parenchima.
Organi cavi
L’intero tratto gastrointestinale che va dallo stomaco al retto può essere
visualizzato in sezioni seriate; eventuali anomalie dovrebbero essere ricercate.
Nel caso di occlusione intestinale, possono essere identificate sia la causa (ad es.
una massa tumorale o flogistica) sia la sede dell’ostruzione (punto di passaggio)
(●❯ Fig. 5.12).
Una pneumatosi è più rapidamente identificabile con una TC e, se presente, può essere indicativa di una ischemia intestinale. La TC è anche sensibile per
identificare una flogosi che può essere caratterizzata dalla presenza di infiltrazione o stranding tissutale (●❯ Figg. 5.13 e 5.14). I reperti TC associati all’appendicite acuta sono:
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Segni appendicolari
Diametro antero-posteriore dell’appendice >6 mm
Mancato riempimento dell’appendice, fino all’apice, da parte del mezzo di
contrasto per os o del gas
Enhancement dell’appendice con mezzo di contrasto e.v.
Appendicolite
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Fig. 5.12. TC in un paziente con occlusione del tenue: è visibile il punto di passaggio
tra l’intestino prossimale disteso e quello distale collassato (freccia)
C
Fig. 5.13. TC dell’addome superiore mostra una colecisti (C) distesa con pareti ispessite e marcato stranding pericolecistico (freccia) suggestivo di una colecistite acuta
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Fig. 5.14. TC del quadrante inferiore destro mostra una appendice ispessita (freccia
sottile) con infiltrazione del grasso peri-appendicolare (freccia in grassetto) che conferma la
diagnosi di appendicite acuta
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Segni peri-appendicolari
Aumento del valore di attenuazione del tessuto adiposo (stranding) nel quadrante inferiore destro
Ispessimento della parete del ceco
Flemmone nel quadrante inferiore destro
Ascesso o gas extra-luminale
Presenza di liquido nel quadrante inferiore destro o nella pelvi
Allo stesso modo lo stranding nel quadrante inferiore sinistro o un ispessimento del colon sigmoideo indica una diverticolite (●❯ Fig. 5.15). Un ispessimento
diffuso del colon è suggestivo di un processo infiammatorio, come la colite infettiva od ischemica (●❯ Fig. 5.16).
Il retroperitoneo, comprendente il pancreas, deve essere controllato; la presenza di edema e perdita dei piani di accollamento tissutale (stranding) e di raccolte liquide intorno al pancreas, può indicare una pancreatite. Un ematoma retroperitoneale in prossimità di un aneurisma dell’aorta addominale è suggestivo per la
presenza di una perdita ematica.
È altrettanto importante controllare gli organi pelvici nei pazienti di sesso
femminile. Deve essere posta particolare attenzione alle masse cistiche voluminose
degli annessi che possono indicare una cisti complicata, una torsione ovarica o un
ascesso tubo-ovarico.
Potete ammettere il paziente in sala operatoria senza dover mostrare la sua TC
come se fosse un biglietto d’ingresso (●❯ Fig. 5.17) – ma a volte questo biglietto può
modificare i vostri piani operatori o persino evitare l’intervento.
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Fig. 5.15. TC con mezzo di contrasto dell’addome inferiore: è visibile l’ispessimento
del colon sigmoideo con diverticoli e flogosi circostante (diverticolite acuta)
Fig. 5.16. TC con mezzo di contrasto mostra l’ispessimento della flessura epatica del
colon trasverso (freccia) suggestivo per colite
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Fig. 5.17. “Dov’è la TC?!”
Commento invitato: come leggere ed interpretare
una TC addominale in caso di addome acuto
HANS ULRICH ELBEN
Come prescrivere una TC
Contrariamente a quanto si pensa, pochi di noi radiologi si intendono di
medicina e di chirurgia. E sono pochi quelli che sanno qualcosa sulle TC. Perciò,
quando richiedete una TC, vi chiediamo rispettosamente di fornirci un quadro clinico accurato ed una diagnosi presuntiva. Dovete anche informarci su importanti
interventi o danni pregressi (come una colecistectomia, una appendicectomia, una
isterectomia).
