dosi -"e la" -alternativa -famiglia

Principi generali nella scelta della statina:
1. Per la riduzione del rischio cardiovascolare, esiste un effetto di classe per tutte le statine,
mediato dalla riduzione del colesterolo LDL
2. la maggior parte dell’effetto clinicamente rilevabile delle statine sulla mortalità e morbilità
cardiovascolare e generale è correlata – nell’uso cronico - all'entità della riduzione del colesterolo
LDL; tale effetto è indipendente dal tipo di statina o di farmaco ipocolesterolemizzante usato.
3. Le statine differiscono nelle caratteristiche farmacocinetiche (assorbimento, legame alle proteine
plasmatiche, metabolismo e solubilità) e nell’interazione con altri farmaci
4. Le statine presentano una differente potenza dose-correlata nel diminuire il colesterolo LDL
5. A dosi equipotenti, le statine producono una riduzione simile del colesterolo LDL
6. Le statine differiscono molto per costo alle dosi equipotenti e cioè a parità di riduzione del
colesterolo LDL prodotta
7. Raddoppiando la dose di una statina si ottiene una riduzione ulteriore del colesterolo LDL pari al
4-7%
8. Esiste un effetto massimo di plateau diverso per ogni statina, oltre al quale il colesterolo non si
riduce più
9. Gli effetti collaterali (miopatia, aumento delle transaminasi) aumentano in modo rilevante alle
dosi plateau di ciascuna statina; ciò è dimostrato soprattutto per la simvastatina (80 mg/die. Le
statine usate ad alte dosi aumentano in modo modesto ma statisticamente significativo ( media
9% ; I.C.2-17% ) l'incidenza di nuovi casi di diabete mellito di tipo 2, soprattutto nei soggetti con
fattori di rischio per il diabete (familiarità, obesità, sindrome metabolica, sedentarietà, ecc.)
10. Non ci sono dati per affermare che la differente potenza delle statine di aumentare il colesterolo
HDL o nel ridurre i trigliceridi abbia qualche effetto sulla mortalità generale e cardiovascolare e
sulla riduzione degli eventi cardiovascolari.
11. Per decidere la dose e il tipo di statina da prescrivere è quindi necessario:
1. determinare la riduzione di LDLC da ottenere in modo da raggiungere il target lipidico
fissato dalle linee-guida ESC 2011 e dalla nota 13 AIFA: in pratica, riduzione LDL-C da
ottenere (mg/dl) = LDL-C di partenza (dopo dieta adeguata) - LDL-C target.
2. Scegliere le statine che raggiungono tale riduzione di LDL-C (vedi tabella) e alle
indicazioni/limitazioni della nota 13 AIFA
3. Tra le varie opzioni di statine equipotenti scegliere la statina col migliore rapporto
costo/efficacia o senza controindicazioni nel caso specifico (per es. uso di ciclosporina,
precedente miopatia con una determinata statina, ecc.)
12. Gli effetti “pleiotropici” o non lipidici delle statine: Sono difficili da misurare (e quindi da
confrontare) nella pratica corrente:
4. Sono difficili da distinguere dall’effetto dovuto alla riduzione del colesterolo LDL se non
forse nelle sindromi coronariche acute
5. Probabilmente sono un effetto di classe
6. Mancano studi di confronto “testa-a-testa” tra statine che correlino la riduzione degli
eventi ischemici cardiovascolari con gli effetti non lipidici delle diverse statine usate, le loro
dosi e con il relativo costo della terapia
7. Non possono essere un criterio di scelta della statina nella buona pratica nelle situazioni
non acute
13. La rosuvastatina è la più potente tra le statine, ma per il suo costo elevato non può essere mai
prescritta in classe A con nota 13 AIFA nei soggetti in prevenzione primaria con rischio
cardiovascolare moderato, medio o basso. Può invece essere prescritta in classe A, anche come
prima scelta (ad alte dosi) nei soggetti con ipercolesterolemia familiare eterozigote in cui è
necessaria una marcata riduzione dei livelli di colesterolo LDL, oppure nei soggetti con condizioni
cliniche di rischio molto alto o alto, come seconda scelta, quando ci sia stata evidenza di effetti
collaterali severi nei primi 6 mesi di terapia con altre statine o quando non sia stato raggiunto il
target lipidico raccomandato con le dosi massime delle altre statine.
14. L'aggiunta di ezetimibe 10 mg/die (costo € 641/anno/paziente se usato singolarmente) permette
un'ulteriore riduzione del 15-25% del colesterolo LDL rispetto alla statina in monoterapia.
SINOSSI:
Nella tabella, i riquadri con lo stesso colore corrispondono a statine più o meno equipotenti (nell'intervallo
di confidenza) in termini di riduzione del colesterolo LDL, permettendo una comparazione del loro costo. E'
così possibile scegliere la statina con il migliore rapporto costo/efficacia.
STATINA
Effetti
5 mg
10 mg
20 mg
40 mg
80 mg
Atorvastatina
LDL-C
mg/dl
49-67
mg/dl
62-76
mg/dl
73-87
mg/dl
81-100
mg/dl
89-114
mg/dl
(-% LDL-C)
(-31%)
(-37%)
(-43%)
(-49%)
(-55%)
Costo/anno
€ 27
€ 53
€ 97
€ 116
€ 158
LDL-C
mg/dl
Dosaggio
non
disponibile
Dosaggio
non
disponibile
Dosaggio
non
disponibile
46-54
mg/dl
54-68
mg/dl
(-27%)
(-33%)
€ 301
€ 152
62-74
mg/dl
71-94
mg/dl
Fluvastatina
(-% LDL-C)
Costo/anno
Lovastatina
LDL-C
mg/dl
Dosaggio
non
disponibile
Dosaggio
non
disponibile
47-61
mg/dl
Pravastatina
(-% LDL-C)
(-29%)
(-37%)
(-45%)
Costo/anno
€ 198
€ 198
€ 396
42-47
mg/dl
50-56
mg/dl
(-24%)
(-29%)
Dosaggio
non
approvato
€ 51
€ 192
LDL-C
mg/dl
(-% LDL-C)
Dosaggio
non
disponibile
Dosaggio
non
disponibile
Costo/anno
Rosuva
statina
Simvastatina
LDL-C
mg/dl
67-75
mg/dl
76-84
mg/dl
84-94
mg/dl
101-116
mg/dl
(-% LDL-C)
(-38%)
(-43%)
(-48%)
(-58%)
Costo/anno
€ 293
€ 357
€ 539
€ 562
LDL-C
mg/dl
Dosaggio
non
disponbilie
47-54
mg/dl
56-63
mg/dl
64-73
mg/dl
(-27%)
(-32%)
(-37%)
€ 44
€ 74
€ 115
80-90
mg/dl
89-100
mg/dl
92- 115
mg/dl
(-47%)
(-51%)
(-57%)
€ 730
€ 761
€ 785
(-% LDL-C)
Costo/anno
Ezetimibe
10 mg
+
simvastatina
(associazione
precostituita)
LDL-C
mg/dl
(-% LDL-C)
Costo/anno
Dosaggio
non
disponibile
Dosaggio
non
approvato
Dosaggio
non
approvato
Dosaggio
non
disponibile
Law MR et a,: Quantifying effect of statins on low density lipoprotein cholesterol, ischaemic heart disease,
and stroke: systematic review and meta-analysis BMJ 2003; 326:1423-1427
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