la depressione - Facoltà di Medicina e Chirurgia
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CATTEDRA DI GERIATRIA PROF. G. VENDEMIALE LA DEPRESSIONE 1 DSM-IV-TR: disturbi dell’umore DEPRESSIVO SS O MAGGIORE, GG O , EPISODIO SO O S SINGOLO GO O DISTURBI DEPRESSIVI DEPRESSIVO MAGGIORE, RICORRENTE DISTIMICO DEPRESSIVO NON ALTRIMENTI SPECIFICATO BIPOLARE I DISTURBI BIPOLARI BIPOLARE II CICLOTIMICO BIPOLARE NON ALTRIMENTI SPECIFICATO DOVUTO A CONDIZIONE MEDICA GENERALE ALTRI DISTURBI DELL’UMORE DELL UMORE INDOTTO DA SOSTANZE NON ALTRIMENTI SPECIFICATO DISTURBI DELL’UMORE • Disturbi unipolari • Disturbi Di bi bipolari bi l i DEPRESSIONE Stato psicopatologico caratterizzato da marcata diminuzione del tono dell’umore con esperienza soggettiva di grande sofferenza In residenti in case di soggiorno: 23‐50% In corso di AD –Parkinson –VD: fino all’ 87% 4 Frequenza dei disturbi dell’umore Nell’arco della propria vita una persona su cinque sviluppa un disturbo dell’umore Williams J.W. et al. (2000). Ann Inter Med 132: 743-756 Le cinque e più importanti cause di disabilità nel 2020 DALYS x 10 • Cardiopatia ischemica 82.3 • Depressione maggiore 78.7 • Incidenti stradali 17.2 • Cerebrovasculopatie 61.4 • Patologie polmonari ostruttive croniche 57.6 Criteri Diagnostici g DEPRESSIONE MAGGIORE Presenza contemporanea di 5 (o più) dei seguenti sintomi durante un periodo di 2 settimane e che rappresentino un cambiamento rispetto al precedente livello di funzionamento; almeno uno dei sintomi è costituito da 1) umore depresso o 2) perdita di interesse o piacere. 1) Umore depresso 2) Marcata diminuzione di interesse o piacere per qualsiasi attività 3) Perdita o aumento del peso corporeo 4) Insonnia o ipersonnia 5) Agitazione o rallentamento psicomotorio 6) Astenia, facile affaticabilità 7) Sentimenti di autosvalutazione o colpa eccessivi o inappropriati 8) Ridotta capacità di pensare, concentrarsi o marcata indecisione 9)) Pensieri ricorrenti di morte, ideazione suicidaria, tentativo di suicidio P i i i i di id i i id i i di i idi 7 Criteri Diagnostici g Tali sintomi: 1) Causano disagio clinicamente significativo o p p compromissione del funzionamento psico‐sociale 2) Non sono dovuti a farmaci o a condizioni mediche generali 3) Non sono conseguenti a lutto DEPRESSIONE MINORE Presenza di 1 dei sintomi maggiori e di 1-3 1 3 sintomi ancillari ancillari. 8 Criteri Diagnostici g DEPRESSIONE MAGGIORE 9 Decorso clinico caratterizzato da uno o più Episodi Depressivi Maggiori senza storia di Episodi Maniacali, Misti o Ipomaniacali. 9 Può essere un Episodio d Singolo l (solo ( l per ill primo episodio) d ) o Ricorrente. Talvolta è difficile distinguere tra un episodio singolo con sintomi che si accentuano e si attenuano e due episodi separati. 9 Un episodio si considera terminato quando i criteri per l’Episodio Depressivo Maggiore non sono risultati soddisfatti per almeno 2 mesi consecutivi. Durante questo periodo di 2 mesi vi è la completa risoluzione dei sintomi, oppure sono presenti sintomi depressivi non più sufficienti a soddisfare i criteri per un Episodio Depressivo Maggiore (In Remissione Parziale). 9 Criteri Diagnostici g DISTURBO DISTIMICO Condizione di depressione cronica meno grave di quella maggiore: 9Umore depresso costantemente per almeno 2 anni, con intervalli liberi (se presenti) non superiori a 2 mesi. 9Spesso p scatenato dall’incapacità p di reagire g ( risposta p esagerata) ad eventi stressanti o dolorosi (perdita di un f ili familiare, d l proprio del i ruolo, l cambio bi di residenza…) id ) 10 Criteri Diagnostici g Si caratterizza per la presenza di 2 o più p p p dei seguenti sintomi: g 1) Scarso appetito o iperfagia 2) Insonnia o ipersonnia 3) Sca Scarsa energia o astenia sa e e g a o aste a 4) Bassa autostima 5) Difficoltà di concentrazione o nel prendere decisioni 6)) Sentimento di disperazione p 11 Criteri Diagnostici g Inoltre: 9 Assenza di episodi di: ‐ depressione maggiore ‐ mania o ipomania 9 I sintomi non sono dovuti a farmaci o condizioni mediche generali. 9 I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento psicosociale. 