Cardiologia 26 - Digilander

Cardiologia
Prof Lucenti
26.04.07
ore 9-11
INSUFFICIENZA VALVOLARE MITRALICA
Nell’insufficienza mitralica si crea una protusione di uno o di entrambi i lembi della valvola mitrale
all’interno dell’atrio sinistro durante la sistole. Questo provocaun mezzo tono sistolico e un soffio
tardivo o telesistolico dovuto all’insufficienza valvolare. Questa è la definizione scolastica
dell’insuff. della valv. mitrale.
Quindi questa insufficienza provoca questo clip sistolico come rumore aggiunto che è distinto dai
toni, seguito da un soffio tardivo meso-telesistolico legato all’insufficienza della valvola mitralica
di grado variabile dovuto al passaggio di sangue dal ventricolo all’atrio. Questo è il prolasso
primario, che determina una dilatazione dell’anello mitralico, c’è un’anomala tensione delle corde
tendinee e quindi si verifica una degenerazione mixomatosi della valvola. Questa degenerazione
della valvola determina una ridondanza del tessuto dei lembi mitrali con un allungamento delle
corde tendinee. La completa degenerazione mixomatosi della valvola, quindi forme gravi, avanzate
del prolasso valvolare mitralico determinano appunto un’insufficienza mitralica grave e realizza
quella che è stata definita “Sindrome della “”Bropiu walla””!!” (niente da fare, non sono riuscito a decifrare il suo
inglese da pane e puparuoli)
La chiusura della valvola mitrale realizza qualche cosa di simile a quello che succede con un
paracadute. E da questo è stata definita in questi termini (la parola incomprensibile inglese)
CLINICA. Il prolasso della valv. Mitrale è occasionalmente familiare con una trasmissione
autosomica dominante. Occasionalmente perché è un dato che si verifica solo in qualche famiglia.
La prevalenza varia tra l’1 e il 6 % della popolazione sana. Però in questa percentuale non in tutti i
pazienti questa patologia costituisce il rischio maggiore.
Si associa spesso alla sindrome di Basedof, alla distrofia muscolare di Duchenne, alla distrofia
miotonia, ai difetti interatriali, S.di Marfan(danno tessuto connettivo congenito con conseguente
lassità del connettivo. Anche la valvola deriva dal mesoderma come il connettivo), cardiopatia
reumatica.
SEGNI e SINTOMI. Nella maggior parte dei casi la patologia è asintomatica. È un reperto che
viene rilevato occasionalmente con una visita medica. I sintomi soggettivi sono associati ad un
coma adrenergico. Questo condiziona tutti i sintomi dell’astenia neurocircolatoria come fatica,
vertigini, ipotensione ortostatica, dispnea e palpitazioni. Sono tutti sintomi aspecifici che si possono
trovare in molte altre patologie. Si può riscontrare anche dolore toracico senza le caratteristiche
dell’angina, dolore persistente, trafittivi, molto noiosa, che spesso è il motivo della visita del
paziente che pensa si tratti di infarto. In realtà il doloro toracico non anginoso è dovuto alla
sensazione propriocettiva all’interno del cuore di questo movimento anomalo e soprattutto della
contrazione atipica che si verifica. In un terzo di casi se verificano delle aritmie cardiache spesso
dovute ad alterazioni psicologiche, perché di per sé il prolasso non dovrebbe causare aritmie, ma
queste sono spesso facilitate dallo stress psicologico. Le disfunzioni del ventricolo sinistro dovute al
prolasso possono essere studiate con la scintigrafia o con l’elettrocardiogramma. Quest’ultimo
presenta delle anomalie, come blocchi atrio-ventricolari di grado vario (in casi più importanti anche
blocchi di 2^ grado, più grave del 1^ grado), aritmie atriali e ventricolari, molto frequenti, con
comparsa di extrasistoli atriali e ventricolari. L’elettrocardiogramma in questi soggetti mostra anche
delle anomalie del tratto S-T e dell’onda P che sono presenti o già in condizioni di riposo o possono
essere svelate con lo sforzo. Però queste alterazioni possono essere causate anche da danni alle
coronarie, ma facendo una coronarografia che mostra le coronarie indenni, ci si pouò orientare
verso il prolasso mitralico e non verso un’ischemia miocardia.
