Contraccezione d`emergenza (CE)

Contraccezione d’emergenza (CE)
Meccanismo d’azione, indicazioni,
controindicazioni, effetti collaterali e modalità
di prescrizione
del levonorgestrel (LNG) come
Fare clic per modificare lo stile del sottotitolo dello schema
contraccettivo d’emergenza (CE)
Contraccezione d’emergenza (CE)
La CE rappresenta una metodica di supporto, dal
momento che il suo utilizzo è inteso non come metodo
contraccettivo abituale, ma limitato a situazioni a rischio
di gravidanza in seguito a un rapporto non
adeguatamente protetto.
Indicazioni alla contraccezione
d’emergenza (CE)
-assenza di utilizzo di un metodo contraccettivo -uso scorretto o fallimento di un metodo
contraccettivo: rottura o dislocamento del profilattico;
dimenticanza di due o più pillole combinate consecutivamente; ritardo
dell'assunzione di pillola progestinica contenente levonogestrel o
desogestrel; dislocamento o ritardo nell'assunzione o precoce rimozione
del cerotto o dell'anello contraccettivo; dislocamento, rottura,
lacerazione o precoce rimozione del diaframma o del cappuccio
cervicale; errore nel calcolare il periodo fertile; espulsione di dispositivo
intrauterino; fallimento coito interrotto (eiaculazione in vagina o sui
genitali esterni) - violenza sessuale in assenza di protezione
contraccettiva
Metodi contraccettivi d’emergenza
Quali metodi?
Il primo CE (metodoYuzpe) studiato ed utilizzato dal
1976 è costituito da un’associazione di etinilestradiolo
(200 mcg) e levonorgestrel (1.0 mg) suddivisi in due
somministrazioni; la prima entro 72 ore dal rapporto a
rischio e la seconda dopo 12 ore dalla prima. Nel 1995
sette importanti organizzazioni coinvolte nella
protezione della salute riproduttiva femminile tra cui
WHO e IPPF hanno costituito l’ International
Consortium for Emergency Contraception con
l’obiettivo di promuovere l’accesso a questa forma di
contraccezione in tutto il mondo.
Quali metodi?
I metodi attualmente utilizzabili in Italia per la CE sono:
- IUD al rame entro 120 ore dal rapporto a rischio; se il
momento dell’ovulazione può essere identificato con
precisione può essere inserito anche oltre 5 giorni dal
rapporto sessuale ma non oltre i 5 giorni
dall’ovulazione (RCOG).
Quali metodi?
- assunzione
orale di 1 cp di levonorgestrel 1,5 mg
entro 72 ore dal rapporto a rischio (regime
attualmente indicato da WHO che indica anche la
possibilità di assunzione off-label fino a 120 ore)
- assunzione
orale di 1 cp contenente 30 mg di ulipristal
acetato entro 120 ore dal rapporto a rischio
Levonorgestrel
Progestinico di II°generazione derivato del
nortestosterone utilizzato nelle associazione
estroprogestiniche monofasiche a vari dosaggi:
100 mcg LNG/20 mcg EE
125 mcg LNG/50 mcg EE
150 mcg LNG/ 30 mcg EE
Oppure LNG-IUD con rilascio di 20 mcg
LNG/24 ore
Levonorgestrel (LNG) come CE.
Posologia e modalità di
somministrazione.
Posologia e modalità di somministrazione.
WHO preferibile somministrazione di LNG in un’unica
somministrazione (1,5 mg) entro 120 ore dal rapporto a
rischio. Alternativamente si può assumere LNG in due
somministrazioni (ciascuna di 0,75 mg) a distanza di 12
ore.
World Health Organization (WHO). Emergency contraception. Fact sheet 244. Geneva: WHO; 2012
Levonorgestrel (LNG) come CE.
Meccanismo d’azione.
Meccanismo d’azione.
Royal College 2012 : LNG 1,5 mg se somministrato
prima dell’ovulazione inibisce la produzione di ormone
luteinizzante (LH) impedendo in questo modo lo
sviluppo e la maturazione del follicolo e dell’ovulazione
[1].