Una TC tecnicamente all’avanguardia
Un buon esame TC viene eseguito con tecnica spirale dopo la somministrazione e.v. del mezzo di contrasto. Possibilmente preferiamo somministrare del
Gastrografin diluito per os. Quest’ultimo può essere somministrato anche per via
rettale, soprattutto quando si sospetta una diverticolite acuta, una lesione ostruente del colon o un trauma colico. In donne con sospetta patologia ginecologica,
dovreste segnalare la posizione della vagina con un normale assorbente vaginale.
Una eccezione importante: in caso di sospetta colica ureterale non è necessario utilizzare il mezzo di contrasto.
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Interpretazione
Iniziate con un radiogramma diretto come quello della RXA diretta con il
paziente supino.
Controllate la distribuzione gassosa nello stomaco, nell’intestino tenue e nel
colon. Ci sono segni di gas libero fuori del lume intestinale? È assolutamente
necessario controllare le immagini della TC sia attraverso una finestra speciale per
l’esame del torace (centro-700 HU, ampiezza della finestra 2000 HU) che attraverso una finestra normale (centro-40 HU, ampiezza della finestra 400 HU). In
questo modo potrete individuare meglio la presenza di gas libero all’esterno del
lume intestinale.
Interpretazione step-by-step delle immagini secondo gli organi
Cercate di sottoporre ad un esame completo tutti gli organi, partendo da
quelli craniali fino a quelli caudali. Soprattutto osservate i limiti e le strutture dei
tessuti.
Fegato
Analizzate i margini dell’organo, l’enhancement omogeneo e il contrasto
all’interno del lume della vena porta e delle sue ramificazioni. Diagnosi importanti: trauma chiuso con rottura del fegato, ascesso, trombosi della vena porta
(●❯ Fig. 5.18).
Fig. 5.18. TC addome: ascesso intra-epatico. Osservate l’enhancement della parete
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Colecisti e dotti biliari
I dotti biliari intraepatici decorrono lungo i rami della vena porta. Di solito
sono scarsamente visibili, a meno che non siano dilatati. Se c’è una colangiectasia,
seguite il dotto biliare principale fino alla papilla duodenale. Vedete segni di ostruzione associata ad una massa tumorale o ad una coledocolitiasi? Di solito, la colecisti ha una parete sottile (circa 2-3 mm). Una distensione della colecisti, un ispessimento della parete, la presenza di liquido pericolecistico, di un alone e di aria
intramurale indicano una colecistite (●❯ Fig. 5.19).
Milza
Osservate le dimensioni e la forma di quest’organo. C’è un enhancement omogeneo? Diagnosi importanti comprendono la rottura traumatica o spontanea con
assenza di contrasto e presenza di liquido intorno alla milza e l’infarto splenico con
un’area ipoperfusa cuneiforme.
Pancreas
Quest’organo è posizionato tra l’ilo splenico (cauda pancreatis), davanti all’arteria e vena splenica e all’arteria e vena mesenterica superiore, evidenziate dal contrasto, e l’ansa duodenale (caput pancreatis). Normalmente il pancreas mostra un
Fig. 5.19. CT addome: coleciste acuta
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enhancement uniforme ed omogeneo. Nella pancreatite, l’organo è di solito ingrossato. Nella necrosi pancreatica, alcune porzioni della ghiandola non sono evidenziate dal mezzo di contrasto. Al contrario, il tessuto adiposo circostante non è scuro e scarsamente visibile, ma mostra delle strie più chiare. Il liquido intorno al pancreas indica un essudato flogistico.
Reni, uretere, vescica urinaria ed uretra
All’interno della pelvi renale o in uno degli ureteri i calcoli risultano più visibili con una scansione diretta (ad es. senza mezzo di contrasto). Gli ureteri devono essere esaminati lungo tutto il loro decorso dalla pelvi renale alla vescica. C’è una dilatazione? Qualche reazione tissutale intorno ad una calcificazione (segno di margine)?
