ALLEGATO RAPPORTO DI RICERCA N. 1 “FORME DI COPERTURA DELLE PRESTAZIONI INTEGRATIVE A QUELLE EROGATE DAL SSN IN UN CONTESTO DI FEDERALISMO” Regione dell’Umbria Universita’ degli Studi di Perugia Direzione regionale Sanità e Dipartimento di Economia Finanza e Servizi sociali Statistica Perugia, 17 ottobre 2005 INDICE RICERCA I - IL QUADRO NAZIONALE: I LEA E GLI INTERVENTI INTEGRATIVI .....1 IL PERCORSO DI DEFINIZIONE DEI LEA (L.PELLICCIA). .......................................................................1 MECCANISMI E RECENTI PROPOSTE DI FINANZIAMENTO DELLA NON AUTOSUFFICIENZA IN ITALIA (M. GIANNONI E L. PELLICCIA) .................................................................................................................7 RECENTI PROPOSTE ED INTERVENTI A LIVELLO NAZIONALE: ............................................................8 RIFERIMENTI....................................................................................................................................23 BIBLIOGRAFIA .................................................................................................................................35 RICERCA II - IL MERCATO DELLE ASSICURAZIONI VOLONTARIE DI MALATTIA IN ITALIA (M.GIANNONI)...........................................................................................................41 INTRODUZIONE................................................................................................................................41 TIPOLOGIE DI ASSICURAZIONE CONTRO LE MALATTIE VOLONTARIE IN ITALIA ...............................48 LIVELLI DI COPERTURA ...................................................................................................................52 LE POLIZZE VHI IN ITALIA .............................................................................................................54 CARATTERISTICHE DEL MERCATO DELLE ASSICURAZIONI VOLONTARIE SANITARIE IN ITALIA .........63 L'IMPATTO DELLE POLITICHE PUBBLICHE SUL MERCATO PER VHI ..................................................67 INCENTIVI FISCALI (G. RABITO) ......................................................................................................70 LA REGOLAMENTAZIONE DEL MERCATO DELLE ASSICURAZIONI DI MALATTIA IN ITALIA .................74 BIBLIOGRAFIA .................................................................................................................................79 RICERCA I - L’UMBRIA E IL RECEPIMENTO DEI LEA (L.PELLICCIA) .......................81 L’UMBRIA E IL FINANZIAMENTO DELL’INTEGRAZIONE SOCIO-SANITARIA .......................................82 EMERGENZA SANITARIA TERRITORIALE ..........................................................................................85 ALCUNI DATI PRELIMINARI SULLA LUNGO ASSISTENZA IN UMBRIA ...............................................105 L’ASSISTENZA RESIDENZIALE AGLI ANZIANI .................................................................................107 L’UNIVERSO DELLA DISABILITÀ ....................................................................................................109 I SERVIZI PER I DISABILI E I RELATIVI COSTI ...................................................................................112 RICERCA II - ASSICURAZIONI SANITARIE VOLONTARIE IN ITALIA ED IN UMBRIA: PROBLEMI DI ACCESSO E PRIME STIME DI INDICATORI DI EQUITA’ ORIZZONTALE (M.GIANNONI E C.MASSERIA).................................................................119 I INTRODUZONE ...............................................................................................................................119 LA CONDIZIONE SOCIOECONOMICA DEI NON AUTOSUFFICIENTI IN UMBRIA...................................121 LA DOMANDA DI ASSICURAZIONE SANITARIA VOLONTARIA IN ITALIA : UNA ANALISI EMPIRICA ...128 LA DOMANDA DI ASSICURAZIONE SANITARIA VOLONTARIA IN ITALIA : UNA ANALISI EMPIRICA ...129 CONCLUSIONI................................................................................................................................133 BIBLIOGRAFIA ...............................................................................................................................134 APPENDICE: HOW TO MEASURE THE HORIZONTAL INEQUITY INDEX ..............................................136 RICERCA II - PROBLEMI DI ACCESSO E ASSICURAZIONE SANITARIA VOLONTARIA: UNA PANORAMICA A LIVELLO EUROPEO (E. MOSSIALOS E S. THOMSON) ...................................................................................................................................138 IMPLICAZIONI DI EQUITA’ ..............................................................................................................141 APPENDICE – BIBLIOGRAFIA INTERNET ................................................147 RICERCA III - LA STIMA DELLA NON AUTOSUFFICIENZA IN UMBRIA SULLE BASE DELL’INDAGINE MULTISCOPO DELL’ISTAT (G. MONTANARI) .................................156 INTRODUZIONE ..............................................................................................................................156 LA RILEVAZIONE DELLA DISABILITÀ NELL’INDAGINE MULTISCOPO ..............................................157 DALLA DISABILITA’ ALLA NON AUTOSUFFICIENZA ........................................................................163 LA VALIDAZIONE DELLA CLASSIFICAZIONE IN CLASSE LATENTI ....................................................172 CONSIDERAZIONI FINALI ...............................................................................................................175 BIBLIOGRAFIA ...............................................................................................................................176 RICERCA IV - PROGETTO RILEVAZIONE COSTI DELLA RIABILITAZIONE IN STRUTTURE RESIDENZIALI (G. ACQUAVIVA) .................................................................178 PREMESSA .....................................................................................................................................178 OBIETTIVO .....................................................................................................................................179 FASI DI SVILUPPO ...........................................................................................................................179 APPENDICE: SCHEDE DI RILEVAZIONE ............................................................................................182 CRONOGRAMMA .......................................................................................................................201 II RICERCA I - IL QUADRO NAZIONALE: I LEA E GLI INTERVENTI INTEGRATIVI IL PERCORSO DI DEFINIZIONE DEI LEA (L.PELLICCIA). Il Servizio Sanitario Nazionale è stato istituito per assicurare una risposta pubblica di carattere globale e universale ai bisogni di salute della popolazione (ovvero estesa a tutte le prestazioni sanitarie di cui si può avere necessità e garantita indistintamente a tutti i cittadini), così come nelle intenzioni dalla legge istitutiva di questo programma (L. 833/78). Con ciò non si era voluto attivare una possibilità di accesso indiscriminato ai servizi sanitari: la stessa L. 833/78 aveva infatti precisato che occorreva operare una selezione delle prestazioni da erogare ai cittadini allo scopo di fornire livelli uniformi di assistenza e di salute. Di fatto, questo principio non è mai stato tradotto in termini operativi e, soprattutto, alla legge di istituzione del SSN non ha fatto seguito un provvedimento che costituisse una completa declinazione di tutte le prestazioni garantite e delle condizioni necessarie per l’accesso. Alcuni particolari campi di attività (ad esempio l’assistenza farmaceutica) sono stati regolati da normative di settore, mentre le restanti scelte riguardanti l’offerta sono state affidate ai Piani Sanitari Nazionali, che però non si sono spinti ad elencare in maniera esaustiva la generalità dei servizi garantiti. La riforma operata dal Dlgs 502/92 ha richiamato la necessità si stabilire i confini dell’intervento pubblico in campo sanitario, anche se attraverso una nuova formulazione che fa riferimento ai livelli uniformi di assistenza. Anche tale definizione non è mai stata trasformata in un elenco dettagliato delle prestazioni per le quali il SSN si impegnava fornire la copertura. Una nuova versione di questo concetto è stata sviluppata nel successivo e più recente decreto di riforma del SSN, cioè il Dlgs 229/99, che ha previsto che il SSN, quale complesso delle funzioni e delle attività assistenziali dei Servizi Sanitari Regionali, assicura le prestazioni sanitarie comprese nei livelli essenziali di assistenza e che le stesse devono essere fornite ai cittadini a titolo gratuito o con partecipazione alla spesa. Inoltre, si precisa che tale individuazione deve essere effettuata contestualmente alla determinazione delle risorse finanziarie destinate al SSN. 1 Nemmeno il Dlgs 229/99 ha fornito un elenco esaustivo delle prestazioni assicurate dal SSN, ma si è limitato a fare un rimando al PSN che, in ogni caso, elencava semplicemente tre macro aree nelle quali potevano essere riassunti questi livelli: 1. l’assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro; 2. l’assistenza distrettuale; 3. l’assistenza ospedaliera. Inoltre, nel suddetto decreto è stato precisato che sono escluse dai livelli di assistenza erogati dal SSN le prestazioni sanitarie che non rispondono ai principi dell’appropriatezza, dell’efficacia e dell’economicità. Per avere una visione completa circa le capacità del servizio pubblico di offrire una copertura sanitaria, non possono essere tralasciati due fenomeni che nel corso dell’ultimo decennio hanno caratterizzato il nostro SSN: il processo avviato dal Dlgs 502/92 di attribuzione delle funzioni legislative ed amministrative in materia sanitaria alle regioni ed alle province autonome (la cosiddetta regionalizzazione); il processo di progressiva responsabilizzazione finanziaria delle regioni e delle province autonome che ha visto modificare i meccanismi di allocazione delle risorse dal livello centrale a quello territoriale e che ha trasformato il sistema di finanziamento delle spesa sanitaria; in questo modo è stata attivata una forma molto particolare di federalismo fiscale. La realizzazione di queste riforme ha sollevato il timore che potesse essere compromessa l’uniformità dei servizi offerti a livello territoriale, dal momento che ci sarebbe stato il rischio di inaccettabili incrementi delle disegualianze regionali. Allo stesso tempo è diventata sempre più pressante la necessità di individuare regole per rimediare ai disavanzi pregressi del settore sanitario; nemmeno l’attribuzione della responsabilità finanziaria alle regioni aveva di fatto impedito la generazione di deficit: infatti, anche dopo l’avvio del processo federalista le risorse pubbliche destinate al finanziamento del SSN si sono dimostrate quasi sempre insufficienti rispetto alla effettiva spesa regionale. A ben vedere, anche ipotizzando la possibilità di coprire i disavanzi con nuove dotazioni finanziarie specifiche, sarebbe rimasta l’esigenza di mettere in piedi un sistema di contenimento dei costi che fosse in grado di prevenire ulteriori deficit futuri. Doveva essere definito un sistema di razionamento delle prestazioni che, da un lato garantisse che le aziende dei singoli SSR non utilizzassero risorse fuori dall’area dell’essenzialità, ossia nella produzione di prestazioni non rispondenti ai principi di efficacia, appropriatezza ed 2 economicità, mentre dall’altro assicurasse che il livello di offerta garantito su tutto il territorio dal SSN fosse uniforme. Riguardo questo secondo obiettivo i Lea potevano costituire uno strumento per fare in modo che anche in un contesto federale la risposta fornita dalle singole regioni fosse compatibile con uno standard definito dal centro (France 2003b). L’individuazione dei confini dell’assistenza erogata con risorse pubbliche sarebbe stata utile anche al fine di orientare l’attivazione di forme di copertura integrative al SSN. Si trattava di un compito piuttosto complesso, come dimostrato peraltro dal fatto che, finora, in pochi altri contesti internazionali si è arrivati ad definizione esaustiva dell’offerta pubblica; sono riusciti a stilare una lista completa delle prestazioni assicurate quasi esclusivamente quei paesi in cui l’assistenza sanitaria è fornita tramite assicurazioni sociali, nei quali ha prevalso l’esigenza di individuare un elenco delle prestazioni rimborsabili dai programmi assicurativi (Assr, 2003). Occorre precisare inoltre che l’esperienza internazionale ha dimostrato che la stesura di questo tipo di liste può prestarsi ad utilizzi diametralmente opposti: le liste possono diventare uno strumento per restringere l’area della copertura pubblica e lasciar spazio agli interventi privatistici; in alternativa esse possono essere impiegate per includere tra gli aventi diritto alle prestazione soggetti che precedentemente risultavano di fatto esclusi dalla copertura (Taroni, 2000). Nel dicembre 2001, dopo diversi mesi di attività del tavolo di lavoro tra il Ministero della salute, il Ministero dell'Economia ed i rappresentanti delle Regioni e Province Autonome, con il supporto dell'Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali, è stato elaborato un documento tecnico che è stato sottoposto alla Conferenza Stato Regioni, all’interno della quale è stato raggiunto un accordo sulla definizione dei servizi inclusi nei livelli essenziali di assistenza (LEA). Tale enunciazione è stata prodotta allo scopo di delimitare l’area dei servizi a carico del SSN ed è stata recepita a livello centrale attraverso il Dpcm 29/11/2001. Come era già stato definito con un accordo precedente datato 8 agosto 2001, attraverso questi provvedimenti il Governo si è impegnato a rivalutare il fabbisogno complessivo del SSN, affinché fosse assicurato il riallineamento tra i livelli di assistenza sanitaria erogati ed i relativi costi, mentre le regioni e le province autonome si sono impegnate ad utilizzare le dotazioni finanziare ricevute esclusivamente per la produzione delle prestazioni incluse nei livelli essenziali di assistenza. 3 L’Accordo sui Lea prevede che le prestazioni prescelte come incluse devono essere garantite a tutti i cittadini, e che tale garanzia possa operare sia attraverso l’erogazione di servizi a titolo gratuito sia richiedendo ai cittadini una compartecipazione alla spesa; oltre queste enunciazioni di carattere generale, il provvedimento si articola in quattro liste di prestazioni, ciascuna con uno specifico scopo: 1) Una lista dei livelli essenziali di assistenza e delle relative prestazioni finanziate dal SSN. Si tratta di tre macroaree (Assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro, Assistenza distrettuale e Assistenza ospedaliera), a loro volta articolate in micro-livelli. Per ciascun micro-livello sono riportati i riferimenti della normativa di settore e, non per tutti i casi, la lista delle prestazioni erogabili ed i parametri di offerta strutturali eventualmente previsti (Allegato 1). Per quanto riguarda l’area dell’integrazione socio-sanitaria, come era già stato anticipato dal Dpcm 14/2/20011, sono stati peraltro definiti i limiti tra la responsabilità finanziaria dei comuni e quella del SSN. Per alcune prestazioni dell’assistenza distrettuale, riprendendo le indicazioni fornite dal Dpcm 14/2/2001, il decreto sui Lea ha specificato la percentuale dei costi che sono a carico della sanità. Oltre ai tre macrolivelli nell’Allegato 1 sono elencate anche alcune forme di assistenza rivolta a particolari categorie di bisogno (invalidi, soggetti affetti da fibrosi cistica, soggetti affetti da diabete mellito, soggetti affetti da Morbo di Hansen, soggetti affetti da malattie rare, soggetti residenti in Italia autorizzati alle cure all’estero) 2) Una lista delle prestazioni totalmente escluse dai Lea (Allegato 2 A) che non vengono finanziate dal SSN perché si desume che non costituiscono la risposta ad un bisogno sanitario 1 Il Dpcm 14/2/2001 aveva distinto tra: 1. Prestazioni sanitarie a rilevanza sociale, ovvero quegli interventi che rimuovono o contengono gli esiti degenerativi o invalidanti di patologie congenite o acquisite; essi dovrebbero essere finanziati dalle Asl. 2. Prestazioni sociali a rilevanza sanitaria, cioè quelle attività che supportano le persone con problemi di disabilità o emarginazione causate dal proprio stato di salute; i relativi costi sono a carico dei comuni che possono richiedere agli utenti di compartecipare ai costi; 3. Prestazioni sociosanitarie ad alta integrazione sanitaria, ossia quegli interventi che riguardano le fasi estensive e la lungo-assistenza, che rispondono a bisogni socio-sanitari e nelle quali prevale l’impiego di fattori produttivi sanitari; il finanziamento è a carico del Fondo Sanitario. Relativamente ad attività della sfera dell’integrazione socio-sanitaria, considerando la composizione tra le prestazioni delle tre tipologie sopra elencate, lo stesso decreto aveva indicato in una tabella allegata la percentuale a carico del SSN e quella a carico dei comuni. 4 (ad esempio la chirurgia estetica e la circoncisione) o per mancanza di evidenze di efficacia clinica (ad esempio le medicine non convenzionali e alcune prestazioni di fisioterapia ambulatoriale) (Arcà, 2002). 3) Una lista delle prestazioni parzialmente escluse dai Lea in quanto erogabili solo secondo specifiche indicazioni espresse nel decreto (Allegato 2 B). L’accesso è assicurato solo per particolari bisogni clinici o economici. 4) Una lista delle prestazioni che, seppure incluse nei Lea, presentano un profilo organizzativo potenzialmente inappropriato, o per le quali occorre comunque individuare modalità più appropriate di erogazione, (per inappropriatezza si intende che esiste la possibilità di erogare le stesse prestazioni in un diverso setting assistenziale, con identico beneficio per il paziente e con minor impiego di risorse) (Allegato2 C). E’ stato osservato che l’Accordo sui Lea non ha rappresentato la stesura di una lista dettagliata dei servizi considerati essenziali e che il testo lascia ancora alcuni margini di indeterminatezza. Sembrerebbe che non sia stata realizzata una completa selezione delle priorità ma che con il Dpcm 29/11/2001 sia stata semplicemente realizzata una ricognizione e classificazione dei servizi già esistenti (France 2003,b; Arcà, 2002; Sterpi, 2003). Oltre ai quattro allegati il decreto contiene alcune linee guida relative al ruolo delle regioni in materia di Lea. Queste ultime per mantenere gli impegni previsti nell’Accordo, devono innanzi tutto trovare autonomamente le risorse per finanziare le prestazioni escluse dai Lea di cui eventualmente volessero perpetuare la fornitura. La programmazione regionale deve inoltre predisporre adeguati provvedimenti di recepimento della disciplina dell’appropriatezza; devono anche essere attuate misure affinché, per quelle prestazioni garantite solo a segmenti molto specifici di bisogno sanitario e socio sanitario, il SSR fornisca tali prestazioni solo alle categorie individuate dal decreto sui Lea. Il testo del Dpcm 29/11/2001 rammenta infine alle regioni che oggi esse hanno a disposizione la possibilità di agire con la leva fiscale per finanziare spazi di offerta aggiuntivi. Le regioni sono infine invitate a promuovere forme di assistenza integrativa per garantire o agevolare livelli di servizi e prestazioni ulteriori rispetto a quelle garantite dai Lea. Dopo questo intervento normativo, altri provvedimenti hanno regolato la sfera delle modalità di accesso all’offerta dei servizi del SSN: ad esempio, con l’Accordo Stato-Regioni del 14/2/2002 e il Dpcm 16/4/2002 sono stati definiti i criteri di priorità per l’accesso alle prestazioni diagnostiche e terapeutiche e sui tempi massimi di attesa. 5 Nel corso del 2003, con il Dpcm 28/11/2003 sono state reinserite tra le prestazioni assicurate dal SSN le certificazioni mediche per la pratica sportiva agonistica dei minori e dei disabili, precedentemente escluse dai LEA (sebbene molte regioni avessero, di fatto, continuato ad erogarle). Nonostante i problemi di indeterminatezza a cui si è precedentemente accennato, si può affermare che questi provvedimenti hanno definito alcuni punti fermi sugli standard di assistenza sanitaria che l’intervento pubblico intende garantire a tutto il Paese. Per quel che riguarda invece le politiche sociali, ancora oggi a livello nazionale non esistono parametri di riferimento che definiscano un comune denominatore dell’offerta (la L. 328/2000 si è infatti limitata ad un generico elenco degli interventi considerati essenziali): la definizione dei livelli essenziali di assistenza socio-assistenziali, intesa come individuazione di prestazioni, beneficiari, condizioni per l’accesso (Ranci Ortigosa et al., 2003) sembra essere ancora oggi un obiettivo lontano da raggiungere. 6 MECCANISMI E RECENTI PROPOSTE DI FINANZIAMENTO DELLA NON AUTOSUFFICIENZA IN ITALIA (M. GIANNONI E L. PELLICCIA) I vincoli esistenti: principali provvedimenti sulla non autosufficienza nelle leggi finanziarie (2000 – 2004) Prima di procedere a simulazioni che illustrino i diversi scenari di finanziamento di un eventuale programma regionale per la non autosufficienza, si è ritenuto utile ricostruire un quadro degli spazi di manovra consentiti dall’attuale assetto legislativo in materia di finanza locale. I provvedimenti che nel corso del secondo quinquennio degli anni ’90 hanno disegnato il nuovo assetto dei rapporti finanziari tra il sistema centrale e la periferia hanno conferito alle regioni a statuto ordinario una sempre maggiore autonomia tributaria. Questo processo ha comportato innanzi tutto l’assegnazione di una serie di tributi propri alle regioni (il provvedimento decisamente più rilevante sotto questo aspetto è stato il Dlgs 446/97 che ha istituito l’Imposta Regionale sulle Attività Produttive) e, allo stesso tempo, esse hanno avuto la possibilità di intervenire (anche se solo per quel che riguarda l’addizionale regionale) su un tributo come l’Irpef, precedentemente di competenza esclusiva dello Stato. Un potere analogo, per ciò che concerne l’addizionale Irpef è stato peraltro concesso anche ai Comuni. Le regioni che desideravano reperire nuove risorse attraverso la leva fiscale potevano: • maggiorare l’aliquota dell’Irap fino ad un massimo di un punto percentuale rispetto all’aliquota base del 4,25%; solo Irap privata • aumentare l’addizionale Irpef fino a portarla al massimo all’1,4% (rispetto al valore base stabilito obbligatoriamente per tutte le regioni nella misura dello 0,9%); Le leggi finanziarie dell’ultimo triennio sono intervenute su questa materia ed hanno blindato gli spazi per le manovre fiscali delle regioni. Il primo segnale di questo secondo processo è arrivato con la legge finanziaria per il 2003 (L. 289/2002) che ha sospeso la possibilità dei comuni e delle regioni di deliberare aumenti all’addizionale Irpef e ha impedito alle regioni di definire provvedimenti di maggiorazione dell’aliquota Irap. La finanziaria per il 2004 (L. 350/2003) ha nuovamente confermato queste disposizioni così che, anche nell’ultimo anno, gli enti locali non hanno potuto ricorrere alla leva fiscale. 7 La finanziaria recentemente approvata (L. 311/2004) rivede parzialmente i vincoli posti negli anni precedenti, anche se, in sostanza, anche per il 2005 le possibilità di manovra saranno piuttosto limitate. In particolare: • potranno procedere all’aumento dell’addizionale Irpef solo quei comuni che non hanno già fatto ricorso in passato a questo strumento e, in ogni caso, gli aumenti dovranno essere contenuti entro lo 0,1%. • le regioni potranno aumentare l’addizionale Irpef e maggiorare l’Irap solamente per provvedere al ripiano dei disavanzi accertati o stimati nel settore sanitario relativi all’anno in corso o al 2004. la regione Umbria ha utilizzato la possibilità di aumentare l’addizionale Irpef a partire dal 2002,incrementandola in misura pari a 0,2 punti percentuali. Nel panorama regionale, alcuni comuni hanno inoltre già fatto ricorso agli aumenti dell’addizionale comunale2. RECENTI PROPOSTE ED INTERVENTI A LIVELLO NAZIONALE: La proposta Cer, CAPP e Servizi Nuovi di un fondo per le persone anziani non autosufficienti Il contributo di Capp, Cer, Servizi nuovi (2003, 2004) sottolinea la forte analogia tra i servizi per la NA e la spesa sanitaria e la spesa pensionistica, e sostiene l’opportunità di un rilevante intervento pubblico, anche in considerazione della valutazione complessivamente critica circa l’ efficacia di soluzioni privatistiche, quali le forme di assicurazione volontaria privata. La proposta prevede la creazione di Fondo Nazionale unico universale e obbligatorio per finanziare i programmi di non autosufficienza (PNA) di tipo completo, laddove con quest’ultimo termine si intende un programma che definisca adeguatamente i livelli essenziali di prestazione (lep), da garantirsi ai cittadini sul territorio nazionale con criteri di uniformita’ e che sia accompagnato da una corretta specificazione e individuazione delle modalità di finanziamento necessarie ai fini della realizzazione dello stesso. Le fonti da cui il Fondo verrebbe alimentato sarebbero in questa proposta le seguenti: 2 Umbria, dopo la stretta sindaci in ordine sparso, Il sole-24 ore Centronord, 12 gennaio 2005. 8 - Addizionale all’Irpef Nazionale - Quota aliquota Irap - Altre compartecipazioni regionali (Iva ecc.) - Minori spese per indennita’ di accompagnamento - Minori spese per pensioni integrate al minimo (Ibid.) Viene inoltre proposto un meccanismo a ripartizione ed un meccanismo di riserva obbligatoria per fronteggiare eventuali rischi di insostenibilita’ finanziaria, di tipo collettivo e senza riferimento alle posizioni patrimoniali individuali. Questo in alternativa ai meccanismi previdenziali a capitalizzazione, dove l’entita’ delle prestazioni coperte dal fondo dipende anche dai livelli di contribuzione individuale e dall’esito della gestione patrimoniale. Viene inoltre proposto di estendere alle eventuali donazioni private al Fondo i benefici fiscali attualmente goduti da donazioni e onlus. Dal lato dei beneficiari, si prevedono altresi’ forme di compartecipazione degli utenti non solo per le prestazioni complementari a quelle erogate dal SSN ma anche per prestazioni essenziali al fine evitare eventuali fenomeni di moral hazard. Come sottolineano gli autori del rapporto in linea generale, un problema di azzardo morale può comunque porsi in tutte le situazioni in cui esistono percorsi alternativi, fra i quali l’utente può scegliere. In tali situazioni la compartecipazione può avere il merito di indurre una adeguata attenzione ai prezzi relativi delle offerte a disposizione. Un livello di compartecipazione elevato può però avere l’effetto negativo di indurre a scegliere soluzioni qualitativamente e quantitativamente inadeguate, o a fare ricadere l’onere della cura esclusivamente sui famigliari. 9 Le proposte di assistenza integrativa a carattere regionale: contenuti e aspetti metodologici. Negli ultimi anni, alcune regioni e province autonome hanno manifestato un particolare interesse alla necessità di implementare la propria offerta di servizi sanitari e assistenziali e di sperimentare formule gestionali per l’area dell’integrazione socio-sanitaria: sono stati pertanto condotti appositi progetti di ricerca ed, in alcuni casi, sono già state individuate ed adottate apposite soluzioni operative. Queste esperienze sono derivate in parte dalla volontà di garantire l’accesso ai propri residenti a quelle prestazioni sanitarie attualmente escluse dal decreto sui Lea. Allo stesso tempo, malgrado a livello nazionale non siano ancora stati identificati i Liveas, in vari angoli del Paese è stata avvertita l’esigenza di potenziare la risposta assistenziale nei confronti di un particolare segmento di bisogno, ovvero i soggetti non autosufficienti (anziani e disabili): una questione, quella degli interventi per la non autosufficienza, considerata ormai per molti aspetti improcrastinabile, che ha portato a disegnare appositi programmi pubblici che garantiscano a questi soggetti, oltre che interventi sanitari, sostegni assistenziali per tutte quelle attività nelle quali essi non hanno autonomia. Ulteriori impulsi per la riorganizzazione dell’assistenza su base locale sono provenuti dalla necessità di coordinare efficacemente l’azione dei diversi attori chiamati a garantire l’assistenza sanitaria e le azioni di protezione sociale: lo stesso Dlgs 229/99 art.3-septies c. 8 ha infatti affidato alle regioni il compito di individuare le modalità gestionali con cui comuni e Asl garantiscono l’integrazione delle prestazioni sociosanitarie. Al fine di raccogliere utili suggerimenti per la progettazione di un fondo integrativo per la regione Umbria, si cercherà di tracciare una panoramica sulle proposte che sono attualmente in corso di discussione/sperimentazione nelle altre regioni, con un particolare riguardo agli aspetti metodologici. In particolare, sono state prese in considerazione le seguenti iniziative: a) Fondo odontoiatrico della Regione Lombardia b) Fondo per la non autosufficienza della Provincia di Bolzano c) Fondo per la non autosufficienza della Provincia di Trento d) Proposta di una tassa di scopo nella Regione Toscana per il sostegno della non autosufficienza in età anziana e) Società della salute di Firenze 10 f) Il fondo per la non autosufficienza e l’indagine conoscitiva dell’Emilia Romagna g) Una simulazione per la regione Marche di cui si riporta qui di seguito una sintetica descrizione. Il Fondo odontoiatrico della regione Lombardia Nel corso del 2004 si è concluso un progetto di ricerca finalizzata promosso dalla Direzione Generale Sanità che, con riferimento al settore odontoiatrico, ha dapprima ricostruito il quadro dell’intervento pubblico in questo specifico campo d’azione e, successivamente, ha disegnato una ipotesi di un fondo integrativo odontoiatrico che dovrebbe assicurare i cittadini lombardi per alcune prestazioni attualmente non incluse nei Lea (in questo senso il fondo si prefigura come complementare). L’intenzione è stata in ogni caso quella di definire un fondo ad hoc, ovvero che rispettasse i requisiti dell’art.9 del Dlgs 229/99: nel caso dell’odontoiatria ciò ha significato non solo evitare politiche di selezione dei rischi ma anche escludere da questo tipo di copertura i programmi per l’età evolutiva e per i soggetti a particolare vulnerabilità (il fondo è infatti rivolto ai cittadini da 15 a 65 anni di età e si ipotizza inoltre che i disoccupati non siano coperti dal fondo in quanto a carico direttamente del SSN). Nello specifico, è stata valutata la fattibilità di un programma che fornisce un pacchetto ben definito di prestazioni basilari (non la totalità delle esigenze di salute orale), ovvero una visita medica, una ablazione del tartaro e una otturazione semplice (in alternativa è stato considerato anche un secondo pacchetto che rispetto a quello base include non una ma due otturazioni) con la previsione di un co-finanziamento dell’utente al momento dell’acceso. La ricerca è stata accompagnata da un’indagine campionaria Censis che ha rilevato alcuni aspetti dei consumi odontoiatrici dei cittadini lombardi (compresa la spesa mediamente sostenuta), la propensione alla sottoscrizione di una mutua integrativa, le opinioni su quale dovrebbe essere il soggetto che gestisce il fondo e le preferenze per un fondo volontario o obbligatorio. E’ stato inoltre chiesto agli intervistati quale sarebbe il livello di premio che sarebbero disposti a pagare per un fondo che coprisse un pacchetto di prestazioni come quello di cui è stata studiata la fattibilità3 . Per quel che riguarda la valutazione dell’impatto economico, il fatto che si tratti di prestazioni per cui esiste un mercato privato con appositi tariffari e che siano anche disponibili evidenze sui costi delle prestazioni negli ambulatori pubblici ha consentito la stima del costo unitario delle 3 Il pacchetto proposto nell’intervista è in realtà più generoso rispetto a quello di cui è stata ipotizzata la copertura. 11 prestazioni incluse nel pacchetto; allo stesso tempo l’indagine Censis ha fornito stime della probabilità di consumo che, combinate con i costi unitari hanno permesso di stimare il livello di costo medio atteso del pacchetto per cittadino4 (a cui è stata per giunta sommata una quota unitaria per oneri di gestione del fondo definita secondo criteri di ragionevolezza). La spesa da finanziare a carico del fondo è stata ottenuta considerando la popolazione occupata nella fascia 15-65 anni e dipende, in ogni caso, dal livello delle compartecipazioni. La ricerca ha infine delineato alcuni scenari per le ipotesi del finanziamento del fondo e realizzato opportuni confronti tra i costi e le risorse ottenibili: secondo i dati del servizio tributi (presumibilmente sulla distribuzione dei cittadini per imponibile Irpef) il ricorso all’addizionale Irpef (secondo gli spazi di manovra ancora consentiti alla Regione Lombardia) procurerebbe un gettito non sufficiente rispetto alla spesa, o sufficiente solo nel caso in cui si imponessero compartecipazioni ai costi molto elevate (ipotesi 1). E’ stato inoltre ipotizzato un utilizzo dell’ Irap secondo modalità alternative: • aumentando l’aliquota e, allo stesso tempo, dando alle aziende che volessero gestire in proprio fondi odontoiatrici per i propri dipendenti uno sconto sull’imposta (ipotesi 2.a); • prevedendo a priori uno sconto sull’Irap alle aziende che costituiscono un fondo aziendale al cui finanziamento partecipano con una quota anche i lavoratori (che non sarebbero però sottoposti ad alcun ticket al momento dell’erogazione delle prestazioni) (scenario 2.b). E’ stato calcolato il costo che deriverebbe per la fiscalità generale. In questo caso, come nell’ipotesi 2.a, solo i beneficiari di imprese soggette a Irap potrebbero iscriversi al fondo. E’ stata infine valutata la possibilità di un finanziamento misto Irap-Irpef per estendere la copertura a tutti i residenti: perché il fondo sia in equilibrio è necessario prevedere compartecipazioni piuttosto elevate (al momento del consumo) per i lavoratori di imprese non soggette all’Irap. Nel lavoro non sono presentati confronti tra costi del fondo e le disponibilità a pagare emerse dall’indagine Censis. 4 Di fatto sono risultati costi medi attesi diversi a seconda delle tariffe utilizzate ed a seconda dei dati epidemiologici con cui è stata stimata la probabilità di consumo. Tra i tanti risultato è’ poi stato scelto di utilizzare un dato considerato ragionevole. 12 Simulazione di una tassa di scopo in Toscana per il sostegno della non autosufficienza in età anziana L’Istituto Regionale per la Programmazione Economica (IRPET) della Toscana ha condotto uno studio (Mele e Sciclone, 2005) finalizzato a stimare gli effetti distributivi conseguenti alla realizzazione di un fondo regionale per la non autosufficienza per la regione Toscana, regione in cui il problema dell’incidenza della popolazione anziana appare alquanto accentuato rispetto alla media del paese. La presenza di familiari non autosufficienti infatti incide sul 20% delle famiglie toscane: il 17% delle famiglie ha infatti un familiare non completamente autosufficiente che ha necessità di assistenza e cura, mentre il 3% ha due o più familiari in questa condizione; l’80% delle persone non autosufficienti ha infatti più di 65 anni e circa la metà è concentrata nella classe di età che ha 80 anni e oltre ; i portatori di handicap, concentrati nelle età non anziane, sono nel complesso del campione il 16% dei familiari non autosufficienti ( Ibid., p.1-2). In particolare nel lavoro vengono inizialmente presentate alcune caratteristiche delle famiglie toscane in cui vivono persone non autosufficienti così come risultanti da un’indagine campionaria sulle condizioni di vita, dopodiché sono stati delineati i numeri e i costi della non autosufficienza in Toscana, sono state quindi analizzate le caratteristiche della soluzione al problema che passa dalla socializzazione del rischio non autosufficienza, e infine sono state presentate le caratteristiche essenziali di un possibile fondo regionale assicurativo per la non autosufficienza, di cui si sono stati gli effetti redistributivi. Dall’analisi appare evidente come il il reddito equivalente ha una correlazione negativa con l’ammontare delle ore destinate alla cura ed all’assistenza5. L’ipotesi che viene fatta nel lavoro è quella di utilizzare uno schema assicurativo finanziato con l’addizionale Irpef regionale e di intervenire su fasce di bisogno differenziate. Inoltre viene ipotizzato che le prestazioni siano fornite in ambito domiciliare o residenziale. Sulla base del quadro della non autosufficienza in Toscana fornito dall’ARS, è stata effettuata una stima del numero di persone non autosufficienti per ambito di intervento assistenziale e per grado di non autosufficienza. 5 “Un dato, questo, che si collega anzitutto alla minor frequenza con cui le famiglie più dotate di risorse coabitano con i familiari bisognosi di assistenza; in secondo luogo alla presenza di personale, anche non coabitante, che si dedica alla cura nelle famiglie più dotate di risorse. Occorre infine chiamare in causa, probabilmente, il pensionamento più tardivo e le migliori condizioni di salute delle persone più dotate di capitali economici e culturali”(Ibid., p.5) 13 Inoltre è stata effettuata un’analisi delle rette attualmente vigenti per le strutture assistenziali per anziani della Toscana e dei costi dell’assistenza domiciliare, nonché delle prestazioni erogate da fondi assicurativi come quello realizzato dalla Provincia Autonoma di Trento, che ha consentito di elaborare un’ipotesi circa gli importi delle prestazioni a carico del fondo, differenziate per grado di gravità della non autosufficienza e per ambito di intervento. Sulla base delle stime della platea dei potenziali beneficiari delle prestazioni del fondo è stato stimato l’ammontare di spesa complessiva necessario per affrontare l’universo degli anziani in Toscana. Secondo le stime degli autori, la spesa pubblica per le persone non autosufficienti sostenuta dalla Regione Toscana ammonta a 335 milioni di euro (comprensivi della spesa sanitaria e di quella sociale), mentre le risorse assorbite per assegni di accompagnamento erogati in Toscana ammontano a circa 411 milioni di euro. A questi dati vengono aggiunti gli introiti rivenienti dalle compartecipazioni dei cittadini, ad oggi 40 milioni di euro. Il disavanzo che si determina dalla differenza tra la spesa da finanziare (1 miliardi e 15 milioni di euro circa) e le risorse ad oggi esistenti (786 milioni di euro circa), sarevbbbe pari a circa 230 milioni di euro. Questo disavanzo potrebbe essere indicativamente coperto con l’introduzione di un’addizionale Irpef dello 0,7 in aggiunta all’attuale addizionale. Secondo questo scenario, qualora cadesse il vincolo imposto dalle recenti disposizioni statali (Legge Finanziaria), l’addizionale regionale dovrebbe aumentare dal 0,9% all’1,6%. In questo modo, si genererebbe un gettito aggiuntivo di 230 milioni di euro, con un valore medio della imposta personale del reddito che passerebbe, a livello familiare, da 7.374 a 7.542 euro (ibid., p.12). L’analisi degli effetti redistributivi ha infine evidenziato che l’impiego dell’addizionale regionale come tassa di scopo – con l’obbligo quindi da parte della Regione di indirizzare tutto il gettito riscosso nel campo delle politiche per l’assistenza ai non autosufficienti - risulta essere più vantaggiosa per le famiglie meno abbienti. 14 La Società della Salute La regione Toscana ha promosso un particolare modello operativo per la gestione integrata dei processi assistenziali socio-sanitari di cui sono recentemente partite forme di sperimentazione chiamato Società della Salute. La sperimentazione riguarda, in particolare il Comune di Firenze e l’Azienda Usl di Firenze che si sono costituiti in un consorzio che “esercita in maniera associata le funzioni di indirizzo, programmazione e governo delle attività socio-assistenziali, sociosanitarie, sanitarie territoriali e specialistiche di base e che gestisce in maniera integrata i relativi servizi”. (art. 1 Statuto). Sono stati pertanto definiti gli organi di questo nuovo soggetto pubblico, le regole di finanziamento, le regole gestionali di finanza e contabilità e le forme di partecipazione dei cittadini e del terzo settore all’attività della SdS. Per quanto riguarda gli aspetti finanziari, si prevede la costituzione di un unico fondo a cui, secondo lo statuto (art. 5), la Asl contribuisce con la parte delle quota capitaria corrispondente ai servizi definiti nel proprio contratto di erogazione e che il comune con i fondi corrispondenti alle attività e ai servizi sociali affidati alla gestione consortile. E’ inoltre previsto un sostegno da parte della regione per i costi iniziali di funzionamento. Da una ricerca in rete, non risulta che siano ancora stati pubblicati veri e propri studi sulla fattibilità economica di questa esperienza. Tuttavia, in fase di progettazione del nuovo sistema gestionale, per la definizione del budget 2004 (budget virtuale, perché all’inizio la responsabilità contabile dei due soggetti si manterrà separata) si è proceduto ad una ricognizione dell’attuale offerta sanitaria, sociosanitaria e sociale dei due soggetti che partecipano al consorzio e della relativa spesa. Il Comune, con riferimento ai bilanci 2001-2002-2003 ha classificato la propria spesa per l’assistenza a seconda delle aree di intervento (anziani, disabili, etc.) ed ha ricostruito le fonti di finanziamento di queste uscite (trasferimenti, proventi, risorse proprie). L’Azienda sanitaria di Firenze ha estrapolato dal bilancio di esercizio 2001 e 2002 i dati della zona di Firenze e li ha aggregati per livello di assistenza (considerando la sola assistenza territoriale). Il fondo per la non autosufficienza della provincia di Bolzano. La provincia autonoma di Bolzano ha istituito un fondo assicurativo che estende le garanzie precedentemente riconosciute dall’ente pubblico ai cittadini che si trovano in una condizione di non autosufficienza. Lo scopo di questo programma è proprio quello di fare in modo che le 15 risorse destinate alla non autosufficienza divenissero certe e non fossero soggette alle oscillazioni delle politiche di bilancio pubblico: l’assistenza per quei soggetti che si trovano in questo stato di bisogno viene così trasformata in un diritto soggettivo. E’ utile inoltre precisare che si tratta di un fondo che interviene esclusivamente sul versante assistenziale, ossia fornendo un sostegno per le incombenze quotidiane (nutrizione, igiene, esigenza di movimento) senza sostituirsi al ruolo del servizio sanitario che continuerà a provvedere, appunto, alle esigenze di carattere sanitario (assistenza infermieristica, riabilitazione, etc). Il fondo eroga prestazioni esclusivamente monetarie6 tramite un assegno ai familiari per l’assistenza prestata a domicilio, un assegno per l’aiuto domiciliare per acquistare servizi del territorio o per i centri diurni o, in alternativa, un contributo per l’assistenza in struttura residenziali: in tutti i casi resteranno a carico del cittadino i costi relativi a vitto e alloggio, pur considerando che, con l’introduzione del fondo, gli oneri per gli assistiti si ridurranno drasticamente (ad esempio di dimezzerà la quota di compartecipazione delle rette negli istituti di degenza). Il programma della provincia di Bolzano si prefigge così di ampliare la libertà di scelta dell’utente e, allo stesso tempo, dovrebbe permettere l’accesso all’assistenza domiciliare ad un numero molto più alto di beneficiari. Non è possibile risalire alla valutazione economica che ha preceduto l’istituzione del fondo per la non autosufficienza e si conosce semplicemente una stima del costo complessivo annuo. Per quel che riguarda il finanziamento del fondo risulta che due terzi degli oneri saranno a carico del bilancio provinciale (una somma pari a quella attualmente spesa per l’assistenza) mentre per la copertura del restante terzo è stato istituito un contributo obbligatorio per tutti i cittadini residenti in Alto Adige. Il tributo è in quota fissa ma ne sono esentati totalmente i componenti di famiglie con un reddito netto7 al di sotto del RMI, i figli a carico e le persone non autosufficienti. Al di sotto di una ulteriore soglia di reddito netto sono inoltre previsti contributi ridotti alla metà. Per quel che riguarda la capacità del fondo di garantire l’equilibrio finanziario nel corso del tempo, si è tenuto conto del fatto che l’invecchiamento demografico comporterà un tendenziale incremento della spesa (non sono purtroppo note le valutazioni della misura di questo fenomeno) che sarà fronteggiato con l’istituzione di un fondo di garanzia da parte della regione Trentino Alto Adige. 