WHO 2012: LNG 1,5 mg impedisce o ritarda
l’ovulazione [2].
1. Royal College of Obstetricians and Gyneacologists (RCOG). Faculty of Family Planning and Reproductive
healthcare. Emergency Contraception. London: RCOG; 2011 (Updated January 2012)
2. World Health Organization (WHO). Emergency contraception. Fact sheet 244. Geneva: WHO; 2012
Meccanismo d’azione.
Studio del 2007 ha valutato se l’esposizione di cellule
endometriali (in vitro) a mifepristone (molecola utilizzata
in alcuni paesi- ma non l’Italia- come CE) e LNG
riducesse il tasso di impianto delle blastocisti umane
rispetto ad un gruppo di controllo. Il tasso d’impianto
delle blastocisti sulle colture esposte a LNG non
differiva significativamente da quello delle blastocisti
sulle colture non trattate del gruppo di controllo mentre
sulle colture endometriali esposte a mifepristone non si
era impiantata alcuna blastocisti.
Lalitkumar P.G.L et al. Mifepristone, but not levonorgesrtel, inhibits human blastocyst attachment to an in vitro
endometrial three-dimensional cell culture model. Hum Reprod 2007; 22: 3031-7
Meccanismo d’azione.
18
16
14
12
blastocisti totali
10
8
blastocisti
impiantate
6
4
2
0
controllo
LNG
mifepristone
Meccanismo d’azione.
Studio di coorte del 2010 ha valutato efficacia di
LNG 1,5 mg prima o dopo l’ovulazione su 388
donne che richiedevano CE. L’ovulazione veniva
determinata in base ai dosaggi ematici di LH,
estradiolo e progesterone e in base alle
caratteristiche ecografiche del follicolo dominante o
del corpo luteo.
Meccanismo d’azione.
Nelle 87 donne che avevano assunto LNG in fase
preovulatoria non si è verificata alcuna gravidanza,
mentre tra le 35 donne che erano o in ovulazione o in
fase post-ovulatoria si sono verificate 6 gravidanze
(tasso di gravidanza sovrapponibile al numero atteso di
gravidanze in assenza di CE). Pertanto l’assunzione di
LNG 1,5 mg è efficace solo se assunto prima
dell’ovulazione.
Noè G. et al. Contraceptive efficacy of emergency contraceptio with levonorgestrel given before or after ovulation.
Contraception 2010; 81: 814-20
Meccanismo d’azione.
90
80
70
totale donne
60
50
gravidanze attese
40
30
gravidanze
osservate
20
10
0
LNG giorno-5 -1 LNG giorno 0 o +
Meccanismo d’azione.
Dagli studi disponibili non è stato ancora possibile
definire se LNG abbia effetto sulla funzionalità degli
spermatozoi o sul muco cervicale e sono necessari
ulteriori studi che valutino una possibile interazione.
Dal 2005 WHO stabilisce che la CE con LNG previene
l’ovulazione e non ha alcun effetto rilevabile
sull’endometrio o sui livelli di progesterone quando
viene somministrato dopo l’ovulazione, stabilisce anche
che è inefficace dopo l’annidamento e non può
pertanto provocare un aborto.
Meccanismo d’azione.
Nel 2008 International Consortium for Emergency
Contraception (ICEC) e Internationa Federation of
Gyunecology and Obstetrics (FIGO) hanno diramato
uno Statment on mechanism of action di LNG. Questo
documento, basato su molteplici studi, raccomandava di
modificare i fogli illustrativi non ancora aggiornati in
quanto LNG non ostacolando l’impianto “non
impedisce lo sviluppo dell’embrione” una volta iniziato e
quindi “qualunque definizione di gravidanza si utilizzi
non è mai abortivo”.
Levonorgestrel (LNG) come CE.
Efficacia.
Efficacia.
•
•
WHO 2012 (9 studi, n=10500 donne): l’efficacia
di LNG 1,5 mg come CE nel prevenire una
gravidanza indesiderata è 52–94%. Il metodo è
tanto più efficace quanto prima viene assunto [1].