12 Criteri Diagnostici g SINDROME ANSIOSO‐DEPRESSIVA Presenza di: ¾lamentele somatiche ¾l t l ti h (astenia, stipsi, dolori ( t i ti i d l i muscolari, articolari, addominali, dispepsia) ¾disturbi cognitivi (difetto di concentrazione, ¾di bi i i i (d f d rallentamento ideo‐motorio) ¾stati d’ansia (irrequietezza, agitazione, insonnia, angoscia) ¾depressione mascherata ( sintomi somatici) 13 Criteri Diagnostici g EPISODIO MANIACALE ¾ Caratterizzato da un periodo durante il quale vi è un umore anormalmente e persistentemente elevato, espanso o irritabile. Questo periodo di umore anormale deve durare almeno 1 settimana (o meno se è necessaria l’ospedalizzazione). ¾ Il disturbo dell dell’umore umore deve essere accompagnato da almeno tre sintomi addizionali di una lista che include autostima ipertrofica p og grandiosità,, ridotto bisogno g di sonno,, logorrea, g , fuga delle idee, distraibilità, aumento del coinvolgimento in attività finalizzate o agitazione g psicomotoria ed eccessivo coinvolgimento p g in attività ludiche con un alto potenziale per conseguenze spiacevoli. Se l’umore è irritabile (anziché elevato o espanso), devono essere presenti almeno quattro dei sintomi sopra esposti. 14 Criteri Diagnostici g EPISODIO MANIACALE ¾ Il disturbo deve essere sufficientemente grave da causare una marcata compromissione nel funzionamento sociale o lavorativo o da richiedere l’ospedalizzazione, p , oppure pp è caratterizzato dalla presenza p di manifestazioni psicotiche. ¾ I sintomi non soddisfano i criteri per un Episodio Misto, che è caratterizzato da sintomi sia dell’Episodio Maniacale che dell’Episodio Depressivo Maggiore presenti quasi ogni giorno per un periodo di almeno 1 settimana ¾ L’episodio non deve essere dovuto agli effetti fisiologici diretti di una droga, un medicamento o altri trattamenti somatici per la depressione (per es. terapia i elettroconvulsivante l l i o light li h therapy) h ) o della d ll esposizione i i a una tossina. i L’episodio non deve dipendere neanche dagli effetti fisiologici diretti di una condizione medica generale (per es. es sclerosi multipla, multipla tumore cerebrale). cerebrale) 15 Criteri Diagnostici g EPISODIO IPOMANIACALE ¾ Caratterizzato da un periodo distinto durante il quale è presente un umore anormalmente e persistentemente elevato, espanso o irritabile che dura almeno 4 giorni. ¾ Questo periodo di umore alterato deve essere accompagnato da almeno tre sintomi i i addizionali ddi i li da d una lista li che h include i l d autostima i i ipertrofica fi o grandiosità (non delirante), ridotto bisogno di sonno, logorrea, fuga delle idee, idee distraibilità, distraibilità aumentato coinvolgimento in attività finalizzate o agitazione psicomotoria ed eccessivo coinvolgimento in attività ludiche con un elevato p potenziale di conseguenze g spiacevoli. p ¾ Se l’umore è irritabile piuttosto che elevato o espanso, devono essere presenti almeno quattro dei sintomi sopra esposti. 16 Criteri Diagnostici g EPISODIO IPOMANIACALE ¾ La lista dei sintomi addizionali è identica a quella che definisce l’Episodio Maniacale eccetto che non possono essere presenti deliri o allucinazioni. ¾ L’umore durante un Episodio Ipomaniacale deve essere chiaramente diverso dall’umore abituale non depresso dell’individuo, e deve essere presente un chiaro cambiamento nel f funzionamento, i non caratteristico i i del d l funzionamento f i abituale bi l dell’individuo d ll’i di id A differenza dell dell’Episodio Episodio Maniacale, Maniacale un Episodio Ipomaniacale non è sufficientemente grave da causare una marcata compromissione p del funzionamento sociale o lavorativo o da richiedere l’ospedalizzazione, e non vi sono manifestazioni psicotiche 17 DISTURBI UNIPOLARI Sintomi prodromici - Labilità emotiva - Tensione - Astenia - Ansia - Difficoltà di concentrazione - Cefalea - Insonnia DISTURBI UNIPOLARI Sintomi di stato • Umore depresso • Anedonia • Ansia • Rallentamento o agitazione g p psicomotoria • Difficoltà di concentrazione • Indecisione • Deliri di colpa, colpa di indegnità, di rovina, … • Diminuzione dell’autostima • Ruminazione • Alternanza diurna Sintomi Depressivi E la tristezza che siamo abituati a riconoscere E’ come fisiologica, non legata agli eventi di perdita. Una tristezza intensa, profonda, statica, che permea di se’ tutto il mondo esterno ed interno al paziente Il tempo si ferma e non ha più storia. paziente. storia Si parla di tristezza “vitale” o di “dolore morale” per indicare che il soggetto è stabilmente orientato verso il polo della sofferenza. 