Informazioni dal Servizio Farmaceutico Territoriale Anno XIII, N°2 Periodico di informazione per Medici & Farmacisti A cura del Aggiornamento Nota 13 DIP. INTERAZIENDALE ASSISTENZA FARMACEUTICA Via Berchet, 10 - Padova Dir. Dr.ssa Anna Maria Grion Aprile 2013 Determinazione AIFA 26/03/2013 (G.U. n. 83 del 09/04/2013) Segreteria: 049-821.5101 Fax: 049-821.5105 [email protected] Farmacisti: - Dr.ssa Francesca Bano - Dr.ssa Michela Galdarossa - Dr Umberto Gallo - Dr.ssa Francesca Mannucci Dr.ssa Paola Toscano Circ. Regione Veneto n. 176885 del 24/04/2013 Con Determinazione 26/03/2013 l’AIFA ha provveduto a modificare il testo della Nota 13, alla luce della pubblicazione delle Linee Guida dell’European Society of Cardiology (ESC) e dell’European Society of Atherosclerosis (ESA). Di seguito si riporta una sintesi dei punti salienti dell’aggiornamento della Nota, raccomandando comunque un’attenta lettura della stessa consultabile nel sito dell’Agenzia Italiana del Farmaco al sito www.agenziafarmaco.gov.it. Il presente notiziario e i precedenti numeri sono consultabili al sito www.ulss16.padova.it nella sezione servizi sovradistrettuali La prescrizione dei farmaci ipolipemizzanti a carico del SSN è limitata alle seguenti indicazioni: 1. ipercolesterolemia non corretta dalla sola dieta (seguita per almeno 3 mesi) e ipercolesterolemia poligenica; 2. dislipidemie familiari; Sommario: 4. iperlipidemie indotte da farmaci. 3. iperlipidemie in pazienti affetti da insufficienza renale cronica (IRC); Aggiornamento Nota 13 1 − ipercolesterolemia poli- 2 PRICIPALI AGGIORNAMENTI APPORTATI DALLA REVISIONE • genica − dislipidemie familiari 3 − iperlipidemie in IRC 4 − iperlipidemie iatrogene 4 − carte del rischio CV 5 Istituzione nota 93: midazolam soluz. oromucosale 5 Sono state reintrodotte sia la lovastatina che fluvastatina (assenti nella versione precedente). • Sono stati rivisti i criteri per la stratificazione del paziente nelle varie classi di rischio (Tabella 1); in questo caso l’inserimento in una particolare classe viene determinata dalla presenza di particolari patologie o, per i pazienti senza evidenza di malattia, attraverso l’impiego delle carte di rischio cardiovascolare (v. Figura 1). • Le statine sono rimborsabili per i soggetti affetti da ipercolesterolemia poligenica con rischio medio (score 2-3%) solamente nel caso in cui i livelli di colesterolo non si siano modificati a seguito di modificazioni dello stile di vita seguito per almeno 6 mesi. • La rosuvastatina ora è rimborsabile SOLO nei seguenti casi: [1] pazienti a rischio “alto” (come statina di seconda scelta); [2] pazienti a rischio ”molto alto” (solo se vi sia stata evidenza di effetti collaterali severi nei primi 6 mesi di terapia con altre statine); [3] soggetti affetti da ipercolesterolemie familiari a bassa prevalenza epidemiologica (NON ipercolesterolemie poligeniche). Pagina 2 Anno XIII, N°2 Tabella 1: stratificazione del rischio CV del paziente (*) Target Note LDL-C (mg/dl) Livello di rischio Stratificazione del rischio cardiovascolare Rischio basso − Pazienti con risk-score < 2% per CVD fatale a 10 anni - Rischio medio − Pazienti con risk-score 2−3% per CVD fatale a 10 anni LDL < 130 ⇒ v. punto 1 (uso carte di rischio) Rischio moderato − Pazienti con risk-score 4−5% per CVD fatale a 10 anni LDL < 115 ⇒ v. punto 1 (uso carte di rischio) Rischio alto − Pazienti con risk-score ≥5% e <10% per CVD a 10 anni LDL < 100 ⇒ v. punto 1 (uso carte di rischio) − Pazienti con dislipidemie familiari LDL < 100 ⇒ v. punto 2 − Pazienti con IRC moderata (FG 30-59 ml/min/1,73 m2) LDL < 100 ⇒ v. punto 3 − Pazienti con ipertensione severa e soggetti diabetici senza fattori di rischio CV e senza danno d’organo LDL < 100 − Pazienti con risk-score ≥10% per CVD a 10 anni LDL < 70 ⇒ v. punto 1 (uso carte di rischio) ** − Pazienti con IRC grave (FG 15-29 ml/min/1,73 m2) LDL < 70 ⇒ v. punto 3 − Pazienti con malattia coronarica, stroke ischemico, arteriopatie