REPERTI OBIETTIVI. All’ascoltazione talvolta è presente un reperto musicale sistolico con una
simultanea vibrazione del lembo valvolare mitralico. Questa è una valutazione che correla con
l’ecocardiogramma. Quando parliamo di “flattering” parliamo di un fenomeno che noi osserviamo
nel movimento della valvola mitrale aell’ecocardiogramma e che è responsabile di questo reperto
così caratteristico musicale sistolico. Il flattering è un segno patognomonico del prolasso della
valvola mitrale. Oppure si può ascoltare lo schiocco di apertura della valvola prolassata che ritorna
in posizione normale. Ma questo non è un reperto così caratteristico. La diagnosi si fa
principalmente con l’auscultazione (click più soffio). Il click è prodotto dalla perdita del supporto
durante la sistole di uno dei lembi da parte del lembo opposto. Inoltre ci sono delle manovre che
riducendo il volume ventricolare sinistro determinano un prolasso più precoce e più ampio, e quindi
un click più precoce e un soffio più prolungato. Questo è ciò che deve ricercare il medico attento,
facendo cambiare posizione al paziente, ascoltando il cuore in posizione seduta, in piedi o facendo
applicare al paziente la manovra di Valsala o cmq utilizzare tutte quelle manovre che ci fanno
ascoltare meglio il cuore. Per esempio in posizione seduta il cuore si avvicina maggiormente alla
parete toracica e migliora l’auscultazione.
Talvolta si possono osservare soggetti con il click senza il soffio e quindi senza il rigurgito della
valvola mitrale. Questo è associato al prolasso del solo lembo anteriore. È una particolare varietà,
sostanzialmente innocente.
Poi paradossalmente sia il click sia il soffio possono essere non presenti. Ovviamente c’è una
soggettività nell’auscultazione e nel rilievo di questi reperti obbiettivi che potrebbero influenzare
questa caratteristica. Anche medici molto esperti possono a volte riuscire a sentire questi segni solo
alcune volte. L’indagine più accurata però si basa sull’ecocardiografia.
L’ecocardiografia è in grado di identificare il prolasso in maniera molto precisa, senza la necessità
di esami tridimensionali, nel ben 75% dei casi. Questa percentuale è migliorata notevolmente grazie
all’introduzione della ecocardia bidimensionalale, e si è arrivati a ben il 95% dei casi. Con
l’ecocardia si riesce a vedere il movimento anomalo del lembo valvolare, molto meglio che con
l’ecocardia monodimensionale.
C’è una varietà, che è definita “lurcing”dei lembi valvolari che è stata vista all’ecocardiogramma
bidimensionale in proiezione apicale e 4 camere. Quest’anomalia, quest’inarcamento dei lembi
valvolari, però, da sola non è sufficiente per fare la diagnosi. Generalmente nella refertazione degli
ecocardiogrammi questa è descritta, ma non ci deve essere la conclusione che questo è un segno
patognomonico di un prolasso malvolere mitralico.
COMPLICAZIONI. Varie sono le complicazioni:
- Endocardite infettiva. Esiste con il prolasso un punto debole all’interno del cuore che può
essere soggetto all’impianto di germi. Questi germi possono arrivare in vari modi all’interno
del cuore. Ad esempio i granulomi dentari possono essere fonte di batteriemie in apparenti
che poi trovano questo punto debole a livello cardiaco e causare quest’infezione.
- Coagulazione intracardiaca. Può essere dovuta a questi movimenti anomali della valvola, e
che possono determinare delle embolie sistemiche arterioso.
- Rigurgito mitralico. Può essere più o meno grave, fino a rendere necessario un trattamento
chirurgico, dando luogo a tutte le conseguenza della insufficienza della valvola mitralica.
Quando questo fenomeno, che è caratteristico della condizione del prolasso normale, diventa
più grave, causa un pattern emodinamico sfavorevole che realizza appunto un quadro di
cardiopatia valvolare vero e proprio.