20 Espressività sistemica della sintomatologia g depressiva p Alterazioni della motricità Disturbi del comportamento Disturbi dell’ideazione Disturbi della volizione Disfunzioni sessuali Dolori muscolari o delle articolazioni Umore depresso Disturbi del sonno Associazione con ansia Astenia Dolore Disturbi g gastrointestinale dell appetito dell’appetito Sintomi Depressivi Completamento p obbligato g del sintomo precedente, è la mancanza di piacere e di interesse per ciò che prima piaceva e interessava. Anche le piccole ed essenziali attività quotidiane perdono il loro richiamo, richiamo nulla più attrae neanche come routine. Tutto e incolore estraneo, incolore, estraneo grigio. 22 Sintomi Depressivi Due facce della stessa medaglia. medaglia Più frequente la prima con aspetti di varia intensità Tale sintomo può portare a cali o intensità. aumenti ponderali rilevanti e viene dichiarato dal paziente come paradigmatico del suo malessere. 23 Sintomi Depressivi Più frequente la prima con molteplici aspetti che vanno dalla difficoltà di addormentamento al risveglio precoce o precocissimo, precocissimo fino al sonno “interrotto”. Il paziente lamenta spesso mancanza assoluta di sonno e considera questo sintomo come fondamentale nella sua malattia. 24 Sintomi Depressivi Si parla l di depressione d i “i ibi ” o “agitata”, “inibita” “ i ”a seconda che prevalga l’una o l’altra espressione psicomotoria. Il secondo aspetto è quello segnato dall’angoscia, che si esprime con: 9movimenti incessanti 9ricerca continua di contatti somatici con gli altri 9lamentazioni espresse ad alta voce 25 Criteri Diagnostici g DISTURBO BIPOLARE Si distingue in: Tipo I caratterizzato sia da episodi depressivi maggiori che episodi maniacali o misti alternati a periodi di benessere. Tipo II caratterizzato dalla manifestazione nel Ti II tt i t d ll if t i l corso della vita del paziente sia di episodi depressivi maggiori che di episodi ipomaniacali. NB La comparsa nella vita di un paziente anche solo di un episodio maniacale o ipomaniacale permette di fare diagnosi rispettivamente di disturbo bipolare I o disturbo bipolare II. 26 DISTURBI BIPOLARI Sintomi prodromici • Episodio Depressivo: sintomatologia uguale a quella del Disturbo Unipolare p • Episodio Maniacale: umore espanso o irritabile, iperattività loquacità inusuale, iperattività, inusuale ridotto bisogno di sonno • Episodio Misto: presenza contemporanea di sintomi depressivi p e maniacali, cambiamenti repentini p d’umore DISTURBI BIPOLARI Sintomi di stato Episodio Depressivo: Sintomatologia sovrapponibile a quella del Disturbo Unipolare DISTURBI BIPOLARI Sintomi di stato Episodio Maniacale: • Umore euforico • Deficit dell’attenzione • Irritabilità I i bili à ed d aggressività i ià • Fuga F delle d ll idee id • Agitazione psicomotoria • Aumentata autostima • Comportamenti pericolosi • Talora deliri e fenomeni di dispercettivi tti i • Logorrea DISTURBI BIPOLARI Sintomi di stato Episodio Misto: • Contemporanea presenza di sintomi di entrambe le polarità • Instabilità emotiva • Impulsività • Ideazione autolesiva e fenomeni psicotici incongrui Disturbo Bipolare mania Umore elevato elevato, euforico Loquacità, aumento della attività Eccessivo coinvolgimento umore normale depressione Umore basso, triste Astenia, disinteresse Coercizione i i di attività i i e contattii DISTURBI BIPOLARI Comorbidità • Disturbi i i d’ansia ’ i • Disturbi somatoformi • Abuso di alcool • Disturbi dell’alimentazione • Uso di droghe LE PSICOSI SENILI Perdita di rapporto con la realtà. Presenza di allucinazioni, delirio, disturbi del pensiero, comportamento aberrante. Rappresentano spesso la manifestazione di altre malattie ((es. demenza, depressione) p ) 33 Le psicosi senili Forme principali 1)Paranoia: disturbo delirante cronico dell dell’età età avanzata: di tipo persecutorio, di grandezza, di gelosia, somatico (in assenza di allucinazioni o malattie organiche) 2)Disturbo psicotico da condizione medica: stato delirante o allucinatorio che accompagna malattie neurologiche, neurologiche endocrine… endocrine 3)Parafrenia (schizofrenia ad esordio tardivo): più frequente nelle d donne caratterizzato tt i t d delirio da d li i ed d allucinazioni ll i i i in i personalità lità predisposte, di tipo eccentrico ed ipersensibile 4)Disturbo )Di b schizofrenico hi f i residuo: id appiattimento i i emotivo i e ritiro ii sociale, tipico del soggetto affetto da schizofrenia giovanile che va incontro a invecchiamento h 34 DELIRIUM Disturbo dello stato di coscienza, assai frequente