Roberta Parrino (Palermo)

Azienda di Rilievo Nazionale ed Alta Specializzazione
Civico - Di Gristina - Benfratelli
Ospedale G. Di Cristina
U.O. III Pediatria per le Emergenze
Il dolore in Pronto Soccorso Pediatrico
R. Parrino
Palermo, 11 giugno 2014
DOLORE
Il dolore è un’esperienza sgradevole sensoriale ed
emotiva, associata ad un danno tessutale reale o
potenziale, o descritta nei termini di tale danno.
Ogni individuo impara l’applicazione della parola dolore
per il tramite delle esperienze correlate ai traumatismi
della prima infanzia
IASP. Pain 1979;6:240-52
DOLORE
Il dolore è un sintomo frequente in corso di malattia: ne
indica la possibile evoluzione
La maggior parte dei ricoveri ospedalieri (80%) e degli
accessi in P.S. (60%) è dovuta a patologie che si
accompagnano a dolore
E’ presente in corso di numerose procedure diagnostiche
Sintomo che più degli altri preoccupa i genitori
DOLORE
Il dolore nel bambino è oggetto di attenzione limitata:
Peggioramento della prognosi attuale e futura
Peggioramento della qualità di vita del bambino e
della famiglia
Maggiore difficoltà ad istaurare un rapporto di
fiducia utenza-istituzione sanitaria
Ipotrattamento farmacologico: perché ?
•
•
•
•
•
Scarsa conoscenza della fisiopatologia
Paura degli effetti collaterali
Paura degli oppioidi
Non rilevanza del problema
Situazioni d’urgenza
Gruppo PIPER (Pain in Pediatric Emergency Room)
•
•
•
•
•
37% nessuna valutazione del dolore né al triage né al P.S.;
32% non utilizzano scale algometriche;
21% non vi è registrazione del dolore in cartella;
47% non vi sono protocolli per il trattamento del dolore;
Somministrazione di analgesici: nel 4% dei casi al triage, nel 24%in P.S.,
nel 3% in O.B.I. e nello 0.4% in un momento sconosciuto.
• 67% dei casi di prescrizione di analgesici al domicilio.
Obiettivo del gruppo PIPER è:
Stesura di raccomandazioni per la gestione di ogni
tipologia di dolore all’interno dei P.S. pediatrici.
1. Raccomandazioni per la gestione del dolore al triage
A. Messeri, G. Messi, A. Podestà, E. Fossali.
2. Raccomandazioni per la gestione del dolore procedurale
C. Tomasello, M. Benedetti, T. Zangardi.
Conformità della scheda del dolore
Gestione del dolore in P.S.
Vantaggi della somministrazione di farmaci per via intranasale
(fentanile e midazolam)
Fratture
Principali
indicazioni:
Ustioni
Medicazioni di ferite
Larghe abrasioni
Efficacia sovrapponibile alla morfina e.v. ed inizio di azione più
rapido della morfina i.m. nella gestione del dolore acuto.
Intranasal Medications Delivery for Children: A Brief Review
and Update
Wolfe TR, Braude DA. Pediatrics, 2010
VANTAGGI
Mucosa molto vascolarizzata, stretta connessione con SNC
Evitamento del metabolismo epatico di primo passaggio
Somministrazione facile e senza dolore
Assorbimento rapido, buona biodisponibilità ematica e cerebrale,
facile e indolore
Fentanile intranasale
Dose 1,5-2 mcg/kg
Dose 1mcg/kg
Fratture
Ustioni
Addome acuto
In associazione a Midazolam
in caso di dolore procedurale
Intranasal fentanyl for pain management in children: a systematic review of the literature.
Mudd S. J Pediatr Health Care. 2011 Sep-Oct;25(5):316-22. Epub 2010 Jun 17.
FENTANILE
Oppiaceo di sintesi
1.
Azione Antalgica
2.
Può essere utilizzato per analgesia in procedure molto dolorose di breve
durata e pronto recupero
Via di
somministrazione
Intranasale
Dosaggio
Comparsa
Durata
effetto (min)
d’azione
3-5
30 - 60 min
1,5 µg/kg (1 –2 µg/kg) dose singola
E’ sconsigliato somministrare dosi
supplementari
Endovenosa
EFFETTI COLLATERALI
CONTROINDICAZIONI
Iniziale: 1 µg/kg fino a 50 µg
a.