LNG 1,5 mg se assunto entro 72 dal rapporto a
rischio riduce di almeno il 75% il rischio di
gravidanza [2].
1 . World Health Organization (WHO). Emergency contraception. Fact sheet 244. Geneva: WHO; 2012
2. World Health Organization. Improving access to quality care in family planning. Medical eligibility
criteria for contraceptive use. (Fourth edition 2009). Geneva: World Health Organization 2010
Efficacia.
Cochrane 2008: levonorgestrel 1,5 mg è più efficace
del regime Yuzpe (2 studi; RR:0.51; 95%IC: 0.31,
0.83). Levonorgestrel 1,5mg in singola dose ha la
stessa efficacia rispetto alla somministrazione in due
dosi a distanza di 12 ore (2 studi; RR:0.71; 95%IC:
0.45, 1.30).
Cheng L. et al. Interventions for emergency contraception (Review). The Cochrane Collaboration 2008.
Efficacia.
WHO: assunzione entro 72 ore dal rapporto a
rischio di LNG 1,5 mg in singola dose previene 84%
delle gravidanze, mentre l’assunzione in due dosi a
distanza di 12 ore previene il 79% delle gravidanza.
Lieve differenza che non raggiunge la significatività
statistica.
Efficacia.
Una revisione sistematica del 2011 di 4 RCT condotti da
WHO ha valutato l’efficacia di 1,5 mg di LNG (singola
dose o due dosi a distanza di 12 ore) assunto come CE
entro 5 gg dal rapporto a rischio. La metaanalisi (4 studi,
n=6794 donne ) mostra che il rischio di gravidanza non
aumenta se LNG viene assunto in giornata 2 (odds ratio,
OR: 0.68; intervallo di confidenza al 95%, IC 95%: 0.36,
1.28 ), in giornata 3 (OR:1.74; IC 95%: 0.94, 3.19) o in
giornata 4 (OR: 0.87; IC 95%: 0.26, 2.89), rispetto
all’assunzione in prima giornata.
Efficacia.
Se l’assunzione avviene in 5° giornata il rischio di
gravidanza aumenta di quasi 6 volte (OR: 5.81; IC 95%:
2.87, 11.76), con una percentuale di gravidanze
sovrapponibile a quella attesa (6-8%) in assenza di CE.
Piaggio G. Effect of pregnancy rates of the delay in administration of levonorgesrtel fore emergency contraception: a
combined analysis of four WHO trials. Contraception 2011; 84:35-9
Efficacia.
6
5
4
3
pregnacy rate
2
1
0
0-24
25-48
49-72
73-96
96-120
totale
Efficacia.
6
5
4
3
OR
2
1
0
0-24
25-48
49-72
73-96
96-120
Efficacia.
Per gli autori questi dati suggeriscono che LNG possa
essere efficace qualora assunto fino a 96 ore dal
rapporto a rischio, ma che non c’è ancora certezza sulla
sua capacità di prevenire una gravidanza quando
somministrato tra 96 e 120 ore.
Efficacia.
Le linee guida WHO e RCOG raccomandano comunque
l’assunzione fino a 5 giorni dal rapporto a rischio anche
se LNG utilizzato come CE è registrato unicamente per
la somministrazione entro 72 ore.
World Health Organization (WHO). Emergency contraception. Fact sheet 244. Geneva: WHO; 2012
Royal College of Obstetricians and Gyneacologists (RCOG). Faculty of Family Planning and Reproductive
healthcare. Emergency Contraception. London: RCOG; 2011 (Updated January 2012)
Levonorgerstel (LNG) come CE.
Controindicazioni e avvertenze.
Controindicazioni e avvertenze.
La contraccezione d'emergenza (CE) con
levonorgestrel (LNG) è da evitare soltanto in
gravidanza - poiché non sarebbe efficace - e in caso di
ipersensibilità verso il principio attivo o verso uno
qualsiasi degli eccipienti. Poiché il dosaggio degli
ormoni assunti è relativamente basso e il tempo di
utilizzo molto breve, le controindicazioni associate
all'uso regolare della contraccezione ormonale non si
possono applicare alla pillola d'emergenza.