nell’anziano, caratterizzato da esordio acuto (ore‐giorni) ed andamento fluttuante con accentuazione notturna. Diagnosi differenziale tra demenza e delirium: 9il deficit di memoria è comune ad entrambi, ma la persona con sola demenza è vigile i il e non presenta il disturbo di b di coscienza i caratteristico i i di un delirium d li i 9nel delirium l’insorgenza dei sintomi è molto più rapida (cioè di solito da ore a giorni) mentre nella demenza ll’insorgenza insorgenza è tipicamente più graduale o insidiosa 9la gravità dei sintomi del delirium fluttua in modo caratteristico nell’arco delle 24 ore,, contariamente alla g gravità dei sintomi della demenza. 35 Epidemiologia p g • Condizione clinica molto frequente in pz pz. Medici e chirurgici • 10-30% 10 30% dei pz ricoverati in ospedale • Una delle più ferquenti cause di richiesta di consulenza psichiatrica • La sua frequenza aumenta fino all’80% in presenza di determinati fattori di rischio Fattori di Rischio • Età avanzata • Chirurgia g maggiore gg (D. ( post-chirurgico) p g ) • Sofferenza cerebrale/declino cognitivo g • Sieropositività p HIV • Debilitazione sistemica Delirium CAUSE DI DELIRIUM POST‐OPERATORIO 9 Ipossia cerebrale peri‐chirurgica 9 Ipotensione arteriosa 9 Aumento di cortisolo da stress chirurgico 9 Uso U di F. F narcotici ti i con attività tti ità anticolinergica ti li i 9 Dolore post post‐chirurgico chirurgico 9 Alterazioni idroelettrolitiche 38 Delirium Fattori PREDISPONENTI: Deficit, visivi, uditivi, infezioni polmonari, urinarie, gravi malattie (IMA, EP, scompenso cardiaco, neoplasie, ritenzione urinaria/fecale…), disidratazione Fattori PRECIPITANTI: Contenimento fisico e immobilizzazione, catetere vescicale, più di 3 farmaci aggiunti in 24h alla terapia in atto, reazioni avverse a farmaci, indagini diagnostiche invasive, traumi (cadute, fratture), eventi ti stressanti t ti (cambio ( bi di domicilio, d i ili ricovero…) i ) 39 Il delirium: sindrome da ospedalizzazione? Il delirium è un ottimo indicatore di outcome d ll’ i t nz ospedaliera, dell’assistenza ospedaliera p d li r , specie p i nella ll popolazione geriatrica: la sua alta prevalenza indica che vi sono molti fattori da migliorare E’ frequente e grave, spesso mal gestito e tale cattiva i gestione i può ò essere corretta Può essere prevenuto nel 50% dei casi con espedienti di ti semplici li i e costcostt-effective ff ti Fisiopatologia Il ruolo l ddeii neurotrasmettitori neurotrasmettitori: i i: a) Ach Ach:: R l centrale Ruolo l nell controllo ll ddell lilivello ll di coscienza i e dunque d nella ll patogenesi del delirium L’attività muscarinica serica è correlata allo sviluppo pp ed alla risoluzione del delirium Le sostanze ad azione anticolinergica peggiorano il delirium (TCA,spasmolitici TCA spasmolitici, codeina, TCA,spasmolitici, codeina digitale…) digitale ) Gli oppiacei causano delirium in quanto aumentano l’azione del glutammato e della dopamina e riducono quella dell’Ach dell’Ach b) GABA GABA:: Attività aumentata nel delirium ipoattivo, ipoattivo, letargico (es. encefalopatia epatica: aumento dell dell’ dell’ammoniemia ammoniemia → aumento dei livelli di glutamato e glutamina → aumento del GABA; miglioramento con somministrazione di agonisti recettoriali BDZ) A i i à ridotta Attività id nell ddelirium li i tremens Fisiopatologia Ruolo della fisiologia dell’invecchiamento cerebrale:: riduzione della circolazione sanguigna e cerebrale della concentrazione dei neurotrasmettitori → riduzione della riserva funzionale funzionale,, maggiore esposizione alle noxae M Meccanismi i i neuro neuro--immuno i immuno-endocrini endocrini: d i i: Ruolo neurotrofico della somatostatina e dell’Insulin dell’Insulin-l k Growth like h Factor 1 (IGF (IGFG -1): inibiscono b ill rilascio l ddi citochine ad azione propro-infiammatoria neurotossica (IL(IL-1 e 2, 2 TNFTNF-alfa), alfa) hanno effetti inibitori ssu apoptosi e morte cellulare; implicate anche nella patogenesi dell’Alzheimer dell Alzheimer, dello stroke e dei traumi cerebrali; potenziale futuro impiego terapeutico Delirium Sintomi caratteristici: 1) Disorientamento temporo‐spaziale 2) Deficit della memoria 3) Alterazioni del linguaggio 4) Allucinazioni Eterogeneità del quadro clinico: ‐ ansia ‐ agitazione ‐ aggressività/apatia letargia 43 Confusion Assessment Method CAM [Inouye et al, 1990] Il paziente risulta positivo per la presenza di delirium se