periferiche, pregresso IMA, bypass aortocornonarico, soggetti diabetici con uno o più fattori di rischio CV e/o markers di danno d’organo LDL < 70 Rischio molto alto ⇒ statine non rimborsate (*) Rispetto alla precedente versione, i criteri di stratificazione del rischio sono stati modificati, con abbassamento dell’intervallo di score per ciascun livello individuato. Questo ha comportato la riclassificazione di alcune patologie da classi di rischio moderato ad alto (es. pazienti con dislipidemie familiari e pazienti con ipertensione severa) oppure da una classe di rischio alta a molto alta (es. pazienti con malattia coronarica, ictus ischemico, ecc.) (**) Il calcolo del rischio cardiovascolare secondo le carte riportate nella Figura 1 va effettuato solo per pazienti n prevenzione primaria in base a fattori quali età, sesso, pressione sistolica e livello di colesterolemia. 1 Ipercolesterolemia non corretta dalla sola dieta e ipercolesterolemia poligenica In queste forme di ipercolesterolemia le statine sono rimborsabili solamente per i soggetti con un rischio che va da “medio” a “molto alto” (v. Tabella 2). Accanto a ciascuna classe di rischio, la Nota 13 identifica il relativo target terapeutico e il farmaco di prima scelta per la terapia d’ingresso. Lo spostamento ad un farmaco di 2° livello può avvenire solamente in caso di insuccesso con la statina indicata come 1° livello (utilizzata al dosaggio ottimale). nei pazienti con rischio “medio-moderato” la terapia con A questo proposito l’AIFA raccomanda quanto segue: solo nei pazienti intolleranti alle statine e ammessa, a l’uso delle statine deve essere continuativo e non occa- sionale come la modifica dello stile di vita; statine può essere valutata solo dopo 6 mesi di dieta e modifica dello stile di vita e dopo aver escluso altre patologie (es. ipotiroidismo). Nei pazienti con rischio “altomolto alto” la terapia dovrebbe essere intrapresa contemporaneamente alla modifica dello stile di vita; è sempre necessario ottimizzare il dosaggio della statina prima di considerare la sua sostituzione o associazione; carico del SSN, la monoterapia con ezetimibe; nell’ambito di ciascuna classe di farmaci è indicata la scelta dell’opzione terapeutica meno costosa. Pagina 3 Anno XIII, N°2 Tabella 2 Target LDL-C (mg/dl) Classe rischio Stratificazione del rischio cCV Medio Pazienti con risk-score 2−3% per CVD LDL <130 Modifica dello stile di vita per almeno 6 mesi simvastatina, pravastatina, fluvastatina, lovastatina, atorvastatina Moderato Pazienti con risk-score 4−5% per CVD LDL <115 simvastatina, pravastatina, fluvastatina, lova- statina, atorvastatina Alto Pazienti con risk-score ≥5% e <10% per CVD LDL <100 simvastatina, pravastatina, fluvastatina, lova- rosuvastatina statina, atorvastatina ezetimibe+statina (in associazione Preferenzialmente atorvastatina se necessaria estemporanea o precostituita) Trattamento 1° liv. (*) Trattamento 2° liv. (*) una riduzione delle LDL>50% Molto alto Pazienti con risk-score ≥10% per CVD a 10 anni LDL< 70 simvastatina, pravastatina, fluvastatina, lova- ezetimibe+statina (in associazione statina, atorvastatina [Nei pazienti con sindro- estemporanea o precostituita) me coronarica acuta o in quelli sottoposti a PCTA è indicata atorvastatina a dosaggio elevato (≥ 40 mg)] rosuvastatina nei soli pazienti in cui sia stata evidenza di effetti collaterali severi nei primi 6 mesi di terapia con altre statine PARTICOLARI CATEGORIE DI PAZIENTI Per i soggetti con dislipidemia aterogenica (HDL <40 mg nei maschi e <50 mg nelle donne) e/o ipertrigliceridemia (>200 mg/dl), già in trattamento con statine, si raccomanda come trattamento di 1° livello l’associazione con fibrati. Tra questi, il farmaco di prima scelta è il fenofibrato per la maggiore sicurezza di uso nei pazienti in terapia con statine; la combinazione di statine e gemfibrozil è infatti associata ad un aumentato rischio di miopatia. 