Depressione respiratoria, apnea
b.
Ipotensione
c.
Rigidità toracica (più frequente per alte dosi o infusione rapida)
d.
Convulsioni
e.
Per via nasale: prurito nasale, nausea, vomito
ATTENZIONE: NON ha azione ANSIOLITICA
Da utilizzare con cautela in pazienti con:
•
aumentata pressione intracranica o con traumi cranici;
•
patologie epatiche;
•
miastenia grave
Da evitare l’uso in:
1. insufficienza respiratoria acuta;
2. ileo paralitico
ANTIDOTO: NALOXONE
MIDAZOLAM
Benzodiazepina a breve
durata d’azione
1.
Azione Ansiolitica. Ipnotica con proprietà amnestica anterograda
2.
Azione miorilassante
3.
Mantiene parzialmente in respiro spontaneo se utilizzato con adeguati
criteri di selezione dei pazienti
Comparsa
Via di
Dosaggio
somministrazione
Intranasale
effetto
(min)
Durata
d’azione
0,2 – 0,5 mg/kg MAX: 10 mg
Nota: utilizzare soluzione (galenica) di midazolam
concentrata (10 mg/ml) nei casi in cui la dose da
somministrare superi 1 ml per narice
10-15
60 min
Orale
0,5 - 0,75 mg/kg
(max 10 mg)
15-30
60-90min
Rettale
0,25 - 0,5 mg/kg
(max 10 mg)
10-30
50-75 min
0,05-0,15 fino a 0,5 mg/kg (max 10 mg)
10-20
Intramuscolare
Endovenosa
5 mesi – 5 anni:
0,05–0,1 mg/kg,
poi dosi ripetute fino a un max di 0,6 mg/kg o 6 mg
6–12 anni:
0,025–0,05 mg/kg,
poi dosi ripetute fino a un max di 0,4 mg/kg o 10 mg
2-3
45-60 min
13-16 anni (dose per adulti):
1-2,5 mg,
poi dosi ripetute fino a un max di 10 mg
EFFETTI COLLATERALI
a. depressione respiratoria, apnea dose dipendente
(soprattutto se associato ad oppioidi)
b. amnesia,
c.
visione alterata,
d. reazioni paradosse (1-15%, più facili in caso di utilizzo per via orale, meno
frequenti se utilizzato per via intranasale, per maggiore biodisponibilità ed alti
livelli
ematici)
(irrequietezza,
ipereccitabilità,
pianto
inconsolabile,
disorientamento, comportamento aggressivo)
e. per via endonasale: dolore per effetto irritativo sulla mucosa
CONTROINDICAZIONI
ATTENZIONE: NON determina ANALGESIA
Pazienti cardiopatici (per effetto inotropo negativo)
Dolore procedurale
Dolore associato a procedure diagnostiche e terapeutiche che
avvengono in ospedale caratterizzato da forte componente
emotiva e dall’ansia anticipatoria.
E’ prevedibile e va sempre profilassato.
Gestione
multimodale
Farmacologiche
Tecniche
Non farmacologiche
Tecniche farmacologiche
❤
Anestetici topici (creme o gel);
❤
Anestesia locale infiltrativa;
❤
Anestetici somministrati per via orale, endonasale, sublinguale e
inalatoria (miscela protossido di azoto/ossigeno al 50%);
Tecniche non farmacologiche
Bolle di sapone
Distrazione
TV, videogames
“Così come si provocano o si esagerano i dolori dando loro importanza,
nello stesso modo questi scompaiono quando se ne distoglie l'attenzione”
Sigmund Freud
Dolore procedurale in P.S.
VENIPUNTURA
Emla:
emulsione di lidocaina 2.5% e prilocaina 2.5%
Efficacia analgesica: prelievi arteriosi e venosi, rachicentesi,
circoncisione;
Applicazione di crema con copertura dell’area con bendaggio
semipermeabile;
Tempo di azione necessario ≈60’;
Non utilizzare per ferite e sulle mucose per rapido assorbimento
Venipuntura
Anestetico
locale
Crema con
Lidocaina
25% +
Prilocaina
25%
(EMLA ®)
(3,10,11).