sono soddisfatti ddi f i i criteri i i A e B e o il C o il D A. Esordio acuto ed andamento fluttuante: esordio nel giro di ore o giorni; i i periodi i di di llucidità idità iin genere all mattino tti B. Disattenzione: il paziente si distrae facilmente, l’attenzione vaga durante il colloquio C. Pensiero disorganizzato: il paziente non riesce a mantenere un flusso di pensiero coerente D. Alterazione del livello di coscienza: letargia/iperattività, fluttuazioni, incubi/allucinazioni Pensato per essere usato da medici NON psichiatri Richiede 5 minuti per essere somministrato Elevato accordo con il MMSE nel riscontro di compromissione cognitiva TRATTAMENTO NON FARMACOLOGICO 9 Adeguata idratazione e supporto nutrizionale (anche E.V) E V) 9 Ossigeno-terapia (utile se presente BPCO-enfisema) 9 Mobilizzare il pz (evitare sindrome da allettamento) 9 Correggere deficit sensoriali (occhiali, protesi acustiche) 9 Trattare dolore e regolarizzare g alvo e diuresi (di p per se stessi cause di D)) 9 Favorire le relazioni sociali del pz (parenti, amici, staff medico) 9 Tentare di non sedare immediatamente il pz 9 Ambiente idoneo CARATTERISTICHE AMBIENTALI Calmo, tranquillo, ben illuminato (non ombre illusioni ottiche) Favorire ll’orientamento orientamento (orologi (orologi, calendari, calendari colori) Eliminare rumori improvvisi e fastdiosi Se possibile avere oggetti familiari (foto, oggetti personali) Evitare il più possibile trasferimenti Evitare la presenza di due pz agitati nella stessa stanza Campanello di chiamata a portata di mano INDICAZIONI ALLA TERAPIA FARMACOLOGICA Quando l’agitazione causa uno sforzo eccessivo per l’apparato cardio-respiratorio del pz (es scompenso cardiaco, (es. cardiaco BPCO, BPCO Enfisema) Quando il p pz è pericoloso p per p sé e per p gli g altri Quando diventa impossibile somministrare la terapia di base RICORDARE CHE: O i farmaco Ogni f psicoattivo i tti può ò peggiorare i la l confusione f i mentale t l Il farmaco non tratta le cause del D, ne seda le manifestazioni I farmaci sedativi vanno usati al dosaggio minimo efficace per il più breve tempo possibile, con costante monitoraggio NEUROLETTICI – ALOPERIDOLO Molto efficace, rapido, poche effetti anticolinergici, pochi metaboliti attivi, basso rischio di sedazione e ipotensione. Dosaggio iniziale: 0.5-1mg 0 5 1mg x 3/die, 3/die fino a 10mg/die aggiustando le suddivisioni a seconda dell’andamento clinico Nell’anziano: dosaggio gg medio 0.5mg g ogni g 4h. Una dose fissa giornaliera (mai al bisogno!) è utile per almeno 36h dopo la remissione, sospensione graduale. Disponibile OS, I.M.,E.V. Tossicità cardiaca bassa (allungamento del Q-T), maggiore per via parenterale SERENASE LARGACTIL DELIRIOLITICO DELIRIOLITICO SEDATIVO SEDATIVO ALTRI NEUROLETTICI : GLI ATIPICI RISPERIDONE (RISPERDAL) : posologia 1-4 mg/die OLANZAPINA (ZYPREXA) : posologia 2,5 -10mg/die QUETIAPINA (SEROQUEL) :posologia 25-200mg/die fino a 400mg/die Efficaci e con meno effetti collaterali extrapiramidali. Meno usati e non evidenza di una loro superiorità rispetto ai tradizionali ALTRI FARMACI : BENZODIAZEPINE Azione solo sedativa sedativa. In monoterapia di prima scelta solo nel Delirium da astinenza alcolica, negli altri casi possono aumentare lo stato confusionale. Utili e sicure in associazione ai neurolettici per ridurre le loro dosi. Preferibili DIAZEPAM e LORAZEPAM (breve emivita emivita, non metaboliti attivi) Fattori di Rischio di Depressione nell’Anziano CONDIZIONI SOCIO‐AMBIENTALI ¾Pensionamento ¾Vedovanza/Solitudine ¾P dit di rapporti ¾Perdita ti sociali i li FARMACI ¾Antiipertensivi ( Beta‐bloccanti, clonidina…) ¾Tiazidici ¾Cambiamento di residenza ¾Benzodiazepine ¾Istituzionalizzazione ¾B bi i i ¾Barbiturici ¾Chemioterapici MALATTIE ¾Corticosteroidi ¾Neurologiche (Ictus cerebri, Demenze, M. di Parkinson..) ¾Neoplastiche (cerebrali, (cerebrali pancreatiche..) pancreatiche ) ¾Cardiovascolari (Infarto, scompenso cardiaco) ¾Endocrine (diabete, ipotiroidismo, iposurrenalismo) ¾Autoimmuni (LES, artrite reumatoide) 50 Malattia di Alzheimer e Depressione AD senza AD aspetti depressivi AD con sintomi depressivi Pseudodemenza P d d depressiva AD con depressione maggiore 51 Demenza VS Pseudodemenza Depressiva DEMENZA PSEUDODEMENZA DEPRESSIVA I sintomi cognitivi compaiono per primi I sintomi depressivi compiono per primi Perdita della memoria recente e remota Maggior compromissione della