allegato rapporto di ricerca n. 1 “forme di copertura delle prestazioni

ALLEGATO
RAPPORTO DI RICERCA
N. 1
“FORME DI COPERTURA DELLE PRESTAZIONI
INTEGRATIVE A QUELLE EROGATE DAL SSN IN UN
CONTESTO DI FEDERALISMO”
Regione dell’Umbria
Universita’ degli Studi di Perugia
Direzione regionale Sanità e
Dipartimento di Economia Finanza e
Servizi sociali
Statistica
Perugia, 17 ottobre 2005
INDICE
RICERCA I - IL QUADRO NAZIONALE: I LEA E GLI INTERVENTI INTEGRATIVI .....1
IL PERCORSO DI DEFINIZIONE DEI LEA (L.PELLICCIA). .......................................................................1
MECCANISMI E RECENTI PROPOSTE DI FINANZIAMENTO DELLA NON AUTOSUFFICIENZA IN ITALIA (M.
GIANNONI E L. PELLICCIA) .................................................................................................................7
RECENTI
PROPOSTE ED INTERVENTI A LIVELLO NAZIONALE: ............................................................8
RIFERIMENTI....................................................................................................................................23
BIBLIOGRAFIA .................................................................................................................................35
RICERCA II - IL MERCATO DELLE ASSICURAZIONI VOLONTARIE DI MALATTIA
IN ITALIA (M.GIANNONI)...........................................................................................................41
INTRODUZIONE................................................................................................................................41
TIPOLOGIE DI ASSICURAZIONE CONTRO LE MALATTIE VOLONTARIE IN ITALIA ...............................48
LIVELLI DI COPERTURA ...................................................................................................................52
LE POLIZZE VHI IN ITALIA .............................................................................................................54
CARATTERISTICHE DEL MERCATO DELLE ASSICURAZIONI VOLONTARIE SANITARIE IN ITALIA .........63
L'IMPATTO DELLE POLITICHE PUBBLICHE SUL MERCATO PER VHI ..................................................67
INCENTIVI FISCALI (G.
RABITO)
......................................................................................................70
LA REGOLAMENTAZIONE DEL MERCATO DELLE ASSICURAZIONI DI MALATTIA IN ITALIA .................74
BIBLIOGRAFIA .................................................................................................................................79
RICERCA I - L’UMBRIA E IL RECEPIMENTO DEI LEA (L.PELLICCIA) .......................81
L’UMBRIA E IL FINANZIAMENTO DELL’INTEGRAZIONE SOCIO-SANITARIA .......................................82
EMERGENZA SANITARIA TERRITORIALE ..........................................................................................85
ALCUNI DATI PRELIMINARI SULLA LUNGO ASSISTENZA IN UMBRIA ...............................................105
L’ASSISTENZA RESIDENZIALE AGLI ANZIANI .................................................................................107
L’UNIVERSO DELLA DISABILITÀ ....................................................................................................109
I SERVIZI PER I DISABILI E I RELATIVI COSTI ...................................................................................112
RICERCA II - ASSICURAZIONI SANITARIE VOLONTARIE IN ITALIA ED IN
UMBRIA: PROBLEMI DI ACCESSO E PRIME STIME DI INDICATORI DI EQUITA’
ORIZZONTALE (M.GIANNONI E C.MASSERIA).................................................................119
I
INTRODUZONE ...............................................................................................................................119
LA CONDIZIONE SOCIOECONOMICA DEI NON AUTOSUFFICIENTI IN UMBRIA...................................121
LA DOMANDA DI ASSICURAZIONE SANITARIA VOLONTARIA IN ITALIA : UNA ANALISI EMPIRICA ...128
LA DOMANDA DI ASSICURAZIONE SANITARIA VOLONTARIA IN ITALIA : UNA ANALISI EMPIRICA ...129
CONCLUSIONI................................................................................................................................133
BIBLIOGRAFIA ...............................................................................................................................134
APPENDICE:
HOW TO MEASURE THE HORIZONTAL INEQUITY INDEX ..............................................136
RICERCA II - PROBLEMI DI ACCESSO E ASSICURAZIONE SANITARIA
VOLONTARIA: UNA PANORAMICA A LIVELLO EUROPEO (E. MOSSIALOS E S.
THOMSON) ...................................................................................................................................138
IMPLICAZIONI DI EQUITA’ ..............................................................................................................141
APPENDICE – BIBLIOGRAFIA INTERNET ................................................147
RICERCA III - LA STIMA DELLA NON AUTOSUFFICIENZA IN UMBRIA SULLE BASE
DELL’INDAGINE MULTISCOPO DELL’ISTAT (G. MONTANARI) .................................156
INTRODUZIONE ..............................................................................................................................156
LA RILEVAZIONE DELLA DISABILITÀ NELL’INDAGINE MULTISCOPO ..............................................157
DALLA DISABILITA’ ALLA NON AUTOSUFFICIENZA ........................................................................163
LA VALIDAZIONE DELLA CLASSIFICAZIONE IN CLASSE LATENTI ....................................................172
CONSIDERAZIONI FINALI ...............................................................................................................175
BIBLIOGRAFIA ...............................................................................................................................176
RICERCA IV - PROGETTO RILEVAZIONE COSTI DELLA RIABILITAZIONE IN
STRUTTURE RESIDENZIALI (G. ACQUAVIVA) .................................................................178
PREMESSA .....................................................................................................................................178
OBIETTIVO .....................................................................................................................................179
FASI DI SVILUPPO ...........................................................................................................................179
APPENDICE: SCHEDE DI RILEVAZIONE ............................................................................................182
CRONOGRAMMA .......................................................................................................................201
II
RICERCA I - IL QUADRO NAZIONALE: I LEA E GLI INTERVENTI
INTEGRATIVI
IL PERCORSO DI DEFINIZIONE DEI LEA (L.PELLICCIA).
Il Servizio Sanitario Nazionale è stato istituito per assicurare una risposta pubblica di
carattere globale e universale ai bisogni di salute della popolazione (ovvero estesa a tutte le
prestazioni sanitarie di cui si può avere necessità e garantita indistintamente a tutti i cittadini),
così come nelle intenzioni dalla legge istitutiva di questo programma (L. 833/78).
Con ciò non si era voluto attivare una possibilità di accesso indiscriminato ai servizi
sanitari: la stessa L. 833/78 aveva infatti precisato che occorreva operare una selezione delle
prestazioni da erogare ai cittadini allo scopo di fornire livelli uniformi di assistenza e di salute.
Di fatto, questo principio non è mai stato tradotto in termini operativi e, soprattutto, alla
legge di istituzione del SSN non ha fatto seguito un provvedimento che costituisse una completa
declinazione di tutte le prestazioni garantite e delle condizioni necessarie per l’accesso. Alcuni
particolari campi di attività (ad esempio l’assistenza farmaceutica) sono stati regolati da
normative di settore, mentre le restanti scelte riguardanti l’offerta sono state affidate ai Piani
Sanitari Nazionali, che però non si sono spinti ad elencare in maniera esaustiva la generalità dei
servizi garantiti.
La riforma operata dal Dlgs 502/92 ha richiamato la necessità si stabilire i confini
dell’intervento pubblico in campo sanitario, anche se attraverso una nuova formulazione che fa
riferimento ai livelli uniformi di assistenza. Anche tale definizione non è mai stata trasformata in
un elenco dettagliato delle prestazioni per le quali il SSN si impegnava fornire la copertura.
Una nuova versione di questo concetto è stata sviluppata nel successivo e più recente
decreto di riforma del SSN, cioè il Dlgs 229/99, che ha previsto che il SSN, quale complesso
delle funzioni e delle attività assistenziali dei Servizi Sanitari Regionali, assicura le prestazioni
sanitarie comprese nei livelli essenziali di assistenza e che le stesse devono essere fornite ai
cittadini a titolo gratuito o con partecipazione alla spesa. Inoltre, si precisa che tale
individuazione deve essere effettuata contestualmente alla determinazione delle risorse
finanziarie destinate al SSN.
1
Nemmeno il Dlgs 229/99 ha fornito un elenco esaustivo delle prestazioni assicurate dal
SSN, ma si è limitato a fare un rimando al PSN che, in ogni caso, elencava semplicemente tre
macro aree nelle quali potevano essere riassunti questi livelli:
1. l’assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro;
2. l’assistenza distrettuale;
3. l’assistenza ospedaliera.
Inoltre, nel suddetto decreto è stato precisato che sono escluse dai livelli di assistenza
erogati dal SSN le prestazioni sanitarie che non rispondono ai principi dell’appropriatezza,
dell’efficacia e dell’economicità.
Per avere una visione completa circa le capacità del servizio pubblico di offrire una
copertura sanitaria, non possono essere tralasciati due fenomeni che nel corso dell’ultimo
decennio hanno caratterizzato il nostro SSN:
il processo avviato dal Dlgs 502/92 di attribuzione delle funzioni legislative ed
amministrative in materia sanitaria alle regioni ed alle province autonome (la cosiddetta
regionalizzazione);
il processo di progressiva responsabilizzazione finanziaria delle regioni e delle province
autonome che ha visto modificare i meccanismi di allocazione delle risorse dal livello
centrale a quello territoriale e che ha trasformato il sistema di finanziamento delle spesa
sanitaria; in questo modo è stata attivata una forma molto particolare di federalismo
fiscale.
La realizzazione di queste riforme ha sollevato il timore che potesse essere compromessa
l’uniformità dei servizi offerti a livello territoriale, dal momento che ci sarebbe stato il rischio di
inaccettabili incrementi delle disegualianze regionali.
Allo stesso tempo è diventata sempre più pressante la necessità di individuare regole per
rimediare ai disavanzi pregressi del settore sanitario; nemmeno l’attribuzione della responsabilità
finanziaria alle regioni aveva di fatto impedito la generazione di deficit: infatti, anche dopo
l’avvio del processo federalista le risorse pubbliche destinate al finanziamento del SSN si sono
dimostrate quasi sempre insufficienti rispetto alla effettiva spesa regionale.
A ben vedere, anche ipotizzando la possibilità di coprire i disavanzi con nuove dotazioni
finanziarie specifiche, sarebbe rimasta l’esigenza di mettere in piedi un sistema di contenimento
dei costi che fosse in grado di prevenire ulteriori deficit futuri.
Doveva essere definito un sistema di razionamento delle prestazioni che, da un lato
garantisse che le aziende dei singoli SSR non utilizzassero risorse fuori dall’area dell’essenzialità,
ossia nella produzione di prestazioni non rispondenti ai principi di efficacia, appropriatezza ed
2
economicità, mentre dall’altro assicurasse che il livello di offerta garantito su tutto il territorio dal
SSN fosse uniforme. Riguardo questo secondo obiettivo i Lea potevano costituire uno strumento
per fare in modo che anche in un contesto federale la risposta fornita dalle singole regioni fosse
compatibile con uno standard definito dal centro (France 2003b).
L’individuazione dei confini dell’assistenza erogata con risorse pubbliche sarebbe stata utile
anche al fine di orientare l’attivazione di forme di copertura integrative al SSN.
Si trattava di un compito piuttosto complesso, come dimostrato peraltro dal fatto che,
finora, in pochi altri contesti internazionali si è arrivati ad definizione esaustiva dell’offerta
pubblica; sono riusciti a stilare una lista completa delle prestazioni assicurate quasi
esclusivamente quei paesi in cui l’assistenza sanitaria è fornita tramite assicurazioni sociali, nei
quali ha prevalso l’esigenza di individuare un elenco delle prestazioni rimborsabili dai
programmi assicurativi (Assr, 2003).
Occorre precisare inoltre che l’esperienza internazionale ha dimostrato che la stesura di
questo tipo di liste può prestarsi ad utilizzi diametralmente opposti: le liste possono diventare uno
strumento per restringere l’area della copertura pubblica e lasciar spazio agli interventi
privatistici; in alternativa esse possono essere impiegate per includere tra gli aventi diritto alle
prestazione soggetti che precedentemente risultavano di fatto esclusi dalla copertura (Taroni,
2000).
Nel dicembre 2001, dopo diversi mesi di attività del tavolo di lavoro tra il Ministero
della salute, il Ministero dell'Economia ed i rappresentanti delle Regioni e Province
Autonome, con il supporto dell'Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali, è stato elaborato un
documento tecnico che è stato sottoposto alla Conferenza Stato Regioni, all’interno della
quale è stato raggiunto un accordo sulla definizione dei servizi inclusi nei livelli essenziali di
assistenza (LEA). Tale enunciazione è stata prodotta allo scopo di delimitare l’area dei servizi
a carico del SSN ed è stata recepita a livello centrale attraverso il Dpcm 29/11/2001.
Come era già stato definito con un accordo precedente datato 8 agosto 2001, attraverso
questi provvedimenti il Governo si è impegnato a rivalutare il fabbisogno complessivo del
SSN, affinché fosse assicurato il riallineamento tra i livelli di assistenza sanitaria erogati ed i
relativi costi, mentre le regioni e le province autonome si sono impegnate ad utilizzare le
dotazioni finanziare ricevute esclusivamente per la produzione delle prestazioni incluse nei
livelli essenziali di assistenza.
3
L’Accordo sui Lea prevede che le prestazioni prescelte come incluse devono essere
garantite a tutti i cittadini, e che tale garanzia possa operare sia attraverso l’erogazione di
servizi a titolo gratuito sia richiedendo ai cittadini una compartecipazione alla spesa; oltre
queste enunciazioni di carattere generale, il provvedimento si articola in quattro liste di
prestazioni, ciascuna con uno specifico scopo:
1) Una lista dei livelli essenziali di assistenza e delle relative prestazioni finanziate dal SSN. Si
tratta di tre macroaree (Assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro,
Assistenza distrettuale e Assistenza ospedaliera), a loro volta articolate in micro-livelli. Per
ciascun micro-livello sono riportati i riferimenti della normativa di settore e, non per tutti i
casi, la lista delle prestazioni erogabili ed i parametri di offerta strutturali eventualmente
previsti (Allegato 1).
Per quanto riguarda l’area dell’integrazione socio-sanitaria, come era già stato anticipato dal
Dpcm 14/2/20011, sono stati peraltro definiti i limiti tra la responsabilità finanziaria dei
comuni e quella del SSN. Per alcune prestazioni dell’assistenza distrettuale, riprendendo le
indicazioni fornite dal Dpcm 14/2/2001, il decreto sui Lea ha specificato la percentuale dei
costi che sono a carico della sanità.
Oltre ai tre macrolivelli nell’Allegato 1 sono elencate anche alcune forme di assistenza rivolta
a particolari categorie di bisogno (invalidi, soggetti affetti da fibrosi cistica, soggetti affetti da
diabete mellito, soggetti affetti da Morbo di Hansen, soggetti affetti da malattie rare, soggetti
residenti in Italia autorizzati alle cure all’estero)
2) Una lista delle prestazioni totalmente escluse dai Lea (Allegato 2 A) che non vengono
finanziate dal SSN perché si desume che non costituiscono la risposta ad un bisogno sanitario
1
Il Dpcm 14/2/2001 aveva distinto tra:
1.
Prestazioni sanitarie a rilevanza sociale, ovvero quegli interventi che rimuovono o contengono gli esiti
degenerativi o invalidanti di patologie congenite o acquisite; essi dovrebbero essere finanziati dalle Asl.
2.
Prestazioni sociali a rilevanza sanitaria, cioè quelle attività che supportano le persone con problemi di
disabilità o emarginazione causate dal proprio stato di salute; i relativi costi sono a carico dei comuni che
possono richiedere agli utenti di compartecipare ai costi;
3.
Prestazioni sociosanitarie ad alta integrazione sanitaria, ossia quegli interventi che riguardano le fasi
estensive e la lungo-assistenza, che rispondono a bisogni socio-sanitari e nelle quali prevale l’impiego di
fattori produttivi sanitari; il finanziamento è a carico del Fondo Sanitario.
Relativamente ad attività della sfera dell’integrazione socio-sanitaria, considerando la composizione tra le
prestazioni delle tre tipologie sopra elencate, lo stesso decreto aveva indicato in una tabella allegata la percentuale a
carico del SSN e quella a carico dei comuni.
4
(ad esempio la chirurgia estetica e la circoncisione) o per mancanza di evidenze di efficacia
clinica (ad esempio le medicine non convenzionali e alcune prestazioni di fisioterapia
ambulatoriale) (Arcà, 2002).
3) Una lista delle prestazioni parzialmente escluse dai Lea in quanto erogabili solo secondo
specifiche indicazioni espresse nel decreto (Allegato 2 B). L’accesso è assicurato solo per
particolari bisogni clinici o economici.
4) Una lista delle prestazioni che, seppure incluse nei Lea, presentano un profilo organizzativo
potenzialmente inappropriato, o per le quali occorre comunque individuare modalità più
appropriate di erogazione, (per inappropriatezza si intende che esiste la possibilità di erogare
le stesse prestazioni in un diverso setting assistenziale, con identico beneficio per il paziente e
con minor impiego di risorse) (Allegato2 C).
E’ stato osservato che l’Accordo sui Lea non ha rappresentato la stesura di una lista
dettagliata dei servizi considerati essenziali e che il testo lascia ancora alcuni margini di
indeterminatezza. Sembrerebbe che non sia stata realizzata una completa selezione delle priorità
ma che con il Dpcm 29/11/2001 sia stata semplicemente realizzata una ricognizione e
classificazione dei servizi già esistenti (France 2003,b; Arcà, 2002; Sterpi, 2003).
Oltre ai quattro allegati il decreto contiene alcune linee guida relative al ruolo delle regioni
in materia di Lea. Queste ultime per mantenere gli impegni previsti nell’Accordo, devono innanzi
tutto trovare autonomamente le risorse per finanziare le prestazioni escluse dai Lea di cui
eventualmente volessero perpetuare la fornitura.
La programmazione regionale deve inoltre predisporre adeguati provvedimenti di
recepimento della disciplina dell’appropriatezza; devono anche essere attuate misure affinché, per
quelle prestazioni garantite solo a segmenti molto specifici di bisogno sanitario e socio sanitario,
il SSR fornisca tali prestazioni solo alle categorie individuate dal decreto sui Lea.
Il testo del Dpcm 29/11/2001 rammenta infine alle regioni che oggi esse hanno a
disposizione la possibilità di agire con la leva fiscale per finanziare spazi di offerta aggiuntivi. Le
regioni sono infine invitate a promuovere forme di assistenza integrativa per garantire o
agevolare livelli di servizi e prestazioni ulteriori rispetto a quelle garantite dai Lea.
Dopo questo intervento normativo, altri provvedimenti hanno regolato la sfera delle
modalità di accesso all’offerta dei servizi del SSN: ad esempio, con l’Accordo Stato-Regioni del
14/2/2002 e il Dpcm 16/4/2002 sono stati definiti i criteri di priorità per l’accesso alle prestazioni
diagnostiche e terapeutiche e sui tempi massimi di attesa.
5
Nel corso del 2003, con il Dpcm 28/11/2003 sono state reinserite tra le prestazioni
assicurate dal SSN le certificazioni mediche per la pratica sportiva agonistica dei minori e dei
disabili, precedentemente escluse dai LEA (sebbene molte regioni avessero, di fatto, continuato
ad erogarle).
Nonostante i problemi di indeterminatezza a cui si è precedentemente accennato, si può
affermare che questi provvedimenti hanno definito alcuni punti fermi sugli standard di assistenza
sanitaria che l’intervento pubblico intende garantire a tutto il Paese.
Per quel che riguarda invece le politiche sociali, ancora oggi a livello nazionale non
esistono parametri di riferimento che definiscano un comune denominatore dell’offerta (la L.
328/2000 si è infatti limitata ad un generico elenco degli interventi considerati essenziali): la
definizione dei livelli essenziali di assistenza socio-assistenziali, intesa come individuazione di
prestazioni, beneficiari, condizioni per l’accesso (Ranci Ortigosa et al., 2003) sembra essere
ancora oggi un obiettivo lontano da raggiungere.
6
MECCANISMI E RECENTI PROPOSTE DI FINANZIAMENTO DELLA NON
AUTOSUFFICIENZA IN ITALIA (M. GIANNONI E L. PELLICCIA)
I vincoli esistenti: principali provvedimenti sulla non autosufficienza nelle leggi
finanziarie (2000 – 2004)
Prima di procedere a simulazioni che illustrino i diversi scenari di finanziamento di un eventuale
programma regionale per la non autosufficienza, si è ritenuto utile ricostruire un quadro degli
spazi di manovra consentiti dall’attuale assetto legislativo in materia di finanza locale.
I provvedimenti che nel corso del secondo quinquennio degli anni ’90 hanno disegnato il nuovo
assetto dei rapporti finanziari tra il sistema centrale e la periferia hanno conferito alle regioni a
statuto ordinario una sempre maggiore autonomia tributaria.
Questo processo ha comportato innanzi tutto l’assegnazione di una serie di tributi propri alle
regioni (il provvedimento decisamente più rilevante sotto questo aspetto è stato il Dlgs 446/97
che ha istituito l’Imposta Regionale sulle Attività Produttive) e, allo stesso tempo, esse hanno
avuto la possibilità di intervenire (anche se solo per quel che riguarda l’addizionale regionale) su
un tributo come l’Irpef, precedentemente di competenza esclusiva dello Stato. Un potere analogo,
per ciò che concerne l’addizionale Irpef è stato peraltro concesso anche ai Comuni.
Le regioni che desideravano reperire nuove risorse attraverso la leva fiscale potevano:
•
maggiorare l’aliquota dell’Irap fino ad un massimo di un punto percentuale rispetto
all’aliquota base del 4,25%; solo Irap privata
•
aumentare l’addizionale Irpef fino a portarla al massimo all’1,4% (rispetto al valore base
stabilito obbligatoriamente per tutte le regioni nella misura dello 0,9%);
Le leggi finanziarie dell’ultimo triennio sono intervenute su questa materia ed hanno blindato gli
spazi per le manovre fiscali delle regioni.
Il primo segnale di questo secondo processo è arrivato con la legge finanziaria per il 2003 (L.
289/2002) che ha sospeso la possibilità dei comuni e delle regioni di deliberare aumenti
all’addizionale Irpef e ha impedito alle regioni di definire provvedimenti di maggiorazione
dell’aliquota Irap.
La finanziaria per il 2004 (L. 350/2003) ha nuovamente confermato queste disposizioni così che,
anche nell’ultimo anno, gli enti locali non hanno potuto ricorrere alla leva fiscale.
7
La finanziaria recentemente approvata (L. 311/2004) rivede parzialmente i vincoli posti negli
anni precedenti, anche se, in sostanza, anche per il 2005 le possibilità di manovra saranno
piuttosto limitate.
In particolare:
•
potranno procedere all’aumento dell’addizionale Irpef solo quei comuni che non hanno
già fatto ricorso in passato a questo strumento e, in ogni caso, gli aumenti dovranno essere
contenuti entro lo 0,1%.
•
le regioni potranno aumentare l’addizionale Irpef e maggiorare l’Irap solamente per
provvedere al ripiano dei disavanzi accertati o stimati nel settore sanitario relativi all’anno
in corso o al 2004.
la regione Umbria ha utilizzato la possibilità di aumentare l’addizionale Irpef a partire dal
2002,incrementandola in misura pari a 0,2 punti percentuali. Nel panorama regionale, alcuni
comuni hanno inoltre già fatto ricorso agli aumenti dell’addizionale comunale2.
RECENTI PROPOSTE ED INTERVENTI A LIVELLO NAZIONALE:
La proposta Cer, CAPP e Servizi Nuovi
di un fondo per le persone anziani non
autosufficienti
Il contributo di Capp, Cer, Servizi nuovi (2003, 2004) sottolinea la forte analogia tra i servizi
per la NA e la spesa sanitaria e la spesa pensionistica, e sostiene l’opportunità di un rilevante
intervento pubblico, anche in considerazione della valutazione complessivamente critica circa l’
efficacia di soluzioni privatistiche, quali le forme di assicurazione volontaria privata.
La proposta prevede la creazione di
Fondo Nazionale unico universale e obbligatorio per
finanziare i programmi di non autosufficienza (PNA) di tipo completo, laddove con quest’ultimo
termine si intende un programma che definisca adeguatamente i livelli essenziali di prestazione
(lep), da garantirsi
ai cittadini sul territorio nazionale con criteri di uniformita’ e che sia
accompagnato da una corretta specificazione e individuazione delle modalità di finanziamento
necessarie ai fini della realizzazione dello stesso.
Le fonti da cui il Fondo verrebbe alimentato sarebbero in questa proposta le seguenti:
2
Umbria, dopo la stretta sindaci in ordine sparso, Il sole-24 ore Centronord, 12 gennaio 2005.
8
-
Addizionale all’Irpef Nazionale
-
Quota aliquota Irap
-
Altre compartecipazioni regionali (Iva ecc.)
-
Minori spese per indennita’ di accompagnamento
-
Minori spese per pensioni integrate al minimo (Ibid.)
Viene inoltre proposto un meccanismo a ripartizione ed un meccanismo di riserva obbligatoria
per fronteggiare eventuali rischi di insostenibilita’ finanziaria, di tipo collettivo e senza
riferimento alle posizioni patrimoniali individuali. Questo in alternativa
ai meccanismi
previdenziali a capitalizzazione, dove l’entita’ delle prestazioni coperte dal fondo dipende anche
dai livelli di contribuzione individuale e dall’esito della gestione patrimoniale. Viene inoltre
proposto di estendere alle eventuali donazioni private al Fondo i benefici fiscali attualmente
goduti da donazioni e onlus.
Dal lato dei beneficiari, si prevedono altresi’ forme di compartecipazione degli utenti non solo
per le prestazioni complementari a quelle erogate dal SSN ma anche per prestazioni essenziali al
fine evitare eventuali fenomeni di moral hazard. Come sottolineano gli autori del rapporto in
linea generale, un problema di azzardo morale può comunque porsi in tutte le situazioni in cui
esistono percorsi alternativi, fra i quali l’utente può scegliere. In tali situazioni la
compartecipazione può avere il merito di indurre una adeguata attenzione ai prezzi relativi delle
offerte a disposizione. Un livello di compartecipazione elevato può però avere l’effetto negativo
di indurre a scegliere soluzioni qualitativamente e quantitativamente inadeguate, o a fare ricadere
l’onere della cura esclusivamente sui famigliari.
9
Le proposte di assistenza integrativa a carattere regionale: contenuti e aspetti
metodologici.
Negli ultimi anni, alcune regioni e province autonome hanno manifestato un particolare interesse
alla necessità di implementare la propria offerta di servizi sanitari e assistenziali e di sperimentare
formule gestionali per l’area dell’integrazione socio-sanitaria: sono stati pertanto condotti
appositi progetti di ricerca ed, in alcuni casi, sono già state individuate ed adottate apposite
soluzioni operative.
Queste esperienze sono derivate in parte dalla volontà di garantire l’accesso ai propri residenti a
quelle prestazioni sanitarie attualmente escluse dal decreto sui Lea. Allo stesso tempo, malgrado
a livello nazionale non siano ancora stati identificati i Liveas, in vari angoli del Paese è stata
avvertita l’esigenza di potenziare la risposta assistenziale nei confronti di un particolare segmento
di bisogno, ovvero i soggetti non autosufficienti (anziani e disabili): una questione, quella degli
interventi per la non autosufficienza, considerata ormai per molti aspetti improcrastinabile, che ha
portato a disegnare appositi programmi pubblici che garantiscano a questi soggetti, oltre che
interventi sanitari, sostegni assistenziali per tutte quelle attività nelle quali essi non hanno
autonomia.
Ulteriori impulsi per la riorganizzazione dell’assistenza su base locale sono provenuti dalla
necessità di coordinare efficacemente l’azione dei diversi attori chiamati a garantire l’assistenza
sanitaria e le azioni di protezione sociale: lo stesso Dlgs 229/99 art.3-septies c. 8 ha infatti
affidato alle regioni il compito di individuare le modalità gestionali con cui comuni e Asl
garantiscono l’integrazione delle prestazioni sociosanitarie.
Al fine di raccogliere utili suggerimenti per la progettazione di un fondo integrativo per la
regione Umbria, si cercherà di tracciare una panoramica sulle proposte che sono attualmente in
corso di discussione/sperimentazione nelle altre regioni, con un particolare riguardo agli aspetti
metodologici.
In particolare, sono state prese in considerazione le seguenti iniziative:
a) Fondo odontoiatrico della Regione Lombardia
b) Fondo per la non autosufficienza della Provincia di Bolzano
c) Fondo per la non autosufficienza della Provincia di Trento
d) Proposta di una tassa di scopo nella Regione Toscana per il sostegno della non
autosufficienza in età anziana
e) Società della salute di Firenze
10
f) Il fondo per la non autosufficienza e l’indagine conoscitiva dell’Emilia Romagna
g) Una simulazione per la regione Marche
di cui si riporta qui di seguito una sintetica descrizione.
Il Fondo odontoiatrico della regione Lombardia
Nel corso del 2004 si è concluso un progetto di ricerca finalizzata promosso dalla Direzione
Generale Sanità che, con riferimento al settore odontoiatrico, ha dapprima ricostruito il quadro
dell’intervento pubblico in questo specifico campo d’azione e, successivamente, ha disegnato una
ipotesi di un fondo integrativo odontoiatrico che dovrebbe assicurare i cittadini lombardi per
alcune prestazioni attualmente non incluse nei Lea (in questo senso il fondo si prefigura come
complementare). L’intenzione è stata in ogni caso quella di definire un fondo ad hoc, ovvero che
rispettasse i requisiti dell’art.9 del Dlgs 229/99: nel caso dell’odontoiatria ciò ha significato non
solo evitare politiche di selezione dei rischi ma anche escludere da questo tipo di copertura i
programmi per l’età evolutiva e per i soggetti a particolare vulnerabilità (il fondo è infatti rivolto
ai cittadini da 15 a 65 anni di età e si ipotizza inoltre che i disoccupati non siano coperti dal fondo
in quanto a carico direttamente del SSN).
Nello specifico, è stata valutata la fattibilità di un programma che fornisce un pacchetto ben
definito di prestazioni basilari (non la totalità delle esigenze di salute orale), ovvero una visita
medica, una ablazione del tartaro e una otturazione semplice (in alternativa è stato considerato
anche un secondo pacchetto che rispetto a quello base include non una ma due otturazioni) con la
previsione di un co-finanziamento dell’utente al momento dell’acceso.
La ricerca è stata accompagnata da un’indagine campionaria Censis che ha rilevato alcuni aspetti
dei consumi odontoiatrici dei cittadini lombardi (compresa la spesa mediamente sostenuta), la
propensione alla sottoscrizione di una mutua integrativa, le opinioni su quale dovrebbe essere il
soggetto che gestisce il fondo e le preferenze per un fondo volontario o obbligatorio. E’ stato
inoltre chiesto agli intervistati quale sarebbe il livello di premio che sarebbero disposti a pagare
per un fondo che coprisse un pacchetto di prestazioni come quello di cui è stata studiata la
fattibilità3 .
Per quel che riguarda la valutazione dell’impatto economico, il fatto che si tratti di prestazioni per
cui esiste un mercato privato con appositi tariffari e che siano anche disponibili evidenze sui costi
delle prestazioni negli ambulatori pubblici ha consentito la stima del costo unitario delle
3
Il pacchetto proposto nell’intervista è in realtà più generoso rispetto a quello di cui è stata ipotizzata la copertura.
11
prestazioni incluse nel pacchetto; allo stesso tempo l’indagine Censis ha fornito stime della
probabilità di consumo che, combinate con i costi unitari hanno permesso di stimare il livello di
costo medio atteso del pacchetto per cittadino4 (a cui è stata per giunta sommata una quota
unitaria per oneri di gestione del fondo definita secondo criteri di ragionevolezza).
La spesa da finanziare a carico del fondo è stata ottenuta considerando la popolazione occupata
nella fascia 15-65 anni e dipende, in ogni caso, dal livello delle compartecipazioni.
La ricerca ha infine delineato alcuni scenari per le ipotesi del finanziamento del fondo e
realizzato opportuni confronti tra i costi e le risorse ottenibili: secondo i dati del servizio tributi
(presumibilmente sulla distribuzione dei cittadini per imponibile Irpef) il ricorso all’addizionale
Irpef (secondo gli spazi di manovra ancora consentiti alla Regione Lombardia) procurerebbe un
gettito non sufficiente rispetto alla spesa, o sufficiente solo nel caso in cui si imponessero
compartecipazioni ai costi molto elevate (ipotesi 1).
E’ stato inoltre ipotizzato un utilizzo dell’ Irap secondo modalità alternative:
•
aumentando l’aliquota e, allo stesso tempo, dando alle aziende che volessero gestire in
proprio fondi odontoiatrici per i propri dipendenti uno sconto sull’imposta (ipotesi 2.a);
•
prevedendo a priori uno sconto sull’Irap alle aziende che costituiscono un fondo aziendale
al cui finanziamento partecipano con una quota anche i lavoratori (che non sarebbero però
sottoposti ad alcun ticket al momento dell’erogazione delle prestazioni) (scenario 2.b). E’
stato calcolato il costo che deriverebbe per la fiscalità generale. In questo caso, come
nell’ipotesi 2.a, solo i beneficiari di imprese soggette a Irap potrebbero iscriversi al fondo.
E’ stata infine valutata la possibilità di un finanziamento misto Irap-Irpef per estendere la
copertura a tutti i residenti: perché il fondo sia in equilibrio è necessario prevedere
compartecipazioni piuttosto elevate (al momento del consumo) per i lavoratori di imprese non
soggette all’Irap.
Nel lavoro non sono presentati confronti tra costi del fondo e le disponibilità a pagare emerse
dall’indagine Censis.
4
Di fatto sono risultati costi medi attesi diversi a seconda delle tariffe utilizzate ed a seconda dei dati epidemiologici
con cui è stata stimata la probabilità di consumo. Tra i tanti risultato è’ poi stato scelto di utilizzare un dato
considerato ragionevole.
12
Simulazione di una tassa di scopo in Toscana per il sostegno della non autosufficienza in età
anziana
L’Istituto Regionale per la Programmazione Economica (IRPET) della Toscana ha condotto uno
studio (Mele e Sciclone, 2005) finalizzato a stimare gli effetti distributivi conseguenti alla
realizzazione di un fondo regionale per la non autosufficienza per la regione Toscana, regione in
cui il problema dell’incidenza della popolazione anziana appare alquanto accentuato rispetto alla
media del paese. La presenza di familiari non autosufficienti infatti incide sul 20% delle
famiglie toscane: il 17% delle famiglie ha infatti un familiare non completamente autosufficiente
che ha necessità di assistenza e cura, mentre il 3% ha due o più familiari in questa condizione;
l’80% delle persone non autosufficienti ha infatti più di 65 anni e circa la metà è concentrata nella
classe di età che ha 80 anni e oltre ; i portatori di handicap, concentrati nelle età non anziane,
sono nel complesso del campione il 16% dei familiari non autosufficienti ( Ibid., p.1-2).
In particolare nel lavoro vengono inizialmente presentate alcune caratteristiche delle famiglie
toscane in cui vivono persone non autosufficienti così come risultanti da un’indagine campionaria
sulle condizioni di vita, dopodiché sono stati delineati i numeri e i costi della non autosufficienza
in Toscana, sono state quindi analizzate le caratteristiche della soluzione al problema che passa
dalla socializzazione del rischio non autosufficienza, e infine sono state presentate le
caratteristiche essenziali di un possibile fondo regionale assicurativo per la non autosufficienza,
di cui si sono stati gli effetti redistributivi. Dall’analisi appare evidente come il il reddito
equivalente ha una correlazione negativa con l’ammontare delle ore destinate alla cura ed
all’assistenza5. L’ipotesi che viene fatta nel lavoro è quella di utilizzare uno schema assicurativo
finanziato con l’addizionale Irpef regionale e di intervenire su fasce di bisogno differenziate.
Inoltre viene ipotizzato che le prestazioni siano fornite in ambito domiciliare o residenziale.
Sulla base del quadro della non autosufficienza in Toscana fornito dall’ARS, è stata effettuata
una stima del numero di persone non autosufficienti per ambito di intervento assistenziale e per
grado di non autosufficienza.
5
“Un dato, questo, che si collega anzitutto alla minor frequenza con cui le famiglie più dotate di risorse coabitano
con i familiari bisognosi di assistenza; in secondo luogo alla presenza di personale, anche non coabitante, che si
dedica alla cura nelle famiglie più dotate di risorse. Occorre infine chiamare in causa, probabilmente, il
pensionamento più tardivo e le migliori condizioni di salute delle persone più dotate di capitali economici e
culturali”(Ibid., p.5)
13
Inoltre è stata effettuata un’analisi delle rette attualmente vigenti per le strutture assistenziali per
anziani della Toscana e dei costi dell’assistenza domiciliare, nonché delle prestazioni erogate da
fondi assicurativi come quello realizzato dalla Provincia Autonoma di Trento, che ha consentito
di elaborare un’ipotesi circa gli importi delle prestazioni a carico del fondo, differenziate per
grado di gravità della non autosufficienza e per ambito di intervento.
Sulla base delle stime della platea dei potenziali beneficiari delle prestazioni del fondo è stato
stimato l’ammontare di spesa complessiva necessario per affrontare l’universo degli anziani in
Toscana. Secondo le stime degli autori, la spesa pubblica per le persone non autosufficienti
sostenuta dalla Regione Toscana ammonta a 335 milioni di euro (comprensivi della spesa
sanitaria e di quella sociale), mentre le risorse assorbite per assegni di accompagnamento erogati
in Toscana ammontano a circa 411 milioni di euro. A questi dati vengono aggiunti gli introiti
rivenienti dalle compartecipazioni dei cittadini, ad oggi 40 milioni di euro.
Il disavanzo che si determina dalla differenza tra la spesa da finanziare (1 miliardi e 15 milioni di
euro circa) e le risorse ad oggi esistenti (786 milioni di euro circa), sarevbbbe pari a circa 230
milioni di euro. Questo disavanzo potrebbe essere indicativamente coperto con l’introduzione di
un’addizionale Irpef dello 0,7 in aggiunta all’attuale addizionale. Secondo questo scenario,
qualora cadesse il vincolo imposto dalle recenti disposizioni statali (Legge Finanziaria),
l’addizionale regionale dovrebbe aumentare dal 0,9% all’1,6%. In questo modo, si genererebbe
un gettito aggiuntivo di 230 milioni di euro, con un valore medio della imposta personale del
reddito che passerebbe, a livello familiare, da 7.374 a 7.542 euro (ibid., p.12).
L’analisi degli effetti redistributivi ha infine evidenziato che l’impiego dell’addizionale regionale
come tassa di scopo – con l’obbligo quindi da parte della Regione di indirizzare tutto il gettito
riscosso nel campo delle politiche per l’assistenza ai non autosufficienti - risulta essere più
vantaggiosa per le famiglie meno abbienti.
14
La Società della Salute
La regione Toscana ha promosso un particolare modello operativo per la gestione integrata dei
processi assistenziali socio-sanitari di cui sono recentemente partite forme di sperimentazione
chiamato Società della Salute. La sperimentazione riguarda, in particolare il Comune di Firenze e
l’Azienda Usl di Firenze che si sono costituiti in un consorzio che “esercita in maniera associata
le funzioni di indirizzo, programmazione e governo delle attività socio-assistenziali,
sociosanitarie, sanitarie territoriali e specialistiche di base e che gestisce in maniera integrata i
relativi servizi”. (art. 1 Statuto).
Sono stati pertanto definiti gli organi di questo nuovo soggetto pubblico, le regole di
finanziamento, le regole gestionali di finanza e contabilità e le forme di partecipazione dei
cittadini e del terzo settore all’attività della SdS.
Per quanto riguarda gli aspetti finanziari, si prevede la costituzione di un unico fondo a cui,
secondo lo statuto (art. 5), la Asl contribuisce con la parte delle quota capitaria corrispondente ai
servizi definiti nel proprio contratto di erogazione e che il comune con i fondi corrispondenti alle
attività e ai servizi sociali affidati alla gestione consortile. E’ inoltre previsto un sostegno da parte
della regione per i costi iniziali di funzionamento.
Da una ricerca in rete, non risulta che siano ancora stati pubblicati veri e propri studi sulla
fattibilità economica di questa esperienza. Tuttavia, in fase di progettazione del nuovo sistema
gestionale, per la definizione del budget 2004 (budget virtuale, perché all’inizio la responsabilità
contabile dei due soggetti si manterrà separata) si è proceduto ad una ricognizione dell’attuale
offerta sanitaria, sociosanitaria e sociale dei due soggetti che partecipano al consorzio e della
relativa spesa.
Il Comune, con riferimento ai bilanci 2001-2002-2003 ha classificato la propria spesa per
l’assistenza a seconda delle aree di intervento (anziani, disabili, etc.) ed ha ricostruito le fonti di
finanziamento di queste uscite (trasferimenti, proventi, risorse proprie).
L’Azienda sanitaria di Firenze ha estrapolato dal bilancio di esercizio 2001 e 2002 i dati della
zona di Firenze e li ha aggregati per livello di assistenza (considerando la sola assistenza
territoriale).
Il fondo per la non autosufficienza della provincia di Bolzano.
La provincia autonoma di Bolzano ha istituito un fondo assicurativo che estende le garanzie
precedentemente riconosciute dall’ente pubblico ai cittadini che si trovano in una condizione di
non autosufficienza. Lo scopo di questo programma è proprio quello di fare in modo che le
15
risorse destinate alla non autosufficienza divenissero certe e non fossero soggette alle oscillazioni
delle politiche di bilancio pubblico: l’assistenza per quei soggetti che si trovano in questo stato di
bisogno viene così trasformata in un diritto soggettivo. E’ utile inoltre precisare che si tratta di un
fondo che interviene esclusivamente sul versante assistenziale, ossia fornendo un sostegno per le
incombenze quotidiane (nutrizione, igiene, esigenza di movimento) senza sostituirsi al ruolo del
servizio sanitario che continuerà a provvedere, appunto, alle esigenze di carattere sanitario
(assistenza infermieristica, riabilitazione, etc).
Il fondo eroga prestazioni esclusivamente monetarie6 tramite un assegno ai familiari per
l’assistenza prestata a domicilio, un assegno per l’aiuto domiciliare per acquistare servizi del
territorio o per i centri diurni o, in alternativa, un contributo per l’assistenza in struttura
residenziali: in tutti i casi resteranno a carico del cittadino i costi relativi a vitto e alloggio, pur
considerando che, con l’introduzione del fondo, gli oneri per gli assistiti si ridurranno
drasticamente (ad esempio di dimezzerà la quota di compartecipazione delle rette negli istituti di
degenza). Il programma della provincia di Bolzano si prefigge così di ampliare la libertà di scelta
dell’utente e, allo stesso tempo, dovrebbe permettere l’accesso all’assistenza domiciliare ad un
numero molto più alto di beneficiari.
Non è possibile risalire alla valutazione economica che ha preceduto l’istituzione del fondo per la
non autosufficienza e si conosce semplicemente una stima del costo complessivo annuo. Per quel
che riguarda il finanziamento del fondo risulta che due terzi degli oneri saranno a carico del
bilancio provinciale (una somma pari a quella attualmente spesa per l’assistenza) mentre per la
copertura del restante terzo è stato istituito un contributo obbligatorio per tutti i cittadini residenti
in Alto Adige.
Il tributo è in quota fissa ma ne sono esentati totalmente i componenti di famiglie con un reddito
netto7 al di sotto del RMI, i figli a carico e le persone non autosufficienti. Al di sotto di una
ulteriore soglia di reddito netto sono inoltre previsti contributi ridotti alla metà.
Per quel che riguarda la capacità del fondo di garantire l’equilibrio finanziario nel corso del
tempo, si è tenuto conto del fatto che l’invecchiamento demografico comporterà un tendenziale
incremento della spesa (non sono purtroppo note le valutazioni della misura di questo fenomeno)
che sarà fronteggiato con l’istituzione di un fondo di garanzia da parte della regione Trentino
Alto Adige.
6
Differenziate su tre livelli di gravità del soggetto non autosufficiente,.
7
Il reddito netto è calcolato a partire da reddito annuo lordo Irpef più un fattore che tiene conto del patrimonio da cui
si deducono l’Irpef, gli affitti, le spese condominiali e le rate di mutuo.
16
Allo stato dell’arte, il progetto di fondo per la non autosufficienza non è stato ancora reso
operativo ma, nel corso dell’ultimo anno sono proseguite le analisi di fattibilità e il lavoro di
conoscenza dello stato di bisogno della popolazione altoatesina. E’ necessario segnalare che, per
conto della Ripartizione per le Politiche Sociali della provincia di Bolzano, nel 2004 è stata
condotta un’indagine campionaria per rilevare la situazione degli anziani e il ruolo della famiglia
nella cura di questo segmento di popolazione. Questa survey ha fatto emergere il grado di
autonomia degli anziani nello svolgere alcune attività, da cui è stato dedotto un punteggio di
sintesi sul livello di autosufficienza. Essa ha consentito anche di descrivere le caratteristiche di
età, sesso, composizione del nucleo familiare e reddito dei soggetti fortemente dipendenti e di
quelli non autosufficienti. E’ stato rilevato inoltre di quale tipo di assistenza gli anziani
usufruiscono con regolarità (parenti/lavoro retribuito/ assistenza domiciliare) e la numerosità dei
soggetti che non possono contare su nessuna forma di aiuto (Vanzo e Zanolla, 2004).
Una ulteriore indagine campionaria ha invece sondato in quale misura le famiglie sono state
impegnate in alcune contingenze critiche8 e quale strategia assistenziale è stata adottata (con
particolare riguardo al ruolo delle donne). Merita indubbiamente interesse anche il fatto che siano
stati somministrati quesiti per conoscere:
•
se esisteva disponibilità a pagare per migliorare l’offerta di servizi pubblici
•
le preferenze tra servizi in natura e monetari
•
le opinioni sulla necessità di compartecipazioni alla spesa
(Vanzo e Zanolla, 2004).
Il fondo per la non autosufficienza della provincia di Trento
Analogamente alla provincia di Bolzano, anche in quella di Trento è ormai da alcuni anni in
discussione l’avvio di un fondo per la copertura del rischio di non autosufficienza che ha lo scopo
di implementare l’offerta del servizio pubblico in senso quantitativo e qualitativo e,
contemporaneamente, assicura nel tempo la certezza e la continuità degli interventi. Dopo
un’attività di ricerca e analisi sulla fattibilità di tale iniziativa nella realtà trentina, è stata avanzata
una proposta operativa che è stata trasformata in una proposta di legge provinciale.
•
8
•
Disabilità o malattia seria di un familiare
•
Anziano non più pienamente autosufficiente
•
Acuzie grave che ha comportato un ricovero grave in ospedale
Figlio da 0-3 anni da accudire
17
E’ utile sottolineare, come del resto fanno gli stessi autori dello studio di fattibilità del fondo, che
l’offerta della provincia di Trento nei confronti di questo segmento di bisogno è già molto ampia
e articolata rispetto al panorama nazionale, sebbene non sia stata ancora del tutto realizzata una
vera e propria socializzazione del rischio (Beltrametti, 2002a).
La progettazione del fondo è stata ispirata dal desidero di garantire una copertura universale9 e di
assicurare che l’accesso alle prestazioni avvenisse esclusivamente in ragione del bisogno
(indipendentemente dalla contribuzione): un fondo pubblico gestito dalla provincia (nella figura
dell’Agenzia Provinciale per l’assistenza e la previdenza integrativa), si è rivelata la soluzione
che maggiormente poteva prestarsi a questo scopo (Beltrametti, 2002a).
L’assistenza che si intende erogare in questa forma riguarda le prestazioni socio-assistenziali e
quelle assistenziali a rilevanza sanitaria ed è destinata a tutti coloro che, “in misura rilevante e
permanente, sono incapaci di svolgere senza l’aiuto di altre persone per almeno due ore al giorno,
gli atti quotidiani della vita….”( art. 8 Disegno di legge provinciale n. 209/2002)10.
L’offerta per i non autosufficienti consiste in prestazioni monetarie per i soggetti assistiti a
domicilio dai familiari e, in aggiunta, nel pagamento dei servizi di assistenza domiciliare eseguiti
da terzi o nell’erogazione di un voucher per l’acquisto di tali servizi.
Il fondo provvede inoltre al pagamento di una parte degli oneri per l’assistenza residenziale e
semi-residenziale attualmente a in carico agli assistiti (è inoltre prevista la possibilità di fare
ricorso a voucher). Il livello quantitativo di tutte le tipologie prestazioni fornite dipende dal grado
di gravità della non autosufficienza (articolata su tre livelli). E’ inoltre singolare il fatto che il
fondo garantisca anche una serie di importanti interventi a favore dei familiari che assistono il
soggetto bisognoso che vanno dall’attività di formazione e sostegno psicologico, alla possibilità
di garantire una sostituzione per i periodi di ferie, al ricovero temporaneo del disabile-anziano in
strutture di sollievo; è peraltro previsto il versamento di contributi sociali e pensionistici per il
familiare che fornisce l’informal care.
E’ utile riassumere brevemente i passaggi che hanno portato alla definizione del costo annuo
delle prestazioni a carico del fondo. Si è partiti col ricercare il numero di potenziali beneficiari
dei servizi assicurati: per i servizi residenziali e semiresidenziali ci si è basati sui dati di
utilizzazione di tali prestazioni nella Provincia relativi al 2001; per l’assistenza domiciliare oltre
ai dati sui consumi passati, il numero dei beneficiari è stato ottenuto considerando il numero di
percettori di indennità di accompagnamento che vivono in famiglia (dato a disposizione dei
9
L’accesso alle prestazioni è consentito a tutti i residenti nella provincia di Trento da almeno 5 anni.
10
Il fondo si rivolge pertanto sia ai disabili che agli anziani non autosufficienti.
18
servizi provinciali), peraltro maggiorato del 25%. Si è inoltre proceduto alla stima della
distribuzione degli utenti dei servizi domiciliari e residenziali per livello di gravità facendo
ricorso alla distribuzione percentuale rilevata dall’analogo fondo tedesco (i dati a disposizione
sulla realtà locale non sono sembrati abbastanza significativi).
La disponibilità di dati sulle tariffe per servizi residenziali (RSA e istituti per disabili) e sulla
quota a carico del fondo sanitario ha consentito di quantificare gli oneri che resterebbero a carico
del fondo per la non autosufficienza nell’ipotesi che solo una cifra modesta (390 eur) resti a
carico dell’utente. Il costo dell’assistenza domiciliare, considerati il ruolo della rete parentale, è
stato stimato in misura inferiore rispetto a quello residenziale.
E’ stato ipotizzato un fondo in cui confluiscano sia gli oneri già a carico dei comuni, sia la quota
del fondo socio-assistenziale della provincia, sia la quota del fondo sanitario provinciale relativo
all’assistenza sanitaria11: rispetto a queste dotazioni si è deciso di coprire la differenza rispetto ai
costi con l’istituzione di un contributo obbligatorio. Il disegno di legge che è stato presentato non
definisce con precisione le caratteristiche del tributo ma si limita a dire che esso è obbligatorio e
che la sua misura dipende da una valutazione socio-economica del contribuente (esso non può in
ogni caso eccedere i 300 eur annui e ne sono esenti i minori, i familiari a carico e i detentori di un
reddito inferiore ad una soglia da stabilire).