Controindicazioni e avvertenze.
Anche in caso di precedenti episodi di malattia
cardiovascolare (tromboflebite, ischemia cardiaca,
episodio acuto cerebrovascolare), di angina, emicrania,
patologia epatica grave, l'uso dei LNG è considerato
vantaggioso rispetto a rischi provati o teorici (Classe 2
WHO).
World Health Organization. Improving access to quality care in family planning. Medical eligibility criteria for
contraceptive use. (Fourth edition 2009). Geneva: World Health Organization 2010
Controindicazioni e avvertenze.
In base ai risultati di studi con COC ad alto
dosaggio si ritiene che l'uso accidentale di LNG
1.5 mg in gravidanza non induca effetti dannosi sul
feto.
LNG 1,5 mg come CE può essere assunto più
volte in uno stesso ciclo e può essere assunto in
allattamento (Classe 1 WHO).
World Health Organization. Improving access to quality care in family planning. Medical eligibility
criteria for contraceptive use. (Fourth edition 2009). Geneva: World Health Organization 2010
Controindicazioni e avvertenze.
Se in seguito al fallimento della terapia con LNG si
instaura una gravidanza, non sono stati registrati
né un aumento del rischio di anomalie congenite
fetali, né del rischio di altre complicanze della
gravidanza (RCOG).
Royal College of Obstetricians and Gyneacologists (RCOG). Faculty of Family Planning and
Reproductive healthcare. Emergency Contraception. London: RCOG; 2011 (Updated January 2012)
Levonorgestrel (LNG) come CE.
Effetti collaterali.
Effetti collaterali.
LNG 1,5 mg: non sono stati riscontrati effetti
collaterali gravi o persistenti. Alcune donne (meno del
20% negli studi disponibili) hanno riportato effetti
collaterali lievi e di breve quali: nausea, stanchezza e
disturbi addominali.
Fact sheet on the safety of levonoregsrtel-alone emergency contraceptive pills (LNH ECPs). WHO 2010
Effetti collaterali.
Il più frequente effetto collaterale è l’irregolarità del ciclo
mestruale (inevitabile effetto di un metodo
contraccettivo ormonale che blocca o ritarda
l’ovulazione). Nel 15% delle donne si osserva
un’anticipazione della mestruazione, mentre nel 20% si
ha un ritardo.
Task Force on Postovulatory Methods of Fertility Regulation. Randomised controlled trial of levonorgestrel versus the
Yuzpe regimen of combined oral contraceptives for emergency contraception. Lancet 1998;352:428-33
Effetti collaterali.
Il problema di una mestruazione irregolare (spt
ritardo) è esclusivamente la preoccupazione della
donna rispetto all’instaurarsi di una gravidanza.
In caso di vomito
Se vomito (<1%) entro 2 ore dall’assunzione di
LNG 1,5 mg è indicato rivolgersi al medico. In
questo caso può essere proposto o un’ulteriore
somministrazione di LNG 1,5 mg oppure
l’inserimento di IUD al rame. E’ necessario
avvisare la donna che dopo l’assunzione di LNG
1,5 mg possono verificarsi irregolarità mestruali; se
ci sono dubbi sul verificarsi della mestruazione
dovrebbe essere eseguito un test di gravidanza
sulle urine dopo almeno 3 settimane dal rapporto a
rischio.
Royal College of Obstetricians and Gyneacologists (RCOG). Faculty of Family Planning and
Reproductive healthcare. Emergency Contraception. London: RCOG; 2011 (Updated January 2012)
Levonorgestrel (LNG) come CE.
Aumentato rischio di gravidanza
ectopica?
Aumentato rischio di gravidanza ectopica?
Revisione sistematica 2010: tasso di gravidanza
ectopica in donne che non utilizzano CE: 0,8-2%.