- Disfunzioni autonomia. Presenta sintomi aspecifici e di cui vi ho già parlato prima.
- Aritmie. Possono essere sopraventricolari, ventricolari e possono essere talvolta causa della
“morte improvvisa”. Alcune morti improvvise giovanili potrebbero essere state causate da
aritmie ventricolari in soggetti che non sapevano di essere affetti da prolasso mitralico
aritmogeno. Per evitare tale situazione bisogna tenere sotto controllo i pazienti a rischi sia
con l’elettrocardiogramma classico o dell’elettrocardiogramma continuo, nelle 24h che ci
permette di trovare delle aritmie anche in apparenti.
CHIRURGIA. Quando non c’è rigurgito mitralico non c’è problema e non necessitano di
operazioni. La fetta di pazienti affetti dal prolasso senza rigurgito si aggira intorno al 70%.
Quando c’è il rigurgito mitralico questo può essere leggero moderato o grave.
L’operazione è richiesta nel caso di rigurgito grave. Il moderato può evolvere in grave.
Se è possibile si possono riparare i lembi valvolari con inserzione di un anello di sporto
metallico, una vera e propria plastica per i lembi valvolari mitralici che consente di riprendere il
movimento più normale possibile.
Invece quando le lesioni sono più gravi si richiede una sostituzione della valvola completa
mediante una protesi, biologica o meccanica.
CONCLUSIONI, Il prolasso è una leggera differenza di un cuore sano, questa definizione vi
deve entrare bene in testa perché è molto esaltato il concetto del prolasso mitralico ma
dobbiamo considerare che più del 70% delle persone sono sane. Diventa gradualmente malattia
quando si associa ad una insufficienza della valvola mitralica. Se non c’è insufficienza e
rigurgito non c’è malattia. Poi la malattia diventa più o meno lieve a seconda della gravità del
riflusso.
Sarà il paziente che sarà in grado di identificare il momento in cui il peggioramento di questa
anomalia diventa malattia e quando questa malattia richiede chirurgie.
L’insufficienza e stenosi mitralica sono condizioni estreme che hanno delle caratteristiche
fisiopatologiche ben definite e che nel caso dell’insufficienza mitralica sono rappresentate da un
flusso di sangue retrogrado dal ventricolo sinistro all’atrio sinistro attraverso la valvola mitralica
non continente.
INSUFFICIENZA MITRALICA
È una condizione che si ritrova negli adulto per
- Degenarozie mixomatosa con o senza il prolasso della valvola mitralica.
- Disfunzione dei muscoli papillari come nell’ischemia miocordica e nell’infarto
- Valvulopatia reumatica, condizione che nel passato era la causa prevalente. Negli ultimi 40 anni
questo problema è andato via via diminuendo, rendendo questa causa poco comune. Però
soprattutto negli ultimi periodi in cui è aumentata l’immigrazione anche da paesi del 3^mondo
queste malattie che da noi sono quasi scomparse le ritroviamo con una certa frequenza.
Negli adulti cause rare sono:
- Mixoma dell’atrio sinistro. Questo è un tumore abbastanza importante ed è una condizione che
può rendere la valvola mitralica non ben funzionante, perché può andare ad incunearsi nell’ostio e
rende impossibile una corretta chiusura della valvola mitralica
- Cardiopatie congenite nel difetto dei cuscinetti endocardici
- Lupis Eritematoso Sistemico
- Calcificazione dell’anello mitralico che si trova a dir la verità molto facilmente in anziani,
soprattutto tra le donne. Tante signore d’età dicono di non aver avuto mai problemi cardiaci e non
se ne fanno una ragione. Infatti queste persone posso non aver avuto forme di malattia reumatica ma
poi nella vecchiaia manifestano questo tipo di calcificazione per un processo degenerativo specifico
- Disfunzione dei muscoli papillari L’insufficienza può essere presente anche nell’infanzia e
nell’infanzia la possiamo osservare in una condizione molto particolare che è la disfunzione dei
muscoli papillari dovuta ad un’anomale origine della coronaria di sinistra che parte dall’arteria
polmonare. Questa è un’anomalia abbastanza rara che può essere importante nel condizionare
questo fenomeno di disfunzione dei muscoli papillari. Questi ricevono un’irrorazione di sangue non
sufficientemente ossigenato dall’arteria polmonare e quindi sono disfunzionanti, non hanno la
capacità di contrarsi e di trattenere i lembi valvolari durante la sistole e questo consente il passaggio
dai ventricoli agli atri.