Un contrasto irregolare a chiazze del tessuto renale indica una nefrite, mentre una
immagine cuneiforme senza mezzo di contrasto indica la presenza di un infarto renale. Nella trombosi della vena renale, la vena non viene evidenziata dal contrasto. Strie
più chiare nel tessuto adiposo perirenale suggeriscono la presenza di una flogosi.
Organi pelvici
Donne 왘 esaminate l’utero e gli annessi laterali. Notate delle strutture cistiche
(cisti ovariche)? Riconoscete i segni di flogosi nel tessuto adiposo circostante o c’è
una concentrazione di liquido con enhancement della parete (ascesso tubo-ovarico)? Ci sono segni di sanguinamento?
Uomini 왘 identificate la vescica, la prostata e le vescicole seminali.
Stomaco, intestino e cavità peritoneale
Esaminate tutto il tratto intestinale cominciando dallo stomaco e proseguendo con l’intestino tenue, dal duodeno al digiuno, l’ileo fino alla valvola ileo-cecale,
il ceco ed il colon ascendente, trasverso, discendente e pelvico fino al retto. Le caratteristiche TC dell’ostruzione e dell’infiammazione ed altre condizioni specifiche
saranno discusse in altra sede. Una infiammazione di un diverticolo di Meckel può
essere identificata dalla presenza di un diverticolo del lume intestinale con striature del tessuto circostante (●❯ Fig. 5.20). Nel quadrante inferiore destro controllate il
ceco e l’appendice vermiforme; i segni di una appendicite acuta sono stati descritti in dettaglio nel paragrafo precedente. Se è in atto la malattia di Crohn vedrete che
la parete dell’ileo terminale è notevolmente ispessita. Nel colon discendente e pelvico ricercate la presenza di diverticoli e di segni flogistici – parete ispessita e strutture striate ispessite nel grasso pericolico. Una diverticolite complicata può essere
caratterizzata dalla presenza di gas extra-luminale, da perdita di contrasto e da
ascesso (●❯ Fig. 5.21). I diverticoli del colon tendono a perforarsi nella zona ad alta
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Fig. 5.20. TC addome: perforazione di un diverticolo di Meckel. Osservate la struttura centrale priva di contrasto luminale e circondata da reazione tissutale
Fig. 5.21. TC addome: diverticolite sigmoidea acuta. Osservate l’ansa ispessita del
sigma con lume quasi assente e stranding tissutale circostante che denotano una infiammazione
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pressione al di sopra di un carcinoma ostruente. La TC non è idonea a distinguere
tra una massa flogistica del colon ed una massa maligna.
Presenza di liquido libero
Controllate se sia presente del liquido libero tra le anse intestinali e anche
altrove. La densità del liquido può fornire informazioni sulla sua natura; per le
asciti è simile all’acqua, 0-20 HU, per il pus è tra i 15 e i 30 HU e per il sangue
è di circa 50 HU, ma attenzione perché questi dati non sempre permettono di
fare una differenziazione esatta. Un ascesso mostra un enhancement annulare e
la presenza di gas all’interno ne è la conferma. Non è facile diagnosticare una
peritonite diffusa ma la presenza di raccolte liquide tra le anse intestinali e nella tasca di Douglas e un ispessimento alla base del mesentere del tenue sono
segni utili.
Retroperitoneo, grossi vasi e parete addominale
Controllate il lume dell’aorta ed i vasi pelvici per individuare la rottura di un
aneurisma (●❯ Fig. 5.22). Ricercate la presenza di gas libero o di una raccolta che possa indicare un ascesso causato dalla perforazione retroperitoneale di un viscere
come il colon o il duodeno.
Fig. 5.22. TC addome: aneurisma dell’aorta addominale sanguinante. A sinistra, l’aneurisma aortico ed un ampio ematoma retroperitoneale
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Fig. 5.23. TC addome: laparoceli. Da notare che un’ansa del tenue è rimasta incarcerata nel difetto incisionale della parete addominale
Parete addominale 왘 Controllate la parete addominale, cercate di individuare
delle modificazioni patologiche, come un ascesso sottocutaneo, un ematoma della
guaina del retto o un’ernia della parete addominale (●❯ Fig. 5.23).
E per favore siate gentili con i radiologi – potreste averne bisogno…