E’ interessante in ogni caso precisare che, nello studio di fattibilità sono state discusse e simulate
(in base alla distribuzione dei redditi Irpef per classi di importo forniti dal servizio tributi delle
provincia) alcune ipotesi alternative di finanziamento di un programma per la non
autosufficienza:
A. un contributo finalizzato uguale per tutti o differenziato in base all’appartenenza del
contribuente a due alternative fasce di reddito;
B. l’addizionale Irpef;
C. un contributo proporzionale all’Irpef;
D. un contributo correlato all’Indicatore della situazione economica12.
11
Gli oneri a carico del fondo si ottengono decurtando anche la spesa attualmente sostenuta per indennità di
accompagnamento, dal momento che per i percettori di questi sussidi, il fondo eroga solamente la differenza tra i
valori delle prestazioni da esso garantite e l’indennità di accompagnamento.
12
In sostanza, gli esercizi di simulazione effettuati sono così riassumibili:
•
per l’ipotesi di contributo fisso è stato calcolato quale sarebbe il contributo da pagare per ottenere un
importo prefissato di gettito al variare della soglia di esenzione; si è inoltre stimata la variazione del gettito
al variare del contributo, considerando diverse soglie di esenzione.
19
E’ importante segnalare infine che il fondo è stato sottoposto ad una valutazione sulle tendenze
dei costi nel lungo termine, in considerazione degli sviluppi demografici e ipotizzando che la
proporzione dei non autosufficienti all’interno di ogni fascia di età tenda si affievolisca
leggermente nel corso del tempo: è emerso un fabbisogno in costante crescita. Si è ritenuto
opportuno intervenire sulla sostenibilità finanziaria del programma istituendo un fondo di
garanzia alimentato annualmente da un contributo costante della regione (Beltrametti e Weber,
2002)
•
per l’ipotesi del contributo differenziato su due fasce di reddito è stato stimato il contributo e il numero di
contribuenti al variare della soglia di definizione delle due fasce (con ipotesi di gettito costante);
•
è stato stimato quale sarebbe il gettito al variare dell’aliquota dell’addizionale Irpef e al variare del
massimale contributivo;
•
è stato stimata il gettito che si ricaverebbe con alcuni valori alternativi di percentuale di maggiorazione del
contributo proporzionale all’Irpef ed anche l’effetto della variazione del massimale contributivo.
20
Il fondo per la non autosufficienza e l’indagine conoscitiva dell’Emilia Romagna
Nel corso del 2003 in Emilia Romagna sono state intraprese due importanti azioni in merito agli
interventi per la LTC: da un lato la regione ha messo a punto una legge di riordino del welfare
locale che prevede l’istituzione di un fondo per la non autosufficienza e, dall’altro, è stata
condotta un’utile indagine sulle famiglie per conoscere le preferenze nei confronti dei programmi
da attivare in questo settore.
Per quel che riguarda questo secondo punto, all’interno di un progetto di ricerca finalizzata, è
stata condotta un’indagine campionaria diretta a stimare la disponibilità a pagare della
popolazione regionale per un’assicurazione di tipo Long Term Care.
Dal punto di vista metodologico è stato somministrato agli intervistati un questionario a domanda
aperta, secondo la tecnica della valutazione contingente (Brau, Lippi Bruni e Pinna, 2003).
Ne sono emersi risultati a tratti ambigui (ad esempio la coesistenza di un segmento importante di
popolazione che ha praticamente Dap pari a zero con un gruppo altrettanto folto di individui che
invece esprimono una Dap molto alta), ma per altri aspetti confortanti (è risultata una Dap che
potrebbe essere sufficiente a coprire i costi di un fondo che assicuri il pacchetto di prestazioni
proposto).
I risultati sono fortemente condizionati dal reddito degli intervistati e dalla loro condizione di
salute.
Considerando che è stata rilevata la Dap per un fondo gestito dall’operatore pubblico e, in
alternativa da un soggetto privato, in generale è emersa una certa indifferenza alla natura del
soggetto che è chiamato a gestire il fondo; tra i più ricchi, tuttavia, la preferenza nei confronti di
un fondo privato è molto più marcata (Brau, Lippi Bruni e Pinna, 2003).
Per quel che riguarda invece le iniziative istituzionali, la regione Emilia Romagna, ha riordinato
con una propria legge il sistema degli interventi sociali con una logica di integrazione e ha
previsto l’istituzione di un fondo sociale per la non autosufficienza; per non autosufficiente si
intende “la persona anziana o disabile che non può provvedere alla cura della propria persona e
a mantenere una normale vita di relazione senza l’aiuto determinante di altri”.
Contribuiscono al finanziamento di questo fondo la regione con il fondo sociale regionale e il
fondo sanitario regionale, le risorse statali finalizzate e ulteriori risorse provenienti dalla fiscalità
generale; con riferimento a questa ultima voce, sembrerebbe che negli intenti della regione
Emilia-Romagna ci fosse la volontà di introdurre addizionali sulle imposte erariali e di destinarne
i proventi specificatamente alle iniziative a sostegno della non autosufficienza; il fatto che le
ultime leggi finanziarie abbiano impedito il ricorso alla leva fiscale, ha ostacolato la realizzazione
21
di questo disegno, anche se la regione non ha rinunciato a realizzare, proprio tramite questo
fondo, una forma di pool budget tra vari livelli di governo locale (Fiorentini, 2004).
Il fondo serve per finanziare sia servizi (rivolti sia al soggetto in stato di bisogno che alla sua
famiglia) sia prestazioni economiche, in particolare esso dovrebbe supportare l’erogazione degli
assegni di cura13, uno strumento di cui fino a quel momento avevano beneficiato solo gli anziani
non autosufficienti, ma che si prevede di estendere anche ai disabili e ad altri soggetti in
condizioni che comportano la non autosufficienza (persone affette da gravi patologie in fase
terminale o irreversibile) (Assr, 2004).
La legge regionale individua come interventi da erogare con le risorse del fondo per la non
autosufficienza “le prestazioni e i servizi socio-assistenziali e socio-sanitari..rivolti a persone
non autosufficienti”, specificando che non devono sostituirsi a quelli sanitari (che devono
rimanere invariati) e ponendo, come ulteriore criterio di selezione delle azioni da finanziare, il
fatto che per questi interventi sia prevista una compartecipazione alla spesa. Fiorentini
(Fiorentini, 2004) ha fatto osservare che questa scelta si potrebbe tradurre in tre opzioni:
•
a parità di prestazioni si finanzia una quota maggiore degli oneri a rilievo sociale;
•
a parità di regole di compartecipazione si aumenta il numero di beneficiari;
•
una combinazione delle prime due opzioni.
Da un punto di vista operativo si prevede un meccanismo di spesa per cui le risorse del fondo
confluiscono ai singoli comuni o al comune capofila che gestisce in forma associata i servizi per
un gruppo di comuni; si tratterebbe di risorse che arriverebbero ai comuni con un vincolo di
destinazione (Fiorentini, 2004).
Una simulazione per la regione Marche
A contorno delle iniziative precedentemente descritte, si ritiene utile segnalare un’ ulteriore
attività di ricerca che ha fornito utili evidenze sullo sviluppo degli scenari per la copertura del
rischio di non autosufficienza a livello regionale.
Si tratta dell’ esercizio di simulazione recentemente condotto dall’Agenzia Regionale Sanitaria
della regione Marche, con il quale sono stati identificati una serie di scenari di evoluzione dei
costi per l’assistenza residenziale agli anziani non autosufficienti (per la sola componente
sanitaria).
13
Prima della l.r. 2/2003 l’onere degli assegni di cura ricadeva per il 30% sul fondo sociale regionale che veniva
ripartito ai comuni e il 70% sulle Asl (Fiorentini, 2004).
22
Il modello utilizzato è stato del tipo SinFim e lo scenario di partenza è rappresentato dall’attuale
situazione della non autosufficienza nella regione Marche, il cui numero di anziani non
autosufficienti è stato stimato in parte con dati epidemiologici riferiti a questa realtà e, in parte
tramite evidenze sull’incidenza di questo fenomeno nella popolazione anziana ricavate
dall’esterno.
A partire da questo livello di domanda, e considerando l’attuale livello dell’offerta, è stata
dedotta una misura dell’assistenza oggi fornita tramite assistenza domiciliare, badanti e informal
care.
Si è proceduto inoltre ad una ricognizione delle rette pagate nelle varie tipologie di strutture che
accolgono anziani (RSA, Residenze Protette, etc) e, per ciascuna di esse, sono state evidenziati
gli oneri a carico del SSR e quelli a carico dell’utente/comune.
Sono stati per giunta stimati i costi i costi giornalieri di assistenza nelle residenze protette al
variare degli standard assistenziali (tempo di assistenza da parte di infermieri e Ota).
Combinando il fabbisogno di posti letto con i relativi oneri giornalieri si è arrivati definire i costi
annuali a carico del SSR.
Questi dati sono serviti per effettuare le seguenti simulazioni:
•
è stato verificato l’effetto sulla spesa complessiva se, a parità di standard, si incrementa il
numero di posti letto nelle Rsa;
•
è stato calcolato l’impatto in termini di spesa sanitaria di un aumento del numero di posti
letto e degli standard assistenziali nelle residenze protette;
•
si è ricercato quale sarebbe l’onere da affrontare se tutti gli anziani totalmente non
autosufficienti fossero assistiti in contesti residenziali.
RIFERIMENTI
Regione Toscana
S. MELE E N. SCICLONE, IPOTESI DI INTRODUZIONE DI UNA TASSA DI SCOPO PER
IL SOSTEGNO DELLA NON AUTOSUFFICIENZA IN ETÀ ANZIANA: EFFETTI
DISTRIBUTIVI , IRPET – Istituto Regionale per la Programmazione Economica della Toscana,
in: Atti XVII Conferenza SIEP, FINANZIAMENTO DEL SETTORE PUBBLICO,Pavia,
Università, 15 - 16 settembre 2005
Consiglio Regionale della Toscana, Estratto dal processo verbale della seduta del 24 settembre
2003 – Deliberazione n. 155 concernente Atto di indirizzo regionale per l’avvio della
sperimentazione delle Società della Salute e relativo Allegato A
23
http://www.comune.firenze.it/sds/contenuto.htm
Comune di Firenze e Azienda Sanitaria 10, Società della Salute di Firenze – Statuto.
www.comune.firenze.it/sds/statuto.zip
Provincia Autonoma di Bolzano
Provincia autonoma di Bolzano – Alto Adige- Ufficio previdenza e assicurazioni sociali, Il fondo
assicurativo per la non autosufficienza della provincia di Bolzano
http://www.provincia.bz.it/servizio-sociale/2404/pflegeversicherung/
Provincia autonoma di Bolzano – Alto Adige - Ufficio previdenza e assicurazioni sociali, Il
piacere di invecchiare sereni
http://www.provincia.bz.it/servizio-sociale/2404/pflegeversicherung/broschuere_i.htm
Vanzo E. e Zanolla G. (2004), Aspetti scelti sulla situazione degli anziani altoatesini ed il lavoro
di cura delle famiglie – Analisi secondaria, Apollis, Bolzano
Regione Lombardia
Regione Lombardia – Direzione Generale Sanità (2004), Odontoiatria e fondi sanitari, Collana
Editoriale Direzione Regionale Sanità n. 20.
Provincia Autonoma di Trento
Beltrametti L. (2002a), La spesa per i non autosufficienti nella provincia di Trento: andamenti
1994-1998 ed alcune simulazioni al 2050, in Infosociale, n. 4.
Beltrametti L. (2002b), Sull’attivazione di un fondo provinciale per la non autosufficienza nella
Provincia autonoma di Trento, in Infosociale, n. 4.
Beltrametti L. e Weber P. (2002), La sostenibilità finanziaria e l’andamento del fondo di
garanzia, in Infosociale, n. 4.
Provincia Autonoma di Trento, Disegno di legge 13 novembre 2002, n. 209 “Istituzione del
fondo provinciale per la non autosufficienza”.
24
Weber P. (2002a), La stima del numero delle persone non autosufficienti in provincia di Trento e
la loro distribuzione in base alla gravità, in Infosociale, n. 4.
Weber P. (2002b), Le prestazioni del fondo provinciale per la non autosufficienza e la
ripartizione degli oneri, in Infosociale, n. 4.
Regione Emilia Romagna
Brau R., Lippi Bruni M. e Pinna A. M. (2003), La domanda di copertura per il rischio di non
autosufficienza: un’analisi empirica, in I servizi sanitari in Italia, a cura di G. Fiorentini, Il
Mulino, Bologna.
Brau R., Fiorentini G., Lippi Bruni M. e Pinna A. M. (2003), La disponibilità a pagare per la
copertura del rischio di non autosufficienza: analisi econometria e valutazioni di policy,
Contributi di ricerca – Crenos 03/05
Fiorentini G. (2004), Dimensioni verticali e orizzontali delll’integrazione sociosanitaria: assetti
istituzionali e organizzativi per l’assistenza agli anziani non autosufficienti, in I servizi sanitari in
Italia, a cura di G. Fiorentini, Il Mulino, Bologna.
Assr (2003), Nelle regioni intanto…I sostegni economici agli anziani non autosufficienti nelle
regioni italiane, Monitor n. 4.
Regione Marche
Politi C. e Di Stanislao F. (2004), Modelli di simulazione per le scelte di programmazione
regionale: l’esperienza della regione Marche nella valutazione di impatto sulla spesa sanitaria
dell’assistenza residenziale agli anziani non autosufficienti, in Politiche Sanitarie, Vol. 5., N. 1.
25
Regione
Lombardia
Bolzano
Società
della
salute Trento
Emilia Romagna
(FI)
Prestazioni
Ipotesi di 2
Sussidio per assistenza a Attività
Pacchetti di prestazioni
domicilio
Odontoiatriche:
familiari;
A.
visita
da assistenziali,
servizi
di
assistenza Prestazioni e servizi socio-
domiciliare:
sociosanitarie, sanitarie a.
medica, sussidio per assistenza territoriali e specialistica
assistenziali e socio-sanitari
pagamento prestazioni rivolti alla non autosufficienza
eseguite da terzi;
e per i quali è prevista una
ablazione del tartaro, dei servizi territoriali di di base e accordi con b.
voucher;
una
erogazioni in denaro
otturazione aiuto
semplice;
B.
prestata
socio- Per
visita
presidi ospedalieri per la c.
domiciliare+sussidio per continuità dei percorsi
medica, assistenza dei familiari;
per servizi prestati dai Assegni di cura:
familiari(ridotte del 15%
assistenziali
ablazione del tartaro, Sussidio per assistenza
(no
Per servizi semiresidenziali e
ass.sanitaria,
infermieristica
riabilitativa,
e
presidi
cumulabilità
assegni
autosufficiente
•
permanenza
pagamento prestazioni
famiglie
consentono
la
a
domicilio della persona
voucher.
non autosufficiente.
Importi differenziati su 3
livelli di gravità.
•
Requisiti per l’accesso
in base all’Isee
accompagnamento
Differenziazione
Interventi a favore familiari:
contributo per livello di
formazione,
26
alle
a.
b.
di
erogati
che
eseguite da terzi;
con
erogati al soggetto non
residenziali:
e
farmaci)
no
•
rispetto ai casi a. e b.)
due otturazioni di cui residenziale
almeno una semplice
compartecipazione alla spesa.
sostegno
gravità.
psicologico, sostituzione per
vacanze, contributi sociali e
previdenziali.
Ricovero
in
strutture
di
sollievo della persona assistita
a domicilio
Regime
transitorio
con
prestazioni ridotte
Stima costi
Costo
delle
singole 155 milioni di eur annui.
prestazioni del pacchetto (non
precisate
Stima
le
numero
autosufficienti
tramite
derivato da tariffe e da modalità di calcolo)
consumi
costo orario calcolato al
semires e domic.per anziani e
3°
handicap. + beneficiari di
Margine
in
un
di
non
servizi
res,
indennità accompagnamento
ambulatorio pubblico a
che
campione.
maggiorati del 25%.
Si ricava il costo previsto
Distribuzione % per livello di
per assistito in base alla
gravità (domicilio e istituti) e
probabilità di consumo
confronto con distribuzione
(ottenuta
nel fondo tedesco.
da
indagine
27
vivono
in
famiglia
Censis e da dati di una
Oneri unitari mensili fondo=
azienda
retta-oneri sostenuti da sanità-
ospedaliera)
lombarda).
quota da lasciare a carico
Dai dati epidemiologici e
utenti.
di costo derivano diversi
In base alla distribuzione per
livelli di costo atteso del
gravità si arriva alla spesa
pacchetto. Si decide di
annua per intervento.
utilizzare
Riduzione per indennità di
una
misura
“ragionevole” e si ottiene
accompagnamento.
la spesa complessiva da
Stima approssimativa costi
finanziare (898 ml di eur
interventi a favore familiari e
al
costi gestione fondo (valori
lordo
delle
compartecipazioni)
complessivi
a
carico
del
fondo 126ml di eur di cui
32ml da finanziare con nuove
risorse).
Fonte
Si ipotizzano 4 scenari 2/3
Finanziamen per la copertura:
to
1.
regionale
specifico/
ticket;
Irap/
carico
pubblico;
Addizionale
(Contributo
a
Irpef
1/3
e obbligatorio
ente Fondo
Asl
Il fondo è alimentato da:
Firenze:
quota •
contributo capitaria corrispondente
15
eur ai servizi definiti nel
mensili con esenzione proprio
contratto
2.a Aumento irap ma totale per i nuclei con erogazione;
28
di •
un
contributo
della
•
Fondo sociale regionale
•
Fondo
regione (destinato al fondo
riserva)
regionale
•
gli oneri già a carico
dei comuni
sanitario
Risorse
statali
finalizzate
•
Risorse dalla fiscalità
possibilità
ef/
imprese che fanno un a carico, per i non fondi corrispondenti alle
provincia
Add
proprio
Educative).
reg.Irpef
fondo)
per
fondo
le reddito<RMI, per i figli Comune
Firenze: •
Add.com.Irp
di autosufficienti
avere sconto Irap;
/
esenzione parziale per sociali
2.b Sconto Irap a imprese nuclei
che
costituiscono reddito<1,5*RMI
fondo aziendale
3.
Aumento Irap o
destinazione di parte
4.
e attività
di
e
ai
servizi
affidati
il
alla •
con gestione consortile
fondo
il
(prestaz.
fondo
provinciale
costi
rilev.sanitaria).
funzionamento
SdS
sanitario
(prestaz.
Assistenziali
di
a
delle La differenza è coperta da un
contributo
obbligatorio
in
del gettito attuale
base alla valutazione socio-
Aumento Irap e Irpef
economica
e ticket per lavoratori
patrimonio) max 300 eur.
di
Esenzione per minorenni e a
aziende
non
soggette a Irap
(reddito
e
carico e per limiti di reddito.
Si sono discusse varie hp
tributo:
A.
Contributo finalizzato
A.1 Uguale per tutti
A.2 Differenziato su 2 fasce
reddito
29
•
Risorse provenienti da
altri soggetti
La regione supporta i
iniziali
generale
socio-ass
B.
Addizionale Irpef
C.
Contributo
proporzionale a Irpef
D.
Contributo correlato a
Ise
Dati
Dati su Irpef e Irap forniti
Bilanci 2001 e 2002 Distribuzione
Utilizzati
da
Azienda
(Fonte e
Regione Lombardia, anno
Firenze
anni)
imprecisato
Consuntivo 2001 e 2002
Servizio
Tributi
e
Sanitaria
del
reddito
di Irpef per classi di importo
1998. Fonte imprecisata.
preventivo
2003
Comune di Firenze
Metodo
Applicazione
Simulazione
aliquote
all’imponibile soggetti
complessivo regionale.
Confronto
a
soggetti
contributo,
livello esenti
e
gettito
e
costo (metodo
per
contributo
hp
sanitaria, costanza gettito con diverse
quelli sociosanitaria, sociale e soglie esenzione. Variazione
di
quelli delle relative funzioni di gettito al variare contributo
esenti supporto
e fonte dati riclassificazione
complessivo atteso del non esplicitato)
fondo
al dell’offerta
Stime
di
variazioni parzialmente
aggregato
A1.
nuove Stima del numero di Ricognizione
voci di spesa
e con diverse forme esenzione.
delle A2.
Stime
numero
contributo
contribuenti
e
hp
costanza gettito al variare
verifica
delle 2 fasce di reddito.
sostenibilità.
B. Stima gettito al variare
aliquota
e
massimale
contributivo
C. Stima gettito al variare %
30
maggiorazione
imposta
e
massimale contributivo
Compartecip Ticket in tutti gli scenari A carico utenti parte dei Possibilità di ricorso alla A carico famiglie parte degli Il fondo finanzia le prestazioni
azioni
tranne che nello scenario costi
Alla spesa
2
dell’assistenza compartecipazione
oneri
residenziale
per
servizi per
cui
è
prevista
una
semiresidenziali e residenziali compartecipazione
per handicap e Rsa
Gestione
La Regione partecipa alla Fondo
pubblico Agenzia
Fondo
gestione del fondo. Nello provinciale
Comune-Asl.
(pubblico/
scenario 2 c’è possibilità
Budget virtuale se la integrativa
privato/mist
di uno o più fondi privati
gestione
assicurativo Consorzio
rimane
provinciale
per Pubblico, basato su accordi di
l’assistenza e la previdenza programma tra Comuni e Asl
(Dipartimento
di della Provincia)
competenza degli enti
o)
associati.
Se alla SdS sono affidati
compiti di gestione si ha
bilancio proprio Sds
Tipo fondo
Complementare
(ai Riorganizzazione
Complementare
della
Complementare
(ai
servizi Riorganizzazione
sfera dell’offerta esistente e della sfera sociale).
esistenti,
pool
servizi
budget
per
(sostitutivo/
servizi
complement
sociale).
are/
Supplementare nel senso
si allarga la libertà di scelta No sostituzione di prestazioni
supplementa
che si può rinunciare ai
tra accesso alle prestazioni finanziate dal SSR
re
servizi
pubbliche e acquisto di servizi
dei percorsi assistenziali Supplementare nel senso che l’integrazione socio-sanitaria.
territoriali
e
spendere come si vuole
da privati
31
il sussidio
Modalità
Iscrizione obbligatoria e Contributo obbligatorio Universalità
Diritto alle prestazioni per Universalità
Iscrizione
copertura universale dei per tutti i residenti in
residenti a Trento da 5 anni,
cittadini tra i 15 e 65 anni Alto Adige da un anno;
dichiarati non autosufficienti,
occupati, tranne che nella diritto alle prestazioni
che
ipotesi 2 dove si possono per i residenti a Bolzano
contributo obbligatorio da 5
iscrivere solo i dipendenti da 5 anni
anni
abbiano
versato
il
di imprese soggette a Irap
e i lavoratori autonomi
assoggettati a tale tributo
Surveys
Indagine Censis 2002 su 1. Indagine Apollis su
Indagine sulle famiglie per
cure odontoiatriche nella anziani
e
rilevare:
delle
Vaiabili
popolazione
lombarda. lavoro
Contenuto:consumi
altoatesini
di
cura
famiglie. Contenuto:
sanitarie
odontoiatrici / adesione a Caratteristiche
reddito
fondi
lavorativa;
integrativi demografiche/configuraz
preesistenti / volontà di ioni
aderire a fondo regionale caratteristiche
/
preferenze
demografiche,
e
sociosanitarie,
e
condizione
familiari/
Dap per assicurazione privata
sociali/
e per copertura pubblica per
per giudizio stato di salute/
LTC;
finanziamento (contributo grado di autonomia nello
Preferenze
ad hoc vs imposte sul svolgere alcune attività/
destinazione
32
per
settori
delle
di
risorse
reddito) fondo regionale / tipologia di assistenza.
pubbliche
opinioni su modalità di 2. Analisi “Dinamiche
iscrizione
al
fondo familiari
e
bisogni
regionale / Dap premi / sociali”. Contenuto:
opinione sulla modalità di impegno
gestione fondo regionale
famiglia
in
contingenze
critiche/strategia
assistenziale/preferenze
per servizi pubblici
Sostenibilità
fondo di garanzia per gli
Simulazione della differenza
finanziaria
andamenti
demografici
tra fabbisogno corrente al
nel tempo
futuri (finanziato dalla
netto ind. accompagnamento
regione)
e entrate fondo con hp di
contributo
costante
della
regione al fondo di riserva: il
fondo di garanzia è sempre
positivo.
n.b. il tasso anno di crescita
del fabbisogno è calcolato in
base
a
proiezioni
demografiche hp incidenza
n.a.
33
per
classi
di
età
leggermente in calo.
Riferimenti
Regione
Lombardia
Direzione
Sanità (2004)
– Provincia autonoma di Consiglio
Regionale Beltrametti L. (2002a)
Legge
Generale Bolzano – Alto Adige- della Toscana, Estratto
Ufficio
previdenza
e dal
assicurazioni sociali, Il della
processo
seduta
fondo assicurativo per la settembre
2003
Norme per la promozione della
24
cittadinanza sociale e per la
– Weber P. (2002a)
realizzazione
non autosufficienza della Deliberazione n. 155 e
provincia di Bolzano
relativo allegato A.
Emilia
Romagna 12 marzo 2003 n. 2,
verbale Beltrametti L. (2002b)
del
Regione
del
sistema
integrato di interventi e servizi
Weber P. (2002b)
sociali.
Comune di Firenze e Beltrametti L. e Weber P. Fiorentini G. (2004)
Provincia autonoma di Azienda Sanitaria 10, (2002)
Bolzano – Alto Adige - Società della Salute di
Ufficio
previdenza
e Firenze – Statuto.
Brau R., Lippi Bruni M. e
Provincia
Autonoma
di Pinna A. M. (2003a)
assicurazioni sociali, Il
Trento, Disegno di legge 13
piacere di invecchiare
novembre 2002, n. 209
sereni
Brau R., Fiorentini G., Lippi
Bruni M. e Pinna A. M.
(2003),
Vanzo E. e Zanolla G.
(2004)
34
BIBLIOGRAFIA
ANIA (2004), L’assicurazione italiana 2003-3004, www.ania.it
Arcà S. (2002), I livelli essenziali di assistenza (Lea) in sanità: un commento, Autonomie locali e
servizi sociali, n. 2.
Arcà S. (2003), I livelli essenziali di assistenza , Tendenze nuove, n. 4-5.
ASSR (2003a),Prestazioni, modalità di finanziamento e modelli assicurativi possibili, Monitor n.
4.
ASSR (2003b), Per l’Unione Europea si tratta di una priorità, Monitor n. 4.
ASSR (2003c), I disegni di legge sulla non autosufficienza, Monitor n. 4.
ASSR (2003d), Rapporto sulla Commissione di studio interministeriale, Monitor n. 4.
ASSR (2003e), Nelle regioni intanto…, Monitor n. 4.
Assr (Agenzia per i servizi sanitari regionali) (2003), Livelli essenziali di assistenza: la prima
mappa dettagliata delle prestazioni e dei costi; le differenze tra le regioni hanno radici
antiche; conta la quantità ma anche la qualità; un sintetico profilo internazionale, Monitor
n. 5.
Battisti A. e Hanau C. ( ) Tendenze Nuove
Battisti A. e Hanau C. (2003), Criteri per la definizione della gravità delle persone con disabilità:
un’applicazione ai dati italiani, Relazione Convegno AIES
Beltrametti L. (2002), Le mutue volontarie: la proposta del ministro Sirchia, www.lavoce.info
(pubblicato il 16/7/2002).
Beltrametti L. (2002), Sull’attivazione di un fondo provinciale per la non autosufficienza nella
Provincia autonoma di Trento, in Infosociale, n. 4.
Beltrametti L. (2003), Long Term Care: una prospettiva di politica economica, in La finanza
pubblica italiana, a cura di M.C. Guerra e A. Zanardi, Il Mulino, Bologna.
35
Beltrametti L. (2004), La finanziaria dei non autosufficienti, www.lavoce.info (pubblicato il
29/11/2004).
Beltrametti L. (2005), Badanti senza copertura, www.lavoce.info (pubblicato il 3/2/2005).
Beltrametti L., Boitani A. e Bosi P. (2000), Programmi di assistenza alle persone non
autosufficienti – Costi e meccanismi di finanziamento, Rapporto per la Commissione Tecnica per
la Spesa Pubblica.
Bifone L. (2002), Regionalizzazione della sanità e fondi integrativi, in Tendenze Nuove, n. 4-5.
Bordignon M. e Levaggi R. (2003), Il ruolo della Regione nella progettazione dei fondi sanitari
integrativi, Tendenze Nuove, n. 6.
Bordignon M. e Levaggi R. (2003), Il ruolo della Regione nella progettazione dei fondi sanitari
integrativi, in Tendenze Nuove, n. 6.
Bosi P., Guerra M.C. e Silvestri P. (2005), Il finanziamento dei servizi per la non autosufficienza
nel quadro della riforma del Titolo V, DEP – Materiali di discussione n. 479, www.capp.unimo.it
Brau R., Fiorentini G., Lippi Bruni M. e Pinna A.M. (2003), La disponibilità a pagare per la
copertura del rischio di non autosufficienza: analisi econometria e valutazioni di policy,
Contributi di ricerca 03/05, Crenos.
Brau R., Lippi Bruni M. e Pinna A. M.(2003), La domanda di copertura per il rischio di non
autosufficienza: un’analisi empirica, in I servizi sanitari in Italia, a cura di G. Fiorentini, Il
Mulino, Bologna.
Capp, Cer, Servizi Nuovi (a cura di), 2004, I diritti di cittadinanza delle persone non
autosufficienti, Edizioni Liberetà, Roma.
Commissione per l'analisi delle compatibilità macroeconomiche della spesa sociale (1997),
Relazione Finale 28/2/1997.
Da Col P. (2003), Livelli essenziali di assistenza e nuove modalità di sostegno alla non
autosufficienza, in Studi Zancan n. 5.
Da Roit B. (2002), Quali risorse per le politiche sociali?, in Prospettive Sociali e Sanitarie, n. 11.
36
Da Roit B. e Gori C. (2003), Regolare il mercato privato dell’assistenza: una sfida per le politiche
pubbliche, in Tendenze Nuove, n. 4-5.
Dirindin N. (1996), Chi paga per la salute degli italiani, Il Mulino, Bologna.
Dirindin N. (2000), Diritto alla salute e livelli essenziali di assistenza, Sanità Pubblica n. 7-8.
Dirindin N. (2002), L’introduzione delle mutue integrative, www.lavoce.info (pubblicato il
25/7/2002).
Fabbri D. (2000), Federalismo sanitario e fondi integrativi, I servizi sanitari in Italia, a cura di G.
Fiorentini, Il Mulino, Bologna.
Fiorentini G. (2004), Dimensioni verticali e orizzontali dell’integrazione sociosanitaria: assetti
istituzionali e organizzativi per l’assistenza agli anziani non autosufficienti, in I servizi sanitari in
Italia, a cura di G. Fiorentini, Il Mulino, Bologna.
Focarelli D., Savino C. e Zanghieri P. (2004), Chi assicura la salute e i propri beni in Italia?
Prime riflessioni sull’indagine sulle famiglie italiane della Banca d’Italia, Rivista di Diritto ed
Economia delle Assicurazioni, n. 3.
France G. (2003a), Standard nazionali e devoluzione. Una prima ricognizione, Rapporto per la
Commissione Tecnica per la Spesa Pubblica.
France G. (2003b), I livelli essenziali di assistenza: un caso italiano di policy innovation, I servizi
sanitari in Italia 2003, a cura di G. Fiorentini, Il Mulino, Bologna.
Giannoni M. (2000), La riforma del SSN, i fondi integrativi e le information technologies:
un’indagine empirica, Relazione convegno AIES, 13-14 ottobre 2000.
Giannoni M. (2001), Fondi sanitari integrativi: situazione attuale e prospettive, Tendenze nuove,
n. 1.
Gori C. (2001), I servizi sociali in Europa: caratteristiche, tendenze, problemi, Carocci, Roma.
Gori C. (2001), Le politiche per gli anziani non autosufficienti: analisi e proposte, Franco Angeli,
37
Milano.
Gori C. (2003), Il finanziamento dell’assistenza per gli anziani non autosufficienti: strategie a
confronto, in Rapporto Sanità 2003, a cura di Falcitelli N. et al, Il Mulino, Bologna.
Gori C. (2003), Long Term Care: l’Italia tra ritardi e opportunità di sviluppo, in La finanza
pubblica italiana, a cura di M.C. Guerra e A. Zanardi, Il Mulino, Bologna
Gori C. (2004), Il welfare che non c’è, www.lavoce.info (pubblicato il 6/5/2004).
Hanau C. (2004), Sul “Fondo per la non autosufficienza”, www.grusol.it (consultato il
29/12/2004).
Isvap (
), Il costo e il finanziamento dell’assistenza agli anziani non autosufficienti, Quaderni
Isvap n, 11.
Isvap (1998), “Long Term Care (LTC) – Le prospettive per il mercato italiano. Due modelli a
confronto: Germania e Stati Uniti”, Quaderni Isvap n. 3.
Isvap (1998), Long Term Care (LTC) – Le prospettive per il mercato italiano. Due modelli a
confronto: Germania e Stati Uniti, Quaderni Isvap n. 3.
Lippi Bruni M. (2001), Il ruolo dei fondi sanitari integrativi nel nuovo assetto del SSN, in I
servizi sanitari in Italia, a cura di G. Fiorentini, Il Mulino, Bologna.
Lippi Bruni M. (2001), Le determinanti della domanda di assicurazioni sanitarie integrative:
un'analisi empirica del caso italiano, Relazione convegno AIES, 19-20 ottobre 2001.
Lucchetti M. et al (2004), Lungodegenza, RSA ed ADI. Tre modalità assistenziali, nella regione
Marche, a confronto, Gerontolog…n. 52.
Mastrobuono I. (1999), Le forme integrative di assistenza sanitaria tra passato e futuro, in Il
finanziamento delle attività e delle prestazioni sanitarie – il ruolo delle forme integrative di
assistenza, I. Mastrobuono, E. Guzzanti, A. Cicchetti e M.C. Mazzeo, Il Pensiero Scientifico
Editore, Roma.
Ministero del lavoro e delle politiche sociali (2004), I livelli essenziali delle prestazioni nel
settore dell’assistenza, Documento del 29/3/2004, www.welfare.gov.it
38
Muraro G. e Rebba V. (2003a), Profili teorici dell’assicurazione in campo sanitario, in I fondi
sanitari integrativi, a cura di Nomisma, Franco Angeli, Milano.
Muraro G. e Rebba V. (2003b), La previdenza sanitaria integrativa nelle proposte di riforma della
sanità italiana, in I fondi sanitari integrativi, a cura di Nomisma, Franco Angeli, Milano.
Muraro G. e Rebba V. (2003c), La bozza (anno 2000) di regolamento ministeriale sui fondi
sanitari integrativi: analisi critica e proposte, in I fondi sanitari integrativi, a cura di Nomisma,
Franco Angeli, Milano.
Muraro G. e Rebba V. (2004a), I fondi sanitari integrativi n Italia, I risultati di un’indagine
empirica, Cleup, Padova.
Muraro G. e Rebba V. (2004b), Situazione attuale e prospettive dei fondi sanitari integrativi, in I servizi
sanitari in Italia, a cura di G. Fiorentini, Il Mulino, Bologna.
Palese R. (2003), L’introduzione di modelli graduali di transizione per il coordinamento delle
risorse finalizzate al soddisfacimento sostenibile della domanda di prestazioni socio-sanitarie e
per l’assistenza agli anziani non autosufficienti, in Tendenze Nuove, n. 3.
Pellegrini L., Toniolo F. (2003), Il sistema dei LEA va a regime, Monitor, n. 5.
Pellegrini L. e Toniolo F. (2003), Assistenza agli anziani non autosufficienti: assicurazione
volontaria? Meglio obbligatoria, Monitor n. 4.
Pesaresi F. e Gori C. (2003), Servizi domiciliari e residenziali per gli anziani non autosufficienti
in Europa, in Tendenze Nuove, n. 4-5.
Piperno A. (1997), Mercati assicurativi e istituzioni, Il Mulino, Bologna.
Politi C. e Di Stanislao F. (2004), Modelli di simulazione per le scelte di programmazione
regionale: l’esperienza della regione Marche nella valutazione di impatto sulla spesa sanitaria
dell’assistenza residenziale agli anziani non autosufficienti, in Politiche Sanitarie, Vol. 5., N. 1.
Ranci Ortigosa E. (2003), Una proposta per attuare i Liveas, Prospettive sociali e sanitarie, n.
15-17.
39
Ranci Ortigosa E. (2004), Il rapporto tra servizi sociali e sanitari dopo la L.328/2000, Tendenze
Nuove n. 6.
Ranci Ortigosa et al. (2003), Una proposta per attuale i Liveas, in Prospettive Sociali e Sanitarie,
n. 15-17.
Rebba V. (2003a), La normativa italiana sui fondi sanitari integrativi, in I fondi sanitari
integrativi, a cura di Nomisma, Franco Angeli, Milano.
Rebba V. (2003b), Le prospettive evolutive del mercato dei fondi sanitari integrativi nell’attuale
quadro federalista, in I fondi sanitari integrativi, a cura di Nomisma, Franco Angeli, Milano.
Rebba V. e Marcomigni C. (2003), L’assistenza sanitaria pubblica e la previdenza sanitaria
integrativa in Italia: un’analisi della situazione esistente, in I fondi sanitari integrativi, a cura di
Nomisma, Franco Angeli, Milano.
Sterpi S. (2003), La definizione dei fabbisogni sanitari attraverso la quota capitarla ponderata: in
margine ad un recente dibattito, Politiche Sanitarie, n. 3 pp. 71-75.
Taroni F. (2003), Proiezioni demografiche e politiche sanitarie, in I servizi sanitari in Italia, a
cura di G. Fiorentini, Il Mulino, Bologna.
Taroni F. (2003), Proiezioni demografiche e politiche sanitarie, in I servizi sanitari in Italia, a
cura di G. Fiorentini, Il Mulino, Bologna.
Taroni, F. (2000), Livelli essenziali di assistenza: sogno, miraggio o nemesi?, I servizi sanitari in
Italia 2000, a cura di G. Fiorentini, Il Mulino, Bologna.
Trabucchi M. (2004), Invecchiamento della popolazione e servizi sanitari: dalla struttura della
rete alla definizione delle tariffe, Tendenze Nuove n. 6.
40
RICERCA II - IL MERCATO DELLE ASSICURAZIONI VOLONTARIE DI
MALATTIA IN ITALIA (M.GIANNONI14)
INTRODUZIONE
Il sistema italiano, come tutti gli altri paesi di OECD è basato su tre pilastri, per cui l’ assistenza
sanitaria non coperta dal SSN viene finanziata in due possibili modi:
- tramite compagnie di assicurazioni private for profit o istituzioni non-profit : in questi casi l'individuo
sottroscrive polizze individuali o aderisce a polizze collettive. Gli enti o associazioni senza scopo di
lucro possono essere di tipo: corporate(polizze collettive offerte da assicurazioni private) , fondi
integrativi gestititi da organizzazioni di categoria, oppure società di mutuo soccorso (SMS);
- tramite polizze individuali sottoscritte e pagate volontariamente dai cittadini.
Nonostante l’esistenza del SSN, il pilastro primario che fornisce una copertura all’intera popolazione, la
spesa per l’assistenza sanitaria è stata caratterizzata durante tutto l’ultimo decennio da una crescente
importanza della sua componente privata (Figura .1). La quota sul PIL della spesa privata e’ cresciuta
da 1.4% nel 1980 a 2.1% nel 2001, un valore vicino alla media dei paesi OCSE (Oecd, 2002).
Come mostra la tabella che segue, la quota della spesa sanitaria pubblica sul PIL e’ cresciuta da 5.6%
nel 1980, a 6.5. In generale la quota della spesa pubblica sul PIL e’ piu’ bassa della media europea ed e’
ancora oggi inferiore ai livelli del 1992.
14
Questa Relazione è una sintesi aggiornata di due rapporti di ricerca condotti da chi scrive su: “Voluntary Health
insurance in Italy: a study for the European Commission”, e su “User charges in Italy”, coordinati a livello europeo da E.
Mossialos e S. Thomson, LSE-Health (Regno Unito). Cfr. Giannoni (2002, 2004).
41
Tabella 1 - Spesa sanitaria - Milioni di euro (anni 1991-2004)
Voci
1991
Spesa pubblica
Servizi
erogati
direttamente
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
47.309 49.194
49.019
49.041 47.755 51.494 55.564 57.418 60.089 67.113 74.231
24.594 25.939
26.557
27.293 27.090 29.303 31.846 32.606 33.564 36.807 39.843
2002
2003
2004
78.305
80.818
86.000
42.013
43.483
46.000
Assistenza
farmaceutica
7.016
6.777
6.068
5.047
4.994 5.468 6.017 6.628 7.372 8.743 11.661
11.723
11.145
12.000
6.121
6.095
5.768
5.510
5.234 5.696 6.301 6.488 5.971 6.588 7.220
7.582
7.618
8.000
9.578 10.383
10.626
11.192 10.437 11.027 11.400 11.696 13.182 14.975 15.507
16.987
18.572
20.000
9.888 11.751
13.347
15.309 17.300 18.572 19.957 21.055 21.624 22.363 21.317
22.628
23.863
24.036
convenzionata
Assistenza
medica generica
e
specialistica
convenzionata
Altri servizi*
Spesa
delle
famiglie
Prodotti
medicinali
e
5.026
6.008
6.391
7.765
8.794 9.590 10.404 10.902 11.373 11.750 10.300
11.443
12.377
12.242
3.885
4.476
5.436
5.903
6.562 7.034 7.620 8.008 8.146 8.457 8.802
9.060
9.332
9.667
977
1.266
1.519
1.641
1.944 1.948 1.933 2.145 2.105 2.156 2.215
2.125
2.154
2.128
57.197 60.945
62.366
farmaceutici
Servizi medici e
paramedici
non
ospedalieri
Servizi
ospedalieri
Totale
spesa
sanitaria
Spesa
pubblica/Pil
Spesa
famiglie/Pil
Totale spesa/PIL
64.350 65.055 70.066 75.521 78.473 81.713 89.476 95.548
100.933 104.681 110.036
6,4
6,3
6,1
5,7
5,2
5,2
5,4
5,4
5,4
5,8
6,1
6,2
6,2
6,4
1,3
1,5
1,7
1,8
1,9
1,9
1,9
2,0
2,0
1,9
1,7
1,8
1,8
1,8
7,7
7,8
7,8
7,5
7,0
7,1
7,4
7,3
7,4
7,7
7,8
8,0
8,0
8,2
*Case di cura private convenzionate, assistenza protesica, cure balneotermali, ecc.
Nota: la composizione della spesa sanitaria pubblica nel 2004 è stata stimata
Fonte: Elaborazione OTE su dati ISTAT15
Le spese delle famiglie per la salute, sempre in rapporto al Pil, sono passate dall’1,3% del 1991 all’1,8%
nel 2004 . La spesa privata, che nel 1991 era pari al 17,5% della spesa complessiva (60,9 mld), nel 2004
ha superato il 22,5% dei 107 mld spesi in totale in Italia per la salute.
15
Cfr. http://www.edscuola.it/archivio/handicap/vola_la_spesa_sanitaria.htm
42
Figura 1: Evoluzione della spesa pubblica e privata in Italia a prezzi correnti (milioni di euro) : 19882002 (Fonte: Giannoni, 2004)
Public health care expenditure in Italy (current prices - millions euro)
Source: Istat - National accounts
120000
Source: Istat - National Accounts
100000
80000
total public+private
Total private
Total public
60000
40000
20000
0
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
millions euro
La spesa privata è sostenuta in gran parte per servizi farmaceutici e per prestazioni ambulatoriali e
specialistiche, mentre le spese per ricoveri ospedalieri rappresentano una componente residuale (figura
2). All’interno della spesa privata, la quota maggiore e’ rappresentata dalle spese direttamente sostenute
dai cittadini (spesa out-of-pocket) .
43
Figura 2: Spesa privata delle famiglie italiane 1970-2002 a prezzi correnti (milioni di euro-Fonte: ns.
elaborazione su dati Istat).
Private households expenditure in Italy 1970-2002
current values (Eurostat-COICOP classification)
25.000
millions euro
20.000
15.000
10.000
5.000
Total Heatch care services
Pharmaceuticals and medical devices
Ambulatory medical and non-medical services
Hospital services
2002
2000
1998
1996
1994
1992
1990
1988
1986
1984
1982
1980
1978
1976
1974
1972
1970
-
Figura 3: Spesa privata delle famiglie italiane 1970-2002 a prezzi costanti(milioni di euro - Fonte: ns
elaborazione su dati Istat).
Private households expenditure in Italy 1970-2002
at constant 1995 values (Eurostat-COICOP classification)
25.000
15.000
10.000
5.000
19
94
19
97
20
00
19
88
19
91
19
82
19
85
19
76
19
79
19
70
19
73
millions euro
20.000
Total Health care services
Pharmaceuticals and medical devices
Ambulatory medical and non-medical services
Hospital services
44
Nel 1991 a prezzi costanti, ogni famiglia spendeva in media 690 euro; nel 2004 la spesa media
era circa 1.102 euro, con un incremento di circa il 50%.
La quota della spesa out-of-pocket sul totale della spesa sanitaria, pubblica e privata, era pari nel 2000
ad oltre 22% - uno dei valori piu’ alti dei paesi OCSE - e la quota rappresentata dalla spesa per
assicurazioni volontarie private era pari solo a 0.9%. Entrambe le quote sono aumentate di oltre il 50%
nel decennio 1990-2000 (Figura 4).
Figura 4 Scomposizione delle spesa privata in percentuale sulla spesa sanitaria totale 1990-2000 (Fonte:
OECD, 2003)
Breakdown of private expenditure as a percentage of total expenditure on health care in Italy 1990-2000
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1990
0
5
10
15
VHI
OOP
20
25
30
Other
Legenda: VHI- Assicurazione volontaria privata; OOP – spesa diretta dei cittadini; Other- Altro
L’assicurazione contro le malattie volontaria e privata (VHI- Voluntary Health Insurance) con la sua
copertura permette agli iscritti di ottenere servizi medici non solo pubblici, ma anche privati, e questo
garantisce un accesso più rapido a servizi medici in quei casi in cui nel servizio pubblico sono
maggiormente presenti liste di attesa. La figura che segue mostra come in Italia la spesa per
45
assicurazioni private rispetto al PIL e al totale della spesa presenta valori molto piu’ bassi della media
dei paesi OCSE.
Figura 5: Andamento della spesa per assicurazione privata rispetto al totale della spesa sanitaria nei
paesi OCSE nel 2000 (Fonte: Colombo e Tapay, 2004)
E’ stato stimato che la percentuale di spesa sanitaria privata coperta dalle forme di VHI sia for profit
che non profit vari tra 4.1% (OECD, 2002) e il 10% (Piperno, 2000). Stime ufficiali del numero totale
di individui assicurati e delle persone a loro carico non sono disponibili. Questo rende difficile una
valutazione obiettiva. In ogni caso la maggior parte delle stime non eccede i 6-7 milione di persone
(Lippi-Bruni, 2001; Nomisma, 2003).
Nel 1999, Databank stimava che la domanda per assicurazione medica privata fosse per polizze private
for-profit collettive (7.9%), per fondi e casse aziendali (6.1%), e per altre organizzazioni non profit
(16%) come le società di mutuo soccorso, dove gli individui acquistano una copertura per loro stessi e/o
per i membri della famiglia (Databank, 1999). Le polizze di assicurazione privata individuali sono
acquistate prevalentemente da classi sociali di livello di reddito medio-alto, con i tassi di partecipazione
più alta nei gruppi di reddito più alti. Questo riflette l’elevato costo delle polizze, come si vedra’
meglio piu’ avanti.
46
Inoltre le compagnie di assicurazione tipicamente disegnano i loro piani assicurativi destinandoli ai
gruppi di reddito più alti, al fine di evitare effetti di selezione avversa (advese selection). All’opposto, le
polizze individuali offerte da organizzazioni senza scopo di lucro sono acquistate da soggetti
appartenenti a classi di reddito medio-basse, con un premi medi significativamente più bassi (Giannoni,
2002; Muraro e Rebba, 2004).
Una indagine condotta nel 2000 su un campione nazionale di 3.054 famiglie ha mostrato che 19 milioni
di persone in Italia ha fatto in quell’anno ricorso al settore privato per le cure dentarie, con una spesa
totale uguale a 10.63 miliardi di euro, con 186 euro di spesa pro capite annuale, ed una spesa per
paziente approssimativamente pari a 560 euro (Fiorentini, 2001).
Solamente il 10% di famiglie usa strutture pubbliche, dove l’accesso è ristretto a soggetti a basso
reddito e affetti da malattie croniche, e comunque soggetto a compartecipazioni alla spesa da parte
dell’utente. Inoltre, il 90% dei dentisti pratica nel settore privato. l’utilizzazione dei servizi di cure
dentarie è più alta per classi socio-economiche medio-alte, nell’Italia Nord-occidentale piuttosto che in
Italia Centrale e Meridionale (Ibid.). La spesa per-paziente è più bassa dove è più alta l’utilizzazione,
come nelle città con più di 30.000 abitanti e nelle regioni Nord-occidentali (Ibid.). Le cure dentarie sono
coperte solo parzialmente dall’ assicurazione di malattia volontaria, con livelli di copertura più alti
offerti dai fondi senza scopo di lucro e collettivi. La definizione dei LEA introdotta nel 2001, ha
implicato che solo una piccola percentuale delle prestazioni per le cure dentarie fosse coperta totalmente
dal settore pubblico.
47
TIPOLOGIE DI ASSICURAZIONE CONTRO LE MALATTIE VOLONTARIE IN ITALIA
Come noto, in Italia il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) copre la popolazione intera con una
assicurazione contro le malattie universale ed obbligatoria, per cui optare al di fuori del SSN non e’
possibile per i cittadini, come in altri Paesi europei. Data questa premessa, ci sono due tipi di
assicurazione contro le malattie privata e volontaria in Italia.
Ci sono due tipi di richiesta per assicurazione contro le malattie privata in Italia: Corporate, dove i
datori di lavoro coprono i loro dipendenti e qualche volta anche le loro famiglie; e non-corporate, dove
gli
individui comprano privatamente l’assicurazione per loro o per la loro famiglia. Polizze di
assicurazione contro le malattie, collettivo o individuale sono approvvigionate da ambo le
organizzazioni for-profit e non-profit .
Come si vedra’ meglio piu’ avanti, il settore for-profit è sviluppato più del non-profit: nonostante questo
fatto, il ramo malattia delle assicurazioni private for-profit Italiane registra un andamento storicamente
negativo.
La tavola seguente illustra i tipi di VHI secondo la classificazione proposta da Mossialos e Thomson
(2002).