- Fibroelastosi endocardica.
- Miocarditi acute. In questi casi si può verificare con una certa frequenza
- Discontinuità dei lembi valvolari.
- Degenerazione mixomatosi della valvola mitralica. È un processo anotomo-patologico che si
ritrova anche nell’adulto ma che nei bambini può essere più importante, più evidente.
L’insufficienza mitralica pura di origine idiomatica oggi è rara ed è dovuta all’accorciamento dei
lembi valvolari e dei muscoli papillari e delle corde tendinee che sono tutti aviluppati ed aderenti
alla mitrale. Questa condizione era un tempo così comune che in sala settoria si vedevano tantissimi
soggetti con gradi maggiori o minori di alterazioni della valvola mitralica così definita e che magari
in vita non erano morti per l’insufficienza mitralica.
Oggi invece la frequenza maggiore deriva dalla disfunzione dei muscoli papillari che è secondaria
all’infarto miocardio, recente o pregresso, con o senza aneurisma ventricolare. Con l’infarto
miocardio si realizza una condizione per cui i muscoli papillari non funzionano correttamente.
Questo perché viene a mancare il supporto di un’area di un muscolo ventricolare contrattile e questo
può evolvere verso un aneurisma ventricolare e gli stessi muscoli papillari possono essere stati
danneggiati dall’occlusione coronarica e per i rami che vanno a nutrire i muscoli papillari che si
trasformano in tessuto fibroso analogo a quello del muscolo ventricolare e questo determina una
disfunzione dei papillari con insufficienza mitralica importante. Oggi quindi troviamo
un’insufficienza mitralica soprattutto nei soggetti che hanno avuto un infarto.
Qualche volta nelle fasi acute dell’infarto miocardio l’ischemia dei muscoli papillari può
determinare una vera e propria rottura delle corde tendinee del supporto della valvola mitrale con
rottura totale o parziale.
SINTOMI E SEGNI. Intanto il soggetto lamenta palpitazione perché ha molte extrasistoli e ha
contrazione iperdinamica del ventricolo sinistro, il quale è dilatato a causa della contrazione e
soprattutto più dilatato nei battiti post-extrasistole. Dopo l’extrasistole il battito che segue trova un
ventricolo dilatato e questo da una sensazione di palpitazione.
- Una condizione abbastanza frequente è data dall’afonia, legata alla paralisi della corda vocale di
sinistra dovuta alla compressione del nervo faringeo ricorrente di sinistra da parte dell’atrio sinistro
dilatato e della polmonare spinta dall’atrio e a sua volta dilatata.
- Continuiamo poi dilatazione delle vene polmonari destre che si osserva al torace in quanto queste
vene polmonari destre sono quelle che hanno un rigurgito selettivo dall’atrio sinistro. Cioè un
rigurgito che si verifica attraverso la valvola mitralica a sua volta determina un rigurgito verso le
vene polmonari soprattutto destre.
- Infine c’è la fibrillazione striale, comune se l’atrio sinistro è aumentato di volume. Con il passare
del tempo l’insufficienza mitralica determina una progressiva dilatazione dell’atrio sinistro e ad un
certo punto si può istaurare l’aritmia e la fibrillazione striale. È costantemente presente se è
estremamente ingrandito, cioè quando troviamo un paziente in fibrillazione striale che ha
un’insufficienza mitralica specifica significa che l’insufficienza mitralica è molto importante e
molto grave.