6 Differenziate su tre livelli di gravità del soggetto non autosufficiente,. 7 Il reddito netto è calcolato a partire da reddito annuo lordo Irpef più un fattore che tiene conto del patrimonio da cui si deducono l’Irpef, gli affitti, le spese condominiali e le rate di mutuo. 16 Allo stato dell’arte, il progetto di fondo per la non autosufficienza non è stato ancora reso operativo ma, nel corso dell’ultimo anno sono proseguite le analisi di fattibilità e il lavoro di conoscenza dello stato di bisogno della popolazione altoatesina. E’ necessario segnalare che, per conto della Ripartizione per le Politiche Sociali della provincia di Bolzano, nel 2004 è stata condotta un’indagine campionaria per rilevare la situazione degli anziani e il ruolo della famiglia nella cura di questo segmento di popolazione. Questa survey ha fatto emergere il grado di autonomia degli anziani nello svolgere alcune attività, da cui è stato dedotto un punteggio di sintesi sul livello di autosufficienza. Essa ha consentito anche di descrivere le caratteristiche di età, sesso, composizione del nucleo familiare e reddito dei soggetti fortemente dipendenti e di quelli non autosufficienti. E’ stato rilevato inoltre di quale tipo di assistenza gli anziani usufruiscono con regolarità (parenti/lavoro retribuito/ assistenza domiciliare) e la numerosità dei soggetti che non possono contare su nessuna forma di aiuto (Vanzo e Zanolla, 2004). Una ulteriore indagine campionaria ha invece sondato in quale misura le famiglie sono state impegnate in alcune contingenze critiche8 e quale strategia assistenziale è stata adottata (con particolare riguardo al ruolo delle donne). Merita indubbiamente interesse anche il fatto che siano stati somministrati quesiti per conoscere: • se esisteva disponibilità a pagare per migliorare l’offerta di servizi pubblici • le preferenze tra servizi in natura e monetari • le opinioni sulla necessità di compartecipazioni alla spesa (Vanzo e Zanolla, 2004). Il fondo per la non autosufficienza della provincia di Trento Analogamente alla provincia di Bolzano, anche in quella di Trento è ormai da alcuni anni in discussione l’avvio di un fondo per la copertura del rischio di non autosufficienza che ha lo scopo di implementare l’offerta del servizio pubblico in senso quantitativo e qualitativo e, contemporaneamente, assicura nel tempo la certezza e la continuità degli interventi. Dopo un’attività di ricerca e analisi sulla fattibilità di tale iniziativa nella realtà trentina, è stata avanzata una proposta operativa che è stata trasformata in una proposta di legge provinciale. • 8 • Disabilità o malattia seria di un familiare • Anziano non più pienamente autosufficiente • Acuzie grave che ha comportato un ricovero grave in ospedale Figlio da 0-3 anni da accudire 17 E’ utile sottolineare, come del resto fanno gli stessi autori dello studio di fattibilità del fondo, che l’offerta della provincia di Trento nei confronti di questo segmento di bisogno è già molto ampia e articolata rispetto al panorama nazionale, sebbene non sia stata ancora del tutto realizzata una vera e propria socializzazione del rischio (Beltrametti, 2002a). La progettazione del fondo è stata ispirata dal desidero di garantire una copertura universale9 e di assicurare che l’accesso alle prestazioni avvenisse esclusivamente in ragione del bisogno (indipendentemente dalla contribuzione): un fondo pubblico gestito dalla provincia (nella figura dell’Agenzia Provinciale per l’assistenza e la previdenza integrativa), si è rivelata la soluzione che maggiormente poteva prestarsi a questo scopo (Beltrametti, 2002a). L’assistenza che si intende erogare in questa forma riguarda le prestazioni socio-assistenziali e quelle assistenziali a rilevanza sanitaria ed è destinata a tutti coloro che, “in misura rilevante e permanente, sono incapaci di svolgere senza l’aiuto di altre persone per almeno due ore al giorno, gli atti quotidiani della vita….”( art. 8 Disegno di legge provinciale n. 209/2002)10. L’offerta per i non autosufficienti consiste in prestazioni monetarie per i soggetti assistiti a domicilio dai familiari e, in aggiunta, nel pagamento dei servizi di assistenza domiciliare eseguiti da terzi o nell’erogazione di un voucher per l’acquisto di tali servizi. Il fondo provvede inoltre al pagamento di una parte degli oneri per l’assistenza residenziale e semi-residenziale attualmente a in carico agli assistiti (è inoltre prevista la possibilità di fare ricorso a voucher). Il livello quantitativo di tutte le tipologie prestazioni fornite dipende dal grado di gravità della non autosufficienza (articolata su tre livelli). E’ inoltre singolare il fatto che il fondo garantisca anche una serie di importanti interventi a favore dei familiari che assistono il soggetto bisognoso che vanno dall’attività di formazione e sostegno psicologico, alla possibilità di garantire una sostituzione per i periodi di ferie, al ricovero temporaneo del disabile-anziano in strutture di sollievo; è peraltro previsto il versamento di contributi sociali e pensionistici per il familiare che fornisce l’informal care. E’ utile riassumere brevemente i passaggi che hanno portato alla definizione del costo annuo delle prestazioni a carico del fondo. Si è partiti col ricercare il numero di potenziali beneficiari dei servizi assicurati: per i servizi residenziali e semiresidenziali ci si è basati sui dati di utilizzazione di tali prestazioni nella Provincia relativi al 2001; per l’assistenza domiciliare oltre ai dati sui consumi passati, il numero dei beneficiari è stato ottenuto considerando il numero di percettori di indennità di accompagnamento che vivono in famiglia (dato a disposizione dei 9 L’accesso alle prestazioni è consentito a tutti i residenti nella provincia di Trento da almeno 5 anni. 10 Il fondo si rivolge pertanto sia ai disabili che agli anziani non autosufficienti. 18 servizi provinciali), peraltro maggiorato del 25%. Si è inoltre proceduto alla stima della distribuzione degli utenti dei servizi domiciliari e residenziali per livello di gravità facendo ricorso alla distribuzione percentuale rilevata dall’analogo fondo tedesco (i dati a disposizione sulla realtà locale non sono sembrati abbastanza significativi). La disponibilità di dati sulle tariffe per servizi residenziali (RSA e istituti per disabili) e sulla quota a carico del fondo sanitario ha consentito di quantificare gli oneri che resterebbero a carico del fondo per la non autosufficienza nell’ipotesi che solo una cifra modesta (390 eur) resti a carico dell’utente. Il costo dell’assistenza domiciliare, considerati il ruolo della rete parentale, è stato stimato in misura inferiore rispetto a quello residenziale. E’ stato ipotizzato un fondo in cui confluiscano sia gli oneri già a carico dei comuni, sia la quota del fondo socio-assistenziale della provincia, sia la quota del fondo sanitario provinciale relativo all’assistenza sanitaria11: rispetto a queste dotazioni si è deciso di coprire la differenza rispetto ai costi con l’istituzione di un contributo obbligatorio. Il disegno di legge che è stato presentato non definisce con precisione le caratteristiche del tributo ma si limita a dire che esso è obbligatorio e che la sua misura dipende da una valutazione socio-economica del contribuente (esso non può in ogni caso eccedere i 300 eur annui e ne sono esenti i minori, i familiari a carico e i detentori di un reddito inferiore ad una soglia da stabilire). E’ interessante in ogni caso precisare che, nello studio di fattibilità sono state discusse e simulate (in base alla distribuzione dei redditi Irpef per classi di importo forniti dal servizio tributi delle provincia) alcune ipotesi alternative di finanziamento di un programma per la non autosufficienza: A. un contributo finalizzato uguale per tutti o differenziato in base all’appartenenza del contribuente a due alternative fasce di reddito; B. l’addizionale Irpef; C. un contributo proporzionale all’Irpef; D. un contributo correlato all’Indicatore della situazione economica12. 11 Gli oneri a carico del fondo si ottengono decurtando anche la spesa attualmente sostenuta per indennità di accompagnamento, dal momento che per i percettori di questi sussidi, il fondo eroga solamente la differenza tra i valori delle prestazioni da esso garantite e l’indennità di accompagnamento. 12 In sostanza, gli esercizi di simulazione effettuati sono così riassumibili: • per l’ipotesi di contributo fisso è stato calcolato quale sarebbe il contributo da pagare per ottenere un importo prefissato di gettito al variare della soglia di esenzione; si è inoltre stimata la variazione del gettito al variare del contributo, considerando diverse soglie di esenzione. 19 E’ importante segnalare infine che il fondo è stato sottoposto ad una valutazione sulle tendenze dei costi nel lungo termine, in considerazione degli sviluppi demografici e ipotizzando che la proporzione dei non autosufficienti all’interno di ogni fascia di età tenda si affievolisca leggermente nel corso del tempo: è emerso un fabbisogno in costante crescita. Si è ritenuto opportuno intervenire sulla sostenibilità finanziaria del programma istituendo un fondo di garanzia alimentato annualmente da un contributo costante della regione (Beltrametti e Weber, 2002) • per l’ipotesi del contributo differenziato su due fasce di reddito è stato stimato il contributo e il numero di contribuenti al variare della soglia di definizione delle due fasce (con ipotesi di gettito costante); • è stato stimato quale sarebbe il gettito al variare dell’aliquota dell’addizionale Irpef e al variare del massimale contributivo; • è stato stimata il gettito che si ricaverebbe con alcuni valori alternativi di percentuale di maggiorazione del contributo proporzionale all’Irpef ed anche l’effetto della variazione del massimale contributivo. 20 Il fondo per la non autosufficienza e l’indagine conoscitiva dell’Emilia Romagna Nel corso del 2003 in Emilia Romagna sono state intraprese due importanti azioni in merito agli interventi per la LTC: da un lato la regione ha messo a punto una legge di riordino del welfare locale che prevede l’istituzione di un fondo per la non autosufficienza e, dall’altro, è stata condotta un’utile indagine sulle famiglie per conoscere le preferenze nei confronti dei programmi da attivare in questo settore. Per quel che riguarda questo secondo punto, all’interno di un progetto di ricerca finalizzata, è stata condotta un’indagine campionaria diretta a stimare la disponibilità a pagare della popolazione regionale per un’assicurazione di tipo Long Term Care. Dal punto di vista metodologico è stato somministrato agli intervistati un questionario a domanda aperta, secondo la tecnica della valutazione contingente (Brau, Lippi Bruni e Pinna, 2003). Ne sono emersi risultati a tratti ambigui (ad esempio la coesistenza di un segmento importante di popolazione che ha praticamente Dap pari a zero con un gruppo altrettanto folto di individui che invece esprimono una Dap molto alta), ma per altri aspetti confortanti (è risultata una Dap che potrebbe essere sufficiente a coprire i costi di un fondo che assicuri il pacchetto di prestazioni proposto). I risultati sono fortemente condizionati dal reddito degli intervistati e dalla loro condizione di salute. Considerando che è stata rilevata la Dap per un fondo gestito dall’operatore pubblico e, in alternativa da un soggetto privato, in generale è emersa una certa indifferenza alla natura del soggetto che è chiamato a gestire il fondo; tra i più ricchi, tuttavia, la preferenza nei confronti di un fondo privato è molto più marcata (Brau, Lippi Bruni e Pinna, 2003). Per quel che riguarda invece le iniziative istituzionali, la regione Emilia Romagna, ha riordinato con una propria legge il sistema degli interventi sociali con una logica di integrazione e ha previsto l’istituzione di un fondo sociale per la non autosufficienza; per non autosufficiente si intende “la persona anziana o disabile che non può provvedere alla cura della propria persona e a mantenere una normale vita di relazione senza l’aiuto determinante di altri”. Contribuiscono al finanziamento di questo fondo la regione con il fondo sociale regionale e il fondo sanitario regionale, le risorse statali finalizzate e ulteriori risorse provenienti dalla fiscalità generale; con riferimento a questa ultima voce, sembrerebbe che negli intenti della regione Emilia-Romagna ci fosse la volontà di introdurre addizionali sulle imposte erariali e di destinarne i proventi specificatamente alle iniziative a sostegno della non autosufficienza; il fatto che le ultime leggi finanziarie abbiano impedito il ricorso alla leva fiscale, ha ostacolato la realizzazione 21 di questo disegno, anche se la regione non ha rinunciato a realizzare, proprio tramite questo fondo, una forma di pool budget tra vari livelli di governo locale (Fiorentini, 2004). Il fondo serve per finanziare sia servizi (rivolti sia al soggetto in stato di bisogno che alla sua famiglia) sia prestazioni economiche, in particolare esso dovrebbe supportare l’erogazione degli assegni di cura13, uno strumento di cui fino a quel momento avevano beneficiato solo gli anziani non autosufficienti, ma che si prevede di estendere anche ai disabili e ad altri soggetti in condizioni che comportano la non autosufficienza (persone affette da gravi patologie in fase terminale o irreversibile) (Assr, 2004). La legge regionale individua come interventi da erogare con le risorse del fondo per la non autosufficienza “le prestazioni e i servizi socio-assistenziali e socio-sanitari..rivolti a persone non autosufficienti”, specificando che non devono sostituirsi a quelli sanitari (che devono rimanere invariati) e ponendo, come ulteriore criterio di selezione delle azioni da finanziare, il fatto che per questi interventi sia prevista una compartecipazione alla spesa. Fiorentini (Fiorentini, 2004) ha fatto osservare che questa scelta si potrebbe tradurre in tre opzioni: • a parità di prestazioni si finanzia una quota maggiore degli oneri a rilievo sociale; • a parità di regole di compartecipazione si aumenta il numero di beneficiari; • una combinazione delle prime due opzioni. Da un punto di vista operativo si prevede un meccanismo di spesa per cui le risorse del fondo confluiscono ai singoli comuni o al comune capofila che gestisce in forma associata i servizi per un gruppo di comuni; si tratterebbe di risorse che arriverebbero ai comuni con un vincolo di destinazione (Fiorentini, 2004). Una simulazione per la regione Marche A contorno delle iniziative precedentemente descritte, si ritiene utile segnalare un’ ulteriore attività di ricerca che ha fornito utili evidenze sullo sviluppo degli scenari per la copertura del rischio di non autosufficienza a livello regionale. Si tratta dell’ esercizio di simulazione recentemente condotto dall’Agenzia Regionale Sanitaria della regione Marche, con il quale sono stati identificati una serie di scenari di evoluzione dei costi per l’assistenza residenziale agli anziani non autosufficienti (per la sola componente sanitaria). 13 Prima della l.r. 2/2003 l’onere degli assegni di cura ricadeva per il 30% sul fondo sociale regionale che veniva ripartito ai comuni e il 70% sulle Asl (Fiorentini, 2004). 22 Il modello utilizzato è stato del tipo SinFim e lo scenario di partenza è rappresentato dall’attuale situazione della non autosufficienza nella regione Marche, il cui numero di anziani non autosufficienti è stato stimato in parte con dati epidemiologici riferiti a questa realtà e, in parte tramite evidenze sull’incidenza di questo fenomeno nella popolazione anziana ricavate dall’esterno. A partire da questo livello di domanda, e considerando l’attuale livello dell’offerta, è stata dedotta una misura dell’assistenza oggi fornita tramite assistenza domiciliare, badanti e informal care. Si è proceduto inoltre ad una ricognizione delle rette pagate nelle varie tipologie di strutture che accolgono anziani (RSA, Residenze Protette, etc) e, per ciascuna di esse, sono state evidenziati gli oneri a carico del SSR e quelli a carico dell’utente/comune. Sono stati per giunta stimati i costi i costi giornalieri di assistenza nelle residenze protette al variare degli standard assistenziali (tempo di assistenza da parte di infermieri e Ota). Combinando il fabbisogno di posti letto con i relativi oneri giornalieri si è arrivati definire i costi annuali a carico del SSR. Questi dati sono serviti per effettuare le seguenti simulazioni: • è stato verificato l’effetto sulla spesa complessiva se, a parità di standard, si incrementa il numero di posti letto nelle Rsa; • è stato calcolato l’impatto in termini di spesa sanitaria di un aumento del numero di posti letto e degli standard assistenziali nelle residenze protette; • si è ricercato quale sarebbe l’onere da affrontare se tutti gli anziani totalmente non autosufficienti fossero assistiti in contesti residenziali. RIFERIMENTI Regione Toscana S. MELE E N. SCICLONE, IPOTESI DI INTRODUZIONE DI UNA TASSA DI SCOPO PER IL SOSTEGNO DELLA NON AUTOSUFFICIENZA IN ETÀ ANZIANA: EFFETTI DISTRIBUTIVI , IRPET – Istituto Regionale per la Programmazione Economica della Toscana, in: Atti XVII Conferenza SIEP, FINANZIAMENTO DEL SETTORE PUBBLICO,Pavia, Università, 15 - 16 settembre 2005 Consiglio Regionale della Toscana, Estratto dal processo verbale della seduta del 24 settembre 2003 – Deliberazione n. 155 concernente Atto di indirizzo regionale per l’avvio della sperimentazione delle Società della Salute e relativo Allegato A 23 http://www.comune.firenze.it/sds/contenuto.htm Comune di Firenze e Azienda Sanitaria 10, Società della Salute di Firenze – Statuto. www.comune.firenze.it/sds/statuto.zip Provincia Autonoma di Bolzano Provincia autonoma di Bolzano – Alto Adige- Ufficio previdenza e assicurazioni sociali, Il fondo assicurativo per la non autosufficienza della provincia di Bolzano http://www.provincia.bz.it/servizio-sociale/2404/pflegeversicherung/ Provincia autonoma di Bolzano – Alto Adige - Ufficio previdenza e assicurazioni sociali, Il piacere di invecchiare sereni http://www.provincia.bz.it/servizio-sociale/2404/pflegeversicherung/broschuere_i.htm Vanzo E. e Zanolla G. (2004), Aspetti scelti sulla situazione degli anziani altoatesini ed il lavoro di cura delle famiglie – Analisi secondaria, Apollis, Bolzano Regione Lombardia Regione Lombardia – Direzione Generale Sanità (2004), Odontoiatria e fondi sanitari, Collana Editoriale Direzione Regionale Sanità n. 20. Provincia Autonoma di Trento Beltrametti L. (2002a), La spesa per i non autosufficienti nella provincia di Trento: andamenti 1994-1998 ed alcune simulazioni al 2050, in Infosociale, n. 4. Beltrametti L. (2002b), Sull’attivazione di un fondo provinciale per la non autosufficienza nella Provincia autonoma di Trento, in Infosociale, n. 4. Beltrametti L. e Weber P. (2002), La sostenibilità finanziaria e l’andamento del fondo di garanzia, in Infosociale, n. 4. Provincia Autonoma di Trento, Disegno di legge 13 novembre 2002, n. 209 “Istituzione del fondo provinciale per la non autosufficienza”. 24 Weber P. 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Fiorentini, Il Mulino, Bologna. Assr (2003), Nelle regioni intanto…I sostegni economici agli anziani non autosufficienti nelle regioni italiane, Monitor n. 4. Regione Marche Politi C. e Di Stanislao F. (2004), Modelli di simulazione per le scelte di programmazione regionale: l’esperienza della regione Marche nella valutazione di impatto sulla spesa sanitaria dell’assistenza residenziale agli anziani non autosufficienti, in Politiche Sanitarie, Vol. 5., N. 1. 25 Regione Lombardia Bolzano Società della salute Trento Emilia Romagna (FI) Prestazioni Ipotesi di 2 Sussidio per assistenza a Attività Pacchetti di prestazioni domicilio Odontoiatriche: familiari; A. visita da assistenziali, servizi di assistenza Prestazioni e servizi socio- domiciliare: sociosanitarie, sanitarie a. medica, sussidio per assistenza territoriali e specialistica assistenziali e socio-sanitari pagamento prestazioni rivolti alla non autosufficienza eseguite da terzi; e per i quali è prevista una ablazione del tartaro, dei servizi territoriali di di base e accordi con b. voucher; una erogazioni in denaro otturazione aiuto semplice; B. prestata socio- Per visita presidi ospedalieri per la c. domiciliare+sussidio per continuità dei percorsi medica, assistenza dei familiari; per servizi prestati dai Assegni di cura: familiari(ridotte del 15% assistenziali ablazione del tartaro, Sussidio per assistenza (no Per servizi semiresidenziali e ass.sanitaria, infermieristica riabilitativa, e presidi cumulabilità assegni autosufficiente • permanenza pagamento prestazioni famiglie consentono la a domicilio della persona voucher. non autosufficiente. Importi differenziati su 3 livelli di gravità. • Requisiti per l’accesso in base all’Isee accompagnamento Differenziazione Interventi a favore familiari: contributo per livello di formazione, 26 alle a. b. di erogati che eseguite da terzi; con erogati al soggetto non residenziali: e farmaci) no • rispetto ai casi a. e b.) due otturazioni di cui residenziale almeno una semplice compartecipazione alla spesa. sostegno gravità. psicologico, sostituzione per vacanze, contributi sociali e previdenziali. Ricovero in strutture di sollievo della persona assistita a domicilio Regime transitorio con prestazioni ridotte Stima costi Costo delle singole 155 milioni di eur annui. prestazioni del pacchetto (non precisate Stima le numero autosufficienti tramite derivato da tariffe e da modalità di calcolo) consumi costo orario calcolato al semires e domic.per anziani e 3° handicap. + beneficiari di Margine in un di non servizi res, indennità accompagnamento ambulatorio pubblico a che campione. maggiorati del 25%. Si ricava il costo previsto Distribuzione % per livello di per assistito in base alla gravità (domicilio e istituti) e probabilità di consumo confronto con distribuzione (ottenuta nel fondo tedesco. da indagine 27 vivono in famiglia Censis e da dati di una Oneri unitari mensili fondo= azienda retta-oneri sostenuti da sanità- ospedaliera) lombarda). quota da lasciare a carico Dai dati epidemiologici e utenti. di costo derivano diversi In base alla distribuzione per livelli di costo atteso del gravità si arriva alla spesa pacchetto. Si decide di annua per intervento. utilizzare Riduzione per indennità di una misura “ragionevole” e si ottiene accompagnamento. la spesa complessiva da Stima approssimativa costi finanziare (898 ml di eur interventi a favore familiari e al costi gestione fondo (valori lordo delle compartecipazioni) complessivi a carico del fondo 126ml di eur di cui 32ml da finanziare con nuove risorse). Fonte Si ipotizzano 4 scenari 2/3 Finanziamen per la copertura: to 1. regionale specifico/ ticket; Irap/ carico pubblico; Addizionale (Contributo a Irpef 1/3 e obbligatorio ente Fondo Asl Il fondo è alimentato da: Firenze: quota • contributo capitaria corrispondente 15 eur ai servizi definiti nel mensili con esenzione proprio contratto 2.a Aumento irap ma totale per i nuclei con erogazione; 28 di • un contributo della • Fondo sociale regionale • Fondo regione (destinato al fondo riserva) regionale • gli oneri già a carico dei comuni sanitario Risorse statali finalizzate • Risorse dalla fiscalità possibilità ef/ imprese che fanno un a carico, per i non fondi corrispondenti alle provincia Add proprio Educative). reg.Irpef fondo) per fondo le reddito<RMI, per i figli Comune Firenze: • Add.com.Irp di autosufficienti avere sconto Irap; / esenzione parziale per sociali 2.b Sconto Irap a imprese nuclei che costituiscono reddito<1,5*RMI fondo aziendale 3. Aumento Irap o destinazione di parte 4. e attività di e ai servizi affidati il alla • con gestione consortile fondo il (prestaz. fondo provinciale costi rilev.sanitaria). funzionamento SdS sanitario (prestaz. Assistenziali di a delle La differenza è coperta da un contributo obbligatorio in del gettito attuale base alla valutazione socio- Aumento Irap e Irpef economica e ticket per lavoratori patrimonio) max 300 eur. di Esenzione per minorenni e a aziende non soggette a Irap (reddito e carico e per limiti di reddito. Si sono discusse varie hp tributo: A. Contributo finalizzato A.1 Uguale per tutti A.2 Differenziato su 2 fasce reddito 29 • Risorse provenienti da altri soggetti La regione supporta i iniziali generale socio-ass B. Addizionale Irpef C. Contributo proporzionale a Irpef D. Contributo correlato a Ise Dati Dati su Irpef e Irap forniti Bilanci 2001 e 2002 Distribuzione Utilizzati da Azienda (Fonte e Regione Lombardia, anno Firenze anni) imprecisato Consuntivo 2001 e 2002 Servizio Tributi e Sanitaria del reddito di Irpef per classi di importo 1998. Fonte imprecisata. preventivo 2003 Comune di Firenze Metodo Applicazione Simulazione aliquote all’imponibile soggetti complessivo regionale. Confronto a soggetti contributo, livello esenti e gettito e costo (metodo per contributo hp sanitaria, costanza gettito con diverse quelli sociosanitaria, sociale e soglie esenzione. Variazione di quelli delle relative funzioni di gettito al variare contributo esenti supporto e fonte dati riclassificazione complessivo atteso del non esplicitato) fondo al dell’offerta Stime di variazioni parzialmente aggregato A1. nuove Stima del numero di Ricognizione voci di spesa e con diverse forme esenzione. delle A2. Stime numero contributo contribuenti e hp costanza gettito al variare verifica delle 2 fasce di reddito. sostenibilità. B. Stima gettito al variare aliquota e massimale contributivo C. Stima gettito al variare % 30 maggiorazione imposta e massimale contributivo Compartecip Ticket in tutti gli scenari A carico utenti parte dei Possibilità di ricorso alla A carico famiglie parte degli Il fondo finanzia le prestazioni azioni tranne che nello scenario costi Alla spesa 2 dell’assistenza compartecipazione oneri residenziale per servizi per cui è prevista una semiresidenziali e residenziali compartecipazione per handicap e Rsa Gestione La Regione partecipa alla Fondo pubblico Agenzia Fondo gestione del fondo. Nello provinciale Comune-Asl. (pubblico/ scenario 2 c’è possibilità Budget virtuale se la integrativa privato/mist di uno o più fondi privati gestione assicurativo Consorzio rimane provinciale per Pubblico, basato su accordi di l’assistenza e la previdenza programma tra Comuni e Asl (Dipartimento di della Provincia) competenza degli enti o) associati. Se alla SdS sono affidati compiti di gestione si ha bilancio proprio Sds Tipo fondo Complementare (ai Riorganizzazione Complementare della Complementare (ai servizi Riorganizzazione sfera dell’offerta esistente e della sfera sociale). esistenti, pool servizi budget per (sostitutivo/ servizi complement sociale). are/ Supplementare nel senso si allarga la libertà di scelta No sostituzione di prestazioni supplementa che si può rinunciare ai tra accesso alle prestazioni finanziate dal SSR re servizi pubbliche e acquisto di servizi dei percorsi assistenziali Supplementare nel senso che l’integrazione socio-sanitaria. territoriali e spendere come si vuole da privati 31 il sussidio Modalità Iscrizione obbligatoria e Contributo obbligatorio Universalità Diritto alle prestazioni per Universalità Iscrizione copertura universale dei per tutti i residenti in residenti a Trento da 5 anni, cittadini tra i 15 e 65 anni Alto Adige da un anno; dichiarati non autosufficienti, occupati, tranne che nella diritto alle prestazioni che ipotesi 2 dove si possono per i residenti a Bolzano contributo obbligatorio da 5 iscrivere solo i dipendenti da 5 anni anni abbiano versato il di imprese soggette a Irap e i lavoratori autonomi assoggettati a tale tributo Surveys Indagine Censis 2002 su 1. Indagine Apollis su Indagine sulle famiglie per cure odontoiatriche nella anziani e rilevare: delle Vaiabili popolazione lombarda. lavoro Contenuto:consumi altoatesini di cura famiglie. Contenuto: sanitarie odontoiatrici / adesione a Caratteristiche reddito fondi lavorativa; integrativi demografiche/configuraz preesistenti / volontà di ioni aderire a fondo regionale caratteristiche / preferenze demografiche, e sociosanitarie, e condizione familiari/ Dap per assicurazione privata sociali/ e per copertura pubblica per per giudizio stato di salute/ LTC; finanziamento (contributo grado di autonomia nello Preferenze ad hoc vs imposte sul svolgere alcune attività/ destinazione 32 per settori delle di risorse reddito) fondo regionale / tipologia di assistenza. pubbliche opinioni su modalità di 2. Analisi “Dinamiche iscrizione al fondo familiari e bisogni regionale / Dap premi / sociali”. Contenuto: opinione sulla modalità di impegno gestione fondo regionale famiglia in contingenze critiche/strategia assistenziale/preferenze per servizi pubblici Sostenibilità fondo di garanzia per gli Simulazione della differenza finanziaria andamenti demografici tra fabbisogno corrente al nel tempo futuri (finanziato dalla netto ind. accompagnamento regione) e entrate fondo con hp di contributo costante della regione al fondo di riserva: il fondo di garanzia è sempre positivo. n.b. il tasso anno di crescita del fabbisogno è calcolato in base a proiezioni demografiche hp incidenza n.a. 33 per classi di età leggermente in calo. Riferimenti Regione Lombardia Direzione Sanità (2004) – Provincia autonoma di Consiglio Regionale Beltrametti L. 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Nonostante l’esistenza del SSN, il pilastro primario che fornisce una copertura all’intera popolazione, la spesa per l’assistenza sanitaria è stata caratterizzata durante tutto l’ultimo decennio da una crescente importanza della sua componente privata (Figura .1). La quota sul PIL della spesa privata e’ cresciuta da 1.4% nel 1980 a 2.1% nel 2001, un valore vicino alla media dei paesi OCSE (Oecd, 2002). Come mostra la tabella che segue, la quota della spesa sanitaria pubblica sul PIL e’ cresciuta da 5.6% nel 1980, a 6.5. In generale la quota della spesa pubblica sul PIL e’ piu’ bassa della media europea ed e’ ancora oggi inferiore ai livelli del 1992. 14 Questa Relazione è una sintesi aggiornata di due rapporti di ricerca condotti da chi scrive su: “Voluntary Health insurance in Italy: a study for the European Commission”, e su “User charges in Italy”, coordinati a livello europeo da E. Mossialos e S. Thomson, LSE-Health (Regno Unito). Cfr. Giannoni (2002, 2004). 41 Tabella 1 - Spesa sanitaria - Milioni di euro (anni 1991-2004) Voci 1991 Spesa pubblica Servizi erogati direttamente 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 47.309 49.194 49.019 49.041 47.755 51.494 55.564 57.418 60.089 67.113 74.231 24.594 25.939 26.557 27.293 27.090 29.303 31.846 32.606 33.564 36.807 39.843 2002 2003 2004 78.305 80.818 86.000 42.013 43.483 46.000 Assistenza farmaceutica 7.016 6.777 6.068 5.047 4.994 5.468 6.017 6.628 7.372 8.743 11.661 11.723 11.145 12.000 6.121 6.095 5.768 5.510 5.234 5.696 6.301 6.488 5.971 6.588 7.220 7.582 7.618 8.000 9.578 10.383 10.626 11.192 10.437 11.027 11.400 11.696 13.182 14.975 15.507 16.987 18.572 20.000 9.888 11.751 13.347 15.309 17.300 18.572 19.957 21.055 21.624 22.363 21.317 22.628 23.863 24.036 convenzionata Assistenza medica generica e specialistica convenzionata Altri servizi* Spesa delle famiglie Prodotti medicinali e 5.026 6.008 6.391 7.765 8.794 9.590 10.404 10.902 11.373 11.750 10.300 11.443 12.377 12.242 3.885 4.476 5.436 5.903 6.562 7.034 7.620 8.008 8.146 8.457 8.802 9.060 9.332 9.667 977 1.266 1.519 1.641 1.944 1.948 1.933 2.145 2.105 2.156 2.215 2.125 2.154 2.128 57.197 60.945 62.366 farmaceutici Servizi medici e paramedici non ospedalieri Servizi ospedalieri Totale spesa sanitaria Spesa pubblica/Pil Spesa famiglie/Pil Totale spesa/PIL 64.350 65.055 70.066 75.521 78.473 81.713 89.476 95.548 100.933 104.681 110.036 6,4 6,3 6,1 5,7 5,2 5,2 5,4 5,4 5,4 5,8 6,1 6,2 6,2 6,4 1,3 1,5 1,7 1,8 1,9 1,9 1,9 2,0 2,0 1,9 1,7 1,8 1,8 1,8 7,7 7,8 7,8 7,5 7,0 7,1 7,4 7,3 7,4 7,7 7,8 8,0 8,0 8,2 *Case di cura private convenzionate, assistenza protesica, cure balneotermali, ecc. Nota: la composizione della spesa sanitaria pubblica nel 2004 è stata stimata Fonte: Elaborazione OTE su dati ISTAT15 Le spese delle famiglie per la salute, sempre in rapporto al Pil, sono passate dall’1,3% del 1991 all’1,8% nel 2004 . La spesa privata, che nel 1991 era pari al 17,5% della spesa complessiva (60,9 mld), nel 2004 ha superato il 22,5% dei 107 mld spesi in totale in Italia per la salute. 15 Cfr. http://www.edscuola.it/archivio/handicap/vola_la_spesa_sanitaria.htm 42 Figura 1: Evoluzione della spesa pubblica e privata in Italia a prezzi correnti (milioni di euro) : 19882002 (Fonte: Giannoni, 2004) Public health care expenditure in Italy (current prices - millions euro) Source: Istat - National accounts 120000 Source: Istat - National Accounts 100000 80000 total public+private Total private Total public 60000 40000 20000 0 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 millions euro La spesa privata è sostenuta in gran parte per servizi farmaceutici e per prestazioni ambulatoriali e specialistiche, mentre le spese per ricoveri ospedalieri rappresentano una componente residuale (figura 2). All’interno della spesa privata, la quota maggiore e’ rappresentata dalle spese direttamente sostenute dai cittadini (spesa out-of-pocket) . 43 Figura 2: Spesa privata delle famiglie italiane 1970-2002 a prezzi correnti (milioni di euro-Fonte: ns. elaborazione su dati Istat). Private households expenditure in Italy 1970-2002 current values (Eurostat-COICOP classification) 25.000 millions euro 20.000 15.000 10.000 5.000 Total Heatch care services Pharmaceuticals and medical devices Ambulatory medical and non-medical services Hospital services 2002 2000 1998 1996 1994 1992 1990 1988 1986 1984 1982 1980 1978 1976 1974 1972 1970 - Figura 3: Spesa privata delle famiglie italiane 1970-2002 a prezzi costanti(milioni di euro - Fonte: ns elaborazione su dati Istat). Private households expenditure in Italy 1970-2002 at constant 1995 values (Eurostat-COICOP classification) 25.000 15.000 10.000 5.000 19 94 19 97 20 00 19 88 19 91 19 82 19 85 19 76 19 79 19 70 19 73 millions euro 20.000 Total Health care services Pharmaceuticals and medical devices Ambulatory medical and non-medical services Hospital services 44 Nel 1991 a prezzi costanti, ogni famiglia spendeva in media 690 euro; nel 2004 la spesa media era circa 1.102 euro, con un incremento di circa il 50%. La quota della spesa out-of-pocket sul totale della spesa sanitaria, pubblica e privata, era pari nel 2000 ad oltre 22% - uno dei valori piu’ alti dei paesi OCSE - e la quota rappresentata dalla spesa per assicurazioni volontarie private era pari solo a 0.9%. Entrambe le quote sono aumentate di oltre il 50% nel decennio 1990-2000 (Figura 4). Figura 4 Scomposizione delle spesa privata in percentuale sulla spesa sanitaria totale 1990-2000 (Fonte: OECD, 2003) Breakdown of private expenditure as a percentage of total expenditure on health care in Italy 1990-2000 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1990 0 5 10 15 VHI OOP 20 25 30 Other Legenda: VHI- Assicurazione volontaria privata; OOP – spesa diretta dei cittadini; Other- Altro L’assicurazione contro le malattie volontaria e privata (VHI- Voluntary Health Insurance) con la sua copertura permette agli iscritti di ottenere servizi medici non solo pubblici, ma anche privati, e questo garantisce un accesso più rapido a servizi medici in quei casi in cui nel servizio pubblico sono maggiormente presenti liste di attesa. La figura che segue mostra come in Italia la spesa per 45 assicurazioni private rispetto al PIL e al totale della spesa presenta valori molto piu’ bassi della media dei paesi OCSE. Figura 5: Andamento della spesa per assicurazione privata rispetto al totale della spesa sanitaria nei paesi OCSE nel 2000 (Fonte: Colombo e Tapay, 2004) E’ stato stimato che la percentuale di spesa sanitaria privata coperta dalle forme di VHI sia for profit che non profit vari tra 4.1% (OECD, 2002) e il 10% (Piperno, 2000). Stime ufficiali del numero totale di individui assicurati e delle persone a loro carico non sono disponibili. Questo rende difficile una valutazione obiettiva. In ogni caso la maggior parte delle stime non eccede i 6-7 milione di persone (Lippi-Bruni, 2001; Nomisma, 2003). Nel 1999, Databank stimava che la domanda per assicurazione medica privata fosse per polizze private for-profit collettive (7.9%), per fondi e casse aziendali (6.1%), e per altre organizzazioni non profit (16%) come le società di mutuo soccorso, dove gli individui acquistano una copertura per loro stessi e/o per i membri della famiglia (Databank, 1999). Le polizze di assicurazione privata individuali sono acquistate prevalentemente da classi sociali di livello di reddito medio-alto, con i tassi di partecipazione più alta nei gruppi di reddito più alti. Questo riflette l’elevato costo delle polizze, come si vedra’ meglio piu’ avanti. 46 Inoltre le compagnie di assicurazione tipicamente disegnano i loro piani assicurativi destinandoli ai gruppi di reddito più alti, al fine di evitare effetti di selezione avversa (advese selection). All’opposto, le polizze individuali offerte da organizzazioni senza scopo di lucro sono acquistate da soggetti appartenenti a classi di reddito medio-basse, con un premi medi significativamente più bassi (Giannoni, 2002; Muraro e Rebba, 2004). Una indagine condotta nel 2000 su un campione nazionale di 3.054 famiglie ha mostrato che 19 milioni di persone in Italia ha fatto in quell’anno ricorso al settore privato per le cure dentarie, con una spesa totale uguale a 10.63 miliardi di euro, con 186 euro di spesa pro capite annuale, ed una spesa per paziente approssimativamente pari a 560 euro (Fiorentini, 2001). Solamente il 10% di famiglie usa strutture pubbliche, dove l’accesso è ristretto a soggetti a basso reddito e affetti da malattie croniche, e comunque soggetto a compartecipazioni alla spesa da parte dell’utente. Inoltre, il 90% dei dentisti pratica nel settore privato. l’utilizzazione dei servizi di cure dentarie è più alta per classi socio-economiche medio-alte, nell’Italia Nord-occidentale piuttosto che in Italia Centrale e Meridionale (Ibid.). La spesa per-paziente è più bassa dove è più alta l’utilizzazione, come nelle città con più di 30.000 abitanti e nelle regioni Nord-occidentali (Ibid.). Le cure dentarie sono coperte solo parzialmente dall’ assicurazione di malattia volontaria, con livelli di copertura più alti offerti dai fondi senza scopo di lucro e collettivi. La definizione dei LEA introdotta nel 2001, ha implicato che solo una piccola percentuale delle prestazioni per le cure dentarie fosse coperta totalmente dal settore pubblico. 47 TIPOLOGIE DI ASSICURAZIONE CONTRO LE MALATTIE VOLONTARIE IN ITALIA Come noto, in Italia il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) copre la popolazione intera con una assicurazione contro le malattie universale ed obbligatoria, per cui optare al di fuori del SSN non e’ possibile per i cittadini, come in altri Paesi europei. Data questa premessa, ci sono due tipi di assicurazione contro le malattie privata e volontaria in Italia. Ci sono due tipi di richiesta per assicurazione contro le malattie privata in Italia: Corporate, dove i datori di lavoro coprono i loro dipendenti e qualche volta anche le loro famiglie; e non-corporate, dove gli individui comprano privatamente l’assicurazione per loro o per la loro famiglia. Polizze di assicurazione contro le malattie, collettivo o individuale sono approvvigionate da ambo le organizzazioni for-profit e non-profit . Come si vedra’ meglio piu’ avanti, il settore for-profit è sviluppato più del non-profit: nonostante questo fatto, il ramo malattia delle assicurazioni private for-profit Italiane registra un andamento storicamente negativo. La tavola seguente illustra i tipi di VHI secondo la classificazione proposta da Mossialos e Thomson (2002). Tabella 1: Tassonomia delle Assicurazioni volontarie in Italia Tipologie di VHI Tipologie in Italy Criteri di elegibilità VHI sostitutive Non esiste in linea di principio nel contesto (sostitutiva italiano, dove non è possibile escludere dell’assicurazione l'assicurazione pubblica contro le malattie. pubblica) Ci è un tipo di assicurazione specifica, offerta da società di assicurazioni for profit, che fornisce agli assicurati la copertura completa di tutte le spese. In questo caso l’assicurato è libero di frasi curare dai servizi privati e comprare servizi che sono sostituti di quelli forniti dal settore pubblico. Tuttavia, inoltre in questo caso l’assicurato continua ad essere coperto da SSN e soltanto se si rivolge ai privati viene rimborsato dalle società di assicurazioni. Inoltre, ci sono parecchie limitazioni in 48 termini di benefici esclusi e limitazioni di eleggibilità che impediscono questo tipo di VHI per comportarsi in pratica come sostituto di assicurazione pubblica contro le malattie VHI Complemen Possono essere: (Forniscono copert 1) coprorate 1) Corporate: accesso limitato agli impiegati e, per servizi esclusi 2) non-corporate quando consentito, alle loro famiglie. L'età massima non per l'iscrizione è solitamente richiesta, le persone con completame coperti dallo inclusi I servizi dipendenti e spesso anche ai loro familiari eleggibili sta 1) aziendali (società offrono coperture ai loro età superiore a tipo mediante co-payments) collettiva). uno schema di 75 anni non sono solitamente assicurazione Possono essere offerte da : 2) 1A) organizzazioni for-profit. assicurazioni for-profit : non-corporate: individui e loro famiglie In molti casi eleggibili non permesse a persone 1B) organizzazioni non-profit, che sono affette da: tossicodipendente da droga e alcol, AIDS, gravi chiamati: 1B1)-“Fondi Aziendali” (corporate, firm- problemi di salute mentale (schizofrenia etc.), aborto specific, Insurance Funds (as e.g. FIAT, IBM volontario. etc.) possono essere gestiti internamente E’ richiesta generalmente un’età massima per dall’azienda o dati in gestione ad una l’iscrizione, le persone con età superiore a 75 anni compagnia di assicurazioni. Queste politiche sono in genere escluse. sono viste in Italia come una margine di indennità per gli impiegati. Nel 1994 solo il 24% delle imprese non offriva alcuna Assicurazioni non-profit: In genere non applicano restrizioni d’età, tutti i fondi coperutra (Piperno, 1997). sono disponibili alle persone in pensione se erano iscritto negli ultimi 5-10 anni. 1B2)- “Casse di Categoria” (fondi gestiti da Organizzazioni mutualistiche: organizzazioni di categoria dei professionisti, Sono aperte all’intera popolazione, e il limite d’età come ad esmpio: avvocati, giornalisti, o da per l’iscrizione è spesso fissato intorno ai 65 anni, associazioni di categoria dei lavoratori altre volte 75. Poiché sono basate su un principio di solidarietà le persone in pensione pagano un prezzo 2)non-corporative (individuali acquistate per più basso. se stessi o per la propria famiglia) Possono essere offerte da : 2A) organizzaizoni for-profit. 