Tabella 1: Tassonomia delle Assicurazioni volontarie in Italia
Tipologie di VHI
Tipologie in Italy
Criteri di elegibilità
VHI sostitutive
Non esiste in linea di principio nel contesto
(sostitutiva
italiano, dove non è possibile escludere
dell’assicurazione
l'assicurazione pubblica contro le malattie.
pubblica)
Ci è un tipo di assicurazione specifica, offerta
da società di assicurazioni for profit, che
fornisce agli assicurati la copertura completa
di tutte le spese.
In questo caso l’assicurato è libero di frasi
curare dai servizi privati e comprare servizi
che sono sostituti di quelli forniti dal settore
pubblico.
Tuttavia, inoltre in questo caso l’assicurato
continua ad essere coperto da SSN e soltanto
se si rivolge ai privati viene rimborsato dalle
società di assicurazioni.
Inoltre, ci sono parecchie limitazioni in
48
termini di benefici esclusi e limitazioni di
eleggibilità che impediscono questo tipo di
VHI per comportarsi in pratica come sostituto
di assicurazione pubblica contro le malattie
VHI
Complemen Possono essere:
(Forniscono
copert 1) coprorate
1) Corporate: accesso limitato agli impiegati e,
per servizi esclusi 2) non-corporate
quando consentito, alle loro famiglie. L'età massima
non
per l'iscrizione è solitamente richiesta, le persone con
completame
coperti
dallo
inclusi
I servizi dipendenti e spesso anche ai loro familiari eleggibili
sta 1) aziendali (società offrono coperture ai loro età superiore a
tipo
mediante
co-payments)
collettiva).
uno
schema
di
75 anni non sono solitamente
assicurazione
Possono essere offerte da :
2)
1A) organizzazioni for-profit.
assicurazioni for-profit :
non-corporate: individui e loro famiglie
In molti casi eleggibili non permesse a persone
1B) organizzazioni non-profit, che sono affette da:
tossicodipendente da droga e alcol, AIDS, gravi
chiamati:
1B1)-“Fondi Aziendali” (corporate, firm- problemi di salute mentale (schizofrenia etc.), aborto
specific, Insurance Funds (as e.g. FIAT, IBM volontario.
etc.) possono essere gestiti internamente E’ richiesta generalmente un’età massima per
dall’azienda o dati in gestione ad una l’iscrizione, le persone con età superiore a 75 anni
compagnia di assicurazioni. Queste politiche sono in genere escluse.
sono viste in Italia come una margine di
indennità per gli impiegati. Nel 1994 solo il
24% delle imprese non offriva alcuna Assicurazioni non-profit:
In genere non applicano restrizioni d’età, tutti i fondi
coperutra (Piperno, 1997).
sono disponibili alle persone in pensione se erano
iscritto negli ultimi 5-10 anni.
1B2)- “Casse di Categoria” (fondi gestiti da Organizzazioni mutualistiche:
organizzazioni di categoria dei professionisti, Sono aperte all’intera popolazione, e il limite d’età
come ad esmpio: avvocati, giornalisti, o da per l’iscrizione è spesso fissato intorno ai 65 anni,
associazioni di categoria dei lavoratori
altre volte 75. Poiché sono basate su un principio di
solidarietà le persone in pensione pagano un prezzo
2)non-corporative (individuali acquistate per più basso.
se stessi o per la propria famiglia)
Possono essere offerte da :
2A) organizzaizoni for-profit.
2B) organizzazioni non-profit, che sono
chiamate
“Società
di Mutuo Soccorso”
(SMS),
49
VHI Supplementare Come per le VHI complementari
Come per le VHI complementari
In Italia tipi complementari e supplementari di copertura assicurativa sono spesso offerti dalla stessa
polizza. Quello che differisce da polizza a polizza è il grado di complementarieta’/supplementarieta’
della polizza riguardo al SSN.
Le compagnie di assicurazioni private tendono ad incoraggiare i clienti ad usufruire dei servizi pubblici,
molte polizze prevedono il rimborso di una diaria giornaliera per la durata del ricovero in ospedali
pubblici.
Le recenti riforme del SSN (in particolare la riforma del 1999) hanno puntato ad aumentare la presenza
di assicurazione integrativa, prevedendo un regime di esenzione dalle imposte più alto per fondi che
offrono integrativi del SSN (ved. sezione 4 piu’ avanti).
Secondo l’indagine banca d’Italia , nel 2002 le famiglie in possesso di una assicurazione sanitaria
privata erano 1,6 milioni, il 7,5% del totale. Databank nel 1999 riportava una indagine circa le ragioni
dell'acquisto di assicurazione individuale nel 1999, comparandola con un studio precedente, condotto
nel 1997. I Risultati sono mostrati nella tabella seguente.
Tabella 2: Determinanti dell’acquisto di assicurazione individuale in Italia (1997-1999)
Determinanti dell’acquisto
1999
1997
32.3
24.7
10.5
12.9
Servizi complemetari coperti dal SSN
Opportunità di usare meglio i servizi
Particolari bisogni riferiti all’occupazione
23.9
Ricevere adeguate cure per la salute
1.9
Opportunità di usare efficientemente i della salute
6.1
Copertura del rischio di sopportare spese elevate
Altri
Fonte: Databank, 1999.
50
34.0
1.6
4.0
23.8
24.9
17
10.7
La richiesta per assicurazione contro le malattie e’ molto variabile da un punto di vista geografico, con
il 32% di famiglie assicurate che vivono nel Nord-est e il 31% che vivono nei grandi centri urbani.
Precedenti analisi econometriche condotte su dati campionari a livello nazionale relativi al 1995, hanno
mostrato che la probabilità di acquistare assicurazione contro le malattie privata, collettiva ed
individuale, è influenzata positivamente dall'età del capo famiglia (con un effetto non lineare, essendo
42 anni l'età alla quale la probabilità è più alta), dallo status lavorativo (con managers e professionisti
che hanno la probabilità più alta), dal livello di istruzione e reddito (con persone piu’ ricche ed istruite
che mostrano la probabilita’ piu’ elevata ) e dalla residenza nelle zone dell’Italia Nord-orientale e
centrale (Lippi Bruni, 2001, Focarelli et al, 2003).
Riguardo ai fondi senza scopo di lucro, una analisi relativa ad uno dei maggiori esistenti al momento ,
mostrava che gia’ nel decennio precedente che età media di assicurato era piuttosto elevata, essendo più
di 44 anni nel 1994-97 (Mastrobuono, 1999).
La tavola seguente riporta dati dall'Istituto Nazionale di Statistica, relativi all’indagine
1999 sui
consumi delle famiglie italiane. La tabella evidenzia che la VHI è principalmente posseduta da individui
ad alto reddito e persone estremamente colte.
Tabella 3: Persone con un'assicurazione privata contro le malattie nel 1999 (tassi % per ogni 100
persone che hanno le stesse caratteristiche) (fonte: Istat, 2001)
Maschi
Femmine
Totale
Risorse finanziarie della famiglia
elevate o adeguate
21.7
13.6
17.6
10.5
6.3
8.3
19.3
8.6
13.7
9.3
5.7
7.3
19.6
12.0
16.0
superiore
24.6
16.5
20.6
Laurea
35.3
26.6
31.1
scarse
o
assolutamente
insufficienti
mancanza di indicazioni
Livello di istruzione
Assenza di titolo di studio /
diploma di scuola elementare
Diploma
di
scuola
media
inferiore
Diploma di scuola media media
51
Polizze private individuali sono acquistate mediamente da classi di reddito medio-alte, soprattutto da
persone ad alto-reddito, poiche’ i premi sono piuttosto alti e le compagnie di assicurazioni tendono a
mettere polizze progettate per queste categorie per evitare effetti di selezione avversa.
Polizze senza scopo di lucro individuali, tipicamente offerte dalle Societa’ di Mutuo Soccorso, sono
acquistate all’opposto da persone di reddito medio-basse, essendo caratterizzate anche da premi
piu’bassi rispetto alle polizze offerte da compagnie for-profit.
LIVELLI DI COPERTURA
Per le ragioni sopra menzionate, non è possibile chiaramente distinguere in pratica tra tipi diversi di
VHI.
Le statistiche sui livelli di copertura evidenziano valori spesso discordanti.
Come riportato sopra, risultati da una indagine condotta dalla Databank (1999) evidenziavano che nel
1999 circa il 29% delle famiglie italiane erano coperte da VHI (6.084 milioni di famiglie) di cui (le
percentuali sono calcolate sul n. totale di famiglie italiane):
- 7.9% coperto da fondi, casse o assic. di gruppo (sia non profit che for-profit);
- 6.1% è coperto da polizze offerte da SMS;
- 16% è coperto da polizze individuali for-profit, dei tipi seguenti:
Copertura completa per tutte le spese: 60%
Copertura solamente per spese ad alto rischio: 17.1%
Copertura integrativa al SSN (con diaria giornaliera rimborsata per soggiorno in
ospedale): 16.5%
Assicurazione LTC: 5.3%
Copertura solamente per ricovero ospedaliero:1.8%
Altre tipologie: 4.4%
Sul totale delle famiglie italiane, la penetrazione delle polizze malattia è maggiore nel nord-est (32%) e
nei centri di grandi dimensioni (31%).
Il 16% delle famiglie ha una polizza individuale, il 13% possiede solo una polizza collettiva/aziendale,
l’1% possiede sia una polizza aziendale che una individuale
Il livello di soddisfazione risulta elevato anche per i clienti che hanno effettivamente utilizzato la
polizza. Le aree di ulteriore miglioramento della soddisfazione dei clienti fanno riferimento innanzitutto
52
alla relazione con gli agenti (correttezza e tempestività delle informazioni fornite, competenza degli
agenti) .
Questi dati risultano tuttavia sovrastimati se confrontati con l’indagine sui bilanci delle famiglie italiane
della Banca d’Italia, secondo la quale nel 2002 le famiglie che in possesso di una assicurazione sanitaria
privata erano 1,6 milioni (7,5% del totale), contro, rispettivamente, 0,9 milioni e 4,6% rilevati dalla
stessa indagine nel 1991 (Focarelli et al, 2003).
Secondo l’Ania, sembrerebbero 5,8 milioni gli italiani titolari nel 2003-2004 di una forma di copertura
integrativa, come risulta dal prospetto che segue:
Numero
Premi
Premi medi(milioni
teste
Num.
(miglialia) (eur)
eur)
Mutue
400
200
90
Fondi-autonomi 1.500
440
660
Fondi-assicurati 1.500
310
435
Polizze-collettive 900
270
245
Polizze-individ.
1.500
530
790
Totale
5.800
390
2.250
di
Fonte: Ania, L'Assicurazione Italiana 2003-3004
Riguardo all’acquisto di assicurazioni di gruppo, i contributi totali pagati dai datori di lavoro ed
impiegati variano da fondo a fondo, dipendendo da accordi contrattuali tra sindacati e
aziende/organizzazioni.
Risultati di una indagine condotta nel 1999 (Giannoni, 2001) su un campione di fondi e casse di
categoria evidenziava che i contributi medi a carico dei dipendenti erano:
48.3% per fondi aziendali;
53.3% per casse di categoria.
Guardando col tempo all'evoluzione di livelli di copertura, si deve notare che non ci sono dati di serie
storiche disponibili per l'Italia. Mastrobuono (1999) valutava per il 1997-98 che il settore senza scopo di
lucro incideva per 686,728 iscritti, con un totale di 1.887.788 persone coperte.
Da questi dati sembrerebbe che ci sia stato un aumento nel 1997-99 nel mercato senza scopo di lucro.
Tuttavia successivamente questo è stato messo in dubbio per il fatto che queste stime di mercato che
53
sono il risultato di fonti diverse non comparabili, con un mercato quasi immutato negli ultimi anni
(Lippi Bruni, 2001).
LE POLIZZE VHI IN ITALIA
Sembra interessante passare in rassegna i
tipi diversi di prodotto venduti nel mercato di VHI, in
particolare le polizze individuali e di gruppo.
Riguardo a prodotti di polizze for-profit individuali offerte da Compagnie di assicurazioni, questi di
solito includono due tipi principali di rimborsi:
1- Rimborso parziale o totale per tutte le spese associate ad un ricovero in ospedale.
2 - Diaria prefissata per ogni giorno speso in ospedale, nel caso in cui il soggiorno avvenga in un
ospedale pubblico.
I principali costi coperti sono:
- spese per giornata di degenza con e senza chirurgia, e tutte le spese riferirono al
soggiorno di ospedale accaduto dopo il ricovero all'interno di un termine di decadenza
fisso (variando da 90 a 180 giorni);
- spese per trapianto di organo;
- le spese diagnostiche e visite specialistiche (in molti casi)
Il livello di copertura varia secondo il tipo di polizza. Ci sono tre tipi principali di polizze. Il primo è il
“copertura completa” tipo che rimborsa 100% di spese. Il secondo tipo, meno costoso, è la “copertura
integrativa”, che rimborsa spese in eccesso di quelle coperte dal SSN.
In questo ultimo caso se l'assicurato si cura presso una struttura privata, è rimborsato con una franchigia
del 20-25%; se lui non ha spese perché accede ad un ospedale pubblico è rimborsato con una quota
fissa. Alternativamente, o in aggiunta, può ricevere un rimborso quotidiano per soggiorno di ospedale,
con una lunghezza di massima di ricovero di solito compresa tra 180 e 360 giorni. Il terzo tipo è detto
“copertura grandi rischi ”, e prevede solamente rimborsi per chirurgia o cure specifiche per casi di
elevata gravita’, con premi mediamente piu’bassi rispetto agli altri due tipi.
In generale, molte sono le limitazioni previste per i rimborsi. La maggior parte delle compagnie non
rimborsa cominciando dal 1 giorno di malattia, molte inoltre non prevedono un ammontare rimborsato
illimitato, ma fissano un massimale rimborsabile per ogni tipo di evento avverso rimborsabile
(Mastrobuono, 1999).
Nel 1997 i servizi privati più richiesti erano quelli diagnostici e le visite specialistiche all'interno del
mercato delle VHI for-profit (ibid.). I relativi rimborsi coprivano solamente l’ 8.5% dell'ammontare
54
totale dei rimborsi effettuati dalle società. La degenza ospedaliera con chirurgia rappresentava il 20.6%
delle richieste di rimborso, e il 70% dei rimborsi totali effettuati.
Le degenze senza chirurgia rappresentavanao l’11.1% delle richieste e il 17.4% dei rimborsi totali. Il
day hospital rappresentava il 6.5% di numero totale dei servizi erogati ed 3.9% dei rimborsi totali.
Chirurgia estetica, trattamento di salute mentale che dipendenze, alcolismo ed AIDS non sono
usualmente coperti.
Fra le polizze di gruppo, le collettive for-profit
offrono una copertura piu’ ampia rispetto alle
individuali e migliori condizioni.
Nella tavola seguente, un paragone è fatto tra le due forme di polizze: individuali e collettive.
Tabella 4: Caratteristiche delle polizze for profit
Caratteristica principali
Polizze individuali
Polizze collettive
Generalmente 75 anni
Generalmente 75 anni
Validità geografica
Tutto il mondo
Tutto il mondo
Costi
Alti
Moderati/bassi
Condizioni contrattuali
Restrittive
Ampie
Limiti di età
Uetionari sulla salute o esami SI
No
medici
Periodo di assenza di coperura SI (generalmente 30-180 guiorni)
No
all’inizio del contratto
Copertura
per
pre-esistenti Generalmente no
Non per i diversi assicurati ma per
la convenzione intera
malattie croniche e relapsing
diseases
- malattie mentali
Principali esclusioni
- tossicodipendenze da alcohol,
droghe e psicofarmaci
- disfunzioni fisiche pre-esistenti
- trattamenti estetici
- guerre, insurrezioni, terremoti,
etc.
- nucleus transmutation of atom
Indennità :
Degenza
ospedaliera
(con
senza interventi chirurgici)
o Massimale per anno e per famiglia Massimale per anno e per famiglia
variabile
secondo
il
tipo
di variabile
secondo
il
tipo
di
contratto (da poche Lire di milioni contratto (da poche Lire di milioni
a importi illimitati)
a importi illimitati)
1 giorno di degenza ospedaliera Massimale per anno e per famiglia Massimale per anno e per famiglia
(« day-hospital »)
variabile da 10 a 20 milioni
55
variabile da 10 a 20 milioni
Cure dentarie
Generalmente non rimborsate
Rimborsato
entro
un
limite
annuale massimo con deduzioni
parziali
e
livelli
parziali
di
copertura
Lenti a conattto / occhiali/ Generalmente non rimborsate
Parziale copertura con massimale
protesi
per anno e per famiglia
Cure ambulatoriali
Rimborsato
entro
un
limite Rimborsato
entro
un
limite
annuale massimo con i deduzioni annuale massimo con deduzioni
parziali e livelli
parziali di variabili
e
copertura, solitamente limitato a copertura.
cure relative alla chirurgia
livelli
Spesso
parziali di
inoltre
è
previsto il risarcimento per le
droghe.
Fonte: adattato da Business International
Guardando alle polizze senza scopo di lucro e a quelle di gruppo, le tabelle seguenti mostrano i benefici
coperti da tre tipi di organizzazioni che offrono polizze di gruppo come definite sopra alla tabella 1.
Questi dati sono presi da una analisi condotta nel 1998-99 (Giannoni, 2001).
56
Tabella 5: Servizi coperti da polizze di gruppo e senza scopo di lucro: fondi aziendali , Casse e Societa’
di Mutuo Soccorso (SMS) nel 1998-99
Servizi coperti
% sul totale
% sul tot.
FONDI
CASSE DI
AZIENDALI
CATEGORIA
% sul tot.
SOCIETÀ DI
MUTUO
SOCCORSO
Ricovero
100
50
100
Prestazioni diagnostiche
100
40
100
Trattamenti termali
50
30
100
Cure dentarie
100
90
50
Visite specialistiche
100
90
100
Occhiali e lenti a contatto
90
90
50
Terapie non convenzionali
N.a.
N.a
Na
20
50
Ass.
domiciliare
(Servizi 50
infermieristici)
Parto
100
100
0
Protesi artificiali
100
100
0,00
Riabilitazione e lungodegenza
50
40
0
Droghe
50
90
50
Psicoterapia
50
30
0
Trasporto invalidi
50
40
50
Tossicodipendenze da droghe
N.a
N.a
Na
Handicap
50
50
0
Emodialisi
90
40
50
Trattamenti estetici e interventi 50
30
50
20
20
chirurgici
Terapie per l’alcolismo
0
Fonte: Giannoni (2001)
57
Anche nel caso di polizze di gruppo, così come per le polizze individuali, la maggior parte dei contratti
non rimborsano cominciando dal 1 giorno di malattia, molti non permettono ammontare rimborsato ed
illimitato, ma prevedono un ammontare massimo rimborsabile per vari tipologie di eventi avversi.
Per quel che riguarda i fondi di categoria, i fondi aziendali e le casse di mutuo soccorso la stima più
recente della popolazione assistita si deve a Muraro e Rebba (2004) secondo i quali sarebbero 3,57
milioni gli italiani iscritti a questa tipologia di fondi sanitari. Il maggior numero di rimborsi rilevati dagli
autori risulta relativa a prestazioni non rientranti tra i Lea - tra cui l’odontoiatria . Il 67,8% dei fondi
copre le spese odontoiatriche secondo Muraro e Rebba (Muraro e Rebba, 2004) 16. Nella ricognizione di
Muraro e Rebba questa voce riguarda il 46,92% del totale dei rimborsi effettuati dai fondi no-profit.
Tuttavia la percentuale che tali fondi impiegano per rimborsare spese comunque offerte dal SSN e’ pari
a 32,16%. In particolare i fondi garantiscono un alto numero di rimborsi per accertamenti diagnostici e
visite specialistiche, ma con una incidenza sulla spesa totale annua per rimborsi in proporzione minore.
L’assistenza ospedaliera presenta quote di rimborso in termini di quantita’ inferiori rispetto alla
specialistica e alla diagnostica,
ma con una quota di spesa associata maggiore, laddove si tratti
specialmente di interventi chirurgici.
Le compartecipazioni poste a carico degli utenti riguardano invece meno del 2% della spesa totale. Con
riguardo alle prestazioni non rientranti nei Lea, sembrerebbe che l’ unico settore in cui fino ad oggi i
fondi integrativi hanno trovato un terreno fertile sia quello dell’odontoiatria. I rimborsi per lenti e
occhiali tutte le altre forme di assistenza che non rientrano nei Lea hanno minore peso rispetto alla spese
per cure dentarie (Muraro e Rebba, 2004). Circa il 60% dei fondi integrativi analizzati prevedeva, pur
coprendole solo in parte,
di poter usufruire privatamente delle prestazioni garantite dal servizio
pubblico ed anche di accedere a quei servizi non garantiti dall’offerta pubblica per la riabilitazione e
terapie collegate, con il 2,19% sul totale degli interventi di rimborso e una quota di spesa complessiva
dello 0,9%(Muraro e Rebba, 2004).
Nel caso delle prestazioni di tipo LTC (Long term care) il 14,29% dei fondi copre spese per servizi
finanziati dal SSR, una quota maggiore, il 21,43%, copre prestazioni a carico degli utenti (Ibid.). In
generale l’impegno dei fondi in questo settore e’ limitato cosi’ come i livelli di copertura (Ibid.,
Mastrobuono, 1999, Giannoni, 2001).
16
Le percentuali per l’odontoiatria variano a seconda degli studi: dal 68,75% (Giannoni, 2000) al 40% dei fondi operanti
(Mastrobuono, 1999). Questo fatto dipende sia dalle differenze temporali che dalla diversa composizione dei campioni dei
fondi intervistati
58
La tavola seguente compara benefici e premi di tre tipi di polizze: polizze di assicurazione individuali,
collettive e SMS.
59
Tabella 6: - Confronto tra tipi diversi di polizze (effettuato nel 2003)
Tipologia
Interventi chirurgici
Cure
Lenti a
odontoiatriche contatto
Cassa Az.
30.99 euro per persona
Solo ragazzi
No
Privata
Individuale
Fino a massimale
assicurato
-
-
Polizza
Privata
Collettiva
•
•
•
30% della
spesa relativa
all’èquipe
chirurgica fino
ad un max di 3
ml
30% della
spesa della sala
operatoria fino
ad un max di
258.23 euro
20% della
spesa per la
degenza fino
ad un max di
516.46 euro
5164.6 euro
per un periodo
di riferimento
di 18 mesi
-
-
Occhiali
:
secondo
il
tariffari
o
Lenti a
contatto:
contribu
to per
ogni
lente
secondo
il
tariffari
o
Visite
specialistiche e
diagnostica
Copertura totale
nei centri
convenzionati;
in altri, in base
al tariffario
Spese sostenute
nei 100 giorni
precedenti il
ricovero
senza ricovero:
solo per
infortunio
max tre visite
l’anno(escluso
visite eseguite
da omeopati)
75% della spesa
sostenuta
Medicina
Cure
alternativa termali
Assistenza
domiciliare
Costo annuo
Solo
Rimborso
agopuntura solo cure,
max 774.69
euro l’anno
Si
Da 309.87 a 723.04 Euro a persona (Formula “assistenza
più”)
-
Spese
sostenute per
i 100 giorni
successivi
Età
preparati
omeopatici
rimborsabil
i fino a
15.49 euro
mensili
Agopuntur
a:
contributo
per tre cicli
di cure
annue per
un max di
10 sedute
ciascuno
60
Durante il
ricovero
fino al
massimale
assicurato
Contributo
per un max
forfettario di di 60 giorni
103.29 euro
ad anno
solare a
fronte delle
spese di
soggiorno e
di viaggio
Non è
previsto
alcun
contributo
per i ticket
sanitari
30
Importo
(Euro)
774.69
40
965.77
50
1280.81
60
1590.69
Lavoratore
Datore di lavoro
0,36 % della retribuzione
imponibile dei lavoratori
2,07%-2,19% del
contributo versato dalle
aziende sul complesso del
monte salari
1,10% della pensione lorda, per
i pensionati
Guardando ai regimi di rimborso, gli iscritti possono ricevere benefici in contanti o in natura
(servizi). Corresponsioni in natura (“rimborsi diretti”) sono erogate attraverso la rete di erogatori
selezionati dall'assicuratore, mentre i rimborsi in contanti sono pagati retrospettivamente.
La cura dei denti / i tickets/ spese farmaceutiche / trattamenti non rientranti nei LEApossono essere
coperti da polizze di gruppo e SMS.
Le polizze complementari e integrative perlopiù escludono le condizioni pregresse, sebbene qualche
assicuratore offra la copertura sanitaria ma ad un premio maggiorato. L'elenco delle esclusioni può
essere molto lungo; le polizze volontarie in genere non coprono le condizioni pregresse, i servizi di
medicina generale, gli infortuni e i ricoveri d'urgenza, le malattie croniche a lungo termine quali il
diabete, la sclerosi multipla e l'asma, l'abuso di farmaci, le autolesioni, i farmaci e le medicazioni
per i trattamenti ambulatoriali, l'HIV/AIDS, 1'infertilità, la gravidanza e il parto, la chirurgia
estetica, il cambiamento di sesso, i trattamenti preventivi, la dialisi, i dispositivi ortopedici, i
trattamenti ed i farmaci sperimentali, il trapianto di organi, i rischi legati ad eventi bellici e le
lesioni riportate a seguito inseguimenti rischiosi (Mossialos e Thomson, 2002).
Periodi di attesa e assunzione moratoria del rischio
In genere la sottoscrizione aperta prevede obbligatoriamente dei periodi di attesa prima che
l'assicuratore possa garantire la copertura prevista mentre, in caso di determinate condizioni
pregresse, il periodo varia da 2 anni in su. Questo vale sia per le polizze individuale che collettive.
Le modalita’ di fissazione dei premi/contributi variano grandemente a seconda del tipo di polizza.
Nel caso di
polizze for-profit viene
stimato dalle compagnie il rischio dell’assicurato sia
individuale che di gruppo. Fondi e Casse aziendali più grandi fondi adottano stime dei rischi di
gruppo, quelli minori e le SMS non sembrano applicare procedure di stima di rischio. Le variabili
usate per la stima dei rischi dalle compagnie private for-profit sono tipicamente: l'età, sesso, l’area
di residenza e l’anamnesi familiare e individuale (dedotta tramite il questionario anamnestico
compilato dal sottoscrittore). Al contrario, nel caso delle SMS, i premi tipicamente non variano
secondo età o sesso, o la composizione di famiglia.
Le Polizze di gruppo usualmente non coprono danni legati a malattie gravi preesistenti, come il
diabete. Le compagnie private tendono ad intraprendere in questo modo pratiche di creamskimming per evitare problemi di informazione asimmetrica tipici dei mercati assicurativi. Pur non
esistendo evidenza sistematica per questo fenomeno relativamente all’Italia, pratiche di largo
utilizzo quali l’esclusione dalla copertura per le condizioni preesistenti, i limiti di età e la lunghezza
prefissata dei contratti possono esser fatte rientrare tra le strategie che consentono di scremare i
61
rischi. I premi possono variare secondo età, e le polizze individuali for-profit prevedono premi
crescenti per fasce di età, mentre questo non necessariamente accade per le forme assicurative senza
scopo di lucro, dove, in molti casi sono
più bassi per persone pensionate, in applicazione del
meccanismo di solidarietà alla base di queste forme di copertura.
Il tipo di contratto disponibile varia significativamente con età (tabella 5). Anche le SMS offrono
pacchetti diversi di benefici secondo l'età dell’ assicurato.
I costi per il sottoscrittore
I premi assicurativi, molto variabili a livello europeo,
possono variare notevolmente, anche
all'interno del nostro paese, a seconda del metodo utilizzato per la determinazione dei prezzi (come
abbiamo già detto, in base alla comunità, al gruppo o al rischio). Prezzi più bassi sono generalmente
una prerogativa dei lavoratori dipendenti, mentre per i lavoratori autonomi e per le persone che non
lavorano (studenti, disoccupati o pensionati) i prezzi sono più alti, anche perché solitamente essi
usufruiscono di polizze assicurative collettive il cui premio, in genere, viene determinato in base al
gruppo e spesso viene ridotto (Mossialos e Thomson, 2002).
Guardando ai costi dei premi in Italia, quella che segue è una serie di esempi di prezzi per i diversi
tipi di VHI:
-
polizze individuali
Il premio annuale nel 1998 variava da circa 1000 euro 4-5000 euro secondo l'età e le caratteristiche
della famiglia del cliente (Mastrobuono, 1999).
Il contributo medio pagato da ogni assicurato calcolato sul numero totale di compagnie intervistate
ammontava nel 1999 ad approssimativamente 365 euro. Le somme più basse sono richieste dalle
SMS, mentre i contributi più alti sono pagati ai fondi di categorie di lavoratori professionali ed a
categorie che rappresentano managers e professionisti, con premi a partire da 1500-2000 euro
(Giannoni, 2001).
È un'opinione piuttosto diffusa che il mercato non sia molto competitivo e che premi non siano
fissati competitivamente e siano troppo alti (Mossialos e Thomson, 2002). I premi sono cresciuti
negli ultimi anni. Nel settore for-profit di solito i premi, rimborsi e franchigie sono indicizzati,
tuttavia l’aumento, secondo l’ANIA, e’ dovuto ai crescenti costi amministrativi e alle tariffe pagate
agli erogatori di assistenza sanitaria da parte delle compagnie assicurative. Questo fatto è tuttavia
controverso e contestato dalle associazioni di consumatori che segnalano i crescenti costi sostenuti
dalle famiglie per l’acquisto delle polizze di assicurazione.
62
I premi delle Polizze individuali variano da approssimativamente 750 euro a 4-5000 euro, non ci
sono statistiche ufficiali (Mastrobuono, 1999).
Nel caso di polizze collettive e SMS, il contributo medio pagato da ogni assicurato calcolato sul
numero totale di organizzazioni intervistate ammontato nel 1999 ad approssimativamente 365 euro.
Secondo l’Indagine Bankitalia, l’importo medio pagato per famiglia assicurata è aumentato da 405
euro nel 1991 a 607 euro nel 2002.
CARATTERISTICHE DEL MERCATO DELLE ASSICURAZIONI VOLONTARIE
SANITARIE IN ITALIA
Polizze di assicurazione contro le malattie, collettivo o individuale sono commercializzate sia da
compagnie private for-profit che da organizzazioni non-profit. Il mercato dei fondi integrativi, di
solito non profit, è caratterizzato dalla presenza di tre tipi di organizzazioni. Le prime sono le SMS
e coprono approssimativamente 300 000 assicurati. Il resto è fatto da fondi aziendali e casse di
categoria. La tabella che segue illustra le caratteristiche principali dei fondi integrativi esistenti in
Italia.
Tabella 7: Caratteristiche principali dei fondi integrativi esistenti
Casse aziendali e
Società di Mutuo Soccorso
Fondi di categoria
(SMS)
Riguardano i lavoratori di una categoria
Definizione
Riguardano i singoli cittadini o gruppi di cittadini che
(Fondi) o di una azienda (Casse).
liberamente scelgono di associarsi.
.
Coprono
Finanziano beni e prestazioni che gli associati
prevalentemente prestazioni di solidarietà spesso
svincolate dal concetto di mercato.
acquistano da diversi erogatori.
Sono società non a scopo di lucro, per cui valgono i principi:
Tendono a garantire un vincolo contrattuale per
•
la durata di un anno (tacitamente prorogabile).
Possono avvalersi di polizze collettive od essere
libertà: l’adesione e la dismissione dei soci è libera e
volontaria come la creazione di una mutua e la
determinazione delle sue prestazioni;
autogestiti.
I fondi sono dotati di personale proprio e di una •
democrazia: gli aderenti non sono semplici clienti, bensì
propria autonomia patrimoniale.
soci, e l’assemblea. di questi costituisce l’organo supremo
L’adesione alle casse opera automaticamente per
della struttura mutualistica;
il lavoratore dipendente, mentre il pensionato solidarietà: si applica il principio della “porta aperta”, secondo il
quale chiunque può aderire alla mutua e coloro i quali
deve fare richiesta agli organi competenti per
iscriversi.
risultano iscritti diventano automaticamente soci.
Le aree di attività delle casse comprendono i
Tendono a imporre vincoli contrattuali per
settori
delle
telecomunicazioni,
il
settore
63
petrolifero, bancario, assicurativo e dell’energia
elettrica.
Le aree di attività dei fondi comprendono tutti i
garantirsi nel tempo una base di assistiti
sufficiente.
settori, dal commercio ai servizi, dai trasporti al
Non accettano iscrizioni di persone affette da
bancario, ecc.
malattie
Si riservano il diritto di annullare l’iscrizione del
socio in caso di malattia o di infortunio.
mentali,
alcoolismo,
tossicodipendenza.
Realizzano un rapporto fiduciario con i propri assistiti
estremamente forte: la mutua non ha mai la possibilità di
recedere quando la copertura diventa eccessivamente onerosa,
oppure quando il socio raggiunge una certa età.
Limiti di età
Normalmente non previsti, fatta eccezione per le
Non esistono limiti di età per la copertura sanitaria: una volta
casse con convenzioni assicurative.
iscritto il socio è coperto per tutta la vita. Tuttavia sono stabiliti
dei limiti di età ai fini dell’iscrizione, che variano tra i 55 ed i
70 anni.
L’età del soggetto iscritto può essere rilevante per stabilire la
quota contributiva.
Gestione
Nonostante
i
risultati
positivi,
rappresenta
Per esse vale quanto detto per fondi e casse, in più esse, non
finanziaria
l’elemento di maggiore debolezza strutturale. La
avendo alle spalle nessuna azienda che sia in grado di garantire
mancata previsione per legge di adeguate
il ripiano di eventuali perdite si riservano il diritto di richiedere
garanzie patrimoniali nei confronti dei terzi
ai soci di versare durante l’anno quote supplementari a
costringe queste organizzazioni ad agire secondo
copertura dell’eventuale disavanzo. La mancanza di adeguate
una logica di breve periodo. L’equilibrio
riserve finisce quindi per costituire un elemento di rischio per i
finanziario viene quindi conseguito annualmente
soci stessi.
ed il calcolo dei premi è basato essenzialmente su
Nel caso di perdite di bilancio possono o aumentare l’entità dei
dati storici.
contributi o diminuire le prestazioni erogate.
Il loro obiettivo è il pareggio del bilancio.
Utilizzano il tariffario, quindi l’applicazione di
percentuali di rimborso e massimali, come
principale
strumento
mantenimento
di
controllo
dell’equilibrio
gestionale.
del
I
parametri di cui si tiene conto nella fissazione
delle tariffe solitamente corrispondono alle
richieste dei soci e alle condizioni offerte dalla
concorrenza.
Regolamentazione
(Fonte)
Fondi
costituiti
come
associazioni
non
riconosciute
Tuttora regolate dalla L.15 aprile 1886 n.3818.
Sono state assimilate agli enti non commerciali
cfr. art.36-37 C.C.
(cfr.
DL
4/12/1997 n.460).
b)Fondi costituiti come soggetti dotati di
personalità giuridica art.12 del C.C
Soci possono essere solo determinate
Iscritti possono essere tutti i cittadini (fondi aperti).
Contribuzion categorie di persone ( fondi chiusi). I
e/
contributi
dei
soci
sono
versati
Le categorie degli iscritti sono prevalentemente
dal
appartenenti a fasce di reddito medio-basso.
64
Accesso
dipendente e dal datore di lavoro.
I contributi sono corrisposti dal cittadino iscritto.
Le categorie degli iscritti alle casse
comprendono per la maggior parte quadri,
impiegati ed operai.
Le
casse
erogano
copertura
prevalentemente integrativa del S.S.N.: ciò
implica dei contributi associativi ridotti
rispetto agli altri FIS.
I fondi si rivolgono prevalentemente
ai dirigenti e forniscono una copertura
generalmente sostitutiva con livelli di
contribuzione più elevati rispetto a casse ed
SMS.
Metodi
di I più utilizzati sono:
contribuzione -
Vale quanto detto per fondi e casse.
quota a importo fisso;
percentuale
sulla
retribuzione
lorda
dipendente.
Per i pensionati:
-
applicato il principio della ripartizione degli
oneri fra gli iscritti;
-
viene previsto per i pensionati un onere
maggiore;
-
non viene prevista l’estensione della tutela
sanitaria
integrativa
ai
lavoratori
in
pensione, a condizione però che il reddito
del soggetto non superi un determinato
livello.
Fonte: Mastrobuono (1999) e fonti normative
Nel settore for-profit c'è stata una riduzione negli ultimi anni, il numero di assicuratori che passano
da 125 nel 1997 a 99 nel 2003 (www.ania.it).
I premi del lavoro diretto italiano, raccolti dalle 99 imprese operanti nel ramo,sono stati nel 2003
pari a 1.509 milioni di euro (+5,8% rispetto al 2002).
Il costo dei sinistri di competenza, definito come somma degli importi pagati e riservati per i sinistri
accaduti nell’esercizio di bilancio, è stato pari a 1.124 milioni di euro (1.066 nel 2002), con un
incremento del 5,4%; in rapporto ai premi di competenza si osserva un valore pari a 76,2%, in
aumento rispetto al 75,9% del 2002 (Ibid.).
Gli oneri per sinistri che includono rispetto al costo dei sinistri di competenza anche l’eventuale
sufficienza/insufficienza degli importi riservati dei sinistri accaduti in anni precedenti, sono stati
65
pari a 1.128 milioni di euro (1.063 nel 2002), con un aumento del 6,1%. Il rapporto tra tali oneri per
sinistri e i premi di competenza è stato pari al 76,4%, in aumento rispetto al 75,7% del 2002 (Ibid.).
Per il settore non-profit sono state valutate da 173 a 250 organizzazioni delle quali 100 sono SMS.
Il loro numero è rimasto piuttosto invariato nel tempo a riflesso di un mercato che stagna e del fatto
che la maggior parte di loro sono gestiti direttamente da aziende ed organizzazioni.
Nel caso di settore for-profit, le compagnie non sono generalmente specializzate nel ramo, mentre
nel settore senza scopo di lucro molti fondi sono specializzati.
Qualche volta nell'assicurazione sulla vita del settore for-profit viene venduta anche una copertura
di base e supplementare per assicurazione contro le malattie (come le polizze LTC).
Il mercato for-profit è molto concentrato: nel 1995 il peso dei premi raccolti dalle prime 3 società
era 33% sul totale del mercato. Sfortunatamente non esistono tali statistiche per il settore senza
scopo di lucro.
Guardando alla ampiezza del mercato, il mercato di assicurazione di per-profitto privato e’ cresciuto
seppur lentamente dai primi anni 1980.
L’incidenza dei premi per l’assicurazione contro le malattie sui premi del ramo danni, e’ aumentata
dall’ 1.5% nel 1982, al 4.4% nel 2003. L’evoluzione nel periodo 1998-2003 del mercato e’
riportata nel prospetto che segue.
66
Tabella 8: Evoluzione del mercato delle compagnie di assicurazione private italiane 1998-2003
1998
Premi contabilizzati
Variazione della riserva premi e
altre voci di saldo (-)
Oneri relativi ai sinistri (-):
- sinistri di competenza (-)
- sufficienza/insufficienza ris. sin.
es. prec.
Saldo delle altre partite tecniche
Spese di gestione (-)
Saldo tecnico del lavoro diretto
Utile investimenti
Risultato del conto tecnico diretto
Saldo della riassicurazione
Risultato del conto tecnico
complessivo
Fonte: ANIA
1999
2000
2001
2002
2003
1.164
1.255
1.343
1.426
1.509
46
8
33
29
22
33
860
886
26
875
900
25
934
947
13
998
1.005
7
1.063
1.066
3
1.128
1.124
-4
-31
308
-117
49
-68
7
-18
312
-49
35
-14
-10
-18
332
-62
40
-22
4
-23
347
-54
38
-16
5
-33
363
-55
31
-24
2
-49
380
-81
40
-41
2
-61
-24
-18
-11
-22
-39
1.128
Le spese amministrative sono piuttosto alte ed in aumento in questo settore, essendo ammontate a
380 milioni di euro nel 2003.
Tradizionalmente un fattore che crea problemi di contenimento dei costi alle compagnie e’
rappresentato dalla presenza di costi più alti per frodi direttive da assicuratori, specialmente nel Sud
dell'Italia. L’Ania riporta che gli oneri per sinistri- che includono rispetto al costo dei sinistri di
competenza anche l’eventuale sufficienza/insufficienza degli importi riservati dei sinistri accaduti in
anni precedenti- sono stati pari a 1.128 milioni di euro nel 2003 (1.063 nel 2002), con un aumento
del 6,1%. Il rapporto tra tali oneri per sinistri e i premi di competenza è stato pari al 76,4%, in
aumento rispetto al 75,7% del 2002 (www.ania.it).
L'IMPATTO DELLE POLITICHE PUBBLICHE SUL MERCATO PER VHI
La crescente importanza della spesa sanitaria privata e la conseguente necessità del settore pubblico
di riuscire a gestirla, seppur parzialmente, senza far perdere al Servizio Sanitario Nazionale (S.S.N.)
le caratteristiche di solidarietà e universalismo, sono alla base della scelta di incentivare,
regolamentandola, l’introduzione nel mercato della previdenza sanitaria integrativa di una nuova
tipologia di fondi integrativi, denominati “Fondi Integrativi del S.S.N.” (c.d. F.I. “Doc”). L’art.9
della Legge di riforma del S.S.N. al comma 1 precisa infatti che: “Al fine di favorire l’erogazione di
forme di assistenza sanitaria integrative rispetto a quelle assicurate dal S.S.N. e, con queste
67
comunque direttamente integrate, possono essere istituiti fondi integrativi finalizzati a potenziare
l’erogazione di trattamenti e prestazioni eccedenti i livelli uniformi ed essenziali di assistenza di cui
all’art.1, definiti dal Piano sanitario nazionale e dai relativi provvedimenti attuativi”. Tale riforma
dovrebbe consentire di raggiungere l’obiettivo di integrare l’assistenza offerta dal S.S.N. con
prestazioni aggiuntive, gestendo il sistema di agevolazioni fiscali consentite a questi nuovi fondi in
modo da garantire una sostanziale equità della manovra dal punto di vista fiscale. Un’efficace
introduzione dei F.I. del S.S.N. appare tuttavia subordinata alla risoluzione di alcuni problemi che
vengono sinteticamente elencati nella tabella che segue (Giannoni, 2001; per una analisi piu’
aggiornata cfr. Nomisma, 2003).
Tabella 9: I punti critici della riforma dei Fondi Sanitari Integrativi
Rif. Legislativi
1Specificazione
dell’àmbito di
applicazione
Descrizione
Art. 9 comma 4 lettere a, b, c e comma 5,
229/99
D.Lgs.
“Norme per la razionalizzazione del
Servizio Sanitario Nazionale"
1)
1- Problemi di valutazione :
Scarsità di informazioni sul contesto entro cui
viene introdotta la riforma:
Art. 9 comma 4:
-1a-sia dal lato dell’ offerta di servizi integrativi
1a) prestazioni aggiuntive, non comprese nei LEA
(livelli Essenziali di assistenza) e con queste
comunque integrate, erogate da professionisti e da
e sostitutivi da parte dei fondi esistenti;
-1b-sia dal lato della domanda attuale e
potenziale da parte dei consumatori
strutture accreditati;
1b)prestazioni erogate dal S.S.N. comprese nei LEA
per la solo quota posta a carico dell’assistito, inclusi
gli oneri per l’accesso alle prestazioni erogate in
regime di libera professione intramuraria e per la
fruizione
dei
servizi
alberghieri
su
richiesta
2 –Problemi di applicazione:
Mancanza di uniformità nell’offerta di servizi a
livello geografico :
dell’assistito di cui all’art.1 c.15 l.23/12/1996 n.662.
1c) prestazioni sociosanitarie erogate in strutture
accreditate residenziali e semi residenziali o in
forma domiciliare, per la quota posta a carico
-3a –Necessità di strutture accreditate & integrate
(per quanto previsto ai punti 1a) e 1 c) nella
colonna a fianco);
dell’assistito. Art.9 Comma.5)
Tra le prestazioni di cui al c.4 lettera a) sono
comprese:
a)
es. per intramuraria (per
Le prestazioni di medicina non convenzionale,
ancorche’ erogate da strutture non accreditate
b)
Le cure termali, limitatam. Alle prestazioni
Non a carico del S.S.N.
c)
l’assistenza
-3b- Necessità di strutture pubbliche attrezzate ad
odontoiatrica,
limitatam.
Alle
prestaz. Non a carico del S.S.N. e comunque
con l’esclusione dei programmi di tutela della
68
quanto previsto al
punto 1b) nella colonna a fianco).
salute
odontoiatrica
nell’età
evolutiva
e
dell’assistenza odontoiatrica e protesica a
determinate categorie di soggetti in particolari
condizioni di vulnerabilita’.
2- Definizione
Art. 10 - L.132/99 “Nuove disposizioni in materia
Necessità di valutare gli effetti delle esenzioni
del trattamento
di perequazione, razionalizzazione e federalismo
fiscali sulla promozione del mercato dei F.I. del
fiscale
fiscale”
e
legislativo
dal
schema
Art.1
di decreto
approvato il
Consiglio
applicazione
dei
13/2/2000
Ministri
della
legge
S.S.N. e sul gettito fiscale.
Necessità di valutare gli effetti redistributivi
della manovra.
in
delega
133/99 sul federalismo fiscale.
Viene
prevista
la
gradualità
nell’entrata a regime delle nuove
disposizioni fiscali e
stabilito
un
trattamento di prevalente beneficio
fiscale per i contributi versati ai Fondi
del S.S.N.17.
3- Definizione
del
grado
Art.9 c.4 D.Lgs.
Il previsto rimborso della quota a carico
229/99
di
dell’assistito puo’ dar luogo a fenomeni di
copertura
iperconsumo/moral hazard e contrastare l’effetto
offerta
delle
all’assistito
L’aumentata
politiche
di
cost
disponibilità
–
containment.
di
risorse
per
finanziare la spesa sanitaria pubblica ottenuta
tramite
i
F.I.
del
S.S.N.,
potrebbe
conseguentemente risultare solo temporanea.
4 –Definizione
delle modalità
di gestione
Art. 6 e 7 D.Lgs.
Necessità di strutturare il processo in modo tale
229/99:
Introdotto il principio dell’autogestione, che dovrebbe
responsabilizzare ulteriormente regioni e comuni nella
che
i
fondi
vengano
gestiti
in
maniera
competente a livello locale.
razionalizzazione della spesa sanitaria
5- Definizione
Art. 8 D.Lgs.
Necessità di valutare la concreta possibilità per i
229/99
dell’attività di
F.I.
vigilanza sulla
capitalizzati e di competere sulla base dei premi,
operatività dei
senza ricorrere a strategie di cream-skimming.
F.I.
17
Cfr. più avanti il paragrafo relativo al trattamento fiscale.
69
di
essere
solvibili,
adeguatamente
INCENTIVI FISCALI (G. RABITO)
Ci sono molte differenze nel trattamento fiscale fra i vari tipi esistenti di assicurazione sanitaria. I
premi delle polizze volontarie collettive di qualunque tipo sono deducibili dal reddito imponibile
con un'aliquota standard che prevede un tetto massimo per tutti i premi assicurativi (1,250 Euro)
(prima del 1992 i premi erano deducibili ad un'aliquota marginale).
Il regime fiscale riservato alle forme integrative sanitarie è disciplinato dal testo Unico delle
Imposte sui Redditi (Tuir – Dpr n. 917/1986), modificato con il D.Lgs. n. 41 febbraio 2000, mentre
il regime contributivo è regolato dal D.Lgs. 314/1997.
Il D.Lgs n. 41/2000 attua una revisione organica del trattamento e del regime fiscale dei contributi
volontari e contrattuali di assistenza sanitaria. La normativa interviene sia sulla disciplina degli
oneri deducibili ai fini Irpef (art. 10 comma 1 del Tuir), sia sul regime fiscale dei contributi sanitari
versati dal datore di lavoro e dal lavoratore dipendente (art. 48, comma 2, lettera a del Tuir),
garantendo dei vantaggia sia per i fondi sanitari integrativi ex art. 9 (Fondi Doc), sia per quelli non
integrativi (Fondi Non Doc).
In origine gli accantonamenti del datore di lavoro e del lavoratore a schemi sanitari effettuati in
ottemperanza di accordi o di regolamenti aziendali godevano di una deducibilità totale sia sul
versante del reddito di impresa che di quello di lavoro dipendente.
Con la riforma della categoria di reddito da lavoro dipendente (Dlgs. 2 settembre 1997 n. 314) il
vantaggio fiscale è stato plafonato ad un tetto massimo di 3.615 €. Gli stessi vantaggi fiscali erano
garantiti dal Tuir anche per le adesioni su base collettiva (da parte di datore di lavoro e/o di
lavoratori) alle società di mutuo soccorso aventi esclusivamente fine assistenziale. Inoltre erano
previste anche agevolazioni fiscali per le adesioni volontarie di tipo individuale a società di mutuo
soccorso (D.Lgs. 460/1997), per cui si potevano detrarre dall’imposta lorda i contributi associativi
versati dai soci per un importo pari al 19% e non superiore a 1.291 euro.
Le agevolazioni fiscali erano quindi circoscritte in misura prevalente ai lavoratori dipendenti
mentre, per gli altri (lavoratori autonomi o non lavoratori) veniva prevista la deduzione dei
contributi facoltativi per l’assistenza sanitaria solo nel caso che aderissero a mutue e casse
professionali operanti nel settore sanitario e comunque in misura inferiore rispetto all’adesione su
base collettiva in conformità a contratti o regolamenti aziendali.
Con l’entrata in vigore della nuova normativa i vantaggi fiscali vengono differenziati in funzione
della tipologia dello schema (fondo doc e fondo non doc), secondo il criterio del bonus fiscale (vedi
Tabella 10 ). Tale bonus viene utilizzato nella forma dell’onere deducibile dal reddito complessivo
70
costituito dai contributi versati ai “Fondi integrativi del Ssn”. Nell’ambito del tetto massimo
possono essere portati in deduzione anche i versamenti effettuati per conto dei familiari a carico.
Per quanto riguarda invece la sottoscrizione di polizze assicurative malattia di tipo collettivo,
cumulativo e individuale così come in precedenza non era previsto alcun vantaggio fiscale sui premi
versati anche il nuovo regime introdotto dal D.Lgs. 41/2000 non prevede alcuna agevolazione
fiscale. L’assicurato tuttavia può detrarre dalle imposte risultanti dalla dichiarazione dei redditi il
19% delle spese mediche sostenute, ancorché rimborsate dalla compagnia assicurativa, per la parte
eccedente i primi 129 euro.