- Alla palpazione del torace abbiamo un movimento parasternale sostenuto per l’espansione
dell’atrio sinistro dilatato. Anche l’itto è sostenuto per dimensioni aumentate ed è spostato verso
sinistra. Questi segni semeiologici hanno una loro variabilità perché chiaramente molti soggetti
hanno costituzioni fisiche e toraciche diverse. Ma quello che importa fondamentalmente è
all’auscultazione lo sdoppiamento del secondo tono che aumenta e la comparsa di un soffio
olosistolico con una massima intensità alla punta.
Questo soffio va un momento correlato. Quando c’è una disfunzione del muscolo papillare, questo
soffio può avere un andamento in crescendo fino al secondo tono: click, soffio in crescendo fio
all’inizio del secondo tono.
Quando c’è il prolasso della valvola mitrale invece il soffio è più meso-tele-sistolico e può essere
ritardato e sempre preceduto dal click.
Quando si verifica la rottura delle corde tendinee, che può essere una complicanza dell’infarto acuto
del miocardio, e che quindi determina un’insufficienza mitralica grave e pericolosa per la vita,
questo soffio olosistolico si irradia al 2^ spazio intercostale destro e lo ascoltiamo anche più in alto
alle carotidi e può mimare la stenosi aortica. Questo per il lembo posteriore.
Per il lembo anteriore, invece il soffio olosistolico anziché irradiarsi in alto verso le carotidi può
farlo al dorso.
STENOSI MITRALICA
La stenosi mitralica è dovuta all’ostruzione al flusso diretto dall’atrio sinistro al ventricolo sinistro a
causa del restringimento dell’orifizio interno. Questa è un definizione semplice semplice ed anche
abbastanza intuitiva.
CAUSE. Vi parlavo della febbre reumatica che determina un processo cronico di fibrosi valvolare,
ma questa è un’evenienza diciamo un po’ meno frequente. Questo processo cronico determina una
calcificazione della valvola con ispessimento delle corde tendinee e quindi la valvola non si apre
correttamente e costituisce un ostacolo al passaggio del sangue verso il ventricolo
Come vi ho già accennato il mixoma dell’atrio sinistro, la formazione di questo tumore
generalmente peduncolato dell’atrio sinistro può impegnare l’anello mitralico ed andare ad
intermittenza ad ostruire l’orifizio mitralico. Questa ostruzione può essrere talvolta critica perché
può essere la causa di episodi sincopali dovuti al fatto che il ventricolo può contrarsi a vuoto, senza
un riempimento adeguato. Questa può essere una condizione anche drammatica talvolta, fino a
rendere necessario l’intermento chirurgico di rimozione del mixoma.
FISIOPATOLOGIA. Intanto abbiamo una tachicardia dovuta all’esercizio fisico, febbre o
fibrillazione striale e la tachicardia riduce il tempo di riempimento diastolico del ventricolo sinistro.
L’insufficiente flusso attraverso l’orifizio mitralico determina della diastole fondamentalmente un
aumento della pressione striale sinistra e una riduzione della gittata cardiaca. Le conseguenze di
questi fenomeni della tachicardia e dell’ostacolo al flusso sono la comparsa della sindrome da bassa
gittata con grave affaticamento. Vale a dire che il paziente con stenosi mitralica è un soggetto che
ha un’astenia, un’adinemia, una sensazione di fatica anche per un’attività normale e quando questo
fenomeno progredisce nel tempo determina un’insufficienza del ventricolo destro. Questo perché il
ventricolo destro lavorerà contro delle resistenze polmonari aumentate che sono giustificate dal
fatto che l’ostacolo allo svuotamento striale comporta a monte un aumento della pressione venosa
polmonare e quindi anche una aumento delle pressioni delle arterie polmonari.
C’è una latenza tra la fase acuta della malattia reumatica e la comparsa dei sintomi e dei segni
dell’insufficienza mitralica che va distinta. Nei climi temperati il periodo sintomatico può essere
dopo 10 o 29 anni dall’esordio del reumatismo articolare e della malattia rematica. E quindi questi
soggetti nella nostra società manifestano la malattia tra i 30 e i 40 anni.