Tasso di gravidanza ectopica in donne che avevano
utilizzato LNG 1,5 mg come CE: 1% (3 casi/307
gravidanze). Pertanto stesso rischio di gravidanza
ectopica rispetto alla popolazione generale.
Cleland K et al. Ectopic pregnancy and emergency contraceptives pills. A systematic review. Obstet Gynecol
2010;114:1263-6
Levonorgestrel (LNG) come CE.
Interazioni farmacologiche.
Interazioni farmacologiche.
WHO e RCOG: farmaci induttori enzimatici
(anticonvulsivanti, antiretrovirali, hypericum perforatum)
possono diminuire l'efficacia di levonorgestrel (LNG).
No interferenza tra LNG 1,5 mg e altri contraccettivi
ormonali.
World Health Organization. Improving access to quality care in family planning. Medical eligibility criteria for
contraceptive use. (Fourth edition 2009). Geneva: World Health Organization 2010
Royal College of Obstetricians and Gyneacologists (RCOG). Faculty of Family Planning and Reproductive
healthcare. Emergency Contraception. London: RCOG; 2011 (Updated January 2012)
Interazioni farmacologiche.
RCOG raccomanda l'inserimento di IUD al rame come
CE in caso di assunzione di farmaci induttori enzimatici
fino a 28 giorni prima della richiesta di CE.
Se la donna che richiede la CE non è eligibile per
l'inserimento di IUD al rame, assumere LNG 3 mg
benchè non vi siano dati a supporto di una maggiore
efficacia di questo schema terapeutico.
Royal College of Obstetricians and Gyneacologists (RCOG). Faculty of Family Planning and Reproductive
healthcare. Emergency Contraception. London: RCOG; 2011 (Updated January 2012)
Levonorgestrel (LNG) come CE.
Prescrizione.
Prescrizione.
International Consortium for Emergency Contraception
(ICEC) composto da agenzie governative interessate alla
diffusione della contraccezione d’emergenza propone un
protocollo clinico per l’uso corretto di LNG come
contraccettivo d’emergenza, il principio attivo da più
tempo disponibile. Poiché è difficile stabilire se la donna
sia in periodo fertile, ICEC invita a considerare ogni
momento del ciclo come a rischio di gravidanza,
sollecitando a prescrivere la CE in tutti i casi di rapporto
non protetto
Prescrizione.
L'unico screening suggerito per la prescrizione riguarda
l'accertamento dell'eventuale condizione di gravidanza e
la valutazione del tempo trascorso dopo il rapporto non
protetto. Non sono richieste altre valutazioni (esame
pelvico, esami del sangue, misurazione della
pressione).Viene giudicato in ogni caso opportuno
valutare insieme alla paziente il tipo di contraccezione
adottata fino a quel momento, per impostare l'adozione
successiva di un metodo sicuro.
International Consortium for Emergency Contraception (ICEC), International Federation of Gynecology and
Obstetrics (FIGO). Emergency contraceptive pills. Medical and service delivery guidelines. Third Edition 2012. New
York: ICEC, 2012
Prescrizione.
L'assenza di requisiti medici per la prescrizione di CE ha
spinto alcune agenzie di salute a rivedere le norme di
prescrizione e ha determinato un movimento di
opinione favorevole all'iscrizione dei composti fra i
farmaci da banco.
Relativamente a LNG, le prove di efficacia ottenute da
studi controllati hanno dimostrato che i preparati a base
di soli progestinici sono più efficaci e gravati da meno
effetti collaterali (nausea e vomito) rispetto ai preparati
combinati.
Prescrizione.
L'obiettivo di consentire alle donne di accedere alla CE
entro le 24 ore dal rapporto ha determinato la decisione,
in alcuni Stati, di fornire i preparati progestinici per CE
senza ricetta medica.
Da gennaio 2001, in Gran Bretagna, i farmacisti possono
fornire senza ricetta prodotti per la CE a base di soli
progestinici a donne di età superiore a 16 anni, mentre
gli altri preparati previsti dal sistema sanitario inglese
mantengono le usuali norme di prescrizione. La vendita
diretta da parte del farmacista dovrebbe rendere
l'accesso alla CE molto più facile ed efficace.