Tabella 10: Deducibilità fiscale dei contributi versati ai fondi sanitari
ANNO
FONDI
DOC18 FONDI NON DOC19
(deducibilità in Euro)
(deducibilità in Euro)
2000
-
3.615
2001
1.033
3.615
2002
1.033
3.615
2003
1.549
3.099
2004
1.549
2.841
2005
1.808
2.582
2006
1.808
2.324
2007
2.066
2.066
2008
2.066
1.808
Fonte Nomisma 2003
La tabella precedente evidenzia come il legislatore abbia attenuato in misura consistente la
discriminazione fra i lavoratori dipendenti e la generalità dei contribuenti che aveva caratterizzato il
regime fiscale dei fondi sanitari previdente. Tuttavia la nuova normativa non elimina
completamente il vantaggio fiscale della deducibilità dei contributi per i fondi non integrativi, lo
stato continuerà così, seppur in misura minore, a offrire un beneficio fiscale ai fondi che
garantiscono una copertura sanitaria sostitutiva o non integrativa del Ssn. Le motivazioni della
conservazione dei benefici per i fondi non integrativi sono state attribuite all’importanza che
storicamente hanno assunto le preesistenti casse nell’offerta di tutela sanitaria al fine di non
18
Art. 1, comma 1, lettera a) del D.Lgs. 41/2000
19
Art. 1, comma 1, lettera b) del D.Lgs. 41/2000
71
pregiudicare l’equilibrio dei fondi già operanti (Tubertini 2000). Quando la nuova normativa sarà a
regime il vantaggio relativo per i nuovi fondi rispetto a quelli disciplinati dall’art. 48 del Tuir sarà di
258 euro (nel 2008 sarà di 2.066 euro contro i 1.808 riconosciuti ai fondi non integrativi), e questo
porterebbe determinare cambiamenti nel comportamento dei soggetti assicurati e, soprattutto, nelle
strategie dei fondi di previdenza sanitaria (Nomisma 2003).
Il decreto prevede inoltre un principio di cumulabilità dei limiti di deducibilità qualora si effettuino
versamenti sia a fondi doc sia ad altri regimi di assistenza sanitaria complementare. E’ dunque
possibile cumulare il vantaggio fiscale previsto dall’art.10 per i fondi integrativi con quello previsto
dall’art. 51 del nuovo Tuir per i fondi non integrativi, fino ad un tetto di 3.357 euro a partire dal
2003 (vedi Tabella 11).
Peraltro le fonti istitutive dei fondi sanitari operanti prima dell’entrata in vigore del Dlgs. n.
229/1999, possono costituire fondi aventi i requisiti previsti dalla nuova disciplina introdotta dal
predetto decreto legislativo, da gestire congiuntamente con la sezione preesistente nel medesimo
contesto organizzativo.
Tabella 11: Limiti di deducibilità per in presenza di cumulo delle coperture assicurative.
ANNO
Cumulo
limite
massimo( in Euro)
2000
3.615
2001
4.648
2002
4.648
2003
3.357
2004
3.357
2005
3.357
2006
3.357
2007
3.357
2008
3.357
Fonte Nomisma (2003)
Il D.lgs 41/2000 infine non elimina completamente la situazione di discriminazione nei confronti
dei cittadini che, non potendo o volendo aderire a fondi e casse aziendali, decidano di aderire
individualmente su base individuale a una società di mutuo soccorso operante nel settore
dell’assistenza sanitaria o di stipulare una polizza assicurativa su base individuale, collettiva o
cumulativa. Tali soggetti nel primo caso possono portare in deduzione contributi per un importo
72
massimo pari al 19% del premio versato e comunque non superiore a 1.219 euro; mentre nel
secondo caso, non possono portare in deduzione i premi versati alla compagnia assicurativa.
Nel decreto viene inoltre conservata la possibilità per i cittadini di detrarre le spese sanitarie private
sostenute direttamente per la quota eccedente il rimborso da parte del fondo sanitario. E’ cioè
possibile portare in detrazione il 19% delle spese sanitarie rimaste a carico del cittadino (non
essendo rimborsate dal fondo) eccedenti i 129 euro.
Per quanto riguarda il regime contributivo i fondi sanitari istituiti da contratto di lavoro o
regolamento aziendale (integrativi e non) godono di una ridotta aliquota di contribuzione sociale in
base al D.Lgs. 314/1997. Infatti il versamento del datore di lavoro è soggetto ad un contributo di
solidarietà del 10% a favore dell’Inps, anziché alla contribuzione sociale ordinaria, mentre il
versamento del lavoratore è assoggettato a contribuzione ordinaria ai fini pensionistici ed entra
quindi a far parte della retribuzione pensionabile.
73
LA REGOLAMENTAZIONE DEL MERCATO DELLE ASSICURAZIONI DI MALATTIA
IN ITALIA20
L'ISVAP - Istituto per la vigilanza sulle assicurazioni private e di interesse collettivo - è un ente
dotato di personalità giuridica di diritto pubblico ed è stato istituito con legge 12 agosto 1982, n.
576, per l'esercizio di funzioni di vigilanza nei confronti delle imprese di assicurazione e
riassicurazione nonché di tutti gli altri soggetti sottoposti alla disciplina sulle assicurazioni private,
compresi gli agenti e i mediatori di assicurazione. L'ISVAP svolge le sue funzioni sulla base delle
linee di politica assicurativa determinate dal Governo.
Per quanto attiene alla struttura organizzative gli organi dell'ISVAP sono il Presidente, che oltre ai
poteri di rappresentanza, esercita anche le funzioni di direttore generale e il Consiglio, costituito da
sei (6) componenti, oltre il Presidente.
L'organizzazione interna dell'Istituto si articola in Servizi, strutturati a loro volta in Sezioni.
Attualmente, i Servizi curano le seguenti materie: assicurazione danni; assicurazione persone; area
patrimoniale; tutela del consumatore; albi; studi; questioni legali; amministrazione e personale;
organizzazione e sistemi (vedi Organigramma).
La normativa inerente il settore assicurativo ha attribuito all'ISVAP funzioni di controllo e di
regolamentazione, qualificando l'Istituto come un'amministrazione indipendente, dotata di
autonomia giuridica, patrimoniale, contabile, organizzativa e gestionale, che dispone di specifica
competenza tecnica e ampi strumenti operativi.
L'obiettivo è quello di assicurare la stabilità del mercato e delle imprese nonché la solvibilità e
l'efficienza degli operatori, a garanzia degli interessi degli assicurati-consumatori e in generale
dell'utenza.
Funzione primaria dell'Istituto è l'esercizio della vigilanza nei confronti delle imprese di
assicurazione, che si esercita attraverso il controllo sulla loro gestione tecnica, finanziaria,
patrimoniale e contabile, verificandone la rispondenza alle disposizioni legislative, regolamentari e
amministrative vigenti.
L'attività di vigilanza dell'ISVAP si esercita anche nei confronti degli intermediari di assicurazione;
e ciò in quanto è di tutta evidenza che correttezza e trasparenza svolgono un ruolo fondamentale
nell'intero quadro della politica assicurativa e del suo sviluppo.
Per l'esercizio delle proprie funzioni, l'ISVAP ha, tra l'altro, la facoltà di richiedere alle imprese
vigilate la comunicazione di dati, elementi e notizie; può disporre nei loro confronti ispezioni e
20
Questo paragrafo e’ basato su materiale informativo tratto dal sito Internet dell ‘ISVAP ( http://www.isvap.it)
74
indagini di altra natura; può convocarne i rappresentanti legali, il direttore generale e il presidente
del collegio sindacale nonché, ove occorra, i rappresentanti della società di revisione incaricata di
certificare il bilancio.
In particolare, l'ISVAP provvede ad autorizzare le imprese all'esercizio e all'estensione in altri rami
dell'attività assicurativa nonché a svolgere tutte le attività connesse con il rilascio di tale
autorizzazione, verificando la sussistenza delle previste condizioni di esercizio.
Nell'ambito dei compiti di supervisione prudenziale demandati all'ISVAP e volti a garantire la sana
e prudente gestione dell'impresa assicurativa, assume un rilievo particolare la vigilanza finanziaria,
che consiste nel costante controllo della situazione patrimoniale e finanziaria dell'impresa, con
riguardo, in particolare, al possesso del margine di solvibilità e di riserve tecniche sufficienti in
rapporto all'insieme dell'attività svolta nonché di attivi congrui alla loro integrale copertura.
Da sottolineare che l'evoluzione del quadro normativo ha reso il sistema del controllo sempre più
attento al trattamento delle informazioni e delle analisi in tempo reale sui dati afferenti la gestione
dell'impresa; e ciò per accentuare il carattere preventivo della vigilanza e intervenire con
tempestività all'insorgere di situazioni di rischio. A questo proposito, rivestono un ruolo chiave le
informazioni dovute dalle imprese in corso d'esercizio, che vanno ad affiancare e integrare i
controlli tradizionali basati sul bilancio annuale.
L'evoluzione dell'attività finanziaria ha portato alla nascita di sempre più numerosi e complessi
gruppi di imprese assicurative; pertanto, tenuto conto della necessità di controllare i rapporti
instaurati tra la compagnie dello stesso gruppo, per valutarne gli effetti sulla gestione della singola
impresa di assicurazione, è stato conferito all'Istituto il potere di autorizzare l'assunzione di
partecipazioni di controllo e di partecipazioni qualificate nel capitale delle imprese di assicurazione.
Inoltre, l'ISVAP ha il potere di ordinare la dismissione delle partecipazioni di imprese assicurative,
qualora esse siano ritenute estranee all'oggetto sociale ovvero pregiudizievoli per la stabilità
dell'impresa. Anche la disciplina dei bilanci consolidati a livello di gruppi assicurativi è demandata
all'ISVAP. A quest'ultimo, infine, le imprese hanno l'obbligo di comunicare preventivamente taluni
atti infragruppo aventi contenuto patrimoniale che esse intendano porre in essere.
I decreti legislativi n. 174 e n. 175 del 1995, nel dare attuazione alle direttive comunitarie c.d. di
terza generazione in materia di assicurazione vita e danni hanno, tra l'altro, ampliato l'ambito
territoriale dei poteri di vigilanza dell'ISVAP. L'Istituto, infatti, è ora tenuto a vigilare sulle imprese
aventi sede legale in Italia anche per l'attività da queste svolta a livello comunitario in regime di
stabilimento o di libera prestazione dei servizi; e ciò in conformità ai principi comunitari dell'home
country control e del mutuo riconoscimento della legislazione nazionale.
75
Nel caso in cui l'impresa violi le norme che è tenuta a rispettare o adotti comportamenti che
potrebbero pregiudicare la sua stabilità, l'ISVAP può adottare misure correttive o repressive.
Nell'esercizio delle funzioni che gli sono demandate, l'ISVAP può richiedere notizie, informazioni e
collaborazione a tutte le pubbliche amministrazioni; promuove inoltre tutte le forme di
collaborazione ritenute necessarie con le altre autorità di vigilanza finanziarie e con gli Organi di
controllo assicurativi degli altri Paesi dell'Unione Europea.
L'ISVAP ha anche il compito di raccogliere i reclami presentati dagli interessati nei confronti delle
imprese soggette alla vigilanza dell'Istituto, di agevolare la sollecita ed esatta esecuzione dei
contratti, di chiedere chiarimenti alle imprese, di facilitare la soluzione delle questioni ad esso
sottoposte.
Da sottolineare che, a differenza di altri mercati europei, in Italia non esiste la figura del c.d.
"Ombudsman" assicurativo; tuttavia, la legislazione nazionale ha attribuito all'ISVAP alcune
competenze che riguardano in particolare la trasparenza nei rapporti tra imprese e assicurati e
l'informazione al consumatore. Dette competenze vengono esercitate dall'ISVAP nei confronti di
tutte le imprese operanti sul mercato italiano, comprese quelle aventi sede legale in un altro Paese
dell'Unione Europea e operanti in Italia in regime di stabilimento o di libera prestazione dei servizi.
Nell'ambito dei poteri che gli sono stati attribuiti dalla legge, l'ISVAP esercita un intervento
disciplinare nei confronti del mercato assicurativo, non solo vigilando sull'osservanza delle leggi e
dei regolamenti vigenti da parte degli operatori del mercato assicurativo ma anche dettando direttive
e introducendo regole di comportamento volte ad assicurare i necessari collegamenti tra
l'ordinamento normativo e la concreta realtà in cui si esplica l'attività assicurativa.
La scarsa diffusione dei prodotti assicurativi del ramo malattia, dipendente da una parte dal livello
di sinistrosità che spinge le compagnie sulla difensiva, nonchè la strutturazione dei benefit
esclusivamente orientati alla copertura dei cosiddetti "grandi rischi", dall’altra i processi di
selezione attuati dalle compagnie, ha spinto l’ISVAP ad intervenire con un proprio provvedimento
per dare maggiore efficacia ai prodotti proposti dalle compagnie e garantire così una migliore
qualità del servizio.
A tal proposito l’autority del mercato assicurativo ha emanato una serie di indirizzi operativi
(circolare 28 settembre 2000, n. 417) rivolti alle imprese di assicurazione al fine di promuovere,
attraverso la realizzazione di una maggiore soddisfazione degli assicurati, la domanda di prodotti
assicurativi connessi alla copertura del rischio malattia. Le regole hanno l’obiettivo di elevare lo
standard contrattuale delle polizze malattia e ad allineare il nostro Paese a modelli giuridici già
esistenti in altri paesi dell'Unione europea.
76
In primo luogo l’Isvap ha previsto che venga eliminata in tutti i nuovi contratti aventi durata fino a
cinque anni la clausola che prevede il recesso in caso di sinistro. Tale clausola risulta infatti
penalizzante per gli assicurati poiché li espone al rischio del venire meno della copertura
assicurativa proprio nel momento in cui più importante è l’esigenza di tutela.
Con riferimento ai contratti di durata superiore a cinque anni è in corso da parte dell’Istituto uno
studio delle problematiche tecniche connesse ai rischi malattia ed alla loro copertura nei contratti di
lunga durata. Per i contratti in corso aventi durata fino a cinque anni le imprese sono invitate a non
esercitare, per quanto possibile, la facoltà di recesso in caso di sinistro.
Si stabilisce inoltre che in caso di controversia, per non creare disagi all’assicurato, l’arbitrato debba
svolgersi nella città sede dell’istituto di medicina legale più vicina alla residenza dell’assicurato.
L’istituto indica inoltre che la previsione indicata venga adottata anche nei casi in cui l’assicurato
non risulti essere contraente della polizza ma comunque sia il soggetto fruitore del servizio
assicurativo.
L’Isvap ha disposto inoltre che le imprese non potranno più prevedere la cessazione automatica
della copertura al raggiungimento dell’eventuale limite di età assicurabile (in genere settantacinque
anni) nel caso in cui l’assicurato raggiunga tale età durante la vigenza del contratto. Tale clausola è
stata ritenuta contraria al disposto di cui all'articolo 1469-bis del Codice civile. Trattandosi di un
evento noto e prevedibile dalle imprese sin dal momento della stipulazione del contratto, la clausola
determinava un significativo pregiudizio agli interessi dei consumatori ed era contraria al principio
di un equilibrio sostanziale di diritti e doveri enunciato dal legislatore nella disciplina antivessatoria.
Nei nuovi contratti non dovranno dunque essere più previste questo tipo di clausole e le imprese
dovranno avere cura al momento della sottoscrizione del contratto di accertare l’età degli assicurati
e di stabilire di conseguenza la durata contrattuale.
Con riferimento ai contratti in corso, rispetto ai quali l’assicurato abbia continuato a pagare
regolarmente il premio anche oltre il limite di età assicurabile, le imprese devono considerare il
rischio in copertura.
La circolare detta anche regole precise in materia di trasparenza precontrattuale per permettere agli
utenti di effettuare una scelta consapevole.
In particolare le compagnie, analogamente a quanto previsto per tutti i contratti di assicurazione
sulla vita, devono obbligatoriamente consegnare agli utenti una nota informativa sulla durata del
contratto, sull’esistenza di un periodo di carenza contrattuale, sul termine di prescrizione e
sull’importanza della veridicità delle dichiarazioni dell’assicurato sul proprio stato di salute.
77
Le imprese devono informare gli assicurati nella fase precontrattuale circa i principali contenuti del
contratto per permettere una valutazione adeguata del prodotto offerto dall’impresa alle loro
specifiche esigenze ed effettuare comparazioni con altri prodotti presenti sul mercato.
In aggiunta le imprese devono garantire informazioni accurate sul contenuto delle garanzie offerte
nel contratto e sui rischi esclusi.
78
Ringraziamenti
L’autore ringrazia il Prof. Ermanno Pitacco (Universita’ di Trieste), Prof. F. Moriconi e M.
Pagliacci (Universita’ di Perugia) per utili indicazioni in campo attuariale.
BIBLIOGRAFIA
ANIA (2005) L’Assicurazione Italiana nel 2004 , http://www.ania.it.
Ardigo’ A.(1998) La spesa sanitaria privata tra prelievi volontari e costrittivi: elementi per un
contrastante dinamismo, Tendenze Nuove, n.1.
Business International, Andersen Consulting and Johnson&Higgins (1996) Quale Sanità per l’Italia
del 2000?, Economia e Sanità, Roma.
Censis (1998) La domanda di salute negli anni novanta: Comportamenti e valori dei pazienti
italiani Roma, 17 settembre .
Databank (1999) Le Polizze Malattia in Italia , Proceedings of Fondazione Cesar seminar:”Il ruolo
della mutualità nel Sistema Sanitario Nazionale”, Bologna, 2nd December.
Dirindin, N. (1996) Chi paga per la salute degli italiani, Bologna, Il Mulino.
Focarelli,D. Savino G. e P. Zanghieri Chi assicura la salute e i propri beni in Italia ? Prime
riflessioni sulla base dell’indagine sulle famiglie italiane della Banca d’Italia , ANIA Ufficio Studi
(fonte: http:\\www.ania.it).
Giannoni, M. (2001a) I Fondi Sanitari Integrativi , Tendenze Nuove, n.1.
European Observatory on Health Care Systems (2001), Health Care System in Transition: Italy,
Who, Copenhagen.
Istat (National Institute of Statistics)(2001), L’Italia in cifre (http://www.istat.it)
79
Lippi Bruni, M. (2001) Il ruolo dei fondi integrativi nel nuovo assetto del SSN, in: Fiorentini, G.
(ed.) I servizi sanitari in Italia:2001 , Il Mulino, Bologna.
Lippi
Bruni,
M.
(2001)
Le
determinanti
della
domanda
di
assicurazioni
sanitarie
integrative:un'analisi empirica del caso italiano, in: proceedings of the 2001 Italian Health
Economics Annual Meeting, Catania.
Mastrobuono, I. (1999) Le forme integrative di assistenza sanitaria tra passato e futuro, in “Il
finanziamento delle attività e delle prestazioni sanitarie”, Roma, Il Pensiero Scientifico Editore.
Mossialos E. e S. Thomson (2002) Voluntary Health Insurance in the EU, London, LSE Health and
Social care.
Muraro G. e Rebba V. (2003), La previdenza sanitaria integrativa nelle proposte di riforma della
sanità italiana, in I fondi sanitari integrativi, a cura di Nomisma, Franco Angeli, Milano.
Muraro G. e Rebba V. (2004), I fondi sanitari integrativi n Italia, I risultati di un’indagine empirica,
Cleup, Padova.
Piperno, A.(1997) Mercati Assicurativi e istituzioni: la previdenza sanitaria integrativa, Bologna, Il
Mulino.
Varaldo, R. e G. Turchetti (2000) (a cura di) L’E-commerce. Le nuove frontiere della distribuzione
assicurativa, Franco Angeli, Milano.
80
RICERCA I - L’UMBRIA E IL RECEPIMENTO DEI LEA (L.PELLICCIA)
La regione Umbria ha recepito il Dpcm 29/11/2001 con la DGR 292 del 13/3/2002. Dopo una
verifica dell’offerta del SSR rispetto alle previsioni in materia di LEA, sono stati adottati i primi
provvedimenti volti ad allineare l’offerta del SSR con quanto previsto dall’Accordo raggiunto in
sede nazionale.
Il primo risultato che si è avuto è stata l’interruzione dell’erogazione di molte delle prestazioni che
il decreto sui Lea aveva indicato come totalmente escluse, pur con alcune eccezioni che riguardano:
•
l’agopuntura ( per la terapia del dolore e gli interventi a prevalente finalità
analgesica);
•
la medicina dello sport (che anche prima dell’approvazione del Dpcm 28/11/2003
continuava ad essere erogata dal SSN);
•
alcune prestazioni di medicina fisica per le quali è stato consentito agli utenti di
terminare il ciclo riabilitativo.
Per quanto riguarda le prestazioni erogabili soltanto secondo specifiche indicazioni cliniche, sono
state definite le condizioni di accesso a quei servizi per i quali non esisteva ancora una apposita
disciplina regionale.
Ad esempio, in materia di medicina fisica riabilitativa ambulatoriale, con la DGR 893 del 3/7/2002
sono stati precisati ulteriori criteri e modalità per il diritto alle prestazioni. Un successivo
provvedimento, ovvero la DGR 20/11/2002 ha parzialmente modificato le disposizioni della DGR
893: sono state infatti incluse tra i Lea della regione Umbria, limitatamente alla fascia dei minori
con gravi disabilità, alcune prestazioni riabilitative alle quali era stato precedentemente negato
l’accesso.
Nel corso del 2002, una revisione del tariffario regionale per i ricoveri ospedalieri (DGR 1502 del
30/10/2002) ha scoraggiato l’erogazione di prestazioni in regimi ad alto rischio di inappropriatezza:
attraverso questo provvedimento di carattere finanziario sono state di fatto recepite le previsioni
dell’Allegato 2C dei Lea.
Il Piano Sanitario Regionale 2003-2005 (approvato con deliberazione del Consiglio Regionale n.
314 del 23/7/2003) ha dato particolare risalto ai livelli essenziali di assistenza: in primo luogo esso
ha confermato le scelte già compiute dalla Regione per recepire il Dpcm 29/11/2001, sottolineando
che ci sono prestazioni attualmente offerte dal SSR che l’Accordo sui Lea aveva indicato come
escluse (l’assegno di cura per definite condizioni assistenziali relative ad anziani non autosufficienti
quale opzione alternativa all’ingresso inappropriato in strutture residenziali e gli interventi a
81
contributo della pratica riabilitativa denominata metodo DOMAN). Il PSR ha peraltro evidenziato
gli interventi attualmente non garantiti dal SSR per i quali esistono evidenze di efficacia, ma che in
sede nazionale non sono stati considerati come essenziali (le diete aproteiche per neuropatici, gli
screening del carcinoma del colon retto, le cure odontoiatriche ed il trasporto ordinario di soggetti in
gravi condizioni cliniche). Per questi due gruppi di prestazioni il Piano ha sottolineato la necessità
di richiedere alla Conferenza Stato Regioni e al tavolo di manutenzione dei Lea l’inserimento di
queste prestazioni tra quelle erogabili.
Per quel che riguarda invece l’area dell’integrazione socio sanitaria, a livello regionale il processo
di attribuzione della responsabilità finanziaria tra SSN e Comuni non è ancora del tutto completato.
Il Piano Sanitario Regionale 2003-2005 (DCR 314/2003) ha affermato la necessità di orientare la
separazione dei costi delle prestazioni tra Fondo Sanitario e Comuni ai criteri di partecipazione al
finanziamento introdotti con il Dpcm 14/2/2001 e ribaditi dal Decreto sui livelli essenziali di
assistenza (Dpcm 29/11/2001). Per applicare tali formule di finanziamento dell’integrazione sociosanitaria era tuttavia necessario che alcune attività erogate nella regione fossero classificate in
modo da essere compatibili con le categorie previste dal Dpcm 14/2/2001.
Per l’area della salute mentale questa classificazione è stata realizzata dallo stesso piano mentre per
altri settori (ad esempio la disabilità) è stata affidata a provvedimenti successivi.
L’UMBRIA E IL FINANZIAMENTO DELL’INTEGRAZIONE SOCIO-SANITARIA
Dopo l’entrata in vigore del decreto sui Lea, un’apposita delibera ha recepito i criteri di
finanziamento tra SSN-comuni per l’assistenza residenziale agli anziani ed ha fornito indicazioni
per la compartecipazione da richiedere agli utenti (DGR 391/2002 “Definizione delle tariffe
regionali di riferimento da applicare nei rapporti tra il Servizio Sanitario Regionale e Residenze
protette per l’assistenza residenziale agli anziani non autosufficienti”).
Per le restanti attività che rientrano nella sfera dell’integrazione socio-sanitaria non sono ancora
stati adottati provvedimenti definitivi che allineino le quote di co-finanziamento a quelle indicate
nel Dpcm 29/11/2001.
Con la Dgr 548 del 12/5/2004 “Atto di indirizzo e coordinamento in materia di prestazioni sociosanitarie in attuazione del Dpcm 14/2/2001”, la Giunta regionale ha preso atto di una proposta
(risultato del lavoro di un gruppo di ricerca regionale) di un nuovo modello di gestione integrato tra
sanità e comuni che contiene peraltro una classificazione di tutti i servizi della sfera
dell’integrazione che permette il recepimento dei criteri di finanziamento del Dpcm 14/2/2001 e del
82
decreto sui Lea (per ogni attività si individuano, in relazione alle prestazioni sociali a rilevanza
sanitaria, la parte di oneri di spettanza dei comuni, per la quale essi possono anche richiedere agli
utenti la compartecipazione ai costi).
Su questi temi, il confronto istituzionale è ancora aperto, in quanto i rappresentanti dei comuni
umbri (Tavolo Tecnico dei Comuni, costituito su mandato della Conferenza Permanente per la
programmazione sanitaria e sociosanitaria regionale), in un proprio documento di recepimento del
Dpcm 14/2/2001 in materia di integrazione socio-sanitaria, hanno manifestato la propria
indisponibilità a farsi carico dei nuovi oneri che sarebbero loro attribuiti in base al nuovo modello
organizzativo dell’integrazione (in particolare essi lamentano l’impossibilità di assumersi nuovi
impegni finanziari per i servizi per disabili, per la salute mentale e per le patologie da infezione da
HIV, senza che siano state loro assegnate nuove risorse; essi hanno invece accettato le nuove regole
di finanziamento dell’assistenza residenziale agli anziani).
Il quadro delle attività attualmente finanziate dal SSN e di quelle finanziate dai comuni ha ancora
oggi confini incerti ed è allo stesso modo difficile l’individuazione degli oneri posti a carico degli
utenti per questi servizi. Per quel riguarda le percentuali di riparto tra sanità e comuni, nelle more
del recepimento delle previsioni del decreto sui Lea, le regole di riparto vanno ricercate nella DGR
7813/95 (Connessioni fra area sociale e sanitaria nel nuovo quadro di relazioni fra autonomie locali
e aziende sanitarie) che disciplina anche alcuni aspetti della compartecipazione da richiedere agli
utenti. La Scheda 3 riepiloga i criterio di riparto dei costi indicati nel Dpcm 29/11/2001, quelli
attualmente previsti dalla legislazione vigente in Umbria e quelli proposti dall’Atto regionale di
indirizzo e coordinamento in materia di prestazioni socio-sanitarie.
Alla luce di tutte le disposizioni di carattere nazionale e regionale sin qui esposte, si è tentata una
ricognizione delle prestazioni attualmente offerte dal SSN integrata con le peculiarità del
recepimento nel SSR umbro e, laddove possibile, sono stati esplicitati i criteri di accesso e
l’eventuale previsione di compartecipazione da parte dei cittadini.
La Scheda 1 elenca le prestazioni attualmente incluse nei LEA, avendo cura di evidenziare quelle
che sono assicurate solo a determinati segmenti di bisogno sanitario.
Si è ritenuto inoltre utile (specialmente ai fini della progettazione di un eventuale fondo integrativo
regionale) individuare e classificare le aree di assistenza sanitaria e socio-sanitaria che all’attualità
non sono garantite dal SSR e quelle che rischiano di non essere più prestate in forma gratuita. Fanno
parte di questo insieme anche le prestazioni sociali a rilevanza sanitaria, ovvero quelle prestazioni a
che il decreto sui Lea e i provvedimenti di recepimento della regione Umbria hanno definito a
83
carico dei comuni: rispetto a questi servizi è infatti prevista la facoltà di chiedere una
compartecipazione agli utenti, per cui, in futuro, essi potrebbero non risultare più garantiti (in parte
già oggi alcune prestazioni sono pagate dai cittadini).
La scheda 3 riepiloga le prestazioni non finanziate dal SSR Umbria e quelle attività della sfera
dell’integrazione socio-sanitaria per le quali è previsto il finanziamento da parte dei comuni con
eventuali compartecipazioni da parte degli utenti (sono indicati sia i criteri di attribuzione dei costi
del decreto sui Lea, sia quelli che potrebbero divenire operativi in futuro, qualora la proposta
contenuta nell’Atto di indirizzo e coordinamento in materia di integrazione socio-sanitaria entrasse
in vigore).
84
Scheda 1: PRESTAZIONI OFFERTE DAL SSR UMBRIA
(prestazioni sanitarie, prestazioni sociosanitarie ad alta integrazione
sanitaria e prestazioni sanitarie a rilevanza sociale)
ASSISTENZA DISTRETTUALE
Medicina di base e pediatri di libera scelta
• Educazione sanitaria.
•
Visite domiciliari e ambulatoriali a scopo diagnostico e terapeutico;
•
prescrizione di farmaci e richiesta di indagini specialistiche, proposte di ricovero e cure termali;
•
consulto con lo specialista e accesso negli ambienti di ricovero;
•
Vaccinazioni antinfluenzali nell'ambito di campagne vaccinali.
•
Certificazioni per la riammissione a scuola e l'incapacità temporanea al lavoro, certificazioni idoneità
all'attività sportiva non agonistica nell'ambito scolastico.
•
Prestazioni previste come aggiuntive negli Accordi collettivi
•
Visite occasionali
•
Continuità assistenziale notturna e festiva
•
Assistenza medica nelle residenze protette e nelle collettività
L’elenco completo delle prestazioni erogabili è contenuto negli accordi collettivi dei MMG e dei
PLS
EMERGENZA SANITARIA TERRITORIALE
•
Ricezione delle richieste di intervento per emergenza sanitaria e coordinamento degli interventi nell'ambito
territoriale di riferimento.
•
Assistenza e soccorso di base e avanzato, esterni al presidio ospedaliero, anche in occasione di
maxiemergenze, trasferimento assistiti a bordo di autoambulanze attrezzate.
Le linee guida 1/96 sul sistema di emergenza sanitaria individuano le funzioni fondamentali delle centrali
operative
Farmaceutica convenzionata erogata attraverso farmacie territoriali
•
Fornitura di specialità medicinali e prodotti galenici classificati nella classe A); fornitura medicinali non
essenziali a parziale carico dell'assistito
•
Fornitura di medicinali classificati in classe C) agli invalidi di guerra
L’elenco dei farmaci erogabili è contenuto nel prontuario farmaceutico con la relativa classificazione CUF
85
•
Fornitura di medicinali innovativi non autorizzati in Italia ma autorizzati in altri Stati ovvero sottoposti a
sperimentazione clinica per i quali sono disponibili risultati di studi clinici di fase seconda; medicinali da
impiegare per indicazione terapeutica diversa da quella autorizzata
L’elenco dei farmaci erogabili è periodicamente aggiornato e pubblicato sulla G.U.
Ò Regione Umbria
La DGR 291/02 ha recepito le previsioni della L.405/01 in materia di particolari modalità di erogazione
dei medicinali agli assistiti.
Le modalità previste sono:
•
Dispensazione diretta dei farmaci che richiedono un controllo diretto del paziente
•
Dispensazione diretta da parte delle aziende sanitarie dei medicinali necessari al trattamento dei
pazienti in asssistenza domiciliare, semiresidenziale e residenziale
•
Dispensatone diretta in continuità assistenziale in caso di dimissione del ricovero ospedaliero
•
Dispensazione diretta dei medicinali necessaria ai pazienti in dialisi
La spesa relativa alle suddette modalità di erogazione è a carico della Azienda Usl di residenza
dell’assistito
Assistenza integrativa
•
Erogazione di prodotti dietetici a categorie particolari
Il decreto 8. 6. 2001 elenca le categorie degli aventi diritto e, per alcune patologie, i tetti di
spesa mensili per l'acquisto dei prodotti.
•
Fornitura di presidi sanitari ai soggetti affetti da diabete mellito
Il DM 8/2/92 elenca i presidi concedibili ai diabetici
Assistenza specialistica ambulatoriale
•
Prestazioni specialistiche e di diagnostica strumentale e di laboratorio erogate in regime ambulatoriale
Il d.m. 22 luglio 1996 elenca le prestazioni specialistiche e diagnostiche erogate dal Ssn.
I dd.mm. 329/99 e 279/01 individuano le prestazioni in esenzione per gli affetti da malattie croniche e rare.
Il DM 10 settembre 98 elenca le prestazioni specialistiche a tutela della maternità escluse da partecipazione al
costo
La L. 23/12/88 elenca le prestazioni di diagnosi precoce dei tumori escluse dalla partecipazione al costo
86
L Il decreto sui Lea, per le seguenti prestazioni, ha disposto che esse siano parzialmente escluse dai servizi offerti dal
SSN in quanto erogabili solo secondo specifiche indicazioni cliniche di seguito indicate:
a)
assistenza odontoiatrica: limitatamente alle fasce di utenti e alle condizioni indicate al comma 5 art. 9 del D.lgs.30
dicembre 1992, n.502 e successive modifiche ed integrazioni.
b) densitometria ossea limitatamente alle condizioni per le quali vi sono evidenze di efficacia clinica.
c)
medicina fisica, riabilitativa ambulatoriale: l'erogazione delle prestazioni ricomprese nella branca è condizionata
alla sussistenza di taluni presupposti (quali la presenza di quadri patologici definiti, l'età degli assistiti, un congruo
intervallo di tempo rispetto alla precedente erogazione, ecc.) ovvero a specifiche modalità di erogazione (es. durata
minima della prestazione, non associazione con altre prestazioni definite, ecc.), fatto salvo quanto previsto
all'allegato 2A, punto f).
Ò Regione Umbria. Relativamente ai tre gruppi di prestazioni parzialmente escluse dai Lea, la normativa
regionale di recepimento del Dpcm 29/11/01 ha disposto quanto segue:
(a) Per l’assistenza odontoiatrica, il SSR assicura la copertura solo per alcuni soggetti, cioè gli assistiti
fino a 14 anni di età, gli invalidi civili > 75%, gli invalidi di guerra (I°-V categoria), invalidi di guerra >
2/3, ciechi assoluti, ciechi e sordomuti con indennità di comunicazione, i pensionati sociali, i titolari di
pensioni al minimo, i disoccupati , i loro familiari se il reddito del nucleo familiare è inferiore a Euro 8264
incrementato a Euro 11361 in presenza di coniuge e Euro 517 per ogni figlio a carico.
(b) Per le prestazioni di densitometria ossea le indicazioni sugli aventi diritto sono quelle già contenute
nella linea guida regionale in materia di Osteoporosi primaria (DGR 1671/2000)
(c) Per la medicina fisica e riabilitativa, le indicazioni sull’applicazione dei Lea nel SSR sono contenute
nella DGR 892 del 3/7/2002. Innanzi tutto è stato scelto di escludere dalla copertura alcune prestazioni per
le quali in sede nazionale era stata lasciata facoltà alle regioni di inserimento tra le prestazioni da erogare
solo a particolari segmenti di bisogno. Si tratta della laserterapia antalgica, dell’elettroterapia antalgica,
dell’ultrasuonoterapia e della mesoterapia. L’esclusione è dovuta al fatto che non sono stati trovati
elementi sufficientemente probatori della loro efficacia clinica.
Per le restanti prestazioni di medicina fisica e riabilitava (non rientranti tra quelle totalmente escluse dai
Lea), la regione ha previsto che l’erogazione possa avvenire dietro richiesta del MMG o del PLS e solo
dopo che il disabile sia stato sottoposto a visita fisiatrica o visita specialistica per valutazione riabilitativa
presso la struttura riabilitativa territoriale, che può anche accertare la non necessità di presa in carico del
paziente. In caso di presa in carico, deve essere elaborato un progetto riabilitativo indicante il numero e la
tipologia di prestazioni.
Le disabilità di pertinenza riabilitativa ambulatoriale sono così classificate:
Disabilità secondarie a patologia neurologica centrale o periferica, primitiva o
secondaria, post acuta;
87
Disabilità secondarie a patologia neurologica centrale o periferica, primitiva o
secondaria, cronica;
Disabilità secondarie a patologie osteomioarticolari traumatiche e non, acute o
immediatamente post-acute;
Esiti di interventi chirurgici ed esiti di ustioni gravi;
Disabilità secondarie a patologia infiammatoria reumatica;
Disabilità conseguenti a dimorfismi e paramorfismi dell’età evolutiva
Disabilità secondarie a patologia internistica;
Disabilità conseguenti a dimorfismi e paramorfismi dell’età evolutiv;
Disabilità secondarie a patologie osteomioarticolari croniche ed osteoporosi;
Disabilità secondarie a patologie osteomioarticolari in fase algica.
La regione, con la DGR 1619/2002 ha peraltro scelto di perpetuare l’erogazione a favore dei soli minori
con gravi disabilità delle prestazioni di esercizio assistito in acqua, dell’idromassoterapia e della ginnastica
vascolare in acqua. Questi servizi (che erano stati esclusi dal Dpcm 29/11/2001) avrebbero infatti in questi
soggetti una importante funzione riabilitativa di carattere fisico-motorio, relazionale e cognitivo.
L Il decreto sui Lea ha individuato tra le prestazioni da escludere totalmente dal finanziamento a carico del SSN le
medicine non convenzionali. Relativamente all’agopuntura ha indicato che essa possa essere finanziata solo con
riferimento alle sue indicazioni anestesiologiche.
Ò Regione Umbria. Con la DGR 13/3/2002 n. 292 è stato disposto di continuare l’erogazione
dell’agopuntura, per le indicazioni connesse alla terapia del dolore.
Assistenza territoriale ambulatoriale e domiciliare
•
Assistenza programmata a domicilio (ADI e ADP), compresa l'assistenza infermieristica distrettuale:
a) prestazioni a domicilio di medicina generale, pediatria di libera scelta
b) prestazioni a domicilio di medicina specialistica;
c) prestazioni infermieristiche a domicilio
d) prestazioni riabilitative a domicilio
e) prestazioni di aiuto infermieristico e assistenza tutelare alla persona
LIl decreto sui Lea ha previsto che il SSN copra solo il 50% di questi costi, mentre il resto dovrebbe essere
finanziato dai comuni.
Ò Regione Umbria. All’attualità il finanziamento è totalmente in capo al SSR
f) prestazioni di assistenza farmaceutica, protesica e integrativa
88
•
Assistenza sanitaria e sociosanitaria alle donne, ai minori, alle coppie e alle famiglie; educazione alla maternità
responsabile e somministrazione dei mezzi necessari per la procreazione responsabile; tutela della salute della
donna e del prodotto del concepimento, assistenza alle donne in stato gravidanza; assistenza per l'interruzione
volontaria della gravidanza, assistenza ai minori in stato di abbandono o in situazione di disagio; adempimenti
per affidamenti ed adozioni
(a)
Assistenza di tipo consultoriale alla famiglia, alla maternità, ai minori attraverso prestazioni mediche,
sociali, psicologiche e riabilitative
(b)
Attività assistenziali inerenti l’interruzione volontaria di gravidanza attraverso prestazioni mediche,
sociali, psicologiche.
(c) Protezione del minore in stato di abbandono e tutela della sua crescita anche attraverso affidi e adozioni.
(d)
•
Interventi di prevenzione, assistenza e recupero psicoterapeutico dei minori vittime di abusi
Attività sanitaria e sociosanitaria a favore delle persone con problemi psichiatrici e/o delle famiglie.
Il P.O. Tutela della salute mentale descrive diffusamente le prestazioni ambulatoriali e domiciliari dei servizi
•
Attività sanitaria e sociosanitaria a favore di soggetti dipendenti da sostanze stupefacenti o psicotrope e da
alcool (compresi i td. detenuti o internati) e/o delle famiglie.
a)
trattamenti specialistici e prestazioni terapeutico-riabilitative ivi compreso quelle erogate durante il
periodo della disassuefazione;
b)
i programmi di riabilitazione e reinserimento per tutta la fase di dipendenza
L'accordo 21. 1. 1999 individua le specifiche prestazioni delle unità operative specializzate nel settore delle
t.d.
Il provvedimento 5 .8. 1999 individua le specifiche prestazioni erogate dai servizi privati.
•
Attività sanitaria e sociosanitaria nell'ambito di programmi riabilitativi a favore di disabili fisici, psichici e
sensoriali
(a) Assistenza ai disabili attraverso interventi diretti al recupero funzionale e sociale dei soggetti affetti da
minorazioni fisiche, psichiche o sensoriali e tramite prestazioni domiciliari, ambulatoriali e assistenza
protesica.
(b) Tutela del disabile attraverso prestazioni di riabilitazione, in regime domiciliare
•
Soggiorno per cure dei portatori di handicap in centri all'estero di elevata specializzazione
•
Attività sanitaria e sociosanitaria a favore di persone con infezione da HIV
(a) Prestazioni e trattamenti palliativi in regime ambulatoriale e domiciliare
•
Attività sanitaria e sociosanitaria a favore di malati terminali
(a) Prestazioni e trattamenti in regime ambulatoriale e domiciliare
89
Ò Regione Umbria: Oltre alle prestazioni previste dai Lea, la Regione Umbria offre ai propri assistiti:
•
Assegno di cura per sostenere il mantenimento a domicilio il più a lungo possibile
dell’anziano non autosufficiente quale alternativa all’ingresso strutture residenziali. Si tratta di un
programma assistenziale sperimentale
•
Interventi di supporto alle famiglie quale contributo alla pratica riabilitativa denominata
metodo DOMAN
Assistenza territoriale semiresidenziale
•
Tutela delle persone affette da disturbi mentali tramite prestazioni terapeutiche e riabilitative di tipo
semiresidenziale
•
Attività sanitaria e sociosanitaria nell'ambito di programmi riabilitativi a favore di disabili fisici, psichici e
sensoriali.
a)
prestazioni diagnostiche, terapeutiche, riabilitative e socioriabilitative in regime semiresidenziale;
b) prestazioni diagnostiche, terapeutiche e socioriabilitative in regime semiresidenziale per disabili gravi
LIl decreto sui Lea ha previsto che il SSN copra solo il 70% di questi costi, mentre il resto dovrebbe essere
finanziato dai comuni.
Ò Regione Umbria. All’attualità il finanziamento è totalmente in capo al SSR per i minori, mentre le spese
alberghiere e di trasporto per gli adulti sono a carico dei comuni. Per gli adulti possono anche essere applicate
quote di compartecipazione fino ad un massimo del 30% per i centri per recupero e riabilitazione funzionale
c)
rimborso delle spese di cura e soggiorno per programmi riabilitativi all'estero in centri di elevata
specializzazione;
d) prestazioni
diagnostiche e terapeutiche a minori affetti da disturbi comportamentali o da patologie di
interesse neuropsichiatrico
•
Attività sanitaria e sociosanitaria nell'ambito di programmi riabilitativi a favore di persone dipendenti da
sostanze stupefacenti o psicotrope e da alcool (compresi i td. detenuti o internati)
•
Tutela delle persone dipendenti da alcool e da droga in regime semiresidenziale, di riabilitazione e
reinserimento sociale
90
•
Attività sanitaria e sociosanitaria nell'ambito di programmi riabilitativi a favore di anziani (RSA per non
autosufficienti)
a)
Prestazioni terapeutiche, di recupero e mantenimento funzionale delle abilità per non autosufficienti in regime
semiresidenziale, ivi compresi interventi di sollievo
LIl decreto sui Lea ha previsto che il SSN copra solo il 50% di questi costi, mentre il resto dovrebbe essere
finanziato dai comuni.
Ò Regione Umbria. La DGR 7813/95 ha previsto che al FSR possano essere imputati al massimo L. 100.000
e, comunque, non oltre il 50% dei costi.
•
Attività sanitaria e sociosanitaria a favore di persone con infezione da HIV
Assistenza territoriale residenziale
•
Attività sanitaria e sociosanitaria nell’ambito di programmi riabilitativi a favore delle persone con problemi
psichiatrici e/o delle famiglie
a)
Prestazioni diagnostiche, terapeutiche, riabilitative e socioriabilitative in regime residenziale
b)
Prestazioni terapeutiche e socioriabilitative in strutture a bassa intensità assistenziale
LIl decreto sui Lea ha previsto che il SSN copra solo il 40% di questi costi, mentre il resto dovrebbe essere
finanziato dai comuni.
Ò Regione Umbria: All’attualità il finanziamento è totalmente in capo al SSR
•
Attività sanitaria e sociosanitaria nell’ambito di programmi riabilitativi a favore di disabili fisici, psichici e
sensoriali
a)
prestazioni diagnostiche, terapeutiche, riabilitative e socioriabilitative in regime residenziale ivi compresi i
soggetti con responsività minimale;
b)
prestazioni diagnostiche e terapeutiche a minori affetti da disturbi comportamentali o da patologie di
interesse neuropsichiatrico;
c)
prestazioni terapeutiche e socioriabilitative in regime residenziale per:
disabili gravi
LIl decreto sui Lea ha previsto che il SSN copra solo il 70% di questi costi, mentre il resto dovrebbe
essere finanziato dai comuni.
Ò Regione Umbria: All’attualità il finanziamento è totalmente in capo al SSR per ciò che riguarda i
minori, mentre per i disabili adulti le spese alberghiere e di trasporto sono a carico dei comuni. Si
individua peraltro la possibilità, sempre relativamente ai disabili adulti, di un co-finanziamento
massimo del 30% da parte dei comuni per i centri per recupero e riabilitazione funzionale.
91
disabili privi di sostegno familiare
LIl decreto sui Lea ha previsto che il SSN copra solo il 40% di questi costi, mentre il resto dovrebbe
essere finanziato dai comuni.
Ò Regione Umbria: All’attualità il finanziamento è totalmente in capo al SSR per ciò che riguarda i
minori, mentre per i disabili adulti le spese alberghiere e di trasporto sono a carico dei comuni. Si
individua peraltro la possibilità, sempre relativamente ai disabili adulti, di un co-finanziamento
massimo del 30% da parte dei comuni per i centri per recupero e riabilitazione funzionale.
I costi delle residenze per disabili adulti con un buon livello di autonomia sono a carico dei comuni
d)
rimborso delle spese di cura e soggiorno per programmi riabilitativi all'estero in centri di elevata
specializzazione
•
Attività sanitaria e sociosanitaria a favore di tossicodipendenti
• Attività sanitaria e sociosanitaria nell’ambito di programmi riabilitativi a favore di anziani
a) prestazioni di cura e recupero funzionale di soggetti non autosufficienti in fase intensiva ed estensiva;
b) prestazioni terapeutiche, di recupero e mantenimento funzionale delle abilità per non autosufficienti in regime
residenziale, ivi compresi interventi di sollievo
LIl decreto sui Lea ha previsto che il SSN copra solo il 50% di questi costi, mentre il resto dovrebbe essere
finanziato dai comuni.
Ò Regione Umbria: La DGR 391/2002, in merito alle residenze protette, ha recepito i criteri di finanziamento
del DPCM 14/2/2001, ovvero ha previsto due criteri alternativi di riparto delle tariffe (a scelta delle AslComuni):
* 50% FSR – 50% Comuni
* 30% dei costi per l’assistenza tutelare ed alberghiera + costo del personale sanitario a carico Asl ; il resto a
carico dei Comuni
Per quanto riguarda la partecipazione alla spesa degli utenti è fissato un tetto minimo di reddito da conservare
in capo all’ospite non inferiore ad eur 154,94.
•
Attività sanitaria e sociosanitaria a favore di persone affette da AIDS
e) Prestazioni di cura e riabilitazione e trattamenti farmacologici nella fase di lungoassistenza in regime
residenziale
LIl decreto sui Lea ha previsto che il SSN copra solo il 70% di questi costi, mentre il resto dovrebbe
essere finanziato dai comuni.
Ò Regione Umbria: All’attualità il finanziamento è totalmente in capo al SSR
92
•
Attività sanitaria e sociosanitaria a favore di malati terminali
Assistenza penitenziaria
• Attività sanitaria e sociosanitaria a favore dei detenuti
Cure termali
I cicli di prestazioni erogabili sono individuati nel d.m. 15. 4. 94; possono fruirne solo i soggetti affetti dalle patologie
indicate dal d.m. 15. 12. 1994. Gli assicurati INPS e INAIL godono di prestazioni ulteriori rispetto agli altri assistiti.
Con D.m. 22 marzo 2001 è stato temporaneamente confermato l'elenco delle patologie già previsto dal d.m. 15. 4. 1994
per il cui trattamento è assicurata l'erogazione delle cure termali a carico del Ssn
ASSISTENZA OSPEDALIERA
•
Pronto soccorso
L’attività rientrante in questo tipo di servizi è disciplinata dal DPR 27 marzo 1992 e dall’ Intesa
Stato-Regioni di approvazione Linee guida 1/1996 sul sistema di emergenza sanitaria.
•
Trattamenti erogati nel corso di ricovero ospedaliero in regime ordinario, inclusi i
ricoveri di riabilitazione e di lungodegenza post-acuzie
Non risultano disciplinate in atti normativi le prestazioni che costituiscono il livello di assistenza se non, in alcuni
casi, in negativo (es. chirurgia estetica - P.S.N. 1998-2000)
Il trattamento ospedaliero include, comunque, la somministrazione di farmaci (anche di classe C) e la diagnostica
strumentale e di laboratorio (anche non inclusa nel d.m.. 22. 7. 1996). Peraltro, la somministrazione di alcuni
farmaci e alcune prestazioni specialistiche sono eseguibili solo in ambito ospedaliero
•
Ricovero diurno (day hospital e day surgery)
L'atto di indirizzo (DPR 20/10/92) fornisce la definizione dell'attività di day-hospital
•
Interventi ospedalieri a domicilio
•
Raccolta, lavorazione controllo e distribuzione di emocomponenti e servizi trasfusionali
•
Prelievo, conservazione e distribuzione di organi e tessuti; trapianto di organi e tessuti
•
Attività ospedaliera di emergenza/urgenza
93
L Il decreto sui Lea, per le seguenti prestazioni, ha disposto che esse siano parzialmente escluse dai servizi offerti dal
SSN, in quanto erogabili solo secondo specifiche indicazioni cliniche di seguito indicate:
chirurgia refrattiva con laser ad eccimeri erogabile limitatamente a casi particolari di pazienti con anisometropia grave o
che non possono portare lenti a contatto o occhiali
Ò Regione Umbria. Relativamente a questo tipo di prestazioni parzialmente escluse dai Lea, la normativa
regionale di recepimento del Dpcm 29/11/01, ha mantenuto valide le precedenti disposizioni con le quali
era stato regolato l’accesso alla chirurgia refrattiva (DGR 210/2001).
L Il decreto sui Lea ha fornito un elenco di prestazioni, comunque incluse tra quelle a carico del SSN che presentano
un profilo organizzativo potenzialmente inappropriato. Si tratta di un elenco di DRG ospedalieri che, se trattati in
regime di degenza ordinaria, possono risultare ad alto rischio di inappropriatezza.