2B) organizzazioni non-profit, che sono chiamate “Società di Mutuo Soccorso” (SMS), 49 VHI Supplementare Come per le VHI complementari Come per le VHI complementari In Italia tipi complementari e supplementari di copertura assicurativa sono spesso offerti dalla stessa polizza. Quello che differisce da polizza a polizza è il grado di complementarieta’/supplementarieta’ della polizza riguardo al SSN. Le compagnie di assicurazioni private tendono ad incoraggiare i clienti ad usufruire dei servizi pubblici, molte polizze prevedono il rimborso di una diaria giornaliera per la durata del ricovero in ospedali pubblici. Le recenti riforme del SSN (in particolare la riforma del 1999) hanno puntato ad aumentare la presenza di assicurazione integrativa, prevedendo un regime di esenzione dalle imposte più alto per fondi che offrono integrativi del SSN (ved. sezione 4 piu’ avanti). Secondo l’indagine banca d’Italia , nel 2002 le famiglie in possesso di una assicurazione sanitaria privata erano 1,6 milioni, il 7,5% del totale. Databank nel 1999 riportava una indagine circa le ragioni dell'acquisto di assicurazione individuale nel 1999, comparandola con un studio precedente, condotto nel 1997. I Risultati sono mostrati nella tabella seguente. Tabella 2: Determinanti dell’acquisto di assicurazione individuale in Italia (1997-1999) Determinanti dell’acquisto 1999 1997 32.3 24.7 10.5 12.9 Servizi complemetari coperti dal SSN Opportunità di usare meglio i servizi Particolari bisogni riferiti all’occupazione 23.9 Ricevere adeguate cure per la salute 1.9 Opportunità di usare efficientemente i della salute 6.1 Copertura del rischio di sopportare spese elevate Altri Fonte: Databank, 1999. 50 34.0 1.6 4.0 23.8 24.9 17 10.7 La richiesta per assicurazione contro le malattie e’ molto variabile da un punto di vista geografico, con il 32% di famiglie assicurate che vivono nel Nord-est e il 31% che vivono nei grandi centri urbani. Precedenti analisi econometriche condotte su dati campionari a livello nazionale relativi al 1995, hanno mostrato che la probabilità di acquistare assicurazione contro le malattie privata, collettiva ed individuale, è influenzata positivamente dall'età del capo famiglia (con un effetto non lineare, essendo 42 anni l'età alla quale la probabilità è più alta), dallo status lavorativo (con managers e professionisti che hanno la probabilità più alta), dal livello di istruzione e reddito (con persone piu’ ricche ed istruite che mostrano la probabilita’ piu’ elevata ) e dalla residenza nelle zone dell’Italia Nord-orientale e centrale (Lippi Bruni, 2001, Focarelli et al, 2003). Riguardo ai fondi senza scopo di lucro, una analisi relativa ad uno dei maggiori esistenti al momento , mostrava che gia’ nel decennio precedente che età media di assicurato era piuttosto elevata, essendo più di 44 anni nel 1994-97 (Mastrobuono, 1999). La tavola seguente riporta dati dall'Istituto Nazionale di Statistica, relativi all’indagine 1999 sui consumi delle famiglie italiane. La tabella evidenzia che la VHI è principalmente posseduta da individui ad alto reddito e persone estremamente colte. Tabella 3: Persone con un'assicurazione privata contro le malattie nel 1999 (tassi % per ogni 100 persone che hanno le stesse caratteristiche) (fonte: Istat, 2001) Maschi Femmine Totale Risorse finanziarie della famiglia elevate o adeguate 21.7 13.6 17.6 10.5 6.3 8.3 19.3 8.6 13.7 9.3 5.7 7.3 19.6 12.0 16.0 superiore 24.6 16.5 20.6 Laurea 35.3 26.6 31.1 scarse o assolutamente insufficienti mancanza di indicazioni Livello di istruzione Assenza di titolo di studio / diploma di scuola elementare Diploma di scuola media inferiore Diploma di scuola media media 51 Polizze private individuali sono acquistate mediamente da classi di reddito medio-alte, soprattutto da persone ad alto-reddito, poiche’ i premi sono piuttosto alti e le compagnie di assicurazioni tendono a mettere polizze progettate per queste categorie per evitare effetti di selezione avversa. Polizze senza scopo di lucro individuali, tipicamente offerte dalle Societa’ di Mutuo Soccorso, sono acquistate all’opposto da persone di reddito medio-basse, essendo caratterizzate anche da premi piu’bassi rispetto alle polizze offerte da compagnie for-profit. LIVELLI DI COPERTURA Per le ragioni sopra menzionate, non è possibile chiaramente distinguere in pratica tra tipi diversi di VHI. Le statistiche sui livelli di copertura evidenziano valori spesso discordanti. Come riportato sopra, risultati da una indagine condotta dalla Databank (1999) evidenziavano che nel 1999 circa il 29% delle famiglie italiane erano coperte da VHI (6.084 milioni di famiglie) di cui (le percentuali sono calcolate sul n. totale di famiglie italiane): - 7.9% coperto da fondi, casse o assic. di gruppo (sia non profit che for-profit); - 6.1% è coperto da polizze offerte da SMS; - 16% è coperto da polizze individuali for-profit, dei tipi seguenti: Copertura completa per tutte le spese: 60% Copertura solamente per spese ad alto rischio: 17.1% Copertura integrativa al SSN (con diaria giornaliera rimborsata per soggiorno in ospedale): 16.5% Assicurazione LTC: 5.3% Copertura solamente per ricovero ospedaliero:1.8% Altre tipologie: 4.4% Sul totale delle famiglie italiane, la penetrazione delle polizze malattia è maggiore nel nord-est (32%) e nei centri di grandi dimensioni (31%). Il 16% delle famiglie ha una polizza individuale, il 13% possiede solo una polizza collettiva/aziendale, l’1% possiede sia una polizza aziendale che una individuale Il livello di soddisfazione risulta elevato anche per i clienti che hanno effettivamente utilizzato la polizza. Le aree di ulteriore miglioramento della soddisfazione dei clienti fanno riferimento innanzitutto 52 alla relazione con gli agenti (correttezza e tempestività delle informazioni fornite, competenza degli agenti) . Questi dati risultano tuttavia sovrastimati se confrontati con l’indagine sui bilanci delle famiglie italiane della Banca d’Italia, secondo la quale nel 2002 le famiglie che in possesso di una assicurazione sanitaria privata erano 1,6 milioni (7,5% del totale), contro, rispettivamente, 0,9 milioni e 4,6% rilevati dalla stessa indagine nel 1991 (Focarelli et al, 2003). Secondo l’Ania, sembrerebbero 5,8 milioni gli italiani titolari nel 2003-2004 di una forma di copertura integrativa, come risulta dal prospetto che segue: Numero Premi Premi medi(milioni teste Num. (miglialia) (eur) eur) Mutue 400 200 90 Fondi-autonomi 1.500 440 660 Fondi-assicurati 1.500 310 435 Polizze-collettive 900 270 245 Polizze-individ. 1.500 530 790 Totale 5.800 390 2.250 di Fonte: Ania, L'Assicurazione Italiana 2003-3004 Riguardo all’acquisto di assicurazioni di gruppo, i contributi totali pagati dai datori di lavoro ed impiegati variano da fondo a fondo, dipendendo da accordi contrattuali tra sindacati e aziende/organizzazioni. Risultati di una indagine condotta nel 1999 (Giannoni, 2001) su un campione di fondi e casse di categoria evidenziava che i contributi medi a carico dei dipendenti erano: 48.3% per fondi aziendali; 53.3% per casse di categoria. Guardando col tempo all'evoluzione di livelli di copertura, si deve notare che non ci sono dati di serie storiche disponibili per l'Italia. Mastrobuono (1999) valutava per il 1997-98 che il settore senza scopo di lucro incideva per 686,728 iscritti, con un totale di 1.887.788 persone coperte. Da questi dati sembrerebbe che ci sia stato un aumento nel 1997-99 nel mercato senza scopo di lucro. Tuttavia successivamente questo è stato messo in dubbio per il fatto che queste stime di mercato che 53 sono il risultato di fonti diverse non comparabili, con un mercato quasi immutato negli ultimi anni (Lippi Bruni, 2001). LE POLIZZE VHI IN ITALIA Sembra interessante passare in rassegna i tipi diversi di prodotto venduti nel mercato di VHI, in particolare le polizze individuali e di gruppo. Riguardo a prodotti di polizze for-profit individuali offerte da Compagnie di assicurazioni, questi di solito includono due tipi principali di rimborsi: 1- Rimborso parziale o totale per tutte le spese associate ad un ricovero in ospedale. 2 - Diaria prefissata per ogni giorno speso in ospedale, nel caso in cui il soggiorno avvenga in un ospedale pubblico. I principali costi coperti sono: - spese per giornata di degenza con e senza chirurgia, e tutte le spese riferirono al soggiorno di ospedale accaduto dopo il ricovero all'interno di un termine di decadenza fisso (variando da 90 a 180 giorni); - spese per trapianto di organo; - le spese diagnostiche e visite specialistiche (in molti casi) Il livello di copertura varia secondo il tipo di polizza. Ci sono tre tipi principali di polizze. Il primo è il “copertura completa” tipo che rimborsa 100% di spese. Il secondo tipo, meno costoso, è la “copertura integrativa”, che rimborsa spese in eccesso di quelle coperte dal SSN. In questo ultimo caso se l'assicurato si cura presso una struttura privata, è rimborsato con una franchigia del 20-25%; se lui non ha spese perché accede ad un ospedale pubblico è rimborsato con una quota fissa. Alternativamente, o in aggiunta, può ricevere un rimborso quotidiano per soggiorno di ospedale, con una lunghezza di massima di ricovero di solito compresa tra 180 e 360 giorni. Il terzo tipo è detto “copertura grandi rischi ”, e prevede solamente rimborsi per chirurgia o cure specifiche per casi di elevata gravita’, con premi mediamente piu’bassi rispetto agli altri due tipi. In generale, molte sono le limitazioni previste per i rimborsi. La maggior parte delle compagnie non rimborsa cominciando dal 1 giorno di malattia, molte inoltre non prevedono un ammontare rimborsato illimitato, ma fissano un massimale rimborsabile per ogni tipo di evento avverso rimborsabile (Mastrobuono, 1999). Nel 1997 i servizi privati più richiesti erano quelli diagnostici e le visite specialistiche all'interno del mercato delle VHI for-profit (ibid.). I relativi rimborsi coprivano solamente l’ 8.5% dell'ammontare 54 totale dei rimborsi effettuati dalle società. La degenza ospedaliera con chirurgia rappresentava il 20.6% delle richieste di rimborso, e il 70% dei rimborsi totali effettuati. Le degenze senza chirurgia rappresentavanao l’11.1% delle richieste e il 17.4% dei rimborsi totali. Il day hospital rappresentava il 6.5% di numero totale dei servizi erogati ed 3.9% dei rimborsi totali. Chirurgia estetica, trattamento di salute mentale che dipendenze, alcolismo ed AIDS non sono usualmente coperti. Fra le polizze di gruppo, le collettive for-profit offrono una copertura piu’ ampia rispetto alle individuali e migliori condizioni. Nella tavola seguente, un paragone è fatto tra le due forme di polizze: individuali e collettive. Tabella 4: Caratteristiche delle polizze for profit Caratteristica principali Polizze individuali Polizze collettive Generalmente 75 anni Generalmente 75 anni Validità geografica Tutto il mondo Tutto il mondo Costi Alti Moderati/bassi Condizioni contrattuali Restrittive Ampie Limiti di età Uetionari sulla salute o esami SI No medici Periodo di assenza di coperura SI (generalmente 30-180 guiorni) No all’inizio del contratto Copertura per pre-esistenti Generalmente no Non per i diversi assicurati ma per la convenzione intera malattie croniche e relapsing diseases - malattie mentali Principali esclusioni - tossicodipendenze da alcohol, droghe e psicofarmaci - disfunzioni fisiche pre-esistenti - trattamenti estetici - guerre, insurrezioni, terremoti, etc. - nucleus transmutation of atom Indennità : Degenza ospedaliera (con senza interventi chirurgici) o Massimale per anno e per famiglia Massimale per anno e per famiglia variabile secondo il tipo di variabile secondo il tipo di contratto (da poche Lire di milioni contratto (da poche Lire di milioni a importi illimitati) a importi illimitati) 1 giorno di degenza ospedaliera Massimale per anno e per famiglia Massimale per anno e per famiglia (« day-hospital ») variabile da 10 a 20 milioni 55 variabile da 10 a 20 milioni Cure dentarie Generalmente non rimborsate Rimborsato entro un limite annuale massimo con deduzioni parziali e livelli parziali di copertura Lenti a conattto / occhiali/ Generalmente non rimborsate Parziale copertura con massimale protesi per anno e per famiglia Cure ambulatoriali Rimborsato entro un limite Rimborsato entro un limite annuale massimo con i deduzioni annuale massimo con deduzioni parziali e livelli parziali di variabili e copertura, solitamente limitato a copertura. cure relative alla chirurgia livelli Spesso parziali di inoltre è previsto il risarcimento per le droghe. Fonte: adattato da Business International Guardando alle polizze senza scopo di lucro e a quelle di gruppo, le tabelle seguenti mostrano i benefici coperti da tre tipi di organizzazioni che offrono polizze di gruppo come definite sopra alla tabella 1. Questi dati sono presi da una analisi condotta nel 1998-99 (Giannoni, 2001). 56 Tabella 5: Servizi coperti da polizze di gruppo e senza scopo di lucro: fondi aziendali , Casse e Societa’ di Mutuo Soccorso (SMS) nel 1998-99 Servizi coperti % sul totale % sul tot. FONDI CASSE DI AZIENDALI CATEGORIA % sul tot. SOCIETÀ DI MUTUO SOCCORSO Ricovero 100 50 100 Prestazioni diagnostiche 100 40 100 Trattamenti termali 50 30 100 Cure dentarie 100 90 50 Visite specialistiche 100 90 100 Occhiali e lenti a contatto 90 90 50 Terapie non convenzionali N.a. N.a Na 20 50 Ass. domiciliare (Servizi 50 infermieristici) Parto 100 100 0 Protesi artificiali 100 100 0,00 Riabilitazione e lungodegenza 50 40 0 Droghe 50 90 50 Psicoterapia 50 30 0 Trasporto invalidi 50 40 50 Tossicodipendenze da droghe N.a N.a Na Handicap 50 50 0 Emodialisi 90 40 50 Trattamenti estetici e interventi 50 30 50 20 20 chirurgici Terapie per l’alcolismo 0 Fonte: Giannoni (2001) 57 Anche nel caso di polizze di gruppo, così come per le polizze individuali, la maggior parte dei contratti non rimborsano cominciando dal 1 giorno di malattia, molti non permettono ammontare rimborsato ed illimitato, ma prevedono un ammontare massimo rimborsabile per vari tipologie di eventi avversi. Per quel che riguarda i fondi di categoria, i fondi aziendali e le casse di mutuo soccorso la stima più recente della popolazione assistita si deve a Muraro e Rebba (2004) secondo i quali sarebbero 3,57 milioni gli italiani iscritti a questa tipologia di fondi sanitari. Il maggior numero di rimborsi rilevati dagli autori risulta relativa a prestazioni non rientranti tra i Lea - tra cui l’odontoiatria . Il 67,8% dei fondi copre le spese odontoiatriche secondo Muraro e Rebba (Muraro e Rebba, 2004) 16. Nella ricognizione di Muraro e Rebba questa voce riguarda il 46,92% del totale dei rimborsi effettuati dai fondi no-profit. Tuttavia la percentuale che tali fondi impiegano per rimborsare spese comunque offerte dal SSN e’ pari a 32,16%. In particolare i fondi garantiscono un alto numero di rimborsi per accertamenti diagnostici e visite specialistiche, ma con una incidenza sulla spesa totale annua per rimborsi in proporzione minore. L’assistenza ospedaliera presenta quote di rimborso in termini di quantita’ inferiori rispetto alla specialistica e alla diagnostica, ma con una quota di spesa associata maggiore, laddove si tratti specialmente di interventi chirurgici. Le compartecipazioni poste a carico degli utenti riguardano invece meno del 2% della spesa totale. Con riguardo alle prestazioni non rientranti nei Lea, sembrerebbe che l’ unico settore in cui fino ad oggi i fondi integrativi hanno trovato un terreno fertile sia quello dell’odontoiatria. I rimborsi per lenti e occhiali tutte le altre forme di assistenza che non rientrano nei Lea hanno minore peso rispetto alla spese per cure dentarie (Muraro e Rebba, 2004). Circa il 60% dei fondi integrativi analizzati prevedeva, pur coprendole solo in parte, di poter usufruire privatamente delle prestazioni garantite dal servizio pubblico ed anche di accedere a quei servizi non garantiti dall’offerta pubblica per la riabilitazione e terapie collegate, con il 2,19% sul totale degli interventi di rimborso e una quota di spesa complessiva dello 0,9%(Muraro e Rebba, 2004). Nel caso delle prestazioni di tipo LTC (Long term care) il 14,29% dei fondi copre spese per servizi finanziati dal SSR, una quota maggiore, il 21,43%, copre prestazioni a carico degli utenti (Ibid.). In generale l’impegno dei fondi in questo settore e’ limitato cosi’ come i livelli di copertura (Ibid., Mastrobuono, 1999, Giannoni, 2001). 16 Le percentuali per l’odontoiatria variano a seconda degli studi: dal 68,75% (Giannoni, 2000) al 40% dei fondi operanti (Mastrobuono, 1999). Questo fatto dipende sia dalle differenze temporali che dalla diversa composizione dei campioni dei fondi intervistati 58 La tavola seguente compara benefici e premi di tre tipi di polizze: polizze di assicurazione individuali, collettive e SMS. 59 Tabella 6: - Confronto tra tipi diversi di polizze (effettuato nel 2003) Tipologia Interventi chirurgici Cure Lenti a odontoiatriche contatto Cassa Az. 30.99 euro per persona Solo ragazzi No Privata Individuale Fino a massimale assicurato - - Polizza Privata Collettiva • • • 30% della spesa relativa all’èquipe chirurgica fino ad un max di 3 ml 30% della spesa della sala operatoria fino ad un max di 258.23 euro 20% della spesa per la degenza fino ad un max di 516.46 euro 5164.6 euro per un periodo di riferimento di 18 mesi - - Occhiali : secondo il tariffari o Lenti a contatto: contribu to per ogni lente secondo il tariffari o Visite specialistiche e diagnostica Copertura totale nei centri convenzionati; in altri, in base al tariffario Spese sostenute nei 100 giorni precedenti il ricovero senza ricovero: solo per infortunio max tre visite l’anno(escluso visite eseguite da omeopati) 75% della spesa sostenuta Medicina Cure alternativa termali Assistenza domiciliare Costo annuo Solo Rimborso agopuntura solo cure, max 774.69 euro l’anno Si Da 309.87 a 723.04 Euro a persona (Formula “assistenza più”) - Spese sostenute per i 100 giorni successivi Età preparati omeopatici rimborsabil i fino a 15.49 euro mensili Agopuntur a: contributo per tre cicli di cure annue per un max di 10 sedute ciascuno 60 Durante il ricovero fino al massimale assicurato Contributo per un max forfettario di di 60 giorni 103.29 euro ad anno solare a fronte delle spese di soggiorno e di viaggio Non è previsto alcun contributo per i ticket sanitari 30 Importo (Euro) 774.69 40 965.77 50 1280.81 60 1590.69 Lavoratore Datore di lavoro 0,36 % della retribuzione imponibile dei lavoratori 2,07%-2,19% del contributo versato dalle aziende sul complesso del monte salari 1,10% della pensione lorda, per i pensionati Guardando ai regimi di rimborso, gli iscritti possono ricevere benefici in contanti o in natura (servizi). Corresponsioni in natura (“rimborsi diretti”) sono erogate attraverso la rete di erogatori selezionati dall'assicuratore, mentre i rimborsi in contanti sono pagati retrospettivamente. La cura dei denti / i tickets/ spese farmaceutiche / trattamenti non rientranti nei LEApossono essere coperti da polizze di gruppo e SMS. Le polizze complementari e integrative perlopiù escludono le condizioni pregresse, sebbene qualche assicuratore offra la copertura sanitaria ma ad un premio maggiorato. L'elenco delle esclusioni può essere molto lungo; le polizze volontarie in genere non coprono le condizioni pregresse, i servizi di medicina generale, gli infortuni e i ricoveri d'urgenza, le malattie croniche a lungo termine quali il diabete, la sclerosi multipla e l'asma, l'abuso di farmaci, le autolesioni, i farmaci e le medicazioni per i trattamenti ambulatoriali, l'HIV/AIDS, 1'infertilità, la gravidanza e il parto, la chirurgia estetica, il cambiamento di sesso, i trattamenti preventivi, la dialisi, i dispositivi ortopedici, i trattamenti ed i farmaci sperimentali, il trapianto di organi, i rischi legati ad eventi bellici e le lesioni riportate a seguito inseguimenti rischiosi (Mossialos e Thomson, 2002). Periodi di attesa e assunzione moratoria del rischio In genere la sottoscrizione aperta prevede obbligatoriamente dei periodi di attesa prima che l'assicuratore possa garantire la copertura prevista mentre, in caso di determinate condizioni pregresse, il periodo varia da 2 anni in su. Questo vale sia per le polizze individuale che collettive. Le modalita’ di fissazione dei premi/contributi variano grandemente a seconda del tipo di polizza. Nel caso di polizze for-profit viene stimato dalle compagnie il rischio dell’assicurato sia individuale che di gruppo. Fondi e Casse aziendali più grandi fondi adottano stime dei rischi di gruppo, quelli minori e le SMS non sembrano applicare procedure di stima di rischio. Le variabili usate per la stima dei rischi dalle compagnie private for-profit sono tipicamente: l'età, sesso, l’area di residenza e l’anamnesi familiare e individuale (dedotta tramite il questionario anamnestico compilato dal sottoscrittore). Al contrario, nel caso delle SMS, i premi tipicamente non variano secondo età o sesso, o la composizione di famiglia. Le Polizze di gruppo usualmente non coprono danni legati a malattie gravi preesistenti, come il diabete. Le compagnie private tendono ad intraprendere in questo modo pratiche di creamskimming per evitare problemi di informazione asimmetrica tipici dei mercati assicurativi. Pur non esistendo evidenza sistematica per questo fenomeno relativamente all’Italia, pratiche di largo utilizzo quali l’esclusione dalla copertura per le condizioni preesistenti, i limiti di età e la lunghezza prefissata dei contratti possono esser fatte rientrare tra le strategie che consentono di scremare i 61 rischi. I premi possono variare secondo età, e le polizze individuali for-profit prevedono premi crescenti per fasce di età, mentre questo non necessariamente accade per le forme assicurative senza scopo di lucro, dove, in molti casi sono più bassi per persone pensionate, in applicazione del meccanismo di solidarietà alla base di queste forme di copertura. Il tipo di contratto disponibile varia significativamente con età (tabella 5). Anche le SMS offrono pacchetti diversi di benefici secondo l'età dell’ assicurato. I costi per il sottoscrittore I premi assicurativi, molto variabili a livello europeo, possono variare notevolmente, anche all'interno del nostro paese, a seconda del metodo utilizzato per la determinazione dei prezzi (come abbiamo già detto, in base alla comunità, al gruppo o al rischio). Prezzi più bassi sono generalmente una prerogativa dei lavoratori dipendenti, mentre per i lavoratori autonomi e per le persone che non lavorano (studenti, disoccupati o pensionati) i prezzi sono più alti, anche perché solitamente essi usufruiscono di polizze assicurative collettive il cui premio, in genere, viene determinato in base al gruppo e spesso viene ridotto (Mossialos e Thomson, 2002). Guardando ai costi dei premi in Italia, quella che segue è una serie di esempi di prezzi per i diversi tipi di VHI: - polizze individuali Il premio annuale nel 1998 variava da circa 1000 euro 4-5000 euro secondo l'età e le caratteristiche della famiglia del cliente (Mastrobuono, 1999). Il contributo medio pagato da ogni assicurato calcolato sul numero totale di compagnie intervistate ammontava nel 1999 ad approssimativamente 365 euro. Le somme più basse sono richieste dalle SMS, mentre i contributi più alti sono pagati ai fondi di categorie di lavoratori professionali ed a categorie che rappresentano managers e professionisti, con premi a partire da 1500-2000 euro (Giannoni, 2001). È un'opinione piuttosto diffusa che il mercato non sia molto competitivo e che premi non siano fissati competitivamente e siano troppo alti (Mossialos e Thomson, 2002). I premi sono cresciuti negli ultimi anni. Nel settore for-profit di solito i premi, rimborsi e franchigie sono indicizzati, tuttavia l’aumento, secondo l’ANIA, e’ dovuto ai crescenti costi amministrativi e alle tariffe pagate agli erogatori di assistenza sanitaria da parte delle compagnie assicurative. Questo fatto è tuttavia controverso e contestato dalle associazioni di consumatori che segnalano i crescenti costi sostenuti dalle famiglie per l’acquisto delle polizze di assicurazione. 62 I premi delle Polizze individuali variano da approssimativamente 750 euro a 4-5000 euro, non ci sono statistiche ufficiali (Mastrobuono, 1999). Nel caso di polizze collettive e SMS, il contributo medio pagato da ogni assicurato calcolato sul numero totale di organizzazioni intervistate ammontato nel 1999 ad approssimativamente 365 euro. Secondo l’Indagine Bankitalia, l’importo medio pagato per famiglia assicurata è aumentato da 405 euro nel 1991 a 607 euro nel 2002. CARATTERISTICHE DEL MERCATO DELLE ASSICURAZIONI VOLONTARIE SANITARIE IN ITALIA Polizze di assicurazione contro le malattie, collettivo o individuale sono commercializzate sia da compagnie private for-profit che da organizzazioni non-profit. Il mercato dei fondi integrativi, di solito non profit, è caratterizzato dalla presenza di tre tipi di organizzazioni. Le prime sono le SMS e coprono approssimativamente 300 000 assicurati. Il resto è fatto da fondi aziendali e casse di categoria. La tabella che segue illustra le caratteristiche principali dei fondi integrativi esistenti in Italia. Tabella 7: Caratteristiche principali dei fondi integrativi esistenti Casse aziendali e Società di Mutuo Soccorso Fondi di categoria (SMS) Riguardano i lavoratori di una categoria Definizione Riguardano i singoli cittadini o gruppi di cittadini che (Fondi) o di una azienda (Casse). liberamente scelgono di associarsi. . Coprono Finanziano beni e prestazioni che gli associati prevalentemente prestazioni di solidarietà spesso svincolate dal concetto di mercato. acquistano da diversi erogatori. Sono società non a scopo di lucro, per cui valgono i principi: Tendono a garantire un vincolo contrattuale per • la durata di un anno (tacitamente prorogabile). Possono avvalersi di polizze collettive od essere libertà: l’adesione e la dismissione dei soci è libera e volontaria come la creazione di una mutua e la determinazione delle sue prestazioni; autogestiti. I fondi sono dotati di personale proprio e di una • democrazia: gli aderenti non sono semplici clienti, bensì propria autonomia patrimoniale. soci, e l’assemblea. di questi costituisce l’organo supremo L’adesione alle casse opera automaticamente per della struttura mutualistica; il lavoratore dipendente, mentre il pensionato solidarietà: si applica il principio della “porta aperta”, secondo il quale chiunque può aderire alla mutua e coloro i quali deve fare richiesta agli organi competenti per iscriversi. risultano iscritti diventano automaticamente soci. Le aree di attività delle casse comprendono i Tendono a imporre vincoli contrattuali per settori delle telecomunicazioni, il settore 63 petrolifero, bancario, assicurativo e dell’energia elettrica. Le aree di attività dei fondi comprendono tutti i garantirsi nel tempo una base di assistiti sufficiente. settori, dal commercio ai servizi, dai trasporti al Non accettano iscrizioni di persone affette da bancario, ecc. malattie Si riservano il diritto di annullare l’iscrizione del socio in caso di malattia o di infortunio. mentali, alcoolismo, tossicodipendenza. Realizzano un rapporto fiduciario con i propri assistiti estremamente forte: la mutua non ha mai la possibilità di recedere quando la copertura diventa eccessivamente onerosa, oppure quando il socio raggiunge una certa età. Limiti di età Normalmente non previsti, fatta eccezione per le Non esistono limiti di età per la copertura sanitaria: una volta casse con convenzioni assicurative. iscritto il socio è coperto per tutta la vita. Tuttavia sono stabiliti dei limiti di età ai fini dell’iscrizione, che variano tra i 55 ed i 70 anni. L’età del soggetto iscritto può essere rilevante per stabilire la quota contributiva. Gestione Nonostante i risultati positivi, rappresenta Per esse vale quanto detto per fondi e casse, in più esse, non finanziaria l’elemento di maggiore debolezza strutturale. La avendo alle spalle nessuna azienda che sia in grado di garantire mancata previsione per legge di adeguate il ripiano di eventuali perdite si riservano il diritto di richiedere garanzie patrimoniali nei confronti dei terzi ai soci di versare durante l’anno quote supplementari a costringe queste organizzazioni ad agire secondo copertura dell’eventuale disavanzo. La mancanza di adeguate una logica di breve periodo. L’equilibrio riserve finisce quindi per costituire un elemento di rischio per i finanziario viene quindi conseguito annualmente soci stessi. ed il calcolo dei premi è basato essenzialmente su Nel caso di perdite di bilancio possono o aumentare l’entità dei dati storici. contributi o diminuire le prestazioni erogate. Il loro obiettivo è il pareggio del bilancio. Utilizzano il tariffario, quindi l’applicazione di percentuali di rimborso e massimali, come principale strumento mantenimento di controllo dell’equilibrio gestionale. del I parametri di cui si tiene conto nella fissazione delle tariffe solitamente corrispondono alle richieste dei soci e alle condizioni offerte dalla concorrenza. Regolamentazione (Fonte) Fondi costituiti come associazioni non riconosciute Tuttora regolate dalla L.15 aprile 1886 n.3818. Sono state assimilate agli enti non commerciali cfr. art.36-37 C.C. (cfr. DL 4/12/1997 n.460). b)Fondi costituiti come soggetti dotati di personalità giuridica art.12 del C.C Soci possono essere solo determinate Iscritti possono essere tutti i cittadini (fondi aperti). Contribuzion categorie di persone ( fondi chiusi). I e/ contributi dei soci sono versati Le categorie degli iscritti sono prevalentemente dal appartenenti a fasce di reddito medio-basso. 64 Accesso dipendente e dal datore di lavoro. I contributi sono corrisposti dal cittadino iscritto. Le categorie degli iscritti alle casse comprendono per la maggior parte quadri, impiegati ed operai. Le casse erogano copertura prevalentemente integrativa del S.S.N.: ciò implica dei contributi associativi ridotti rispetto agli altri FIS. I fondi si rivolgono prevalentemente ai dirigenti e forniscono una copertura generalmente sostitutiva con livelli di contribuzione più elevati rispetto a casse ed SMS. Metodi di I più utilizzati sono: contribuzione - Vale quanto detto per fondi e casse. quota a importo fisso; percentuale sulla retribuzione lorda dipendente. Per i pensionati: - applicato il principio della ripartizione degli oneri fra gli iscritti; - viene previsto per i pensionati un onere maggiore; - non viene prevista l’estensione della tutela sanitaria integrativa ai lavoratori in pensione, a condizione però che il reddito del soggetto non superi un determinato livello. Fonte: Mastrobuono (1999) e fonti normative Nel settore for-profit c'è stata una riduzione negli ultimi anni, il numero di assicuratori che passano da 125 nel 1997 a 99 nel 2003 (www.ania.it). I premi del lavoro diretto italiano, raccolti dalle 99 imprese operanti nel ramo,sono stati nel 2003 pari a 1.509 milioni di euro (+5,8% rispetto al 2002). Il costo dei sinistri di competenza, definito come somma degli importi pagati e riservati per i sinistri accaduti nell’esercizio di bilancio, è stato pari a 1.124 milioni di euro (1.066 nel 2002), con un incremento del 5,4%; in rapporto ai premi di competenza si osserva un valore pari a 76,2%, in aumento rispetto al 75,9% del 2002 (Ibid.). Gli oneri per sinistri che includono rispetto al costo dei sinistri di competenza anche l’eventuale sufficienza/insufficienza degli importi riservati dei sinistri accaduti in anni precedenti, sono stati 65 pari a 1.128 milioni di euro (1.063 nel 2002), con un aumento del 6,1%. Il rapporto tra tali oneri per sinistri e i premi di competenza è stato pari al 76,4%, in aumento rispetto al 75,7% del 2002 (Ibid.). Per il settore non-profit sono state valutate da 173 a 250 organizzazioni delle quali 100 sono SMS. Il loro numero è rimasto piuttosto invariato nel tempo a riflesso di un mercato che stagna e del fatto che la maggior parte di loro sono gestiti direttamente da aziende ed organizzazioni. Nel caso di settore for-profit, le compagnie non sono generalmente specializzate nel ramo, mentre nel settore senza scopo di lucro molti fondi sono specializzati. Qualche volta nell'assicurazione sulla vita del settore for-profit viene venduta anche una copertura di base e supplementare per assicurazione contro le malattie (come le polizze LTC). Il mercato for-profit è molto concentrato: nel 1995 il peso dei premi raccolti dalle prime 3 società era 33% sul totale del mercato. Sfortunatamente non esistono tali statistiche per il settore senza scopo di lucro. Guardando alla ampiezza del mercato, il mercato di assicurazione di per-profitto privato e’ cresciuto seppur lentamente dai primi anni 1980. L’incidenza dei premi per l’assicurazione contro le malattie sui premi del ramo danni, e’ aumentata dall’ 1.5% nel 1982, al 4.4% nel 2003. L’evoluzione nel periodo 1998-2003 del mercato e’ riportata nel prospetto che segue. 66 Tabella 8: Evoluzione del mercato delle compagnie di assicurazione private italiane 1998-2003 1998 Premi contabilizzati Variazione della riserva premi e altre voci di saldo (-) Oneri relativi ai sinistri (-): - sinistri di competenza (-) - sufficienza/insufficienza ris. sin. es. prec. Saldo delle altre partite tecniche Spese di gestione (-) Saldo tecnico del lavoro diretto Utile investimenti Risultato del conto tecnico diretto Saldo della riassicurazione Risultato del conto tecnico complessivo Fonte: ANIA 1999 2000 2001 2002 2003 1.164 1.255 1.343 1.426 1.509 46 8 33 29 22 33 860 886 26 875 900 25 934 947 13 998 1.005 7 1.063 1.066 3 1.128 1.124 -4 -31 308 -117 49 -68 7 -18 312 -49 35 -14 -10 -18 332 -62 40 -22 4 -23 347 -54 38 -16 5 -33 363 -55 31 -24 2 -49 380 -81 40 -41 2 -61 -24 -18 -11 -22 -39 1.128 Le spese amministrative sono piuttosto alte ed in aumento in questo settore, essendo ammontate a 380 milioni di euro nel 2003. Tradizionalmente un fattore che crea problemi di contenimento dei costi alle compagnie e’ rappresentato dalla presenza di costi più alti per frodi direttive da assicuratori, specialmente nel Sud dell'Italia. L’Ania riporta che gli oneri per sinistri- che includono rispetto al costo dei sinistri di competenza anche l’eventuale sufficienza/insufficienza degli importi riservati dei sinistri accaduti in anni precedenti- sono stati pari a 1.128 milioni di euro nel 2003 (1.063 nel 2002), con un aumento del 6,1%. Il rapporto tra tali oneri per sinistri e i premi di competenza è stato pari al 76,4%, in aumento rispetto al 75,7% del 2002 (www.ania.it). L'IMPATTO DELLE POLITICHE PUBBLICHE SUL MERCATO PER VHI La crescente importanza della spesa sanitaria privata e la conseguente necessità del settore pubblico di riuscire a gestirla, seppur parzialmente, senza far perdere al Servizio Sanitario Nazionale (S.S.N.) le caratteristiche di solidarietà e universalismo, sono alla base della scelta di incentivare, regolamentandola, l’introduzione nel mercato della previdenza sanitaria integrativa di una nuova tipologia di fondi integrativi, denominati “Fondi Integrativi del S.S.N.” (c.d. F.I. “Doc”). L’art.9 della Legge di riforma del S.S.N. al comma 1 precisa infatti che: “Al fine di favorire l’erogazione di forme di assistenza sanitaria integrative rispetto a quelle assicurate dal S.S.N. e, con queste 67 comunque direttamente integrate, possono essere istituiti fondi integrativi finalizzati a potenziare l’erogazione di trattamenti e prestazioni eccedenti i livelli uniformi ed essenziali di assistenza di cui all’art.1, definiti dal Piano sanitario nazionale e dai relativi provvedimenti attuativi”. Tale riforma dovrebbe consentire di raggiungere l’obiettivo di integrare l’assistenza offerta dal S.S.N. con prestazioni aggiuntive, gestendo il sistema di agevolazioni fiscali consentite a questi nuovi fondi in modo da garantire una sostanziale equità della manovra dal punto di vista fiscale. Un’efficace introduzione dei F.I. del S.S.N. appare tuttavia subordinata alla risoluzione di alcuni problemi che vengono sinteticamente elencati nella tabella che segue (Giannoni, 2001; per una analisi piu’ aggiornata cfr. Nomisma, 2003). Tabella 9: I punti critici della riforma dei Fondi Sanitari Integrativi Rif. Legislativi 1Specificazione dell’àmbito di applicazione Descrizione Art. 9 comma 4 lettere a, b, c e comma 5, 229/99 D.Lgs. “Norme per la razionalizzazione del Servizio Sanitario Nazionale" 1) 1- Problemi di valutazione : Scarsità di informazioni sul contesto entro cui viene introdotta la riforma: Art. 9 comma 4: -1a-sia dal lato dell’ offerta di servizi integrativi 1a) prestazioni aggiuntive, non comprese nei LEA (livelli Essenziali di assistenza) e con queste comunque integrate, erogate da professionisti e da e sostitutivi da parte dei fondi esistenti; -1b-sia dal lato della domanda attuale e potenziale da parte dei consumatori strutture accreditati; 1b)prestazioni erogate dal S.S.N. comprese nei LEA per la solo quota posta a carico dell’assistito, inclusi gli oneri per l’accesso alle prestazioni erogate in regime di libera professione intramuraria e per la fruizione dei servizi alberghieri su richiesta 2 –Problemi di applicazione: Mancanza di uniformità nell’offerta di servizi a livello geografico : dell’assistito di cui all’art.1 c.15 l.23/12/1996 n.662. 1c) prestazioni sociosanitarie erogate in strutture accreditate residenziali e semi residenziali o in forma domiciliare, per la quota posta a carico -3a –Necessità di strutture accreditate & integrate (per quanto previsto ai punti 1a) e 1 c) nella colonna a fianco); dell’assistito. Art.9 Comma.5) Tra le prestazioni di cui al c.4 lettera a) sono comprese: a) es. per intramuraria (per Le prestazioni di medicina non convenzionale, ancorche’ erogate da strutture non accreditate b) Le cure termali, limitatam. Alle prestazioni Non a carico del S.S.N. c) l’assistenza -3b- Necessità di strutture pubbliche attrezzate ad odontoiatrica, limitatam. Alle prestaz. Non a carico del S.S.N. e comunque con l’esclusione dei programmi di tutela della 68 quanto previsto al punto 1b) nella colonna a fianco). salute odontoiatrica nell’età evolutiva e dell’assistenza odontoiatrica e protesica a determinate categorie di soggetti in particolari condizioni di vulnerabilita’. 2- Definizione Art. 10 - L.132/99 “Nuove disposizioni in materia Necessità di valutare gli effetti delle esenzioni del trattamento di perequazione, razionalizzazione e federalismo fiscali sulla promozione del mercato dei F.I. del fiscale fiscale” e legislativo dal schema Art.1 di decreto approvato il Consiglio applicazione dei 13/2/2000 Ministri della legge S.S.N. e sul gettito fiscale. Necessità di valutare gli effetti redistributivi della manovra. in delega 133/99 sul federalismo fiscale. Viene prevista la gradualità nell’entrata a regime delle nuove disposizioni fiscali e stabilito un trattamento di prevalente beneficio fiscale per i contributi versati ai Fondi del S.S.N.17. 3- Definizione del grado Art.9 c.4 D.Lgs. Il previsto rimborso della quota a carico 229/99 di dell’assistito puo’ dar luogo a fenomeni di copertura iperconsumo/moral hazard e contrastare l’effetto offerta delle all’assistito L’aumentata politiche di cost disponibilità – containment. di risorse per finanziare la spesa sanitaria pubblica ottenuta tramite i F.I. del S.S.N., potrebbe conseguentemente risultare solo temporanea. 4 –Definizione delle modalità di gestione Art. 6 e 7 D.Lgs. Necessità di strutturare il processo in modo tale 229/99: Introdotto il principio dell’autogestione, che dovrebbe responsabilizzare ulteriormente regioni e comuni nella che i fondi vengano gestiti in maniera competente a livello locale. razionalizzazione della spesa sanitaria 5- Definizione Art. 8 D.Lgs. Necessità di valutare la concreta possibilità per i 229/99 dell’attività di F.I. vigilanza sulla capitalizzati e di competere sulla base dei premi, operatività dei senza ricorrere a strategie di cream-skimming. F.I. 17 Cfr. più avanti il paragrafo relativo al trattamento fiscale. 69 di essere solvibili, adeguatamente INCENTIVI FISCALI (G. RABITO) Ci sono molte differenze nel trattamento fiscale fra i vari tipi esistenti di assicurazione sanitaria. I premi delle polizze volontarie collettive di qualunque tipo sono deducibili dal reddito imponibile con un'aliquota standard che prevede un tetto massimo per tutti i premi assicurativi (1,250 Euro) (prima del 1992 i premi erano deducibili ad un'aliquota marginale). Il regime fiscale riservato alle forme integrative sanitarie è disciplinato dal testo Unico delle Imposte sui Redditi (Tuir – Dpr n. 917/1986), modificato con il D.Lgs. n. 41 febbraio 2000, mentre il regime contributivo è regolato dal D.Lgs. 314/1997. Il D.Lgs n. 41/2000 attua una revisione organica del trattamento e del regime fiscale dei contributi volontari e contrattuali di assistenza sanitaria. La normativa interviene sia sulla disciplina degli oneri deducibili ai fini Irpef (art. 10 comma 1 del Tuir), sia sul regime fiscale dei contributi sanitari versati dal datore di lavoro e dal lavoratore dipendente (art. 48, comma 2, lettera a del Tuir), garantendo dei vantaggia sia per i fondi sanitari integrativi ex art. 9 (Fondi Doc), sia per quelli non integrativi (Fondi Non Doc). In origine gli accantonamenti del datore di lavoro e del lavoratore a schemi sanitari effettuati in ottemperanza di accordi o di regolamenti aziendali godevano di una deducibilità totale sia sul versante del reddito di impresa che di quello di lavoro dipendente. Con la riforma della categoria di reddito da lavoro dipendente (Dlgs. 2 settembre 1997 n. 314) il vantaggio fiscale è stato plafonato ad un tetto massimo di 3.615 €. Gli stessi vantaggi fiscali erano garantiti dal Tuir anche per le adesioni su base collettiva (da parte di datore di lavoro e/o di lavoratori) alle società di mutuo soccorso aventi esclusivamente fine assistenziale. Inoltre erano previste anche agevolazioni fiscali per le adesioni volontarie di tipo individuale a società di mutuo soccorso (D.Lgs. 460/1997), per cui si potevano detrarre dall’imposta lorda i contributi associativi versati dai soci per un importo pari al 19% e non superiore a 1.291 euro. Le agevolazioni fiscali erano quindi circoscritte in misura prevalente ai lavoratori dipendenti mentre, per gli altri (lavoratori autonomi o non lavoratori) veniva prevista la deduzione dei contributi facoltativi per l’assistenza sanitaria solo nel caso che aderissero a mutue e casse professionali operanti nel settore sanitario e comunque in misura inferiore rispetto all’adesione su base collettiva in conformità a contratti o regolamenti aziendali. Con l’entrata in vigore della nuova normativa i vantaggi fiscali vengono differenziati in funzione della tipologia dello schema (fondo doc e fondo non doc), secondo il criterio del bonus fiscale (vedi Tabella 10 ). Tale bonus viene utilizzato nella forma dell’onere deducibile dal reddito complessivo 70 costituito dai contributi versati ai “Fondi integrativi del Ssn”. Nell’ambito del tetto massimo possono essere portati in deduzione anche i versamenti effettuati per conto dei familiari a carico. Per quanto riguarda invece la sottoscrizione di polizze assicurative malattia di tipo collettivo, cumulativo e individuale così come in precedenza non era previsto alcun vantaggio fiscale sui premi versati anche il nuovo regime introdotto dal D.Lgs. 41/2000 non prevede alcuna agevolazione fiscale. L’assicurato tuttavia può detrarre dalle imposte risultanti dalla dichiarazione dei redditi il 19% delle spese mediche sostenute, ancorché rimborsate dalla compagnia assicurativa, per la parte eccedente i primi 129 euro. Tabella 10: Deducibilità fiscale dei contributi versati ai fondi sanitari ANNO FONDI DOC18 FONDI NON DOC19 (deducibilità in Euro) (deducibilità in Euro) 2000 - 3.615 2001 1.033 3.615 2002 1.033 3.615 2003 1.549 3.099 2004 1.549 2.841 2005 1.808 2.582 2006 1.808 2.324 2007 2.066 2.066 2008 2.066 1.808 Fonte Nomisma 2003 La tabella precedente evidenzia come il legislatore abbia attenuato in misura consistente la discriminazione fra i lavoratori dipendenti e la generalità dei contribuenti che aveva caratterizzato il regime fiscale dei fondi sanitari previdente. Tuttavia la nuova normativa non elimina completamente il vantaggio fiscale della deducibilità dei contributi per i fondi non integrativi, lo stato continuerà così, seppur in misura minore, a offrire un beneficio fiscale ai fondi che garantiscono una copertura sanitaria sostitutiva o non integrativa del Ssn. Le motivazioni della conservazione dei benefici per i fondi non integrativi sono state attribuite all’importanza che storicamente hanno assunto le preesistenti casse nell’offerta di tutela sanitaria al fine di non 18 Art. 1, comma 1, lettera a) del D.Lgs. 41/2000 19 Art. 1, comma 1, lettera b) del D.Lgs. 41/2000 71 pregiudicare l’equilibrio dei fondi già operanti (Tubertini 2000). Quando la nuova normativa sarà a regime il vantaggio relativo per i nuovi fondi rispetto a quelli disciplinati dall’art. 48 del Tuir sarà di 258 euro (nel 2008 sarà di 2.066 euro contro i 1.808 riconosciuti ai fondi non integrativi), e questo porterebbe determinare cambiamenti nel comportamento dei soggetti assicurati e, soprattutto, nelle strategie dei fondi di previdenza sanitaria (Nomisma 2003). Il decreto prevede inoltre un principio di cumulabilità dei limiti di deducibilità qualora si effettuino versamenti sia a fondi doc sia ad altri regimi di assistenza sanitaria complementare. E’ dunque possibile cumulare il vantaggio fiscale previsto dall’art.10 per i fondi integrativi con quello previsto dall’art. 51 del nuovo Tuir per i fondi non integrativi, fino ad un tetto di 3.357 euro a partire dal 2003 (vedi Tabella 11). Peraltro le fonti istitutive dei fondi sanitari operanti prima dell’entrata in vigore del Dlgs. n. 229/1999, possono costituire fondi aventi i requisiti previsti dalla nuova disciplina introdotta dal predetto decreto legislativo, da gestire congiuntamente con la sezione preesistente nel medesimo contesto organizzativo. Tabella 11: Limiti di deducibilità per in presenza di cumulo delle coperture assicurative. ANNO Cumulo limite massimo( in Euro) 2000 3.615 2001 4.648 2002 4.648 2003 3.357 2004 3.357 2005 3.357 2006 3.357 2007 3.357 2008 3.357 Fonte Nomisma (2003) Il D.lgs 41/2000 infine non elimina completamente la situazione di discriminazione nei confronti dei cittadini che, non potendo o volendo aderire a fondi e casse aziendali, decidano di aderire individualmente su base individuale a una società di mutuo soccorso operante nel settore dell’assistenza sanitaria o di stipulare una polizza assicurativa su base individuale, collettiva o cumulativa. Tali soggetti nel primo caso possono portare in deduzione contributi per un importo 72 massimo pari al 19% del premio versato e comunque non superiore a 1.219 euro; mentre nel secondo caso, non possono portare in deduzione i premi versati alla compagnia assicurativa. Nel decreto viene inoltre conservata la possibilità per i cittadini di detrarre le spese sanitarie private sostenute direttamente per la quota eccedente il rimborso da parte del fondo sanitario. E’ cioè possibile portare in detrazione il 19% delle spese sanitarie rimaste a carico del cittadino (non essendo rimborsate dal fondo) eccedenti i 129 euro. Per quanto riguarda il regime contributivo i fondi sanitari istituiti da contratto di lavoro o regolamento aziendale (integrativi e non) godono di una ridotta aliquota di contribuzione sociale in base al D.Lgs. 314/1997. Infatti il versamento del datore di lavoro è soggetto ad un contributo di solidarietà del 10% a favore dell’Inps, anziché alla contribuzione sociale ordinaria, mentre il versamento del lavoratore è assoggettato a contribuzione ordinaria ai fini pensionistici ed entra quindi a far parte della retribuzione pensionabile. 