Invece nei climi caldi equatoriali e subtropicali, si osserva una progressione molto più rapida e
questa complicazione della malattia reumatica si manifesta già in età infantile. Allora il problema
non è legato al clima o alle regioni, ma è legato al cambio dell’epidemiologia perché anche in
Europa e in Italia in particolare i giovani erano affetti dalla cardiopatia reumatica e della
valvulopatia mitralica con questa cadenza. Cioè si manifestava molto precocemente, c’erano
pazienti di appena 20 anni. Oggi non è più così anche se in alcuni paesi non è ancora stato debellato
questo tipo di malattia.
Altri segni e sintomi sono l’astenia e l’adinamia, il soggetto non riesce a svolgere molte attività che
prima svolgeva normalmente, manifesta la dispnea da sforzo anche per attività fisiche semplici, e
soprattutto può andare incontro all’edema polmonare franco. Questo per il meccanismo che vi
dicevo: incremento della pressione striale sinistra con ripercussioni a livello del circolo polmonare
ed aumento della pressione polmonare può superare il livello critico a livello dei capillari polmonari
e determinare quella che èla catastrofe dell’edema polmonare. Questo è spesso scatenato dal fatto
che questi soggetti hanno una fibrillazione striale rapida che si associa alla perdita della contrazione
striale sinistra. L’atrio sinistro fibrillante non contribuisce al riempimento ventricolare durante la
telediastole perché viene a mancare la contrazione striale efficace nel vincere le resistenze dei
ventricoli e quindi i ventricoli si riempiono di meno. È stato calcolato che la contrazione striale del
soggetto striale contribuisce del 25% al riempimento ventricolare, quindi togliere questa percentuale
comporta una riduzione della gittata.
Poi altri segni e sintomi caratteristici sono l’emoftoe, che è legata alla rottura dei piccoli vasi
polmonari e comporta l’emissione del sangue con la sputo.
Un altro sintomo può essere l’embolia dovuta alla fibrillazione striale. Dall’atrio sinistro e dalla
valvola mitralica stenotica si possono determinare delle formazioni di coaguli parietali che possono
far staccare degli emboli nella circolazione generale e possono imboccare ovviamente varie vie
come arti, cervello e rene.
Poi c’è come vi ho già detto la disfonia, o sindrome di Ortner che non va dimenticata.
Spesso la stenosi mitralica si può trovarsi in soggetti che hanno pochi sintomi e dicono di stare
bene. Questo perché adattano il loro stile di vita e le loro attività fisiche alla condizione che hanno e
Che pur non conoscendola in particolare evitano di svolgere quelle attività che possono causare
sintomi.
Una cosa che in passato veniva spesso considerata e ora lo si fa meno è la così detta facies mitralica,
caratterizzata da un colorito violaceo degli zigomi e anche di parte del volto ed è legata a una grave
iprtensione polmonare e una gittata cardiaca ridotta e questo comporta una dilatazione del
microciroclo particolarmente evidente sul viso.
ESAME OBIETTIVO. Possiamo percepire l’impulso del ventricolo destro che diventa ipertrofico
in queste condizioni perché lavora con una pressione polmonare superiore al normale. Saprete
certamente che la pressione polmonare è un quarto o un quinto della pressione arteriosa sistemica e
quando si realizza la stenosi mitralica l’ipertensione polmonare è il centro della malattia che causa i
vari sintomi sopra elencati.
Si può palpare un primo tono alla punta e un secondo tono polmonare rinforzato
La componente polmonare del 2^ tono è aumentata è c’è una sdoppiamento del 2^ tono.
Altro reperto caratteristico è lo schiocco di apertura della valvola mitralica alla punta. È un rumore
protodiastolico che non coincide con il terzo tono ma ha sue caratteristiche molto evidenti. Questo
rumore di schiocco segue il rullio diastolico apicale con un crescendo presistolco. Questo rullio si
ascolta bene solo nel ritmo sinusale. Infatti quando intervine la fibrillazione striale il soffio nonj è
più in crescendo, ma può essere olodiastolico.
Il soffio diastolico in decrescendo che si ascolta per l’insufficienza della valvola polmonare quando
c’è una ipertensione o in alternativa quando c’è un’insufficienza aortica che si associa alla
valvulopatia mitralica. Questo soffio diastolico in decrescendo è stato descritto da Grasty.