Ò Regione Umbria. Relativamente a questo tipo di gruppi diagnostici, nella recente revisione del tariffario
regionale è stata operata una riduzione del 20% delle tariffe dei DRG chirurgici e del 20% delle tariffe dei
DRG medici al fine di scoraggiare l’erogazione dell’assistenza ospedaliera in forme inappropriate
ASSISTENZA A CATEGORIE PARTICOLARI
•
Invalidi
Gli invalidi di guerra e per servizio hanno diritto a particolari prestazioni protesiche, cure climatiche e
soggiorni terapeutici e a due cicli di cure termali, elencate nel Regolamento ex ONIG.
• Soggetti affetti da fibrosi cistica
Fornitura gratuita del materiale medico, tecnico e farmaceutico necessario per la cura e la riabilitazione a
domicilio, compresi i supplementi nutrizionali
•
Soggetti affetti da diabete mellito
Fornitura gratuita di presidi diagnostici e terapeutici
•
Soggetti affetti da Morbo di Hansen
Fornitura gratuita di accertamenti diagnostici e farmaci specifici (anche non in commercio in Italia).
Spese di viaggio per l'esecuzione del trattamento profilattico e terapeutico.
•
Soggetti affetti da malattie rare
94
Prestazioni di assistenza sanitaria finalizzate alla diagnosi, al trattamento ed al monitoraggio della
malattia ed alla prevenzione degli ulteriori aggravamenti
Il Decreto N. 279/2001 fa riferimento a tutte le prestazioni incluse nei livelli essenziali di assistenza
•
Soggetti residenti in Italia autorizzati alle cure all’estero
L.23 ottobre 1985, n.595 "Norme per la programmazione sanitaria e per il piano sanitario nazionale
1986-88" art.3,comma5 (G.U. n.260 del 5 11.1985);D.M. 3 novembre 1989 "Criteri per la fruizione di
prestazioni assistenziali in forma indiretta presso centri di altissima specializzazione all'estero" (G.U.
n.273 del 22.11.1989);D.M. 24 gennaio 1990 "Identificazione delle classi di patologie e delle prestazioni
fruibili presso centri di altissima specializzazione all'estero" (G.U. n.27 del 2.2.1990).
•
Stranieri extracomunitari non iscritti al Ssn
Interventi di medicina preventiva, tutela della gravidanza, tutela della salute dei minori, vaccinazioni,
profilassi internazionale, prevenzione diagnosi e cura delle malattie infettive.
Le prestazioni sono indicate dall'art. 35 del T.U. D.lgs. 25 luglio 1998, n. 286
ASSISTENZA SANITARIA COLLETTIVA IN AMBIENTE DI VITA E DI LAVORO
Prevenzione collettiva
•
•
•
•
•
Profilassi delle malattie infettive e parassitarie;
tutela della collettività e dei singoli dai rischi sanitari degli ambienti di vita, anche con riferimento agli effetti
sanitari degli inquinanti ambientali;
tutela della collettività e dei singoli dai rischi infortunistici e sanitari connessi agli ambienti di lavoro;
sanità pubblica veterinaria, tutela igienico sanitaria degli alimenti;
sorveglianza e prevenzione nutrizionale.
Attività di prevenzione rivolta alle persone
•
Vaccinazioni obbligatorie e vaccini per le vaccinazioni raccomandate anche a favore dei bambini
extracomunitari non residenti.
Il PSN e il Piano nazionale vaccini elencano le vaccinazioni obbligatorie e raccomandate
•
Programmi organizzati di diagnosi precoce e prevenzione collettiva in attuazione del PSN.
Le linee guida per la prevenzione, diagnostica e assistenza in oncologia del provvedimento
Conferenza Stato Regioni 8 marzo 2001 individuano gli screening oncologici
•
Prestazioni specialistiche e diagnostiche per la tutela della salute collettiva obbligatorie per legge o disposte
localmente in situazioni epidemiche.
95
Il Dpcm 29/11/2001 contiene un elenco dei riferimenti normativi relativi all’erogazine di
prestazioni secialistiche e diagnostiche per la salute collettiva obbligatorie per legge o disposte
localmente in situazioni epidemiche
Attività medico legale
•
Certificazioni sanitarie ai dipendenti pubblici assenti dal servizio per motivi di salute
L Il decreto sui Lea ha escluso dalle prestazioni a carico del SSN le certificazioni mediche (con esclusione di quelle
richieste dalle istituzioni scolastiche ai fini della pratica non agonistica per i propri alunni, ai sensi dell’art. 31 del
DPR 270/2000 e dell’art. 28 del DPR 272/2000) non rispondenti a fini di tutela della salute collettiva, anche quando
richieste da disposizioni di legge (incluse le certificazioni di idoneità alla pratica di attività sportiva, agonistica e non,
idoneità fisica all'impiego, idoneità al servizio civile, idoneità all'affidamento e all'adozione, rilascio patente, porto
d'armi, ecc.). Pertanto queste prestazioni, pur continuando a costituire compito istituzionale delle Asl, sono erogate
con oneri a totale carico dell’interessato sulla base di tariffe.
Il Dpcm 28/11/2003 ha esteso la gratuità delle prestazioni a tutti i certificati di idoneità all’attività agonistica (nelle
società dilettantistiche) dei minori e dei disabili, i certificati di idoneità all’affidamento e all’adozione e quelli di
idoneità allo svolgimento del servizio civile e i relativi accertamenti (visite specialistiche, analisi cliniche, indagini
strumentali) richiesti dal medico per valutare l’idoneità; le restanti certificazioni e i relativi accertamenti restano a
carico dei cittadini.
Ò Regione Umbria. Con la DGR 293/2002 la regione ha disposto che l’attività legale di medicina dello
sport, visto il ruolo preventivo rivestito dall’attività sportivo-motoria, rimanga a carico del SSR.
96
Scheda 2: Il finanziamento dell’integrazione socio sanitaria nella regione Umbria
Macro livelli
Micro livelli
Prestazioni
%
costi
Proposta
a carico
Disciplina
Di criteri di finanziamento
utente
Regionale
Dell’Atto di Indirizzo e
o Comune
In vigore
Coordinamento
(Previsioni Dpcm
Regionale
29/11/2001)
Assistenza
Assistenza programmata
prestazioni di aiuto
territoriale
a domicilio (ADI e ADP),
infermieristico
100% FSR per ADI per minori con tutelare (aiuto alla persona con esclusione
e assistenza tutelare alla
gravi handicap, malattie croniche e dell’assegno di cura)
ambulatoriale e compresa l'assistenza
domiciliare
50%
DGR 7813/95:
infermieristica distrettuale persona
invalidanti,
oncologiche.
50% FSR-50% Comuni per l’assistenza
Aids,
malattie
50% FSR e 50% Comuni per gli interventi
Max 30% su EE.LL. interventi socio-riabilitativi di assistenza domiciliare
riabilitativi di natura sociale in diretta a minori disabili gravi, alternativa
ambito domiciliare su disabili adulti al ricovero
97
Assistenza
Attività
sanitaria
e prestazioni
territoriale
sociosanitaria nell'ambito
diagnostiche, 30%
terapeutiche
DGR 7813/95:
•
e
di programmi riabilitativi socioriabilitative in regime
semiresidenziale a favore di disabili fisici,
psichici
e
70% FSR – 30% Comuni per Centri socio-
Minori: 100% dei costi al riabilitativi residenziali
FSR;
semiresidenziale per disabili
•
sensoriali. gravi
Adulti: Sono a carico degli
EE.LL.
le
spese
prestazioni diagnostiche,
alberghiere e di trasporto,
terapeutiche, riabilitative
tutto il resto è sanitario.
e
socioriabilitative
in
regime semiresidenziale;
Centri
per
recupero
riabilitazione
e
funzionale:
max 30% a carico EE.LL.
Attività
sanitaria
La DGR 7813/95 ha previsto 50% FSR- 50% Comuni
e Prestazioni terapeutiche, di 50%
sociosanitaria nell’ambito
recupero
e
mantenimento
che al FSR
Di programmi riabilitativi funzionale delle abilità per
a favore di anziani
imputati
non autosufficienti in regime
possano essere per l’ospitalità a ciclo diurno con
al
massimo
L.
semiresidenziale
100.000 e, comunque, non
Ivi compresi interventi di
oltre il 50% dei costi
prestazioni
sanitarie,
assistenziali
e
alberghiere
sollievo
Assistenza
Attività
sanitaria
e Prestazioni
territoriale
sociosanitaria nell’ambito
residenziale
di programmi riabilitativi a bassa intensità assistenziale
1 (Ospitalità a ciclo continuativo, con
a favore delle persone
prestazioni sanitarie e assistenziali)
terapeutiche
e 60%
socioriabilitative in strutture
La DGR 7813/95:
70% FSR – 30% Comuni
100% a carico FSR
per Comunità terapeutico riabilitativa Tipo
con problemi psichiatrici
e/o delle famiglie
60% FSR – 40% Comuni
per unità di convivenza (Assistenza e
Accompagnamento per l’attività e gestione
della giornata e risocializzazione)
98
Attività
sanitaria
e prestazioni
terapeutiche
sociosanitaria
nell’ambito
diagnostiche, 30%
di
programmi
70% FSR – 30% Comuni per Centro socio
La DGR 7813/95:
•
e
socioriabilitative in regime
Minori: 100% dei costi al Riabilitativo Residenziale
FSR;
residenziale per disabili gravi
•
Adulti: Sono a carico degli 50% FSR – 50% Comuni per comunità
EE.LL.
spese alloggio
le
riabilitativi
alberghiere e di trasporto,
a favore di disabili
tutto il resto è sanitario.
fisici,
psichici
A
e
carico
EE.LL
le
residenze per disabili con
sensoriali
un
buon
livello
di
autonomia.
Centri per recupero e
riabilitazione funzionali: max
30% a carico EE.LL.
prestazioni
diagnostiche, 60%
terapeutiche
La DGR 7813/95:
•
e
socioriabilitative in regime
40% FSR – 60% Comuni per Famiglia/
Minori: 100% dei costi al Comunità “Dopo di noi”
FSR;
residenziale per disabili privi
•
del sostegno familiare
Adulti: Sono a carico degli
EE.LL.
le
spese
alberghiere e di trasporto,
tutto il resto è sanitario
Centri
per
riabilitazione
recupero
funzionali:
max 30% a carico EE.LL.
99
e
Attività
sanitaria
sociosanitaria nell’ambito
e prestazioni terapeutiche, di 50%
recupero
e
La DGR 391/2002, in merito alle 100% FSR per le RSA
mantenimento
residenze protette, ha recepito i 50% FSR – 50% Comuni per Residenza
di programmi riabilitativi funzionale delle abilità per
criteri di finanziamento del DPCM Protetta
a favore di anziani
non autosufficienti in regime
14/2/2001, ovvero ha previsto due
residenziale,
criteri alternativi di riparto delle
ivi
compresi
interventi di sollievo
tariffe (a scelta delle Asl-Comuni):
50% FSR – 50% Comuni
30% dei costi per l’assistenza
tutelare ed alberghiera + costo del
personale sanitario a carico Asl ; il
resto a carico dei Comuni
Per
quanto
partecipazione
riguarda
la
spesa
degli
alla
utenti è fissato un tetto minimo di
reddito da conservare in capo
all’ospite non inferiore ad eur
154,94.
Attività
sanitaria
e Prestazioni
di
cura
e 30%
70% FSR – 30% Comuni
sociosanitaria a favore di riabilitazione e trattamenti
persone affette da AIDS
Casa di accoglienza
farmacologici nella fase di
lungoassistenza in
regime
50% FSR – 50% Comuni
residenziale
Gruppo Appartamento
40% FSR – 60% Comuni
Rete di alloggi protetti per l’emergenza
Prestazioni non esplicitamente previste nell’allegato 2c del Dpcm 29/11/2001
Assegno di cura
Sperimentazione assegno di
Il
100
Piano
Sanitario
Regionale 100% FSN
per anziani non
cura
per
autosufficienti
domicilio il più a lungo
possibile
mantenere
l’anziano
autosufficiente
alternativa
a
prevede il finanziamento a carico
del FSN
non
quale
all’ingresso
in
strutture residenziali
Programmi di
Programmi riabilitativi a Sussidi
Inserimento
favore delle persone
sociale
lavorativo
terapeutici-
Borse Il
Lavoro
Dpcm
14/2/2001
e con problemi psichiatrici
previsto
e/o delle famiglie
50% FSR – 50% Comuni
aveva
che
le
Regioni
stabilissero
percentuali
di
ripartizione della
spesa tra Asl e
Comuni tra il 30%
e il 70%
SAL per persone affette Programmi
mirati
di
accompagnamento
da AIDS
100% Comuni
per
l’inserimento lavorativo o
formativo
SAL per disabili
Inserimento
e
100% Comuni
accompagnamento al lavoro
e alla formazione
Prestazioni di riabilitazione
psico-sociale
e
100% FSR
borse
terapeutiche-riabilitative
Assistenza
Attività
sanitaria
e Centri diurni
Il
Dpcm La DGR 7813/95 ha previsto che il 60% FSR – 40% Comuni
101
territoriale
sociosanitaria nell’ambito
Per
la
fase
di
lungo- 14/2/2001
di programmi riabilitativi assistenza
previsto
semiresidenziale a favore delle persone
aveva 100% sia a carico FSR
che
le
Regioni
con problemi psichiatrici
stabilissero
e/o delle famiglie
percentuali
di
ripartizione della
spesa tra Asl e
Comuni tra il 30%
e il 70%
Trasporto
speciale
Trasporto
collegato
al
100% FSR
e ciclo riabilitativo nel caso
accompagnam.
di soggetto non
minori disab.
trasportabile con i comuni
mezzi per motivi derivanti
dalla sua disabilità
Azioni
Inserimenti
in
strutture Strutture a carattere socio-
progettuali
comunitarie
integrate
adolescenti disabili fisici, diurne o residenziali
per educativo
40% FSR – 60% Comuni per inserimenti
assistenziale
in strutture, diurne o residenziali
psichici o sensoriali
102
SCHEDA 3: PRESTAZIONI NON FINANZIATE (O POTENZIALMENTE NON FINANZIABILI) DAL SSR UMBRIA
PRESTAZIONI SOCIALI A RILEVANZA SANITARIA
PRESTAZIONI SANITARIE
PRESTAZIONI SOCIALI A RILEVANZA SANITARIA INDIVIDUATE DAL DECRETO SUI LEA
Totalmente escluse dai Lea:
•
•
chirurgia estetica non conseguente ad incidenti, malattie o malformazioni congenite;
•
circoncisione rituale maschile;
•
medicine non convenzionali (fitoterapia, medicina antroposofica, medicina
ayurvedica, omeopatia, chiropratica, osteopatia nonché
dell’assistenza programmata a domicilio (ADI e ADP);
•
•
espressamente citate);
vaccinazioni non obbligatorie in occasione di soggiorni all’estero;
•
certificazioni mediche non rispondenti a fini di tutela della salute collettiva, salvo le
•
problemi psichiatrici e/o delle famiglie;
•
le seguenti prestazioni di medicina fisica, riabilitativa ambulatoriale:
30% dei costi delle prestazioni terapeutiche e socio-riabilitative in regime residenziale in strutture a
bassa intensità assistenziale nell’ambito di programmi riabilitativi a favore di disabili gravi;
esercizio assistito in acqua, idromassoterapia, ginnastica vascolare in
•
acqua salvo quelle erogate a minori con gravi disabilità,
o
60% dei costi delle prestazioni terapeutiche e socio-riabilitative in regime residenziale in strutture a
bassa intensità assistenziale nell’ambito di programmi riabilitativi a favore delle persone con
e all’adozione e quelli di idoneità allo svolgimento del servizio civile.
o
50% dei costi delle prestazioni terapeutiche, di recupero e mantenimento funzionale delle abilità per
anziani non autosufficienti in regime semiresidenziale (RSA), ivi compresi interventi di sollievo;
certificazioni di idoneità alla pratica sportiva, i certificati di idoneità all’affidamento
•
30% dei costi delle prestazioni diagnostiche, terapeutiche e socioriabilitative in regime
semiresidenziale per disabili gravi;
tutte le altre non
•
50% dei costi delle prestazioni di aiuto infermieristico e assistenza tutelare alla persona nell’ambito
60% dei costi delle prestazioni terapeutiche e socio-riabilitative in regime residenziale in strutture a
bassa intensità assistenziale nell’ambito di programmi riabilitativi a favore di disabili privi di
diatermia a onde corte e microonde, agopuntura con moxa revulsivante,
PRESTAZIONI SOCIALI A RILEVANZA SANITARIA INDIVIDUATE DALL’ATTO DI INDIRIZZO
Parzialmente escluse dai Lea:
•
•
E COORDINAMENTO REGIONALE
assistenza odontoiatrica , salvo se a favore di minori 14 anni, invalidi, disoccupati,
•
50% dei costi per l’assistenza tutelare nell’ambito di ADI e ADP
titolari di pensioni sociali.
•
50% dei costi per gli interventi socio-riabilitativi di assistenza domiciliare diretta a minori disabili
densitometria ossea per i casi non previsti nelle linee guida regionali in materia di
gravi
osteoporosi primaria
•
•
medicina fisica, riabilitativa ambulatoriale: per i casi che non danno luogo alla presa
COMPARTECIPAZIONI ALLA SPESA SANITARIA:
•
40% dei costi per l’assistenza semiresidenziale alle persone con problemi psichiatrici
•
50% dei costi per l’assistenza semiresidenziale agli anziani
•
30% dei costi per l’assistenza residenziale per persone con problemi psichiatrici in Comunità
terapeutico riabilitativa Tipo 1
•
EROGATE DAL SSN IN REGIME PRIVATO: CAMERE
40% dei costi per l’assistenza residenziale per persone con problemi psichiatrici in Comunità
terapeutico riabilitativa Tipo 1 - unità di convivenza
•
A PAGAMENTO E PRESTAZIONI EROGATE IN REGIME
INCLUSE NEI LEA MA ACQUISTATE DA PRIVATI AL
DI
FUORI
DI
CONVENZIONI-ACCORDI
30% dei costi dell’assistenza semiresidenziale per disabili nei Centri socio-riabilitativi
30% dei costi per l’assistenza residenziale a favore di disabili gravi nei Centro socio Riabilitativo
Residenziale
103
•
50% dei costi per l’assistenza residenziale a favore di disabili gravi nelle Comunità alloggio
•
60% dei costi per l’assistenza residenziale a favore di disabili privi di sostegno familiare nelle
Comunità “Dopo di noi”
ALCUNI DATI PRELIMINARI SULLA LUNGO ASSISTENZA IN UMBRIA
La lungo assistenza coinvolge una pluralità di soggetti istituzionali e si rivolge a categorie di
beneficiari dalle caratteristiche piuttosto eterogenee.
Ciò nonostante, nella prospettiva di ipotizzare una implementazione e riorganizzazione dell’offerta
che la nostra regione rivolge a questa categoria di bisogno, è sicuramente utile ricostruire (anche
con riferimento ai costi sostenuti) un sintetico quadro degli interventi in atto e individuare la
numerosità dei potenziali beneficiari di questi programmi. Saranno peraltro evidenziate le
informazioni disponibili attualmente sui costi e sui soggetti che contribuiscono al finanziamento di
questi servizi.
4.1. Le prestazioni monetarie
4.1.a Le pensioni di invalidità
Le pensioni di invalidità rappresentano il più tradizionale strumento a sostegno della non
autosufficienza e sono erogate dall’Inps. Nella nostra regione il dato più recente (2002) indica un
numero di 64.330 beneficiari (che rappresentano il 77,69 per mille della popolazione) (Tab. 1).
Un confronto con il dato nazionale (che si riferisce tuttavia al 2001) evidenzia che la presenza di
pensioni di invalidità in Umbria è molto marcata rispetto al resto del Paese (dove incide per il
48,27%) (Tab. 2).
Tab. 1 - Pensioni invalidità erogate in Umbria dall'Inps
(2002)
Umbria
Importo
Importo
complessivo
medio
(migliaia di
mensile
Numero
eur)
(eur)
Incidenza
64330
382197.09
457.02
77.69324
Fonte:Istat - Conoscere l'Umbria
Tab. 2 -Pensioni invalidità erogate a dall'Inps (2001)
Italia
Importo
Importo
complessivo
medio
(migliaia di
mensile
Numero
eur)
(eur)
2792409
15970640
Incidenza
476.5833 48.27481
Fonte: Inpdap - Rapporto annuale sullo stato sociale 2002
105
E’ altresì utile riportare alcuni dati sulla diffusione dell’invalidità così come rilevata dall’ Indagine
multiscopo "Condizioni di salute e ricorso ai servizi sanitari" 1999-2000 (Tab. 3): tutte le tipologie
di invalidità sono presenti in Umbria in modo sostanzialmente uguale o maggiore al dato nazionale
(ad eccezione del sordomutismo); per quel che riguarda la sordità, nella nostra regione la quota di
persone che dichiarano di esserne affette è la più alta tra quelle delle singole regioni (24,2 per
mille). Rispetto al dato complessivo delle regioni del Centro l’invalidità motoria e il sordomutismo
incidono in maniera meno pronunciata, mentre insufficienza mentale, cecità e sordità sono più
presenti in Umbria rispetto alle regioni confinanti.
Questi dati si ridimensionano fortemente quando si considerano i tassi standardizzati per la struttura
della popolazione italiana, a dimostrazione del fatto che la diffusione dell’invalidità è dovuta
soprattutto alla elevata presenza in questa regione di popolazione anziana21: eliminando l’effetto
della composizione demografica, ad esempio, il livello di diffusione dell’invalidità motoria in
Umbria (20,6 per mille) è notevolmente inferiore alla incidenza nazionale (24,7 per mille).
Per quanto riguarda la numerosità degli invalidi, la tab.3 riepiloga le persone affette nella regione da
ciascun tipo di invalidità; non si può tuttavia giungere ad un dato complessivo sul numero di
invalidi, dal momento che alcuni soggetti presentano più di una invalidità.
Tab. 3 - Incidenza della invalidità nella popolazione (per 1000 abitanti)
Invalidità
Insufficienza
motoria
mentale
Tasso
Cecità
Tasso
Sordomutismo
Tasso
Tasso standar Tasso standar Tasso standar
Tasso
Tasso
grezzo dizzato grezzo dizzato grezzo dizzato grezzo
Umbria
24.6
20.6
10.2
8.2
9
7
Sordità
Tasso
standardi Tasso standar
zzato
0.4
0.4
grezzo dizzato
24.2
19.8
Italia
Centrale
Italia
27
24.7
8.5
24.7
8.2
6
8.2
2.2
6.1
6.1
1.6
17.7
1.6
15.2
15.2
Numerosità invalidi
Umbria
21
Invalidità
Insufficienza
motoria
mentale
Cecità
Sordomutismo
Sordità
20379.30
8449.96
7455.84
331.37
20047.93
La composizione demografica del 1999-2000, ovvero quella di riferimento dell’indagine Multiscopo Istat,
evidenziava che in Umbria la percentuale degli over 65 rappresentava il 21,9% della popolazione, rispetto ad un dato
italiano del 17,7%.
A titolo informativo, l’indice di vecchiaia del 2001 era, per l’Umbria 180.8 e per l’Italia 121.3.
106
Fonte: Istat - Indagine multiscopo "Condizioni di salute e ricorso ai servizi sanitari" 1999-2000
4.1.b L’assegno di cura
Da alcuni anni la Regione Umbria ha istituito una nuova forma di erogazione monetaria che si
rivolge tuttavia ad una platea di beneficiari molto specifica: si tratta dell’assegno di cura, un
incentivo a ridurre l’istituzionalizzazione di anziani non autosufficienti e favorire l’assistenza a
domicilio.
L’assegno di cura è pari a 418 eur mensili ed è rivolto a 800 persone, per un costo complessivo
annuo a carico della regione pari a 4,12 milioni di eur. Viene erogato agli anziani non
autosufficienti che abbiano più di 75 anni dando priorità agli anziani istituzionalizzati che rientrano
in famiglia (in questo caso il limite di età è allargato fino a 65 anni).
Per accedere all’assegno di cura è necessario inoltre che il reddito dell’anziano, calcolato
utilizzando l’Isee, non sia superiore a 9.300 eur, e si tiene inoltre in considerazione anche il reddito
del nucleo familiare che lo assisterà.
L’ASSISTENZA RESIDENZIALE AGLI ANZIANI
L’assistenza residenziale agli anziani è erogata da una pluralità di soggetti pubblici, privati e del
privato sociale.
L’indagine dell’Istat sull’assistenza residenziale in Italia consente una prima descrizione dell’entità
del fenomeno degli anziani istituzionalizzati: nel 2000, 2374 anziani erano ospiti di presidi
assistenziali: l’incidenza sul totale della popolazione over 65 (126,4 per diecimila) era molto
inferiore a quella riscontrata nell’Italia nel suo complesso (294,7 per diecimila) (Tab. 4).
Tab. 4 – Ospiti dei presidi residenziali
Ospiti
Ospiti
anziani/10000
Presidi/10000 Posti Pl/10000
Presidi
Umbria
Italia
109
7731
abitanti
45.2
letto
3795
55.6 321747
abitanti over
abitanti Minori Adulti Anziani Totale
40.6
411
627
2374
65
3412
126.4
49 23825 43365 216126 283316
294.7
Fonte Istat - Indagine sui presidi residenziali socio-assistenziali, 2000
Tra le varie tipologie di strutture censite dall’Istat, in Umbria la maggior parte degli ultra
sessantacinquenni istituzionalizzati risiede nelle residenze socio-sanitarie dedicate agli anziani; si
107
registra una rilevante presenza anche nelle residenze assistenziali per anziani e un numero limitato
di ospiti accolti nelle RSA (Tab. 5).
Tab. 5 - Anziani ospiti nei presidi residenziali per tipologia di presidio
Residenza
Centro
assistenzial
Centro di
di
accogli Comuni
pronta
enza
tà
Comunità
Umbria
e
a
0
0
nti
riabilitativa alloggio
18
93
accoglien
per
anziani
27
Centro di
sociosanitar
anziani
Comunità autosufficie ia
accoglie notturn familiar socionza
per Residenza
e
576
1,451
za
RSA immigrati Altro Totale
202
0
7
2,374
Fonte Istat - Indagine sui presidi residenziali socio-assistenziali, 2000
Si registra una forte presenza del settore pubblico soprattutto per i presidi nei quali è maggiore la
componente sanitaria (RSA). Ad eccezione della categoria residuale (altro) il privato trova i suoi
maggiori spazi di gestione soprattutto per le residenze sociosanitarie (Tab. 6).
Tab. 6 – Umbria, anziani ospiti nei presidi assistenziali per tipologia di
presidio e settore del titolare (valori percentuali)
Pubblico Privato No profit
Residenza
assistenziale
per
anziani
autosufficienti
45.3% 32.1%
22.6%
Residenza sociosanitaria per anziani
53.5% 35.7%
10.8%
Residenza sanitaria assistenziale
91.6%
Altro
Totale presidi
8.4%
0.0%
0.0% 62.1%
37.9%
51.5% 34.1%
14.4%
Fonte Istat - Indagine sui presidi residenziali socio-assistenziali, 2000
Per quel che riguarda i costi dell’assistenza, la regione sta completando un progetto di ricerca
finalizzato alla stima dei costi per RUG (Resource Utilization Group) che, sulla base di una
rilevazione condotta su 10 strutture campione regionali, a breve permetterà di conoscere il case mix
e il carico assistenziale dei gruppi di pazienti non autosufficienti.
Asl e comuni sono entrambi impegnati nel finanziamento dell’assistenza residenziale agli anziani,
secondo i criteri di riparto degli oneri che, per quel che riguarda le residenze protette, sono
attualmente definiti dalla DGR 391/2002 (vedi paragrafo sul finanziamento dell’integrazione sociosanitaria).
108
L’impegno complessivo dei comuni dell’Umbria, così come attestato dai Certificati consuntivi
inviati alla banca dati del Ministero dell’Interno, nel 2002 è stato pari a 3,223 migliaia di eur.
Solamente 12 comuni hanno dichiarato di sostenere questo tipo di spese. Considerando l’evoluzione
nel tempo della spesa dei comuni umbri per l’assistenza residenziale agli anziani, si denota una forte
espansione tra il 1999 e il 2000, seguita da un arresto ed una riduzione nell’anno 2002 (Fig. 1).
Fig. 1 - Spesa per assistenza residenziale agli
anziani dei comuni dell'Umbria (numeri indice:
1998=100)
180.0
160.0
140.0
120.0
100.0
1999
2000
2001
2002
Ns rielaborazioni su dati Ministero dell'Interno,
I certificati consuntivi dei comuni
Inserire dati da costi Lea per assistenza residenziale agli anziani (li ho richiesti alla regione) per
avere una misura degli oneri sopportati dalla sanità
L’UNIVERSO DELLA DISABILITÀ
I servizi per la disabilità sono molto eterogenei e fanno capo ad uno spettro di soggetti molto ampio.
Prima ancora di tracciare un quadro degli interventi rivolti a questo segmento di bisogno, è
necessario descrivere le dimensioni del fenomeno della disabilità. Si tratta di un’operazione
tutt’altro che pacifica, dal momento che occorre preliminarmente individuare i criteri per definire
una persona “disabile”.
A partire dalla definizione dell’International Classification of Desease, Disability and Handicap
(ICIDH), e tenendo conto della batteria di quesiti definita dall’OECD, l’Istat nella sua Indagine
Multiscopo sulle famiglie ha rilevato la presenza di disabilità nei i casi in cui veniva dichiarato:
•
il confinamento individuale, ovvero la costrizione permanente a letto (su una sedia o nella
propria abitazione);
•
una difficoltà massima in una delle domande sulla capacità di movimento;
•
una difficoltà massima in una delle domande sulle funzioni della vita quotidiana;
109
•
una difficoltà massima in una delle domande sulla capacità di comunicazione.
L’indagine multiscopo ha fatto emergere un livello di incidenza della disabilità per la nostra regione
pari al 51 per mille (il tasso è calcolato sulla popolazione di 6 anni e oltre,in considerazione del
fatto che i quesiti sulle funzioni della vita quotidiana non si prestano ad essere somministrati al di
sotto dei 6 anni), un livello maggiore di quello italiano (48.5 per mille) (Tab. 7). Come già
sottolineato con riguardo all’invalidità la più alta incidenza sembra essere spiegata dalla maggior
presenza di anziani rispetto al dato nazionale: quando si elimina l’effetto della struttura
demografica, i rapporti di forza si invertono, nel senso che il tasso standardizzato umbro è ben al di
sotto di quello dell’intero Paese.
Tab. 7 - Diffusione della disabilità nella popolazione > 6 anni
Tasso
Tasso
grezzo (per standardizzato
Popolazione di
1000
(per 1000
Numero riferimento (in
persone)
persone)
disabili
Umbria
51
Italia
40.9
48.5
migliaia)
40188
788
48.5 2616575
53950
Istat - Indagine multiscopo "Condizioni di salute e ricorso ai
servizi sanitari" 1999-2000Rielaborazioni www.handicapincifre.it
Tra i vari tipi di invalidità, si registra un’incidenza particolarmente forte (specialmente se
confrontata con il dato nazionale) della disabilità nelle funzioni, riportata da 27028 persone,
equivalenti ad un tasso grezzo del 34,3 per mille (Tab. 8).
La quota di popolazione che presenta difficoltà nel movimento e nella comunicazione è altresì più
alta di quella del resto del Paese.
Il confinamento individuale, che in Umbria interessa 16233 persone, è invece meno diffuso di
quanto non lo sia nell’Italia nel suo complesso, seppure leggermente superiore a quello delle altre
regioni del Centro.
Tab. 8 - Incidenza della disabilità nelle persone > 6 anni (per mille abitanti)
Confinamento
Difficoltà
individuale
Tasso
Disabilità nelle funzioni Difficoltà nel movimento
Tasso
Tasso
Tasso
Tasso
Tasso
vista/udito/parola
Tasso
Tasso
grezzo standardizzato grezzo standardizzato grezzo standardizzato grezzo standardizzato
Umbria
20.6
16.3
34.3
27
110
25.4
20.3
14.5
11.5
Italia
Centrale
19.4
Italia
21.4
29.4
21.4
22
28.8
28.8
11.6
22.3
22.3
11.1
11.1
Numerosità
Confinamento
Difficoltà
individuale
Umbria
Disabilità nelle funzioni Difficoltà nel movimento
16232.8
27028.4
vista/udito/parola
20015.2
11426
L’indagine Multiscopo, utilizzando la famiglia quale unità di rilevazione, non cattura i casi di
persone disabili che risiedono nei presidi assistenziali.
Per quel che riguarda l’Umbria, si conoscono le dimensioni di quest’ultimo fenomeno, grazie al
censimento delle persone disabili inserite in strutture che è stato condotto nel 2003 dall’osservatorio
epidemiologico della Regione.
Questa rilevazione ha somministrato un questionario a tutti gli ospiti dei presidi presenti nella
Regione di età inferiore ai 65 anni. Ne è emerso un numero di umbri disabili non anziani inseriti in
strutture pari a 921 (di cui 896 in strutture in Umbria e 25 fuori regione). Di questi 685 frequentano
le strutture in regime semi-residenziale e 236 vi risiedono pieno a titolo (Tab. 9).
Tab. 9 - Disabili umbri inseriti in strutture per percentuale
invalidità e regime di presa in carico
Regime presa in carico attuale
Semi% invalidità
Residenziale
residenziale
0%
29
29
1
2
50%
1
60%
1
70%
2
3
5
75%
2
8
10
1
1
5
9
85%
1
1
90%
1
1
95%
1
1
634
860
1
1
685
921
76%
80%
100%
4
226
missing
Totale
Totale
236
1
111
Fonte: Censimento delle persone disabili inserite in strutture -2003
Tranne poche eccezioni, ai soggetti inseriti in regime residenziale è stata riconosciuta la quasi totale
invalidità civile.
Prevalgono i disabili che hanno il più basso livello di autonomia funzionale, ossia quelli a cui
mancano da 1,5 a 6 ADL. Essi si concentrano soprattutto nella fascia dai 18 ai 40 anni (Tab. 10).
Tab. 10 - Disabili umbri inserite in strutture per ADL
mancanti e classi di età
Adl mancanti
0-17
18-40
0 0.43% 11.40%
41-64
Missing Totale
6.73%
0.43%
19.00%
0.5 0.33%
4.89%
3.69%
0.22%
9.12%
1 0.22%
4.99%
3.04%
0.00%
8.25%
1,5-6
4.89% 30.51% 27.04%
0.98%
63.41%
Missing
0.00%
0.00%
0.22%
Totale
5.86% 52.01% 40.50%
0.22%
0.00%
1.63% 100.00%
Fonte: Censimento delle persone disabili inserite in
strutture -2003
I SERVIZI PER I DISABILI E I RELATIVI COSTI
4.a L’assistenza residenziale e semiresidenziale
La recente introduzione delle rilevazioni dei costi per Lea prevede una apposita voce che esprime il
costo dell’ assistenza territoriale semiresidenziale – assistenza riabilitativa ai disabili ed un’altra che
rappresenta il costo dell’ assistenza territoriale residenziale – assistenza riabilitativa ai disabili.
Il risultato di questo tipo di contabilità dovrebbe dunque evidenziare le risorse complessivamente
assorbite da queste forme di assistenza ai disabili. Per raggiungere questo obiettivo, all’interno delle
Asl dovrebbe esistere un sistema di contabilità in grado di evidenziare il costo pieno sostenuto dalle
singole strutture che forniscono assistenza residenziale o semiresidenziale.
All’attualità, il sistema di contabilità generale, il modello ministeriale di conto economico e il
sistema di report con il quale le aziende comunicano trimestralmente alla regione l’andamento dei
costi, sono strutturati in modo tale da esprimere il costo che le aziende sostengono per acquistare da
altri soggetti i servizi di assistenza residenziale e semiresidenziale ai disabili, mentre queste voci
non catturano i costi sostenuti dalle Asl per i servizi che esse gestiscono direttamente (personale,
materiale servizi).
112
Il fatto che nei costi per Lea sia riportato il costo complessivo dell’assistenza residenziale e
semiresidenziale ai disabili è pertanto rimesso alla capacità delle Asl di sviluppare spontaneamente
al proprio interno una contabilità analitica in grado di ricostruire il complesso delle risorse assorbite
dalle singole strutture di accoglienza dei disabili.
Ci sarebbe comunque il rischio che il costo indicato per questo livello di assistenza sia in alcuni casi
sottostimato (ovvero che le aziende riportino solo il costo dei servizi acquistati all’esterno). Questo
rischio non può essere trascurato, perché in una regione come la nostra dove il 40,04% dei disabili
(Tab. 11) è inserito in strutture gestite direttamente dalle Asl , la mancanza di considerazione dei
costi per la produzione in proprio potrebbe alterare notevolmente l’attendibilità della stima dei costi.
Tab. 11 - Distribuzione dei disabili per tipologia di
struttura
Struttura protetta per disabili parzialmente o
completamente
non
autosufficienti
-
Gestione diretta Asl
40.04%
Struttura protetta per anziani che accoglie
anche
disabili
completamente
parzialmente
non
o
autosufficienti
-
Gestione diretta Asl
0.00%
Struttura per disabili gestita dall'ente locale
5.24%
Struttura gestita dal volontariato
2.90%
Istituti privati convenzionati ex. Art. 26 L.
833/78
33.68%
Residenza protetta che accoglie persone
disabili a gestione privata convenzionata
4.86%
Residenza protetta che accoglie persone
disabili
a
gestione
privata
non
convenzionata
7.86%
Altro
5.43%
Totale
100.00%
Fonte: Censimento delle persone disabili inserite in
strutture -2003
All’attualità, manca una vera e propria conoscenza dei costi unitari di queste prestazioni nei vari tipi
di struttura. Si conoscono semplicemente le tariffe con cui sono remunerati questi erogatori ma non
sono state effettuate verifiche sui costi effettivamente sostenuti e sull’assorbimento di risorse delle
varie tipologie di utenti (ad esempio in base al livello di autonomia funzionale).
113
Per giunta, come sottolineato nel paragrafo sul finanziamento dell’integrazione socio-sanitaria in
Umbria, per ciò che riguarda l’assistenza residenziale e semiresidenziale ai disabili sono ancora in
fase di definizione i criteri di riparto degli oneri tra Asl e comuni. A differenza dell’assistenza
residenziale agli anziani non è infine possibile evidenziare la spesa per questa tipologia di assistenza
sulla base dell’attuale modello di bilancio dei comuni.
4.b L’assistenza riabilitativa ambulatoriale e l’assistenza domiciliare
Nella rilevazione dei costi per Lea si evidenzia il livello di risorse assorbito congiuntamente
dall’assistenza domiciliare e da quella riabilitativa territoriale a favore dei disabili.
Anche in questi casi, l’affidabilità di questi dati è rimessa alla capacità delle Asl di realizzare
al proprio interno forme di contabilità analitica in grado di rappresentare il costo pieno di questi
servizi.
Si tratta di un compito tutt’altro che facile.
Per quel che riguarda l’assistenza domiciliare le Asl registrano i costi sostenuti soprattutto
quando si avvalgono di soggetti esterni (ad esempio personale di cooperative) di cui si
contabilizzano le ore di impiego e si conoscono i costi orari. La questione si complica nei casi in cui
l’assistenza è prestata direttamente da personale del distretto: in questi casi diventa più difficile
isolare i costi del personale e dei beni assorbiti da questo servizio.
Non sono allo stesso modo noti i costi unitari dell’assistenza riabilitativa erogata in regime
ambulatoriale e il volume dei servizi prestati.
114
Scheda 4 – Riepilogo dei dati sulla lungo assistenza in Umbria
Indagine
e Riferimento
Popolazione di riferimento
Definizione utilizzata
Risultati della rilevazione
Anno
natura
Handicap
in www.handicapincifre.it
cifre
(su
Popolazione disabile > 6 anni Disabili=
state
dati
escluse
È
definito Tasso grezzo
dall’indagine disabile chi ha difficoltà Tasso standardizzato
tutte le persone che vivono gravi (massimo grado di Numero disabili (40188)
Multiscopo
stabilmente in istituti (case di difficoltà)nell’espletare
Istat);
riposo per anziani, disabili o almeno una delle attività
Campionaria
altro
tipo
di
convivenza della
vita
quotidiana
(ADL), chi è confinato a
collettiva).
letto, su una sedia (non a
rotelle) o in casa e chi ha
una
difficoltà
sensoriale
115
di
tipo
19992000
Multiscopo
istat
(Campionaria)
Istat – Le condizioni di Famiglie residenti in Italia e E’
salute della popolazione
individui> 6 anni che le
Indagine Multiscopo sulle compongono al netto dei
famiglie.
“Condizioni
di membri
permanenti
definita
disabile
la Tassi grezzi e standardizzati di:
persona che, escludendo le
condizioni
riferite
limitazioni
temporanee,
delle dichiara il
a
salute e ricorso ai servizi convivenze
massimo grado di difficoltà
sanitari 1999-2000”
in almeno una delle funzioni
rilevate
domanda,
con
ciascuna
pur
tenendo
conto
dell’eventuale
ausilio
•
confinamento individuale
•
disabilità nelle funzioni
•
disabilità nel movimento
•
difficoltà vista/udito/parola
Numerosità:
•
•
bastoni, occhiali, ecc.).
A seconda della sfera di
autonomia
funzionale
disabilità:
difficoltà
confinamento,
nel
movimento,
difficoltà nelle funzioni della
vita
quotidiana,
della
comunicazione1
116
difficoltà
disabilità
nelle
funzioni
(27028)
•
disabilità nel movimento
(20015)
compromessa, sono state
costruite quattro tipologie di
individuale
(16233)
di
apparecchi sanitari (protesi,
confinamento
•
difficoltà vista/udito/parola
(11426)
19992000
Multiscopo
Invalidità
Istat
(escluse
permanenti Numerosità e diffusione dei singoli 1999le
invalidità casi di invalidità:
2000
temporanee) nelle diverse
•
motoria (20369)
forme2
•
insufficienza
mentale
(8446)
Pensioni Inps
Conoscere l’Umbria
•
cecità (7452)
•
sordomutismo (331)
•
sordità (20037)
Numero
Pensioni
Invalidità 2002
(64330), importo complessivo e
medio
Esenzioni
per Banca
dati
farmaceutica
Invalidi di guerra titolari Numero esenzioni (54483)
invalidità totale Regione Umbria
di
pensione
?
diretta
vitalizia, i grandi invalidi
per servizio (1^ cat.), gli
invalidi civili al 100%
Ospiti
presidi Istat:
residenziali
residenziale
L’assistenza
Numero complessivo ospiti (3412) 2000
in
di cui 2374 anziani.
Italia:
regioni a confronto
Censimento dei Regione Umbria
disabili
Umbri < 65 anni inseriti in
Numero
ospiti
(921),
regime 2003
Censimento delle persone strutture (in regione e fuori
assistenziale, percentuale invalidità
disabili inserite in strutture
riconosciuta
regione)
117
1- Per confinamento si intende costrizione permanente a letto, su una sedia, o nella propria abitazione per
motivi fisici o psichici; coloro che risultano confinati rispondono solo ai quesiti sull’attività motoria compatibili con
la relativa tipologia di confinamento (cfr. appendice 3 I quesiti dei modelli di rilevazione).
Le persone con difficoltà nel movimento hanno problemi nel camminare (riescono solo a fare qualche
passo senza aver bisogno di fare soste), non sono in grado di salire e scendere da soli una rampa di scale
senza fermarsi, non riescono a chinarsi per raccogliere oggetti da terra.
Le difficoltà nelle funzioni della vita quotidiana riguardano la completa assenza di autonomia nello
svolgimento delle essenziali attività quotidiane o di cura della persona, quali mettersi a letto o sedersi da soli,
vestirsi da soli, lavarsi o farsi il bagno o la doccia da soli, mangiare da soli anche tagliando il cibo.
Nelle difficoltà della comunicazione sono infine comprese le limitazioni nel sentire (non riuscire a
seguire una trasmissione televisiva anche alzando il volume e nonostante l’uso di apparecchi acustici);
limitazioni nel vedere (non riconoscere un amico ad un metro di distanza); difficoltà nella parola (non essere in
grado di parlare senza difficoltà).
2- Cecità : si intende la parziale o totale assenza della vista; in genere non è correggibile con occhiali ordinari.
Va considerata cecità anche la capacità visiva residua inferiore a 1/20 in entrambi gli occhi anche usando una
correzione (pertanto va considerato cieco anche chi, nonostante l’utilizzo di occhiali, non riesce a discriminare i
particolari di ciò che lo circonda).
- Sordomutismo: si intende l'incapacità o la grave difficoltà nell'esprimersi, tramite il linguaggio verbale, a
causa di sordità congenita o acquisita precocemente;
- Sordità : si intende la perdita totale dell'udito o la forte riduzione della capacità uditiva anche se corretta con
apparecchi acustici; cioè va considerata sordo anche chi solamente con l'uso dell'apparecchio acustico riesce a
percepire suoni, rumori, linguaggio parlato, mentre senza non riesce a percepirli;
- Invalidità da insufficienza mentale: (sinonimo di frenastenia od oligofrenia ): si intende chi è affetto da
una riduzione con vari gradi di gravità, delle capacità mentali dovuta a malattie congenite (mongolismo,
microcefalia, ecc.), perinatali ( traumi da parto, incompatibilità del gruppo sanguigno materno – fetale, ecc.) o
insorte in epoca successiva ( meningite, encefalite ecc.) ;
- Invalidità motoria : si intende la mancanza o paralisi di uno o più arti, anchilosi di una o più articolazioni.
l’invalidità motoria è caratterizzata da una grave limitazione o impedimento delle
capacità di movimento di uno o
118
più parti del corpo per mancanza o perdita di uno o più arti; l’anchilosi è la perdita completa del movimento di
un’articolazione a causa della degenerazione delle superfici ossee.
RICERCA II - ASSICURAZIONI SANITARIE VOLONTARIE IN ITALIA ED
IN UMBRIA: PROBLEMI DI ACCESSO E PRIME STIME DI
INDICATORI
DI
EQUITA’
ORIZZONTALE
(M.GIANNONI
E
C.MASSERIA)
Di : Margherita Giannoni e Cristina Masseria
Dipartimento di Economia, Finanza e Statistica - Universita’ di Perugia- Via Pascoli,20- 06124 –
Perugia- Italy (Email: [email protected]) & LSE Health and Social Care, London , UK
(Email: [email protected])
INTRODUZONE
Nel loro rapporto sulle assicurazioni sanitarie in europa, Mossialos e Thomson concludevano
affermando quanto segue:
“I politici dovrebbero prestare maggiore attenzione alle implicazioni di equità ed efficienza per
sistemi sanitari pubblici connesse alla presenza delle assicurazioni volontarie nel mercato,
soprattutto se si tiene conto della probabile espansione del mercato di queste polizze. Le
assicurazioni volontarie possono altresì creare o esarcebare le disuguaglianze di accesso
all'assistenza pubblica per alcune persone o gruppi di persone, in caso di distrazione delle risorse
destinate al sistema pubblico. Ciò è più probabile che accada laddove il confine tra pubblico e
privato non sia nettamente delineato; la capacità di mercato sia limitata; i fornitori siano pagati
contemporaneamente dal settore pubblico e da quello privato e, infine, gli incentivi previsti
comportano un diverso trattamento sanitario per i pazienti pubblici e privati.” (trad. da Mossialos
e Thomson, 2002, p.139)
In Italia la diffusione di informazioni sul prezzo e le condizioni contrattuali delle polizze sanitarie
non sembrano essere molto estesi (Gianoni, 2002). Le associazioni dei consumatori in Italia stanno
aumentando di numero e importanza, ma ancora sembrano piuttosto deboli nella capacita’ di
raggiungere le persone (ibid.).
Anche se si e’ visto come l’Italia sia un paese relativamente poco assicurato nel confronto coi paesi
dell’OCSE, pur tuttavia il problema dell’equita’ nell’accesso ai servizi sanitari sta diventando
119
sempre piu’ sentito in un contesto di devoluzione di poteri dal governo centrale ai livelli inferiori di
governo in campo sanitario (Giannoni e Masseria, 2005).
Trattandosi in questo progetto di ricerca i definire un programma di finanziamento della non
autosufficienza sembra opportuno premettere che, da un lato, le valutazioni che generalmente
vengono fatte dell’ammontare di finanziamento necessario per un programma di Non
autosufficienza richiedono di stimare: la struttura demografica della popolazione; i livelli di
disabilità con particolare riferimento agli anziani; la domanda di servizi per la non autosufficienza,
le modalita’ di accesso, e, infine, i costi dei stessi (cfr. Capp, Cer, Servizi Nuovi, 2004). Dall’altro,
occorre definire la ripartizione delle responsabilità (di offerta e di finanziamento) fra pubblico e
privato, e la divisione delle competenze fra servizi sociali e cure sanitarie e fra livelli di governo,
poiche’ questi fattori determinano lemodalita’ di finanziamento, la tipologia e l’estensione dei
servizi per la non autosufficienza (Ibid.).
Questo lavoro ha come obiettivo di misurare la domanda di copertura assicurativa volontaria
sanitaria tra le famiglie italiane, in generale, ed umbre, in particolare.
Ulteriore obiettivo e’, in collaborazione con la London School of Economics (LSE-HEALTH) di
stimare indicatori di equita’ orizzontale nell’accesso alla copertura assicurativa, seguendo
l’approccio basato sulla standardizzazione indiretta sviluppato da Wagstaff and Van Doorslaer
(2000) ed applicato per l’Italia da Giannoni e Masseria (2005). Qui di seguito si riportano i primi
risultati di questa fase del lavoro di ricerca che e’ tuttora in corso di svolgimento.
Poiche’ l’analisi delle modalita’ di accesso ai servizi e dell’equita’ nell’accesso alle forme di
copertura assicurativa e’ stata recentemente avviata ed e’ tuttora in corso in collaborazione con la
London School of Economics, si riportano alcune note metodologiche e risultati preliminari.
Per condurre l’analisi empirica vengono utilizzati i dati provenienti dall’indagine Multiscopo Istat
sulle condizioni di salute e ricorso ai servizi sanitari degli italiani (1999-2000), che contengono
informazioni circa il possesso da parte dell’individuo di polizze sanitarie.
Attraverso modelli microeconometrici basati sull’approccio a variabile latente, viene stimata la
probabilita’ di accesso alle varie forme di copertura assicurativa in Italia ed in Umbria . L’indagine
non contiene dati di reddito che e’ stato inserito utilizzando i dati Eurostat (1999) per l’Italia
(n=139,300) in un precedente lavoro (Ibid.).
Il lavoro è organizzato come segue. Nella sezione 2 si illustrano i dati di ricorso alle coperture
assicurative in Italia ed in Umbria. Nella sezione 3 si descrive la letteratura ed il modello di
riferimento. Nella sezione 4 si presentano i risultati ottenuti stimando un modelli econometrico
scelto per rappresentare la decisione di acquistare una polizza di assicurazione. Nella sezione 5 si
120
discute della metodologia per calcolare gli indici di equita’ orizzontale a livello regionale e si
riportano alcuni primi risultati.