Dose
massima
Neonati:
0.5-1 g
<1anno:
1-2 g.
1-6
10g
Tempo per
effetto
analgesico
Neonato:
30 minuti
Bambino:
almeno 1 ora
(fino a 4 ore)
Vantaggi
- Disponibilità
- Praticità
- Costo
relativamente
contenuto
anni:
>7anni:
20g
Cerotto
medicato
con
Lidocaina
70 mg e
tetracaina
70 mg
(RALIDAN®
) (11)
1-2 cerotti
(max
2
cerotti/di
e)
15- 30 minuti
· Azione in tempi
ridotti rispetto ad
EMLA
· Vasodilatazione
Lidocaina
con
ionoforesi
(12,13)
0,6-1
ml
di
lidocaina
2%
+
ionoforesi
(corrente
titolata da
0 a 4mA)
10-15 minuti
· limitati tempi di
attesa
· costi contenuti
Svantaggi
Precauzioni d’uso
- Tempi
prolungati
di
attesa
per
effetto
analgesico
- vasocostrizione
- possibile assorbimento
farmaco
dopo
ingestione
accidentale
della crema da suzione
della stessa, con effetti
sistemici
degli
anestetici.
- Reazioni allergiche a
lidocaina o prilocaina.
- Metaemoglobinemia
(per
aumento
assorbimento,
in
prematuri, neonati)
· Applicare con
bendaggio
occlusivo
semipermeabile,
ben sigillato,
coprendolo con
una benda.
- Costo
- Contiene
benzoato
(reazioni allergiche)
- Il cerotto contiene un
componente a rilascio
termico ( temperatura
massima di 40 °C, media
di 26-34 °C).
- Uso non validato se età
<3 anni
- disponibilità
delle
apparecchiature per la
ionoforesi
- eritema,
pizzicore,
prurito, e sensazione di
bruciore, con ionoforesi
(possibile
intolleranza
nei bambini più piccoli
· Segnare l’ora di
applicazione sul
bendaggio.
· controllare ogni
15’ la presenza di
reazioni locali
(iperemia,
arrossamento,
aree di
vasocostrizione
cutanea).
· Non applicare su
cute lesa o
mucose
· Non applicare su
cute lesa o
mucose
Sutura delle ferite superficiali
LAT Gel
Lidocaina 4%: analgesia pronta
Adrenalina 0.1%: vasocostrizione
Tetracaina 0.5%: analgesia long lasting
 Gel anestetico per ferite superficiali;
 Vantaggio: si applica direttamente sulle ferite (non è necessaria iniezione
perilesionale di per se dolorosa) con effetto analgesico ed emostatico già
dopo 30’;
 Sconsigliato a livello delle sedi con vascolarizzazione terminale (naso,
orecchie, dita dei piedi e delle mani) ed a livello delle mucose;
 Basso costo.
LAT Gel
COMPOSIZIONE
FORMULAZIONE
DOSE
INIZIO AZIONE
DURATA AZIONE
INDICAZIONI
CONTROINDICAZIONI
EFFETTI COLLATERALI
MODALITÀ DI
APPLICAZIONE ED
IMPIEGO
LAT GEL
miscela di lidocaina cloridrato 4%, adrenalina 0.05% e tetracaina cloridrato 0.5%;
preparazione galenica contenuta in siringhe preconfezionate contenenti 3 ml di gel
trasparente, pronto da applicare dopo rimozione del tappo di sigillo del cono. Il prodotto è
fotosensibile e termosensibile: va quindi conservato in frigo, in buste opache, poiché le
elevate temperature e l’esposizione a fonti luminose ne accelerano i processi di
degradazione riducendone la stabilità chimica e le caratteristiche terapeutiche.
1-3 ml ; la quantità di gel varia secondo le dimensioni della ferita, ma non deve comunque
superare la dose massima di 3 ml.
15-30 minuti ; per ottenere l'effetto anestetico locale ottimale, va applicato sulla ferita
almeno 30-40 minuti prima della sutura, possibilmente in triage
l’effetto anestetico dura circa 20 minuti dopo la rimozione.