73 LA REGOLAMENTAZIONE DEL MERCATO DELLE ASSICURAZIONI DI MALATTIA IN ITALIA20 L'ISVAP - Istituto per la vigilanza sulle assicurazioni private e di interesse collettivo - è un ente dotato di personalità giuridica di diritto pubblico ed è stato istituito con legge 12 agosto 1982, n. 576, per l'esercizio di funzioni di vigilanza nei confronti delle imprese di assicurazione e riassicurazione nonché di tutti gli altri soggetti sottoposti alla disciplina sulle assicurazioni private, compresi gli agenti e i mediatori di assicurazione. L'ISVAP svolge le sue funzioni sulla base delle linee di politica assicurativa determinate dal Governo. Per quanto attiene alla struttura organizzative gli organi dell'ISVAP sono il Presidente, che oltre ai poteri di rappresentanza, esercita anche le funzioni di direttore generale e il Consiglio, costituito da sei (6) componenti, oltre il Presidente. L'organizzazione interna dell'Istituto si articola in Servizi, strutturati a loro volta in Sezioni. Attualmente, i Servizi curano le seguenti materie: assicurazione danni; assicurazione persone; area patrimoniale; tutela del consumatore; albi; studi; questioni legali; amministrazione e personale; organizzazione e sistemi (vedi Organigramma). La normativa inerente il settore assicurativo ha attribuito all'ISVAP funzioni di controllo e di regolamentazione, qualificando l'Istituto come un'amministrazione indipendente, dotata di autonomia giuridica, patrimoniale, contabile, organizzativa e gestionale, che dispone di specifica competenza tecnica e ampi strumenti operativi. L'obiettivo è quello di assicurare la stabilità del mercato e delle imprese nonché la solvibilità e l'efficienza degli operatori, a garanzia degli interessi degli assicurati-consumatori e in generale dell'utenza. Funzione primaria dell'Istituto è l'esercizio della vigilanza nei confronti delle imprese di assicurazione, che si esercita attraverso il controllo sulla loro gestione tecnica, finanziaria, patrimoniale e contabile, verificandone la rispondenza alle disposizioni legislative, regolamentari e amministrative vigenti. L'attività di vigilanza dell'ISVAP si esercita anche nei confronti degli intermediari di assicurazione; e ciò in quanto è di tutta evidenza che correttezza e trasparenza svolgono un ruolo fondamentale nell'intero quadro della politica assicurativa e del suo sviluppo. Per l'esercizio delle proprie funzioni, l'ISVAP ha, tra l'altro, la facoltà di richiedere alle imprese vigilate la comunicazione di dati, elementi e notizie; può disporre nei loro confronti ispezioni e 20 Questo paragrafo e’ basato su materiale informativo tratto dal sito Internet dell ‘ISVAP ( http://www.isvap.it) 74 indagini di altra natura; può convocarne i rappresentanti legali, il direttore generale e il presidente del collegio sindacale nonché, ove occorra, i rappresentanti della società di revisione incaricata di certificare il bilancio. In particolare, l'ISVAP provvede ad autorizzare le imprese all'esercizio e all'estensione in altri rami dell'attività assicurativa nonché a svolgere tutte le attività connesse con il rilascio di tale autorizzazione, verificando la sussistenza delle previste condizioni di esercizio. Nell'ambito dei compiti di supervisione prudenziale demandati all'ISVAP e volti a garantire la sana e prudente gestione dell'impresa assicurativa, assume un rilievo particolare la vigilanza finanziaria, che consiste nel costante controllo della situazione patrimoniale e finanziaria dell'impresa, con riguardo, in particolare, al possesso del margine di solvibilità e di riserve tecniche sufficienti in rapporto all'insieme dell'attività svolta nonché di attivi congrui alla loro integrale copertura. Da sottolineare che l'evoluzione del quadro normativo ha reso il sistema del controllo sempre più attento al trattamento delle informazioni e delle analisi in tempo reale sui dati afferenti la gestione dell'impresa; e ciò per accentuare il carattere preventivo della vigilanza e intervenire con tempestività all'insorgere di situazioni di rischio. A questo proposito, rivestono un ruolo chiave le informazioni dovute dalle imprese in corso d'esercizio, che vanno ad affiancare e integrare i controlli tradizionali basati sul bilancio annuale. L'evoluzione dell'attività finanziaria ha portato alla nascita di sempre più numerosi e complessi gruppi di imprese assicurative; pertanto, tenuto conto della necessità di controllare i rapporti instaurati tra la compagnie dello stesso gruppo, per valutarne gli effetti sulla gestione della singola impresa di assicurazione, è stato conferito all'Istituto il potere di autorizzare l'assunzione di partecipazioni di controllo e di partecipazioni qualificate nel capitale delle imprese di assicurazione. Inoltre, l'ISVAP ha il potere di ordinare la dismissione delle partecipazioni di imprese assicurative, qualora esse siano ritenute estranee all'oggetto sociale ovvero pregiudizievoli per la stabilità dell'impresa. Anche la disciplina dei bilanci consolidati a livello di gruppi assicurativi è demandata all'ISVAP. A quest'ultimo, infine, le imprese hanno l'obbligo di comunicare preventivamente taluni atti infragruppo aventi contenuto patrimoniale che esse intendano porre in essere. I decreti legislativi n. 174 e n. 175 del 1995, nel dare attuazione alle direttive comunitarie c.d. di terza generazione in materia di assicurazione vita e danni hanno, tra l'altro, ampliato l'ambito territoriale dei poteri di vigilanza dell'ISVAP. L'Istituto, infatti, è ora tenuto a vigilare sulle imprese aventi sede legale in Italia anche per l'attività da queste svolta a livello comunitario in regime di stabilimento o di libera prestazione dei servizi; e ciò in conformità ai principi comunitari dell'home country control e del mutuo riconoscimento della legislazione nazionale. 75 Nel caso in cui l'impresa violi le norme che è tenuta a rispettare o adotti comportamenti che potrebbero pregiudicare la sua stabilità, l'ISVAP può adottare misure correttive o repressive. Nell'esercizio delle funzioni che gli sono demandate, l'ISVAP può richiedere notizie, informazioni e collaborazione a tutte le pubbliche amministrazioni; promuove inoltre tutte le forme di collaborazione ritenute necessarie con le altre autorità di vigilanza finanziarie e con gli Organi di controllo assicurativi degli altri Paesi dell'Unione Europea. L'ISVAP ha anche il compito di raccogliere i reclami presentati dagli interessati nei confronti delle imprese soggette alla vigilanza dell'Istituto, di agevolare la sollecita ed esatta esecuzione dei contratti, di chiedere chiarimenti alle imprese, di facilitare la soluzione delle questioni ad esso sottoposte. Da sottolineare che, a differenza di altri mercati europei, in Italia non esiste la figura del c.d. "Ombudsman" assicurativo; tuttavia, la legislazione nazionale ha attribuito all'ISVAP alcune competenze che riguardano in particolare la trasparenza nei rapporti tra imprese e assicurati e l'informazione al consumatore. Dette competenze vengono esercitate dall'ISVAP nei confronti di tutte le imprese operanti sul mercato italiano, comprese quelle aventi sede legale in un altro Paese dell'Unione Europea e operanti in Italia in regime di stabilimento o di libera prestazione dei servizi. Nell'ambito dei poteri che gli sono stati attribuiti dalla legge, l'ISVAP esercita un intervento disciplinare nei confronti del mercato assicurativo, non solo vigilando sull'osservanza delle leggi e dei regolamenti vigenti da parte degli operatori del mercato assicurativo ma anche dettando direttive e introducendo regole di comportamento volte ad assicurare i necessari collegamenti tra l'ordinamento normativo e la concreta realtà in cui si esplica l'attività assicurativa. La scarsa diffusione dei prodotti assicurativi del ramo malattia, dipendente da una parte dal livello di sinistrosità che spinge le compagnie sulla difensiva, nonchè la strutturazione dei benefit esclusivamente orientati alla copertura dei cosiddetti "grandi rischi", dall’altra i processi di selezione attuati dalle compagnie, ha spinto l’ISVAP ad intervenire con un proprio provvedimento per dare maggiore efficacia ai prodotti proposti dalle compagnie e garantire così una migliore qualità del servizio. A tal proposito l’autority del mercato assicurativo ha emanato una serie di indirizzi operativi (circolare 28 settembre 2000, n. 417) rivolti alle imprese di assicurazione al fine di promuovere, attraverso la realizzazione di una maggiore soddisfazione degli assicurati, la domanda di prodotti assicurativi connessi alla copertura del rischio malattia. Le regole hanno l’obiettivo di elevare lo standard contrattuale delle polizze malattia e ad allineare il nostro Paese a modelli giuridici già esistenti in altri paesi dell'Unione europea. 76 In primo luogo l’Isvap ha previsto che venga eliminata in tutti i nuovi contratti aventi durata fino a cinque anni la clausola che prevede il recesso in caso di sinistro. Tale clausola risulta infatti penalizzante per gli assicurati poiché li espone al rischio del venire meno della copertura assicurativa proprio nel momento in cui più importante è l’esigenza di tutela. Con riferimento ai contratti di durata superiore a cinque anni è in corso da parte dell’Istituto uno studio delle problematiche tecniche connesse ai rischi malattia ed alla loro copertura nei contratti di lunga durata. Per i contratti in corso aventi durata fino a cinque anni le imprese sono invitate a non esercitare, per quanto possibile, la facoltà di recesso in caso di sinistro. Si stabilisce inoltre che in caso di controversia, per non creare disagi all’assicurato, l’arbitrato debba svolgersi nella città sede dell’istituto di medicina legale più vicina alla residenza dell’assicurato. L’istituto indica inoltre che la previsione indicata venga adottata anche nei casi in cui l’assicurato non risulti essere contraente della polizza ma comunque sia il soggetto fruitore del servizio assicurativo. L’Isvap ha disposto inoltre che le imprese non potranno più prevedere la cessazione automatica della copertura al raggiungimento dell’eventuale limite di età assicurabile (in genere settantacinque anni) nel caso in cui l’assicurato raggiunga tale età durante la vigenza del contratto. Tale clausola è stata ritenuta contraria al disposto di cui all'articolo 1469-bis del Codice civile. Trattandosi di un evento noto e prevedibile dalle imprese sin dal momento della stipulazione del contratto, la clausola determinava un significativo pregiudizio agli interessi dei consumatori ed era contraria al principio di un equilibrio sostanziale di diritti e doveri enunciato dal legislatore nella disciplina antivessatoria. Nei nuovi contratti non dovranno dunque essere più previste questo tipo di clausole e le imprese dovranno avere cura al momento della sottoscrizione del contratto di accertare l’età degli assicurati e di stabilire di conseguenza la durata contrattuale. Con riferimento ai contratti in corso, rispetto ai quali l’assicurato abbia continuato a pagare regolarmente il premio anche oltre il limite di età assicurabile, le imprese devono considerare il rischio in copertura. La circolare detta anche regole precise in materia di trasparenza precontrattuale per permettere agli utenti di effettuare una scelta consapevole. In particolare le compagnie, analogamente a quanto previsto per tutti i contratti di assicurazione sulla vita, devono obbligatoriamente consegnare agli utenti una nota informativa sulla durata del contratto, sull’esistenza di un periodo di carenza contrattuale, sul termine di prescrizione e sull’importanza della veridicità delle dichiarazioni dell’assicurato sul proprio stato di salute. 77 Le imprese devono informare gli assicurati nella fase precontrattuale circa i principali contenuti del contratto per permettere una valutazione adeguata del prodotto offerto dall’impresa alle loro specifiche esigenze ed effettuare comparazioni con altri prodotti presenti sul mercato. In aggiunta le imprese devono garantire informazioni accurate sul contenuto delle garanzie offerte nel contratto e sui rischi esclusi. 78 Ringraziamenti L’autore ringrazia il Prof. Ermanno Pitacco (Universita’ di Trieste), Prof. F. Moriconi e M. Pagliacci (Universita’ di Perugia) per utili indicazioni in campo attuariale. BIBLIOGRAFIA ANIA (2005) L’Assicurazione Italiana nel 2004 , http://www.ania.it. Ardigo’ A.(1998) La spesa sanitaria privata tra prelievi volontari e costrittivi: elementi per un contrastante dinamismo, Tendenze Nuove, n.1. Business International, Andersen Consulting and Johnson&Higgins (1996) Quale Sanità per l’Italia del 2000?, Economia e Sanità, Roma. Censis (1998) La domanda di salute negli anni novanta: Comportamenti e valori dei pazienti italiani Roma, 17 settembre . Databank (1999) Le Polizze Malattia in Italia , Proceedings of Fondazione Cesar seminar:”Il ruolo della mutualità nel Sistema Sanitario Nazionale”, Bologna, 2nd December. Dirindin, N. (1996) Chi paga per la salute degli italiani, Bologna, Il Mulino. Focarelli,D. Savino G. e P. Zanghieri Chi assicura la salute e i propri beni in Italia ? Prime riflessioni sulla base dell’indagine sulle famiglie italiane della Banca d’Italia , ANIA Ufficio Studi (fonte: http:\\www.ania.it). Giannoni, M. (2001a) I Fondi Sanitari Integrativi , Tendenze Nuove, n.1. European Observatory on Health Care Systems (2001), Health Care System in Transition: Italy, Who, Copenhagen. Istat (National Institute of Statistics)(2001), L’Italia in cifre (http://www.istat.it) 79 Lippi Bruni, M. (2001) Il ruolo dei fondi integrativi nel nuovo assetto del SSN, in: Fiorentini, G. (ed.) I servizi sanitari in Italia:2001 , Il Mulino, Bologna. Lippi Bruni, M. (2001) Le determinanti della domanda di assicurazioni sanitarie integrative:un'analisi empirica del caso italiano, in: proceedings of the 2001 Italian Health Economics Annual Meeting, Catania. Mastrobuono, I. (1999) Le forme integrative di assistenza sanitaria tra passato e futuro, in “Il finanziamento delle attività e delle prestazioni sanitarie”, Roma, Il Pensiero Scientifico Editore. Mossialos E. e S. Thomson (2002) Voluntary Health Insurance in the EU, London, LSE Health and Social care. Muraro G. e Rebba V. (2003), La previdenza sanitaria integrativa nelle proposte di riforma della sanità italiana, in I fondi sanitari integrativi, a cura di Nomisma, Franco Angeli, Milano. Muraro G. e Rebba V. (2004), I fondi sanitari integrativi n Italia, I risultati di un’indagine empirica, Cleup, Padova. Piperno, A.(1997) Mercati Assicurativi e istituzioni: la previdenza sanitaria integrativa, Bologna, Il Mulino. Varaldo, R. e G. Turchetti (2000) (a cura di) L’E-commerce. Le nuove frontiere della distribuzione assicurativa, Franco Angeli, Milano. 80 RICERCA I - L’UMBRIA E IL RECEPIMENTO DEI LEA (L.PELLICCIA) La regione Umbria ha recepito il Dpcm 29/11/2001 con la DGR 292 del 13/3/2002. Dopo una verifica dell’offerta del SSR rispetto alle previsioni in materia di LEA, sono stati adottati i primi provvedimenti volti ad allineare l’offerta del SSR con quanto previsto dall’Accordo raggiunto in sede nazionale. Il primo risultato che si è avuto è stata l’interruzione dell’erogazione di molte delle prestazioni che il decreto sui Lea aveva indicato come totalmente escluse, pur con alcune eccezioni che riguardano: • l’agopuntura ( per la terapia del dolore e gli interventi a prevalente finalità analgesica); • la medicina dello sport (che anche prima dell’approvazione del Dpcm 28/11/2003 continuava ad essere erogata dal SSN); • alcune prestazioni di medicina fisica per le quali è stato consentito agli utenti di terminare il ciclo riabilitativo. Per quanto riguarda le prestazioni erogabili soltanto secondo specifiche indicazioni cliniche, sono state definite le condizioni di accesso a quei servizi per i quali non esisteva ancora una apposita disciplina regionale. Ad esempio, in materia di medicina fisica riabilitativa ambulatoriale, con la DGR 893 del 3/7/2002 sono stati precisati ulteriori criteri e modalità per il diritto alle prestazioni. Un successivo provvedimento, ovvero la DGR 20/11/2002 ha parzialmente modificato le disposizioni della DGR 893: sono state infatti incluse tra i Lea della regione Umbria, limitatamente alla fascia dei minori con gravi disabilità, alcune prestazioni riabilitative alle quali era stato precedentemente negato l’accesso. Nel corso del 2002, una revisione del tariffario regionale per i ricoveri ospedalieri (DGR 1502 del 30/10/2002) ha scoraggiato l’erogazione di prestazioni in regimi ad alto rischio di inappropriatezza: attraverso questo provvedimento di carattere finanziario sono state di fatto recepite le previsioni dell’Allegato 2C dei Lea. Il Piano Sanitario Regionale 2003-2005 (approvato con deliberazione del Consiglio Regionale n. 314 del 23/7/2003) ha dato particolare risalto ai livelli essenziali di assistenza: in primo luogo esso ha confermato le scelte già compiute dalla Regione per recepire il Dpcm 29/11/2001, sottolineando che ci sono prestazioni attualmente offerte dal SSR che l’Accordo sui Lea aveva indicato come escluse (l’assegno di cura per definite condizioni assistenziali relative ad anziani non autosufficienti quale opzione alternativa all’ingresso inappropriato in strutture residenziali e gli interventi a 81 contributo della pratica riabilitativa denominata metodo DOMAN). Il PSR ha peraltro evidenziato gli interventi attualmente non garantiti dal SSR per i quali esistono evidenze di efficacia, ma che in sede nazionale non sono stati considerati come essenziali (le diete aproteiche per neuropatici, gli screening del carcinoma del colon retto, le cure odontoiatriche ed il trasporto ordinario di soggetti in gravi condizioni cliniche). Per questi due gruppi di prestazioni il Piano ha sottolineato la necessità di richiedere alla Conferenza Stato Regioni e al tavolo di manutenzione dei Lea l’inserimento di queste prestazioni tra quelle erogabili. Per quel che riguarda invece l’area dell’integrazione socio sanitaria, a livello regionale il processo di attribuzione della responsabilità finanziaria tra SSN e Comuni non è ancora del tutto completato. Il Piano Sanitario Regionale 2003-2005 (DCR 314/2003) ha affermato la necessità di orientare la separazione dei costi delle prestazioni tra Fondo Sanitario e Comuni ai criteri di partecipazione al finanziamento introdotti con il Dpcm 14/2/2001 e ribaditi dal Decreto sui livelli essenziali di assistenza (Dpcm 29/11/2001). Per applicare tali formule di finanziamento dell’integrazione sociosanitaria era tuttavia necessario che alcune attività erogate nella regione fossero classificate in modo da essere compatibili con le categorie previste dal Dpcm 14/2/2001. Per l’area della salute mentale questa classificazione è stata realizzata dallo stesso piano mentre per altri settori (ad esempio la disabilità) è stata affidata a provvedimenti successivi. L’UMBRIA E IL FINANZIAMENTO DELL’INTEGRAZIONE SOCIO-SANITARIA Dopo l’entrata in vigore del decreto sui Lea, un’apposita delibera ha recepito i criteri di finanziamento tra SSN-comuni per l’assistenza residenziale agli anziani ed ha fornito indicazioni per la compartecipazione da richiedere agli utenti (DGR 391/2002 “Definizione delle tariffe regionali di riferimento da applicare nei rapporti tra il Servizio Sanitario Regionale e Residenze protette per l’assistenza residenziale agli anziani non autosufficienti”). Per le restanti attività che rientrano nella sfera dell’integrazione socio-sanitaria non sono ancora stati adottati provvedimenti definitivi che allineino le quote di co-finanziamento a quelle indicate nel Dpcm 29/11/2001. Con la Dgr 548 del 12/5/2004 “Atto di indirizzo e coordinamento in materia di prestazioni sociosanitarie in attuazione del Dpcm 14/2/2001”, la Giunta regionale ha preso atto di una proposta (risultato del lavoro di un gruppo di ricerca regionale) di un nuovo modello di gestione integrato tra sanità e comuni che contiene peraltro una classificazione di tutti i servizi della sfera dell’integrazione che permette il recepimento dei criteri di finanziamento del Dpcm 14/2/2001 e del 82 decreto sui Lea (per ogni attività si individuano, in relazione alle prestazioni sociali a rilevanza sanitaria, la parte di oneri di spettanza dei comuni, per la quale essi possono anche richiedere agli utenti la compartecipazione ai costi). Su questi temi, il confronto istituzionale è ancora aperto, in quanto i rappresentanti dei comuni umbri (Tavolo Tecnico dei Comuni, costituito su mandato della Conferenza Permanente per la programmazione sanitaria e sociosanitaria regionale), in un proprio documento di recepimento del Dpcm 14/2/2001 in materia di integrazione socio-sanitaria, hanno manifestato la propria indisponibilità a farsi carico dei nuovi oneri che sarebbero loro attribuiti in base al nuovo modello organizzativo dell’integrazione (in particolare essi lamentano l’impossibilità di assumersi nuovi impegni finanziari per i servizi per disabili, per la salute mentale e per le patologie da infezione da HIV, senza che siano state loro assegnate nuove risorse; essi hanno invece accettato le nuove regole di finanziamento dell’assistenza residenziale agli anziani). Il quadro delle attività attualmente finanziate dal SSN e di quelle finanziate dai comuni ha ancora oggi confini incerti ed è allo stesso modo difficile l’individuazione degli oneri posti a carico degli utenti per questi servizi. Per quel riguarda le percentuali di riparto tra sanità e comuni, nelle more del recepimento delle previsioni del decreto sui Lea, le regole di riparto vanno ricercate nella DGR 7813/95 (Connessioni fra area sociale e sanitaria nel nuovo quadro di relazioni fra autonomie locali e aziende sanitarie) che disciplina anche alcuni aspetti della compartecipazione da richiedere agli utenti. La Scheda 3 riepiloga i criterio di riparto dei costi indicati nel Dpcm 29/11/2001, quelli attualmente previsti dalla legislazione vigente in Umbria e quelli proposti dall’Atto regionale di indirizzo e coordinamento in materia di prestazioni socio-sanitarie. Alla luce di tutte le disposizioni di carattere nazionale e regionale sin qui esposte, si è tentata una ricognizione delle prestazioni attualmente offerte dal SSN integrata con le peculiarità del recepimento nel SSR umbro e, laddove possibile, sono stati esplicitati i criteri di accesso e l’eventuale previsione di compartecipazione da parte dei cittadini. La Scheda 1 elenca le prestazioni attualmente incluse nei LEA, avendo cura di evidenziare quelle che sono assicurate solo a determinati segmenti di bisogno sanitario. Si è ritenuto inoltre utile (specialmente ai fini della progettazione di un eventuale fondo integrativo regionale) individuare e classificare le aree di assistenza sanitaria e socio-sanitaria che all’attualità non sono garantite dal SSR e quelle che rischiano di non essere più prestate in forma gratuita. Fanno parte di questo insieme anche le prestazioni sociali a rilevanza sanitaria, ovvero quelle prestazioni a che il decreto sui Lea e i provvedimenti di recepimento della regione Umbria hanno definito a 83 carico dei comuni: rispetto a questi servizi è infatti prevista la facoltà di chiedere una compartecipazione agli utenti, per cui, in futuro, essi potrebbero non risultare più garantiti (in parte già oggi alcune prestazioni sono pagate dai cittadini). La scheda 3 riepiloga le prestazioni non finanziate dal SSR Umbria e quelle attività della sfera dell’integrazione socio-sanitaria per le quali è previsto il finanziamento da parte dei comuni con eventuali compartecipazioni da parte degli utenti (sono indicati sia i criteri di attribuzione dei costi del decreto sui Lea, sia quelli che potrebbero divenire operativi in futuro, qualora la proposta contenuta nell’Atto di indirizzo e coordinamento in materia di integrazione socio-sanitaria entrasse in vigore). 84 Scheda 1: PRESTAZIONI OFFERTE DAL SSR UMBRIA (prestazioni sanitarie, prestazioni sociosanitarie ad alta integrazione sanitaria e prestazioni sanitarie a rilevanza sociale) ASSISTENZA DISTRETTUALE Medicina di base e pediatri di libera scelta • Educazione sanitaria. • Visite domiciliari e ambulatoriali a scopo diagnostico e terapeutico; • prescrizione di farmaci e richiesta di indagini specialistiche, proposte di ricovero e cure termali; • consulto con lo specialista e accesso negli ambienti di ricovero; • Vaccinazioni antinfluenzali nell'ambito di campagne vaccinali. • Certificazioni per la riammissione a scuola e l'incapacità temporanea al lavoro, certificazioni idoneità all'attività sportiva non agonistica nell'ambito scolastico. • Prestazioni previste come aggiuntive negli Accordi collettivi • Visite occasionali • Continuità assistenziale notturna e festiva • Assistenza medica nelle residenze protette e nelle collettività L’elenco completo delle prestazioni erogabili è contenuto negli accordi collettivi dei MMG e dei PLS EMERGENZA SANITARIA TERRITORIALE • Ricezione delle richieste di intervento per emergenza sanitaria e coordinamento degli interventi nell'ambito territoriale di riferimento. • Assistenza e soccorso di base e avanzato, esterni al presidio ospedaliero, anche in occasione di maxiemergenze, trasferimento assistiti a bordo di autoambulanze attrezzate. Le linee guida 1/96 sul sistema di emergenza sanitaria individuano le funzioni fondamentali delle centrali operative Farmaceutica convenzionata erogata attraverso farmacie territoriali • Fornitura di specialità medicinali e prodotti galenici classificati nella classe A); fornitura medicinali non essenziali a parziale carico dell'assistito • Fornitura di medicinali classificati in classe C) agli invalidi di guerra L’elenco dei farmaci erogabili è contenuto nel prontuario farmaceutico con la relativa classificazione CUF 85 • Fornitura di medicinali innovativi non autorizzati in Italia ma autorizzati in altri Stati ovvero sottoposti a sperimentazione clinica per i quali sono disponibili risultati di studi clinici di fase seconda; medicinali da impiegare per indicazione terapeutica diversa da quella autorizzata L’elenco dei farmaci erogabili è periodicamente aggiornato e pubblicato sulla G.U. Ò Regione Umbria La DGR 291/02 ha recepito le previsioni della L.405/01 in materia di particolari modalità di erogazione dei medicinali agli assistiti. Le modalità previste sono: • Dispensazione diretta dei farmaci che richiedono un controllo diretto del paziente • Dispensazione diretta da parte delle aziende sanitarie dei medicinali necessari al trattamento dei pazienti in asssistenza domiciliare, semiresidenziale e residenziale • Dispensatone diretta in continuità assistenziale in caso di dimissione del ricovero ospedaliero • Dispensazione diretta dei medicinali necessaria ai pazienti in dialisi La spesa relativa alle suddette modalità di erogazione è a carico della Azienda Usl di residenza dell’assistito Assistenza integrativa • Erogazione di prodotti dietetici a categorie particolari Il decreto 8. 6. 2001 elenca le categorie degli aventi diritto e, per alcune patologie, i tetti di spesa mensili per l'acquisto dei prodotti. • Fornitura di presidi sanitari ai soggetti affetti da diabete mellito Il DM 8/2/92 elenca i presidi concedibili ai diabetici Assistenza specialistica ambulatoriale • Prestazioni specialistiche e di diagnostica strumentale e di laboratorio erogate in regime ambulatoriale Il d.m. 22 luglio 1996 elenca le prestazioni specialistiche e diagnostiche erogate dal Ssn. I dd.mm. 329/99 e 279/01 individuano le prestazioni in esenzione per gli affetti da malattie croniche e rare. Il DM 10 settembre 98 elenca le prestazioni specialistiche a tutela della maternità escluse da partecipazione al costo La L. 23/12/88 elenca le prestazioni di diagnosi precoce dei tumori escluse dalla partecipazione al costo 86 L Il decreto sui Lea, per le seguenti prestazioni, ha disposto che esse siano parzialmente escluse dai servizi offerti dal SSN in quanto erogabili solo secondo specifiche indicazioni cliniche di seguito indicate: a) assistenza odontoiatrica: limitatamente alle fasce di utenti e alle condizioni indicate al comma 5 art. 9 del D.lgs.30 dicembre 1992, n.502 e successive modifiche ed integrazioni. b) densitometria ossea limitatamente alle condizioni per le quali vi sono evidenze di efficacia clinica. c) medicina fisica, riabilitativa ambulatoriale: l'erogazione delle prestazioni ricomprese nella branca è condizionata alla sussistenza di taluni presupposti (quali la presenza di quadri patologici definiti, l'età degli assistiti, un congruo intervallo di tempo rispetto alla precedente erogazione, ecc.) ovvero a specifiche modalità di erogazione (es. durata minima della prestazione, non associazione con altre prestazioni definite, ecc.), fatto salvo quanto previsto all'allegato 2A, punto f). Ò Regione Umbria. Relativamente ai tre gruppi di prestazioni parzialmente escluse dai Lea, la normativa regionale di recepimento del Dpcm 29/11/01 ha disposto quanto segue: (a) Per l’assistenza odontoiatrica, il SSR assicura la copertura solo per alcuni soggetti, cioè gli assistiti fino a 14 anni di età, gli invalidi civili > 75%, gli invalidi di guerra (I°-V categoria), invalidi di guerra > 2/3, ciechi assoluti, ciechi e sordomuti con indennità di comunicazione, i pensionati sociali, i titolari di pensioni al minimo, i disoccupati , i loro familiari se il reddito del nucleo familiare è inferiore a Euro 8264 incrementato a Euro 11361 in presenza di coniuge e Euro 517 per ogni figlio a carico. (b) Per le prestazioni di densitometria ossea le indicazioni sugli aventi diritto sono quelle già contenute nella linea guida regionale in materia di Osteoporosi primaria (DGR 1671/2000) (c) Per la medicina fisica e riabilitativa, le indicazioni sull’applicazione dei Lea nel SSR sono contenute nella DGR 892 del 3/7/2002. Innanzi tutto è stato scelto di escludere dalla copertura alcune prestazioni per le quali in sede nazionale era stata lasciata facoltà alle regioni di inserimento tra le prestazioni da erogare solo a particolari segmenti di bisogno. Si tratta della laserterapia antalgica, dell’elettroterapia antalgica, dell’ultrasuonoterapia e della mesoterapia. L’esclusione è dovuta al fatto che non sono stati trovati elementi sufficientemente probatori della loro efficacia clinica. Per le restanti prestazioni di medicina fisica e riabilitava (non rientranti tra quelle totalmente escluse dai Lea), la regione ha previsto che l’erogazione possa avvenire dietro richiesta del MMG o del PLS e solo dopo che il disabile sia stato sottoposto a visita fisiatrica o visita specialistica per valutazione riabilitativa presso la struttura riabilitativa territoriale, che può anche accertare la non necessità di presa in carico del paziente. In caso di presa in carico, deve essere elaborato un progetto riabilitativo indicante il numero e la tipologia di prestazioni. Le disabilità di pertinenza riabilitativa ambulatoriale sono così classificate: Disabilità secondarie a patologia neurologica centrale o periferica, primitiva o secondaria, post acuta; 87 Disabilità secondarie a patologia neurologica centrale o periferica, primitiva o secondaria, cronica; Disabilità secondarie a patologie osteomioarticolari traumatiche e non, acute o immediatamente post-acute; Esiti di interventi chirurgici ed esiti di ustioni gravi; Disabilità secondarie a patologia infiammatoria reumatica; Disabilità conseguenti a dimorfismi e paramorfismi dell’età evolutiva Disabilità secondarie a patologia internistica; Disabilità conseguenti a dimorfismi e paramorfismi dell’età evolutiv; Disabilità secondarie a patologie osteomioarticolari croniche ed osteoporosi; Disabilità secondarie a patologie osteomioarticolari in fase algica. La regione, con la DGR 1619/2002 ha peraltro scelto di perpetuare l’erogazione a favore dei soli minori con gravi disabilità delle prestazioni di esercizio assistito in acqua, dell’idromassoterapia e della ginnastica vascolare in acqua. Questi servizi (che erano stati esclusi dal Dpcm 29/11/2001) avrebbero infatti in questi soggetti una importante funzione riabilitativa di carattere fisico-motorio, relazionale e cognitivo. L Il decreto sui Lea ha individuato tra le prestazioni da escludere totalmente dal finanziamento a carico del SSN le medicine non convenzionali. Relativamente all’agopuntura ha indicato che essa possa essere finanziata solo con riferimento alle sue indicazioni anestesiologiche. Ò Regione Umbria. Con la DGR 13/3/2002 n. 292 è stato disposto di continuare l’erogazione dell’agopuntura, per le indicazioni connesse alla terapia del dolore. Assistenza territoriale ambulatoriale e domiciliare • Assistenza programmata a domicilio (ADI e ADP), compresa l'assistenza infermieristica distrettuale: a) prestazioni a domicilio di medicina generale, pediatria di libera scelta b) prestazioni a domicilio di medicina specialistica; c) prestazioni infermieristiche a domicilio d) prestazioni riabilitative a domicilio e) prestazioni di aiuto infermieristico e assistenza tutelare alla persona LIl decreto sui Lea ha previsto che il SSN copra solo il 50% di questi costi, mentre il resto dovrebbe essere finanziato dai comuni. Ò Regione Umbria. All’attualità il finanziamento è totalmente in capo al SSR f) prestazioni di assistenza farmaceutica, protesica e integrativa 88 • Assistenza sanitaria e sociosanitaria alle donne, ai minori, alle coppie e alle famiglie; educazione alla maternità responsabile e somministrazione dei mezzi necessari per la procreazione responsabile; tutela della salute della donna e del prodotto del concepimento, assistenza alle donne in stato gravidanza; assistenza per l'interruzione volontaria della gravidanza, assistenza ai minori in stato di abbandono o in situazione di disagio; adempimenti per affidamenti ed adozioni (a) Assistenza di tipo consultoriale alla famiglia, alla maternità, ai minori attraverso prestazioni mediche, sociali, psicologiche e riabilitative (b) Attività assistenziali inerenti l’interruzione volontaria di gravidanza attraverso prestazioni mediche, sociali, psicologiche. (c) Protezione del minore in stato di abbandono e tutela della sua crescita anche attraverso affidi e adozioni. (d) • Interventi di prevenzione, assistenza e recupero psicoterapeutico dei minori vittime di abusi Attività sanitaria e sociosanitaria a favore delle persone con problemi psichiatrici e/o delle famiglie. Il P.O. Tutela della salute mentale descrive diffusamente le prestazioni ambulatoriali e domiciliari dei servizi • Attività sanitaria e sociosanitaria a favore di soggetti dipendenti da sostanze stupefacenti o psicotrope e da alcool (compresi i td. detenuti o internati) e/o delle famiglie. a) trattamenti specialistici e prestazioni terapeutico-riabilitative ivi compreso quelle erogate durante il periodo della disassuefazione; b) i programmi di riabilitazione e reinserimento per tutta la fase di dipendenza L'accordo 21. 1. 1999 individua le specifiche prestazioni delle unità operative specializzate nel settore delle t.d. Il provvedimento 5 .8. 1999 individua le specifiche prestazioni erogate dai servizi privati. • Attività sanitaria e sociosanitaria nell'ambito di programmi riabilitativi a favore di disabili fisici, psichici e sensoriali (a) Assistenza ai disabili attraverso interventi diretti al recupero funzionale e sociale dei soggetti affetti da minorazioni fisiche, psichiche o sensoriali e tramite prestazioni domiciliari, ambulatoriali e assistenza protesica. (b) Tutela del disabile attraverso prestazioni di riabilitazione, in regime domiciliare • Soggiorno per cure dei portatori di handicap in centri all'estero di elevata specializzazione • Attività sanitaria e sociosanitaria a favore di persone con infezione da HIV (a) Prestazioni e trattamenti palliativi in regime ambulatoriale e domiciliare • Attività sanitaria e sociosanitaria a favore di malati terminali (a) Prestazioni e trattamenti in regime ambulatoriale e domiciliare 89 Ò Regione Umbria: Oltre alle prestazioni previste dai Lea, la Regione Umbria offre ai propri assistiti: • Assegno di cura per sostenere il mantenimento a domicilio il più a lungo possibile dell’anziano non autosufficiente quale alternativa all’ingresso strutture residenziali. Si tratta di un programma assistenziale sperimentale • Interventi di supporto alle famiglie quale contributo alla pratica riabilitativa denominata metodo DOMAN Assistenza territoriale semiresidenziale • Tutela delle persone affette da disturbi mentali tramite prestazioni terapeutiche e riabilitative di tipo semiresidenziale • Attività sanitaria e sociosanitaria nell'ambito di programmi riabilitativi a favore di disabili fisici, psichici e sensoriali. a) prestazioni diagnostiche, terapeutiche, riabilitative e socioriabilitative in regime semiresidenziale; b) prestazioni diagnostiche, terapeutiche e socioriabilitative in regime semiresidenziale per disabili gravi LIl decreto sui Lea ha previsto che il SSN copra solo il 70% di questi costi, mentre il resto dovrebbe essere finanziato dai comuni. Ò Regione Umbria. All’attualità il finanziamento è totalmente in capo al SSR per i minori, mentre le spese alberghiere e di trasporto per gli adulti sono a carico dei comuni. Per gli adulti possono anche essere applicate quote di compartecipazione fino ad un massimo del 30% per i centri per recupero e riabilitazione funzionale c) rimborso delle spese di cura e soggiorno per programmi riabilitativi all'estero in centri di elevata specializzazione; d) prestazioni diagnostiche e terapeutiche a minori affetti da disturbi comportamentali o da patologie di interesse neuropsichiatrico • Attività sanitaria e sociosanitaria nell'ambito di programmi riabilitativi a favore di persone dipendenti da sostanze stupefacenti o psicotrope e da alcool (compresi i td. detenuti o internati) • Tutela delle persone dipendenti da alcool e da droga in regime semiresidenziale, di riabilitazione e reinserimento sociale 90 • Attività sanitaria e sociosanitaria nell'ambito di programmi riabilitativi a favore di anziani (RSA per non autosufficienti) a) Prestazioni terapeutiche, di recupero e mantenimento funzionale delle abilità per non autosufficienti in regime semiresidenziale, ivi compresi interventi di sollievo LIl decreto sui Lea ha previsto che il SSN copra solo il 50% di questi costi, mentre il resto dovrebbe essere finanziato dai comuni. Ò Regione Umbria. La DGR 7813/95 ha previsto che al FSR possano essere imputati al massimo L. 100.000 e, comunque, non oltre il 50% dei costi. • Attività sanitaria e sociosanitaria a favore di persone con infezione da HIV Assistenza territoriale residenziale • Attività sanitaria e sociosanitaria nell’ambito di programmi riabilitativi a favore delle persone con problemi psichiatrici e/o delle famiglie a) Prestazioni diagnostiche, terapeutiche, riabilitative e socioriabilitative in regime residenziale b) Prestazioni terapeutiche e socioriabilitative in strutture a bassa intensità assistenziale LIl decreto sui Lea ha previsto che il SSN copra solo il 40% di questi costi, mentre il resto dovrebbe essere finanziato dai comuni. Ò Regione Umbria: All’attualità il finanziamento è totalmente in capo al SSR • Attività sanitaria e sociosanitaria nell’ambito di programmi riabilitativi a favore di disabili fisici, psichici e sensoriali a) prestazioni diagnostiche, terapeutiche, riabilitative e socioriabilitative in regime residenziale ivi compresi i soggetti con responsività minimale; b) prestazioni diagnostiche e terapeutiche a minori affetti da disturbi comportamentali o da patologie di interesse neuropsichiatrico; c) prestazioni terapeutiche e socioriabilitative in regime residenziale per: disabili gravi LIl decreto sui Lea ha previsto che il SSN copra solo il 70% di questi costi, mentre il resto dovrebbe essere finanziato dai comuni. Ò Regione Umbria: All’attualità il finanziamento è totalmente in capo al SSR per ciò che riguarda i minori, mentre per i disabili adulti le spese alberghiere e di trasporto sono a carico dei comuni. Si individua peraltro la possibilità, sempre relativamente ai disabili adulti, di un co-finanziamento massimo del 30% da parte dei comuni per i centri per recupero e riabilitazione funzionale. 