Prescrizione.
Secondo il comitato per la sicurezza dei
farmaci britannico (Committee on Safety of Medicines), LNG
utilizzato per la contraccezione d'emergenza non
presenta le condizioni che impongono la prescrizione
medica: pericolo per la salute in caso d'uso senza
controllo medico, possibilità d'uso improprio e rischioso
del preparato, presenza di principi attivi o di possibili
effetti collaterali che richiedono ulteriori indagini.
Prescrizione.
Nel 2006 negli Stati Uniti Food and Drug Administration
(FDA) ha approvato la vendita di LNG 1.5 mg come
prodotto da banco alle donne di età ≥18 anni,
mantenendo la necessità della prescrizione medica
soltanto per quelle più giovani. Dal 2009 l'acquisto
senza ricetta è stato esteso anche alle ragazze
diciassettenni.
Prescrizione.
LNG come CE è venduto senza prescrizione anche in
Francia, Portogallo, Sudafrica, Albania, Algeria,
Australia, Belgio, Canada (Québec), Cile, Danimarca,
Finlandia, Grecia, Israele, Messico, Paesi Bassi,
Norvegia, Svezia, Romania, Spagna, Svizzera.
In Italia attualmente può essere venduta solo dietro
prescrizione medica con ricetta non ripetibile.
Prescrizione.
Argomentazioni sanitarie a sostegno della vendita
come prodotto da banco del LNG per CE sono valide
ovunque:
-non c'è rischio di sovradosaggio (le confezioni
contengono solo le compresse necessarie)
-non c'è effetto teratogeno
-lo schema posologico è efficace ed identico in tutte le
donne
-le istruzioni sono semplici e facili da seguire Prescrizione.
Argomentazioni sanitarie a sostegno della vendita come
prodotto da banco del LNG per CE sono valide
ovunque:
-il rapporto non protetto rappresenta l'unica
indicazione alla terapia e l'identificazione di questo
rischio non richiede competenze professionali mediche -il monitoraggio della terapia non è necessario, poiché
la durata del trattamento è molto breve e l'intervento
del medico non ne aumenta l'efficacia
-non sono descritte rilevanti interazioni farmacologiche
Prescrizione.
La principale osservazione opposta alla vendita da
banco è rappresentata dalla opinione che la
disponibilità incondizionata di CE possa demotivare le
donne alla contraccezione stabile.
Prescrizione.
In uno studio scozzese, 553 donne hanno ricevuto una
confezione sostituibile di pillole per CE da portare a casa
(gruppo di trattamento) e 530 hanno avuto accesso a CE
solo dopo visita medica (gruppo di controllo). Nella
analisi dei risultati (condotta in 549 donne nel gruppo di
trattamento e 522 donne nel gruppo di controllo) la
disponibilità di CE è risultata associata a uguale
frequenza, nei due gruppi, della percentuale di utilizzo di
contraccezione stabile e a una riduzione, statisticamente
non significativa, della frequenza di gravidanze
indesiderate (rischio relativo: 0.7; intervallo di
confidenza al 95%: 0.4, 1.2).
Glasier A. et al. The effect of self-administration emergency contraception. N Engl J Med 1998;339:1-4
Prescrizione.
Una revisione sistematica del 2012 di 24 studi di
efficacia nella pratica degli interventi dedicati dai servizi
sanitari alla contraccezione della popolazione giovane
ha incluso 4 RCT sulla CE.
Prescrizione.
I risultati, presentati in forma narrativa, indicano che
rendere facilmente disponibile e distribuire senza
condizioni la CE alle adolescenti è efficace nel
promuoverne l'uso e la tempestività di impiego, senza
conseguenze negative nell'utilizzo di altri contraccettivi
non d'emergenza o nella assunzione di comportamenti
sessuali a rischio e, nell'unico studio che ha considerato
questo esito, senza differenze statisticamente significative
nella frequenza di gravidanze indesiderate.
Grazie