Tutte le ferite che potenzialmente necessitano di sutura, eccetto quelle in sedi di
vascolarizzazione terminale (per l’effetto vasocostrittore dell’adrenalina). L’effetto
anestetico del LAT risulta più efficace nelle ferite del volto e dello scalpo, sedi in cui il cui
tessuto sottocutaneo è riccamente vascolarizzato; viceversa l’effetto anestetico è
generalmente inferiore sulle ferite delle estremità, in cui il tessuto sottocutaneo è meno
vascolarizzato
- ferite > 4-5 cm
- ferite in sedi di vascolarizzazione terminale (es. dita, orecchio, naso, genitali)
- labbra e superfici mucose
- ferite in prossimità dell’occhio se vi è il rischio che il gel entri in contatto con la
cornea (rischio di danno corneale)
- allergia nota ad uno o più componenti del LAT gel.
- Il LAT gel non è efficace sulla cute integra.
A tutt’oggi non sono ancora stati segnalati effetti collaterali, eccetto rare e transitorie
reazioni cutanee locali autolimitatensi. La corretta applicazione non comporta il rischio di
assorbimento sistemico, peraltro limitato dall’effetto vasocostrittore locale dell’adrenalina,
che circoscrive l’azione degli anestetici locali alla sede della ferita. Non segnalati finora
effetti avversi neppure in caso di permanenza in sede per tempi protratti fino a 2 ore. Non
sono stati segnalati aumentati tassi di infezione della ferita conseguenti all’utilizzo del LAT
1. applicare di LAT gel direttamente sulla ferita precedentemente medicata;
2. eseguire bendaggio occlusivo sulla ferita coperta dal LAT per consentire
un’adeguata azione del prodotto; evitare di porre a contatto il gel con materiale
assorbente (es. garze) che possa assorbire il prodotto, riducendone la quantità a
contatto con la ferita. Per le ferite dello scalpo è indicata la copertura con foglio
plastificato sterile poggiato sulla ferita. Le garze saranno apposte sopra il foglio
plastificato e mantenute in sede da apposita retina per garantire un effetto di
blanda compressione sulla ferita e favorire una migliore penetrazione del gel nella
stessa. Per le ferite in altre sedi il bendaggio occlusivo sarà effettuato mediante
copertura della ferita con Tegaderm.
3. mantenere il LAT gel in sede almeno 30-40 minuti per ottenere un’adeguata
anestesia locale.
4. L’effetto del LAT gel sarà evidenziato localmente dallo sbiancamento della cute dei
margini della ferita (effetto della vasocostrizione capillare indotta dall’adrenalina).
5. Rimuovere il LAT gel dalla ferita con fisiologica e garza sterile.
6. Verificare l’adeguatezza dell’anestesia locale tramite sollecitazione dei margini
della ferita con ago sterile, osservando il bambino per individuare eventuali segni
di dolore o chiedendo, ai bambini più grandi, se la manovra provoca dolore. In
questi casi è possibile procedere all’infiltrazione locale standard di lidocaina; il
dolore ed il discomfort derivante dall’infiltrazione dell'anestetico locale sarà
nettamente attenuata o non percepibile grazie alla premedicazione con LAT gel.
Protossido di azoto
 Miscela di N2O 50%/O2 50%;
 Effetto analgesico, sedativo, ansiolitico, amnesico;
 Indicazioni: suture, incisione di ascessi, riduzione di fratture
minori, puntura lobare, rimozione corpi estranei cutanei,
medicazioni chirurgiche ed ustioni;
 Controindicazioni: pneumotorace, traumi cranici, traumi
facciali, occlusione intestinale, enfisema bolloso, carenza di Vit
B12, ipertensione endocranica.
Scavenger per il sistema double mask
Medico e Bambino, 5/2014, p. 286
“Il limite estremo della grandezza dei piaceri è la
rimozione di tutto il dolore. Dove sia il piacere, e
per tutto il tempo che vi sia, non vi è posto per
dolore fisico, o dell'anima, o per l'uno e l'altro
insieme”
Epicuro