91 disabili privi di sostegno familiare LIl decreto sui Lea ha previsto che il SSN copra solo il 40% di questi costi, mentre il resto dovrebbe essere finanziato dai comuni. Ò Regione Umbria: All’attualità il finanziamento è totalmente in capo al SSR per ciò che riguarda i minori, mentre per i disabili adulti le spese alberghiere e di trasporto sono a carico dei comuni. Si individua peraltro la possibilità, sempre relativamente ai disabili adulti, di un co-finanziamento massimo del 30% da parte dei comuni per i centri per recupero e riabilitazione funzionale. I costi delle residenze per disabili adulti con un buon livello di autonomia sono a carico dei comuni d) rimborso delle spese di cura e soggiorno per programmi riabilitativi all'estero in centri di elevata specializzazione • Attività sanitaria e sociosanitaria a favore di tossicodipendenti • Attività sanitaria e sociosanitaria nell’ambito di programmi riabilitativi a favore di anziani a) prestazioni di cura e recupero funzionale di soggetti non autosufficienti in fase intensiva ed estensiva; b) prestazioni terapeutiche, di recupero e mantenimento funzionale delle abilità per non autosufficienti in regime residenziale, ivi compresi interventi di sollievo LIl decreto sui Lea ha previsto che il SSN copra solo il 50% di questi costi, mentre il resto dovrebbe essere finanziato dai comuni. Ò Regione Umbria: La DGR 391/2002, in merito alle residenze protette, ha recepito i criteri di finanziamento del DPCM 14/2/2001, ovvero ha previsto due criteri alternativi di riparto delle tariffe (a scelta delle AslComuni): * 50% FSR – 50% Comuni * 30% dei costi per l’assistenza tutelare ed alberghiera + costo del personale sanitario a carico Asl ; il resto a carico dei Comuni Per quanto riguarda la partecipazione alla spesa degli utenti è fissato un tetto minimo di reddito da conservare in capo all’ospite non inferiore ad eur 154,94. • Attività sanitaria e sociosanitaria a favore di persone affette da AIDS e) Prestazioni di cura e riabilitazione e trattamenti farmacologici nella fase di lungoassistenza in regime residenziale LIl decreto sui Lea ha previsto che il SSN copra solo il 70% di questi costi, mentre il resto dovrebbe essere finanziato dai comuni. Ò Regione Umbria: All’attualità il finanziamento è totalmente in capo al SSR 92 • Attività sanitaria e sociosanitaria a favore di malati terminali Assistenza penitenziaria • Attività sanitaria e sociosanitaria a favore dei detenuti Cure termali I cicli di prestazioni erogabili sono individuati nel d.m. 15. 4. 94; possono fruirne solo i soggetti affetti dalle patologie indicate dal d.m. 15. 12. 1994. Gli assicurati INPS e INAIL godono di prestazioni ulteriori rispetto agli altri assistiti. Con D.m. 22 marzo 2001 è stato temporaneamente confermato l'elenco delle patologie già previsto dal d.m. 15. 4. 1994 per il cui trattamento è assicurata l'erogazione delle cure termali a carico del Ssn ASSISTENZA OSPEDALIERA • Pronto soccorso L’attività rientrante in questo tipo di servizi è disciplinata dal DPR 27 marzo 1992 e dall’ Intesa Stato-Regioni di approvazione Linee guida 1/1996 sul sistema di emergenza sanitaria. • Trattamenti erogati nel corso di ricovero ospedaliero in regime ordinario, inclusi i ricoveri di riabilitazione e di lungodegenza post-acuzie Non risultano disciplinate in atti normativi le prestazioni che costituiscono il livello di assistenza se non, in alcuni casi, in negativo (es. chirurgia estetica - P.S.N. 1998-2000) Il trattamento ospedaliero include, comunque, la somministrazione di farmaci (anche di classe C) e la diagnostica strumentale e di laboratorio (anche non inclusa nel d.m.. 22. 7. 1996). Peraltro, la somministrazione di alcuni farmaci e alcune prestazioni specialistiche sono eseguibili solo in ambito ospedaliero • Ricovero diurno (day hospital e day surgery) L'atto di indirizzo (DPR 20/10/92) fornisce la definizione dell'attività di day-hospital • Interventi ospedalieri a domicilio • Raccolta, lavorazione controllo e distribuzione di emocomponenti e servizi trasfusionali • Prelievo, conservazione e distribuzione di organi e tessuti; trapianto di organi e tessuti • Attività ospedaliera di emergenza/urgenza 93 L Il decreto sui Lea, per le seguenti prestazioni, ha disposto che esse siano parzialmente escluse dai servizi offerti dal SSN, in quanto erogabili solo secondo specifiche indicazioni cliniche di seguito indicate: chirurgia refrattiva con laser ad eccimeri erogabile limitatamente a casi particolari di pazienti con anisometropia grave o che non possono portare lenti a contatto o occhiali Ò Regione Umbria. Relativamente a questo tipo di prestazioni parzialmente escluse dai Lea, la normativa regionale di recepimento del Dpcm 29/11/01, ha mantenuto valide le precedenti disposizioni con le quali era stato regolato l’accesso alla chirurgia refrattiva (DGR 210/2001). L Il decreto sui Lea ha fornito un elenco di prestazioni, comunque incluse tra quelle a carico del SSN che presentano un profilo organizzativo potenzialmente inappropriato. Si tratta di un elenco di DRG ospedalieri che, se trattati in regime di degenza ordinaria, possono risultare ad alto rischio di inappropriatezza. Ò Regione Umbria. Relativamente a questo tipo di gruppi diagnostici, nella recente revisione del tariffario regionale è stata operata una riduzione del 20% delle tariffe dei DRG chirurgici e del 20% delle tariffe dei DRG medici al fine di scoraggiare l’erogazione dell’assistenza ospedaliera in forme inappropriate ASSISTENZA A CATEGORIE PARTICOLARI • Invalidi Gli invalidi di guerra e per servizio hanno diritto a particolari prestazioni protesiche, cure climatiche e soggiorni terapeutici e a due cicli di cure termali, elencate nel Regolamento ex ONIG. • Soggetti affetti da fibrosi cistica Fornitura gratuita del materiale medico, tecnico e farmaceutico necessario per la cura e la riabilitazione a domicilio, compresi i supplementi nutrizionali • Soggetti affetti da diabete mellito Fornitura gratuita di presidi diagnostici e terapeutici • Soggetti affetti da Morbo di Hansen Fornitura gratuita di accertamenti diagnostici e farmaci specifici (anche non in commercio in Italia). Spese di viaggio per l'esecuzione del trattamento profilattico e terapeutico. • Soggetti affetti da malattie rare 94 Prestazioni di assistenza sanitaria finalizzate alla diagnosi, al trattamento ed al monitoraggio della malattia ed alla prevenzione degli ulteriori aggravamenti Il Decreto N. 279/2001 fa riferimento a tutte le prestazioni incluse nei livelli essenziali di assistenza • Soggetti residenti in Italia autorizzati alle cure all’estero L.23 ottobre 1985, n.595 "Norme per la programmazione sanitaria e per il piano sanitario nazionale 1986-88" art.3,comma5 (G.U. n.260 del 5 11.1985);D.M. 3 novembre 1989 "Criteri per la fruizione di prestazioni assistenziali in forma indiretta presso centri di altissima specializzazione all'estero" (G.U. n.273 del 22.11.1989);D.M. 24 gennaio 1990 "Identificazione delle classi di patologie e delle prestazioni fruibili presso centri di altissima specializzazione all'estero" (G.U. n.27 del 2.2.1990). • Stranieri extracomunitari non iscritti al Ssn Interventi di medicina preventiva, tutela della gravidanza, tutela della salute dei minori, vaccinazioni, profilassi internazionale, prevenzione diagnosi e cura delle malattie infettive. Le prestazioni sono indicate dall'art. 35 del T.U. D.lgs. 25 luglio 1998, n. 286 ASSISTENZA SANITARIA COLLETTIVA IN AMBIENTE DI VITA E DI LAVORO Prevenzione collettiva • • • • • Profilassi delle malattie infettive e parassitarie; tutela della collettività e dei singoli dai rischi sanitari degli ambienti di vita, anche con riferimento agli effetti sanitari degli inquinanti ambientali; tutela della collettività e dei singoli dai rischi infortunistici e sanitari connessi agli ambienti di lavoro; sanità pubblica veterinaria, tutela igienico sanitaria degli alimenti; sorveglianza e prevenzione nutrizionale. Attività di prevenzione rivolta alle persone • Vaccinazioni obbligatorie e vaccini per le vaccinazioni raccomandate anche a favore dei bambini extracomunitari non residenti. Il PSN e il Piano nazionale vaccini elencano le vaccinazioni obbligatorie e raccomandate • Programmi organizzati di diagnosi precoce e prevenzione collettiva in attuazione del PSN. Le linee guida per la prevenzione, diagnostica e assistenza in oncologia del provvedimento Conferenza Stato Regioni 8 marzo 2001 individuano gli screening oncologici • Prestazioni specialistiche e diagnostiche per la tutela della salute collettiva obbligatorie per legge o disposte localmente in situazioni epidemiche. 95 Il Dpcm 29/11/2001 contiene un elenco dei riferimenti normativi relativi all’erogazine di prestazioni secialistiche e diagnostiche per la salute collettiva obbligatorie per legge o disposte localmente in situazioni epidemiche Attività medico legale • Certificazioni sanitarie ai dipendenti pubblici assenti dal servizio per motivi di salute L Il decreto sui Lea ha escluso dalle prestazioni a carico del SSN le certificazioni mediche (con esclusione di quelle richieste dalle istituzioni scolastiche ai fini della pratica non agonistica per i propri alunni, ai sensi dell’art. 31 del DPR 270/2000 e dell’art. 28 del DPR 272/2000) non rispondenti a fini di tutela della salute collettiva, anche quando richieste da disposizioni di legge (incluse le certificazioni di idoneità alla pratica di attività sportiva, agonistica e non, idoneità fisica all'impiego, idoneità al servizio civile, idoneità all'affidamento e all'adozione, rilascio patente, porto d'armi, ecc.). Pertanto queste prestazioni, pur continuando a costituire compito istituzionale delle Asl, sono erogate con oneri a totale carico dell’interessato sulla base di tariffe. Il Dpcm 28/11/2003 ha esteso la gratuità delle prestazioni a tutti i certificati di idoneità all’attività agonistica (nelle società dilettantistiche) dei minori e dei disabili, i certificati di idoneità all’affidamento e all’adozione e quelli di idoneità allo svolgimento del servizio civile e i relativi accertamenti (visite specialistiche, analisi cliniche, indagini strumentali) richiesti dal medico per valutare l’idoneità; le restanti certificazioni e i relativi accertamenti restano a carico dei cittadini. Ò Regione Umbria. Con la DGR 293/2002 la regione ha disposto che l’attività legale di medicina dello sport, visto il ruolo preventivo rivestito dall’attività sportivo-motoria, rimanga a carico del SSR. 96 Scheda 2: Il finanziamento dell’integrazione socio sanitaria nella regione Umbria Macro livelli Micro livelli Prestazioni % costi Proposta a carico Disciplina Di criteri di finanziamento utente Regionale Dell’Atto di Indirizzo e o Comune In vigore Coordinamento (Previsioni Dpcm Regionale 29/11/2001) Assistenza Assistenza programmata prestazioni di aiuto territoriale a domicilio (ADI e ADP), infermieristico 100% FSR per ADI per minori con tutelare (aiuto alla persona con esclusione e assistenza tutelare alla gravi handicap, malattie croniche e dell’assegno di cura) ambulatoriale e compresa l'assistenza domiciliare 50% DGR 7813/95: infermieristica distrettuale persona invalidanti, oncologiche. 50% FSR-50% Comuni per l’assistenza Aids, malattie 50% FSR e 50% Comuni per gli interventi Max 30% su EE.LL. interventi socio-riabilitativi di assistenza domiciliare riabilitativi di natura sociale in diretta a minori disabili gravi, alternativa ambito domiciliare su disabili adulti al ricovero 97 Assistenza Attività sanitaria e prestazioni territoriale sociosanitaria nell'ambito diagnostiche, 30% terapeutiche DGR 7813/95: • e di programmi riabilitativi socioriabilitative in regime semiresidenziale a favore di disabili fisici, psichici e 70% FSR – 30% Comuni per Centri socio- Minori: 100% dei costi al riabilitativi residenziali FSR; semiresidenziale per disabili • sensoriali. gravi Adulti: Sono a carico degli EE.LL. le spese prestazioni diagnostiche, alberghiere e di trasporto, terapeutiche, riabilitative tutto il resto è sanitario. e socioriabilitative in regime semiresidenziale; Centri per recupero riabilitazione e funzionale: max 30% a carico EE.LL. Attività sanitaria La DGR 7813/95 ha previsto 50% FSR- 50% Comuni e Prestazioni terapeutiche, di 50% sociosanitaria nell’ambito recupero e mantenimento che al FSR Di programmi riabilitativi funzionale delle abilità per a favore di anziani imputati non autosufficienti in regime possano essere per l’ospitalità a ciclo diurno con al massimo L. semiresidenziale 100.000 e, comunque, non Ivi compresi interventi di oltre il 50% dei costi prestazioni sanitarie, assistenziali e alberghiere sollievo Assistenza Attività sanitaria e Prestazioni territoriale sociosanitaria nell’ambito residenziale di programmi riabilitativi a bassa intensità assistenziale 1 (Ospitalità a ciclo continuativo, con a favore delle persone prestazioni sanitarie e assistenziali) terapeutiche e 60% socioriabilitative in strutture La DGR 7813/95: 70% FSR – 30% Comuni 100% a carico FSR per Comunità terapeutico riabilitativa Tipo con problemi psichiatrici e/o delle famiglie 60% FSR – 40% Comuni per unità di convivenza (Assistenza e Accompagnamento per l’attività e gestione della giornata e risocializzazione) 98 Attività sanitaria e prestazioni terapeutiche sociosanitaria nell’ambito diagnostiche, 30% di programmi 70% FSR – 30% Comuni per Centro socio La DGR 7813/95: • e socioriabilitative in regime Minori: 100% dei costi al Riabilitativo Residenziale FSR; residenziale per disabili gravi • Adulti: Sono a carico degli 50% FSR – 50% Comuni per comunità EE.LL. spese alloggio le riabilitativi alberghiere e di trasporto, a favore di disabili tutto il resto è sanitario. fisici, psichici A e carico EE.LL le residenze per disabili con sensoriali un buon livello di autonomia. Centri per recupero e riabilitazione funzionali: max 30% a carico EE.LL. prestazioni diagnostiche, 60% terapeutiche La DGR 7813/95: • e socioriabilitative in regime 40% FSR – 60% Comuni per Famiglia/ Minori: 100% dei costi al Comunità “Dopo di noi” FSR; residenziale per disabili privi • del sostegno familiare Adulti: Sono a carico degli EE.LL. le spese alberghiere e di trasporto, tutto il resto è sanitario Centri per riabilitazione recupero funzionali: max 30% a carico EE.LL. 99 e Attività sanitaria sociosanitaria nell’ambito e prestazioni terapeutiche, di 50% recupero e La DGR 391/2002, in merito alle 100% FSR per le RSA mantenimento residenze protette, ha recepito i 50% FSR – 50% Comuni per Residenza di programmi riabilitativi funzionale delle abilità per criteri di finanziamento del DPCM Protetta a favore di anziani non autosufficienti in regime 14/2/2001, ovvero ha previsto due residenziale, criteri alternativi di riparto delle ivi compresi interventi di sollievo tariffe (a scelta delle Asl-Comuni): 50% FSR – 50% Comuni 30% dei costi per l’assistenza tutelare ed alberghiera + costo del personale sanitario a carico Asl ; il resto a carico dei Comuni Per quanto partecipazione riguarda la spesa degli alla utenti è fissato un tetto minimo di reddito da conservare in capo all’ospite non inferiore ad eur 154,94. Attività sanitaria e Prestazioni di cura e 30% 70% FSR – 30% Comuni sociosanitaria a favore di riabilitazione e trattamenti persone affette da AIDS Casa di accoglienza farmacologici nella fase di lungoassistenza in regime 50% FSR – 50% Comuni residenziale Gruppo Appartamento 40% FSR – 60% Comuni Rete di alloggi protetti per l’emergenza Prestazioni non esplicitamente previste nell’allegato 2c del Dpcm 29/11/2001 Assegno di cura Sperimentazione assegno di Il 100 Piano Sanitario Regionale 100% FSN per anziani non cura per autosufficienti domicilio il più a lungo possibile mantenere l’anziano autosufficiente alternativa a prevede il finanziamento a carico del FSN non quale all’ingresso in strutture residenziali Programmi di Programmi riabilitativi a Sussidi Inserimento favore delle persone sociale lavorativo terapeutici- Borse Il Lavoro Dpcm 14/2/2001 e con problemi psichiatrici previsto e/o delle famiglie 50% FSR – 50% Comuni aveva che le Regioni stabilissero percentuali di ripartizione della spesa tra Asl e Comuni tra il 30% e il 70% SAL per persone affette Programmi mirati di accompagnamento da AIDS 100% Comuni per l’inserimento lavorativo o formativo SAL per disabili Inserimento e 100% Comuni accompagnamento al lavoro e alla formazione Prestazioni di riabilitazione psico-sociale e 100% FSR borse terapeutiche-riabilitative Assistenza Attività sanitaria e Centri diurni Il Dpcm La DGR 7813/95 ha previsto che il 60% FSR – 40% Comuni 101 territoriale sociosanitaria nell’ambito Per la fase di lungo- 14/2/2001 di programmi riabilitativi assistenza previsto semiresidenziale a favore delle persone aveva 100% sia a carico FSR che le Regioni con problemi psichiatrici stabilissero e/o delle famiglie percentuali di ripartizione della spesa tra Asl e Comuni tra il 30% e il 70% Trasporto speciale Trasporto collegato al 100% FSR e ciclo riabilitativo nel caso accompagnam. di soggetto non minori disab. trasportabile con i comuni mezzi per motivi derivanti dalla sua disabilità Azioni Inserimenti in strutture Strutture a carattere socio- progettuali comunitarie integrate adolescenti disabili fisici, diurne o residenziali per educativo 40% FSR – 60% Comuni per inserimenti assistenziale in strutture, diurne o residenziali psichici o sensoriali 102 SCHEDA 3: PRESTAZIONI NON FINANZIATE (O POTENZIALMENTE NON FINANZIABILI) DAL SSR UMBRIA PRESTAZIONI SOCIALI A RILEVANZA SANITARIA PRESTAZIONI SANITARIE PRESTAZIONI SOCIALI A RILEVANZA SANITARIA INDIVIDUATE DAL DECRETO SUI LEA Totalmente escluse dai Lea: • • chirurgia estetica non conseguente ad incidenti, malattie o malformazioni congenite; • circoncisione rituale maschile; • medicine non convenzionali (fitoterapia, medicina antroposofica, medicina ayurvedica, omeopatia, chiropratica, osteopatia nonché dell’assistenza programmata a domicilio (ADI e ADP); • • espressamente citate); vaccinazioni non obbligatorie in occasione di soggiorni all’estero; • certificazioni mediche non rispondenti a fini di tutela della salute collettiva, salvo le • problemi psichiatrici e/o delle famiglie; • le seguenti prestazioni di medicina fisica, riabilitativa ambulatoriale: 30% dei costi delle prestazioni terapeutiche e socio-riabilitative in regime residenziale in strutture a bassa intensità assistenziale nell’ambito di programmi riabilitativi a favore di disabili gravi; esercizio assistito in acqua, idromassoterapia, ginnastica vascolare in • acqua salvo quelle erogate a minori con gravi disabilità, o 60% dei costi delle prestazioni terapeutiche e socio-riabilitative in regime residenziale in strutture a bassa intensità assistenziale nell’ambito di programmi riabilitativi a favore delle persone con e all’adozione e quelli di idoneità allo svolgimento del servizio civile. o 50% dei costi delle prestazioni terapeutiche, di recupero e mantenimento funzionale delle abilità per anziani non autosufficienti in regime semiresidenziale (RSA), ivi compresi interventi di sollievo; certificazioni di idoneità alla pratica sportiva, i certificati di idoneità all’affidamento • 30% dei costi delle prestazioni diagnostiche, terapeutiche e socioriabilitative in regime semiresidenziale per disabili gravi; tutte le altre non • 50% dei costi delle prestazioni di aiuto infermieristico e assistenza tutelare alla persona nell’ambito 60% dei costi delle prestazioni terapeutiche e socio-riabilitative in regime residenziale in strutture a bassa intensità assistenziale nell’ambito di programmi riabilitativi a favore di disabili privi di diatermia a onde corte e microonde, agopuntura con moxa revulsivante, PRESTAZIONI SOCIALI A RILEVANZA SANITARIA INDIVIDUATE DALL’ATTO DI INDIRIZZO Parzialmente escluse dai Lea: • • E COORDINAMENTO REGIONALE assistenza odontoiatrica , salvo se a favore di minori 14 anni, invalidi, disoccupati, • 50% dei costi per l’assistenza tutelare nell’ambito di ADI e ADP titolari di pensioni sociali. • 50% dei costi per gli interventi socio-riabilitativi di assistenza domiciliare diretta a minori disabili densitometria ossea per i casi non previsti nelle linee guida regionali in materia di gravi osteoporosi primaria • • medicina fisica, riabilitativa ambulatoriale: per i casi che non danno luogo alla presa COMPARTECIPAZIONI ALLA SPESA SANITARIA: • 40% dei costi per l’assistenza semiresidenziale alle persone con problemi psichiatrici • 50% dei costi per l’assistenza semiresidenziale agli anziani • 30% dei costi per l’assistenza residenziale per persone con problemi psichiatrici in Comunità terapeutico riabilitativa Tipo 1 • EROGATE DAL SSN IN REGIME PRIVATO: CAMERE 40% dei costi per l’assistenza residenziale per persone con problemi psichiatrici in Comunità terapeutico riabilitativa Tipo 1 - unità di convivenza • A PAGAMENTO E PRESTAZIONI EROGATE IN REGIME INCLUSE NEI LEA MA ACQUISTATE DA PRIVATI AL DI FUORI DI CONVENZIONI-ACCORDI 30% dei costi dell’assistenza semiresidenziale per disabili nei Centri socio-riabilitativi 30% dei costi per l’assistenza residenziale a favore di disabili gravi nei Centro socio Riabilitativo Residenziale 103 • 50% dei costi per l’assistenza residenziale a favore di disabili gravi nelle Comunità alloggio • 60% dei costi per l’assistenza residenziale a favore di disabili privi di sostegno familiare nelle Comunità “Dopo di noi” ALCUNI DATI PRELIMINARI SULLA LUNGO ASSISTENZA IN UMBRIA La lungo assistenza coinvolge una pluralità di soggetti istituzionali e si rivolge a categorie di beneficiari dalle caratteristiche piuttosto eterogenee. Ciò nonostante, nella prospettiva di ipotizzare una implementazione e riorganizzazione dell’offerta che la nostra regione rivolge a questa categoria di bisogno, è sicuramente utile ricostruire (anche con riferimento ai costi sostenuti) un sintetico quadro degli interventi in atto e individuare la numerosità dei potenziali beneficiari di questi programmi. Saranno peraltro evidenziate le informazioni disponibili attualmente sui costi e sui soggetti che contribuiscono al finanziamento di questi servizi. 4.1. Le prestazioni monetarie 4.1.a Le pensioni di invalidità Le pensioni di invalidità rappresentano il più tradizionale strumento a sostegno della non autosufficienza e sono erogate dall’Inps. Nella nostra regione il dato più recente (2002) indica un numero di 64.330 beneficiari (che rappresentano il 77,69 per mille della popolazione) (Tab. 1). Un confronto con il dato nazionale (che si riferisce tuttavia al 2001) evidenzia che la presenza di pensioni di invalidità in Umbria è molto marcata rispetto al resto del Paese (dove incide per il 48,27%) (Tab. 2). Tab. 1 - Pensioni invalidità erogate in Umbria dall'Inps (2002) Umbria Importo Importo complessivo medio (migliaia di mensile Numero eur) (eur) Incidenza 64330 382197.09 457.02 77.69324 Fonte:Istat - Conoscere l'Umbria Tab. 2 -Pensioni invalidità erogate a dall'Inps (2001) Italia Importo Importo complessivo medio (migliaia di mensile Numero eur) (eur) 2792409 15970640 Incidenza 476.5833 48.27481 Fonte: Inpdap - Rapporto annuale sullo stato sociale 2002 105 E’ altresì utile riportare alcuni dati sulla diffusione dell’invalidità così come rilevata dall’ Indagine multiscopo "Condizioni di salute e ricorso ai servizi sanitari" 1999-2000 (Tab. 3): tutte le tipologie di invalidità sono presenti in Umbria in modo sostanzialmente uguale o maggiore al dato nazionale (ad eccezione del sordomutismo); per quel che riguarda la sordità, nella nostra regione la quota di persone che dichiarano di esserne affette è la più alta tra quelle delle singole regioni (24,2 per mille). Rispetto al dato complessivo delle regioni del Centro l’invalidità motoria e il sordomutismo incidono in maniera meno pronunciata, mentre insufficienza mentale, cecità e sordità sono più presenti in Umbria rispetto alle regioni confinanti. Questi dati si ridimensionano fortemente quando si considerano i tassi standardizzati per la struttura della popolazione italiana, a dimostrazione del fatto che la diffusione dell’invalidità è dovuta soprattutto alla elevata presenza in questa regione di popolazione anziana21: eliminando l’effetto della composizione demografica, ad esempio, il livello di diffusione dell’invalidità motoria in Umbria (20,6 per mille) è notevolmente inferiore alla incidenza nazionale (24,7 per mille). Per quanto riguarda la numerosità degli invalidi, la tab.3 riepiloga le persone affette nella regione da ciascun tipo di invalidità; non si può tuttavia giungere ad un dato complessivo sul numero di invalidi, dal momento che alcuni soggetti presentano più di una invalidità. Tab. 3 - Incidenza della invalidità nella popolazione (per 1000 abitanti) Invalidità Insufficienza motoria mentale Tasso Cecità Tasso Sordomutismo Tasso Tasso standar Tasso standar Tasso standar Tasso Tasso grezzo dizzato grezzo dizzato grezzo dizzato grezzo Umbria 24.6 20.6 10.2 8.2 9 7 Sordità Tasso standardi Tasso standar zzato 0.4 0.4 grezzo dizzato 24.2 19.8 Italia Centrale Italia 27 24.7 8.5 24.7 8.2 6 8.2 2.2 6.1 6.1 1.6 17.7 1.6 15.2 15.2 Numerosità invalidi Umbria 21 Invalidità Insufficienza motoria mentale Cecità Sordomutismo Sordità 20379.30 8449.96 7455.84 331.37 20047.93 La composizione demografica del 1999-2000, ovvero quella di riferimento dell’indagine Multiscopo Istat, evidenziava che in Umbria la percentuale degli over 65 rappresentava il 21,9% della popolazione, rispetto ad un dato italiano del 17,7%. A titolo informativo, l’indice di vecchiaia del 2001 era, per l’Umbria 180.8 e per l’Italia 121.3. 106 Fonte: Istat - Indagine multiscopo "Condizioni di salute e ricorso ai servizi sanitari" 1999-2000 4.1.b L’assegno di cura Da alcuni anni la Regione Umbria ha istituito una nuova forma di erogazione monetaria che si rivolge tuttavia ad una platea di beneficiari molto specifica: si tratta dell’assegno di cura, un incentivo a ridurre l’istituzionalizzazione di anziani non autosufficienti e favorire l’assistenza a domicilio. L’assegno di cura è pari a 418 eur mensili ed è rivolto a 800 persone, per un costo complessivo annuo a carico della regione pari a 4,12 milioni di eur. Viene erogato agli anziani non autosufficienti che abbiano più di 75 anni dando priorità agli anziani istituzionalizzati che rientrano in famiglia (in questo caso il limite di età è allargato fino a 65 anni). Per accedere all’assegno di cura è necessario inoltre che il reddito dell’anziano, calcolato utilizzando l’Isee, non sia superiore a 9.300 eur, e si tiene inoltre in considerazione anche il reddito del nucleo familiare che lo assisterà. L’ASSISTENZA RESIDENZIALE AGLI ANZIANI L’assistenza residenziale agli anziani è erogata da una pluralità di soggetti pubblici, privati e del privato sociale. L’indagine dell’Istat sull’assistenza residenziale in Italia consente una prima descrizione dell’entità del fenomeno degli anziani istituzionalizzati: nel 2000, 2374 anziani erano ospiti di presidi assistenziali: l’incidenza sul totale della popolazione over 65 (126,4 per diecimila) era molto inferiore a quella riscontrata nell’Italia nel suo complesso (294,7 per diecimila) (Tab. 4). Tab. 4 – Ospiti dei presidi residenziali Ospiti Ospiti anziani/10000 Presidi/10000 Posti Pl/10000 Presidi Umbria Italia 109 7731 abitanti 45.2 letto 3795 55.6 321747 abitanti over abitanti Minori Adulti Anziani Totale 40.6 411 627 2374 65 3412 126.4 49 23825 43365 216126 283316 294.7 Fonte Istat - Indagine sui presidi residenziali socio-assistenziali, 2000 Tra le varie tipologie di strutture censite dall’Istat, in Umbria la maggior parte degli ultra sessantacinquenni istituzionalizzati risiede nelle residenze socio-sanitarie dedicate agli anziani; si 107 registra una rilevante presenza anche nelle residenze assistenziali per anziani e un numero limitato di ospiti accolti nelle RSA (Tab. 5). Tab. 5 - Anziani ospiti nei presidi residenziali per tipologia di presidio Residenza Centro assistenzial Centro di di accogli Comuni pronta enza tà Comunità Umbria e a 0 0 nti riabilitativa alloggio 18 93 accoglien per anziani 27 Centro di sociosanitar anziani Comunità autosufficie ia accoglie notturn familiar socionza per Residenza e 576 1,451 za RSA immigrati Altro Totale 202 0 7 2,374 Fonte Istat - Indagine sui presidi residenziali socio-assistenziali, 2000 Si registra una forte presenza del settore pubblico soprattutto per i presidi nei quali è maggiore la componente sanitaria (RSA). Ad eccezione della categoria residuale (altro) il privato trova i suoi maggiori spazi di gestione soprattutto per le residenze sociosanitarie (Tab. 6). Tab. 6 – Umbria, anziani ospiti nei presidi assistenziali per tipologia di presidio e settore del titolare (valori percentuali) Pubblico Privato No profit Residenza assistenziale per anziani autosufficienti 45.3% 32.1% 22.6% Residenza sociosanitaria per anziani 53.5% 35.7% 10.8% Residenza sanitaria assistenziale 91.6% Altro Totale presidi 8.4% 0.0% 0.0% 62.1% 37.9% 51.5% 34.1% 14.4% Fonte Istat - Indagine sui presidi residenziali socio-assistenziali, 2000 Per quel che riguarda i costi dell’assistenza, la regione sta completando un progetto di ricerca finalizzato alla stima dei costi per RUG (Resource Utilization Group) che, sulla base di una rilevazione condotta su 10 strutture campione regionali, a breve permetterà di conoscere il case mix e il carico assistenziale dei gruppi di pazienti non autosufficienti. Asl e comuni sono entrambi impegnati nel finanziamento dell’assistenza residenziale agli anziani, secondo i criteri di riparto degli oneri che, per quel che riguarda le residenze protette, sono attualmente definiti dalla DGR 391/2002 (vedi paragrafo sul finanziamento dell’integrazione sociosanitaria). 108 L’impegno complessivo dei comuni dell’Umbria, così come attestato dai Certificati consuntivi inviati alla banca dati del Ministero dell’Interno, nel 2002 è stato pari a 3,223 migliaia di eur. Solamente 12 comuni hanno dichiarato di sostenere questo tipo di spese. Considerando l’evoluzione nel tempo della spesa dei comuni umbri per l’assistenza residenziale agli anziani, si denota una forte espansione tra il 1999 e il 2000, seguita da un arresto ed una riduzione nell’anno 2002 (Fig. 1). Fig. 1 - Spesa per assistenza residenziale agli anziani dei comuni dell'Umbria (numeri indice: 1998=100) 180.0 160.0 140.0 120.0 100.0 1999 2000 2001 2002 Ns rielaborazioni su dati Ministero dell'Interno, I certificati consuntivi dei comuni Inserire dati da costi Lea per assistenza residenziale agli anziani (li ho richiesti alla regione) per avere una misura degli oneri sopportati dalla sanità L’UNIVERSO DELLA DISABILITÀ I servizi per la disabilità sono molto eterogenei e fanno capo ad uno spettro di soggetti molto ampio. Prima ancora di tracciare un quadro degli interventi rivolti a questo segmento di bisogno, è necessario descrivere le dimensioni del fenomeno della disabilità. Si tratta di un’operazione tutt’altro che pacifica, dal momento che occorre preliminarmente individuare i criteri per definire una persona “disabile”. A partire dalla definizione dell’International Classification of Desease, Disability and Handicap (ICIDH), e tenendo conto della batteria di quesiti definita dall’OECD, l’Istat nella sua Indagine Multiscopo sulle famiglie ha rilevato la presenza di disabilità nei i casi in cui veniva dichiarato: • il confinamento individuale, ovvero la costrizione permanente a letto (su una sedia o nella propria abitazione); • una difficoltà massima in una delle domande sulla capacità di movimento; • una difficoltà massima in una delle domande sulle funzioni della vita quotidiana; 109 • una difficoltà massima in una delle domande sulla capacità di comunicazione. L’indagine multiscopo ha fatto emergere un livello di incidenza della disabilità per la nostra regione pari al 51 per mille (il tasso è calcolato sulla popolazione di 6 anni e oltre,in considerazione del fatto che i quesiti sulle funzioni della vita quotidiana non si prestano ad essere somministrati al di sotto dei 6 anni), un livello maggiore di quello italiano (48.5 per mille) (Tab. 7). Come già sottolineato con riguardo all’invalidità la più alta incidenza sembra essere spiegata dalla maggior presenza di anziani rispetto al dato nazionale: quando si elimina l’effetto della struttura demografica, i rapporti di forza si invertono, nel senso che il tasso standardizzato umbro è ben al di sotto di quello dell’intero Paese. Tab. 7 - Diffusione della disabilità nella popolazione > 6 anni Tasso Tasso grezzo (per standardizzato Popolazione di 1000 (per 1000 Numero riferimento (in persone) persone) disabili Umbria 51 Italia 40.9 48.5 migliaia) 40188 788 48.5 2616575 53950 Istat - Indagine multiscopo "Condizioni di salute e ricorso ai servizi sanitari" 1999-2000Rielaborazioni www.handicapincifre.it Tra i vari tipi di invalidità, si registra un’incidenza particolarmente forte (specialmente se confrontata con il dato nazionale) della disabilità nelle funzioni, riportata da 27028 persone, equivalenti ad un tasso grezzo del 34,3 per mille (Tab. 8). La quota di popolazione che presenta difficoltà nel movimento e nella comunicazione è altresì più alta di quella del resto del Paese. Il confinamento individuale, che in Umbria interessa 16233 persone, è invece meno diffuso di quanto non lo sia nell’Italia nel suo complesso, seppure leggermente superiore a quello delle altre regioni del Centro. Tab. 8 - Incidenza della disabilità nelle persone > 6 anni (per mille abitanti) Confinamento Difficoltà individuale Tasso Disabilità nelle funzioni Difficoltà nel movimento Tasso Tasso Tasso Tasso Tasso vista/udito/parola Tasso Tasso grezzo standardizzato grezzo standardizzato grezzo standardizzato grezzo standardizzato Umbria 20.6 16.3 34.3 27 110 25.4 20.3 14.5 11.5 Italia Centrale 19.4 Italia 21.4 29.4 21.4 22 28.8 28.8 11.6 22.3 22.3 11.1 11.1 Numerosità Confinamento Difficoltà individuale Umbria Disabilità nelle funzioni Difficoltà nel movimento 16232.8 27028.4 vista/udito/parola 20015.2 11426 L’indagine Multiscopo, utilizzando la famiglia quale unità di rilevazione, non cattura i casi di persone disabili che risiedono nei presidi assistenziali. Per quel che riguarda l’Umbria, si conoscono le dimensioni di quest’ultimo fenomeno, grazie al censimento delle persone disabili inserite in strutture che è stato condotto nel 2003 dall’osservatorio epidemiologico della Regione. Questa rilevazione ha somministrato un questionario a tutti gli ospiti dei presidi presenti nella Regione di età inferiore ai 65 anni. Ne è emerso un numero di umbri disabili non anziani inseriti in strutture pari a 921 (di cui 896 in strutture in Umbria e 25 fuori regione). Di questi 685 frequentano le strutture in regime semi-residenziale e 236 vi risiedono pieno a titolo (Tab. 9). Tab. 9 - Disabili umbri inseriti in strutture per percentuale invalidità e regime di presa in carico Regime presa in carico attuale Semi% invalidità Residenziale residenziale 0% 29 29 1 2 50% 1 60% 1 70% 2 3 5 75% 2 8 10 1 1 5 9 85% 1 1 90% 1 1 95% 1 1 634 860 1 1 685 921 76% 80% 100% 4 226 missing Totale Totale 236 1 111 Fonte: Censimento delle persone disabili inserite in strutture -2003 Tranne poche eccezioni, ai soggetti inseriti in regime residenziale è stata riconosciuta la quasi totale invalidità civile. Prevalgono i disabili che hanno il più basso livello di autonomia funzionale, ossia quelli a cui mancano da 1,5 a 6 ADL. Essi si concentrano soprattutto nella fascia dai 18 ai 40 anni (Tab. 10). Tab. 10 - Disabili umbri inserite in strutture per ADL mancanti e classi di età Adl mancanti 0-17 18-40 0 0.43% 11.40% 41-64 Missing Totale 6.73% 0.43% 19.00% 0.5 0.33% 4.89% 3.69% 0.22% 9.12% 1 0.22% 4.99% 3.04% 0.00% 8.25% 1,5-6 4.89% 30.51% 27.04% 0.98% 63.41% Missing 0.00% 0.00% 0.22% Totale 5.86% 52.01% 40.50% 0.22% 0.00% 1.63% 100.00% Fonte: Censimento delle persone disabili inserite in strutture -2003 I SERVIZI PER I DISABILI E I RELATIVI COSTI 4.a L’assistenza residenziale e semiresidenziale La recente introduzione delle rilevazioni dei costi per Lea prevede una apposita voce che esprime il costo dell’ assistenza territoriale semiresidenziale – assistenza riabilitativa ai disabili ed un’altra che rappresenta il costo dell’ assistenza territoriale residenziale – assistenza riabilitativa ai disabili. Il risultato di questo tipo di contabilità dovrebbe dunque evidenziare le risorse complessivamente assorbite da queste forme di assistenza ai disabili. Per raggiungere questo obiettivo, all’interno delle Asl dovrebbe esistere un sistema di contabilità in grado di evidenziare il costo pieno sostenuto dalle singole strutture che forniscono assistenza residenziale o semiresidenziale. All’attualità, il sistema di contabilità generale, il modello ministeriale di conto economico e il sistema di report con il quale le aziende comunicano trimestralmente alla regione l’andamento dei costi, sono strutturati in modo tale da esprimere il costo che le aziende sostengono per acquistare da altri soggetti i servizi di assistenza residenziale e semiresidenziale ai disabili, mentre queste voci non catturano i costi sostenuti dalle Asl per i servizi che esse gestiscono direttamente (personale, materiale servizi). 112 Il fatto che nei costi per Lea sia riportato il costo complessivo dell’assistenza residenziale e semiresidenziale ai disabili è pertanto rimesso alla capacità delle Asl di sviluppare spontaneamente al proprio interno una contabilità analitica in grado di ricostruire il complesso delle risorse assorbite dalle singole strutture di accoglienza dei disabili. Ci sarebbe comunque il rischio che il costo indicato per questo livello di assistenza sia in alcuni casi sottostimato (ovvero che le aziende riportino solo il costo dei servizi acquistati all’esterno). Questo rischio non può essere trascurato, perché in una regione come la nostra dove il 40,04% dei disabili (Tab. 11) è inserito in strutture gestite direttamente dalle Asl , la mancanza di considerazione dei costi per la produzione in proprio potrebbe alterare notevolmente l’attendibilità della stima dei costi. Tab. 11 - Distribuzione dei disabili per tipologia di struttura Struttura protetta per disabili parzialmente o completamente non autosufficienti - Gestione diretta Asl 40.04% Struttura protetta per anziani che accoglie anche disabili completamente parzialmente non o autosufficienti - Gestione diretta Asl 0.00% Struttura per disabili gestita dall'ente locale 5.24% Struttura gestita dal volontariato 2.90% Istituti privati convenzionati ex. Art. 26 L. 833/78 33.68% Residenza protetta che accoglie persone disabili a gestione privata convenzionata 4.86% Residenza protetta che accoglie persone disabili a gestione privata non convenzionata 7.86% Altro 5.43% Totale 100.00% Fonte: Censimento delle persone disabili inserite in strutture -2003 All’attualità, manca una vera e propria conoscenza dei costi unitari di queste prestazioni nei vari tipi di struttura. Si conoscono semplicemente le tariffe con cui sono remunerati questi erogatori ma non sono state effettuate verifiche sui costi effettivamente sostenuti e sull’assorbimento di risorse delle varie tipologie di utenti (ad esempio in base al livello di autonomia funzionale). 113 Per giunta, come sottolineato nel paragrafo sul finanziamento dell’integrazione socio-sanitaria in Umbria, per ciò che riguarda l’assistenza residenziale e semiresidenziale ai disabili sono ancora in fase di definizione i criteri di riparto degli oneri tra Asl e comuni. A differenza dell’assistenza residenziale agli anziani non è infine possibile evidenziare la spesa per questa tipologia di assistenza sulla base dell’attuale modello di bilancio dei comuni. 4.b L’assistenza riabilitativa ambulatoriale e l’assistenza domiciliare Nella rilevazione dei costi per Lea si evidenzia il livello di risorse assorbito congiuntamente dall’assistenza domiciliare e da quella riabilitativa territoriale a favore dei disabili. Anche in questi casi, l’affidabilità di questi dati è rimessa alla capacità delle Asl di realizzare al proprio interno forme di contabilità analitica in grado di rappresentare il costo pieno di questi servizi. Si tratta di un compito tutt’altro che facile. Per quel che riguarda l’assistenza domiciliare le Asl registrano i costi sostenuti soprattutto quando si avvalgono di soggetti esterni (ad esempio personale di cooperative) di cui si contabilizzano le ore di impiego e si conoscono i costi orari. La questione si complica nei casi in cui l’assistenza è prestata direttamente da personale del distretto: in questi casi diventa più difficile isolare i costi del personale e dei beni assorbiti da questo servizio. Non sono allo stesso modo noti i costi unitari dell’assistenza riabilitativa erogata in regime ambulatoriale e il volume dei servizi prestati. 114 Scheda 4 – Riepilogo dei dati sulla lungo assistenza in Umbria Indagine e Riferimento Popolazione di riferimento Definizione utilizzata Risultati della rilevazione Anno natura Handicap in www.handicapincifre.it cifre (su Popolazione disabile > 6 anni Disabili= state dati escluse È definito Tasso grezzo dall’indagine disabile chi ha difficoltà Tasso standardizzato tutte le persone che vivono gravi (massimo grado di Numero disabili (40188) Multiscopo stabilmente in istituti (case di difficoltà)nell’espletare Istat); riposo per anziani, disabili o almeno una delle attività Campionaria altro tipo di convivenza della vita quotidiana (ADL), chi è confinato a collettiva). letto, su una sedia (non a rotelle) o in casa e chi ha una difficoltà sensoriale 115 di tipo 19992000 Multiscopo istat (Campionaria) Istat – Le condizioni di Famiglie residenti in Italia e E’ salute della popolazione individui> 6 anni che le Indagine Multiscopo sulle compongono al netto dei famiglie. “Condizioni di membri permanenti definita disabile la Tassi grezzi e standardizzati di: persona che, escludendo le condizioni riferite limitazioni temporanee, delle dichiara il a salute e ricorso ai servizi convivenze massimo grado di difficoltà sanitari 1999-2000” in almeno una delle funzioni rilevate domanda, con ciascuna pur tenendo conto dell’eventuale ausilio • confinamento individuale • disabilità nelle funzioni • disabilità nel movimento • difficoltà vista/udito/parola Numerosità: • • bastoni, occhiali, ecc.). A seconda della sfera di autonomia funzionale disabilità: difficoltà confinamento, nel movimento, difficoltà nelle funzioni della vita quotidiana, della comunicazione1 116 difficoltà disabilità nelle funzioni (27028) • disabilità nel movimento (20015) compromessa, sono state costruite quattro tipologie di individuale (16233) di apparecchi sanitari (protesi, confinamento • difficoltà vista/udito/parola (11426) 19992000 Multiscopo Invalidità Istat (escluse permanenti Numerosità e diffusione dei singoli 1999le invalidità casi di invalidità: 2000 temporanee) nelle diverse • motoria (20369) forme2 • insufficienza mentale (8446) Pensioni Inps Conoscere l’Umbria • cecità (7452) • sordomutismo (331) • sordità (20037) Numero Pensioni Invalidità 2002 (64330), importo complessivo e medio Esenzioni per Banca dati farmaceutica Invalidi di guerra titolari Numero esenzioni (54483) invalidità totale Regione Umbria di pensione ? diretta vitalizia, i grandi invalidi per servizio (1^ cat.), gli invalidi civili al 100% Ospiti presidi Istat: residenziali residenziale L’assistenza Numero complessivo ospiti (3412) 2000 in di cui 2374 anziani. Italia: regioni a confronto Censimento dei Regione Umbria disabili Umbri < 65 anni inseriti in Numero ospiti (921), regime 2003 Censimento delle persone strutture (in regione e fuori assistenziale, percentuale invalidità disabili inserite in strutture riconosciuta regione) 117 1- Per confinamento si intende costrizione permanente a letto, su una sedia, o nella propria abitazione per motivi fisici o psichici; coloro che risultano confinati rispondono solo ai quesiti sull’attività motoria compatibili con la relativa tipologia di confinamento (cfr. appendice 3 I quesiti dei modelli di rilevazione). Le persone con difficoltà nel movimento hanno problemi nel camminare (riescono solo a fare qualche passo senza aver bisogno di fare soste), non sono in grado di salire e scendere da soli una rampa di scale senza fermarsi, non riescono a chinarsi per raccogliere oggetti da terra. Le difficoltà nelle funzioni della vita quotidiana riguardano la completa assenza di autonomia nello svolgimento delle essenziali attività quotidiane o di cura della persona, quali mettersi a letto o sedersi da soli, vestirsi da soli, lavarsi o farsi il bagno o la doccia da soli, mangiare da soli anche tagliando il cibo. Nelle difficoltà della comunicazione sono infine comprese le limitazioni nel sentire (non riuscire a seguire una trasmissione televisiva anche alzando il volume e nonostante l’uso di apparecchi acustici); limitazioni nel vedere (non riconoscere un amico ad un metro di distanza); difficoltà nella parola (non essere in grado di parlare senza difficoltà). 