LA CONDIZIONE SOCIOECONOMICA DEI NON AUTOSUFFICIENTI IN UMBRIA
La tabella che segue riporta la diffusione delle forme di copertura assicurativa in Italia ed in Umbria
secondo i dati dell’Indagine Multiscopo Istat 1999-2000 che riporta dati sulle condizioni di salute e
ricorso ai servizi sanitari di un campione rappresentativo di famiglie italiane.
La domanda posta nell’indagine agli individui riguarda il possesso di copertura assicurativa sulla
salute e le tipologie relative, segnatamente: integrativa volontaria non aziendale, integrativa
aziendale a contribuzione volontaria oppure polizza privata assicurativa.
Obiettivo dello studio era di analizzare l’accesso alla copertura assicurativa da parte della
popolazione italiana ed umbra, con particolare riferimento al ruolo delle variabili socioeconomiche, da un lato, e di bisogno (need) di cure, dall’altro lato.
Riguardo al primo tipo di informazione, le variabili socio-economiche, il campione Istat contiene
informazioni sui livelli di istruzione e
di attivita’ dei soggetti intervistati, ma non contiene
informazioni sul reddito degli individui. Tale informazione e’ stata inserita nel campione Istat
traendola da un lavoro precedente (cfr. Giannoni e Masseria, 2005) nell’ambito del quale erano
stati inseriti i dati di reddito del panel sui consumi delle famiglie europee di Eurostat (1999)
nell’indagine Multiscopo, ottendendo un dataset di 139.300 osservazioni. La procedura di matching
era stata condotta in quella sede incrociando i dati a livello familiare. La variabile lninc e’ il
logaritmo naturale del reddito netto familiare per adulto equivalente, ottenuto applicando la scala di
equivalenza Carbonaro (ibid.).
Per quanto riguarda le variabili di bisogno di cure, l’indagine contiene una serie di informazioni
piuttosto dettagliate. Innanzi tutto sono riportate diverse misure di stato di salute, sia quello
percepito dagli individui (in una scala di 5 livelli) , sia le condizioni croniche (tra 28 condizioni
possibili) , e le ADL (Activity Day Living) ovvero le limitazioni alla vita quotidiana, di carattere
fisico, mentale , clinico, nonche’ la disabilita’. Sono quindi state create variabili dicotomiche per
ognuna di queste condizioni, oltre che per l’eta’ ed il sesso degli individui.
Infine sono state utilizzate variabili dicotomiche relative ai fattori geografici (regione ed area
geografica di residenza) . Le variabili create e le statistiche descrittive sono riportate qui di seguito.
121
Tabella 1: Variabili utilizzate e statistiche riepilogative
Variabili
dipendenti
Media:
Italia = 139.300
Descrizione
(Umbria =4590 )
Variabili dicotomiche , =1 se l’individuo e’ coperto
da una delle forme assicurative in elenco, 0
altrimenti:
1- fi_suppl
2- fi_emp
3- ins_pri
4- Insured
1- Fondo Integrativo volontario non aziendale
2- Fondo Integrativo aziendale a contrib. volontaria
3- Polizza privata di ass. sanitaria
(3.75%)
(3.27%)
(7.62%)
(12,26%
4- l’individuo e’ coperto da almeno una delle tre
forme precedenti
Variabili
indipendenti
SAH
Description
Come va la salute in generale?
sah1 =1.5%
1.
Molto male
sah2= 5.7%
2.
Male
sah3= 32.4%
3.
Abbastanza bene
sah4=43.7%
4.
Bene
sah5=16.8%
5.
Molto bene
Categoria di riferimento: persone molto malate
Dailyact
La sua malattia cronica o invalidita’ riduce le sue
Dailyact1=93.5%
attivita’ quotidiane?
Dailyact2= 3.2%
1.
No
2.
Si, in parte
3.
Si, molto
Dailyact3= 3.3%
Age- age square
Eta’, eta’ al quadrato
Age=40.8
Male
=1 se di sesso maschile, 0 se femminile
Male=0.49
Disability
=1 se la persona e’ afetta da disabilita’, 0 altrimenti
Disab= 4.6%
Physical
=1 se la persona e’ costretta in una delle seguenti
Physical_mov=11%
movement
condizioni:
, 0 altrimenti
1.
A letto
2.
Sedia a rotelle
3.
A casa
122
Physical activity
Variabili dicotomiche:
Physical_act1=95.9%
Physic_act1= 1 se non ha problemi a camminare, fare
Physical_act2=1.7%
scale , spostamenti, 0 altrimenti
Physical_act3= 2.4%
Physic_act2= 1 se Almeno un problema di quelli sopra
Physic_act3= 1 se Piu’ di un problema “”
Physical
Variabili dicotomiche (dummy):
Physical_auto1=97.7%
autonomy
Physic_auto1= 1 se non ha problemi- autonomia nel
Physical_auto2=1.3%
vestirsi, lavarsi, e fare il bagno
Physical_autp3= 1.1%
Physic_auto2= 1 se Almeno un problema di quelli
sopra
Physic_auto3= se piu’ di un problema “”
Physical sense
Variabili dicotomiche:
Physical_sense1=93.8 %
Physic_sense1= 1 se non ha problemi a mangiare da
Physical_sense2=4.5%
solo, masticare, udire, vedere e parlare
Physical_sense7= 1.7%
Physic_sense2= 1 se ha almeno uno di qs problemi
Physic_sense7= 1 se ha piu’ di un problema
N_chronic
Numero di malattie croniche da cui l’individuo e’
1.24
affetto
Tipi
malattie
croniche
di Malattie croniche Variabili dicotomiche , =1 se la
condizione in elenco e’ presente, 0 altrimenti:
Allergic diseases=9.9%
Allergic diseases
Diabetes = 3.8%
Diabetes
Cataract= 3.2%
Cataract
Hypertension= 11.9%
Hypertension
Heart_all= 4.8%
Heart_all= myocardial infarction +
Stroke = 0.8%
Angina +other heart diseases
Venous diseases = 7.1%
Stroke
Hemorrhoids = 5.9%
Venous diseases
Bronchitis = 4.8%
Hemorrhoids
Asthma = 3.2%
Bronchitis
Skin diseases = 3.2%
Asthma
Thyroid = 3.2%
Skin diseases
Arthritis = 19.4%
Thyroid
Lumbosacralgia = 7.9%
Arthritis
Osteoporosis = 4.6%
Lumbosacralgia (reference category)
Hernia = 2%
Osteoporosis
Ulcer = 3.1%
Hernia
Gall stone = 2.3%
Ulcer
Cirrhosis = 0.2%
123
Gall stone
Renal stone = 1.6%
Cirrhosis
Hepatitis = 0.6%
Renal stone
Prostate = 1.7%
Hepatitis
Tumor = 0.9%
Prostate
Migraine= 9.5%
Tumor
Parkinson Alzheimer =
Migraine
1.1%
Parkinson Alzheimer
Nervous = 3.6%
Nervous
Other chronic = 3.7%
Altre malattie croniche
Lninc
Logaritmo naturale del reddito familiare netto per
Reddito
adulto equivalente, ottenuto applicando la scala
12.6
Carbonaro (Fonte: Eurostat)
Istruzione
Livello di istruzione conseguito:
Ed1= 42.8%
Ed1: scuola elementare
Ed2= 26.2%
Ed2: “ superiore
Ed3= 25.5%
Ed3: laurea
Posizione
Status occupazionale, Variabili dicotomiche , =1 se
Act1= 26.5%
lavorativa
la condizione in elenco e’ presente, 0 altrimenti:
Act2= 9.6%
Activ1: impiegato-
Act3= 7.8%
Activ2:
imprenditore-lbero
prof-alle
prorie
Act4= 19.5%
dipendenze
Act5= 13.1%
Activ3: studente e/o servizio di leva
Act6= 1%
Activ4: pensionato
Act7= 22.5%
Activ5: casalinga
Activ6: non attivo
Active7: disoccupato
Variabili
Area1: Nord Est
Piemonte= 5.4%
geografiche
Area2: Nord Ovest
ValleAosta = 2%
Area3: Centro
Lombardia = 7%
Area4: Sud
Trentino = 4.5%
Area5: Isole
Veneto= 5.9%
Friuli = 4.9%
Variabili dicotomiche regionali : =1 se residente
Liguria = 4.3%
nella regione , 0 altrimenti:
Emilia = 5.2%
Toscana = 5%
Umbria = 3.5%
Marche = 3.9%
Abruzzo = 4.7%
Molise = 3.5%
124
Campania = 6.9%
Puglia = 7.2%
Basilicata = 3.7%
Calabria= 8%
Sicilia = 5.7%
Sardegna = 6.6%
La tabella che segue riporta la distribuzione degli assicurati per sesso in Italia ed in Umbria.
Si puo’ notare come l’Umbria presenti un tasso di copertura della popolazione pari al 13,1%, un
valore leggermente maggiore della media nazionale, pari a sua volta al 12,2%. In particolare, in
Umbria gli uomini risultano piu’ coperti delle donne (15,1% contro 10,25%).
Tabella 2: Assicurati per sesso : Italia e Umbria (Fonte: ns elab. Su dati Istat Multiscopo ed
Eurostat)
Assicurati
Italia
Donne
% riga
%colonna
% riga
%colonna
% riga
%colonna
52.78
90.22
40.95
9.78
51.33
100
Umbria
Uomini
Totale
Donne
Uomini
Totale
47.22
100
53.02
46.98
100
85.13
87.74
89.75
83.9
86.9
59.05
100
40.18
59.82
100
14.87
12.26
10.25
16.10
13.10
48.67
100
51.34
48.66
100
100
100
100
100
100
125
Tabella 3: Umbria : distribuzione provinciale degli assicurati
Umbria - Assicurati in % sulla pop. totale
a livello
provinciale
Perugia
Non assicurati Assicurati Totale
% riga
86.85
13.15
100
% colonna
62.28
62.57
62.32
% riga
86.99
13.01
100
% colonna
37.72
37.43
37.68
% riga
86.9
13.1
100
% colonna
100
100
100
Terni
Totale
Fonte: ns elab. Su dati Istat Indagine Multiscopo 1999-2000
La distribuzione provinciale degli assicurati e’ simile all’interno dell’Umbria, con il 13,15% di
assicurati a Perugia, verso il 13,01% a Terni (tabella 2). Tra le forme assicurative, la provincia di
Perugia registra 7,6% di possessori di assicurazioni private e il 3,36% di soggetti coperti da fondi
aziendali, verso rispettivamente il 6,83% e 2,88% di Terni. Viceversa, la provincia di terni registra
il 4% di iscritti a forme di copertura intergrativa volontaria non aziendale verso il 3,37% di Perugia
(tabella3). La distribuzione per classi di eta’ evidenzia una maggiore copertura rispetto al resto
d’Italia delle classi medie, a sfavore dei giovani ed anziani. Nella provincia di Perugia risultano
maggiormente coperti i soggetti di eta’ compresa tra 25 e 44 anni, mentre in quella di Terni i
soggetti di eta’ 45-64 anni (tabella3).
126
Tabella 4: Diffusione delle forme di copertura assicurativa in Umbria
% Assicurazione privata
% Fondi integrativi non aziendali
%Fondi aziendali
Perugia
7.76
3.37
3.36
Terni
6.83
4.01
2.88
Classe di eta'
Provincia Provincia Umbria
Resto d'Italia
Italia
di Perugia di Terni
0-9
3.98%
2.89%
3.61%
6.01%
5.98%
10-24
7.40%
5.57%
6.70%
7.17%
7.17%
25-44
22.42%
19.58%
21.38%
18.76%
18.79%
45-64
17.32%
20.63%
18.62%
15.74%
15.79%
3.30%
3.98%
3.56%
4.07%
4.06%
13.15%
13.01%
13.10%
12.24%
12.26%
65 e oltre
Total
Fonte: ns elab. Su dati Istat-Indagine Multiscopo 1999-2000
Il grafico che segue rappresenta la distribuzione non standardizzata per decili di reddito equivalente
dei sottoscrittori di assicurazioni volontarie in Umbria. Si puo’ notare che le forme di copertura
basate su assicurazione privata e su fondi aziendali sono maggiormente concentrate nelle classi
medio-alte di reddito, mentre per le altre forme di copertura volontaria la distribuzione risulta piu’
uniforme tra decili di reddito (fig.1).
Non solo le forme di copertura sono maggiormente diffuse tra le classi medio-alte di reddito, ma
anche, guardando alla distribuzione dei bisogni di cure nella popolazione umbra, risulta che la
popolazione affetta da disabilita’ e malata decresce al crescere delle classi di reddito. La figura 2
illustra questo fenomeno per la disabilita’, cosi’ come definita dall’Istat22.
22
La disabilita’ e’ calcolata sulla popolazione di eta’ maggiore o uguale a 6 anni. Tale valore e’ quello che risulta
dall’Indagine multiscopo Istat. Per una definizione maggiormente approriata si veda il contributo di Montanari (2005)
contenuto nel presente lavoro.
127
Tipologie di assicurazione volontaria per la salute per decili di
reddito : Umbria 1999-2000 (Fonte: ns elab. su dati Istat e
Eurostat)
15.00%
10.00%
5.00%
0.00%
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Integrativa volontaria non aziendale
Integrativa aziendale a contrib. Volontaria
polizza privata ass. sanitaria
Fig.1
Fig.2
Distribuzione della disabilita' (definizione Istat)
per decili di reddito equivalente: Umbria
25.00%
20.00%
15.00%
Non disabili
10.00%
Disabili
5.00%
0.00%
1
2
3
4
5
6
7
8
9
128
10
LA DOMANDA DI ASSICURAZIONE SANITARIA VOLONTARIA IN ITALIA : UNA
ANALISI EMPIRICA
Lo scopo di questa analisi e’ di stimare quanto i fattori socio-economici e di bisogno di cure
incidano sulla domanda di assicurazioni privata volontaria. Tali stime possono costituire infatti il
punto di partenza per effettuare simulazioni su eventuali forme alternative di copertura finanziaria
della non-autosufficienza quali, ad esempio, il ricorso all’aumento dell’addizionale Irpef,
l’istituzione di un fondo regionale collettivo etc..
Per un analizzare l’effetto delle caratteristiche degli individui residenti in Italia ed in Umbria sulla
probabilità di assicurarsi sono stimati dei modelli di regressione logistica (logistic regression
models) per la variabile dipendente discreta (insurance) relativa alla probabilità dal parte del
cittadino residente in Italia e in Umbria di essere coperto da una forma di copertura assicurativa
sanitaria. Tale variabile assume valore 1 per gli individui che risultano coperti, zero altrimenti. Le
variabili esplicative sono le caratteristiche presentate nella sezione precedente (definite nella tabella
1 sopra). La tabella seguente riporta i risultati delle stime per l’Italia. La seconda colonna riporta
gli odds-ratios di ogni variabile stimata. Questa e’ una misura dell’importanza in termini di policy
della variabile, dato che misura l’impatto sulla probabilita’ di ricorso ai servizi sanitari della stessa.
Per le classi di variabili dicotomiche (dummy) come le nostre, l’impatto e’ valutato con riferimento
all’individuo “medio” che corrisponde alla dummy omessa nella stima. Ad esempio il fatto di essere
di sesso maschile comporta una probabilita’ di ricorrere all’assicurazione superiore di 1,2 volte
rispetto alla controparte femminile (ovvero la dummy omessa nella stima).
Analizzando il segno dei coefficienti stimati significativi (la statistica z nella quarta colonna)23, si
puo’ notare, ad esempio, come a parità di altri fattori un reddito disponibile più alto aumenta la
probabilità di detenere una forma di copertura. Questo risultato e’ in linea con l’evidenza
disponibile sia per l’Italia che per l’Europa24. In generale infatti la letteratura esistente per altri paesi
europei evidenzia le famiglie piu’ ricche abbiano una maggiore probabilita’ di sottoscrivere una
polizza sanitaria privata per accedere alle strutture private (per una rassegna, cfr. Focarelli et al,
23
Affince’ l’ODDS ratio stimato sia significativo, deve essere significativamente diverso da 1 (che indicherebbe
l’assenza di legame significativo tra la variabile esplicativa e la variabile dipendente). Un coefficiente non e’
significativo tanto piu’ la z-statistica associata e’ prossima a zero, la regola generale per la significativita’ essendo che
la z (quarta colonna nella tabella) sia >1.96 e il p-value <0,05 (quinta colonna nella tabella).
24
Cfr. per l’Italia Lippi Bruni (2001), Focarelli et al(2005), per la Spagna Costa e Garcia (2001), per il Regno Unito,
Besley et al. (1998).
129
2005). Inoltre un individuo con titolo di studio più elevato presenta una maggiore probabilità di
essere assicurato. Conformemente a quanto riscontrato da Focarelli et al. su dati Banca d’Italia
(2005), questo può indicare sia che il livello di istruzione faccia aumentare la preferenza per servizi
sanitari di qualità normalmente più elevata resi più accessibili dalla detenzione di una forma di
copertura, sia che vi sia una migliore comprensione del funzionamento delle polizze e minore
diffidenza Per quanto riguarda la condizione lavorativa, il fatto di essere un dirigente o libero
professionista (activ2) è significativamente e positivamente correlato alla probabilità di copertura
assicurativa volontaria, mentre l’opposto vale per pensionati, casalinghe e disoccupati (activ3-5).
Per quanto riguarda le condizioni di salute, sono gli individui con piu’ alti livelli di salute percepita
(variabili sah4 e sah5 ) ad avere quasi doppia probabilita’ di essere coperti rispetto agli individui
malati, cosi’ come i disabili (la variabile disab) hanno una minore probabilita’ di assicurarsi. Il
numero di malattie croniche (n_chronic) influisce positivamente sulla probabilita’ di assicurarsi. Tra
le malattie croniche, sembrano associate ad una maggiore probabilita’ di assicurarsi le allergie,
mentre i soggetti affetti da disturbi bronchiali cronici, parkinson e alzheimer, malattie del cuore,
cataratta, artrite e artrosi e disturbi del sistema nervoso mostrano significativamente probabilita’
minore di assicurarsi rispetto alle persone affette da lombosacralgia (la dummy omessa nelle stime).
L’eta’ (age) e l’eta’ al quadrato (agesq) mostrano il gradiente tipico riscontrato in letteratura per cui
sono le classi centrali ad avere una maggiore probabilita’ di assicurarsi. Rispetto ai cittadini
residenti in centro Italia (area3, la dummy omessa nella stima), i residenti del Nord (area1 e area2)
mostrano una probabilita’ maggiore di assicurarsi di 1,07 volte circa, quelli del Sud (area4 e area5)
inferiore di 0,46 volte circa. Il fatto di risiedere al Centro (area3) e al Nord, (area1 e area2) ha una
influenza positiva e significativa sulla probabilità di detenere una polizza. Una possibile
spiegazione potrebbe essere la maggiore disponibilità di strutture sanitarie private dislocate in
queste zone e di conseguenza una maggiore disponibilità dei servizi accessibili attraverso
l’assicurazione sanitaria25. I risultati per l’Umbria, disponibili su richiesta, evidenziano andamenti
analoghi a quelli nazionali.
Vista l’importanta dei temi dell’accesso e dell’equita’ sollevata da piu’ parti (cfr. Mossialos e
Thomson, 2002) riguardo alle forme di assicurazione privata volontaria, e’ sembrato utile anche
analizzare indicatori di equita’ orizzontale di accesso alla copertura integrativa.
L’approccio utlizzato e’ basato sull’indice di standardizzazione indiretta (Indirect standardisation
approach (HI) sviluppato da Wagstaff e van Doorslaer(2000). In sintesi, definendo CM come
25
Su questo punto cfr. Fabbri e Monfardini (2002) sulla domanda di servizi sanitari privati in Italia.
130
l’indice di concentrazione del fenomeno della copertura assicurativa (CM) rispetto al reddito26. Se
CM>0 la copertura assicurativa e’ concentrata tra le classi piu’ ricche. Definendo poi l’Indice di
concentrazione copertura assicurativa basato sui fabbisogni attesi di cura della popolazione (CN)
(c.d. expected need ). I fabbisogni di cura sono definiti dalla probabilita’ prevista di copertura
assicurativa tramite i modelli di regressione logistica sopra identificati, dove le variabili c.d. di
controllo, ovvero non di fabbisogno di cura individuale (c.d. non-need variables- definite dall’eta’,
stato di salute, sesso), quali la regione di residenza, l’occupazione etc. sono poste nelle stime di
previsione dei fabbisogni pari alla media della popolazione di riferimento.
L’indice di equita’ orizzontale (HI) non e’ altro che la differenza tra CM e CN, e misura
l’equita’/inequita’ che resta una volta standardizzato l’accesso alle forme di copertura assicurativa
per i bisogni di cura della popolazione.
I risultati per l’Italia e per l’Umbria sono riportati nella tabella 5. Come si puo’ notare, i risultati
sono sempre positivi e significativi, indicando l’esistenza di inequita’ a favore delle classi di reddito
piu’ ricche. Pur essendo l’inequita’ risulta molto piu’ elevata a livello nazionale che non a livello
della regione Umbria, essa risulta comunque notevolmente elevata rispetto ai risultati ottenuti per
l’analisi dell’accesso ad altri servizi sanitari (cfr Giannoni e Masseria, 2005).
26
Una descrizione dettagliata della metodologia e’ riportata in Appendice al presente dcumento.
131
Tabella 4- Probabilita’ di accesso all’assicurazione privata: Italia- modello di regressione
Logistica (Logit)(*)
Number of obs= 139300
Log
pseudo-likelihood
Variabili Esplicative
=
Wald
chi2(50)
-45572.404
=
Pseudo
Odds Ratio
Errore Std. Robusto
5996.15
R2
Z
P>z
Prob>chi2=0
=
0.121
sah2
1.137
0.202
0.720
0.471
Intervallo di confidenza
95%
0.802
sah3
1.624
0.270
2.920
0.004
1.172
2.251
sah4
1.949
0.327
3.980
0.000
1.403
2.706
sah5
1.959
0.333
3.950
0.000
1.403
2.735
dailyact1
1.273
0.156
1.970
0.049
1.001
1.619
dailyact2
1.413
0.204
2.400
0.017
1.065
1.875
Male
1.259
0.034
8.630
0.000
1.195
1.326
Age
1.066
0.004
16.130
0.000
1.058
1.074
age_sq
0.999
0.000
-15.700
0.000
0.999
0.999
n_chronic
1.085
0.050
1.770
0.077
0.991
1.189
Disab
0.708
0.092
-2.660
0.008
0.549
0.913
other_dis4
1.051
0.083
0.630
0.530
0.900
1.228
cirrhosis3
0.756
0.268
-0.790
0.430
0.377
1.515
allergic3
1.191
0.073
2.840
0.005
1.055
1.344
diabete3
0.920
0.085
-0.910
0.364
0.768
1.102
cataract3
0.785
0.098
-1.950
0.051
0.615
1.002
hypertensi~3
0.916
0.060
-1.330
0.184
0.806
1.042
stroke3
0.983
0.183
-0.090
0.925
0.682
1.416
venous_dis3
0.995
0.071
-0.070
0.947
0.866
1.144
Haemorrhoi~3
1.096
0.077
1.310
0.191
0.955
1.257
bronchitis3
0.751
0.070
-3.050
0.002
0.625
0.902
asthma3
0.943
0.088
-0.630
0.528
0.785
1.132
skin_dis3
0.892
0.072
-1.400
0.161
0.761
1.046
thyroiditis3
1.029
0.093
0.320
0.749
0.863
1.228
arthritis3
0.885
0.059
-1.840
0.066
0.777
1.008
Osteoporos~3
0.869
0.088
-1.390
0.163
0.713
1.059
hernia3
1.021
0.108
0.200
0.842
0.830
1.257
ulcer3
0.864
0.077
-1.630
0.103
0.726
1.030
gall_stone3
0.989
0.106
-0.110
0.914
0.801
1.219
hepatitis3
1.013
0.169
0.070
0.940
0.730
1.405
renal_stone3
0.985
0.107
-0.130
0.893
0.797
1.219
prostate3
1.057
0.130
0.450
0.655
0.830
1.345
tumour3
0.981
0.155
-0.120
0.902
0.719
1.338
migraine3
1.076
0.069
1.140
0.254
0.949
1.220
par_alz3
0.671
0.127
-2.100
0.036
0.462
0.973
nervous_dis3
0.846
0.076
-1.860
0.062
0.710
1.009
heart_all
0.797
0.073
-2.500
0.012
0.666
0.952
educ2
0.900
0.031
-3.070
0.002
0.842
0.963
educ3
1.309
0.044
7.970
0.000
1.225
1.398
activ2
1.951
0.064
20.510
0.000
1.830
2.079
activ3
0.492
0.030
-11.630
0.000
0.436
0.554
activ4
0.559
0.030
-10.740
0.000
0.503
0.622
activ5
0.487
0.025
-13.780
0.000
0.440
0.540
activ6
0.554
0.106
-3.070
0.002
0.380
0.808
activ7
0.609
0.028
-10.880
0.000
0.556
0.665
area1
1.071
0.037
1.960
0.050
1.000
1.146
area2
1.093
0.038
2.550
0.011
1.021
1.170
area4
0.460
0.017
-21.110
0.000
0.428
0.494
area5
0.471
0.022
-15.890
0.000
0.430
0.517
Lninc
2.999
0.294
11.200
132
0.000
2.475
3.634
1.610
(*) Il modello stimato è un logit, dove le singole osservazioni sono pesate con i pesi di rappresentatività campionaria.
Gli standard error sono calcolati con la procedura di White per aggiustare le stime
tenendo conto
dell’eteroschedasticità.
Tabella 5- Indici di equita’ orizzontale : Umbria e Italia
Umbria
Indice di equita’ orizzontale (HI)
0.068***
N. osservazioni
4643
Italia
Indice di equita’ orizzontale (HI)
0.130***
N. osservazioni
1.40E+05
Legenda:
***
p<.01
CONCLUSIONI
L’analisi esposta contribuisce a comprendere il fenomeno della domanda di assicurazioni volontarie
sanitarie nel nostro paese ed in Umbria. Pur trattandosi di stime preliminari, visto che il lavoro e’
tuttora in corso, emergono due ordini di considerazioni principali. Il primo e’ che le variabili socioeconomiche, particolarmente il reddito, hanno un forte peso nella spiegazione della domanda di
assicurazione, il secondo e’ che l’accesso alle forme di copertura volontarie rispetto al reddito
disponibile degli individui appare iniquo in Italia ed in Umbria, ancorche’ nella secondo caso in
misura meno accentuata rispetto alla media nazionale. L’indicazione in termini di policy e’ che,
come risulta da analisi comparative a livello dei paesi OCSE, occorre quindi prestare molta cautela
nel definire forme volontarie di copertura agli aspetti equitativi anche nel nostro paese.
Un punto che resta da sviluppare e’ l’analisi della domanda della popolazione rispetto ai volumi di
attivita’ previsti da programmi alternativi e relative forme di copertura finanziaria. A causa infatti
del divario tra domanda di assistenza e propensione all’autoassicurazione che emerge da piu’ parti
133
(cfr.Brau et al, 2003) conoscere il fabbisogno di cure sulla base di dati demografico-epidemiologici
non è sufficiente per definire programmi di copertura dei rischi di non autosufficienza che
riflettano le preferenze della collettività anche relativamente alle modalità di attuazione di detti
programmi. Come premesso, si tratta di risultati preliminari. Le analisi in corso in questo momento
riguardano la stima della domanda per le varie forme assicurative rilevate nell’indagine e la stima
dell’elasticita’ della stessa al reddito.
BIBLIOGRAFIA
Brau. R., Lippi Bruni M. e A.M. Pinna (2003) La domanda di copertura per il richio di non
autosufficienza, un’analisi empirica , Atti Convegno nazionale AIES , Bologna.
Capp, Cer, Servizi Nuovi (a cura di), 2004, I diritti di cittadinanza delle persone non
autosufficienti, Edizioni Libertà, Roma.
Focarelli,D. Savino G. e P. Zanghieri Chi assicura la salute e i propri beni in Italia ? Prime
riflessioni sulla base dell’indagine sulle famiglie italiane della Banca d’Italia , ANIA Ufficio Studi
(fonte: http:\\www.ania.it).
Giannoni M e C masseria (2005) Equity in Health system performance and equity in Italy: a
disease based , presented at the 11th Meeting of the European Health Policy Group, University of
Perugia, September 2005.
Lippi Bruni, M. (2001) Le determinanti della domanda di assicurazioni sanitarie
integrative:un'analisi empirica del caso italiano, in: proceedings of the 2001 Italian Health
Economics Annual Meeting, Catania.
Mossialos E. e S. Thomson (2002) Voluntary Health Insurance in the EU, London, LSE
Health and Social care.
Van Doorslaer, E. and X. Koolman (2002a), “Explaining the differences in income-related
inequalities across European countries”, ECuity II Project, Working Paper.
Van Doorslaer, E., X. Koolman and A. Jones (2002b), “Explaining income-related
inequalities in doctor utilization in Europe: a decomposition approach”, ECuity II Project, Working
Paper # 5.
Van Doorslaer, E., X. Koolman and F. Puffer (2002c), “Equity in the use of physicians visits
in OECD countries: has equal treatment for equal need been achieved?”, OECD, Chapter 11.
Van Doorslaer, E, A. Wagstaff, (1992), “Equity in the delivery of health care: some crosscountry comparisons”, Journal of Health Economics, 11, 4, 389-411
Van Doorslaer, E, A Wagstaff, H van der Burg, T Christiansen, D De Graeve, I Duchesne,
U-G Gerdtham, M Gerfin, J Geurts, L Gross, U Häkkinen, J John, J Klavus, RE Leu, B Nolan, O
134
O’Donnell, C Propper, F Puffer, M Schellhorn, G Sundberg, O Winkelhake, (2000), “Equity in the
delivery of health care in Europe and the US”, Journal of Health Economics 19, 5, 553-583
Van Ourti, T. (2002), “Measuring horizontal inequity in health care using Belgian panel
data”, WP Ecuity III Project.
Wagstaff A. and E. van Doorslaer, (2000a), “Measuring and testing for inequity in the
delivery of health care”, Journal of Human Resources, 35(4): 716-733
Wagstaff, A. and E. van Doorslaer, (2000b), “Equity in health care financing and delivery”,
In: AJ Culyer and JP Newhouse, eds., Handbook of Health Economics, North Holland. Chapter 34.
Wagstaff, A., E. Van Doorslaer, and P. Paci, (1991), “On the Measurement of Horizontal
Inequity in the Delivery of Health Care”. Journal of Health Economics 10(2): 169-205.
Wagstaff, A., E. Van Doorslaer, and N. Watanabe, (2003), “On decomposing the causes of
health sector inequalities with an application to malnutrition inequalities in Vietnam”. Journal of
Econometrics 112: 207-223.
WHO (2001), Health Care Systems in Transition. European Observatory on Health Care
Systems. Country reports (various years) for Austria, Belgium, Denmark, Germany, Greece, Italy,
Portugal, Spain, and the UK
Williams, A.H. (1993), “Equity in health care: the role of ideology”, in E: van Doorslaer, A.
Wagstaff and F. Rutten, eds. , Equity in the Finance and Delivery of Health Care (Oxford
University Press, Oxford)
Williams, A.H. and R. Cookson (2000), “Equity in health”, in A.J. Culyer and J.P.
Newhouse, eds., Handbook of Health Economics, North Holland. Chapter 35.
Wooldridge, J.M. (2000), Introductory Econometrics: A Modern Approach. South Western
College Publishing, Thomson Learning.
135
APPENDICE: HOW TO MEASURE THE HORIZONTAL INEQUITY INDEX27
Supposed that yi is the amount of medical care received by an individual i in a given period, the
distribution of medical care by income can be represented by the medical care concentration curve
LM(R).
In figure 6, the horizontal axis is the cumulative proportion of the sample, R, ranked by income
(from the worst-off to the most well-off), and the vertical axis is the cumulative proportion of
medical care. The curve LM(R) plots the proportion of medical care used by each person ranked by
income. If there is equality in medical need, LM(R) coincides with the diagonal. If the delivery of
medical care advantages the worse-off (better-off), LM(R) lies above (below) the diagonal.
Figure 6. Horizontal inequity index
100%
cumulative proportion of medical care
90%
D ia g o n a l
80%
L N (R )
70%
L M (R )
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
0%
10%
20%
30%
c u m u l a ti v e
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
p r o p o r tio n o f p o p u l a ti o n r a n k e d b y i n c o m e
The concentration index, CM, is a measure of the degree of inequality in the distribution of medical
care that is associated with the income of individuals28.
2) However, needs of health care are, on average, related with the income distribution. Using the
indirect standardization approach (Wagstaff, Van Doorslaer, 2000a), it is possible to generate the
predicted value of medical care for each individual that depends only on population needs. The
predicted value indicates the amount of medical care that each individual would have received if
27
28
Tratto da Giannoni e Masseria (2005)
CM is based on LM(R), and it is defined as twice the area between LM(R) and the diagonal.
136
she/he had been treated, on average, by the system, as others with the same need characteristics.
The concentration curve for needs, LN(R), plots the need of medical care. There is equality in needs
if LN(R) coincides with the diagonal. On the contrary, if the delivery of medical care advantages the
worse-off (better-off), LN(R) lies above (below) the diagonal.
3) To quantify the level of horizontal inequity in the delivery of health care it is necessary to
compare the level of needs with the amount of medical care received by ranking each individual by
income level. The principle of “equal treatment for equal need” is violated if the share of medical
care does not equal the share of needs. Thus, the degree of horizontal inequity can be measured by
comparing the curves LM(R) and LN(R). When there is horizontal equity, HIWV equals zero29. Yet,
there is horizontal inequity favouring the better off (worse-off) if the need concentration curve lies
above (below) the medical care concentration curve. Whenever the CM, CN and HIWV are in favour
of the better-off (worse-off) they have positive (negative) values.
The horizontal inequity index, HIWV, can be defined as twice the area between LN(R) and LM(R) and
it is equal to the difference between CM and CN. Alternatively, it is possible to compute CM and
CN with a “convenient” regression (for references see Kakwani et al (1997), and Wagstaff, van
Doorslaer (2000a)).
29
A zero index value is a sufficient but not necessary condition for implying no inequity.
137
RICERCA II - PROBLEMI DI ACCESSO E ASSICURAZIONE SANITARIA
VOLONTARIA: UNA PANORAMICA A LIVELLO EUROPEO (E.
MOSSIALOS E S. THOMSON)
Tratto e tradotto da : VOLUNTARY HEALTH INSURANCE IN THE EUROPEAN UNION
Rapporto predisposto dalla Direzione Generale del Lavoro e degli Affari Sociali della Commissione
Europea 27 febbraio 2002
Di : Elias Mossialos e Sarah Thomson
European Observatory on Health Care Systems -London School of Economics and
Political Science - Health & Social Care
La garanzia di un equo accesso per una medesima necessità è il principio fondamentale
dell'assistenza sanitaria (Mooney, 1983) e costituisce l'obiettivo esplicito o implicito che molti stati
si prefiggono. Rispettare questo principio significa mettere tutti sullo stesso piano, consentire a tutti
le stesse possibilità; così facendo, l'assistenza sanitaria dovrebbe comportare un piano orizzontale di
equità (stesso trattamento per i casi uguali) e un piano verticale (trattamento diversificato per i casi
diversi). Come abbiamo accennato nella Sezione 1.1, il diritto universale o quasi all'assistenza
sanitaria è riconosciuto in tutti gli Stati Membri, ad eccezione dei Paesi Bassi. E' universalmente
riconosciuto, comunque, che questo diritto non garantisca automaticamente l'accesso all'assistenza
(Glennerster et al., 2000); infatti, sono numerose le barriere che ostacolano l'accesso al sistema
sanitario pubblico. La differenza più importante tra l'assicurazione sanitaria statale e quella
volontaria è che, in teoria, l'accesso all'assistenza pubblica dipende dallo status individuale di
cittadino, residente o lavoratore dipendente e solitamente prescinde dalle possibilità economiche del
soggetto; viceversa, l'accesso all'assistenza tramite le assicurazioni sanitarie volontarie dipende
quasi sempre dalle possibilità economiche dell'utente. Tuttavia, la recente tendenza dei governi a
trasferire i costi sanitari dallo stato al singolo individuo ha generato una certa preoccupazione per
un'eventuale disparità di accesso al servizio pubblico. Ad esempio, l'aumento delle tariffe a carico
dell'utente previste dal sistema sanitario pubblico svedese ha avuto un impatto molto più evidente
138
sull'accesso all'assistenza più che sul mercato delle assicurazioni volontarie che, peraltro, è
abbastanza ristretto (Whitehead et al., 1997) L'accesso all'assistenza sanitaria pubblica può risentire
anche dell'esplicito o implicito razionamento delle prestazioni, tramite una riduzione dei livelli di
copertura statale o del budget previsto. Comunque, nella distribuzione delle risorse nel sistema
sanitario pubblico potrebbe rilevarsi un'evidente disparità geografica e l'accesso all'assistenza
potrebbe essere in qualche modo influenzato da fattori socio-culturali, comprendenti anche le
diverse preferenze, conoscenze, informazioni, redditi e opportunità del singolo cittadino. Qualsiasi
dibattito in tema di accesso all'assistenza sanitaria dovrebbe tener conto di una più ampia
prospettiva e delle effettive disparità esistenti per l'accesso al servizio sanitario pubblico. Fino a che
punto le assicurazioni sanitarie volontarie influiscano sull'accesso dipende, in parte, anche dalle
caratteristiche proprie del sistema sanitario pubblico; se è un sistema che garantisce un equo accesso
a tutti i cittadini (o, per meglio dire, un medesimo utilizzo dei servizi per uno stesso tipo di
problema), il ricorso alle polizze volontarie non dovrebbe costituire un problema per chi prende le
decisioni politiche ovvero potrebbe costituire un problema qualora queste assicurazioni
garantiscano una tutela primaria contro le conseguenze della malasanità. Come affermato dalla
Association of British Insurers nel rapporto inviatoci "più il ruolo dell'assicurazione sanitaria
privata nel garantire l'accesso ai servizi alternativi al sistema sanitario di base è importante,
maggiore è l'impatto che si avrà sull'accesso all' assistenza sanitaria" (Association of British
Insurers, 2001b).
Le assicurazioni sanitarie sostitutive possono rappresentare uno strumento di tutela contro i costi
potenzialmente catastrofici della malasanità per tutte quelle persone che sono escluse dal sistema
sanitario pubblico o che scelgono di rinunciare all'assistenza pubblica. In alcuni stati, quindi,
rivestono un ruolo fondamentale per quanto riguarda l'accesso all'assistenza sanitaria e la tutela per
alcune fasce della popolazione contro le possibili conseguenze economiche della malasanità (ad
esempio, in Belgio queste polizze garantiscono al copertura per i rischi minori ai lavoratori
autonomi; nei Paesi Bassi garantiscono alle persone con un redito alto la copertura per i costi
dell'assistenza ambulatoriale e dei ricoveri ospedalieri per un periodo massimo di 1 anno; in
Germania e Austria, invece, coprono qualsiasi servizio sanitario per le persone con un reddito alto
e per i professionisti) E' per questo motivo che la Terza Direttiva sulle assicurazioni generali
(escluse quelle sulla vita) consente allo stato di imporre delle condizioni speciali e dei controlli
sugli assicuratori che operano nel campo delle polizze sanitarie volontarie e, negli ultimi anni, il
139
governo olandese e quello tedesco hanno attuato interventi sostanziali sul mercato delle polizze
sostitutive, al fine di garantire l'accesso a livelli di copertura adeguati agli anziani, ai malati cronici
e alle persone che rientrano in una fascia di reddito più bassa (vedi la Sezione 2.1.1).
Un accesso iniquo alle assicurazioni sanitarie complementari potrebbe costituire un problema
qualora forniscano una copertura totale o parziale per prestazioni sanitarie necessarie ed efficaci che
sono escluse o parzialmente coperte dal sistema sanitario pubblico. L'evidenza suggerisce che
l'accesso alle assicurazioni complementari a copertura del costo dei ticket imposti dal servizio
sanitario nazionale rappresenta un problema soprattutto per coloro che rientrano in una fascia di
reddito bassa e che si trovano appena al di sopra della soglia di reddito che prevede l'esenzione
totale. Queste persone sono doppiamente svantaggiate,in quanto devono pagare dei ticket e, al
tempo. stesso, non possono permettersi una poliza complementare che vada a coprire il costo di
questi ticket. Questo tipo di assicurazione sanitaria complementare è la più diffusa in Francia, dove
riguarda 1'85% della popolazione nel 1998 e dove la probabilità di avere una copertura e di averla
di qualità superiore dipende essenzialmente dal livello del reddito, dalla posizione lavorativa e
dall'età. Nel 1999, per tentare di sanare una situazione di iniquità di accesso all'assistenza sanitaria
conseguente all'impari accesso alle assicurazioni complementari, il governo francese ha varato una
legge sulla copertura sanitaria universale (CMU), che prevede l'ampliamento della copertura delle
polizze complementari a quel 15% della popolazione che non vi era ancora rientrato
Negli Stati Membri dell'Unione Europea dove è possibile reperire i diversi tipi di assicurazioni
sanitarie volontarie sarebbe interessante valutare fino a che punto i cittadini abbaino accesso a
questa copertura volontaria. L'accesso alle assicurazioni sostitutive è consentito secondo i criteri di
eleggibilità stabiliti dallo stato e, quindi, a gruppi ben definiti della popolazione. La possibilità di
stipulare un'assicurazione volontaria può comunque, dipendere più che dai criteri succitati, dai
fattori connessi alla domanda (potere di acquisto) e al modo in cui gli assicuratori offrono i loro
prodotti (prezzo, procedure di selezione, condizioni di polizza e differenziazione dei prodotti
assicurativi). Fornendo il suo contributo al presente rapporto, il Groupe Consultatif Actuariel
Européen (Gruppo Consultativo Attuariale Europeo) ha sottolineato che " in pratica, l'accesso (alle
assicurazioni volontarie) è determinato dall'attività propria del mercato assicurativo" (Groupe
Consultatif Actuariel Européen, 2001), riconoscendo che il comportamento degli assicuratori può
avere un peso significativo sull'accesso a queste assicurazioni.
La possibile influenza delle assicurazioni sanitarie volontarie sull'accesso all'assistenza sanitaria
può altresì dipendere da fino a che punto queste assicurazioni operino indipendentemente dal settore
sanitario pubblico. L'esistenza di queste polizze volontarie potrebbe ostacolare l'accesso al servizio
sanitario nazionale qualora attingessero alle risorse pubbliche, comportando quindi un danno per i
140
pazienti pubblici. Ciò è più probabile che accada quando i confini tra assistenza pubblica e privata
consono chiaramente delineati, in particolar modo se le capacità sono limitate, se i fornitori
vengono pagati sia dal pubblico che dal privato e, infine, se le assicurazioni volontarie offrono degli
incentivi agli operatori sanitari professionali che, in questo modo, si trovano a prestare servizi
qualitativamente diversi a pazienti pubblici e privati.
Infine, c'è il problema della tutela del consumatore, che potrebbe interessare soprattutto coloro che
hanno il potere decisionale.
Nelle sezioni che seguono andiamo ad esaminare quelli che sono essere i possibili ostacoli
all'accesso alle assicurazioni sanitarie volontarie, tra cui il costo di queste polizze e la possibilità
economica di sostenerlo, oltre a molti altri ostacoli che esulano dal costo delle polizze e alle
possibili implicazioni connesse ad una disparità informativa per quanto concerne l'accesso e la
tutela del consumatore (la selezione del rischio, il ricorso a test genetici e la possibilità che la
diversificazione dei prodotti sia a danno del consumatore). Esamineremo inoltre le implicazione di
equità dell'esistenza di assicurazioni sanitarie volontarie nei diversi stati, sebbene l'evidenza sia
limitata a questa area.
IMPLICAZIONI DI EQUITA’
In questa Sezione esamineremo le implicazioni di equità dei mercati delle assicurazioni sanitarie
volontarie in termini di finanziamento e di erogazione delle prestazioni sanitarie. Sfortunatamente la
ricerca empirica su questa tematica non è molto estesa e la maggior parte delle informazioni che
presentiamo si basano su studi condotti nell'ambito del Progetto "Ecuity II" finanziato dall'Unione
Europea.
EQUITÀ NEL FINANZIAMENTO DELL'ASSISTENZA SANITARIA
Due degli studi condotti nell'ambito del Progetto suindicato hanno analizzato l'equità verticale e
orizzontale nel finanziamento dell'assistenza sanitaria in 12 paesi appartenenti all'OCSE
(Organizzazione per la Cooperazione e lo Sviluppo Economico) all'inizio degli anni ' 90. L'analisi
di Wagstaff e dei suoi collaboratori sull'equità verticale (vale a dire, fino a che punto persone con
141
redditi diversi vengono trattate in maniera diversa)30 a ha rilevato che le assicurazioni sanitarie
volontarie sono regressive in Francia, Irlanda e Spagna, sono proporzionate al reddito in Finlandia e
progressive in Danimarca, Germania, Italia, Paesi Bassi, Portogallo e Regno Unito (Wagstaff et al.,
1999). L'analisi ha anche rilevato che col tempo le assicurazioni volontarie sono diventate meno
progressive in tutti gli stati tranne che in Spagna.
Il fatto che, in Germania e nei Paesi Bassi, queste assicurazioni fossero progressive poteva spiegarsi
con l'eleggibilità all'acquisto delle polizze sostitutive soltanto delle persone appartenenti a fasce di
reddito superiori, come peraltro accadeva nella maggior parte degli altri stati.'
Un altro studio ha.tentato di calcolare l'equità orizzontale (vale a dire, fino a che punto persone con
redditi uguali vengono trattate nella stessa maniera) nel finanziamento dell'assistenza sanitaria negli
stessi paesi. L'analisi dell'effetto ridistributivo del tra persone con redditi uguali ha rilevato che le
assicurazioni finanziamento sanitario volontarie hanno causato una disuguaglianza del reddito in
Francia e Irlanda, non hanno avuto un effetto ridistributivo in Danimarca e hanno avuto un effetto
ridistributivo minimo in Germania e nei Paesi Bassi (van Doorslaer et al., 1999).
In termini di espansione delle assicurazione sanitarie volontarie, si ritiene che l'aumento dei livelli
di copertura delle polizze complementari e integrative non comporterà un aumento della regressività
del finanziamento sanitario perché le persone che stipulano questo tipo di polizze pagheranno quasi
il doppio per garantirsi l'assistenza sanitaria. Ma questo non costituisce un problema; infatti, il fatto
di dover pagare il doppio può anche risultare vantaggioso, in quanto ridurrà la domanda di
assistenza da parte del sistema pubblico e, quindi, una quota maggiore di risorse pubbliche potrà
essere utilizzata a favore di color che non posseggono un'assicurazione volontaria: Ad esempio, nel
contributo fornito al presente rapporto, la Association of British Insurers afferma che le
assicurazioni sanitarie volontarie "garantiscono una possibilità di scelta al consumatore e
diminuiscono la pressione sul sistema sanitario pubblico" (Association of British Insurers, 2001b).
Una simile affermazione era già stata fatta per quanto concerneva gli incentivi fiscali per favorire
l'acquisto delle polizze volontarie (Sezione 2.4.2).
Inizialmente, la tesi secondo cui l'aumento del numero di polizze volontarie stipulate avrebbe
ridotto la domanda e diminuito la pressione sul sistema sanitario pubblico era sembrata plausibile
ma non attuabile, come vedremo nella sezione seguente. Inoltre, lo sgravio fiscale per coloro che
30
In un sistema di finanziamento tegressivo, i meno abbienti, diversamente dai più ricchi, spendono gran parte del
proprio reddito per l'assistenza sanitaria; in un sistema di finanziamento proporzionato tutti spendono la stessa quota del
proprio reddito; in un sistema di finanziamento progressivo, invece, i ricchi spendono di più rispetto ai meno abbienti.
142
hanno un'assicurazione volontaria può essere iniquo quando garantisce un beneficio a chi lavora, a
spese però di chi non ha un lavoro e quando è applicato ad un tasso fiscale marginale, venendo così
ad aumentare il valore dello sgravio per coloro che rientrano in una fascia di reddito più alta. Poiché
in molti Stati Membri le polizze volontarie pagate dal datore di lavoro non sono soggette ad una
tassa sul beneficio in natura, ai dipendenti garantiscono un beneficio in natura esente da tassazioni
che, peraltro, non è disponibile per coloro che pagano di tasca propria le assicurazioni e che in
fondo favorisce le persone con un reddito più alto.
EQUITÀ NELL'EROGAZIONE DELL'ASSISTENZA SANITARIA
Come abbiamo accennato nell'introduzione a questa sezione, l'esistenza delle assicurazioni sanitarie
volontarie potrebbe rappresentare un ostacolo all'accesso al sistema sanitario nazionale, in quanto
distorce la ripartizione delle risorse pubbliche a sfavore proprio dei pazienti pubblici. Questo è
quanto potrebbe accadere se i confini tra pubblico e privato non fossero nettamente tracciati, in
particolar modo se la capacità assistenziale fosse limitata, se i fornitori fossero pagati sia dal settore
privato che da quello pubblico e se le assicurazioni volontarie fornissero agli operatori sanitari
professionali degli incentivi a trattare in modo diverso i pazienti pubblici e quelli privati (vedi la
Sezione 2.3.3). In tali circostanze, l'effetto di totale equità delle assicurazioni complementari e
integrative (tenendo conto sia dell'equità nel finanziamento dell'assistenza sanitaria, sia nella
riscossione di benefici sanitari) sarebbe probabilmente negativo.31
Riguardo alla teoria che un aumento della copertura delle assicurazioni sanitarie volontarie riduca la
domanda delle prestazioni pubbliche, ciò può anche dipendere dal fatto se i confini tra pubblico e
privato siano nettamente tracciati. Nel Regno Unito, ad esempio, dove le prestazioni pubbliche e
private vengono erogate da uno stesso gruppo di medici, un aumento dell'attività privata non può di
per sé provocare un aumento della capacità del settore pubblico di risolvere il problema delle liste di
attesa. Infatti, un aumento dell'attività privata potrebbe effettivamente ridurre la capacità
assistenziale del settore pubblico.