L’eletrtocardiogramma presenterà delle onde P nella prima derivazione precordiale con un’ampia
fase negatia terminale più anche incisore in più derivazioni, dovuto il tutto al sovraccarico atriale.
In passato questo era definita come onda P mitralica. E si credeva che fosse secondaria al
sovraccarico di volume e di pressione. In realtà si è visto che esiste una via di conduzione
intraatriale tra atrio destro e sinistro, si ritiene che questa anomalia sia dovuta più ad un danno in
questa via interatriale.
Quando interviene la fibrillazione atriale con ritmo totalmente irregolare non si osservano più le
onde P all’eletrtocardiogramma, ma si osservano delle onde definite F che sono irregolari e che non
hanno specificamente relazione con il QRS. Qualcuno dice che quando queste onde F sono
particolarmente ampie diventano simili a quelle che voi vedrete nel flatter atriale, in relazione al
sovraccarico di pressione atriale. Invece quando queste onde non sono evidenti, sono molto piccole
e rendono la linea isoelettrica irregolare ma non sono chiaramente identificabili, starebbero ad
indicare un più grave danno atriale e quindi del sistema di conduzione intraatriale. In passato era
molto importante la radiologia del cuore, superata oggi dall’ecocardiografia e dall TAC. Però la
radiologia rimane ancora oggi una delle basi. infatti non si possono dimenticare quei reperti
caratteristici che si trovano con la radiologia del torace e che già cominciano ad orientare la
diagnosi.
Nella stenosi mitralica:
- il margine sinistro dell’ombra cardiaca appare rettilineizzato perché c’è una dilatazione
dell’auricola di sinistra.
- il tronco dell’arteria polmonare è prominente con una dimensione dell’arteria polmonare destra
superiore ai 16 mm. Le vene polmonari superiori appaiono dilatate, maggiormente rispetto al
reflusso mitralico, e c’è una ridistribuzione del flusso ematico nei polmoni, per cui il sangue nella
circolazione polmonare che generalmente è distribuita con minore flusso verso gli apici e maggiore
flusso verso le basi, in presenza della stenosi mitralica viene pareggiato il flusso nei lobi superiori
per un meccanismo di compenso.
- immagine a doppio contorno dell’atrio sinistro ingrandito e fibroso sul margine destro dell’ombra
cardiaca. Quest’immagine a doppio contorno era una delle caratteristiche patognomoniche della
chirurgia nel passato e che comunque non dobbiamo dimenticare.
- le strie di Big-Churly (nome inventato di sana pianta basandomi sulla pronuncia non proprio impeccabile del prof.)che
esprimono un edema interstiziale dovuta all’elevata pressione dell’atrio di sinistra, quindi una
condizione di una certa rilevanza..
DIAGNOSI. Qui non entrerò troppo nel dettaglio. La diagnosi è affidata prevalentemente alle
metodiche di elettrocardiografia e di angiografia. Oggi in particolare si utilizzano tecniche più
sviluppate come la risonanza magnetica e con la tomografia multistrato del cuore. Anche se quello
che abbiamo correntemente in uso è l’ecocardiografia, metodica ormai alla portata di molti, che ci
informa sull’entità delle calcificazioni valvolari, ci permette di misurare le dimensioni dell’atrio
sinistro e di notare se accanto alla stenosi mitralica ci sia l’insufficienza mitralica, condizione che
spesso si associa e complica un po’ le cosa.
L’ecocardiogramma bidimensionale ci dà l’esatta misura dell’area dell’orifizio mitralico e ci
permette di vedere appunto le caratteristiche delle alterazioni anatomiche presenti.
Il cateterismo cardiaco è fondamentale perché la misura delle pressioni endocavitarie, la misura dei
flussi trans-valvolari e la misura delle resistenze polmonari per calcolare la pressione occlusiva che
si ha quand osi va a fare il cateterismo delle vene polmonari, ci dà la misura certa della gravità e
dell’impegno legato alla stenosi mitralica.
Flaminio