2- Cecità : si intende la parziale o totale assenza della vista; in genere non è correggibile con occhiali ordinari. Va considerata cecità anche la capacità visiva residua inferiore a 1/20 in entrambi gli occhi anche usando una correzione (pertanto va considerato cieco anche chi, nonostante l’utilizzo di occhiali, non riesce a discriminare i particolari di ciò che lo circonda). - Sordomutismo: si intende l'incapacità o la grave difficoltà nell'esprimersi, tramite il linguaggio verbale, a causa di sordità congenita o acquisita precocemente; - Sordità : si intende la perdita totale dell'udito o la forte riduzione della capacità uditiva anche se corretta con apparecchi acustici; cioè va considerata sordo anche chi solamente con l'uso dell'apparecchio acustico riesce a percepire suoni, rumori, linguaggio parlato, mentre senza non riesce a percepirli; - Invalidità da insufficienza mentale: (sinonimo di frenastenia od oligofrenia ): si intende chi è affetto da una riduzione con vari gradi di gravità, delle capacità mentali dovuta a malattie congenite (mongolismo, microcefalia, ecc.), perinatali ( traumi da parto, incompatibilità del gruppo sanguigno materno – fetale, ecc.) o insorte in epoca successiva ( meningite, encefalite ecc.) ; - Invalidità motoria : si intende la mancanza o paralisi di uno o più arti, anchilosi di una o più articolazioni. l’invalidità motoria è caratterizzata da una grave limitazione o impedimento delle capacità di movimento di uno o 118 più parti del corpo per mancanza o perdita di uno o più arti; l’anchilosi è la perdita completa del movimento di un’articolazione a causa della degenerazione delle superfici ossee. RICERCA II - ASSICURAZIONI SANITARIE VOLONTARIE IN ITALIA ED IN UMBRIA: PROBLEMI DI ACCESSO E PRIME STIME DI INDICATORI DI EQUITA’ ORIZZONTALE (M.GIANNONI E C.MASSERIA) Di : Margherita Giannoni e Cristina Masseria Dipartimento di Economia, Finanza e Statistica - Universita’ di Perugia- Via Pascoli,20- 06124 – Perugia- Italy (Email: [email protected]) & LSE Health and Social Care, London , UK (Email: [email protected]) INTRODUZONE Nel loro rapporto sulle assicurazioni sanitarie in europa, Mossialos e Thomson concludevano affermando quanto segue: “I politici dovrebbero prestare maggiore attenzione alle implicazioni di equità ed efficienza per sistemi sanitari pubblici connesse alla presenza delle assicurazioni volontarie nel mercato, soprattutto se si tiene conto della probabile espansione del mercato di queste polizze. Le assicurazioni volontarie possono altresì creare o esarcebare le disuguaglianze di accesso all'assistenza pubblica per alcune persone o gruppi di persone, in caso di distrazione delle risorse destinate al sistema pubblico. Ciò è più probabile che accada laddove il confine tra pubblico e privato non sia nettamente delineato; la capacità di mercato sia limitata; i fornitori siano pagati contemporaneamente dal settore pubblico e da quello privato e, infine, gli incentivi previsti comportano un diverso trattamento sanitario per i pazienti pubblici e privati.” (trad. da Mossialos e Thomson, 2002, p.139) In Italia la diffusione di informazioni sul prezzo e le condizioni contrattuali delle polizze sanitarie non sembrano essere molto estesi (Gianoni, 2002). Le associazioni dei consumatori in Italia stanno aumentando di numero e importanza, ma ancora sembrano piuttosto deboli nella capacita’ di raggiungere le persone (ibid.). Anche se si e’ visto come l’Italia sia un paese relativamente poco assicurato nel confronto coi paesi dell’OCSE, pur tuttavia il problema dell’equita’ nell’accesso ai servizi sanitari sta diventando 119 sempre piu’ sentito in un contesto di devoluzione di poteri dal governo centrale ai livelli inferiori di governo in campo sanitario (Giannoni e Masseria, 2005). Trattandosi in questo progetto di ricerca i definire un programma di finanziamento della non autosufficienza sembra opportuno premettere che, da un lato, le valutazioni che generalmente vengono fatte dell’ammontare di finanziamento necessario per un programma di Non autosufficienza richiedono di stimare: la struttura demografica della popolazione; i livelli di disabilità con particolare riferimento agli anziani; la domanda di servizi per la non autosufficienza, le modalita’ di accesso, e, infine, i costi dei stessi (cfr. Capp, Cer, Servizi Nuovi, 2004). Dall’altro, occorre definire la ripartizione delle responsabilità (di offerta e di finanziamento) fra pubblico e privato, e la divisione delle competenze fra servizi sociali e cure sanitarie e fra livelli di governo, poiche’ questi fattori determinano lemodalita’ di finanziamento, la tipologia e l’estensione dei servizi per la non autosufficienza (Ibid.). Questo lavoro ha come obiettivo di misurare la domanda di copertura assicurativa volontaria sanitaria tra le famiglie italiane, in generale, ed umbre, in particolare. Ulteriore obiettivo e’, in collaborazione con la London School of Economics (LSE-HEALTH) di stimare indicatori di equita’ orizzontale nell’accesso alla copertura assicurativa, seguendo l’approccio basato sulla standardizzazione indiretta sviluppato da Wagstaff and Van Doorslaer (2000) ed applicato per l’Italia da Giannoni e Masseria (2005). Qui di seguito si riportano i primi risultati di questa fase del lavoro di ricerca che e’ tuttora in corso di svolgimento. Poiche’ l’analisi delle modalita’ di accesso ai servizi e dell’equita’ nell’accesso alle forme di copertura assicurativa e’ stata recentemente avviata ed e’ tuttora in corso in collaborazione con la London School of Economics, si riportano alcune note metodologiche e risultati preliminari. Per condurre l’analisi empirica vengono utilizzati i dati provenienti dall’indagine Multiscopo Istat sulle condizioni di salute e ricorso ai servizi sanitari degli italiani (1999-2000), che contengono informazioni circa il possesso da parte dell’individuo di polizze sanitarie. Attraverso modelli microeconometrici basati sull’approccio a variabile latente, viene stimata la probabilita’ di accesso alle varie forme di copertura assicurativa in Italia ed in Umbria . L’indagine non contiene dati di reddito che e’ stato inserito utilizzando i dati Eurostat (1999) per l’Italia (n=139,300) in un precedente lavoro (Ibid.). Il lavoro è organizzato come segue. Nella sezione 2 si illustrano i dati di ricorso alle coperture assicurative in Italia ed in Umbria. Nella sezione 3 si descrive la letteratura ed il modello di riferimento. Nella sezione 4 si presentano i risultati ottenuti stimando un modelli econometrico scelto per rappresentare la decisione di acquistare una polizza di assicurazione. Nella sezione 5 si 120 discute della metodologia per calcolare gli indici di equita’ orizzontale a livello regionale e si riportano alcuni primi risultati. LA CONDIZIONE SOCIOECONOMICA DEI NON AUTOSUFFICIENTI IN UMBRIA La tabella che segue riporta la diffusione delle forme di copertura assicurativa in Italia ed in Umbria secondo i dati dell’Indagine Multiscopo Istat 1999-2000 che riporta dati sulle condizioni di salute e ricorso ai servizi sanitari di un campione rappresentativo di famiglie italiane. La domanda posta nell’indagine agli individui riguarda il possesso di copertura assicurativa sulla salute e le tipologie relative, segnatamente: integrativa volontaria non aziendale, integrativa aziendale a contribuzione volontaria oppure polizza privata assicurativa. Obiettivo dello studio era di analizzare l’accesso alla copertura assicurativa da parte della popolazione italiana ed umbra, con particolare riferimento al ruolo delle variabili socioeconomiche, da un lato, e di bisogno (need) di cure, dall’altro lato. Riguardo al primo tipo di informazione, le variabili socio-economiche, il campione Istat contiene informazioni sui livelli di istruzione e di attivita’ dei soggetti intervistati, ma non contiene informazioni sul reddito degli individui. Tale informazione e’ stata inserita nel campione Istat traendola da un lavoro precedente (cfr. Giannoni e Masseria, 2005) nell’ambito del quale erano stati inseriti i dati di reddito del panel sui consumi delle famiglie europee di Eurostat (1999) nell’indagine Multiscopo, ottendendo un dataset di 139.300 osservazioni. La procedura di matching era stata condotta in quella sede incrociando i dati a livello familiare. La variabile lninc e’ il logaritmo naturale del reddito netto familiare per adulto equivalente, ottenuto applicando la scala di equivalenza Carbonaro (ibid.). Per quanto riguarda le variabili di bisogno di cure, l’indagine contiene una serie di informazioni piuttosto dettagliate. Innanzi tutto sono riportate diverse misure di stato di salute, sia quello percepito dagli individui (in una scala di 5 livelli) , sia le condizioni croniche (tra 28 condizioni possibili) , e le ADL (Activity Day Living) ovvero le limitazioni alla vita quotidiana, di carattere fisico, mentale , clinico, nonche’ la disabilita’. Sono quindi state create variabili dicotomiche per ognuna di queste condizioni, oltre che per l’eta’ ed il sesso degli individui. Infine sono state utilizzate variabili dicotomiche relative ai fattori geografici (regione ed area geografica di residenza) . Le variabili create e le statistiche descrittive sono riportate qui di seguito. 121 Tabella 1: Variabili utilizzate e statistiche riepilogative Variabili dipendenti Media: Italia = 139.300 Descrizione (Umbria =4590 ) Variabili dicotomiche , =1 se l’individuo e’ coperto da una delle forme assicurative in elenco, 0 altrimenti: 1- fi_suppl 2- fi_emp 3- ins_pri 4- Insured 1- Fondo Integrativo volontario non aziendale 2- Fondo Integrativo aziendale a contrib. volontaria 3- Polizza privata di ass. sanitaria (3.75%) (3.27%) (7.62%) (12,26% 4- l’individuo e’ coperto da almeno una delle tre forme precedenti Variabili indipendenti SAH Description Come va la salute in generale? sah1 =1.5% 1. Molto male sah2= 5.7% 2. Male sah3= 32.4% 3. Abbastanza bene sah4=43.7% 4. Bene sah5=16.8% 5. Molto bene Categoria di riferimento: persone molto malate Dailyact La sua malattia cronica o invalidita’ riduce le sue Dailyact1=93.5% attivita’ quotidiane? Dailyact2= 3.2% 1. No 2. Si, in parte 3. Si, molto Dailyact3= 3.3% Age- age square Eta’, eta’ al quadrato Age=40.8 Male =1 se di sesso maschile, 0 se femminile Male=0.49 Disability =1 se la persona e’ afetta da disabilita’, 0 altrimenti Disab= 4.6% Physical =1 se la persona e’ costretta in una delle seguenti Physical_mov=11% movement condizioni: , 0 altrimenti 1. A letto 2. Sedia a rotelle 3. A casa 122 Physical activity Variabili dicotomiche: Physical_act1=95.9% Physic_act1= 1 se non ha problemi a camminare, fare Physical_act2=1.7% scale , spostamenti, 0 altrimenti Physical_act3= 2.4% Physic_act2= 1 se Almeno un problema di quelli sopra Physic_act3= 1 se Piu’ di un problema “” Physical Variabili dicotomiche (dummy): Physical_auto1=97.7% autonomy Physic_auto1= 1 se non ha problemi- autonomia nel Physical_auto2=1.3% vestirsi, lavarsi, e fare il bagno Physical_autp3= 1.1% Physic_auto2= 1 se Almeno un problema di quelli sopra Physic_auto3= se piu’ di un problema “” Physical sense Variabili dicotomiche: Physical_sense1=93.8 % Physic_sense1= 1 se non ha problemi a mangiare da Physical_sense2=4.5% solo, masticare, udire, vedere e parlare Physical_sense7= 1.7% Physic_sense2= 1 se ha almeno uno di qs problemi Physic_sense7= 1 se ha piu’ di un problema N_chronic Numero di malattie croniche da cui l’individuo e’ 1.24 affetto Tipi malattie croniche di Malattie croniche Variabili dicotomiche , =1 se la condizione in elenco e’ presente, 0 altrimenti: Allergic diseases=9.9% Allergic diseases Diabetes = 3.8% Diabetes Cataract= 3.2% Cataract Hypertension= 11.9% Hypertension Heart_all= 4.8% Heart_all= myocardial infarction + Stroke = 0.8% Angina +other heart diseases Venous diseases = 7.1% Stroke Hemorrhoids = 5.9% Venous diseases Bronchitis = 4.8% Hemorrhoids Asthma = 3.2% Bronchitis Skin diseases = 3.2% Asthma Thyroid = 3.2% Skin diseases Arthritis = 19.4% Thyroid Lumbosacralgia = 7.9% Arthritis Osteoporosis = 4.6% Lumbosacralgia (reference category) Hernia = 2% Osteoporosis Ulcer = 3.1% Hernia Gall stone = 2.3% Ulcer Cirrhosis = 0.2% 123 Gall stone Renal stone = 1.6% Cirrhosis Hepatitis = 0.6% Renal stone Prostate = 1.7% Hepatitis Tumor = 0.9% Prostate Migraine= 9.5% Tumor Parkinson Alzheimer = Migraine 1.1% Parkinson Alzheimer Nervous = 3.6% Nervous Other chronic = 3.7% Altre malattie croniche Lninc Logaritmo naturale del reddito familiare netto per Reddito adulto equivalente, ottenuto applicando la scala 12.6 Carbonaro (Fonte: Eurostat) Istruzione Livello di istruzione conseguito: Ed1= 42.8% Ed1: scuola elementare Ed2= 26.2% Ed2: “ superiore Ed3= 25.5% Ed3: laurea Posizione Status occupazionale, Variabili dicotomiche , =1 se Act1= 26.5% lavorativa la condizione in elenco e’ presente, 0 altrimenti: Act2= 9.6% Activ1: impiegato- Act3= 7.8% Activ2: imprenditore-lbero prof-alle prorie Act4= 19.5% dipendenze Act5= 13.1% Activ3: studente e/o servizio di leva Act6= 1% Activ4: pensionato Act7= 22.5% Activ5: casalinga Activ6: non attivo Active7: disoccupato Variabili Area1: Nord Est Piemonte= 5.4% geografiche Area2: Nord Ovest ValleAosta = 2% Area3: Centro Lombardia = 7% Area4: Sud Trentino = 4.5% Area5: Isole Veneto= 5.9% Friuli = 4.9% Variabili dicotomiche regionali : =1 se residente Liguria = 4.3% nella regione , 0 altrimenti: Emilia = 5.2% Toscana = 5% Umbria = 3.5% Marche = 3.9% Abruzzo = 4.7% Molise = 3.5% 124 Campania = 6.9% Puglia = 7.2% Basilicata = 3.7% Calabria= 8% Sicilia = 5.7% Sardegna = 6.6% La tabella che segue riporta la distribuzione degli assicurati per sesso in Italia ed in Umbria. Si puo’ notare come l’Umbria presenti un tasso di copertura della popolazione pari al 13,1%, un valore leggermente maggiore della media nazionale, pari a sua volta al 12,2%. In particolare, in Umbria gli uomini risultano piu’ coperti delle donne (15,1% contro 10,25%). Tabella 2: Assicurati per sesso : Italia e Umbria (Fonte: ns elab. Su dati Istat Multiscopo ed Eurostat) Assicurati Italia Donne % riga %colonna % riga %colonna % riga %colonna 52.78 90.22 40.95 9.78 51.33 100 Umbria Uomini Totale Donne Uomini Totale 47.22 100 53.02 46.98 100 85.13 87.74 89.75 83.9 86.9 59.05 100 40.18 59.82 100 14.87 12.26 10.25 16.10 13.10 48.67 100 51.34 48.66 100 100 100 100 100 100 125 Tabella 3: Umbria : distribuzione provinciale degli assicurati Umbria - Assicurati in % sulla pop. totale a livello provinciale Perugia Non assicurati Assicurati Totale % riga 86.85 13.15 100 % colonna 62.28 62.57 62.32 % riga 86.99 13.01 100 % colonna 37.72 37.43 37.68 % riga 86.9 13.1 100 % colonna 100 100 100 Terni Totale Fonte: ns elab. Su dati Istat Indagine Multiscopo 1999-2000 La distribuzione provinciale degli assicurati e’ simile all’interno dell’Umbria, con il 13,15% di assicurati a Perugia, verso il 13,01% a Terni (tabella 2). Tra le forme assicurative, la provincia di Perugia registra 7,6% di possessori di assicurazioni private e il 3,36% di soggetti coperti da fondi aziendali, verso rispettivamente il 6,83% e 2,88% di Terni. Viceversa, la provincia di terni registra il 4% di iscritti a forme di copertura intergrativa volontaria non aziendale verso il 3,37% di Perugia (tabella3). La distribuzione per classi di eta’ evidenzia una maggiore copertura rispetto al resto d’Italia delle classi medie, a sfavore dei giovani ed anziani. Nella provincia di Perugia risultano maggiormente coperti i soggetti di eta’ compresa tra 25 e 44 anni, mentre in quella di Terni i soggetti di eta’ 45-64 anni (tabella3). 126 Tabella 4: Diffusione delle forme di copertura assicurativa in Umbria % Assicurazione privata % Fondi integrativi non aziendali %Fondi aziendali Perugia 7.76 3.37 3.36 Terni 6.83 4.01 2.88 Classe di eta' Provincia Provincia Umbria Resto d'Italia Italia di Perugia di Terni 0-9 3.98% 2.89% 3.61% 6.01% 5.98% 10-24 7.40% 5.57% 6.70% 7.17% 7.17% 25-44 22.42% 19.58% 21.38% 18.76% 18.79% 45-64 17.32% 20.63% 18.62% 15.74% 15.79% 3.30% 3.98% 3.56% 4.07% 4.06% 13.15% 13.01% 13.10% 12.24% 12.26% 65 e oltre Total Fonte: ns elab. Su dati Istat-Indagine Multiscopo 1999-2000 Il grafico che segue rappresenta la distribuzione non standardizzata per decili di reddito equivalente dei sottoscrittori di assicurazioni volontarie in Umbria. Si puo’ notare che le forme di copertura basate su assicurazione privata e su fondi aziendali sono maggiormente concentrate nelle classi medio-alte di reddito, mentre per le altre forme di copertura volontaria la distribuzione risulta piu’ uniforme tra decili di reddito (fig.1). Non solo le forme di copertura sono maggiormente diffuse tra le classi medio-alte di reddito, ma anche, guardando alla distribuzione dei bisogni di cure nella popolazione umbra, risulta che la popolazione affetta da disabilita’ e malata decresce al crescere delle classi di reddito. La figura 2 illustra questo fenomeno per la disabilita’, cosi’ come definita dall’Istat22. 22 La disabilita’ e’ calcolata sulla popolazione di eta’ maggiore o uguale a 6 anni. Tale valore e’ quello che risulta dall’Indagine multiscopo Istat. Per una definizione maggiormente approriata si veda il contributo di Montanari (2005) contenuto nel presente lavoro. 127 Tipologie di assicurazione volontaria per la salute per decili di reddito : Umbria 1999-2000 (Fonte: ns elab. su dati Istat e Eurostat) 15.00% 10.00% 5.00% 0.00% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Integrativa volontaria non aziendale Integrativa aziendale a contrib. Volontaria polizza privata ass. sanitaria Fig.1 Fig.2 Distribuzione della disabilita' (definizione Istat) per decili di reddito equivalente: Umbria 25.00% 20.00% 15.00% Non disabili 10.00% Disabili 5.00% 0.00% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 128 10 LA DOMANDA DI ASSICURAZIONE SANITARIA VOLONTARIA IN ITALIA : UNA ANALISI EMPIRICA Lo scopo di questa analisi e’ di stimare quanto i fattori socio-economici e di bisogno di cure incidano sulla domanda di assicurazioni privata volontaria. Tali stime possono costituire infatti il punto di partenza per effettuare simulazioni su eventuali forme alternative di copertura finanziaria della non-autosufficienza quali, ad esempio, il ricorso all’aumento dell’addizionale Irpef, l’istituzione di un fondo regionale collettivo etc.. Per un analizzare l’effetto delle caratteristiche degli individui residenti in Italia ed in Umbria sulla probabilità di assicurarsi sono stimati dei modelli di regressione logistica (logistic regression models) per la variabile dipendente discreta (insurance) relativa alla probabilità dal parte del cittadino residente in Italia e in Umbria di essere coperto da una forma di copertura assicurativa sanitaria. Tale variabile assume valore 1 per gli individui che risultano coperti, zero altrimenti. Le variabili esplicative sono le caratteristiche presentate nella sezione precedente (definite nella tabella 1 sopra). La tabella seguente riporta i risultati delle stime per l’Italia. La seconda colonna riporta gli odds-ratios di ogni variabile stimata. Questa e’ una misura dell’importanza in termini di policy della variabile, dato che misura l’impatto sulla probabilita’ di ricorso ai servizi sanitari della stessa. Per le classi di variabili dicotomiche (dummy) come le nostre, l’impatto e’ valutato con riferimento all’individuo “medio” che corrisponde alla dummy omessa nella stima. Ad esempio il fatto di essere di sesso maschile comporta una probabilita’ di ricorrere all’assicurazione superiore di 1,2 volte rispetto alla controparte femminile (ovvero la dummy omessa nella stima). Analizzando il segno dei coefficienti stimati significativi (la statistica z nella quarta colonna)23, si puo’ notare, ad esempio, come a parità di altri fattori un reddito disponibile più alto aumenta la probabilità di detenere una forma di copertura. Questo risultato e’ in linea con l’evidenza disponibile sia per l’Italia che per l’Europa24. In generale infatti la letteratura esistente per altri paesi europei evidenzia le famiglie piu’ ricche abbiano una maggiore probabilita’ di sottoscrivere una polizza sanitaria privata per accedere alle strutture private (per una rassegna, cfr. Focarelli et al, 23 Affince’ l’ODDS ratio stimato sia significativo, deve essere significativamente diverso da 1 (che indicherebbe l’assenza di legame significativo tra la variabile esplicativa e la variabile dipendente). Un coefficiente non e’ significativo tanto piu’ la z-statistica associata e’ prossima a zero, la regola generale per la significativita’ essendo che la z (quarta colonna nella tabella) sia >1.96 e il p-value <0,05 (quinta colonna nella tabella). 24 Cfr. per l’Italia Lippi Bruni (2001), Focarelli et al(2005), per la Spagna Costa e Garcia (2001), per il Regno Unito, Besley et al. (1998). 129 2005). Inoltre un individuo con titolo di studio più elevato presenta una maggiore probabilità di essere assicurato. Conformemente a quanto riscontrato da Focarelli et al. su dati Banca d’Italia (2005), questo può indicare sia che il livello di istruzione faccia aumentare la preferenza per servizi sanitari di qualità normalmente più elevata resi più accessibili dalla detenzione di una forma di copertura, sia che vi sia una migliore comprensione del funzionamento delle polizze e minore diffidenza Per quanto riguarda la condizione lavorativa, il fatto di essere un dirigente o libero professionista (activ2) è significativamente e positivamente correlato alla probabilità di copertura assicurativa volontaria, mentre l’opposto vale per pensionati, casalinghe e disoccupati (activ3-5). Per quanto riguarda le condizioni di salute, sono gli individui con piu’ alti livelli di salute percepita (variabili sah4 e sah5 ) ad avere quasi doppia probabilita’ di essere coperti rispetto agli individui malati, cosi’ come i disabili (la variabile disab) hanno una minore probabilita’ di assicurarsi. Il numero di malattie croniche (n_chronic) influisce positivamente sulla probabilita’ di assicurarsi. Tra le malattie croniche, sembrano associate ad una maggiore probabilita’ di assicurarsi le allergie, mentre i soggetti affetti da disturbi bronchiali cronici, parkinson e alzheimer, malattie del cuore, cataratta, artrite e artrosi e disturbi del sistema nervoso mostrano significativamente probabilita’ minore di assicurarsi rispetto alle persone affette da lombosacralgia (la dummy omessa nelle stime). L’eta’ (age) e l’eta’ al quadrato (agesq) mostrano il gradiente tipico riscontrato in letteratura per cui sono le classi centrali ad avere una maggiore probabilita’ di assicurarsi. Rispetto ai cittadini residenti in centro Italia (area3, la dummy omessa nella stima), i residenti del Nord (area1 e area2) mostrano una probabilita’ maggiore di assicurarsi di 1,07 volte circa, quelli del Sud (area4 e area5) inferiore di 0,46 volte circa. Il fatto di risiedere al Centro (area3) e al Nord, (area1 e area2) ha una influenza positiva e significativa sulla probabilità di detenere una polizza. Una possibile spiegazione potrebbe essere la maggiore disponibilità di strutture sanitarie private dislocate in queste zone e di conseguenza una maggiore disponibilità dei servizi accessibili attraverso l’assicurazione sanitaria25. I risultati per l’Umbria, disponibili su richiesta, evidenziano andamenti analoghi a quelli nazionali. Vista l’importanta dei temi dell’accesso e dell’equita’ sollevata da piu’ parti (cfr. Mossialos e Thomson, 2002) riguardo alle forme di assicurazione privata volontaria, e’ sembrato utile anche analizzare indicatori di equita’ orizzontale di accesso alla copertura integrativa. L’approccio utlizzato e’ basato sull’indice di standardizzazione indiretta (Indirect standardisation approach (HI) sviluppato da Wagstaff e van Doorslaer(2000). In sintesi, definendo CM come 25 Su questo punto cfr. Fabbri e Monfardini (2002) sulla domanda di servizi sanitari privati in Italia. 130 l’indice di concentrazione del fenomeno della copertura assicurativa (CM) rispetto al reddito26. Se CM>0 la copertura assicurativa e’ concentrata tra le classi piu’ ricche. Definendo poi l’Indice di concentrazione copertura assicurativa basato sui fabbisogni attesi di cura della popolazione (CN) (c.d. expected need ). I fabbisogni di cura sono definiti dalla probabilita’ prevista di copertura assicurativa tramite i modelli di regressione logistica sopra identificati, dove le variabili c.d. di controllo, ovvero non di fabbisogno di cura individuale (c.d. non-need variables- definite dall’eta’, stato di salute, sesso), quali la regione di residenza, l’occupazione etc. sono poste nelle stime di previsione dei fabbisogni pari alla media della popolazione di riferimento. L’indice di equita’ orizzontale (HI) non e’ altro che la differenza tra CM e CN, e misura l’equita’/inequita’ che resta una volta standardizzato l’accesso alle forme di copertura assicurativa per i bisogni di cura della popolazione. I risultati per l’Italia e per l’Umbria sono riportati nella tabella 5. Come si puo’ notare, i risultati sono sempre positivi e significativi, indicando l’esistenza di inequita’ a favore delle classi di reddito piu’ ricche. Pur essendo l’inequita’ risulta molto piu’ elevata a livello nazionale che non a livello della regione Umbria, essa risulta comunque notevolmente elevata rispetto ai risultati ottenuti per l’analisi dell’accesso ad altri servizi sanitari (cfr Giannoni e Masseria, 2005). 26 Una descrizione dettagliata della metodologia e’ riportata in Appendice al presente dcumento. 131 Tabella 4- Probabilita’ di accesso all’assicurazione privata: Italia- modello di regressione Logistica (Logit)(*) Number of obs= 139300 Log pseudo-likelihood Variabili Esplicative = Wald chi2(50) -45572.404 = Pseudo Odds Ratio Errore Std. Robusto 5996.15 R2 Z P>z Prob>chi2=0 = 0.121 sah2 1.137 0.202 0.720 0.471 Intervallo di confidenza 95% 0.802 sah3 1.624 0.270 2.920 0.004 1.172 2.251 sah4 1.949 0.327 3.980 0.000 1.403 2.706 sah5 1.959 0.333 3.950 0.000 1.403 2.735 dailyact1 1.273 0.156 1.970 0.049 1.001 1.619 dailyact2 1.413 0.204 2.400 0.017 1.065 1.875 Male 1.259 0.034 8.630 0.000 1.195 1.326 Age 1.066 0.004 16.130 0.000 1.058 1.074 age_sq 0.999 0.000 -15.700 0.000 0.999 0.999 n_chronic 1.085 0.050 1.770 0.077 0.991 1.189 Disab 0.708 0.092 -2.660 0.008 0.549 0.913 other_dis4 1.051 0.083 0.630 0.530 0.900 1.228 cirrhosis3 0.756 0.268 -0.790 0.430 0.377 1.515 allergic3 1.191 0.073 2.840 0.005 1.055 1.344 diabete3 0.920 0.085 -0.910 0.364 0.768 1.102 cataract3 0.785 0.098 -1.950 0.051 0.615 1.002 hypertensi~3 0.916 0.060 -1.330 0.184 0.806 1.042 stroke3 0.983 0.183 -0.090 0.925 0.682 1.416 venous_dis3 0.995 0.071 -0.070 0.947 0.866 1.144 Haemorrhoi~3 1.096 0.077 1.310 0.191 0.955 1.257 bronchitis3 0.751 0.070 -3.050 0.002 0.625 0.902 asthma3 0.943 0.088 -0.630 0.528 0.785 1.132 skin_dis3 0.892 0.072 -1.400 0.161 0.761 1.046 thyroiditis3 1.029 0.093 0.320 0.749 0.863 1.228 arthritis3 0.885 0.059 -1.840 0.066 0.777 1.008 Osteoporos~3 0.869 0.088 -1.390 0.163 0.713 1.059 hernia3 1.021 0.108 0.200 0.842 0.830 1.257 ulcer3 0.864 0.077 -1.630 0.103 0.726 1.030 gall_stone3 0.989 0.106 -0.110 0.914 0.801 1.219 hepatitis3 1.013 0.169 0.070 0.940 0.730 1.405 renal_stone3 0.985 0.107 -0.130 0.893 0.797 1.219 prostate3 1.057 0.130 0.450 0.655 0.830 1.345 tumour3 0.981 0.155 -0.120 0.902 0.719 1.338 migraine3 1.076 0.069 1.140 0.254 0.949 1.220 par_alz3 0.671 0.127 -2.100 0.036 0.462 0.973 nervous_dis3 0.846 0.076 -1.860 0.062 0.710 1.009 heart_all 0.797 0.073 -2.500 0.012 0.666 0.952 educ2 0.900 0.031 -3.070 0.002 0.842 0.963 educ3 1.309 0.044 7.970 0.000 1.225 1.398 activ2 1.951 0.064 20.510 0.000 1.830 2.079 activ3 0.492 0.030 -11.630 0.000 0.436 0.554 activ4 0.559 0.030 -10.740 0.000 0.503 0.622 activ5 0.487 0.025 -13.780 0.000 0.440 0.540 activ6 0.554 0.106 -3.070 0.002 0.380 0.808 activ7 0.609 0.028 -10.880 0.000 0.556 0.665 area1 1.071 0.037 1.960 0.050 1.000 1.146 area2 1.093 0.038 2.550 0.011 1.021 1.170 area4 0.460 0.017 -21.110 0.000 0.428 0.494 area5 0.471 0.022 -15.890 0.000 0.430 0.517 Lninc 2.999 0.294 11.200 132 0.000 2.475 3.634 1.610 (*) Il modello stimato è un logit, dove le singole osservazioni sono pesate con i pesi di rappresentatività campionaria. Gli standard error sono calcolati con la procedura di White per aggiustare le stime tenendo conto dell’eteroschedasticità. Tabella 5- Indici di equita’ orizzontale : Umbria e Italia Umbria Indice di equita’ orizzontale (HI) 0.068*** N. osservazioni 4643 Italia Indice di equita’ orizzontale (HI) 0.130*** N. osservazioni 1.40E+05 Legenda: *** p<.01 CONCLUSIONI L’analisi esposta contribuisce a comprendere il fenomeno della domanda di assicurazioni volontarie sanitarie nel nostro paese ed in Umbria. Pur trattandosi di stime preliminari, visto che il lavoro e’ tuttora in corso, emergono due ordini di considerazioni principali. Il primo e’ che le variabili socioeconomiche, particolarmente il reddito, hanno un forte peso nella spiegazione della domanda di assicurazione, il secondo e’ che l’accesso alle forme di copertura volontarie rispetto al reddito disponibile degli individui appare iniquo in Italia ed in Umbria, ancorche’ nella secondo caso in misura meno accentuata rispetto alla media nazionale. L’indicazione in termini di policy e’ che, come risulta da analisi comparative a livello dei paesi OCSE, occorre quindi prestare molta cautela nel definire forme volontarie di copertura agli aspetti equitativi anche nel nostro paese. Un punto che resta da sviluppare e’ l’analisi della domanda della popolazione rispetto ai volumi di attivita’ previsti da programmi alternativi e relative forme di copertura finanziaria. A causa infatti del divario tra domanda di assistenza e propensione all’autoassicurazione che emerge da piu’ parti 133 (cfr.Brau et al, 2003) conoscere il fabbisogno di cure sulla base di dati demografico-epidemiologici non è sufficiente per definire programmi di copertura dei rischi di non autosufficienza che riflettano le preferenze della collettività anche relativamente alle modalità di attuazione di detti programmi. Come premesso, si tratta di risultati preliminari. Le analisi in corso in questo momento riguardano la stima della domanda per le varie forme assicurative rilevate nell’indagine e la stima dell’elasticita’ della stessa al reddito. BIBLIOGRAFIA Brau. R., Lippi Bruni M. e A.M. Pinna (2003) La domanda di copertura per il richio di non autosufficienza, un’analisi empirica , Atti Convegno nazionale AIES , Bologna. Capp, Cer, Servizi Nuovi (a cura di), 2004, I diritti di cittadinanza delle persone non autosufficienti, Edizioni Libertà, Roma. Focarelli,D. Savino G. e P. 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The curve LM(R) plots the proportion of medical care used by each person ranked by income. If there is equality in medical need, LM(R) coincides with the diagonal. If the delivery of medical care advantages the worse-off (better-off), LM(R) lies above (below) the diagonal. Figure 6. Horizontal inequity index 100% cumulative proportion of medical care 90% D ia g o n a l 80% L N (R ) 70% L M (R ) 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 0% 10% 20% 30% c u m u l a ti v e 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% p r o p o r tio n o f p o p u l a ti o n r a n k e d b y i n c o m e The concentration index, CM, is a measure of the degree of inequality in the distribution of medical care that is associated with the income of individuals28. 2) However, needs of health care are, on average, related with the income distribution. Using the indirect standardization approach (Wagstaff, Van Doorslaer, 2000a), it is possible to generate the predicted value of medical care for each individual that depends only on population needs. The predicted value indicates the amount of medical care that each individual would have received if 27 28 Tratto da Giannoni e Masseria (2005) CM is based on LM(R), and it is defined as twice the area between LM(R) and the diagonal. 136 she/he had been treated, on average, by the system, as others with the same need characteristics. The concentration curve for needs, LN(R), plots the need of medical care. There is equality in needs if LN(R) coincides with the diagonal. On the contrary, if the delivery of medical care advantages the worse-off (better-off), LN(R) lies above (below) the diagonal. 3) To quantify the level of horizontal inequity in the delivery of health care it is necessary to compare the level of needs with the amount of medical care received by ranking each individual by income level. The principle of “equal treatment for equal need” is violated if the share of medical care does not equal the share of needs. Thus, the degree of horizontal inequity can be measured by comparing the curves LM(R) and LN(R). When there is horizontal equity, HIWV equals zero29. Yet, there is horizontal inequity favouring the better off (worse-off) if the need concentration curve lies above (below) the medical care concentration curve. Whenever the CM, CN and HIWV are in favour of the better-off (worse-off) they have positive (negative) values. The horizontal inequity index, HIWV, can be defined as twice the area between LN(R) and LM(R) and it is equal to the difference between CM and CN. Alternatively, it is possible to compute CM and CN with a “convenient” regression (for references see Kakwani et al (1997), and Wagstaff, van Doorslaer (2000a)). 29 A zero index value is a sufficient but not necessary condition for implying no inequity. 137 RICERCA II - PROBLEMI DI ACCESSO E ASSICURAZIONE SANITARIA VOLONTARIA: UNA PANORAMICA A LIVELLO EUROPEO (E. MOSSIALOS E S. THOMSON) Tratto e tradotto da : VOLUNTARY HEALTH INSURANCE IN THE EUROPEAN UNION Rapporto predisposto dalla Direzione Generale del Lavoro e degli Affari Sociali della Commissione Europea 27 febbraio 2002 Di : Elias Mossialos e Sarah Thomson European Observatory on Health Care Systems -London School of Economics and Political Science - Health & Social Care La garanzia di un equo accesso per una medesima necessità è il principio fondamentale dell'assistenza sanitaria (Mooney, 1983) e costituisce l'obiettivo esplicito o implicito che molti stati si prefiggono. Rispettare questo principio significa mettere tutti sullo stesso piano, consentire a tutti le stesse possibilità; così facendo, l'assistenza sanitaria dovrebbe comportare un piano orizzontale di equità (stesso trattamento per i casi uguali) e un piano verticale (trattamento diversificato per i casi diversi). Come abbiamo accennato nella Sezione 1.1, il diritto universale o quasi all'assistenza sanitaria è riconosciuto in tutti gli Stati Membri, ad eccezione dei Paesi Bassi. E' universalmente riconosciuto, comunque, che questo diritto non garantisca automaticamente l'accesso all'assistenza (Glennerster et al., 2000); infatti, sono numerose le barriere che ostacolano l'accesso al sistema sanitario pubblico. La differenza più importante tra l'assicurazione sanitaria statale e quella volontaria è che, in teoria, l'accesso all'assistenza pubblica dipende dallo status individuale di cittadino, residente o lavoratore dipendente e solitamente prescinde dalle possibilità economiche del soggetto; viceversa, l'accesso all'assistenza tramite le assicurazioni sanitarie volontarie dipende quasi sempre dalle possibilità economiche dell'utente. Tuttavia, la recente tendenza dei governi a trasferire i costi sanitari dallo stato al singolo individuo ha generato una certa preoccupazione per un'eventuale disparità di accesso al servizio pubblico. Ad esempio, l'aumento delle tariffe a carico dell'utente previste dal sistema sanitario pubblico svedese ha avuto un impatto molto più evidente 138 sull'accesso all'assistenza più che sul mercato delle assicurazioni volontarie che, peraltro, è abbastanza ristretto (Whitehead et al., 1997) L'accesso all'assistenza sanitaria pubblica può risentire anche dell'esplicito o implicito razionamento delle prestazioni, tramite una riduzione dei livelli di copertura statale o del budget previsto. Comunque, nella distribuzione delle risorse nel sistema sanitario pubblico potrebbe rilevarsi un'evidente disparità geografica e l'accesso all'assistenza potrebbe essere in qualche modo influenzato da fattori socio-culturali, comprendenti anche le diverse preferenze, conoscenze, informazioni, redditi e opportunità del singolo cittadino. Qualsiasi dibattito in tema di accesso all'assistenza sanitaria dovrebbe tener conto di una più ampia prospettiva e delle effettive disparità esistenti per l'accesso al servizio sanitario pubblico. Fino a che punto le assicurazioni sanitarie volontarie influiscano sull'accesso dipende, in parte, anche dalle caratteristiche proprie del sistema sanitario pubblico; se è un sistema che garantisce un equo accesso a tutti i cittadini (o, per meglio dire, un medesimo utilizzo dei servizi per uno stesso tipo di problema), il ricorso alle polizze volontarie non dovrebbe costituire un problema per chi prende le decisioni politiche ovvero potrebbe costituire un problema qualora queste assicurazioni garantiscano una tutela primaria contro le conseguenze della malasanità. Come affermato dalla Association of British Insurers nel rapporto inviatoci "più il ruolo dell'assicurazione sanitaria privata nel garantire l'accesso ai servizi alternativi al sistema sanitario di base è importante, maggiore è l'impatto che si avrà sull'accesso all' assistenza sanitaria" (Association of British Insurers, 2001b). Le assicurazioni sanitarie sostitutive possono rappresentare uno strumento di tutela contro i costi potenzialmente catastrofici della malasanità per tutte quelle persone che sono escluse dal sistema sanitario pubblico o che scelgono di rinunciare all'assistenza pubblica. In alcuni stati, quindi, rivestono un ruolo fondamentale per quanto riguarda l'accesso all'assistenza sanitaria e la tutela per alcune fasce della popolazione contro le possibili conseguenze economiche della malasanità (ad esempio, in Belgio queste polizze garantiscono al copertura per i rischi minori ai lavoratori autonomi; nei Paesi Bassi garantiscono alle persone con un redito alto la copertura per i costi dell'assistenza ambulatoriale e dei ricoveri ospedalieri per un periodo massimo di 1 anno; in Germania e Austria, invece, coprono qualsiasi servizio sanitario per le persone con un reddito alto e per i professionisti) E' per questo motivo che la Terza Direttiva sulle assicurazioni generali (escluse quelle sulla vita) consente allo stato di imporre delle condizioni speciali e dei controlli sugli assicuratori che operano nel campo delle polizze sanitarie volontarie e, negli ultimi anni, il 139 governo olandese e quello tedesco hanno attuato interventi sostanziali sul mercato delle polizze sostitutive, al fine di garantire l'accesso a livelli di copertura adeguati agli anziani, ai malati cronici e alle persone che rientrano in una fascia di reddito più bassa (vedi la Sezione 2.1.1). Un accesso iniquo alle assicurazioni sanitarie complementari potrebbe costituire un problema qualora forniscano una copertura totale o parziale per prestazioni sanitarie necessarie ed efficaci che sono escluse o parzialmente coperte dal sistema sanitario pubblico. L'evidenza suggerisce che l'accesso alle assicurazioni complementari a copertura del costo dei ticket imposti dal servizio sanitario nazionale rappresenta un problema soprattutto per coloro che rientrano in una fascia di reddito bassa e che si trovano appena al di sopra della soglia di reddito che prevede l'esenzione totale. Queste persone sono doppiamente svantaggiate,in quanto devono pagare dei ticket e, al tempo. stesso, non possono permettersi una poliza complementare che vada a coprire il costo di questi ticket. Questo tipo di assicurazione sanitaria complementare è la più diffusa in Francia, dove riguarda 1'85% della popolazione nel 1998 e dove la probabilità di avere una copertura e di averla di qualità superiore dipende essenzialmente dal livello del reddito, dalla posizione lavorativa e dall'età. Nel 1999, per tentare di sanare una situazione di iniquità di accesso all'assistenza sanitaria conseguente all'impari accesso alle assicurazioni complementari, il governo francese ha varato una legge sulla copertura sanitaria universale (CMU), che prevede l'ampliamento della copertura delle polizze complementari a quel 15% della popolazione che non vi era ancora rientrato Negli Stati Membri dell'Unione Europea dove è possibile reperire i diversi tipi di assicurazioni sanitarie volontarie sarebbe interessante valutare fino a che punto i cittadini abbaino accesso a questa copertura volontaria. L'accesso alle assicurazioni sostitutive è consentito secondo i criteri di eleggibilità stabiliti dallo stato e, quindi, a gruppi ben definiti della popolazione. La possibilità di stipulare un'assicurazione volontaria può comunque, dipendere più che dai criteri succitati, dai fattori connessi alla domanda (potere di acquisto) e al modo in cui gli assicuratori offrono i loro prodotti (prezzo, procedure di selezione, condizioni di polizza e differenziazione dei prodotti assicurativi). Fornendo il suo contributo al presente rapporto, il Groupe Consultatif Actuariel Européen (Gruppo Consultativo Attuariale Europeo) ha sottolineato che " in pratica, l'accesso (alle assicurazioni volontarie) è determinato dall'attività propria del mercato assicurativo" (Groupe Consultatif Actuariel Européen, 2001), riconoscendo che il comportamento degli assicuratori può avere un peso significativo sull'accesso a queste assicurazioni. La possibile influenza delle assicurazioni sanitarie volontarie sull'accesso all'assistenza sanitaria può altresì dipendere da fino a che punto queste assicurazioni operino indipendentemente dal settore sanitario pubblico. L'esistenza di queste polizze volontarie potrebbe ostacolare l'accesso al servizio sanitario nazionale qualora attingessero alle risorse pubbliche, comportando quindi un danno per i 140 pazienti pubblici. Ciò è più probabile che accada quando i confini tra assistenza pubblica e privata consono chiaramente delineati, in particolar modo se le capacità sono limitate, se i fornitori vengono pagati sia dal pubblico che dal privato e, infine, se le assicurazioni volontarie offrono degli incentivi agli operatori sanitari professionali che, in questo modo, si trovano a prestare servizi qualitativamente diversi a pazienti pubblici e privati. Infine, c'è il problema della tutela del consumatore, che potrebbe interessare soprattutto coloro che hanno il potere decisionale. Nelle sezioni che seguono andiamo ad esaminare quelli che sono essere i possibili ostacoli all'accesso alle assicurazioni sanitarie volontarie, tra cui il costo di queste polizze e la possibilità economica di sostenerlo, oltre a molti altri ostacoli che esulano dal costo delle polizze e alle possibili implicazioni connesse ad una disparità informativa per quanto concerne l'accesso e la tutela del consumatore (la selezione del rischio, il ricorso a test genetici e la possibilità che la diversificazione dei prodotti sia a danno del consumatore). Esamineremo inoltre le implicazione di equità dell'esistenza di assicurazioni sanitarie volontarie nei diversi stati, sebbene l'evidenza sia limitata a questa area. IMPLICAZIONI DI EQUITA’ In questa Sezione esamineremo le implicazioni di equità dei mercati delle assicurazioni sanitarie volontarie in termini di finanziamento e di erogazione delle prestazioni sanitarie. Sfortunatamente la ricerca empirica su questa tematica non è molto estesa e la maggior parte delle informazioni che presentiamo si basano su studi condotti nell'ambito del Progetto "Ecuity II" finanziato dall'Unione Europea. EQUITÀ NEL FINANZIAMENTO DELL'ASSISTENZA SANITARIA Due degli studi condotti nell'ambito del Progetto suindicato hanno analizzato l'equità verticale e orizzontale nel finanziamento dell'assistenza sanitaria in 12 paesi appartenenti all'OCSE (Organizzazione per la Cooperazione e lo Sviluppo Economico) all'inizio degli anni ' 90. L'analisi di Wagstaff e dei suoi collaboratori sull'equità verticale (vale a dire, fino a che punto persone con 141 redditi diversi vengono trattate in maniera diversa)30 a ha rilevato che le assicurazioni sanitarie volontarie sono regressive in Francia, Irlanda e Spagna, sono proporzionate al reddito in Finlandia e progressive in Danimarca, Germania, Italia, Paesi Bassi, Portogallo e Regno Unito (Wagstaff et al., 1999). L'analisi ha anche rilevato che col tempo le assicurazioni volontarie sono diventate meno progressive in tutti gli stati tranne che in Spagna. Il fatto che, in Germania e nei Paesi Bassi, queste assicurazioni fossero progressive poteva spiegarsi con l'eleggibilità all'acquisto delle polizze sostitutive soltanto delle persone appartenenti a fasce di reddito superiori, come peraltro accadeva nella maggior parte degli altri stati.' Un altro studio ha.tentato di calcolare l'equità orizzontale (vale a dire, fino a che punto persone con redditi uguali vengono trattate nella stessa maniera) nel finanziamento dell'assistenza sanitaria negli stessi paesi. L'analisi dell'effetto ridistributivo del tra persone con redditi uguali ha rilevato che le assicurazioni finanziamento sanitario volontarie hanno causato una disuguaglianza del reddito in Francia e Irlanda, non hanno avuto un effetto ridistributivo in Danimarca e hanno avuto un effetto ridistributivo minimo in Germania e nei Paesi Bassi (van Doorslaer et al., 1999). In termini di espansione delle assicurazione sanitarie volontarie, si ritiene che l'aumento dei livelli di copertura delle polizze complementari e integrative non comporterà un aumento della regressività del finanziamento sanitario perché le persone che stipulano questo tipo di polizze pagheranno quasi il doppio per garantirsi l'assistenza sanitaria. Ma questo non costituisce un problema; infatti, il fatto di dover pagare il doppio può anche risultare vantaggioso, in quanto ridurrà la domanda di assistenza da parte del sistema pubblico e, quindi, una quota maggiore di risorse pubbliche potrà essere utilizzata a favore di color che non posseggono un'assicurazione volontaria: Ad esempio, nel contributo fornito al presente rapporto, la Association of British Insurers afferma che le assicurazioni sanitarie volontarie "garantiscono una possibilità di scelta al consumatore e diminuiscono la pressione sul sistema sanitario pubblico" (Association of British Insurers, 2001b). Una simile affermazione era già stata fatta per quanto concerneva gli incentivi fiscali per favorire l'acquisto delle polizze volontarie (Sezione 2.4.2). Inizialmente, la tesi secondo cui l'aumento del numero di polizze volontarie stipulate avrebbe ridotto la domanda e diminuito la pressione sul sistema sanitario pubblico era sembrata plausibile ma non attuabile, come vedremo nella sezione seguente. Inoltre, lo sgravio fiscale per coloro che 30 In un sistema di finanziamento tegressivo, i meno abbienti, diversamente dai più ricchi, spendono gran parte del proprio reddito per l'assistenza sanitaria; in un sistema di finanziamento proporzionato tutti spendono la stessa quota del proprio reddito; in un sistema di finanziamento progressivo, invece, i ricchi spendono di più rispetto ai meno abbienti. 