2 Dislipidemie familiari Target LDL-C (mg/dl) Dislipidemia Tratt. 1° liv. (*) Tratt. 2° liv. (*) Tratt. 3° liv. (*) LDL<100 simvastatina, pravastatina, ezetimibe+statina (in asso- aggiunta di resine sequefluvastatina, lovastatina, ator- ciazione estemporanea o stranti gli acidi biliari vastatina, rosuvastatina precostituita) Iperlipemia familiare combinata LDL<100 simvastatina, pravastatina, rosuvastatina, omega-3 fluvastatina, lovastatina, ator- ezetimibe + statina (in vastatina associazione estemporanea o precostituita) Disbetalipoproteinemia LDL<100 simvastatina, pravastatina, rosuvastatina, omega-3 Aggiunta di resine sefluvastatina, lovastatina, ator- ezetimibe + statina (in questranti gli acidi biliari vastatina, fibrati associazione estemporanea o precostituita) LDL<100 fibrati, omega-3 Ipercolesterolemia monogenica Iperchilomicronemie ipertrigliceridemie familiare e gravi fibrati in associazione a omega-3 Pagina 4 Anno XIII, N°2 3 Iperlipidemie in pazienti con insufficienza renale cronica moderata e grave Condizione Target - Per livelli di trigliceridi ≥500 mg/dl Tratt. 1° liv. Tratt. 2° liv. omega-3 - LDL-C<100 mg/dl simvastatina+ezetimibe altre statine a minima escrezione renale Per livelli di LDL-C ≥ 130 mg/dl in LDL-C<70 mg/dl simvastatina+ezetimibe pazienti con IRC grave (FG 15-29 ml/min/1,73 m2) altre statine a minima escrezione renale Per livelli di LDL-C ≥ 130 mg/dl in pazienti con IRC moderata (FG 3059 ml/min/1,73 m2) 4 Iperlipidemie indotte da farmaci non corrette dalla sola dieta Un incremento del colesterolo totale e delle frazioni a basso peso molecolare (LDL e VLDL), dei trigliceridi e dell’apo-B sono stati riscontrati: − nel 60-80% dei pazienti sottoposti a trapianto di cuore e che ricevono una terapia immunosoppressiva standard comprensiva di steroidi, ciclosporina e azatioprina; − fino al 60% dei pazienti sottoposti a trapianto renale. L’iperlipemia indotta dai farmaci immunosoppressivi accelera inoltre lo sviluppo della cosidetta GVC (Graft Coronary Vasculopathy), una forma di aterosclerosi coronarica accelerata, che rappresenta la più comune causa di morte tardiva post-trapianto di cuore e che si riscontra in questi pazienti con un’incidenza annua pari al 10%. − nel 45% dei pazienti sottoposti a trapianto di fegato; Farmaci correlati a sviluppo di iperlipidemie Farmaci prescrivibili Immunosopressori, antiretrovirali, inibitori dell’aromatasi − statine (considerando con la massima attenzione l’interferenza con il trattamento antiretrovirale) − fibrati nel caso sia predominante l’ipertrigliceridemia − ezetimibe in monoterapia per i pazienti che non tollerano il trattamento con statine o non possono effettuarlo Tabella 3: equivalenze tra statine (adattato dal documento NHS Foundation Trust) Equivalenze % riduzione LDL-C Rosuvastatina 40 mg = Atorvastatina 80 - 55% Rosuvastatina 20 mg = Atorvastatina 40 mg - 52% Rosuvastatina 10 mg = Atorvastatina 20 mg = Simvastatina 80 mg - 46% Figura 2: equivalenze per altri dosaggi Anno XIII, N°2 Pagina 5 Figura 1: carte del rischio cardiovascolare Istituzione Nota AIFA n. 93: midazolam oromucosale Determinazione AIFA 15/04/2013 (G.U. n. 99 del 29/04/2013) Con Determinazione del 15/04/2013 l’AIFA ha istituito la Nota 93 per il farmaco Buccolam® (soluzione oromucosale di midazolam) la cui prescrizione è rimborsata dal SSN limitatamente alle seguenti indicazioni: 1. Trattamento acuto delle crisi nelle epilessie dell’età pediatrica con elevato rischio di occorrenza di crisi prolungate (durata maggiore di 5 minuti) o di stato di male epilettico. − Forme idiopatiche − Sindrome di Dravet − Sindrome di Panayiotopoulos 2. Trattamento acuto delle crisi nelle altre epilessie dell’età pediatrica, dopo un precedente episodio di crisi prolungata (durata maggiore di 5 minuti) o di stato di male epilettico − Forme idiopatiche − Forme sintomatiche a varia eziologia Il medicinale è soggetto a Piano Terapeutico. Si è in attesa di sapere i Centri individuati dalla Regione Veneto.