memoria recente Attenzione e concentrazione conservate: tipica risposta: “non non so so” Attenzione e concentrazione non conservate. Paziente non cooperativo Marcata variabilità nella esecuzione di esercizi di uguale difficoltà Scarsa variabilità nella esecuzione di esercizi di uguale difficoltà P Presenza n di afasia f si e aprassia p ssi A Assenza n di afasia f si e aprassia p ssi Assenza di anedonia Presenza di anedonia I sintomi cognitivi non rispondono agli antidepressivi I sintomi cognitivi rispondono agli antidepressivi Presenza di sundowning Più grave al mattino Insonnia di vario tipo Nessun pattern specifico 52 Caratteristiche cliniche della depressione e della demenza Depressione Demenza U Umore depresso d ++++ ++ +++ ++ ++ + +++ ++ ++ +++ + +++ ++ ++++ + ++++ ++++ ++ Diminuita vigilanza ++ ++++ Asocialità ++ ++++ Disturbi del sonno e dell’appetito Ideazione suicidaria Ansia Ostilità-irritabilità Ostilità irritabilità Labilità emotiva Confusione Disorientamento Disturbi della memoria recente 53 Diagnosi differenziale tra Depressione e Demenza Depressione Demenza Episodi p precedenti p Si No Insorgenza Precisa Sfumata Evoluzione Rapida p Lenta Umore Stabile Fluttuante Deficit cognitivo g Coscienza deficit cognitivo Autocritica Tentativo di compensare i sintomi Fluttuante Stabile Presente Assente Frequente q Raro Rara Frequente Sintomi comuni a depressione e demenza Apatia, rallentamento psico‐motorio, labilità emotiva, insonnia, perdita di peso, difficoltà ad esprimere il proprio stato emotivo diffi ltà d i il i t t ti 54 Possibili correlazioni tra demenza e depressione ¾ La depressione è un sintomo prodromico della demenza ¾ La depressione è un fattore di rischio per la demenza ¾ La depressione è un fattore causale della demenza ¾ Le terapie antidepressive sono un fattore di rischio per la demenza ¾ La depressione può modificare la soglia per il manifestarsi della demenza, anticipandone l’età di esordio , p 55 Comorbidita’ depressione‐demenza: fattore tempo ¾ Se la depressione precede di poco tempo la demenza verosimilmente ne rappresenta un fattore causale e/o una manifestazione precoce, cioè un sintomo iniziale della demenza, demenza già presente ma non ancora manifesta ¾ Se la depressione precede di diversi anni la demenza verosimilmente è un fattore di rischio 56 LA DEPRESSIONE NEGLI ANZIANI ¾ Comune e trattabile ¾ Sottodiagnosticata e sottotrattata ¾ Ad elevata comorbidità somatica ¾ Ad elevato rischio suicidario ¾ Ad elevato tasso di ricadute 57 La depressione negli anziani Manifestazioni cliniche SINTOMO ANZIANI GIOVANI – ADULTI + +++ Anedonia +++ +++ Assetto cognitivo depressivo ++ ++ Preoccupazioni somatiche +++ + Pseudodemenza ++ ‐ Insonnia +++ ++ Agitazione +++ + Pensieri suicidari espressi + ++ Suicidio ++ + Umore depresso 58 Depressione e fattori di stress negli anziani STRESS ACUTI STRESS CRONICI L Lutto Malattia fisica invalidante Pensionamento Povertà P dit fi Perdita finanziaria i i Cura di un familiare disabile Solitudine Trasloco Istituzionalizzazione 59 Cause di sottodiagnosi e sottotrattamento della depressione ¾ Quadri clinici atipici ¾ Riluttanza a parlare dei vissuti emotivi ¾ I medici focalizzano i sintomi somatici ¾ Pregiudizi “ageisti”: ageisti : La depressione è legittima nella vecchiaia I farmaci sono pericolosi I vecchi non p possono cambiare 60 DEPRESSIONE MASCHERATA 9 C Cefalee croniche f l i h con sensazioni di vaga pressione o i i di i “bruciore nella testa” 9 Nevralgie al viso, in regione lombo‐sacrale o cervicale 9 Sintomi cardiaci, pseudo‐angine accompagnate da forte p g p g sensazione di pressione precordiale, tachicardia 9 Sensazione di soffocamento o oppressione alla gola e negli organi respiratori 9 Sintomi gastrici, bocca secca, aerofagia, stipsi o diarrea Sintomi gastrici bocca secca aerofagia stipsi o diarrea 61 Disturbi comunemente lamentati da pazienti p depressi in visite ambulatoriali ¾ I Insonnia, i cefalea, f l dolore d l addominale, dd i l dolori d l i fisici fi i i ¾ Eccessiva stanchezza, stanchezza ridotta capacità di provare piacere ¾ Lentezza nei processi ideativi e nel movimento, difficoltà nelle comuni attività lavorative, apatia, i i bili à ansia, irritabilità, i tristezza i ¾ Problemi di funzionamento o mancanza di desiderio sessuale 62 Scala valutativa dei disturbi depressivi Geriatric Depression Scale (GDS) (da Sheikh J.I., Yesavage J.A., 1986, mod.) Si No 0 1 1 1 0 0 0 1 1 1 0 1 0 1 1 1 0 0 0 1 1 1 0 0 0 1 0 1 0 0 Mi risponda in base a come si è sentito la settimana scorsa ) 1)è fondamentalmente soddisfatto della sua vita 2)ha interrotto molte delle cose che faceva prima e le piaceva fare? 3)sente vuota la sua vita? 4)si annoia spesso? 