142 hanno un'assicurazione volontaria può essere iniquo quando garantisce un beneficio a chi lavora, a spese però di chi non ha un lavoro e quando è applicato ad un tasso fiscale marginale, venendo così ad aumentare il valore dello sgravio per coloro che rientrano in una fascia di reddito più alta. Poiché in molti Stati Membri le polizze volontarie pagate dal datore di lavoro non sono soggette ad una tassa sul beneficio in natura, ai dipendenti garantiscono un beneficio in natura esente da tassazioni che, peraltro, non è disponibile per coloro che pagano di tasca propria le assicurazioni e che in fondo favorisce le persone con un reddito più alto. EQUITÀ NELL'EROGAZIONE DELL'ASSISTENZA SANITARIA Come abbiamo accennato nell'introduzione a questa sezione, l'esistenza delle assicurazioni sanitarie volontarie potrebbe rappresentare un ostacolo all'accesso al sistema sanitario nazionale, in quanto distorce la ripartizione delle risorse pubbliche a sfavore proprio dei pazienti pubblici. Questo è quanto potrebbe accadere se i confini tra pubblico e privato non fossero nettamente tracciati, in particolar modo se la capacità assistenziale fosse limitata, se i fornitori fossero pagati sia dal settore privato che da quello pubblico e se le assicurazioni volontarie fornissero agli operatori sanitari professionali degli incentivi a trattare in modo diverso i pazienti pubblici e quelli privati (vedi la Sezione 2.3.3). In tali circostanze, l'effetto di totale equità delle assicurazioni complementari e integrative (tenendo conto sia dell'equità nel finanziamento dell'assistenza sanitaria, sia nella riscossione di benefici sanitari) sarebbe probabilmente negativo.31 Riguardo alla teoria che un aumento della copertura delle assicurazioni sanitarie volontarie riduca la domanda delle prestazioni pubbliche, ciò può anche dipendere dal fatto se i confini tra pubblico e privato siano nettamente tracciati. Nel Regno Unito, ad esempio, dove le prestazioni pubbliche e private vengono erogate da uno stesso gruppo di medici, un aumento dell'attività privata non può di per sé provocare un aumento della capacità del settore pubblico di risolvere il problema delle liste di attesa. Infatti, un aumento dell'attività privata potrebbe effettivamente ridurre la capacità assistenziale del settore pubblico. 31 Poiché l'accesso alle assicurazioni sostitutive è determinato soprattutto dal reddito, coloro che hanno un'assicurazione di questo tipo probabilmente rientrano nelle fasce di reddito superiori. La distribuzione della copertura per le assicurazioni complementari e integrative dovrebbe evidenziare la massima variabilità, anche se è fortemente sbilanciata a favore dei gruppi della popolazione con redditi più alti. 2° E' difficile anche comprendere come un'espansione delle assicurazioni complementari e integrative possa aumentare l'effetto ridistributivo del finanziamento sanitario 143 Uno studio più recente, condotto sempre nell'ambito del Progetto Ecuity II, ha tentato di valutare il grado di equità orizzontale raggiunto dall'assistenza sanitaria in 14 paesi appartenenti all'OCSE (Stati Uniti, Canada e 12 Stati Membri dell'Unione Europea, ad eccezione della Finlandia, della Francia e della Svezia), vale a dire, il grado di distribuzione del ricorso generale ad un consulto medico in base alla necessità (van Doorslaer et al., 2001). Secondo i dati forniti (per i paesi europei) dall'European Community Household Panèl (Gruppo di esperti sulla famiglia della Comunità Europea) si è potuto rilevare che, dopo aver dovuto necessariamente standardizzare le differenze rilevate nella distribuzione del reddito, una evidente iniquità orizzontale nel totale dei consulti medici era riscontrabile solo in Austria, Grecia, Portogallo e Stati Uniti. In ogni caso, quando i consulti medici erano suddivisi tra visite di medici generici e visite di specialisti, si rilevava che in tutti gli stati, ad eccezione del Lussemburgo, le persone più ricche si rivolgevano agli specialisti più frequentemente di quanto ci si sarebbe aspettato sulla base delle reali necessità, mentre il ricorso al medico generico era strettamente correlato alle reali necessità (e, in alcuni paesi, riguardava soprattutto i meno abbienti). Un ricorso eccessivo e immotivato alle visite specialistiche da parte dei gruppi della popolazione con un reddito più alto era senza dubbio prevalente in paesi quali l'Irlanda e il Portogallo. Questo stesso studio ha evidenziato che il grado e la distribuzione della copertura delle assicurazioni sanitarie volontarie e le disparità regionali diminuivano l'equità del ricorso alle visite mediche, sebbene nella maggior parte dei paesi l'effetto negativo sull'equità era abbastanza insignificante. Nondimeno, l'effetto della copertura di queste polizze sul ricorso a visite specialistiche era molto alto in Irlanda, stando ciò ad indicare che la mancanza di copertura delle assicurazioni volontarie fungerebbe da ostacolo all'accesso alle prestazioni specialistiche da parte dei gruppi con un reddito più basso, nonostante ne abbiano tutto il diritto. Anche negli Stati Uniti la copertura delle assicurazioni volontarie ha un considerevole impatto sull'eccessivo ricorso ai medici specialisti (dove la copertura integrativa garantisce un più facile e rapido accesso alle prestazioni specialistiche) e, anche se in misura minore, in Spagna, Belgio, Danimarca, Austria, Canada e Italia. Uno studio spagnolo suggerisce che l'esistenza delle assicurazioni sanitarie volontarie può aumentare la disuguaglianza nel sistema sanitario pubblico, con conseguenze negative per la salute dei meno abbienti (Borràs et al., 1999). Gli autori hanno notato che tra le donne catalane che avevano un'assicurazione volontaria si registrava una percentuale più alta di test diagnostici per i tumori rispetto al resto della popolazione, forse perché la doppia copertura (del servizio sanitario pubblico e delle assicurazioni volontarie) garantisce alle donne una assistenza più personalizzata e un maggiore coinvolgimento da parte dei medici. Un'indagine condotta nella Catalogna per verificare le disuguaglianze connesse alla classe 144 sociale per quanto riguarda l'accesso e l'utilizzo dei servizi sanitari ha rilevato che, sebbene la doppia copertura non influisse sullo schema sociale delle prestazioni erogate dal servizio sanitario nazionale, si riscontravano delle disuguaglianze nell'uso di quei servizi che venivano solo in parte garantiti dallo stato (soprattutto le cure dentarie) e le visite dentistiche erano più frequenti tra color che avevano un'assicurazione complementare (Rajmil et al., 2000). Nei Paesi Bassi, la scarsa sorveglianza nel settore privato (che comporta un numero minore di consulti di medici generici per i sottoscrittori di una polizza volontaria) ha influito negativamente sulla sorveglianza nel settore pubblico. Fino a poco tempo fa, le persone che usufruivano della copertura del servizio sanitario pubblico erano obbligate ad ottenere un referto di un medico generico prima di poter consultare uno specialista o ricevere un trattamento ospedaliero; ma, a seguito della competizione scatenata da parte degli assicuratori sanitari, che non ritenevano necessario acquisire questo referto, alcuni dei fondi pubblici di malattia hanno deciso di moderare la necessaria sorveglianza (Kulu-Glasgow et al., 1998). In Francia, dove gli assicuratori forniscono una copertura complementare per i co-pagamenti (ticket) imposti dal sistema sanitario nazionale, la ricerca effettuata evidenzia come i possessori di un'assicurazione complementare ricorrano più frequentemente all'assistenza sanitaria rispetto ai non assicurati (Breuil-Genier, 2000)32, soprattutto per quanto riguarda le prestazioni ambulatoriali, le cure dentarie e i supporti oculistici (Bocognano et al., 2000). 1 possessori di un'assicurazione complementare si rivolgevano al medico almeno 1,5 volte in trè mesi (rispetto alle 1,1 volte per coloro che non posseggono un'assicurazione), necessitavano di assistenza sanitaria in media un giorno su 73, rispetto ad un giorno su 100 per coloro che non erano assicurati (Breuil-Genìer, 2000). 2' Il mercato delle assicurazioni complementari ha registrato un brusco aumento in Francia; nel gennaio 2001, il governo francese ha varato una legge sulla copertura sanitaria universale (CMU) per estendere la copertura complementare al 15 % della popolazione che ne era rimasto fuori (vedi la Sezione 3.2.1). Un ulteriore evidenza suggerisce che le classi sociali più alte in Germania ricorrono più frequentemente all'assistenza specialistica di quanto non facciano le classi più basse e si ritiene che ciò sia dovuto alla copertura complementare (Wysong and Abel, 1990), sebbene possa anche essere collegato ad altri determinanti dell'accesso all'assistenza sanitaria, quali il livello informativo e il grado di istruzione. 32 Un rapporto sul sistema sanitario francese, recentemente pubblicato dall'OCSE, raccomanda che gli assicuratori che trattano polizze complementari trovino metodi di finanziamento sanitario più appropriati, in modo da migliorare l'equilibrio tra assistenza preventiva e assistenza curativa. 145 La maggior parte degli stati non ricorre agli incentici fiscali per incoraggiare le persone ad acquistare una polizza volontaria. L'evidenza non supporta la teoria che sostiene l'utilità degli sgravi fiscali, in considerazione del fatto che l'aumento della domanda di assicurazioni volontarie riduce la domanda delle prestazioni del servizio pubblico. In realtà gli sgravi fiscali previsti in caso di stipula di una polizza volontaria potrebbero creare problemi di equità, nel caso in cui beneficino coloro che hanno un'occupazione rispetto a coloro che non l'hanno e venga applicato un tasso marginale di imposta, nel qual caso il valore dello sgravio sarebbe maggiore per chi rientra nelle fasce di reddito più alte. Gli sgravi fiscali possono anche comportare problemi di inefficienza, poiché distorce i segnali dei prezzi, prevede costi di transazione aggiuntivi e opportunità di evasione o di esenzione fiscale. Se lo sgravio fiscale risulta così costoso, regressivo e negativo per la stimolazione della domanda,come peraltro l'esperienza di molti stati testimonia, i politici dovrebbero considerare se le risorse destinate agli sgravi fiscali potrebbero essere spese meglio, ad esempio per migliorare la qualità e la quantità delle prestazioni del servizio sanitario pubblico. Le assicurazioni sanitarie volontarie non sembrano creare dei grossi ostacoli al libero movimento di persone all'interno dell'Unione Europea, almeno finché l'accesso all'assistenza pubblica sia disponibile e le persone non siano costrette a ricorrere ad un'assicurazione volontaria in caso di spostamento in un altro stato. Alcuni ostacoli possono invece esistere pe quanto riguarda il libero movimento di servizi. L'ulteriore chiarimento del concetto di bene pubblico e la sua applicazione ai diversi tipi di assicurazioni potrebbe ridurre questi ostacoli e potrebbe rappresentare un beneficio per quegli stati che stanno cercando di tutelare l'interesse generale. Facilitare l'accesso all'assistenza sanitaria significa aiutare le persone a disporre delle risorse sanitarie più adeguate per preservare o migliorare il proprio stato di salute. L'accesso all'assistenza sanitaria implica almeno quattro aspetti: la disponibilità di servizi, l'utilizzo di questi servizi, la pertinenza e l'efficienza, l'equità. Nessun dibattito sulle implicazioni per l'accesso all'assistenza sanitaria delle assicurazioni sanitarie volontarie e sul modo in cui i mercati assicurativi operano sarebbe esaustivo se non tenesse conto dell'accesso all'assistenza sanitaria pubblica. 1 politici dovrebbero considerare i più ampi determinanti di un accesso iniquo all'assistenza sanitaria e le disuguaglianze esistenti derivanti dalle modalità di finanziamento e di erogazione dell'assistenza pubblica. Misure quali l'imposizione di tariffe a carico del consumatore potrebbe rappresentare un ostacolo economico non irrilevante e, quindi, sarebbe il caso di approfondirne lo studio. 146 APPENDICE – BIBLIOGRAFIA INTERNET A) SITI ITALIANI • www.econ.unian.it/strutture/defin/News%20Convegni/presentazionepavolini.ppt La previdenza ed il rischio di non autosufficienza nell’esperienza tedesca: il ruolo del Soggetto Pubblico” Pavolini E., Facoltà di Economia, Università degli Studi di Ancona • www.isvap.it - www.isvap.it/isvsl001.htm Caratteristiche dell’assicurazione per l’assistenza di lungo periodo Intervento del Prof. G. Minghetti, Presidente dell’ISVAP XIV Congresso annuale AIDA Sezione Ligure S. Margherita Ligure, 25 settembre 1999 - www.isvap.it/isvsi001.htm Long Term Care (LTC) – le prospettive per il mercato assicurativo italiano. Due modelli a confronto: Germania e Stati Uniti. 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MONTANARI) INTRODUZIONE In questo lavoro si propone uno studio volto alla quantificazione della non autosufficienza negli anziani con riferimento alla regione dell’Umbria a partire dai dati dell’indagine Multiscopo dell’ISTAT sulle Condizioni di salute e ricorso ai servizi sanitari 1999-2000. Si tratta dell’archivio più strutturato ed omogeneo al momento disponibile sul fenomeno della disabilità e della non autosufficienza in Italia (ISTAT, 2002). Nell’impostare la rilevazione, l’ISTAT si è rifatta alla Classificazione internazionale ICIDH (International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps) elaborata dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO, 1980). Secondo tale impostazione, con riferimento alle condizioni di salute di una persona, per Menomazione si intende qualsiasi perturbazione mentale o fisica del funzionamento del corpo; con il termine Disabilità si denota invece qualsiasi limitazione o perdita, conseguente a menomazione, della capacità di compiere un’attività nel modo o nell’ampiezza considerati normali per un essere umano; infine, con Handicap si vuol indicare quella situazione di svantaggio nella partecipazione sociale vissuto a causa della presenza di menomazione o disabilità. Nell’indagine Multiscopo del 1999-2000 dunque si considera disabile la persona che, escludendo limitazioni temporanee, dichiara il massimo grado di difficoltà in almeno una delle funzioni rilevate con specifiche domande, pur con l’ausilio di apparecchi sanitari (protesi, bastoni, occhiali, ecc) (cfr. ISTAT, 2002; p. 142). La disabilità nella persona anziana non è però sinonimo di non autosufficienza, che è invece il fenomeno che qui interessa per le sue implicazioni in termini di servizi sociosanitari da organizzare sul territorio per farvi fronte. La disabilità infatti assume forme diverse per tipo di attività compromessa e per gravità. La sua misurazione viene di solito effettuata sulla base di scale multidimensionali e di indicatori complessivi che con grande approssimazione tentano di ricondurre ad una dimensione semplice un fenomeno estremamente complesso. In questa sede si cercherà di identificare dunque i casi di disabilità che possono essere considerati rappresentativi di situazioni di elevata gravità e quindi di non autosufficienza. Una definizione di questo ultimo concetto recita infatti: “è considerato non autosufficiente un individuo in età anziana (65 anni e oltre) in stato di invalidità permanente o affetto da malattia cronica, con conseguente riduzione dell'autonomia 156 personale tale da richiedere l'aiuto di altre persone in modo continuo o per svolgere funzioni importanti della vita quotidiana (ISTAT, 2004; p. 82). Lo scopo di questo lavoro è quello proporre una classificazione della disabilità rilevata, con l’indagine Multiscopo di cui si è detto, secondo il livello di gravità, allo scopo di pervenire ad una stima dei contingenti di popolazione nella regione Umbria in condizioni di non autosufficienza. Il lavoro è così organizzato. Il paragrafo 2 descrive le modalità con cui viene rilevata la disabilità e i principali risultati dell’indagine. Il paragrafo 3 affronta il problema della individuazione dei casi di disabilità che verosimilmente equivalgono ad una condizione di non autosufficienza e si propone una metodologia di classificazione dei casi di disabilità per gravità e quindi di quantificazione della non autosufficienza nella popolazione considerata. Il paragrafo 4 è invece dedicato alla validazione della classificazione costruita. Nel paragrafo 5 sono riportate alcune stime della diffusione della non autosufficienza nei Distretti Sanitari dell’Umbria mentre nel 6 si effettua una previsione nel medio e lungo periodo dell’evoluzione quantitativa del fenomeno. Infine, il paragrafo 7 contiene alcune considerazioni conclusive. LA RILEVAZIONE DELLA DISABILITÀ NELL’INDAGINE MULTISCOPO I dati utilizzati in questo lavoro provengono dall'indagine Multiscopo dell'ISTAT del 1999-2000 sulle condizioni di salute e il ricorso ai servizi sanitari della popolazione italiana. Si tratta di una indagine campionaria che in Umbria ha coinvolto circa 1.800 famiglie e 4.900 individui. Questa rilevazione è attualmente l'unica fonte di dati organizzata in modo omogeneo su tutto il territorio nazionale capace di fornire un quadro abbastanza completo, sebbene non esaustivo, sulle persone disabili nel senso sopra definito. Come già ricordato, l'indagine Multiscopo considera disabile la persona che, escludendo le condizioni riferite a limitazioni temporanee, dichiara il massimo grado di difficoltà in almeno una tra una serie di attività, incluse quelle della vita quotidiana (ADL), pur tenendo conto dell'eventuale ausilio di apparecchi sanitari come protesi, bastoni, occhiali, ecc. Le ADL (Activities of Daily Living) sono state proposte inizialmente da Katz et al. (1963) e consistono di un insieme di quesiti relativi alla capacità della persona di espletare azioni quali lavarsi, vestirsi, mangiare da sola, ecc. Riferimenti più aggiornati sono Branch e Meyers (1987) e Wiener (1990). La batteria di quesiti utilizzata da ISTAT segue le direttive fornite dal Consiglio d'Europa e dall'Organizzazione Mondiale della Sanità (ISTAT, 2002; pag. 63). A seconda della sfera di autonomia funzionale compromessa, sono state costruite le seguenti quattro tipologie di disabilità: - confinamento, 157 - difficoltà nel movimento, - difficoltà nelle funzioni della vita quotidiana, - difficoltà nella comunicazione. Per confinamento si intende costrizione permanente a letto, oppure su una sedia, o nella propria abitazione per motivi fisici o psichici. Le persone con difficoltà nel movimento hanno problemi nel camminare (riescono solo a fare qualche passo senza aver bisogno di fare soste), non sono in grado di salire e scendere da soli una rampa di scale senza fermarsi, non riescono a chinarsi per raccogliere oggetti da terra. Le difficoltà nelle funzioni della vita quotidiana riguardano la completa assenza di autonomia nello svolgimento delle essenziali attività quotidiane o di cura della persona, quali mettersi a letto o sedersi, vestirsi, lavarsi o farsi il bagno o la doccia, mangiare anche tagliando il cibo. Le difficoltà nella comunicazione includono le limitazioni nel sentire (non riuscire a seguire una trasmissione televisiva anche alzando il volume e nonostante l'uso di apparecchi acustici); le limitazioni nel vedere (non riconoscere un amico ad un metro di distanza); le difficoltà nella parola (non essere in grado di parlare). Nella Tabella 1 sono riportati i quesiti posti agli intervistati per rilevare l'eventuale esistenza di difficoltà nelle funzioni considerate e le possibili modalità di risposta proposte agli stessi. Per maggiori dettagli sui quesiti e le modalità di risposta si veda ISTAT (2002). E' definita disabile la persona che in almeno uno dei 16 quesiti della Tabella opta per la modalità di risposta con il codice numerico più alto (ad esempio è presente una delle tre forme di confinamento; oppure può fare solo qualche passo o può lavarsi le mani e il viso solo con l'aiuto di qualcuno; oppure non è in grado di vedere e riconoscere un amico). 158 Tabella 1: Indicatori di disabilità utilizzati nella indagine Multiscopo ISTAT 1999-2000 Sfera di autonomia Confinamento Difficoltà nelle attività quotidiane Quesito Modalità di risposta A1 = Costretto a letto 0 = No 1 = Si A2 = Costretto seduto A3 = Costretto in casa come sopra come sopra 0 = Più di 200 m. 1 = Meno di 200 m. 2 = Solo qualche passo B1 = Distanza più lunga percorribile Difficoltà nel movimento. Capacità di: B2 = Scendere o salire rampa di scale B3 = Chinarsi a terra C1 = Mettersi e alzarsi dal letto Difficoltà nelle funzioni della vita quotidiana. Capacità di: C2 = Sedersi e alzarsi dalla sedia C3 = Vestirsi e spogliarsi C4 = Fare il bagno o la doccia C5 = Lavarsi le mani e il viso C6 = Mangiare tagliando il cibo C7 = Masticare D1 = Sentire una trasmissione TV Difficoltà sensoriali. Capacità di: D2 = Vedere e riconoscere un amico 0 = Si 1 = Con qualche difficoltà 2 = Con molta difficoltà 3 = No come sopra 0 = Senza difficoltà 1 = Con qualche difficoltà 2 = Solo con l’aiuto di qualcuno come sopra come sopra come sopra come sopra come sopra 0 = Si 1 = Con qualche difficoltà 2 = Con molta difficoltà 3 = No 0 = Si 1 = Solo a volume alto 2 = No 0 = Si 1 = Solo a un metro di distanza 2 = No 0 = Si 1 = Con qualche difficoltà 2 = Con molta difficoltà 3 = No D3 = Parlare In questo lavoro considereremo soltanto le persone anziane che hanno compiuto i 65 anni di età. Dal momento che l'indagine Multiscopo ha come campo di indagine le famiglie, è da tenere presente che nelle considerazioni che verranno svolte non sono inclusi gli anziani istituzionalizzati, quelli cioè che vivono permanentemente in un istituto. Le unità campionarie (anziani) disponibili con riferimento all'Umbria sono 1.112. A ciascuna di esse è associato un peso di riporto all'universo, assimilabile al numero di unità della popolazione regionale rappresentate dall'unità 159 campionaria. Per quanto riguarda le modalità di determinazione dei pesi campionari si veda ISTAT (2002). Mediante i pesi campionari è possibile stimare qualsiasi indice statistico di interesse riferito alla popolazione campionata. La formula per il calcolo delle stime in questione assume la seguente espressione. Indicato con y il carattere quantitativo di cui si voglia stimare il totale nella generica sottopopolazione D, sia YD= Σ DYi il totale in questione, dove la sommatoria è estesa a tutte le unità della popolazione appartenente alla sottopopolazione di interesse e Yi è il valore di y nell'i-esima unità della popolazione. Lo stimatore di tale totale assume la forma YD = Σ SD Yiwl , dove la sommatoria è estesa alle unità campionarie appartenenti alla sottopopolazione D e wi è il peso di riporto all'universo associato all'unità i-esima del campione (fornito dall'ISTAT). Si osservi che le quantità Yi e wi sono riferite alle singole persone rilevate presso le famiglie campionate. Si osservi inoltre che nel caso interessi il numero delle persone che presentano un certo attributo, la variabile Yi vale 1 quando l'unità campionata presenta l'attributo e vale zero in caso contrario. In questo caso YD non è altro che la frequenza assoluta dell'attributo nella popolazione. A questo punto, utilizzando i dati dell'indagine, è immediato calcolare il numero (stimato) delle persone anziane disabili per tipologia di disabilità e/o ambito territoriale. La Tabella 2 riporta il numero assoluto degli anziani disabili per tipologia e l'incidenza delle diverse forme di disabilità. Da essa si desume ad esempio che gli anziani confinati sono stimati in 15.105, pari al 8,3% degli anziani residenti in Umbria (che sono 181.641) e pari al 1,8% dell'intera popolazione della regione (quantificata in 827.674 al 1.1.2000). I disabili in totale, invece, qualunque sia la tipologia della disabilità, sono in tutto 34.700, pari al 19,1% degli anziani e al 4,2% dell'intera popolazione. Mentre la prima percentuale è in linea con quella nazionale (19,3%), l'incidenza sull'intera popolazione è sensibilmente superiore a quella nazionale (3,4%) a causa principalmente del maggior invecchiamento della popolazione umbra. Per completezza di informazione, si tenga presente che al 31.12.2000 il numero degli anziani istituzionalizzati censiti presso le residenze socio-sanitarie per anziani non autosufficienti è pari 1.653 (ISTAT, 2004). 160 Tabella 2: Anziani disabili per tipologia in totale, per cento anziani e per cento residenti in Umbria al 1.1. 2000 (totale anziani 181.641; totale popolazione 827.674) % su popolazione 1,8 Tipo disabilità frequenza % su anziani Confinamento 15.105 8,3 Difficoltà nel movimento 22.714 12,5 2,7 Difficoltà nelle funzioni 24.672 13,6 3,0 Difficoltà sensoriali 9.957 5,5 1,2 Disabili in totale in Umbria 34.700 19,1 4,2 Disabili in totale Italia 2.615.000 19,3 3,4 Fonte: Indagine Multiscopo sulle famiglie «Condizioni di salute e ricorso ai servizi sanitari «, anni 1999–2000 Si osservi che i disabili in totale non sono pari alla somma del numero dei disabili per ciascuna tipologia in quanto queste sono spesso compresenti (in media sono presenti circa due tipologie per disabile). Nella Tabella 3 è riportata la distribuzione dei disabili per numero delle disabilità presenti. Ad esempio, i disabili con almeno tre tipologie sono 13.548, pari al 7,4% degli anziani e il 1,6% della popolazione totale. Si osservi inoltre che trattandosi di una indagine campionaria, le stime sono affette dall'errore di campionamento. Al riguardo, stando alle indicazioni fornite da ISTAT (2002) l'errore relativo (cioè espresso in percentuale del valore stimato) di campionamento per il numero dei disabili in totale in Umbria è da valutarsi intorno al 8%. In generale l'errore relativo diminuisce con l'aumentare del valore della stima e viceversa. Ad esempio, sempre per l'Umbria, l'errore associato ad una stima intorno a 5.000 è del 20% circa; scende al 14% per stime intorno a 10.000 e al 10% per stime intorno a 20.000. Infine l'errore relativo è del 6,5% per stime intorno a 50.000 e inferiore al 5% per valori stimati superiori a 100.000. TABELLA 3: Disabili in totale per numero di tipologie presenti e incidenza sulla popolazione anziana e sulla popolazione totale Compresenza di disabilità frequenza % anziani % su popolazione Una sola disabilità 14.013 7,7 1,7 Due disabilità 7.139 3,9 0,9 Tre disabilità 10.035 5,5 1,2 Quattro disabilità 3.513 1,9 0,4 161 Disabili in totale 34.700 19,1 4,2 Fonte: Indagine Multiscopo sulle famiglie «Condizioni di salute e ricorso ai servizi sanitari «, anni 1999 – 2000 Se si analizza la distribuzione dei 34.700 anziani disabili in Umbria per sesso ed età, si osservano delle notevoli differenze. La Figura che segue mostra l'andamento dei tassi di disabilità per sesso ed età. Come si può osservare, i tassi crescono decisamente con l'età, com'e ovvio del resto, e sono generalmente superiori per le donne; in particolare, nell'ultima classe d'età la disabilità è presente nel 75% circa delle donne contro il 45% circa degli uomini. Il dato è facilmente spiegabile con la maggiore longevità delle donne ed è confermato anche dai dati sugli anni attesi di vita con e senza disabilità pubblicati da ISTAT (2005b) e riportati nella Tabella 4. Come si può osservare, mentre gli anni attesi di vita senza disabilità non sono molto diversi tra i due sessi, gli anni attesi di vita con disabilità sono più del doppio nel caso delle donne. In definitiva, le maggiore longevità delle donne si traduce in un maggior numero di anni in condizioni di disabilità. Tabella 4: Speranza di vita (in anni) per sesso in Umbria – Anno 2000 Speranza di vita a 65 anni Maschi Femmine Senza disabilità 14,6 15,4 Con disabilità 2,6 5,6 In totale 17,2 21,2 Fonte: ISTAT -Speranza di vita a diverse età, per sesso e regione di residenza -Anno 2000 162 DALLA DISABILITA’ ALLA NON AUTOSUFFICIENZA I soggetti intervistati che in base allo loro dichiarazioni sono classificati come disabili costituiscono una platea d'individui che non possono essere assunti automaticamente come non autosufficienti: infatti, prendendo ad esempio un soggetto affetto da sordità, a buon titolo inserito fra i disabili, questi può essere comunque autosufficiente e non necessitare di quei servizi destinati alla non autosufficienza come le Residenze socio-sanitarie o l'Assistenza Domiciliare Integrata. La necessità d'assistenza può e deve essere valutata caso per caso, individuando la forma d'assistenza più efficace in relazione alle reali condizioni della persona. Non si deve infatti dimenticare che "il bisogno" non è sempre proporzionale al grado di gravità della non autosufficienza: alcuni studi indicano che esiste un terzo di casi nei quali bisogni e non autosufficienza non sono correlati (Tragnone et al., 1999). In ogni caso, data la crescita attesa della condizione di non autosufficienza a causa dell'invecchiamento della popolazione e la scarsità delle risorse disponibili per fronteggiare tale emergenza, si comprende quanto possa essere importante cercare di quantificare l'ammontare della popolazione interessata dal fenomeno ai fini di una efficiente programmazione dei servizi ed una equa ripartizione delle risorse. Il metodo degli indicatori guida Nel tentativo di individuare livelli diversi di gravità della disabilità, sino alla non autosufficienza, alcuni studi in letteratura mostrano che la perdita di capacità operative nelle attività della vita quotidiana è generalmente progressiva e che alcune attività si perdono (nel senso che si perde la capacità di svolgere quelle attività) prima delle altre (Finch et al., 1995). Ad esempio l'evidenza sperimentale mostra che le attività che si perdono per ultimo sono "Lavarsi le mani e il viso", "Mangiare da solo tagliando il cibo", "Sedersi e alzarsi da una sedia". Sulla scorta di tali evidenze alcune proposte in tal senso sono state avanzate da Battisti e Hanau (2004, 2005) che hanno cercato di individuare quali indicatori sono maggiormente connessi ad una condizione di non autosufficienza, utilizzando sempre i dati della Multiscopo. L'idea alla base dell'approccio è che quando non si è in grado di fare le attività che si perdono per ultimo ci si trova già verosimilmente in una condizione di non autosufficienza. Seguendo l'impostazione di Battisti e Hanau, con riferimento ai dati dell'Umbria, è stata ricavata la Tabella 5 dove per ciascun indicatore utilizzato dall'ISTAT, di cui alla Tabella 1, sono riportate: a) la percentuale dei casi in cui esso raggiunge la massima gravità sul totale dei disabili (34.700); b) il numero medio dei rimanenti indicatori anch'essi al massimo livello in quegli stessi casi; c) la posizione in graduatoria rispetto al numero medio di cui al punto b). Dall'esame della tabella risulta, 163 ad esempio, che il non essere in grado di esprimersi (parlare) è presente nel 3,6% dei disabili: in media, in questi soggetti il numero dei rimanenti indicatori al massimo livello è 11,6 (si osservi che questi ultimi possono essere al più 14, in quanto solo uno degli indicatori di tipo A può assumere il livello massimo di gravità). Alla massima difficoltà nel parlare dunque corrisponde in media una situazione di grave compromissione di quasi tutte le altre funzioni e per questo motivo tale indicatore occupa la prima posizione della graduatoria. In seconda posizione troviamo l'essere costretto a letto, presente nel 8% dei disabili, a cui corrisponde una media di 11 indicatori al massimo livello. In terza posizione troviamo poi il non poter masticare, presente nel 4,4% dei casi, per i quali si registra una media di 10,5 indicatori al massimo livello. In quarta, quinta e sesta posizione troviamo rispettivamente il non poter sedersi e alzarsi dalla sedia, l'impossibilità di lavarsi le mani e il viso e l'impossibilità di mangiare tagliando il cibo da solo. Tale indicatori sono presenti nel 23,3%, 21,5% e 23,3% dei casi, a cui corrispondono, rispettivamente 9,6, 9,4 e 9,0 indicatori in media al massimo livello di gravità. Tabella 5: Incidenza dei casi di massima gravità per ciascun indicatore, numero medio dei rimanenti indicatori con livello massimo di gravità e graduatoria. Incidenza % Difficoltà nelle attività quotidiane Confinamento Difficoltà nel movimento Difficoltà nelle funzioni Difficoltà sensoriali Numero indicatori Graduatoria A1 = Costretto a letto 8,0 11,0 2° A2 = Costretto seduto 7,3 8,2 9° A3 = Costretto in casa 28,2 4,8 16° B1 = Distanza più lunga percorribile 51,8 6,5 13° B2 = Scendere o salire rampa di scale 45,5 7,0 11° B3 = Chinarsi a terra 38,7 7,6 10° C1 = Mettersi e alzarsi dal letto 32,6 8,7 7° C2 = Sedersi e alzarsi dalla sedia 23,3 9,6 4° C3 = Vestirsi e spogliarsi 34,4 8,4 8° C4 = Fare il bagno o la doccia 68,3 5,6 15° C5 = Lavarsi le mani e il viso 21,5 9,4 5° C6 = Mangiare tagliando il cibo 23,3 9,0 6° C7 = Masticare 4,4 10,5 3° D1 = Sentire una trasmissione TV 17,3 5,9 14° D2 = Vedere e riconoscere un amico 14,4 6,6 12° D3 = Parlare 3,6 11,6 1° Fonte: nostra elaborazione su dati ISTAT -Multiscopo 1999-2000 164 A questo punto, per cercare di individuare le situazioni di non autosufficienza si può pensare di considerare i casi in cui gli indicatori che occupano le prime posizioni in graduatoria sono presenti, singolarmente o congiuntamente. Purtroppo, a seconda di quali si considerano si ottengono risultati diversi. Ad esempio, il numero dei disabili in cui è presente il massimo livello di difficoltà in almeno uno dei primi sei indicatori è 12.147; il numero di casi in cui sono presenti due massimi livelli nei primi 6 indicatori è 7.541; la presenza di almeno tre massimi livelli nei primi 6 indicatori si registra in 5.394 casi. Se si limita l'attenzione ai tre indicatori corrispondenti alle attività che si perdono per ultimo, quali lavarsi le mani e il viso, mangiare da solo tagliando il cibo e sedersi e alzarsi da una sedia, attività la cui perdita secondo Battisti e Hanau (2004) è indizio di una condizione di non autosufficienza, si ottengono questi risultati: 4.814 disabili dichiarano la perdita di tutte e tre le attività; 6.942 dichiarano la perdita di almeno due di esse; 11.881 la perdita di almeno una di esse. II limite principale di questo tipo di approccio sta nella variabilità dei risultati a seconda degli indicatori e/o combinazioni di essi che si considerano caratterizzanti la non autosufficienza. Il metodo della scala di gravità Un approccio alternativo per quantificare la non autosufficienza è quello di costruire una scala di gravità della disabilità. Ciò può essere perseguito ad esempio attribuendo un valore numerico ad ogni modalità di risposta che ne rifletta la progressività nella difficoltà dichiarata. Si considerino ad esempio i valori numerici associati alle modalità di risposta nella tabella 1. Nei quesiti con tre modalità di risposta, tali numeri sono 0, 1 e 2 e a tali valori corrispondono livelli crescenti di difficoltà. Adottando un range di valori tra 0 e 2 come standard, nel caso dei quesiti con 4 modalità di risposta i valori numerici della tabella 1 sono riscalati tra 0 e 2, ottenendo i nuovi valori 0, 0,667,1,333 e 2. Per quanto riguarda gli indicatori di tipo A, siccome la risposta "Si" ad uno di essi esclude la possibilità del "Si" negli altri, i tre indicatori sono stati ricondotti ad uno solo con le quattro modalità di risposta "No", "Costretto in casa", "Costretto su una sedia" e "Costretto a letto", a cui sono stati associati i valori numerici 0, 0,667, 1,333 e 2, rispettivamente, con l'intento di riprodurre plausibilmente la gravità del confinamento. A questo punto, ad ogni individuo è possibile associare una misura del grado di disabilità, sommando i valori numerici delle modalità di risposta indicate dal soggetto. Si ottengono misure che variano tra un minimo di 0, a cui corrisponde l'assenza di qualsiasi difficoltà, ad un massimo di 28, raggiungibile quando per tutti gli indicatori è stato dichiarato il massimo livello di gravità. La scala può essere affinata applicando la Item Response Theory (si veda ad esempio Hambleton e Swaminathan, 1991) al fine di incrementarne la coerenza interna e la validità. In particolare, per 165 quanto riguarda la coerenza interna della scala, questa può essere misurata con 1'Alpha di Cronbach: se nel costruire la scala si escludono gli item D1 e D2 della Tabella 1, si ottiene il più alto valore dell'indice Alpha di Cronbach pari a 95,4%, un valore molto buono considerando che il massimo valore possibile è 100%. La correlazione media tra gli item è di 0,667. L'esclusione di D1 e D2 appare ragionevole, in quanto non sentire o non riconoscere un amico ad un metro di distanza non necessariamente sono fattori connessi ad una condizione di non autosufficienza. Con tale esclusione, la misura di gravità della disabilità può variare tra 0 ed un massimo di 24 (ottenuto quando per tutti gli indicatori la modalità di risposta indicata corrisponde al valore 2). Se ora si decidesse di considerare non autosufficienti i soggetti la cui misura di disabilità supera una certa soglia è possibile quantificare l'incidenza del fenomeno negli anziani. La Tabella 6 mostra la distribuzione della misura di disabilità così costruita in Umbria. Tabella 6: Distribuzione della misura di disabilità in Umbria Numero casi Cumulato 0 101.015 181.641 1–2 33.716 80.625 3–4 12.526 46.910 5–6 6.657 34.384 7–8 7.897 27.726 9 – 10 3.076 19.829 11 – 12 3.927 16.753 13 – 14 1.335 12.826 15 – 16 3.118 11.491 17 – 18 1.380 8.373 19 – 20 3.265 6.994 21 – 22 2.403 3.729 23 – 24 1.325 1.325 Fonte: nostra elaborazione su dati ISTAT -Multiscopo 1999-2000 Misura di disabilità Numero Casi Se la soglia di non autosufficienza fosse di almeno 21 (il che equivale a oltre 10 indicatori al massimo livello su dodici), il numero dei non autosufficienti sarebbe stimato in 3.729 unità; se la soglia fosse abbassata ad almeno 17 (più di 8 indicatori al massimo livello su dodici), il numero dei non autosufficienti salirebbe a 8.373; se infine si optasse per una soglia di almeno 13 (più di sei indicatori al massimo livello) i non autosufficienti salirebbero a 12.826. Anche in questo caso il risultato dipende dalla soglia prescelta. Una scelta appropriata richiederebbe l'esame di casi concreti in cui verificare il valore della misura della disabilità ed il grado reale di non autosufficienza. Ciò significherebbe effettuare un'analisi di validità esterna della scala, che però 166 non ci è al momento possibile. Benché sia possibile affinare la scala così costruita, rimane comunque la limitazione insita nell'attribuire una eguale importanza ad ogni quesito, da una parte, e nell'assegnare valori numerici alle modalità di risposta caratterizzati da un certo grado di arbitrarietà, dall'altra. L'impiego dei metodi di analisi multivariata L'analisi di dati ricavati rilevando una molteplicità di variabili richiede per andare più in profondità l'impiego dei metodi di analisi statistica multivariata: questi sono in grado di esplicitare la struttura di relazioni intrinseca presente nei dati. Battisti e Hanau (2004, 2005) ad esempio utilizzano l'analisi delle corrispondente per individuare le modalità di risposta dei diversi quesiti della Tabella 1 che in misura maggiore contribuiscono a determinare la direzione dell'asse fattoriale associato alla dimensione latente della non autosufficienza. Anche per questa via gli autori trovano che le modalità che più determinano la direzione dell'asse sono il non poter lavarsi le mani e il viso da solo, il non potersi alzare da una sedia da solo, il non poter mangiare tagliando il cibo da solo. Altre modalità importanti sono poi il non potersi vestire da soli e l'alzarsi dal letto da soli. I metodi multivariati consentono anche di costruire delle scale di gravità della disabilità lasciando ai metodi stessi lo stabilire quale contributo le diverse modalità debbano avere nell'assegnare un punteggio complessivo a ciascun soggetto. In particolare l'analisi delle componenti principali o l'analisi fattoriale offrono tale possibilità. Così pure è possibile utilizzare i modelli di Rash ai fini della attribuzione di un punteggio a ciascun caso dopo avere stabilito quale debba essere il contributo di ciascuna variabile in relazione alla sua capacità di discriminare i casi in esame. In ogni caso, il risultato delle metodologie descritte non sono esenti dal problema di stabilire a priori quale debba essere la soglia minima di una scala di valutazione per caratterizzare una condizione di non autosufficienza. In questo lavoro