31
Poiché l'accesso alle assicurazioni sostitutive è determinato soprattutto dal reddito, coloro che hanno un'assicurazione
di questo tipo probabilmente rientrano nelle fasce di reddito superiori. La distribuzione della copertura per le
assicurazioni complementari e integrative dovrebbe evidenziare la massima variabilità, anche se è fortemente
sbilanciata a favore dei gruppi della popolazione con redditi più alti. 2° E' difficile anche comprendere come
un'espansione delle assicurazioni complementari e integrative possa aumentare l'effetto ridistributivo del finanziamento
sanitario
143
Uno studio più recente, condotto sempre nell'ambito del Progetto Ecuity II, ha tentato di valutare il
grado di equità orizzontale raggiunto dall'assistenza sanitaria in 14 paesi appartenenti all'OCSE
(Stati Uniti, Canada e 12 Stati Membri dell'Unione Europea, ad eccezione della Finlandia, della
Francia e della Svezia), vale a dire, il grado di distribuzione del ricorso generale ad un consulto
medico in base alla necessità (van Doorslaer et al., 2001). Secondo i dati forniti (per i paesi europei)
dall'European Community Household Panèl (Gruppo di esperti sulla famiglia della Comunità
Europea) si è potuto rilevare che, dopo aver dovuto necessariamente standardizzare le differenze
rilevate nella distribuzione del reddito, una evidente iniquità orizzontale nel totale dei consulti
medici era riscontrabile solo in Austria, Grecia, Portogallo e Stati Uniti. In ogni caso, quando i
consulti medici erano suddivisi tra visite di medici generici e visite di specialisti, si rilevava che in
tutti gli stati, ad eccezione del Lussemburgo, le persone più ricche si rivolgevano agli specialisti più
frequentemente di quanto ci si sarebbe aspettato sulla base delle reali necessità, mentre il ricorso al
medico generico era strettamente correlato alle reali necessità (e, in alcuni paesi, riguardava
soprattutto i meno abbienti). Un ricorso eccessivo e immotivato alle visite specialistiche da parte dei
gruppi della popolazione con un reddito più alto era senza dubbio prevalente in paesi quali l'Irlanda
e il Portogallo.
Questo stesso studio ha evidenziato che il grado e la distribuzione della copertura delle
assicurazioni sanitarie volontarie e le disparità regionali diminuivano l'equità del ricorso alle visite
mediche, sebbene nella maggior parte dei paesi l'effetto negativo sull'equità era abbastanza
insignificante. Nondimeno, l'effetto della copertura di queste polizze sul ricorso a visite
specialistiche era molto alto in Irlanda, stando ciò ad indicare che la mancanza di copertura delle
assicurazioni volontarie fungerebbe da ostacolo all'accesso alle prestazioni specialistiche da parte
dei gruppi con un reddito più basso, nonostante ne abbiano tutto il diritto. Anche negli Stati Uniti la
copertura delle assicurazioni volontarie ha un considerevole impatto sull'eccessivo ricorso ai medici
specialisti (dove la copertura integrativa garantisce un più facile e rapido accesso alle prestazioni
specialistiche) e, anche se in misura minore, in Spagna, Belgio, Danimarca, Austria, Canada e Italia.
Uno studio spagnolo suggerisce che l'esistenza delle assicurazioni sanitarie volontarie può
aumentare la disuguaglianza nel sistema sanitario pubblico, con conseguenze negative per la salute
dei meno abbienti (Borràs et al., 1999).
Gli autori hanno notato che tra le donne catalane che avevano un'assicurazione volontaria si
registrava una percentuale più alta di test diagnostici per i tumori rispetto al resto della popolazione,
forse perché la doppia copertura (del servizio sanitario pubblico e delle assicurazioni volontarie)
garantisce alle donne una assistenza più personalizzata e un maggiore coinvolgimento da parte dei
medici. Un'indagine condotta nella Catalogna per verificare le disuguaglianze connesse alla classe
144
sociale per quanto riguarda l'accesso e l'utilizzo dei servizi sanitari ha rilevato che, sebbene la
doppia copertura non influisse sullo schema sociale delle prestazioni erogate dal servizio sanitario
nazionale, si riscontravano delle disuguaglianze nell'uso di quei servizi che venivano solo in parte
garantiti dallo stato (soprattutto le cure dentarie) e le visite dentistiche erano più frequenti tra color
che avevano un'assicurazione complementare (Rajmil et al., 2000).
Nei Paesi Bassi, la scarsa sorveglianza nel settore privato (che comporta un numero minore di
consulti di medici generici per i sottoscrittori di una polizza volontaria) ha influito negativamente
sulla sorveglianza nel settore pubblico. Fino a poco tempo fa, le persone che usufruivano della
copertura del servizio sanitario pubblico erano obbligate ad ottenere un referto di un medico
generico prima di poter consultare uno specialista o ricevere un trattamento ospedaliero; ma, a
seguito della competizione scatenata da parte degli assicuratori sanitari, che non ritenevano
necessario acquisire questo referto, alcuni dei fondi pubblici di malattia hanno deciso di moderare la
necessaria sorveglianza (Kulu-Glasgow et al., 1998).
In Francia, dove gli assicuratori forniscono una copertura complementare per i co-pagamenti
(ticket) imposti dal sistema sanitario nazionale, la ricerca effettuata evidenzia come i possessori di
un'assicurazione complementare ricorrano più frequentemente all'assistenza sanitaria rispetto ai non
assicurati (Breuil-Genier, 2000)32, soprattutto per quanto riguarda le prestazioni ambulatoriali, le
cure dentarie e i supporti oculistici (Bocognano et al., 2000). 1 possessori di un'assicurazione
complementare si rivolgevano al medico almeno 1,5 volte in trè mesi (rispetto alle 1,1 volte per
coloro che non posseggono un'assicurazione), necessitavano di assistenza sanitaria in media un
giorno su 73, rispetto ad un giorno su 100 per coloro che non erano assicurati (Breuil-Genìer, 2000).
2' Il mercato delle assicurazioni complementari ha registrato un brusco aumento in Francia; nel
gennaio 2001, il governo francese ha varato una legge sulla copertura sanitaria universale (CMU)
per estendere la copertura complementare al 15 % della popolazione che ne era rimasto fuori (vedi
la Sezione 3.2.1).
Un ulteriore evidenza suggerisce che le classi sociali più alte in Germania ricorrono più
frequentemente all'assistenza specialistica di quanto non facciano le classi più basse e si ritiene che
ciò sia dovuto alla copertura complementare (Wysong and Abel, 1990), sebbene possa anche essere
collegato ad altri determinanti dell'accesso all'assistenza sanitaria, quali il livello informativo e il
grado di istruzione.
32
Un rapporto sul sistema sanitario francese, recentemente pubblicato dall'OCSE, raccomanda che gli assicuratori che
trattano polizze complementari trovino metodi di finanziamento sanitario più appropriati, in modo da migliorare
l'equilibrio tra assistenza preventiva e assistenza curativa.
145
La maggior parte degli stati non ricorre agli incentici fiscali per incoraggiare le persone ad
acquistare una polizza volontaria. L'evidenza non supporta la teoria che sostiene l'utilità degli sgravi
fiscali, in considerazione del fatto che l'aumento della domanda di assicurazioni volontarie riduce la
domanda delle prestazioni del servizio pubblico. In realtà gli sgravi fiscali previsti in caso di stipula
di una polizza volontaria potrebbero creare problemi di equità, nel caso in cui beneficino coloro che
hanno un'occupazione rispetto a coloro che non l'hanno e venga applicato un tasso marginale di
imposta, nel qual caso il valore dello sgravio sarebbe maggiore per chi rientra nelle fasce di reddito
più alte. Gli sgravi fiscali possono anche comportare problemi di inefficienza, poiché distorce i
segnali dei prezzi, prevede costi di transazione aggiuntivi e opportunità di evasione o di esenzione
fiscale. Se lo sgravio fiscale risulta così costoso, regressivo e negativo per la stimolazione della
domanda,come peraltro l'esperienza di molti stati testimonia, i politici dovrebbero considerare se le
risorse destinate agli sgravi fiscali potrebbero essere spese meglio, ad esempio per migliorare la
qualità e la quantità delle prestazioni del servizio sanitario pubblico.
Le assicurazioni sanitarie volontarie non sembrano creare dei grossi ostacoli al libero movimento di
persone all'interno dell'Unione Europea, almeno finché l'accesso all'assistenza pubblica sia
disponibile e le persone non siano costrette a ricorrere ad un'assicurazione volontaria in caso di
spostamento in un altro stato. Alcuni ostacoli possono invece esistere pe quanto riguarda il libero
movimento di servizi. L'ulteriore chiarimento del concetto di bene pubblico e la sua applicazione ai
diversi tipi di assicurazioni potrebbe ridurre questi ostacoli e potrebbe rappresentare un beneficio
per quegli stati che stanno cercando di tutelare l'interesse generale.
Facilitare l'accesso all'assistenza sanitaria significa aiutare le persone a disporre delle risorse
sanitarie più adeguate per preservare o migliorare il proprio stato di salute. L'accesso all'assistenza
sanitaria implica almeno quattro aspetti: la disponibilità di servizi, l'utilizzo di questi servizi, la
pertinenza e l'efficienza, l'equità. Nessun dibattito sulle implicazioni per l'accesso all'assistenza
sanitaria delle assicurazioni sanitarie volontarie e sul modo in cui i mercati assicurativi operano
sarebbe esaustivo se non tenesse conto dell'accesso all'assistenza sanitaria pubblica. 1 politici
dovrebbero considerare i più ampi determinanti di un accesso iniquo all'assistenza sanitaria e le
disuguaglianze esistenti derivanti dalle modalità di finanziamento e di erogazione dell'assistenza
pubblica. Misure quali l'imposizione di tariffe a carico del consumatore potrebbe rappresentare un
ostacolo economico non irrilevante e, quindi, sarebbe il caso di approfondirne lo studio.
146
APPENDICE – BIBLIOGRAFIA INTERNET
A) SITI ITALIANI
•
www.econ.unian.it/strutture/defin/News%20Convegni/presentazionepavolini.ppt
La previdenza ed il rischio di non autosufficienza nell’esperienza tedesca: il ruolo del
Soggetto Pubblico”
Pavolini E., Facoltà di Economia, Università degli Studi di Ancona
•
www.isvap.it
-
www.isvap.it/isvsl001.htm
Caratteristiche dell’assicurazione per l’assistenza di lungo periodo
Intervento del Prof. G. Minghetti, Presidente dell’ISVAP
XIV Congresso annuale AIDA Sezione Ligure
S. Margherita Ligure, 25 settembre 1999
-
www.isvap.it/isvsi001.htm
Long Term Care (LTC) – le prospettive per il mercato assicurativo italiano. Due
modelli a confronto: Germania e Stati Uniti.
Quaderno ISVAP, no.3 (1998)
-
www.isvap.it/isvi002.htm
Riforma del sistema sanitario e assistenziale: convergenza tra pubblico e privato
Intervento del Prof. G. Minghetti, Presidente dell’ISVAP
Udine, 11 ottobre 1999
-
www.isvap.it/isvsl001.htm
Il costo e il finanziamento dell’assistenza agli anziani non autosufficienti in Italia
Quaderno ISVAP, no.11 (2001)
•
www.unisalute.it
-
www.unisalute.it/UfficioStampa/ilmondo021101/ilmondo021101_Unico1.pdf
Salute, assicurarla conviene. Ma costa molto caro
147
Guida ai nuovi contratti individuali
Anna di Martino
Articolo de Il Mondo, 2 novembre 2001
-
www.unisalute.it/UfficioStampa/ilmondo_060902/ilmondo_060902.pdf
Assicurarsi la salute: come scegliere la polizza (o il fondo) più conveniente
A confronto le proposte delle prime 16 compagnie
Anna di Martino
Articolo de Il Mondo, 6 settembre 2001
-
www.unisalute.it/Prodotti/Guida_LTC.pdf
Guida alle polizze Long Term Care
A cura di UniSalute
•
www.gcr.com/sharedfile/pdf/RiskInsight200111-it.pdf
Assicurare l’anziano: la valutazione funzionale
Vecchione, L. D., MD GeneralCologne Re, USA
Articolo di Risk Insight, novembre 2001, pp. 11-14
•
www.unisa.it/Ricerca/Dipartimenti/DIPSTRA/intfin/studenti/econ_Tecnica_assicurazione/L
e%20polizze%20LTC.doc
Le polizze Long Term Care
Materiale tratto da AA.VV. (a cura di E. Di Tommasi, I Servizi di bancassurance nella
pratica italiana, c.d.p., 2002)
•
www.fimmg.org/rassegna/2002/set/30_bis.htm
Anziani disabili, arriva l’assicurazione
Entro ottobre sarà pronto il progetto di polizza a copertura dei non autosufficienti over 65,
che oggi sono 2,6 milioni
Sara Todaro e Roberto Turno
148
Articolo de Il Sole 24 Ore, 30 settembre 2002, p. 9
•
www.univ.trieste.it/~matappl/PDF%file/144.pdf
Olivieri, A., (2001). Rischi demografici negli schemi previdenziali per collettività. Quaderni
del Dipartimento di Matematica Applicata alle Scienze Economiche Statistiche e Attuariali
“Bruno de Finetti” 6 (2001)
•
www.sp.unipmn.it/corsi/nuovi/programmi/ecosanitaria/invecchiamento.doc
Alano, K., Polegato, C. (2001). Invecchiamento della popolazione e spesa sanitaria: bisogna
far morire gli anziani? Materiale didattico per il corso di Economia Sanitaria, A.A.
2001/2002
Università degli Studi del Piemonte Orientale “Amedeo Avogadro”
•
www.aging.cnr.it
Progetto finalizzato Invecchiamento del CNR, studio del 1998
•
www.decon.unipd.it/aies/convegni/co0001/bd_atti.htm
Spadonaro, F., (2000). Sanità integrativa e razionamento nel SSN. Atti del Convegno AIES
2000 “La Sanità tra Stato e Mercato”. Università di Padova, 13-14 Ottobre 2000
Dipartimento di Economia dell’Università di Padova
•
www.decon.unipd.it/aies/media/pdf/co0003/016.pdf
Gambina, G., Broggio, E., Martini, M.C., Merzari, L., Gaburro, G., Ferrari, G.,
analisi del costo sociale delle persone affette da malattia di Alzheimer assistite a domicilio
Convegno AIES
•
www.osservatorioroma.org/page/rap_caseriposo/cap1.htm
149
Le strutture extraospedaliere residenziali e di lungodegenza per anziani
Ricerca sulle Case di Riposo del Comune di Roma, dicembre 2000
Comune di Roma, Assessorato alle politiche sociali
•
www.clubprevidenza.it/quaderni/copertura.PDF
Bruni, R., (1999) La copertura contro il rischio di perdita di autosufficienza: appunti per un
dibattito. Impresa sociale 44-45 (1999)
•
www.cgil.it/welfare/Pennacchi.htm
Pennacchi, L., (2002). Effetti finanziari dell’invecchiamento della popolazione in Italia e in
Europa e analisi delle politiche di riforma nei più recenti documenti della Commissione
Europea
Documento del 07 gennaio 2002
•
www.cgil.it/org.politicasalute/adessostomeglio/199904/ltc.htm
L’assistenza di lungo periodo
European Committee, nota della delegazione italiana sulla Long term care (1999)
•
www.eurispes.com/Eurispes/137/5d.htm
Indagine sulla terza età. Capitolo 5.4: “L’assistenza geriatrica esistente: gli spazi della cura
nella realtà italiana - Progetto obiettivo anziani (POA)”. 1992
•
www.gt-assicurazione-finanza.it/newsletter/A&F_news_n.5.pdf
Panoramica sulla situazione delle polizze Long-term care
Rivista A&F Communication, II trimestre 2002
•
www.fendac.it/servizi/previdenza_integrativa/ass_antoniopastore/download/term.pdf
Articolo de Il giornale del Dirigente, ottobre 2000, sulla Long-term care
150
•
www.impresando.it/cbm/investimenti/m_prev/ltc/r_mp_ltc.html
Mercato previdenziale – Polizze Long Term Care
Forme tecniche di LTC
B) SITI INTERNAZIONALI
•
www.who.int
World Health Report 2002
•
www.aarp.org/health/fs27r_care.pdf
Long-term care
Graves Tucker, N., Kassner, E., Mullen, F., Coleman, B.,
AARP Public Policy Institute, May 2000
•
www.royal-commission-elderly.gov.uk
-
www.archive.official-documents.co.uk/document/cm41/4192/4192.htm
With Respect to Old Age: Long Term Care - Rights and Responsibilities
A Report by The Royal Commission on Long Term Care
•
www.oecd.org
OECD (Organization for Economic Co-operation and Development)
International organization helping governments tackle the economic social and governance
challenges of globalised economy
-
www.oecd.org/pdf/M00024000/M00024947.pdf
Report 2001 sui sistemi assicurativi modiali:
151
“Private health insurance in OECD countries: compilation of a national report”
-
www.oecd.org/xls/M00031000/M00031397.xls
Dati sulle assicurazioni private nel mondo (dal 1960 al 2002)
-
www.oecd.org/xls/M00031000/M00031405.xls
Dati sulla popolazione over 65 (%) nel mondo
-
www.oecd.org/xls/M00031000/M00031395.xls
Dati su out-of-pocket payments in health
-
www.oecd.org
F. Colombo "Toward more choice in social protection? Individual choice of insurer in
Basic Mandatory Health Insurance in Switzerland" (2001)
-
www.oecd.org/xls/M00031000/M00031393.xls
Dati su public expenditure on health
-
www.oecd.org/pdf/M00001000/M00001297.pdf
The Norwegian health care system - Economics department working papers n° 198
(1998)
-
www.oecd.org
Labour market and social policy - occasional papers n° 56- "An assessment of the
performance of the Japanese health care system" (2001)
•
www.rand.org
RAND is a nonprofit institution that helps improve policy and decisionmaking through
research and analysis
-
www.rand.org/organization/health
Sturm, R., (2001). The costs of covering mental health and substance abuse care at
the same level as medical care in private insurance plans
Presented to the Health Insurance Committee, National Conference of Insurance
Legislators
-
www.rand.org/labor/aging/dataprod
RAND HRS (Health and Retirement Study) Data documentation 2002
Produced by the RAND Center for the Study of Aging
152
•
www.ahrq.gov
AHRQ – Agency for Healthcare research and Quality
The Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) research provides evidence-based
information on health care outcomes; quality; and cost, use, and access. Information from
AHRQ’s research helps people make more informed decisions and improve the quality of
health care services. AHRQ was formerly known as the Agency for Health Care Policy and
Research.
-
www.ahcpr.gov/research/olderam/oldam1.htm
Improving the health and health care of older Americans
A report of the AHRQ Task Force on Aging
-
www.ahcpr.gov/research/ltcusers/
The characteristics of Long-Term Care users
-
www.ahcpr.gov/news/focus/foctcare.pdf
Ricerca sulla long-term care dell’AHRQ (Agency for Healthcare Research and
Quality)
•
www.ahca.org
AHCA – American Health Care Association
The American Health Care Association (AHCA) is a federation of state health organizations,
together representing nearly 12,000 non-profit and for-profit assisted living, nursing facility,
long term care, and subacute care providers that care for more than one million elderly and
disabled individuals nationally.
-
www.longtermliving.com
Paying for LTC and Understanding LTC insurance: consumers’ information about
LTC
-
www.ahca.org/research/nfs/nfs2001-r13.pdf
Total and average number of nursing facility patients and average ADL dependence
by state –1999-2000
(The Nursing Facility Sourcebook 2001)
•
www.ltcconnection.com
153
LTC Connection connect professionals in the insurance and financial planning industries
with the most current, unbiased and useful information, resources and products, in order to
aid them in helping Americans protect themselves against the financial and emotional
devastation of a long-term care illness or disability.
-
www.ltcconnection.com/annex/stats/index.htm
LTC statistics
-
www.ltcconnection.com.annex/federal/about.htm
Informations about Federal LTC plan
•
www.naic.org
NAIC – National Aging Information Center
A service of the Administration on aging
-
www.naic.org.1papers/papers/insurance/worksheet2.doc
"How to compare long-term insurance policies" (2002)
-
www.naic.org/1committee/b-committee/medicare/documents/LTC_Group_Guide.doc
"Shopper's guide to long-term care insurance" (2002)
•
www.nih.gov/nia
National Institute of Aging (NIA)
-
www.nia.nih.gov/health/agepages/longterm.htm
Modelli di LTC
•
www.nih.gov
National Institute of Health (NIH)
•
www.caregiver.org
Family Caregiver Alliance is the first community-based nonprofit organization in USA to
address the needs of families and friends providing long-term care at home.
-
www.caregiver.org/factsheets/long_term_statsc.html
154
Statistiche governative, risalenti al 2000, su LTC
-
www.caregiver.org/factsheets/selected_caregiver_statisticsc.html
Statistiche governative, risalenti al 2000, su coloro che assistono i non autosufficienti
•
www.ncal.org
NCAL - National Center for Assisted Living
È affiliato alla American Health Care Association (AHCA), la più grande organizzazione
americana che rappresenta i fornitori di LTC.
-
www.ncal.org/about/alicd.pdf
Statistiche sugli assistiti in nursing home
-
www.ncal.org/about/2001-reg-review.pdf
Fornisce, Stato per Stato, la situazione in USA dei regolamenti per l'assistenza ai non
autosufficienti.
•
www.census.gov
United States Department of Commerce
A collector and provider of timely, relevant, and quality data about the people and economy of the
United States.
-
www.census.gov/prod/ec97/97s62-us.pdf
Censimento strutture in USA che si occupano di Health Care e Social Assistance (1997)
-
www.census.gov/prod/3/98pubs/p23-194.pdf
Censimento della popolazione USA 1997
-
www.census.gov/population/pop-profile/2000/profile2000.pdf
Censimento della popolazione USA 2000 (scaricati solo i dati relativi a Health Insurance e Older
People (i dati per Disability sono quelli del 1997)
155
RICERCA III - LA STIMA DELLA NON AUTOSUFFICIENZA IN UMBRIA
SULLE BASE DELL’INDAGINE MULTISCOPO DELL’ISTAT (G.
MONTANARI)
INTRODUZIONE
In questo lavoro si propone uno studio volto alla quantificazione della non autosufficienza negli
anziani con riferimento alla regione dell’Umbria a partire dai dati dell’indagine Multiscopo
dell’ISTAT sulle Condizioni di salute e ricorso ai servizi sanitari 1999-2000. Si tratta dell’archivio
più strutturato ed omogeneo al momento disponibile sul fenomeno della disabilità e della non
autosufficienza in Italia (ISTAT, 2002).
Nell’impostare la rilevazione, l’ISTAT si è rifatta alla Classificazione internazionale ICIDH
(International
Classification
of
Impairments,
Disabilities
and
Handicaps)
elaborata
dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO, 1980). Secondo tale impostazione, con
riferimento alle condizioni di salute di una persona, per Menomazione si intende qualsiasi
perturbazione mentale o fisica del funzionamento del corpo; con il termine Disabilità si denota
invece qualsiasi limitazione o perdita, conseguente a menomazione, della capacità di compiere
un’attività nel modo o nell’ampiezza considerati normali per un essere umano; infine, con Handicap
si vuol indicare quella situazione di svantaggio nella partecipazione sociale vissuto a causa della
presenza di menomazione o disabilità. Nell’indagine Multiscopo del 1999-2000 dunque si considera
disabile la persona che, escludendo limitazioni temporanee, dichiara il massimo grado di difficoltà
in almeno una delle funzioni rilevate con specifiche domande, pur con l’ausilio di apparecchi
sanitari (protesi, bastoni, occhiali, ecc) (cfr. ISTAT, 2002; p. 142).
La disabilità nella persona anziana non è però sinonimo di non autosufficienza, che è invece il
fenomeno che qui interessa per le sue implicazioni in termini di servizi sociosanitari da organizzare
sul territorio per farvi fronte. La disabilità infatti assume forme diverse per tipo di attività
compromessa e per gravità. La sua misurazione viene di solito effettuata sulla base di scale
multidimensionali e di indicatori complessivi che con grande approssimazione tentano di ricondurre
ad una dimensione semplice un fenomeno estremamente complesso. In questa sede si cercherà di
identificare dunque i casi di disabilità che possono essere considerati rappresentativi di situazioni di
elevata gravità e quindi di non autosufficienza. Una definizione di questo ultimo concetto recita
infatti: “è considerato non autosufficiente un individuo in età anziana (65 anni e oltre) in stato di
invalidità permanente o affetto da malattia cronica, con conseguente riduzione dell'autonomia
156
personale tale da richiedere l'aiuto di altre persone in modo continuo o per svolgere funzioni
importanti della vita quotidiana (ISTAT, 2004; p. 82).
Lo scopo di questo lavoro è quello proporre una classificazione della disabilità rilevata, con
l’indagine Multiscopo di cui si è detto, secondo il livello di gravità, allo scopo di pervenire ad una
stima dei contingenti di popolazione nella regione Umbria in condizioni di non autosufficienza. Il
lavoro è così organizzato. Il paragrafo 2 descrive le modalità con cui viene rilevata la disabilità e i
principali risultati dell’indagine. Il paragrafo 3 affronta il problema della individuazione dei casi di
disabilità che verosimilmente equivalgono ad una condizione di non autosufficienza e si propone
una metodologia di classificazione dei casi di disabilità per gravità e quindi di quantificazione della
non autosufficienza nella popolazione considerata. Il paragrafo 4 è invece dedicato alla validazione
della classificazione costruita. Nel paragrafo 5 sono riportate alcune stime della diffusione della non
autosufficienza nei Distretti Sanitari dell’Umbria mentre nel 6 si effettua una previsione nel medio e
lungo periodo dell’evoluzione quantitativa del fenomeno. Infine, il paragrafo 7 contiene alcune
considerazioni conclusive.
LA RILEVAZIONE DELLA DISABILITÀ NELL’INDAGINE MULTISCOPO
I dati utilizzati in questo lavoro provengono dall'indagine Multiscopo dell'ISTAT del 1999-2000
sulle condizioni di salute e il ricorso ai servizi sanitari della popolazione italiana. Si tratta di una
indagine campionaria che in Umbria ha coinvolto circa 1.800 famiglie e 4.900 individui. Questa
rilevazione è attualmente l'unica fonte di dati organizzata in modo omogeneo su tutto il territorio
nazionale capace di fornire un quadro abbastanza completo, sebbene non esaustivo, sulle persone
disabili nel senso sopra definito.
Come già ricordato, l'indagine Multiscopo considera disabile la persona che, escludendo le
condizioni riferite a limitazioni temporanee, dichiara il massimo grado di difficoltà in almeno una
tra una serie di attività, incluse quelle della vita quotidiana (ADL), pur tenendo conto dell'eventuale
ausilio di apparecchi sanitari come protesi, bastoni, occhiali, ecc. Le ADL (Activities of Daily
Living) sono state proposte inizialmente da Katz et al. (1963) e consistono di un insieme di quesiti
relativi alla capacità della persona di espletare azioni quali lavarsi, vestirsi, mangiare da sola, ecc.
Riferimenti più aggiornati sono Branch e Meyers (1987) e Wiener (1990). La batteria di quesiti
utilizzata da ISTAT segue le direttive fornite dal Consiglio d'Europa e dall'Organizzazione
Mondiale della Sanità (ISTAT, 2002; pag. 63). A seconda della sfera di autonomia funzionale
compromessa, sono state costruite le seguenti quattro tipologie di disabilità:
- confinamento,
157
- difficoltà nel movimento,
- difficoltà nelle funzioni della vita quotidiana, - difficoltà nella comunicazione.
Per confinamento si intende costrizione permanente a letto, oppure su una sedia, o nella propria
abitazione per motivi fisici o psichici.
Le persone con difficoltà nel movimento hanno problemi nel camminare (riescono solo a fare
qualche passo senza aver bisogno di fare soste), non sono in grado di salire e scendere da soli una
rampa di scale senza fermarsi, non riescono a chinarsi per raccogliere oggetti da terra.
Le difficoltà nelle funzioni della vita quotidiana riguardano la completa assenza di autonomia nello
svolgimento delle essenziali attività quotidiane o di cura della persona, quali mettersi a letto o
sedersi, vestirsi, lavarsi o farsi il bagno o la doccia, mangiare anche tagliando il cibo.
Le difficoltà nella comunicazione includono le limitazioni nel sentire (non riuscire a seguire una
trasmissione televisiva anche alzando il volume e nonostante l'uso di apparecchi acustici); le
limitazioni nel vedere (non riconoscere un amico ad un metro di distanza); le difficoltà nella parola
(non essere in grado di parlare).
Nella Tabella 1 sono riportati i quesiti posti agli intervistati per rilevare l'eventuale esistenza di
difficoltà nelle funzioni considerate e le possibili modalità di risposta proposte agli stessi. Per
maggiori dettagli sui quesiti e le modalità di risposta si veda ISTAT (2002). E' definita disabile la
persona che in almeno uno dei 16 quesiti della Tabella opta per la modalità di risposta con il codice
numerico più alto (ad esempio è presente una delle tre forme di confinamento; oppure può fare solo
qualche passo o può lavarsi le mani e il viso solo con l'aiuto di qualcuno; oppure non è in grado di
vedere e riconoscere un amico).
158
Tabella 1: Indicatori di disabilità utilizzati nella indagine Multiscopo ISTAT 1999-2000
Sfera di autonomia
Confinamento
Difficoltà nelle attività quotidiane
Quesito
Modalità di risposta
A1 = Costretto a letto
0 = No 1 = Si
A2 = Costretto seduto
A3 = Costretto in casa
come sopra
come sopra
0 = Più di 200 m. 1 = Meno di 200
m. 2 = Solo qualche passo
B1 = Distanza più lunga
percorribile
Difficoltà nel movimento.
Capacità di:
B2 = Scendere o salire rampa di
scale
B3 = Chinarsi a terra
C1 = Mettersi e alzarsi dal letto
Difficoltà nelle funzioni
della vita quotidiana.
Capacità di:
C2 = Sedersi e alzarsi dalla sedia
C3 = Vestirsi e spogliarsi
C4 = Fare il bagno o la doccia
C5 = Lavarsi le mani e il viso
C6 = Mangiare tagliando il cibo
C7 = Masticare
D1 = Sentire una trasmissione TV
Difficoltà sensoriali.
Capacità di:
D2 = Vedere e riconoscere un
amico
0 = Si
1 = Con qualche difficoltà 2 = Con
molta difficoltà
3 = No
come sopra
0 = Senza difficoltà
1 = Con qualche difficoltà 2 = Solo
con l’aiuto di qualcuno
come sopra
come sopra
come sopra
come sopra
come sopra
0 = Si
1 = Con qualche difficoltà 2 = Con
molta difficoltà
3 = No
0 = Si
1 = Solo a volume alto
2 = No
0 = Si 1 = Solo a un metro di
distanza 2 = No
0 = Si
1 = Con qualche difficoltà 2 = Con
molta difficoltà
3 = No
D3 = Parlare
In questo lavoro considereremo soltanto le persone anziane che hanno compiuto i 65 anni di età.
Dal momento che l'indagine Multiscopo ha come campo di indagine le famiglie, è da tenere
presente che nelle considerazioni che verranno svolte non sono inclusi gli anziani istituzionalizzati,
quelli cioè che vivono permanentemente in un istituto. Le unità campionarie (anziani) disponibili
con riferimento all'Umbria sono 1.112. A ciascuna di esse è associato un peso di riporto
all'universo, assimilabile al numero di unità della popolazione regionale rappresentate dall'unità
159
campionaria. Per quanto riguarda le modalità di determinazione dei pesi campionari si veda ISTAT
(2002).
Mediante i pesi campionari è possibile stimare qualsiasi indice statistico di interesse riferito alla
popolazione campionata. La formula per il calcolo delle stime in questione assume la seguente
espressione. Indicato con y il carattere quantitativo di cui si voglia stimare il totale nella generica
sottopopolazione D, sia YD= Σ DYi il totale in questione, dove la sommatoria è estesa a tutte le unità
della popolazione appartenente alla sottopopolazione di interesse e Yi è il valore di y nell'i-esima
unità della popolazione. Lo stimatore di tale totale assume la forma YD = Σ SD Yiwl ,
dove la sommatoria è estesa alle unità campionarie appartenenti alla sottopopolazione D e wi è il
peso di riporto all'universo associato all'unità i-esima del campione (fornito dall'ISTAT). Si osservi
che le quantità Yi e wi sono riferite alle singole persone rilevate presso le famiglie campionate. Si
osservi inoltre che nel caso interessi il numero delle persone che presentano un certo attributo, la
variabile Yi vale 1 quando l'unità campionata presenta l'attributo e vale zero in caso contrario. In
questo caso YD non è altro che la frequenza assoluta dell'attributo nella popolazione. A questo
punto, utilizzando i dati dell'indagine, è immediato calcolare il numero (stimato) delle persone
anziane disabili per tipologia di disabilità e/o ambito territoriale.
La Tabella 2 riporta il numero assoluto degli anziani disabili per tipologia e l'incidenza delle diverse
forme di disabilità. Da essa si desume ad esempio che gli anziani confinati sono stimati in 15.105,
pari al 8,3% degli anziani residenti in Umbria (che sono 181.641) e pari al 1,8% dell'intera
popolazione della regione (quantificata in 827.674 al 1.1.2000). I disabili in totale, invece,
qualunque sia la tipologia della disabilità, sono in tutto 34.700, pari al 19,1% degli anziani e al 4,2%
dell'intera popolazione. Mentre la prima percentuale è in linea con quella nazionale (19,3%),
l'incidenza sull'intera popolazione è sensibilmente superiore a quella nazionale (3,4%) a causa
principalmente del maggior invecchiamento della popolazione umbra.
Per completezza di informazione, si tenga presente che al 31.12.2000 il numero degli anziani
istituzionalizzati censiti presso le residenze socio-sanitarie per anziani non autosufficienti è pari
1.653 (ISTAT, 2004).
160
Tabella 2: Anziani disabili per tipologia in totale, per cento anziani e per cento residenti in Umbria
al 1.1. 2000 (totale anziani 181.641; totale popolazione 827.674)
% su
popolazione
1,8
Tipo disabilità
frequenza
% su anziani
Confinamento
15.105
8,3
Difficoltà nel movimento
22.714
12,5
2,7
Difficoltà nelle funzioni
24.672
13,6
3,0
Difficoltà sensoriali
9.957
5,5
1,2
Disabili in totale in Umbria
34.700
19,1
4,2
Disabili in totale Italia
2.615.000
19,3
3,4
Fonte: Indagine Multiscopo sulle famiglie «Condizioni di salute e ricorso ai servizi sanitari «,
anni 1999–2000
Si osservi che i disabili in totale non sono pari alla somma del numero dei disabili per ciascuna
tipologia in quanto queste sono spesso compresenti (in media sono presenti circa due tipologie per
disabile). Nella Tabella 3 è riportata la distribuzione dei disabili per numero delle disabilità presenti.
Ad esempio, i disabili con almeno tre tipologie sono 13.548, pari al 7,4% degli anziani e il 1,6%
della popolazione totale.
Si osservi inoltre che trattandosi di una indagine campionaria, le stime sono affette dall'errore di
campionamento. Al riguardo, stando alle indicazioni fornite da ISTAT (2002) l'errore relativo (cioè
espresso in percentuale del valore stimato) di campionamento per il numero dei disabili in totale in
Umbria è da valutarsi intorno al 8%. In generale l'errore relativo diminuisce con l'aumentare del
valore della stima e viceversa. Ad esempio, sempre per l'Umbria, l'errore associato ad una stima
intorno a 5.000 è del 20% circa; scende al 14% per stime intorno a 10.000 e al 10% per stime
intorno a 20.000. Infine l'errore relativo è del 6,5% per stime intorno a 50.000 e inferiore al 5% per
valori stimati superiori a 100.000.
TABELLA 3: Disabili in totale per numero di tipologie presenti e incidenza sulla popolazione
anziana e sulla popolazione totale
Compresenza di disabilità
frequenza
% anziani
% su popolazione
Una sola disabilità
14.013
7,7
1,7
Due disabilità
7.139
3,9
0,9
Tre disabilità
10.035
5,5
1,2
Quattro disabilità
3.513
1,9
0,4
161
Disabili in totale
34.700
19,1
4,2
Fonte: Indagine Multiscopo sulle famiglie «Condizioni di salute e ricorso ai servizi sanitari «,
anni 1999 – 2000
Se si analizza la distribuzione dei 34.700 anziani disabili in Umbria per sesso ed età, si osservano
delle notevoli differenze. La Figura che segue mostra l'andamento dei tassi di disabilità per sesso ed
età. Come si può osservare, i tassi crescono decisamente con l'età, com'e ovvio del resto, e sono
generalmente superiori per le donne; in particolare, nell'ultima classe d'età la disabilità è presente
nel 75% circa delle donne contro il 45% circa degli uomini. Il dato è facilmente spiegabile con la
maggiore longevità delle donne ed è confermato anche dai dati sugli anni attesi di vita con e senza
disabilità pubblicati da ISTAT (2005b) e riportati nella Tabella 4. Come si può osservare, mentre gli
anni attesi di vita senza disabilità non sono molto diversi tra i due sessi, gli anni attesi di vita con
disabilità sono più del doppio nel caso delle donne. In definitiva, le maggiore longevità delle donne
si traduce in un maggior numero di anni in condizioni di disabilità.
Tabella 4: Speranza di vita (in anni) per sesso in Umbria – Anno 2000
Speranza di vita a 65 anni
Maschi
Femmine
Senza disabilità
14,6
15,4
Con disabilità
2,6
5,6
In totale
17,2
21,2
Fonte: ISTAT -Speranza di vita a diverse età, per sesso e regione di residenza -Anno 2000
162
DALLA DISABILITA’ ALLA NON AUTOSUFFICIENZA
I soggetti intervistati che in base allo loro dichiarazioni sono classificati come disabili costituiscono
una platea d'individui che non possono essere assunti automaticamente come non autosufficienti:
infatti, prendendo ad esempio un soggetto affetto da sordità, a buon titolo inserito fra i disabili,
questi può essere comunque autosufficiente e non necessitare di quei servizi destinati alla non
autosufficienza come le Residenze socio-sanitarie o l'Assistenza Domiciliare Integrata. La necessità
d'assistenza può e deve essere valutata caso per caso, individuando la forma d'assistenza più
efficace in relazione alle reali condizioni della persona. Non si deve infatti dimenticare che "il
bisogno" non è sempre proporzionale al grado di gravità della non autosufficienza: alcuni studi
indicano che esiste un terzo di casi nei quali bisogni e non autosufficienza non sono correlati
(Tragnone et al., 1999). In ogni caso, data la crescita attesa della condizione di non autosufficienza
a causa dell'invecchiamento della popolazione e la scarsità delle risorse disponibili per fronteggiare
tale emergenza, si comprende quanto possa essere importante cercare di quantificare l'ammontare
della popolazione interessata dal fenomeno ai fini di una efficiente programmazione dei servizi ed
una equa ripartizione delle risorse.
Il metodo degli indicatori guida
Nel tentativo di individuare livelli diversi di gravità della disabilità, sino alla non autosufficienza,
alcuni studi in letteratura mostrano che la perdita di capacità operative nelle attività della vita
quotidiana è generalmente progressiva e che alcune attività si perdono (nel senso che si perde la
capacità di svolgere quelle attività) prima delle altre (Finch et al., 1995). Ad esempio l'evidenza
sperimentale mostra che le attività che si perdono per ultimo sono "Lavarsi le mani e il viso",
"Mangiare da solo tagliando il cibo", "Sedersi e alzarsi da una sedia". Sulla scorta di tali evidenze
alcune proposte in tal senso sono state avanzate da Battisti e Hanau (2004, 2005) che hanno cercato
di individuare quali indicatori sono maggiormente connessi ad una condizione di non
autosufficienza, utilizzando sempre i dati della Multiscopo. L'idea alla base dell'approccio è che
quando non si è in grado di fare le attività che si perdono per ultimo ci si trova già verosimilmente
in una condizione di non autosufficienza.
Seguendo l'impostazione di Battisti e Hanau, con riferimento ai dati dell'Umbria, è stata ricavata la
Tabella 5 dove per ciascun indicatore utilizzato dall'ISTAT, di cui alla Tabella 1, sono riportate: a)
la percentuale dei casi in cui esso raggiunge la massima gravità sul totale dei disabili (34.700); b) il
numero medio dei rimanenti indicatori anch'essi al massimo livello in quegli stessi casi; c) la
posizione in graduatoria rispetto al numero medio di cui al punto b). Dall'esame della tabella risulta,
163
ad esempio, che il non essere in grado di esprimersi (parlare) è presente nel 3,6% dei disabili: in
media, in questi soggetti il numero dei rimanenti indicatori al massimo livello è 11,6 (si osservi che
questi ultimi possono essere al più 14, in quanto solo uno degli indicatori di tipo A può assumere il
livello massimo di gravità). Alla massima difficoltà nel parlare dunque corrisponde in media una
situazione di grave compromissione di quasi tutte le altre funzioni e per questo motivo tale
indicatore occupa la prima posizione della graduatoria. In seconda posizione troviamo l'essere
costretto a letto, presente nel 8% dei disabili, a cui corrisponde una media di 11 indicatori al
massimo livello. In terza posizione troviamo poi il non poter masticare, presente nel 4,4% dei casi,
per i quali si registra una media di 10,5 indicatori al massimo livello. In quarta, quinta e sesta
posizione troviamo rispettivamente il non poter sedersi e alzarsi dalla sedia, l'impossibilità di lavarsi
le mani e il viso e l'impossibilità di mangiare tagliando il cibo da solo. Tale indicatori sono presenti
nel 23,3%, 21,5% e 23,3% dei casi, a cui corrispondono, rispettivamente 9,6, 9,4 e 9,0 indicatori in
media al massimo livello di gravità.
Tabella 5: Incidenza dei casi di massima gravità per ciascun indicatore, numero medio dei
rimanenti indicatori con livello massimo di gravità e graduatoria.
Incidenza %
Difficoltà nelle attività quotidiane
Confinamento
Difficoltà nel
movimento
Difficoltà
nelle funzioni
Difficoltà
sensoriali
Numero
indicatori
Graduatoria
A1 = Costretto a letto
8,0
11,0
2°
A2 = Costretto seduto
7,3
8,2
9°
A3 = Costretto in casa
28,2
4,8
16°
B1 = Distanza più lunga percorribile
51,8
6,5
13°
B2 = Scendere o salire rampa di scale
45,5
7,0
11°
B3 = Chinarsi a terra
38,7
7,6
10°
C1 = Mettersi e alzarsi dal letto
32,6
8,7
7°
C2 = Sedersi e alzarsi dalla sedia
23,3
9,6
4°
C3 = Vestirsi e spogliarsi
34,4
8,4
8°
C4 = Fare il bagno o la doccia
68,3
5,6
15°
C5 = Lavarsi le mani e il viso
21,5
9,4
5°
C6 = Mangiare tagliando il cibo
23,3
9,0
6°
C7 = Masticare
4,4
10,5
3°
D1 = Sentire una trasmissione TV
17,3
5,9
14°
D2 = Vedere e riconoscere un amico
14,4
6,6
12°
D3 = Parlare
3,6
11,6
1°
Fonte: nostra elaborazione su dati ISTAT -Multiscopo 1999-2000
164
A questo punto, per cercare di individuare le situazioni di non autosufficienza si può pensare di
considerare i casi in cui gli indicatori che occupano le prime posizioni in graduatoria sono presenti,
singolarmente o congiuntamente. Purtroppo, a seconda di quali si considerano si ottengono risultati
diversi. Ad esempio, il numero dei disabili in cui è presente il massimo livello di difficoltà in
almeno uno dei primi sei indicatori è 12.147; il numero di casi in cui sono presenti due massimi
livelli nei primi 6 indicatori è 7.541; la presenza di almeno tre massimi livelli nei primi 6 indicatori
si registra in 5.394 casi. Se si limita l'attenzione ai tre indicatori corrispondenti alle attività che si
perdono per ultimo, quali lavarsi le mani e il viso, mangiare da solo tagliando il cibo e sedersi e
alzarsi da una sedia, attività la cui perdita secondo Battisti e Hanau (2004) è indizio di una
condizione di non autosufficienza, si ottengono questi risultati: 4.814 disabili dichiarano la perdita
di tutte e tre le attività; 6.942 dichiarano la perdita di almeno due di esse; 11.881 la perdita di
almeno una di esse.
II limite principale di questo tipo di approccio sta nella variabilità dei risultati a seconda degli
indicatori e/o combinazioni di essi che si considerano caratterizzanti la non autosufficienza.
Il metodo della scala di gravità
Un approccio alternativo per quantificare la non autosufficienza è quello di costruire una scala di
gravità della disabilità. Ciò può essere perseguito ad esempio attribuendo un valore numerico ad
ogni modalità di risposta che ne rifletta la progressività nella difficoltà dichiarata. Si considerino ad
esempio i valori numerici associati alle modalità di risposta nella tabella 1. Nei quesiti con tre
modalità di risposta, tali numeri sono 0, 1 e 2 e a tali valori corrispondono livelli crescenti di
difficoltà. Adottando un range di valori tra 0 e 2 come standard, nel caso dei quesiti con 4 modalità
di risposta i valori numerici della tabella 1 sono riscalati tra 0 e 2, ottenendo i nuovi valori 0,
0,667,1,333 e 2. Per quanto riguarda gli indicatori di tipo A, siccome la risposta "Si" ad uno di essi
esclude la possibilità del "Si" negli altri, i tre indicatori sono stati ricondotti ad uno solo con le
quattro modalità di risposta "No", "Costretto in casa", "Costretto su una sedia" e "Costretto a letto",
a cui sono stati associati i valori numerici 0, 0,667, 1,333 e 2, rispettivamente, con l'intento di
riprodurre plausibilmente la gravità del confinamento.
A questo punto, ad ogni individuo è possibile associare una misura del grado di disabilità,
sommando i valori numerici delle modalità di risposta indicate dal soggetto. Si ottengono misure
che variano tra un minimo di 0, a cui corrisponde l'assenza di qualsiasi difficoltà, ad un massimo di
28, raggiungibile quando per tutti gli indicatori è stato dichiarato il massimo livello di gravità. La
scala può essere affinata applicando la Item Response Theory (si veda ad esempio Hambleton e
Swaminathan, 1991) al fine di incrementarne la coerenza interna e la validità. In particolare, per
165
quanto riguarda la coerenza interna della scala, questa può essere misurata con 1'Alpha di
Cronbach: se nel costruire la scala si escludono gli item D1 e D2 della Tabella 1, si ottiene il più
alto valore dell'indice Alpha di Cronbach pari a 95,4%, un valore molto buono considerando che il
massimo valore possibile è 100%. La correlazione media tra gli item è di 0,667. L'esclusione di D1
e D2 appare ragionevole, in quanto non sentire o non riconoscere un amico ad un metro di distanza
non necessariamente sono fattori connessi ad una condizione di non autosufficienza. Con tale
esclusione, la misura di gravità della disabilità può variare tra 0 ed un massimo di 24 (ottenuto
quando per tutti gli indicatori la modalità di risposta indicata corrisponde al valore 2).
Se ora si decidesse di considerare non autosufficienti i soggetti la cui misura di disabilità supera una
certa soglia è possibile quantificare l'incidenza del fenomeno negli anziani. La Tabella 6 mostra la
distribuzione della misura di disabilità così costruita in Umbria.
Tabella 6: Distribuzione della misura di disabilità in Umbria
Numero casi
Cumulato
0
101.015
181.641
1–2
33.716
80.625
3–4
12.526
46.910
5–6
6.657
34.384
7–8
7.897
27.726
9 – 10
3.076
19.829
11 – 12
3.927
16.753
13 – 14
1.335
12.826
15 – 16
3.118
11.491
17 – 18
1.380
8.373
19 – 20
3.265
6.994
21 – 22
2.403
3.729
23 – 24
1.325
1.325
Fonte: nostra elaborazione su dati ISTAT -Multiscopo 1999-2000
Misura di disabilità
Numero Casi
Se la soglia di non autosufficienza fosse di almeno 21 (il che equivale a oltre 10 indicatori al
massimo livello su dodici), il numero dei non autosufficienti sarebbe stimato in 3.729 unità; se la
soglia fosse abbassata ad almeno 17 (più di 8 indicatori al massimo livello su dodici), il numero dei
non autosufficienti salirebbe a 8.373; se infine si optasse per una soglia di almeno 13 (più di sei
indicatori al massimo livello) i non autosufficienti salirebbero a 12.826.
Anche in questo caso il risultato dipende dalla soglia prescelta. Una scelta appropriata richiederebbe
l'esame di casi concreti in cui verificare il valore della misura della disabilità ed il grado reale di
non autosufficienza. Ciò significherebbe effettuare un'analisi di validità esterna della scala, che però
166
non ci è al momento possibile. Benché sia possibile affinare la scala così costruita, rimane
comunque la limitazione insita nell'attribuire una eguale importanza ad ogni quesito, da una parte, e
nell'assegnare valori numerici alle modalità di risposta caratterizzati da un certo grado di
arbitrarietà, dall'altra.
L'impiego dei metodi di analisi multivariata
L'analisi di dati ricavati rilevando una molteplicità di variabili richiede per andare più in profondità
l'impiego dei metodi di analisi statistica multivariata: questi sono in grado di esplicitare la struttura
di relazioni intrinseca presente nei dati. Battisti e Hanau (2004, 2005) ad esempio utilizzano l'analisi
delle corrispondente per individuare le modalità di risposta dei diversi quesiti della Tabella 1 che in
misura maggiore contribuiscono a determinare la direzione dell'asse fattoriale associato alla
dimensione latente della non autosufficienza. Anche per questa via gli autori trovano che le
modalità che più determinano la direzione dell'asse sono il non poter lavarsi le mani e il viso da
solo, il non potersi alzare da una sedia da solo, il non poter mangiare tagliando il cibo da solo. Altre
modalità importanti sono poi il non potersi vestire da soli e l'alzarsi dal letto da soli. I metodi
multivariati consentono anche di costruire delle scale di gravità della disabilità lasciando ai metodi
stessi lo stabilire quale contributo le diverse modalità debbano avere nell'assegnare un punteggio
complessivo a ciascun soggetto. In particolare l'analisi delle componenti principali o l'analisi
fattoriale offrono tale possibilità. Così pure è possibile utilizzare i modelli di Rash ai fini della
attribuzione di un punteggio a ciascun caso dopo avere stabilito quale debba essere il contributo di
ciascuna variabile in relazione alla sua capacità di discriminare i casi in esame. In ogni caso, il
risultato delle metodologie descritte non sono esenti dal problema di stabilire a priori quale debba
essere la soglia minima di una scala di valutazione per caratterizzare una condizione di non
autosufficienza.
In questo lavoro si tenterà un approccio diverso al fine di superare le limitazioni sopra richiamate.
In particolare si farà ricorso ai cosiddetti Modelli a Classi Latenti (MCL) a cui si perviene mediante
l'Analisi delle Classi Latenti (ACL). Questo tipo di modellistica è stato riscoperto più volte in
letteratura. Riferimenti base sono Lazarsfeld e Henry (1968) e Goodman (1974); una breve ma
chiara introduzione a tale metodologia si trova in McCutcheon (1987). Sviluppi più recenti si
possono trovare in Lindsay, Clogg e Grego (1991), Uebersax (1993), Heinen (1996) e Vermut e Jay
(2000). In particolare, questo ultimo lavoro tratta delle applicazioni dell'ACL all'analisi dei gruppi
(Cluster Analysis) dove a differenza di quest'ultima si postula un modello statistico per la
popolazione da cui il campione di osservazioni proviene. Ciò consente di costruire gruppi di unità
della popolazione omogenee rispetto alle modalità di risposta delle variabili rilevate e di assegnare
167
ad ogni unità statistica la sua probabilità di appartenere a ciascuno dei gruppi individuati. L' ACL è
infatti un metodo statistico atto a trovare sottogruppi omogenei (classi latenti) da dati categorici
multivariati. Per esempio può essere utilizzata per trovare categorie diagnostiche distinte sulla base
della presenza/assenza di un insieme di sintomi, oppure strutture di attitudini ricavate dalle risposte
ad una indagine campionaria, oppure segmentazioni di consumatori da variabili anagrafiche e di
preferenza. Tra i risultati dell'analisi c'è anche l'assegnazione delle unità alla classe di appartenenza
più probabile. L'ACL può essere utilizzata
in modo analogo alla cluster analysis: dato un campione di casi (soggetti, oggetti, rispondenti,
pazienti, ecc.) misurati su diverse variabili, si vuole conoscere se c'é un numero ristretto di gruppi di
base in cui i vari casi ricadono. Il vantaggio di questo tipo di analisi consiste nel fatto che le
variabili categoriche utilizzate non devono avere necessariamente lo stesso numero di modalità di
risposta e ad esse non vengono attribuiti pesi a priori nel determinare l'esito della classificazione.