5)è di buon umore per la maggior parte del tempo? )è di b l i d l ? 6)ha paura che le possa accadere qualcosa di male? 7)si sente in genere felice? 8)si sente spesso abbandonato? 8)s se te spesso abba do ato? 9)preferisce stare a casa anziché uscire a fare cose nuove? 10)sente di avere più problemi di memoria rispetto ad altri? 11)pensa che sia bello essere vivi oggi? 12)si sente un po’ inutile così com’è oggi? ) i t ’ i til ì ’è i? 13)si sente pieno di energia? 14)ha perso ogni speranza che le cose possano migliorare? 15)pensa che gli altri stiano per lo più meglio di lei? 63 Scala valutativa dei disturbi depressivi Interpretazione della GDS La Geriatric Depression Scale non permette di fare di diagnosi di depressione ma solo di individuare la i di d i l di i di id l presenza di sintomatologia depressiva. Punteggio totale 0‐5: punteggio normale >5: presenza di sintomatologia depressiva 64 Diagnosi Ricercare alcuni segni/sintomi tipici: a. Anedonia b. Allontanamento dalla famiglia g e dagli g amici c. Assenza di motivazioni d. Segni g vegetativi: g Perdita della libido Perdita di peso, anoressia Aumento di peso, iperfagia Scarsa energia, affaticabilità (neuro-astenia) Precoce risveglio mattutino (insonnia tardiva) Variazioni circadiane (peggioramento al mattino) e. Stipsi f. cefalea g. Secchezza delle fauci 65 Diagnosi a) Aspetto generale, comportamento: tristezza, scarsa cura dell’aspetto personale; rallentamento o agitazione psicomotoria. b) Umore depresso, irritabile, frustrato c) Linguaggio scarso, monosillabico, tono basso, monotono d)) Pensiero: preoccupazioni ossessive, disperazione, inutilità p p , p , e colpa, indecisione, paura di malattie e) Sensorio distraibile, difficoltà di concentrazione, Sensorio distraibile difficoltà di concentrazione disorientamento 66 Diagnosi Il colloquio clinico è lo strumento più efficace per individuare uno stato depressivo individuare uno stato depressivo. Fondamentale l’esame obiettivo per evidenziare la presenza di patologie concomitanti che possono causare o aggravare lo stato depressivo. 67 Terapia FARMACOTERAPIA PSICOTERAPIA ATTIVITA’ FISICA 68 Terapia FARMACOTERAPIA Sono disponibili diverse classi di farmaci: 1)Inibitori selettivi del reuptake delle monoamine: ‐ della serotonina o SSRI (fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina ( citalopram, escitalopram) ‐ della noradrenalina (reboxetina) ‐ selettivi per entrambe (venlafaxina, duloxetina) ‐ azione mista per inibizione del reuptake noradrenergico e contemporanea attività serotoninergica (mirtazapina) 2)Inibitori non selettivi del reuptake: ‐ antidepressivi triciclici (imipramina, clomipramina, amitriptilina, nortriptilina) ‐ antidepressivi di II generazione (maprotilina, mianserina, trazodone, dotiepina) id i i di II i ( ili i i d d i i ) 3)Inibitori delle monoaminoossidasi 69 Terapia 70 Terapia L’antidepressivo ideale per l’anziano dovrebbe soddisfare questi punti: 1)efficacia terapeutica documentata 2)tollerabilità e sicurezza 3)maneggevolezza d impiego 3)maneggevolezza d’impiego 4)sicurezza in overdose 5) 5)assenza di interazioni farmacologiche g 6)assenza di metaboliti attivi 7)assenza di modificazioni cinetiche Criteri guida nel trattamento: ,g ¾ Start slow, go slow ¾ Individua la dose minima efficace ¾ Tempo di latenza: fino ad 8 settimane ¾ Garantisci la compliance G i i l li 71 Terapia Problemi specifici nel trattamento psicofarmacologico degli anziani: ¾M difi ¾Modificazioni farmacodinamiche i i f di i h ¾Modificazioni farmacocinetiche ¾Comorbilità somatica ¾Politerapia farmacologica ¾Interazioni farmacologiche 72 Terapia Antidepressivi TRICICLICI Vertigini Ipotensione Disturbi sessuali Aumento ponderale Sonnolenza Vertigini H1 Sedazione α-1 M1 TCA Blocchi di branca Blocchi A‐V Aritmie NRI Secchezza delle fauci Stipsi Ritenzione urinaria Visione offuscata tachicardia Disturbi cognitivi Deliri SRI Effetto terapeutico antidepressivo 73 Terapia Antidepressivi TRICICLICI ¾ Bisogna tenere in considerazione che negli anziani si ha maggior presenza di glaucoma ad angolo chiuso, ipertrofia prostatica, cardiopatie e deficit