si tenterà un approccio diverso al fine di superare le limitazioni sopra richiamate. In particolare si farà ricorso ai cosiddetti Modelli a Classi Latenti (MCL) a cui si perviene mediante l'Analisi delle Classi Latenti (ACL). Questo tipo di modellistica è stato riscoperto più volte in letteratura. Riferimenti base sono Lazarsfeld e Henry (1968) e Goodman (1974); una breve ma chiara introduzione a tale metodologia si trova in McCutcheon (1987). Sviluppi più recenti si possono trovare in Lindsay, Clogg e Grego (1991), Uebersax (1993), Heinen (1996) e Vermut e Jay (2000). In particolare, questo ultimo lavoro tratta delle applicazioni dell'ACL all'analisi dei gruppi (Cluster Analysis) dove a differenza di quest'ultima si postula un modello statistico per la popolazione da cui il campione di osservazioni proviene. Ciò consente di costruire gruppi di unità della popolazione omogenee rispetto alle modalità di risposta delle variabili rilevate e di assegnare 167 ad ogni unità statistica la sua probabilità di appartenere a ciascuno dei gruppi individuati. L' ACL è infatti un metodo statistico atto a trovare sottogruppi omogenei (classi latenti) da dati categorici multivariati. Per esempio può essere utilizzata per trovare categorie diagnostiche distinte sulla base della presenza/assenza di un insieme di sintomi, oppure strutture di attitudini ricavate dalle risposte ad una indagine campionaria, oppure segmentazioni di consumatori da variabili anagrafiche e di preferenza. Tra i risultati dell'analisi c'è anche l'assegnazione delle unità alla classe di appartenenza più probabile. L'ACL può essere utilizzata in modo analogo alla cluster analysis: dato un campione di casi (soggetti, oggetti, rispondenti, pazienti, ecc.) misurati su diverse variabili, si vuole conoscere se c'é un numero ristretto di gruppi di base in cui i vari casi ricadono. Il vantaggio di questo tipo di analisi consiste nel fatto che le variabili categoriche utilizzate non devono avere necessariamente lo stesso numero di modalità di risposta e ad esse non vengono attribuiti pesi a priori nel determinare l'esito della classificazione. Inoltre, essendo un modello probabilistico è in grado di gestire anche la variabilità delle risposte dovuta alla valutazione soggettiva connessa alla autovalutazione delle proprie condizioni. II MCL è un modello probabilistico in cui la struttura di correlazione tra le modalità di risposta delle variabili rilevate viene modellizzata ipotizzando che condizionatamente al gruppo di appartenenza le risposte date da un soggetto alle diverse variabili categoriche sono indipendenti. Un MCL definisce quindi delle classi latenti in base al criterio della indipendenza condizionata. Ad esempio, all'interno di una classe corrispondente ad una data sindrome, la presenza o assenza di un sintono è visto come indipendente dalla presenza/assenza degli altri. In altre parole, se si rimuove dai dati l'effetto dell'appartenenza alle diverse classi latenti, ciò che rimane è pura casualità (nel senso di completa indipendenza tra le misure). Secondo Lazarsfeld (Lazarsfeld & Henry, 1968), pioniere dei MCL, questo criterio conduce ai gruppi più naturali ed utili ai fini della classificazione. L'ACL ha inoltre il pregio di sfruttare, qualora esista, l'ordinamento naturale delle modalità di risposta. In questo lavoro 1'ACL è stata applicata considerando per ciascun soggetto rilevato, nell'ambito dell'indagine Multiscopo, le variabili di cui alla Tabella 1, tranne quelle di tipo A ricondotte ad un'unica variabile con le quattro modalità di risposta già utilizzate per costruire la scala di gravita della disabilità nel paragrafo 3.2. L'analisi è stata condotta utilizzando il software WINMIRA (Von Davier, 2001). I parametri del modello vengono stimati con il metodo della massima verosimiglianza nell'ambito di un approccio model-based, senza cioé utilizzare i pesi campionari (unweighted analysis) delle unità statistiche. Il programma di calcolo, oltre alla stima dei parametri del modello, fornisce le probabilità delle modalità di risposta delle diverse variabili rilevate 168 condizionate all'appartenenza a ciascuna delle classi latenti individuate. Inoltre, per ciascuna unità campionaria viene indicata la classe latente a cui con probabilità più elevata può appartenere. Sono stati interpolati diversi MCL, uno per ciascun valore, fissato a priori, del numero delle classi latenti che varia da 2 sino a 8. Le statistiche di adattamento del modello ai dati (AIC, BIC, CAIO) suggeriscono l'adozione di un modello a 4 classi latenti. Tramite l'esame delle probabilità stimate di osservare le diverse modalità di risposta condizionatamente all'appartenenza a ciascuna delle 4 classi è stato possibile caratterizzare il contenuto delle stesse. Alla luce di tale analisi le 4 classi sono state così denominate: la classe delle persone "Autosufficienti", quella delle persone con "Disabilità lieve", quella delle persone con una "Non autosufficienza iniziale" e infine la classe delle persone "Non autosufficienti". La Tabella 7 riporta le suddette probabilità condizionate sulla base delle quali è stata attribuita la denominazione della classe; in neretto è indicata la probabilità più alta di ciascuna riga, ovvero la modalità di risposta più probabile nella classe considerata. Come si può osservare, nella classe "Autosufficienti", per tutte le variabili si ha una probabilità pari ad 1 o quasi sulla prima modalità. Si tratta indubitabilmente di persone che non lamentano alcuna limitazione nelle attività quotidiane. Nella classe della "Disabilità lieve" troviamo invece una elevata probabilità di avere persone che lamentano difficoltà nel camminare e nel scendere o salire le scale; altre difficoltà sono presenti più sporadicamente. Nel caso della "Non autosufficienza iniziale" quasi tutti lamentano qualche o molta difficoltà nel scendere o salire le scale o nel chinarsi, nel fare il bagno o la doccia e nel mettersi e alzarsi dal letto. Infine, nell'ultima classe, quella dei "Non autosufficienti", troviamo le probabilità più alte in corrispondenza dei livelli massimi di difficoltà, ad eccezione delle variabili "Masticare", "Parlare" e "Confinamento". Tabella 7: Probabilità delle diverse modalità di risposta condizionate alle classi latenti indicate ClasseAutosufficienti Modalità di risposta 2 3 Quesito Costretto in casa, sulla sedia, a letto 1 0,998 0,002 0,000 Distanza più lunga 0,993 0,007 0,000 Scendere o salire rampa di scale 0,931 0,066 0,001 0,001 Chinarsi a terra 0,959 0,040 0,001 0,000 Mettersi e alzarsi dal letto 1,000 0,000 0,000 Sedersi e alzarsi dalla sedia 1,000 0,000 0,000 Vestirsi e spogliarsi 0,999 0,001 0,000 Fare il bagno o la doccia 0,993 0,004 0,003 169 4 0,000 Lavarsi le mani e il viso 0,999 0,001 0,000 Mangiare e tagliando il cibo 1,000 0,000 0,000 Masticare 0,962 0,033 0,004 0,000 Parlare 0,990 0,010 0,000 0,000 ClasseDisabilità lieve Modalità di risposta 2 3 Quesito Costretto in casa, sulla sedia, a letto 1 4 0,978 0,022 0,000 Distanza più lunga 0,611 0,364 0,025 Scendere o salire rampa di scale 0,200 0,705 0,083 0,013 Chinarsi a terra 0,269 0,641 0,081 0,009 Mettersi e alzarsi dal letto 0,922 0,078 0,000 Sedersi e alzarsi dalla sedia 0,922 0,078 0,000 Vestirsi e spogliarsi 0,908 0,092 0,000 Fare il bagno o la doccia 0,695 0,241 0,064 Lavarsi le mani e il viso 0,995 0,005 0,000 Mangiare e tagliando il cibo 0,976 0,024 0,000 Masticare 0,759 0,212 0,029 0,000 Parlare 0,966 0,025 0,009 0,000 0,000 ClasseNon Autosufficienza iniziale Modalità di risposta 2 3 Quesito Costretto in casa, sulla sedia, a letto 1 0,783 0,185 0,031 Distanza più lunga 0,191 0,525 0,284 Scendere o salire rampa di scale 0,038 0,338 0,436 0,188 Chinarsi a terra 0,022 0,381 0,430 0,167 Mettersi e alzarsi dal letto 0,154 0,801 0,045 Sedersi e alzarsi dalla sedia 0,367 0,625 0,008 Vestirsi e spogliarsi 0,259 0,649 0,092 Fare il bagno o la doccia 0,105 0,445 0,450 Lavarsi le mani e il viso 0,772 0,212 0,016 Mangiare e tagliando il cibo 0,724 0,237 0,039 Masticare 0,559 0,329 0,104 0,008 Parlare 0,880 0,079 0,041 0,000 ClasseNon Autosufficienti Modalità di risposta 170 4 0,000 Quesito 1 2 3 4 Confinamento 0,257 0,309 0,165 0,268 Distanza più lunga 0,046 0,065 0,889 Scendere o salire rampa di scale 0,016 0,013 0,097 0,874 Chinarsi a terra 0,015 0,044 0,077 0,864 Mettersi e alzarsi dal letto 0,019 0,066 0,915 Sedersi e alzarsi dalla sedia 0,020 0,279 0,701 Vestirsi e spogliarsi 0,000 0,099 0,901 Fare il bagno o la doccia 0,000 0,000 1,000 Lavarsi le mani e il viso 0,086 0,303 0,611 Mangiare e tagliando il cibo 0,048 0,338 0,614 Masticare 0,209 0,258 0,414 0,119 Parlare 0,236 0,349 0,296 0,119 Una volta individuate e caratterizzate le classi latenti, sulla base delle probabilità di appartenere alle diverse classi, le unità campionarie sono attribuite alla classe latente per la quale ha la massima probabilità di farne parte. Mediante i pesi di riporto all'universo di ciascuna unità è così possibile calcolare il numero delle persone anziane assegnate alle quattro classi latenti individuate. La Tabella 8 riporta le stime così ottenute. In particolare, i "Non autosufficienti" sono stimati in 11.962 persone; costituiscono il 6,6% di tutti gli anziani e l'1,4% dell'intera popolazione umbra. Tabella 8: Consistenza numerica delle quattro classi latenti individuate Livello di autosufficienza Totale % su anziani % su popolazione Autosufficienti 117.371 64,6 14,2 Disabilità lieve 32.047 17,6 3,9 19.643 10,8 2,4 Non autosufficienti 11.962 6,6 1,4 Totale anziani 181.641 100,0 21,9 Non autosufficienza iniziale Fonte: nostra elaborazione su dati ISTAT – Multiscopo 1999-2000 171 LA VALIDAZIONE DELLA CLASSIFICAZIONE IN CLASSE LATENTI Al fine di analizzare la validità della classificazione effettuata, sono state calcolate le frequenze percentuali di particolari attributi o le medie aritmetiche di variabili quantitative nelle sottopopolazioni di unità assegnate alle diverse classi latenti. Un primo insieme di risultati è riportato nella Tabella 9. Le prime cinque righe (variabili) sono relative alle quattro forme di disabilità individuate dall'ISTAT (Confinamento, Difficoltà nel movimento, Difficoltà nelle funzioni, Difficoltà sensoriali) e alla Disabilità di qualsiasi tipo. Ad esempio, con riferimento a quest'ultima, la percentuale delle persone disabili è del 19,1% nella popolazione anziana complessiva, ma scende al 2,3% nella classe degli Autosufficienti per salire al 100% nella classe dei Non autosufficienti. Nella classe dei Non autosufficienti invece, tutti gli anziani sono disabili nel movimento e quasi tutti nelle funzioni, mentre nel 70% dei casi sono Disabili per confinamento. Le successive 2 righe (variabili) della Tabella 9 contengono i valori medi dei due indici PCS (Psysical Component Summary) a MCS (Mental Component Summary) calcolati nella Multiscopo. Si tratta di due indici ricavati da un questionario messo a punto dall'OMS per valutare la percezione da parte di una persona delle sue condizioni psicofisiche. La versione utilizzata è chiamata SF12 (Short Form Health Survey), perché basata su 12 quesiti riguardanti la sfera fisica e psichica degli individui. Tramite un opportuno algoritmo le risposte ai quesiti vengono tradotti nei due indici PCS e MCS (ISTAT 2002; p. 136). Maggiore è il valore dell'indice, migliore è la condizione fisica o psichica percepita. Valori intorno a 50 corrispondono a buone condizioni di salute, mentre valori intorno a 20 denotano cattive condizioni di salute. Nella Tabella 9 il valore medio del PCS è pari a 47,1 nella classe degli Autosufficienti e scende sino a 25,9 in quella dei Non autosufficienti. I corrispondenti valori del MCS sono 48,2 e 33,2. E' interessante notare come il PCS scende sensibilmente nel passaggio da una classe all'altra, ad eccezione dell'ultima, mentre il calo maggiore del MCS si ha nel passaggio dalla "Non autosufficienza iniziale" alla classe dei "Non autosufficienti", quasi a voler dire che il disagio psichico si concentra laddove la salute fisica è compromessa irrimediabilmente. Questi dati sono confermati anche dalla incidenza delle modalità di risposta "Molto male" e "Male" alla domanda "Come va in generale la sua salute?". "Molto male" è massimamente presente nella classe dei "Non autosufficienti" (38,4%), mentre la risposta "Male" è più presente nella classe della "Non autosufficienza iniziale". La percentuale degli anziani che hanno risposto "Male" o "Molto male" è in totale del "10,3% nella classe degli "Autosufficienti", del 37,5 nella classe della "Disabilità lieve", del 69,3% nella classe della "Non autosufficienza iniziale" e sale al 84,6% nella classe dei "Non autosufficienti". 172 Tabella 9: Incidenza percentuale di alcune forme di disabilità e alcuni indici di salute percepita. Livelli di autosufficienza Variabili Autosuff. Disabilità Non autosuff. Sul Non totale iniziale 27,4 autosuff. 70,2 anziani 8,3 Confinamento 0,2 lieve 3,5 Difficoltà nel movimento 0,3 7,7 50,0 100,0 13,6 Difficoltà nelle funzioni 0,2 5,7 46,2 97,1 12,5 Difficoltà sensoriali 1,6 4,3 9,9 39,2 5,5 Disabilità 2,3 20,0 69,1 100,0 19,1 Physical Component Summary 12 47,1 37,9 28,9 25,9 42,1 Mental Component Summary 12 48,2 44,4 39,4 33,2 45,6 Autoval = molto male 0,5 3,3 13,1 38,4 4,9 Autoval = male 9,8 34,2 56,2 46,2 21,5 Fonte: nostra elaborazione su dati ISTAT - Multiscopo 1999-2000 Nella Tabella 10 è riportate l'incidenza di modalità di risposta relative ad aspetti delle condizioni di salute degli anziani nelle quattro classi considerate. Ad esempio, la presenza di malattie croniche è al 35,7 nella prima classe e sale al 77,7 nella classe dei "Non autosufficienti". Le malattie mentali sono praticamente assenti nelle prime due classi ma sono presenti in oltre un terzo dei "Non autosufficienti". A conferma di questo dato la presenza di forme di invalidità mentali è al 37,1 % tra i "Non autosufficienti", mentre è molto sporadica nelle altre classi. Un trend analogo lo si osserva per l'invalidità per cecità. Invece l'invalidità per sordità è più o meno presente in tutti i gruppi. Da osservare poi l'alta percentuale dell'invalidità motoria nella classe dei "Non Autosufficienti", al 78,1%. Un dato molto interessante è l'incidenza degli anziani che hanno fruito di servizi di Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) negli ultimi tre mesi. Come si vede il servizio è principalmente fruito da anziani appartenenti alla classe dei "Non autosufficienti" (35,1%). Questo dato conferma la validità della classificazione effettuata, da una parte, ma conferma anche l'uso corretto di questo tipo di servizio. La Tabella 11 riporta infine alcuni indici relativi a variabili anagrafiche e sociali. L'età media nelle diverse classi sale da 72,5 agli 80,9 anni dell'ultima classe. Evidenti sono pure le differenze di genere. Mentre i maschi sono il 42,6 per cento di tutti gli anziani, tale percentuale sale al 47,0% nella classe degli "Autosufficienti" ma scende drasticamente nelle altre classi a significare che la non autosufficienza è con maggiore prevalenza donna. Si osservi poi l'alta percentuale nell'ultima classe rispetto alle altre della presenza nella famiglia di collaboratori domestici e persone addette 173 all'assistenza di anziani. Gli anziani invece che hanno dichiarato di essere usciti da casa per frequentare luoghi di intrattenimento o di culto negli ultimi tre mesi sono solo il 15%, ma tale percentuale scende drasticamente all' 1,8% nella classe dei "Non autosufficienti". Per quanto riguarda la percezione dell'adeguatezza delle proprie condizioni economiche, se si eccettua la classe degli "Autosufficienti", nelle altre tre classi la percentuale di coloro che danno un giudizio di inadeguatezza è circa la stessa. Infine, per quanto riguarda le risorse assistenziali, non si osservano differenze significative tra le varie classi; è però da rilevare come il 22,4% degli anziani viva da solo mentre il 38,9% vive solo con il coniuge anch'esso anziano. Molto basse sono le percentuali degli anziani che vivono da soli o con il coniuge che non hanno figli, generi o nuore; a questo riguardo è plausibile pensare che questo dato sia sottostimato, in quanto gli anziani istituzionalizzati non sono nel campo di osservazione della Multiscopo e la probabilità della istituzionalizzazione è più alta per chi non può contare su risorse assistenziali adeguate. Tabella 10: Incidenza percentuale di alcuni attributi sanitari nelle quattro classi latenti Livelli di Variabili autosufficienza Sul Disabilità Non autosuff. Autosuff. Non totale 35,7 lieve 55,1 iniziale 74,0 autosuff. 77,7 anziani 46,0 Parkinson, Alzhaimer, epilessia, 1,6 1,4 19,4 34,6 5,7 perdita della memoria Riduzione autonomia 2,1 11,4 38,4 85,3 13,1 Invalidità da cecità 1,2 1,1 6,9 32,3 3,9 Invalidita da sordità 6,7 10,1 15,4 17,4 8,9 Invalidità da insuff. mentale 0,2 1,6 8,8 37,1 3,8 Invalidità motoria 0,6 2,4 19,5 78,1 8,0 Assistenza domiciliare 0,5 0,6 9,9 35,1 3,8 Con malattia cronica Fonte: nostra elaborazione su dati ISTAT - Multiscopo 1999-2000 Tabella 11: Incidenza percentuale e valori medi di variabili anagrafiche e sociali Livelli di autosufficienza Variabili Autosuff. Disabilità Non autosuff. Sul Non totale iniziale 79,8 autosuff. 80,9 anziani 74,5 Età media 72,5 lieve 76,0 Maschio 47,0 39,8 24,2 36,8 42,6 Collaboratore domestico 9,3 11,8 10,3 26,7 11,0 Assistenza anziano 1,1 2,5 8,1 33,1 4,2 174 Tempo libero (almeno una uscita) 18,7 10,1 8,8 1,6 15,0 Risorse econ. scarse o ass. scar. 25,8 38,9 40,0 37,1 30,4 Unipersonale senza figli/gen/nuo 4,6 3,2 7,5 6,8 4,8 Unipers. ma vede figli/gen/nuore 14,7 21,1 28,8 18,7 17,6 Coppia anziana senza fig/gen/nuo 3,3 4,1 1,3 3,1 3,2 Coppia anziana ma vede fi/ge/nu 36,1 35,3 34,2 35,5 35,7 Fonte: nostra elaborazione su dati ISTAT - Multiscopo 1999-2000 In conclusione, i risultati sin qui descritti sembrano confermare la bontà della classificazione effettuata con il metodo delle classi latenti. CONSIDERAZIONI FINALI In questo lavoro si è proposta una metodologia di quantificazione del fenomeno della non autosufficienza nella popolazione anziana della regione Umbria a partire dell'indagine Multiscopo dell'ISTAT del 1999-2000. Si tratta di una proposta suscettibile di ulteriori affinamenti e avanzamenti. Al riguardo è da tenere presente che è attualmente in corso di svolgimento l'indagine Multiscopo 2004-2005, avente anch'essa per oggetto le condizioni di salute della popolazione italiana. Una prima direzione di ricerca e affinamento della metodologia proposta è quella consistente nell'utilizzo nel modello di altre variabili rese disponibili dall'indagine, in particolare di tipo socioeconomico e relative alle risorse assistenziali delle persone 175 BIBLIOGRAFIA Battisti A. & Hanau C. (2004), Criteri per la definizione della gravità delle persone con disabilità: un'applicazione ai dati italiani. Tendenze, n.3. Battisti A., Hanu C. (2005), Criteri per la definizione della gravità delle persone con disabilità: un'applicazione ai dati italiani per classi di età. Manoscritto. Branch L.G., Meyers A.R. (1987), Assessing physical function in the elderly. Clinics in Geriatrics Medicine 3 (1): 29-51. 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ACQUAVIVA) PREMESSA La Sanità italiana negli ultimi anni è coinvolta in radicali processi di cambiamento organizzativo e avverte sempre più la necessità di conseguire risultati di economicità e di qualità che presuppongono l'adozione di strumenti di gestione finalizzati alla razionalizzazione dei costi (efcienza organizzativa) e all'erogazione di servizi in grado di cogliere e soddisfare le esigenze dei clienti/utenti (efficacia delle prestazioni). I tratti caratteristici di cambiamento che connotano la complessità nell'attuale fase di sviluppo e trasformazione della sanità italiana, trovano espressione negli indirizzi di riordino del sistema sanitario e si traducono nell'esigenza per le strutture sanitarie pubbliche e private, e di conseguenza dei professionisti coinvolti, di dotarsi di una organizzazione in grado di perseguire obiettivi strategici quali: La chiara identificazione dei bisogni e delle esigenze dei clienti/utenti per la messa a punto di servizi, intesi come connubio di "prodottd' e "organizzazione", in grado di cogliere le sue aspettative La definizione di '"standard di qualità, impegni e programmi' (ex. D.P.C.M. 19/05/95) per la trasparenza della comunicazione verso l'esterno ed il controllo del livello di attesa e per l'impegno nel conseguimento degli standard di qualità dichiarati La definizione del livello del servizio tramite indicatori di cui all'Art. 10 ("Il controllo di Qualità") e all'Art. 14 ("I diritti dei Cittadn1) ex. D.Lgs. 502/517 del 92/93 rispettivamente per la misurazione dell'efficienza organizzativa e per la misurazione della soddisfazione del cliente/utente L'ottimizzazione dei costi connessi con la qualità del servizio ed il livello delle prestazioni richieste II continuo riesame delle caratteristiche delle prestazioni erogate e dei relativi risultati conseguiti per individuare opportunità di miglioramento della qualità del servizio. In questo scenario, la rilevazione dei tempi di assistenza riabilitativa, correlati al grado di abilità residua, costituisce valido riferimento per la quantificazione dei relativi costi di assistenza e può essere assunto come modello per ulteriori indagini. 178 Pertanto, il progetto si propone di utilizzare come riferimento concettuale e metodologico le precedenti esperienze sviluppate a cura dello scrivente. OBIETTIVO II progetto ha come finalità la raccolta e l'elaborazione di informazioni in merito al consumo di assistenza erogata da personale sanitario che in linea di massima può essere riconducibile alle seguenti categorie professionali Medico, Infermiere, Fisioterapista/Logopedista, Educatore/Animatore, Operatore Socio Sanitario, Altre figure presenti nelle strutture di pazienti ricoverati/ospitati presso strutture a ciclo continuativo. II progetto prevede la collaborazione della Regione Umbria per la parte relativa alla segreteria tecnica del progetto. FASI DI SVILUPPO FASE A - PROGETTAZIONE Obiettivo della rilevazione: 1. determinazione del costo per struttura pesato sulla base del case mix; 2. determinazione del costo per paziente pesato sulla base della classificazione regionale e/o sulla base del quadro clinico – funzionale. Elementi: - Saranno coinvolte dalla rilevazione dei tempi di assistenza diretta e indiretta numero 5 strutture ex articolo 26 di seguito elencate: STRUTTURA CITTA' PROV. RIFERIMENTO 1. 2. 3. 4. Oggetto di rilevazione: 179 TEL. FAX E-MAIL a) Caratteristiche organizzative di ogni struttura rilevate mediante compilazione in autocertificazione del questionario "Scheda rilevazione dati organizzativi" (MOD. 01). Inoltre è richiesto di produrre una stima di costo standard per le tipologie di professioni sanitarie coinvolte nell'erogazione del servizio (vedi MOD. 01). b) Livello di bisogno individuale (abilità/disabilità/ecc.) dei pazienti ricoverati presso le strutture oggetto di rilevazione mediante compilazione ed autocertificazione del questionario "Scheda rilevazione tipologie di ricoveri" (MOD. 02). c) Costi sostenuti nel corso dell'esercizio 2003 rilevati mediante compilazione ed autocertificazione del questionario "Struttura costi" (MOD. 03). d) Tempi di assistenza diretta e indiretta al paziente ricoverato rilevati direttamente da parte degli operatori sanitari delle strutture coinvolte dalla rilevazione mediante compilazione ed autocertificazione delle schede "Rilevazione tempi di assistenza MD/FT/IP/ECC." (MOD. 04). Per quanto riguarda la metodologia di rilevazione dei tempi di assistenza diretta/indiretta gli stepsdi avanzamento sono: 1. determinazione delle voci di assistenza da rilevare (in linea di massima riconducibili alle seguenti categorie professionali: Medico, Infermiere, Fisioterapista/Logopedista, Educatore/Animatore, Operatore Socio Sanitario, Altre figure presenti nelle strutture); 2. predisposizione della scheda di rilevazione (già disponibile in bozza MOD. 04 da adattare alle necessità della ricerca/struttura); 3. condivisione delle schede di rilevazione con le strutture partecipanti; 4. formazione all'uso della scheda con simulazioni; S. rilevazione vera e propria. Analisi 1. costo di 1 giorno di ricovero per posto letto per struttura 2. costo di 1 giorno di ricovero per posto letto pesato per 11ipologia case mix ricoverato" per struttura 3. relazione tra tempi di assistenza diretta e case mix per struttura 4. stima di un modello multivariato per la spiegazione dei costi sostenuti FASE B - PROPEDEUTICA ALLA RILEVAZIONE a cura della Regione Umbria e Dipartimento di economia Finanza e Statistica 180 Per garantire la partecipazione attiva delle strutture coinvolte dal progetto è necessaria la condivisione del progetto stesso. A tal proposito è necessario almeno n° 1 incontro per la presentazione del progetto, nonché dei tempi e modalità di sviluppo, e degli strumenti individuati. Le fasi possono essere così schematizzate: - incontro di presentazione del progetto di rilevazione; - pianificazione dell'eventuale formazione specifica ai fini della rilevazione; - svolgimento della formazione all'uso degli strumenti individuati; - pianificazione della rilevazione sul campo. FASE C - RILEVAZIONE a cura della Regione Umbria e Dipartimento di Economia Finanza e Statistica La rilevazione delle informazioni relativi ai costi sostenuti avverrà con questionario da compilare a cura del referente della struttura così come indicato al punto A). La rilevazione del consumo di assistenza sanitaria sarà svolta dal personale operante nelle strutture oggetto di rilevazione con la supervisione del personale individuato dalla Regione Umbria. È responsabilità della Regione Umbria il data entry dei dati raccolti a seguito della rilevazione. FASE D - ANALISI Analisi delle informazioni rilevate per gli obiettivi di cui al punto A). 181 APPENDICE: SCHEDE DI RILEVAZIONE MOD 01 - SCHEDA RILEVAZIONE DATI ORGANIZZATIVI DELLA STRUTTURA Data compilazione …………………………… Sez. A – COMPILATORE Cognome e Nome Qualifica Telefono E-mail Sez. B - INFORMAZIONI GENERALI DELLA STRUTTURA Denominazione Indirizzo Comune Pubblica Gestione Privata Gestore Tipologia Attività Residenziale Semiresidenziale Residenziale ……………………… Ambulatoriale (Unità Operative) Posti letto totali Giornate di degenza1 1° semestre 2005 _______ 2004 _______ 2003 _______ Giornate di presenza2 1° semestre 2005 _______ 2004 _______ 2003 _______ N° Prestazioni totali 1° semestre 2005 _______ 2004 _______ 2003 _______ 1° semestre 2005 _______ 2004 _______ 2003 _______ N° Utenti3 Servizio residenziale _______________________________________________________________ Modalità di accesso Servizio semiresidenziale __________________________________________________________ Servizio ambulatoriale _____________________________________________________________ 1 Inserire le giornate di degenza (riferito al residenziale) (GG. Degenza = posti letto x 365 x tasso di occupazione) 2 Riferito al semiresidenziale 3 Riferito al servizio ambulatoriale 182 SEZ. c – PERSONALE DELLA STRUTTURA Indicare il numero totale di personale impiegato in struttura (espresso in unità a tempo pieno o part-time esplicitando la % di impiego) specificando per ogni tipologia di attività (Unità Operativa) gli operatori attribuiti in esclusiva. Residenziale Qualifica Direttore della Struttura Altro personale con funzioni dirigenziali Personale amministrativo non direttivo Direttore Sanitario Medici Specialista Altre figure Mediche Psicologi Pedagogisti Assistenti Sociali Educatori Con Laurea Titolo Altro Titolo Senza Titolo Infermieri ADB/OTA/OSS Fisioterapisti Logopedista Masso fisioterapisti Psicomotricisti Terapisti occupazionali Musico terapeuti Ortottisti Insegnanti di ginnastica Personale Manutenzione tecnico non Pulizie 183 Semi residenziale Ambulatoriale Totale struttura Sanitario Cucina Lavanderia Autisti Altro Servizio civile Volontari Altro (specificare) Indicare il numero di unità presenti per ogni categoria di personale per ogni giorno di lavoro specificando anche il numero di ore di presenza, se diverso dal monte ore indicato, e la stima del relativo costo standard orario (espresso in euro). Specificare la natura del Qualifica rapporto Direttore della Struttura Altro personale con funzioni dirigenziali Personale amministrativo non direttivo Direttore Sanitario Medico Specialista Altre figure Mediche Psicologi Pedagogisti Assistenti Sociali Educatori Con Laurea Titolo Altro Titolo Senza Titolo Infermieri ADB/OTA/OSS Fisioterapisti Logopedista Masso fisioterapisti 184 Presenza giornaliera N° operatori Ore Totali Mensili Costo standard (€/ora) Psicomotricisti Terapisti occupazionali Musico terapeuti Ortottisti Insegnanti di ginnastica Manutenzione Personale tecnico non Sanitario Pulizie Cucina Lavanderia Autisti Altro Servizio civile Volontari Altro (specificare) Per ogni figura professionale calcolare il “monte salari annuo a carico dell’azienda”, ovvero stipendio base (comprensivo di indennità) al lordo delle imposte + contributi previdenziali e INAIL + TFR. Questo monte salari dovrebbe essere diviso per le ore che effettivamente lavora, calcolabili come segue: n° ore di lavoro settimanali previste contrattualmente x 54 – n° gg di ferie x n° ore di lavoro giornaliero + n° ore di lavoro straordinario 185 MOD 02 - SCHEDA RILEVAZIONE TIPOLOGIA RICOVERI Data compilazione …………………………… Sez. A – STRUTTURA Denominazione Indirizzo Comune Compilato da: Cognome e Nome Qualifica Telefono E-mail Sez. B – TIPOLOGIA CASI TRATTATI La presente sezione è finalizzata a raccogliere informazioni in merito al case mix trattato in struttura. Indicare la il profilo sociopatologico di ogni paziente trattato secondo il seguente schema: (Nel rispetto della normativa cogente in materia di trattamento di dati sensibili) Nominativo Tipologia Data inizio A/S/R trattamento Diagnosi clinica (ICF) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Legenda: A = Ambulatoriale S = Semiresidenziale 186 R = Residenziale Congenita/Ac quisita MOD 03 - SCHEDA RILEVAZIONE COSTI STRUTTURA Data compilazione …………………………… Sez. A – STRUTTURA Denominazione Indirizzo Comune Compilato da: Cognome e Nome Qualifica Telefono E-mail Sez. B – DATI ECONOMICI (a c. del Dipartimento di Economia Finanza e Statistica) Fonti di finanziamento (indicare la %) : fondi pubblici_____________% Comuni ASL Altro (specificare) ____________________________________ donazioni private (specificare) ____________________ % Famiglie pazienti __________ % Altro (specificare) ______________________________ % Quota retta % sanità __________ Integrazione assistito SI NO Integrazione sociale SI NO 187 COSTI 2004 Acquisti di beni Sanitari Prodotti farmaceutici Presidi chirurgici e materiale sanitario Materiali diagnostici e terapeutici Materiali per la profilassi igienico-sanitaria Non sanitari Prodotti alimentari Materiale di guardaroba, pulizia e convivenza Combustibili, carburanti e lubrificanti Cancelleria e stampati, supporti meccanografici Altri beni non sanitari Acquisti di servizi Formazione Ricerca Prestazioni diagnostiche Consulenze Sanitarie Trasporti sanitari Manutenzioni Manutenzioni attrezzature sanitarie Manutenzione altri beni Utenze Energia elettrica Acqua Gas Spese telefoniche Canoni radiotelevisivi Altre utenze Servizi Appaltati Lavanderia Pulizia Mensa 188 1° SEMESTRE 2005 Riscaldamento Smaltimento rifiuti Altri servizi Rimborsi, assegni, contributi e altri servizi Fitti passivi e canoni Fitti passivi Canoni noleggio apparecchiature sanitarie Canoni noleggio altri beni Canoni hardware e software Canoni di leasing opertativo Costi del personale Personale sanitario Personale professionale Personale tecnico Personale amministrativo Personale direttivo Altri costi del personale Contributi per adeguamento contratto collettivo Oneri contributivi Oneri fiscali Costi generali ed oneri diversi di gestione Spese di rappresentanza Spese di pubblicità Spese postali Bolli e marchi Oneri condominiali Spese per abbonamenti, riviste e libri Premi di assicurazione Consulenze legali, amministrative e tecniche Compensi al Collegio Sindacale Altre spese generali ed amministrative Ammortamenti e svalutazioni Ammortamento delle immobilizzazioni immateriali 189 Ammortamento delle immobilizzazioni materiali Altre svalutazioni delle immobilizzazioni Svalutazione dei crediti e delle disponibilità liquide Variazione delle rimanenze Rimanenze iniziali Rimanenze finali Accantonamenti a fondi rischi ed oneri Imposte e tasse dell'esercizio (non sul reddito) Oneri finanziari TOTALE COSTI 190 MOD 04/EDU - SCHEDA DI RILEVAZIONE DEI TEMPI DI RIABILITAZIONE Operatore: Turno: Mattino Pomeriggio Paziente ASSISTENZ A DIRETTA AL PAZIENTE 2°livello Medicazione 1°livello Igiene Mobilizzazione Cambio Postura Accomp. Bagno Relazione Alimentazione Funzione tutelare Accoglienza Economia Domestica Cucina Falegnameria Ceramica Serra - Orto Laboratorio CreativoEspressivo/SensoPercettivo Idroterapia Vasca Terapeutica Estetica Teatro Uscite Finalizzate Laboratorio Musicale Laboratorio Ludico Laboratorio Fotografico Attività Ricreativa Congedo 191 Notte Durata turno: Altro ASSISTENZ A Progettazione Relazioni con Famiglia INDIRETTA AL PAZIENTE Aggiornamento Doc./Equipe 192 ANALISI DEI COSTI DELLE PRESTAZIONI RIABILITATIVE IN STRUTTURE EX Art. 26 L. 833/78 • La scheda di rilevazione dei tempi è finalizzata alla registrazione delle cure recate al singolo paziente. • La scheda dovrà essere compilata a cura dello stesso operatore, che dovrà portarla sempre con se avendo cura di registrare il tempo di assistenza a seguito dell’attività prestata al singolo paziente. • Ogni Operatore dovrà indicare il proprio nome, il turno di servizio, la durata del turno stesso, i nominativi dei pazienti assistiti specificando le attività svolte in rapporto 1:1 e le attività di gruppo. • A ciascun paziente è dedicata una riga di rilevazione dei tempi in corrispondenza di ogni attività è possibile registrare più interventi. • Se due persone stanno contemporaneamente eseguendo la medesima attività per uno stesso paziente entrambe dovranno registrare il proprio tempo nella casella corrispondente all’attività eseguita. • Se una persona provvede contemporaneamente a due o più pazienti (attività di gruppo) deve dividere il tempo totale impiegato per il numero di pazienti coinvolti e riportare tale tempo all’interno della casella relativa all’attività eseguita DIRETTA al paziente: rientrano tutte le attività direttamente prestate alla persona a) RIEDUCAZIONE: attività in rapporto 1:1 e/o di gruppo (laboratori) b) IGIENE: - bagno - cambio pannolone - igiene della persona (orale, intima, ecc.) - vestizione c) CAMBIO POSTURA/MOBILITÀ/ALZATA d) DEAMBULAZIONE ASSISTITA e) RELAZIONI INDIRETTA al paziente: attività che riguardano il singolo paziente ma non direttamente prestate alla persona. a) PROGETTAZIONE b) RELAZIONE CON FAMIGLIARI c) AGGIORNAMENTO DELLA DOCUMENTAZIONE CLINICA: consegna, ecc. Si raccomanda di riportare il tempo impiegato per ogni attività assistenziale rilevando più precisamente possibile la durata dell’intervento Si raccomanda di portare sempre con se la scheda e di consegnarla a fine turno al personale presente il giorno della rilevazione. 193 MOD 04/IP – SCHEDA DI RILEVAZIONE DEI TEMPI DI ASSISTENZA INFERMIERISTICA Operatore: Turno: Mattino Pomeriggio Notte Durata del turno: ASSISTENZA INDIRETTA AL ASSISTENZA DIRETTA AL PAZIENTE PAZIENTE Medicazione Terapia Os/Im/Ev Evac./Clistere Relazione 194 Aspirazioni PAZIENTE Diagnostica Altro Relaz. Con Aggiornamento Famiglia Doc. ANALISI DEI COSTI DELLE PRESTAZIONI RIABILITATIVE IN STRUTTURE EX Art. 26 L. 833/78 • La scheda di rilevazione dei tempi è finalizzata alla registrazione delle cure recate al singolo paziente. • La scheda dovrà essere compilata a cura dello stesso operatore, che dovrà portarla sempre con se avendo cura di registrare il tempo di assistenza a seguito dell’attività prestata al singolo paziente. • Ogni Operatore dovrà indicare il proprio nome, il turno di servizio, la durata del turno stesso ed i nominativi dei pazienti direttamente assistiti. • A ciascun paziente è dedicata una riga di rilevazione dei tempi in corrispondenza di ogni attività è possibile registrare più interventi. • Se due persone stanno contemporaneamente eseguendo la medesima attività per uno stesso paziente entrambe dovranno registrare il proprio tempo nella casella corrispondente all’attività eseguita. • Se una persona provvede contemporaneamente a due o più ospiti deve dividere il tempo totale impiegato per il numero di ospiti coinvolti e riportare tale tempo all’interno della casella relativa all’attività eseguita DIRETTA al paziente: rientrano tutte le attività direttamente prestate alla persona a) MEDICAZIONI E GESTIONE PRESIDI Lesioni da decubito (LDD) b) SOMMINISTRAZIONE TERAPIA in tutte le forme: Orale (OS), intra muscolo (IM) endo vena (EV). c) EVACUAZIONE-CLISTERE d) RELAZIONI con il paziente e) ASPIRAZIONE f) DIAGNOSTICA: prelievi, parametri, test e valutazioni, preparazione esami, prenotazione di esami, prenotazione mezzo di trasporto INDIRETTA al paziente: attività che riguardano il singolo paziente ma non direttamente prestate alla persona. a) RELAZIONE CON FAMIGLIARI b) AGGIORNAMENTO DELLA DOCUMENTAZIONE CLINICA: scheda infermieristica, consegna, tempo trascorso con il medico durante la visita, Riunione di equipe Si raccomanda di riportare il tempo impiegato per ogni attività assistenziale rilevando più precisamente possibile la durata dell’intervento Si raccomanda di portare sempre con se la scheda e di consegnarla a fine turno al personale presente il giorno della rilevazione. 195 MOD 04/ASS - SCHEDA DI RILEVAZIONE DEI TEMPI DI ASSISTENZA Operatore: Turno: Qualifica: OTA Mattino Pomeriggio Notte Durata del turno: ADB OSS ASSISTENZA ASSISTENZA DIRETTA AL PAZIENTE INDIRETTA AL PAZIENTE PAZIENTE MEDICAZIONE 1° Livello 2° Livello Igiene Mobilizz./Cambio postura Accomp. Bagno 196 Relazione Alimentazione Funzione tutelare Altro Relaz. Con Aggiornamento Famiglia Doc. 197 ANALISI DEI COSTI DELLE PRESTAZIONI RIABILITATIVE IN STRUTTURE EX Art. 26 L. 833/78 • La scheda di rilevazione dei tempi è finalizzata alla registrazione delle cure recate al singolo paziente. • La scheda dovrà essere compilata a cura dello stesso operatore, che dovrà portarla sempre con se avendo cura di registrare il tempo di assistenza a seguito dell’attività prestata al singolo paziente. • Ogni Operatore dovrà indicare il proprio nome, il turno di servizio, la durata del turno stesso ed i nominativi dei pazienti direttamente assistiti. • A ciascun paziente è dedicata una riga di rilevazione dei tempi in corrispondenza di ogni attività è possibile registrare più interventi. • Se due persone stanno contemporaneamente eseguendo la medesima attività per uno stesso paziente entrambe dovranno registrare il proprio tempo nella casella corrispondente all’attività eseguita. • Se una persona provvede contemporaneamente a due o più pazienti deve dividere il tempo totale impiegato per il numero di ospiti coinvolti e riportare tale tempo all’interno della casella relativa all’attività eseguita DIRETTA al paziente: rientrano tutte le attività direttamente prestate alla persona a) MEDICAZIONI: di Lesioni da decubito (LDD) di 1° e 2° livello b) IGIENE: - bagno - cambio pannolone - igiene della persona (orale, intima, ecc.) - vestizione c) CAMBIO POSTURA/MOBILITÀ/ALZATA d) ACCOMPAGNAMENTO AL BAGNO e) RELAZIONI con l’paziente. f) ALIMENTAZIONE: assistenza al pasto g) FUNZIONE TUTELARE: sorveglianza INDIRETTA al paziente: attività che riguardano il singolo paziente ma non direttamente prestate alla persona. a) RELAZIONE CON FAMIGLIARI b) AGGIORNAMENTO DELLA DOCUMENTAZIONE CLINICA: consegna, ecc. Si raccomanda di riportare il tempo impiegato per ogni attività rilevando più precisamente possibile la durata dell’intervento Si raccomanda di portare sempre con se la scheda e di consegnarla a fine turno al personale presente il giorno della rilevazione. 198 MOD 04/FT - SCHEDA DI RILEVAZIONE DEI TEMPI DI RIABILITAZIONE Operatore: Qualifica: Mattino Pomeriggio Fisioterapista Logopedista Pedagogista Assistente sociale paziente Psicologo Ortottista Psico motricista Ins. Ginnastica Medico FT Occupazionale Attività diretta rapporto 1:1 Minuti di trattamento Durata turno: Masso fisioterapista Freq. settimanale 199 Musico terapeuta Attività diretta di gruppo Minuti di Freq. trattamento settimanale Attività indiretta Aggiornamento Altro Relaz. Con Famiglia Doc./Equipe ANALISI DEI COSTI DELLE PRESTAZIONI RIABILITATIVE IN STRUTTURE EX Art. 26 L. 833/78 • La scheda di rilevazione dei tempi è finalizzata alla registrazione delle cure recate al singolo paziente. • La scheda dovrà essere compilata a cura dello stesso operatore, che dovrà portarla sempre con se avendo cura di registrare il tempo di assistenza a seguito dell’attività prestata al singolo paziente. • Ogni Operatore dovrà indicare il proprio nome, il turno di servizio, la durata del turno stesso, i nominativi dei pazienti assistiti specificando le attività svolte in rapporto 1:1 e le attività di gruppo. • A ciascun paziente è dedicata una riga di rilevazione dei tempi in corrispondenza di ogni attività è possibile registrare più interventi. • Se due persone stanno contemporaneamente eseguendo la medesima attività per uno stesso paziente entrambe dovranno registrare il proprio tempo nella casella corrispondente all’attività eseguita. • Se una persona provvede contemporaneamente a due o più pazienti (attività di gruppo) deve dividere il tempo totale impiegato per il numero di pazienti coinvolti e riportare tale tempo all’interno della casella relativa all’attività eseguita DIRETTA all’paziente: rientrano tutte le attività direttamente prestate alla persona a) RIEDUCAZIONE NEUROMOTORIA, FUNZIONALE, PSCIMOTRICITÀ, ecc. b) PROVA/ALLENAMENTO AUSILI. c) CAMBIO POSTURA/MOBILITÀ/ALZATA d) DEAMBULAZIONE ASSISTITA e) RELAZIONI INDIRETTA all’paziente: attività che riguardano il singolo paziente ma non direttamente prestate alla persona. a) RELAZIONE CON FAMIGLIARI b) AGGIORNAMENTO DELLA DOCUMENTAZIONE CLINICA: consegna, ecc. Si raccomanda di riportare il tempo impiegato per ogni attività assistenziale rilevando più precisamente possibile la durata dell’intervento Si raccomanda di portare sempre con se la scheda e di consegnarla a fine turno al personale presente il giorno della rilevazione. 200 CRONOGRAMMA Cronogramma Forme di copertura dei costi delle prestazioni complementari a quelle erogate dal SSN in un contesto di federalismo Attività Responsabile I° anno 1 Coordinamento Rassegna letteratura (Nazionale) Rassegna letteratura (Internazionale) Raccolta dati statistici Predisposizione questionari Test e Diffusione questionari Programmazione visite di studio Programmazione/organizzazione primo seminario Ricezione questionari e prima elaborazione Informazioni da esperti del settore mutualistico-assicurativo Analisi efficacia/appropriatezza prestazioni Visite di studio a Bruxelles/altri paesi EU interviste Prima stesura draft Analisi forme di copertura Sviluppo modelli econometrici e valutazioni tecnico-attuariali Rilevazioni costi regione Umbria Elaborazione dati costi Regione Umbria Scrittura finale del report: draft Revisione draft con commenti richiesti ad autorità competenti Incorporazione osservazioni al report Convegno per presentare i risultati Valutazione disabilità croniche da analizzare Analisi percorsi attuali Ricerca bibliografica e definizione livelli di evidenza Analisi del disegno sperimentale Simulazione del modello ideale e integraz. Finanziaria Fine progetto 2 3 4 5 6 REGIONE 1/2 1/2 1 1 1 1/2 1/2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1/2 2 2 2 2 2 1/2 Legenda soggetti responsabili REGIONE 1 = Dip.di Economia Un.degli Studi di Perugia Prof.G.Dallera 2 = Azienda Usl 2 dell'Umbria, Dott. W.Orlandi 1/2 = Dip.di Economia+Az.Asl 2 201 7 8 II° anno 9 10 11 18 12 1 2 3 4 5 6 7 8 III anno 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4