Inoltre, essendo un modello probabilistico è in grado di gestire anche la variabilità delle risposte
dovuta alla valutazione soggettiva connessa alla autovalutazione delle proprie condizioni.
II MCL è un modello probabilistico in cui la struttura di correlazione tra le modalità di risposta
delle variabili rilevate viene modellizzata ipotizzando che condizionatamente al gruppo di
appartenenza le risposte date da un soggetto alle diverse variabili categoriche sono indipendenti. Un
MCL definisce quindi delle classi latenti in base al criterio della indipendenza condizionata. Ad
esempio, all'interno di una classe corrispondente ad una data sindrome, la presenza o assenza di un
sintono è visto come indipendente dalla presenza/assenza degli altri. In altre parole, se si rimuove
dai dati l'effetto dell'appartenenza alle diverse classi latenti, ciò che rimane è pura casualità (nel
senso di completa indipendenza tra le misure). Secondo Lazarsfeld (Lazarsfeld & Henry, 1968),
pioniere dei MCL, questo criterio conduce ai gruppi più naturali ed utili ai fini della classificazione.
L'ACL ha inoltre il pregio di sfruttare, qualora esista, l'ordinamento naturale delle modalità di
risposta.
In questo lavoro 1'ACL è stata applicata considerando per ciascun soggetto rilevato, nell'ambito
dell'indagine Multiscopo, le variabili di cui alla Tabella 1, tranne quelle di tipo A ricondotte ad
un'unica variabile con le quattro modalità di risposta già utilizzate per costruire la scala di gravita
della disabilità nel paragrafo 3.2. L'analisi è stata condotta utilizzando il software WINMIRA (Von
Davier, 2001). I parametri del modello vengono stimati con il metodo della massima
verosimiglianza nell'ambito di un approccio model-based, senza cioé utilizzare i pesi campionari
(unweighted analysis) delle unità statistiche. Il programma di calcolo, oltre alla stima dei parametri
del modello, fornisce le probabilità delle modalità di risposta delle diverse variabili rilevate
168
condizionate all'appartenenza a ciascuna delle classi latenti individuate. Inoltre, per ciascuna unità
campionaria viene indicata la classe latente a cui con probabilità più elevata può appartenere.
Sono stati interpolati diversi MCL, uno per ciascun valore, fissato a priori, del numero delle classi
latenti che varia da 2 sino a 8. Le statistiche di adattamento del modello ai dati (AIC, BIC, CAIO)
suggeriscono l'adozione di un modello a 4 classi latenti. Tramite l'esame delle probabilità stimate di
osservare le diverse modalità di risposta condizionatamente all'appartenenza a ciascuna delle 4
classi è stato possibile caratterizzare il contenuto delle stesse. Alla luce di tale analisi le 4 classi
sono state così denominate: la classe delle persone "Autosufficienti", quella delle persone con
"Disabilità lieve", quella delle persone con una "Non autosufficienza iniziale" e infine la classe
delle persone "Non autosufficienti". La Tabella 7 riporta le suddette probabilità condizionate sulla
base delle quali è stata attribuita la denominazione della classe; in neretto è indicata la probabilità
più alta di ciascuna riga, ovvero la modalità di risposta più probabile nella classe considerata. Come
si può osservare, nella classe "Autosufficienti", per tutte le variabili si ha una probabilità pari ad 1 o
quasi sulla prima modalità. Si tratta indubitabilmente di persone che non lamentano alcuna
limitazione nelle attività quotidiane. Nella classe della "Disabilità lieve" troviamo invece una
elevata probabilità di avere persone che lamentano difficoltà nel camminare e nel scendere o salire
le scale; altre difficoltà sono presenti più sporadicamente. Nel caso della "Non autosufficienza
iniziale" quasi tutti lamentano qualche o molta difficoltà nel scendere o salire le scale o nel chinarsi,
nel fare il bagno o la doccia e nel mettersi e alzarsi dal letto. Infine, nell'ultima classe, quella dei
"Non autosufficienti", troviamo le probabilità più alte in corrispondenza dei livelli massimi di
difficoltà, ad eccezione delle variabili "Masticare", "Parlare" e "Confinamento".
Tabella 7: Probabilità delle diverse modalità di risposta condizionate alle classi latenti indicate
ClasseAutosufficienti
Modalità di risposta
2
3
Quesito
Costretto in casa, sulla sedia, a letto
1
0,998
0,002
0,000
Distanza più lunga
0,993
0,007
0,000
Scendere o salire rampa di scale
0,931
0,066
0,001
0,001
Chinarsi a terra
0,959
0,040
0,001
0,000
Mettersi e alzarsi dal letto
1,000
0,000
0,000
Sedersi e alzarsi dalla sedia
1,000
0,000
0,000
Vestirsi e spogliarsi
0,999
0,001
0,000
Fare il bagno o la doccia
0,993
0,004
0,003
169
4
0,000
Lavarsi le mani e il viso
0,999
0,001
0,000
Mangiare e tagliando il cibo
1,000
0,000
0,000
Masticare
0,962
0,033
0,004
0,000
Parlare
0,990
0,010
0,000
0,000
ClasseDisabilità lieve
Modalità di risposta
2
3
Quesito
Costretto in casa, sulla sedia, a letto
1
4
0,978
0,022
0,000
Distanza più lunga
0,611
0,364
0,025
Scendere o salire rampa di scale
0,200
0,705
0,083
0,013
Chinarsi a terra
0,269
0,641
0,081
0,009
Mettersi e alzarsi dal letto
0,922
0,078
0,000
Sedersi e alzarsi dalla sedia
0,922
0,078
0,000
Vestirsi e spogliarsi
0,908
0,092
0,000
Fare il bagno o la doccia
0,695
0,241
0,064
Lavarsi le mani e il viso
0,995
0,005
0,000
Mangiare e tagliando il cibo
0,976
0,024
0,000
Masticare
0,759
0,212
0,029
0,000
Parlare
0,966
0,025
0,009
0,000
0,000
ClasseNon Autosufficienza iniziale
Modalità di risposta
2
3
Quesito
Costretto in casa, sulla sedia, a letto
1
0,783
0,185
0,031
Distanza più lunga
0,191
0,525
0,284
Scendere o salire rampa di scale
0,038
0,338
0,436
0,188
Chinarsi a terra
0,022
0,381
0,430
0,167
Mettersi e alzarsi dal letto
0,154
0,801
0,045
Sedersi e alzarsi dalla sedia
0,367
0,625
0,008
Vestirsi e spogliarsi
0,259
0,649
0,092
Fare il bagno o la doccia
0,105
0,445
0,450
Lavarsi le mani e il viso
0,772
0,212
0,016
Mangiare e tagliando il cibo
0,724
0,237
0,039
Masticare
0,559
0,329
0,104
0,008
Parlare
0,880
0,079
0,041
0,000
ClasseNon Autosufficienti
Modalità di risposta
170
4
0,000
Quesito
1
2
3
4
Confinamento
0,257
0,309
0,165
0,268
Distanza più lunga
0,046
0,065
0,889
Scendere o salire rampa di scale
0,016
0,013
0,097
0,874
Chinarsi a terra
0,015
0,044
0,077
0,864
Mettersi e alzarsi dal letto
0,019
0,066
0,915
Sedersi e alzarsi dalla sedia
0,020
0,279
0,701
Vestirsi e spogliarsi
0,000
0,099
0,901
Fare il bagno o la doccia
0,000
0,000
1,000
Lavarsi le mani e il viso
0,086
0,303
0,611
Mangiare e tagliando il cibo
0,048
0,338
0,614
Masticare
0,209
0,258
0,414
0,119
Parlare
0,236
0,349
0,296
0,119
Una volta individuate e caratterizzate le classi latenti, sulla base delle probabilità di appartenere alle
diverse classi, le unità campionarie sono attribuite alla classe latente per la quale ha la massima
probabilità di farne parte. Mediante i pesi di riporto all'universo di ciascuna unità è così possibile
calcolare il numero delle persone anziane assegnate alle quattro classi latenti individuate. La
Tabella 8 riporta le stime così ottenute. In particolare, i "Non autosufficienti" sono stimati in 11.962
persone; costituiscono il 6,6% di tutti gli anziani e l'1,4% dell'intera popolazione umbra.
Tabella 8: Consistenza numerica delle quattro classi latenti individuate
Livello di autosufficienza
Totale
% su anziani
% su popolazione
Autosufficienti
117.371
64,6
14,2
Disabilità lieve
32.047
17,6
3,9
19.643
10,8
2,4
Non autosufficienti
11.962
6,6
1,4
Totale anziani
181.641
100,0
21,9
Non autosufficienza iniziale
Fonte: nostra elaborazione su dati ISTAT – Multiscopo 1999-2000
171
LA VALIDAZIONE DELLA CLASSIFICAZIONE IN CLASSE LATENTI
Al fine di analizzare la validità della classificazione effettuata, sono state calcolate le frequenze
percentuali di particolari attributi o le medie aritmetiche di variabili quantitative nelle
sottopopolazioni di unità assegnate alle diverse classi latenti. Un primo insieme di risultati è
riportato nella Tabella 9. Le prime cinque righe (variabili) sono relative alle quattro forme di
disabilità individuate dall'ISTAT (Confinamento, Difficoltà nel movimento, Difficoltà nelle
funzioni, Difficoltà sensoriali) e alla Disabilità di qualsiasi tipo. Ad esempio, con riferimento a
quest'ultima, la percentuale delle persone disabili è del 19,1% nella popolazione anziana
complessiva, ma scende al 2,3% nella classe degli Autosufficienti per salire al 100% nella classe dei
Non autosufficienti. Nella classe dei Non autosufficienti invece, tutti gli anziani sono disabili nel
movimento e quasi tutti nelle funzioni, mentre nel 70% dei casi sono Disabili per confinamento.
Le successive 2 righe (variabili) della Tabella 9 contengono i valori medi dei due indici PCS
(Psysical Component Summary) a MCS (Mental Component Summary) calcolati nella Multiscopo.
Si tratta di due indici ricavati da un questionario messo a punto dall'OMS per valutare la percezione
da parte di una persona delle sue condizioni psicofisiche. La versione utilizzata è chiamata SF12
(Short Form Health Survey), perché basata su 12 quesiti riguardanti la sfera fisica e psichica degli
individui. Tramite un opportuno algoritmo le risposte ai quesiti vengono tradotti nei due indici PCS
e MCS (ISTAT 2002; p. 136). Maggiore è il valore dell'indice, migliore è la condizione fisica o
psichica percepita. Valori intorno a 50 corrispondono a buone condizioni di salute, mentre valori
intorno a 20 denotano cattive condizioni di salute. Nella Tabella 9 il valore medio del PCS è pari a
47,1 nella classe degli Autosufficienti e scende sino a 25,9 in quella dei Non autosufficienti. I
corrispondenti valori del MCS sono 48,2 e 33,2. E' interessante notare come il PCS scende
sensibilmente nel passaggio da una classe all'altra, ad eccezione dell'ultima, mentre il calo maggiore
del MCS si ha nel passaggio dalla "Non autosufficienza iniziale" alla classe dei "Non
autosufficienti", quasi a voler dire che il disagio psichico si concentra laddove la salute fisica è
compromessa irrimediabilmente. Questi dati sono confermati anche dalla incidenza delle modalità
di risposta "Molto male" e "Male" alla domanda "Come va in generale la sua salute?".
"Molto male" è massimamente presente nella classe dei "Non autosufficienti" (38,4%), mentre la
risposta "Male" è più presente nella classe della "Non autosufficienza iniziale". La percentuale degli
anziani che hanno risposto "Male" o "Molto male" è in totale del "10,3% nella classe degli
"Autosufficienti", del 37,5 nella classe della "Disabilità lieve", del 69,3% nella classe della "Non
autosufficienza iniziale" e sale al 84,6% nella classe dei "Non autosufficienti".
172
Tabella 9: Incidenza percentuale di alcune forme di disabilità e alcuni indici di salute percepita.
Livelli di autosufficienza
Variabili
Autosuff.
Disabilità Non autosuff.
Sul
Non
totale
iniziale
27,4
autosuff.
70,2
anziani
8,3
Confinamento
0,2
lieve
3,5
Difficoltà nel movimento
0,3
7,7
50,0
100,0
13,6
Difficoltà nelle funzioni
0,2
5,7
46,2
97,1
12,5
Difficoltà sensoriali
1,6
4,3
9,9
39,2
5,5
Disabilità
2,3
20,0
69,1
100,0
19,1
Physical Component Summary 12
47,1
37,9
28,9
25,9
42,1
Mental Component Summary 12
48,2
44,4
39,4
33,2
45,6
Autoval = molto male
0,5
3,3
13,1
38,4
4,9
Autoval = male
9,8
34,2
56,2
46,2
21,5
Fonte:
nostra elaborazione su dati ISTAT - Multiscopo 1999-2000
Nella Tabella 10 è riportate l'incidenza di modalità di risposta relative ad aspetti delle
condizioni di salute degli anziani nelle quattro classi considerate. Ad esempio, la presenza di
malattie croniche è al 35,7 nella prima classe e sale al 77,7 nella classe dei "Non autosufficienti". Le
malattie mentali sono praticamente assenti nelle prime due classi ma sono presenti in oltre un terzo
dei "Non autosufficienti". A conferma di questo dato la presenza di forme di invalidità mentali è al
37,1 % tra i "Non autosufficienti", mentre è molto sporadica nelle altre classi. Un trend analogo lo
si osserva per l'invalidità per cecità. Invece l'invalidità per sordità è più o meno presente in tutti i
gruppi. Da osservare poi l'alta percentuale dell'invalidità motoria nella classe dei "Non
Autosufficienti", al 78,1%. Un dato molto interessante è l'incidenza degli anziani che hanno fruito
di servizi di Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) negli ultimi tre mesi. Come si vede il servizio è
principalmente fruito da anziani appartenenti alla classe dei "Non autosufficienti" (35,1%). Questo
dato conferma la validità della classificazione effettuata, da una parte, ma conferma anche l'uso
corretto di questo tipo di servizio.
La Tabella 11 riporta infine alcuni indici relativi a variabili anagrafiche e sociali. L'età media nelle
diverse classi sale da 72,5 agli 80,9 anni dell'ultima classe. Evidenti sono pure le differenze di
genere. Mentre i maschi sono il 42,6 per cento di tutti gli anziani, tale percentuale sale al 47,0%
nella classe degli "Autosufficienti" ma scende drasticamente nelle altre classi a significare che la
non autosufficienza è con maggiore prevalenza donna. Si osservi poi l'alta percentuale nell'ultima
classe rispetto alle altre della presenza nella famiglia di collaboratori domestici e persone addette
173
all'assistenza di anziani. Gli anziani invece che hanno dichiarato di essere usciti da casa per
frequentare luoghi di intrattenimento o di culto negli ultimi tre mesi sono solo il 15%, ma tale
percentuale scende drasticamente all' 1,8% nella classe dei "Non autosufficienti". Per quanto
riguarda la percezione dell'adeguatezza delle proprie condizioni economiche, se si eccettua la classe
degli "Autosufficienti", nelle altre tre classi la percentuale di coloro che danno un giudizio di
inadeguatezza è circa la stessa. Infine, per quanto riguarda le risorse assistenziali, non si osservano
differenze significative tra le varie classi; è però da rilevare come il 22,4% degli anziani viva da
solo mentre il 38,9% vive solo con il coniuge anch'esso anziano. Molto basse sono le percentuali
degli anziani che vivono da soli o con il coniuge che non hanno figli, generi o nuore; a questo
riguardo è plausibile pensare che questo dato sia sottostimato, in quanto gli anziani istituzionalizzati
non sono nel campo di osservazione della Multiscopo e la probabilità della istituzionalizzazione è
più alta per chi non può contare su risorse assistenziali adeguate.
Tabella 10: Incidenza percentuale di alcuni attributi sanitari nelle quattro classi latenti
Livelli di
Variabili
autosufficienza
Sul
Disabilità Non autosuff.
Autosuff.
Non
totale
35,7
lieve
55,1
iniziale
74,0
autosuff.
77,7
anziani
46,0
Parkinson, Alzhaimer, epilessia,
1,6
1,4
19,4
34,6
5,7
perdita della memoria
Riduzione autonomia
2,1
11,4
38,4
85,3
13,1
Invalidità da cecità
1,2
1,1
6,9
32,3
3,9
Invalidita da sordità
6,7
10,1
15,4
17,4
8,9
Invalidità da insuff. mentale
0,2
1,6
8,8
37,1
3,8
Invalidità motoria
0,6
2,4
19,5
78,1
8,0
Assistenza domiciliare
0,5
0,6
9,9
35,1
3,8
Con malattia cronica
Fonte:
nostra elaborazione su dati ISTAT - Multiscopo 1999-2000
Tabella 11: Incidenza percentuale e valori medi di variabili anagrafiche e sociali
Livelli di autosufficienza
Variabili
Autosuff.
Disabilità Non autosuff.
Sul
Non
totale
iniziale
79,8
autosuff.
80,9
anziani
74,5
Età media
72,5
lieve
76,0
Maschio
47,0
39,8
24,2
36,8
42,6
Collaboratore domestico
9,3
11,8
10,3
26,7
11,0
Assistenza anziano
1,1
2,5
8,1
33,1
4,2
174
Tempo libero (almeno una uscita)
18,7
10,1
8,8
1,6
15,0
Risorse econ. scarse o ass. scar.
25,8
38,9
40,0
37,1
30,4
Unipersonale senza figli/gen/nuo
4,6
3,2
7,5
6,8
4,8
Unipers. ma vede figli/gen/nuore
14,7
21,1
28,8
18,7
17,6
Coppia anziana senza fig/gen/nuo
3,3
4,1
1,3
3,1
3,2
Coppia anziana ma vede fi/ge/nu
36,1
35,3
34,2
35,5
35,7
Fonte:
nostra elaborazione su dati ISTAT - Multiscopo 1999-2000
In conclusione, i risultati sin qui descritti sembrano confermare la bontà della classificazione
effettuata con il metodo delle classi latenti.
CONSIDERAZIONI FINALI
In questo lavoro si è proposta una metodologia di quantificazione del fenomeno della non
autosufficienza nella popolazione anziana della regione Umbria a partire dell'indagine Multiscopo
dell'ISTAT del 1999-2000. Si tratta di una proposta suscettibile di ulteriori affinamenti e
avanzamenti. Al riguardo è da tenere presente che è attualmente in corso di svolgimento l'indagine
Multiscopo 2004-2005, avente anch'essa per oggetto le condizioni di salute della popolazione
italiana.
Una prima direzione di ricerca e affinamento della metodologia proposta è quella consistente
nell'utilizzo nel modello di altre variabili rese disponibili dall'indagine, in particolare di tipo socioeconomico e relative alle risorse assistenziali delle persone
175
BIBLIOGRAFIA
Battisti A. & Hanau C. (2004), Criteri per la definizione della gravità delle persone con disabilità:
un'applicazione ai dati italiani. Tendenze, n.3.
Battisti A., Hanu C. (2005), Criteri per la definizione della gravità delle persone con disabilità:
un'applicazione ai dati italiani per classi di età. Manoscritto.
Branch L.G., Meyers A.R. (1987), Assessing physical function in the elderly. Clinics in Geriatrics
Medicine 3 (1): 29-51.
Finch M., Kane R.L., Philp I. (1995), Developing a New Metric for ADLs. JAGS 1995;43:83384.
Goodman, L. A. (1974), Exploratory latent structure analysis using both identifiable and
unidentifiable models. Biometrika, 61, 215-231.
Heinen T. (1996), Latent class and discrete latent trait models: Similarities and differences.
Thousand Oaks, California, Sage.
ISTAT (2002), Le condizioni di salute della popolazione - Indagine Multiscopo sulle famiglie
"Condizioni di salute e ricorso ai servizi sanitari". Anni 1999 - 2000, Informazioni n. 12, Roma.
ISTAT (2004), L'assistenziale residenziale: regioni a confronto - Anno 2000, Informazioni n. 14,
Roma.
ISTAT (2005a), Le previsioni regionali della popolazione residente 1.1.2001-1.1.205. A cura di M.
Marsili e M. P. Sorvillo, http://demo.istat.it/prev/index.html.
ISTAT (2005b), Sistema sanitario e salute della popolazione (4a edizione). Pagina Web
http://www.istat.it/sanita/sociosan/
Katz S., Ford A.B., Moskowitz R.W., Jackson B.A., Jaffe M.W. (1963), Studies of illness in the
aged. The Index of ADL: A standardized measure of biological and psychosocial function. JAMA
185(12):914-919.
Lazarsfeld P.F., Henry N.W. (1968), Latent structure analysis. Boston, Houghton Mifflin.
Lindsay B., Clogg C.C., Grego J. (1991), Semiparametric estimation in the Rasch model and related
exponential response models, including a simple latent class model for item analysis. Journal of the
American Statistical Association, 86, 96-107.
176
McCutcheon A.C. (1987), Latent class analysis. Beverly Hills, Sage.
Rao J.N.K. (2003), Small area estimation. Wiley
Tragnone A., Di Ciommo S., Hanau C. (1999), Relazione fra indicatori di non autosufficienza e
fabbisogno di cure di pazienti a domicilio. Geriatria, vol.XI, n.5, sett/ott 1999, pp.321-334.
Uebersax J. S. (1993), Statistical modeling of expert ratings on medical treatment appropriateness.
Journal of the American Statistical Association, 88, 421-427.
Van Der Linden W., Hambleton R.K. (1997),
Handbook of Modern Item Response Theory.
Springer.
Vermunt J. K., Jay M. (2000), Latent class cluster analysis. Chapter B 1 in Hagenaars and
McCutcheon, eds., Advances in latent class models. Cambridge, Cambridge University Press.
Von Davier M. (2001), WINMIRA 2001, Pagina Web http://winmira.von-davier.de
Wiener J.M., Hanley R.J., Clark R., van Nostrand J. (1990), Measuring the activity of daily living:
comparison across national surveys. Journal of Gerontology: Social Sciences 45(6):5229-5237
World Health Organisation (WHO) (1980), International Classification of Impairments, Disabilities
and Handicaps. World Health Organisation: Geneva.
177
RICERCA IV - PROGETTO
RILEVAZIONE
COSTI
DELLA
RIABILITAZIONE IN STRUTTURE RESIDENZIALI (G. ACQUAVIVA)
PREMESSA
La Sanità italiana negli ultimi anni è coinvolta in radicali processi di cambiamento organizzativo e
avverte sempre più la necessità di conseguire risultati di economicità e di qualità che
presuppongono l'adozione di strumenti di gestione finalizzati alla razionalizzazione dei costi
(efcienza organizzativa) e all'erogazione di servizi in grado di cogliere e soddisfare le esigenze dei
clienti/utenti (efficacia delle prestazioni).
I tratti caratteristici di cambiamento che connotano la complessità nell'attuale fase di sviluppo e
trasformazione della sanità italiana, trovano espressione negli indirizzi di riordino del sistema
sanitario e si traducono nell'esigenza per le strutture sanitarie pubbliche e private, e di conseguenza
dei professionisti coinvolti, di dotarsi di una organizzazione in grado di perseguire obiettivi
strategici quali:
La chiara identificazione dei bisogni e delle esigenze dei clienti/utenti per la messa a punto di
servizi, intesi come connubio di "prodottd' e "organizzazione", in grado di cogliere le sue
aspettative
La definizione di '"standard di qualità, impegni e programmi' (ex. D.P.C.M. 19/05/95) per la
trasparenza della comunicazione verso l'esterno ed il controllo del livello di attesa e per
l'impegno nel conseguimento degli standard di qualità dichiarati
La definizione del livello del servizio tramite indicatori di cui all'Art. 10 ("Il controllo di
Qualità") e all'Art. 14 ("I diritti dei Cittadn1) ex. D.Lgs. 502/517 del 92/93 rispettivamente per
la misurazione dell'efficienza organizzativa e per la misurazione della soddisfazione del
cliente/utente
L'ottimizzazione dei costi connessi con la qualità del servizio ed il livello delle prestazioni
richieste
II continuo riesame delle caratteristiche delle prestazioni erogate e dei relativi risultati
conseguiti per individuare opportunità di miglioramento della qualità del servizio.
In questo scenario, la rilevazione dei tempi di assistenza riabilitativa, correlati al grado di abilità
residua, costituisce valido riferimento per la quantificazione dei relativi costi di assistenza e può
essere assunto come modello per ulteriori indagini.
178
Pertanto, il progetto si propone di utilizzare come riferimento concettuale e metodologico le
precedenti esperienze sviluppate a cura dello scrivente.
OBIETTIVO
II progetto ha come finalità la raccolta e l'elaborazione di informazioni in merito al consumo di
assistenza erogata da personale sanitario che in linea di massima può essere riconducibile alle
seguenti
categorie
professionali
Medico,
Infermiere,
Fisioterapista/Logopedista,
Educatore/Animatore, Operatore Socio Sanitario, Altre figure presenti nelle strutture di pazienti
ricoverati/ospitati presso strutture a ciclo continuativo. II progetto prevede la collaborazione della
Regione Umbria per la parte relativa alla segreteria tecnica del progetto.
FASI DI SVILUPPO
FASE A - PROGETTAZIONE
Obiettivo della rilevazione:
1. determinazione del costo per struttura pesato sulla base del case mix;
2. determinazione del costo per paziente pesato sulla base della classificazione regionale e/o
sulla base del quadro clinico – funzionale.
Elementi:
-
Saranno coinvolte dalla rilevazione dei tempi di assistenza diretta e indiretta numero 5
strutture ex articolo 26 di seguito elencate:
STRUTTURA
CITTA'
PROV. RIFERIMENTO
1.
2.
3.
4.
Oggetto di rilevazione:
179
TEL.
FAX
E-MAIL
a) Caratteristiche organizzative di ogni struttura rilevate mediante compilazione in
autocertificazione del questionario "Scheda rilevazione dati organizzativi" (MOD.
01). Inoltre è richiesto di produrre una stima di costo standard per le tipologie di
professioni sanitarie coinvolte nell'erogazione del servizio (vedi MOD. 01).
b) Livello di bisogno individuale (abilità/disabilità/ecc.) dei pazienti ricoverati presso
le strutture oggetto di rilevazione mediante compilazione ed autocertificazione del
questionario "Scheda rilevazione tipologie di ricoveri" (MOD. 02).
c) Costi sostenuti nel corso dell'esercizio 2003 rilevati mediante compilazione ed
autocertificazione del questionario "Struttura costi" (MOD. 03).
d) Tempi di assistenza diretta e indiretta al paziente ricoverato rilevati direttamente da
parte degli operatori sanitari delle strutture coinvolte dalla rilevazione mediante
compilazione ed autocertificazione delle schede "Rilevazione tempi di assistenza
MD/FT/IP/ECC." (MOD. 04).
Per quanto riguarda la metodologia di rilevazione dei tempi di assistenza diretta/indiretta gli stepsdi
avanzamento sono:
1. determinazione delle voci di assistenza da rilevare (in linea di massima riconducibili alle
seguenti
categorie
professionali:
Medico,
Infermiere,
Fisioterapista/Logopedista,
Educatore/Animatore, Operatore Socio Sanitario, Altre figure presenti nelle strutture);
2. predisposizione della scheda di rilevazione (già disponibile in bozza MOD. 04 da adattare alle
necessità della ricerca/struttura);
3. condivisione delle schede di rilevazione con le strutture partecipanti; 4.
formazione all'uso della scheda con simulazioni;
S. rilevazione vera e propria.
Analisi
1.
costo di 1 giorno di ricovero per posto letto per struttura
2. costo di 1 giorno di ricovero per posto letto pesato per 11ipologia case mix ricoverato" per
struttura
3.
relazione tra tempi di assistenza diretta e case mix per struttura
4. stima di un modello multivariato per la spiegazione dei costi sostenuti
FASE B - PROPEDEUTICA ALLA RILEVAZIONE a cura della Regione Umbria e Dipartimento
di economia Finanza e Statistica
180
Per garantire la partecipazione attiva delle strutture coinvolte dal progetto è necessaria la
condivisione del progetto stesso. A tal proposito è necessario almeno n° 1 incontro per la
presentazione del progetto, nonché dei tempi e modalità di sviluppo, e degli strumenti individuati.
Le fasi possono essere così schematizzate:
- incontro di presentazione del progetto di rilevazione;
- pianificazione dell'eventuale formazione specifica ai fini della rilevazione;
- svolgimento della formazione all'uso degli strumenti individuati;
- pianificazione della rilevazione sul campo.
FASE C - RILEVAZIONE a cura della Regione Umbria e Dipartimento di Economia Finanza e
Statistica
La rilevazione delle informazioni relativi ai costi sostenuti avverrà con questionario da
compilare a cura del referente della struttura così come indicato al punto A).
La rilevazione del consumo di assistenza sanitaria sarà svolta dal personale operante nelle strutture
oggetto di rilevazione con la supervisione del personale individuato dalla Regione Umbria. È
responsabilità della Regione Umbria il data entry dei dati raccolti a seguito della rilevazione.
FASE D - ANALISI
Analisi delle informazioni rilevate per gli obiettivi di cui al punto A).
181
APPENDICE: SCHEDE DI RILEVAZIONE
MOD 01 - SCHEDA RILEVAZIONE DATI ORGANIZZATIVI DELLA STRUTTURA
Data compilazione ……………………………
Sez. A – COMPILATORE
Cognome e Nome
Qualifica
Telefono
E-mail
Sez. B - INFORMAZIONI GENERALI DELLA STRUTTURA
Denominazione
Indirizzo
Comune
Pubblica
Gestione
Privata
Gestore
Tipologia
Attività
Residenziale
Semiresidenziale
Residenziale
………………………
Ambulatoriale
(Unità Operative)
Posti letto totali
Giornate di degenza1
1° semestre 2005 _______
2004 _______
2003 _______
Giornate di presenza2
1° semestre 2005 _______
2004 _______
2003 _______
N° Prestazioni totali
1° semestre 2005 _______
2004 _______
2003 _______
1° semestre 2005 _______
2004 _______
2003 _______
N° Utenti3
Servizio residenziale _______________________________________________________________
Modalità di accesso
Servizio semiresidenziale __________________________________________________________
Servizio ambulatoriale _____________________________________________________________
1
Inserire le giornate di degenza (riferito al residenziale)
(GG. Degenza = posti letto x 365 x tasso di occupazione)
2
Riferito al semiresidenziale
3
Riferito al servizio ambulatoriale
182
SEZ. c – PERSONALE DELLA STRUTTURA
Indicare il numero totale di personale impiegato in struttura (espresso in unità a tempo pieno o part-time esplicitando la % di
impiego) specificando per ogni tipologia di attività (Unità Operativa) gli operatori attribuiti in esclusiva.
Residenziale
Qualifica
Direttore della Struttura
Altro personale con funzioni
dirigenziali
Personale amministrativo non
direttivo
Direttore Sanitario
Medici
Specialista
Altre figure
Mediche
Psicologi
Pedagogisti
Assistenti Sociali
Educatori
Con
Laurea
Titolo
Altro Titolo
Senza Titolo
Infermieri
ADB/OTA/OSS
Fisioterapisti
Logopedista
Masso fisioterapisti
Psicomotricisti
Terapisti occupazionali
Musico terapeuti
Ortottisti
Insegnanti di ginnastica
Personale
Manutenzione
tecnico non
Pulizie
183
Semi residenziale
Ambulatoriale
Totale struttura
Sanitario
Cucina
Lavanderia
Autisti
Altro
Servizio civile
Volontari
Altro (specificare)
Indicare il numero di unità presenti per ogni categoria di personale per ogni giorno di lavoro specificando anche il numero di ore di
presenza, se diverso dal monte ore indicato, e la stima del relativo costo standard orario (espresso in euro).
Specificare la natura del
Qualifica
rapporto
Direttore della Struttura
Altro personale con funzioni
dirigenziali
Personale amministrativo non
direttivo
Direttore Sanitario
Medico
Specialista
Altre figure
Mediche
Psicologi
Pedagogisti
Assistenti Sociali
Educatori
Con
Laurea
Titolo
Altro Titolo
Senza Titolo
Infermieri
ADB/OTA/OSS
Fisioterapisti
Logopedista
Masso fisioterapisti
184
Presenza giornaliera
N° operatori
Ore Totali
Mensili
Costo standard
(€/ora)
Psicomotricisti
Terapisti occupazionali
Musico terapeuti
Ortottisti
Insegnanti di ginnastica
Manutenzione
Personale
tecnico non
Sanitario
Pulizie
Cucina
Lavanderia
Autisti
Altro
Servizio civile
Volontari
Altro (specificare)
Per ogni figura professionale calcolare il “monte salari annuo a carico dell’azienda”, ovvero
stipendio base (comprensivo di indennità) al lordo delle imposte + contributi previdenziali e INAIL + TFR.
Questo monte salari dovrebbe essere diviso per le ore che effettivamente lavora, calcolabili come segue:
n° ore di lavoro settimanali previste contrattualmente x 54 –
n° gg di ferie x n° ore di lavoro giornaliero +
n° ore di lavoro straordinario
185
MOD 02 - SCHEDA RILEVAZIONE TIPOLOGIA RICOVERI
Data compilazione ……………………………
Sez. A – STRUTTURA
Denominazione
Indirizzo
Comune
Compilato da:
Cognome e Nome
Qualifica
Telefono
E-mail
Sez. B – TIPOLOGIA CASI TRATTATI
La presente sezione è finalizzata a raccogliere informazioni in merito al case mix trattato in struttura. Indicare la il profilo sociopatologico di ogni paziente trattato secondo il seguente schema:
(Nel rispetto della normativa cogente in materia di trattamento di dati sensibili)
Nominativo
Tipologia
Data inizio
A/S/R
trattamento
Diagnosi clinica (ICF)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Legenda: A = Ambulatoriale
S = Semiresidenziale
186
R = Residenziale
Congenita/Ac
quisita
MOD 03 - SCHEDA RILEVAZIONE COSTI STRUTTURA
Data compilazione ……………………………
Sez. A – STRUTTURA
Denominazione
Indirizzo
Comune
Compilato da:
Cognome e Nome
Qualifica
Telefono
E-mail
Sez. B – DATI ECONOMICI (a c. del Dipartimento di Economia Finanza e Statistica)
Fonti di finanziamento (indicare la %) :
fondi pubblici_____________%
Comuni
ASL
Altro (specificare) ____________________________________
donazioni private (specificare) ____________________ %
Famiglie pazienti __________ %
Altro (specificare) ______________________________ %
Quota retta % sanità __________
Integrazione assistito
SI
NO
Integrazione sociale
SI
NO
187
COSTI
2004
Acquisti di beni
Sanitari
Prodotti farmaceutici
Presidi chirurgici e materiale sanitario
Materiali diagnostici e terapeutici
Materiali per la profilassi igienico-sanitaria
Non sanitari
Prodotti alimentari
Materiale di guardaroba, pulizia e convivenza
Combustibili, carburanti e lubrificanti
Cancelleria e stampati, supporti meccanografici
Altri beni non sanitari
Acquisti di servizi
Formazione
Ricerca
Prestazioni diagnostiche
Consulenze Sanitarie
Trasporti sanitari
Manutenzioni
Manutenzioni attrezzature sanitarie
Manutenzione altri beni
Utenze
Energia elettrica
Acqua
Gas
Spese telefoniche
Canoni radiotelevisivi
Altre utenze
Servizi Appaltati
Lavanderia
Pulizia
Mensa
188
1° SEMESTRE 2005
Riscaldamento
Smaltimento rifiuti
Altri servizi
Rimborsi, assegni, contributi e altri servizi
Fitti passivi e canoni
Fitti passivi
Canoni noleggio apparecchiature sanitarie
Canoni noleggio altri beni
Canoni hardware e software
Canoni di leasing opertativo
Costi del personale
Personale sanitario
Personale professionale
Personale tecnico
Personale amministrativo
Personale direttivo
Altri costi del personale
Contributi per adeguamento contratto collettivo
Oneri contributivi
Oneri fiscali
Costi generali ed oneri diversi di gestione
Spese di rappresentanza
Spese di pubblicità
Spese postali
Bolli e marchi
Oneri condominiali
Spese per abbonamenti, riviste e libri
Premi di assicurazione
Consulenze legali, amministrative e tecniche
Compensi al Collegio Sindacale
Altre spese generali ed amministrative
Ammortamenti e svalutazioni
Ammortamento delle immobilizzazioni immateriali
189
Ammortamento delle immobilizzazioni materiali
Altre svalutazioni delle immobilizzazioni
Svalutazione dei crediti e delle disponibilità liquide
Variazione delle rimanenze
Rimanenze iniziali
Rimanenze finali
Accantonamenti a fondi rischi ed oneri
Imposte e tasse dell'esercizio (non sul reddito)
Oneri finanziari
TOTALE COSTI
190
MOD 04/EDU - SCHEDA DI RILEVAZIONE DEI TEMPI DI RIABILITAZIONE
Operatore:
Turno:
Mattino
Pomeriggio
Paziente
ASSISTENZ
A DIRETTA
AL
PAZIENTE
2°livello
Medicazione
1°livello
Igiene
Mobilizzazione Cambio
Postura
Accomp. Bagno
Relazione
Alimentazione
Funzione tutelare
Accoglienza
Economia Domestica
Cucina
Falegnameria
Ceramica
Serra - Orto
Laboratorio CreativoEspressivo/SensoPercettivo
Idroterapia
Vasca Terapeutica
Estetica
Teatro
Uscite Finalizzate
Laboratorio Musicale
Laboratorio Ludico
Laboratorio
Fotografico
Attività Ricreativa
Congedo
191
Notte
Durata turno:
Altro
ASSISTENZ
A
Progettazione
Relazioni con Famiglia
INDIRETTA
AL
PAZIENTE
Aggiornamento
Doc./Equipe
192
ANALISI DEI COSTI DELLE PRESTAZIONI RIABILITATIVE IN STRUTTURE EX Art. 26 L. 833/78
•
La scheda di rilevazione dei tempi è finalizzata alla registrazione delle cure recate al singolo
paziente.
•
La scheda dovrà essere compilata a cura dello stesso operatore, che dovrà portarla sempre con se
avendo cura di registrare il tempo di assistenza a seguito dell’attività prestata al singolo paziente.
•
Ogni Operatore dovrà indicare il proprio nome, il turno di servizio, la durata del turno stesso, i
nominativi dei pazienti assistiti specificando le attività svolte in rapporto 1:1 e le attività di gruppo.
•
A ciascun paziente è dedicata una riga di rilevazione dei tempi in corrispondenza di ogni attività è
possibile registrare più interventi.
•
Se due persone stanno contemporaneamente eseguendo la medesima attività per uno stesso paziente
entrambe dovranno registrare il proprio tempo nella casella corrispondente all’attività eseguita.
•
Se una persona provvede contemporaneamente a due o più pazienti (attività di gruppo) deve dividere
il tempo totale impiegato per il numero di pazienti coinvolti e riportare tale tempo all’interno della
casella relativa all’attività eseguita
DIRETTA al paziente: rientrano tutte le attività direttamente prestate alla persona
a) RIEDUCAZIONE: attività in rapporto 1:1 e/o di gruppo (laboratori)
b) IGIENE:
- bagno
- cambio pannolone
- igiene della persona (orale, intima, ecc.)
- vestizione
c) CAMBIO POSTURA/MOBILITÀ/ALZATA
d) DEAMBULAZIONE ASSISTITA
e) RELAZIONI
INDIRETTA al paziente: attività che riguardano il singolo paziente ma non direttamente prestate alla persona.
a) PROGETTAZIONE
b) RELAZIONE CON FAMIGLIARI
c) AGGIORNAMENTO DELLA DOCUMENTAZIONE CLINICA: consegna, ecc.
Si raccomanda di riportare il tempo impiegato per ogni attività assistenziale rilevando più
precisamente possibile la durata dell’intervento
Si raccomanda di portare sempre con se la scheda e di consegnarla a fine turno
al personale presente il giorno della rilevazione.
193
MOD 04/IP – SCHEDA DI RILEVAZIONE DEI TEMPI DI ASSISTENZA INFERMIERISTICA
Operatore:
Turno:
Mattino
Pomeriggio
Notte
Durata del turno:
ASSISTENZA
INDIRETTA AL
ASSISTENZA DIRETTA AL PAZIENTE
PAZIENTE
Medicazione
Terapia Os/Im/Ev Evac./Clistere
Relazione
194
Aspirazioni
PAZIENTE
Diagnostica
Altro
Relaz. Con
Aggiornamento
Famiglia
Doc.
ANALISI DEI COSTI DELLE PRESTAZIONI RIABILITATIVE IN STRUTTURE EX Art. 26 L. 833/78
•
La scheda di rilevazione dei tempi è finalizzata alla registrazione delle cure recate al singolo
paziente.
•
La scheda dovrà essere compilata a cura dello stesso operatore, che dovrà portarla sempre con se
avendo cura di registrare il tempo di assistenza a seguito dell’attività prestata al singolo paziente.
•
Ogni Operatore dovrà indicare il proprio nome, il turno di servizio, la durata del turno stesso ed i
nominativi dei pazienti direttamente assistiti.
•
A ciascun paziente è dedicata una riga di rilevazione dei tempi in corrispondenza di ogni attività è
possibile registrare più interventi.
•
Se due persone stanno contemporaneamente eseguendo la medesima attività per uno stesso paziente
entrambe dovranno registrare il proprio tempo nella casella corrispondente all’attività eseguita.
•
Se una persona provvede contemporaneamente a due o più ospiti deve dividere il tempo totale
impiegato per il numero di ospiti coinvolti e riportare tale tempo all’interno della casella relativa
all’attività eseguita
DIRETTA al paziente: rientrano tutte le attività direttamente prestate alla persona
a) MEDICAZIONI E GESTIONE PRESIDI Lesioni da decubito (LDD)
b) SOMMINISTRAZIONE TERAPIA in tutte le forme: Orale (OS), intra muscolo (IM) endo vena (EV).
c) EVACUAZIONE-CLISTERE
d) RELAZIONI con il paziente
e) ASPIRAZIONE
f) DIAGNOSTICA: prelievi, parametri, test e valutazioni, preparazione esami, prenotazione di esami,
prenotazione mezzo di trasporto
INDIRETTA al paziente: attività che riguardano il singolo paziente ma non direttamente prestate alla persona.
a) RELAZIONE CON FAMIGLIARI
b) AGGIORNAMENTO DELLA DOCUMENTAZIONE CLINICA: scheda infermieristica, consegna,
tempo trascorso con il medico durante la visita, Riunione di equipe
Si raccomanda di riportare il tempo impiegato per ogni attività assistenziale
rilevando più precisamente possibile la durata dell’intervento
Si raccomanda di portare sempre con se la scheda e di consegnarla a fine turno
al personale presente il giorno della rilevazione.
195
MOD 04/ASS - SCHEDA DI RILEVAZIONE DEI TEMPI DI ASSISTENZA
Operatore:
Turno:
Qualifica:
OTA
Mattino
Pomeriggio
Notte Durata del turno:
ADB
OSS
ASSISTENZA
ASSISTENZA DIRETTA AL PAZIENTE
INDIRETTA AL
PAZIENTE
PAZIENTE
MEDICAZIONE
1° Livello
2° Livello
Igiene
Mobilizz./Cambio
postura
Accomp. Bagno
196
Relazione
Alimentazione
Funzione
tutelare
Altro
Relaz. Con
Aggiornamento
Famiglia
Doc.
197
ANALISI DEI COSTI DELLE PRESTAZIONI RIABILITATIVE IN STRUTTURE EX Art. 26 L. 833/78
•
La scheda di rilevazione dei tempi è finalizzata alla registrazione delle cure recate al singolo paziente.
•
La scheda dovrà essere compilata a cura dello stesso operatore, che dovrà portarla sempre con se avendo cura di registrare
il tempo di assistenza a seguito dell’attività prestata al singolo paziente.
•
Ogni Operatore dovrà indicare il proprio nome, il turno di servizio, la durata del turno stesso ed i nominativi dei pazienti
direttamente assistiti.
•
A ciascun paziente è dedicata una riga di rilevazione dei tempi in corrispondenza di ogni attività è possibile registrare più
interventi.
•
Se due persone stanno contemporaneamente eseguendo la medesima attività per uno stesso paziente entrambe dovranno
registrare il proprio tempo nella casella corrispondente all’attività eseguita.
•
Se una persona provvede contemporaneamente a due o più pazienti deve dividere il tempo totale impiegato per il numero di
ospiti coinvolti e riportare tale tempo all’interno della casella relativa all’attività eseguita
DIRETTA al paziente: rientrano tutte le attività direttamente prestate alla persona
a) MEDICAZIONI: di Lesioni da decubito (LDD) di 1° e 2° livello
b) IGIENE:
- bagno
- cambio pannolone
- igiene della persona (orale, intima, ecc.)
- vestizione
c) CAMBIO POSTURA/MOBILITÀ/ALZATA
d) ACCOMPAGNAMENTO AL BAGNO
e) RELAZIONI con l’paziente.
f) ALIMENTAZIONE: assistenza al pasto
g) FUNZIONE TUTELARE: sorveglianza
INDIRETTA al paziente: attività che riguardano il singolo paziente ma non direttamente prestate alla persona.
a) RELAZIONE CON FAMIGLIARI
b) AGGIORNAMENTO DELLA DOCUMENTAZIONE CLINICA: consegna, ecc.
Si raccomanda di riportare il tempo impiegato per ogni attività
rilevando più precisamente possibile la durata dell’intervento
Si raccomanda di portare sempre con se la scheda e di consegnarla a fine turno
al personale presente il giorno della rilevazione.
198
MOD 04/FT - SCHEDA DI RILEVAZIONE DEI TEMPI DI RIABILITAZIONE
Operatore:
Qualifica:
Mattino
Pomeriggio
Fisioterapista
Logopedista
Pedagogista
Assistente sociale
paziente
Psicologo
Ortottista
Psico motricista
Ins. Ginnastica
Medico
FT Occupazionale
Attività diretta rapporto 1:1
Minuti di
trattamento
Durata turno:
Masso fisioterapista
Freq. settimanale
199
Musico terapeuta
Attività diretta di gruppo
Minuti di
Freq.
trattamento
settimanale
Attività indiretta
Aggiornamento
Altro
Relaz. Con Famiglia
Doc./Equipe
ANALISI DEI COSTI DELLE PRESTAZIONI RIABILITATIVE IN STRUTTURE EX Art. 26 L. 833/78
•
La scheda di rilevazione dei tempi è finalizzata alla registrazione delle cure recate al singolo paziente.
•
La scheda dovrà essere compilata a cura dello stesso operatore, che dovrà portarla sempre con se avendo cura di registrare
il tempo di assistenza a seguito dell’attività prestata al singolo paziente.
•
Ogni Operatore dovrà indicare il proprio nome, il turno di servizio, la durata del turno stesso, i nominativi dei pazienti
assistiti specificando le attività svolte in rapporto 1:1 e le attività di gruppo.
•
A ciascun paziente è dedicata una riga di rilevazione dei tempi in corrispondenza di ogni attività è possibile registrare più
interventi.
•
Se due persone stanno contemporaneamente eseguendo la medesima attività per uno stesso paziente entrambe dovranno
registrare il proprio tempo nella casella corrispondente all’attività eseguita.
•
Se una persona provvede contemporaneamente a due o più pazienti (attività di gruppo) deve dividere il tempo totale
impiegato per il numero di pazienti coinvolti e riportare tale tempo all’interno della casella relativa all’attività eseguita
DIRETTA all’paziente: rientrano tutte le attività direttamente prestate alla persona
a) RIEDUCAZIONE NEUROMOTORIA, FUNZIONALE, PSCIMOTRICITÀ, ecc.
b) PROVA/ALLENAMENTO AUSILI.
c) CAMBIO POSTURA/MOBILITÀ/ALZATA
d) DEAMBULAZIONE ASSISTITA
e) RELAZIONI
INDIRETTA all’paziente: attività che riguardano il singolo paziente ma non direttamente prestate alla persona.
a) RELAZIONE CON FAMIGLIARI
b) AGGIORNAMENTO DELLA DOCUMENTAZIONE CLINICA: consegna, ecc.
Si raccomanda di riportare il tempo impiegato per ogni attività assistenziale rilevando più
precisamente possibile la durata dell’intervento
Si raccomanda di portare sempre con se la scheda e di consegnarla a fine turno
al personale presente il giorno della rilevazione.
200
CRONOGRAMMA
Cronogramma
Forme di copertura dei costi delle prestazioni complementari
a quelle erogate dal SSN in un contesto di federalismo
Attività
Responsabile
I° anno
1
Coordinamento
Rassegna letteratura (Nazionale)
Rassegna letteratura (Internazionale)
Raccolta dati statistici
Predisposizione questionari
Test e Diffusione questionari
Programmazione visite di studio
Programmazione/organizzazione primo seminario
Ricezione questionari e prima elaborazione
Informazioni da esperti del settore mutualistico-assicurativo
Analisi efficacia/appropriatezza prestazioni
Visite di studio a Bruxelles/altri paesi EU interviste
Prima stesura draft
Analisi forme di copertura
Sviluppo modelli econometrici e valutazioni tecnico-attuariali
Rilevazioni costi regione Umbria
Elaborazione dati costi Regione Umbria
Scrittura finale del report: draft
Revisione draft con commenti richiesti ad autorità competenti
Incorporazione osservazioni al report
Convegno per presentare i risultati
Valutazione disabilità croniche da analizzare
Analisi percorsi attuali
Ricerca bibliografica e definizione livelli di evidenza
Analisi del disegno sperimentale
Simulazione del modello ideale e integraz. Finanziaria
Fine progetto
2
3
4
5
6
REGIONE
1/2
1/2
1
1
1
1/2
1/2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1/2
2
2
2
2
2
1/2
Legenda soggetti responsabili
REGIONE
1 = Dip.di Economia Un.degli Studi di Perugia Prof.G.Dallera
2 = Azienda Usl 2 dell'Umbria, Dott. W.Orlandi
1/2 = Dip.di Economia+Az.Asl 2
201
7
8
II° anno
9 10 11 18 12
1
2
3
4
5
6
7
8
III anno
9 10 11 12
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11
12
1
2
3
4