cognitivi, che potrebbero peggiorare in corso di assunzione di t i i li i triciclici ¾ Gli anziani hanno spesso politerapie per patologie organiche concomitanti e pertanto si possono generare molte interazioni farmacologiche (TCA‐ farmaci per patologie organiche) per competizione di legame alle proteine plasmatiche (aspirina, fenotiazine,..) e per effetto sui citocromi (neurolettici, steroidi,..) ¾ Bisogna aver cautela e utilizzare dosaggi ridotti di antidepressivo triciclico in soggetti con insufficienza epatica e/o renale per possibili gravi effetti da sovradosaggio ¾ Dati i numerosi effetti collaterali e la scarsa maneggevolezza gli antidepressivi triciclici NON vengono utilizzati come prima scelta nella depressione minore dell’anziano 74 Terapia Antidepressivi TRICICLICI Per il loro particolare profilo farmacodinamico gli antidepressivi triciclici, farmaci efficacissimi, non sono quasi più utilizzati nei pazienti anziani: 9la riduzione della trasmissione colinergica legata all all’età età, rende il paziente anziano particolarmente vulnerabile agli effetti anticolinergici, sia periferici sia centrali (con disturbi cognitivi, ritenzione urinaria, disturbi della visione, stipsi, tachicardia, secchezza delle fauci)) 9l’ipotensione ortostatica (con il rischio di cadute e conseguenti fratture ossee) 9i tremori e la riduzione della soglia convulsiva 9presentano inoltre un elevato rischio di letalità se ingeriti in overdose con finalità suicidarie Tra i triciclici, il più tollerato nell’età anziana è la nortriptilina, che presenta il più basso indice anticolinergico e il più basso rischio di ipotensione ortostatica. 75 Terapia Inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI) L’avvento dei serotoninergici selettivi (SSRI), ha considerevolmente ridotto il rischio specifico derivante dagli effetti collaterali dei triciclici e ha determinato i seguenti vantaggi gestionali: ¾Monosomministrazione giornaliera ¾Assenza di ipotensione ortostatica ¾Assenza di tossicità cardiaca ¾Tossicità comportamentale trascurabile ¾Effetti anticolinergici clinicamente trascurabili ¾Sicurezza in overdose 76 Terapia Inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI) N Nonostante il miglior profilo di sicurezza non sono scevri da effetti il i li fil di i i d ff i collaterali: Nausea ‐Nausea ‐Gastralgie ‐Insonnia ‐Irritabilità Con maggiore attenzione vanno considerati: ¾i di ¾i disturbi della sfera sessuale (caduta della libido e anorgasmia) bi d ll f l ( d d ll libid i ) ¾l’iponatremia (SIADH) gg g p ¾la riduzione dell’aggregazione piastrinica Evitare la somministrazione contemporanea e prolungata di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) e valutare con attenzione la possibile concomitanza di terapie con antiaggreganti i l ibil i di i i i piastrinici, assai frequente in vecchiaia. 77 Terapia Altri antidepressivi Sono molto efficaci anche: ¾Venlafaxina e duloxetina (inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina [SNRi]). Venlafaxina e duloxetina, oltre agli effetti collaterali riferibili alla , g serotonina possono dare, ad alti dosaggi in individui predisposti, un innalzamento della pressione arteriosa. L l f i è di La venlafaxina è disponibile in preparazioni a rilascio prolungato, che ibil i i i il i l t h nell’età anziana determinano una migliore tolleranza del prodotto ¾Mirtazapina (antidepressivo specifico serotoninergico e noradrenergico[NaSSA]). La mirtazapina ha un’azione inizialmente sedativa e può dare ipotensione e aumento ponderale ¾Trazodone. Azione antidepressiva ma anche ansiolitica e ipnotica. Maggior rapidità d’azione (1 settimana ), sembra causi minori effetti collaterali , sia anticolinergici che simpaticolitici (ipotensione, disfunzione sessuale) rispetto agli altri prodotti 78 Terapia DEPRESSIONE RESISTENTE Escludere una PSEUDORESISTENZA: ‐Mancata compliance ‐Trattamento inadeguato per dosaggi e/o per tempi di somministrazione Trattamento inadeguato per dosaggi e/o per tempi di somministrazione Confermata la resistenza al trattamento esistono 4 tipi di intervento che si p possono attuare: 1)Ottimizzazione della terapia 2)Augmentation (aggiunta all’antidepressivo di un farmaco non antidepressivo per potenziarne l’effetto) 3)Switching (preferibilmente ad un antidepressivo di diversa classe) 4)Combination (associazione tra due diversi antidepressivi, preferibilmente di classe diversa) 79
