La terapia cognitivo comportamentale per le psicosi. Evidenze e
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La terapia cognitivo comportamentale per le psicosi. Evidenze e sviluppi Anna Meneghelli Programma 2000 – Milano Scuola ASIPSE - Milano Milano, 19 giugno 2015 I costi delle psicosi • Aspettativa di vita inferiore di 15-20 anni (malattie cardiovascolari, sindrome metabolica, obesità, malattie respiratorie) • Prolungata disabilità (1/5 delle disabilità croniche) • Alto rischio suicidario (5-8%) • Grave impatto sulle famiglie • Minori opportunità lavorative lavora) (79% non • Gravi costi per i Servizi di Salute Mentale Milano, 19 giugno 2015 Psicosi: incidenza, prevalenza, età di insorgenza Incidenza: 15.2 per 100.000 abitanti (McGrath et al., 2004. BMC Medicine, 28:2-13) Prevalenza: prevalenza nella vita (lifetime) pari a 4.0 per 1.000 (Saha et al., 2005. PLoS Med) Età di insorgenza: prime tre decadi della vita (3/4 entro i 25 anni), anche se il trattamento inizia solitamente anni dopo (Kessler et al, Current Opinion Psychiatry, 2007. De Girolamo et al. Epidemiology and Psychiatric Sciences, 2011) Milano, 19 giugno 2015 Crescente evidenza dell’utilità dell’intervento nelle fasi iniziali del disturbo Nuovi servizi Nuovi percorsi di cura Nuove evidenze Trattamenti più tempestivi più sicuri più efficaci Milano, 19 giugno 2015 Quali Interventi Tradizionalmente la prima linea di trattamento è farmacologica ma Circa 40% hanno una risposta limitata ai farmaci Interventi psicologici e psicosociali Milano, 19 giugno 2015 A proposito di futuro Non c’è evidenza sull’efficacia della psicoterapia Anzi interventi intensivi psicodinamici possono indurre peggioramenti Mueser & Berenbaum 1990.Psychological Medicine, 20, 253-262 Milano, 19 giugno 2015 Dieci anni dopo National Institute for Clinical Excellence (2002). Schizophrenia core intervention in the treatment and management of schizophrenia in primary and secondary care Raccomandazione A La Terapia Cognitivo Comportamentale dovrebbe essere offerta a ogni persona sofferente di schizofrenia Milano, 19 giugno 2015 Gli interventi psicosociali, specialmente la CBT, hanno un ruolo fondamentale: nell’iniziare il trattamento, nel fornire una base humane per una cura continuata, nel prevenire e risolvere le conseguenze secondarie della malattia e nel promuovere la recovery. La CBT può anche essere utile per la comorbidità da uso di sostanze, disturbi d’ansia e dell’umore e per il miglioramento dell’aderenza al trattamento Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists clinical practice guidelines for the treatment of schizophrenia and related disorders, 2005, Aust. NZJ Psychiatry, 39, (1-2), 1-30 Milano, 19 giugno 2015 Esordio psicotico Rischio psicotico Sistema Nazionale Linee Guida 2007 • Esistono evidenze di efficacia della CBT che consentono di raccomandare tale terapia con finalità di supporto ad altre strategie terapeutiche • L’impiego dei trattamenti psicologici (CBT) nei soggetti a rischio o in fase prodromica di schizofrenia è raccomandato al fine di ridurre i sintomi, migliorare le abilità sociali, riconoscere i pensieri disfunzionali, abbassare i livelli di ansia e di depressione spesso correlati al disagio vissuto in fase prodromica Milano, 19 giugno 2015 NICE 2010, 2013. Raccomandazioni A tutte le persone sofferenti di schizofrenia • CBT: intervento per stabilire un legame tra i pensieri, i sentimenti e le azioni rispetto ai sintomi passati o presenti e/o al funzionamento • e per rivalutare percezioni, credenze e ragionamenti in relazioni ai sintomi stessi…. • e promuovere modi alternativi di affrontarli e/o ridurre il distress che ne consegue e migliorare il funzionamento personale… • sulla base di una formulazione del caso fondata su un modello del disturbo Milano, 19 giugno 2015 Psychosis and schizophrenia in children and young people NICE 2013 Terapia cognitivo comportamentale individuale con o senza intervento alla famiglia, con riguardo ai sintomi d’ansia, depressione, disturbi di personalità emergenti o abuso di sostanze. Milano, 19 giugno 2015 • Interventi psicologici, in particolare la CBT, co come interventi farmacologicipossono prevenire o almeno posporre un primo episodio in UHR adulti Interventi psicologici, in particolare la CBT, così come interventi farmacologici, possono prevenire o almeno posporre un primo episodio in UHR adulti ……………… Approccio più restrittivo possibile e quindi CBT come prima scelta. Milano, 19 giugno 2015 Cosa è accaduto? Nuova concezione della malattia • Intervento precoce • Continuum e modello a stadi • Evidenze empiriche Milano, 19 giugno 2015 Un articolato approccio preventivo è il percorso obbligato per il futuro nuova speranza per la prevenzione e la cura Insel, 2010, Nature, 468 Milano, 19 giugno 2015 L’espressione “intervento precoce” non significa solamente “fare prima” ma soprattutto fare “diversamente” e fare “meglio” Milano, 19 giugno 2015 Intervento precoce Individuazione precoce Trattamenti fase-specifici I disturbi mentali si dispongono lungo un continuum che va idealmente dallo stato di benessere completo a quello di malattia grave Milano, 19 giugno 2015 Continuum nella progressione del disturbo Se consideriamo la psicosi non come una entità dicotomica, ma come un continuum di esperienze, vediamo la coerenza con le forti evidenze riguardanti l’importanza, oltre che dei fattori biologici, di quelli psicosociali nell’indirizzare il percorso della singola persona all’interno di questo continuum Clinical staging model (van Os et al., 2002 Risk and Protective Factors in Schizophrenia ed. H Häfner, Darmstadt: Steinkopff Verlag.) Milano, 19 giugno 2015 Modello a stadi Tiene conto della progressione di un disturbo e di dove la persona si trova in un determinato momento lungo il continuum del corso della malattia Il modello è bidirezionale, di modo che il disturbo può non soltanto progredire, ma anche recedere e rimettere totalmente, spesso stabilmente, sotto l’influenza di variabili biologiche, ambientali e terapeutiche McGorry 2007, Am J Psychiatry; 164(6):859-60. Milano, 19 giugno 2015 Modello a stadi e intervento precoce • Il trattamento a uno stadio precoce è associato a una miglior risposta e prognosi • Il trattamento a uno stadio iniziale ha un miglior rapporto rischi-benefici che un trattamento successivo • L’erogazione di un trattamento stadioappropriato modifica il rischio individuale di progressione nel disturbo Scott et al. 2013 BJPsych, 202, 243-245 Milano, 19 giugno 2015 Il modello clinico a stadi Periodo critico FEP Alto rischio Sintomi non specifici o specifici sotto soglia. Medio declino sociale Psicoeducazione, CBT, Eventuali farmaci mirati Sostegno di ruolo Sintomi specifici, GAF˂50 Psicoeducazione, CBT + neurolettici atipici+ riabilitazione al ruolo sociale (McGorry et al., 2006, Australian Clinical Guidelines, Milano, 19 giugno 2015 2010) 2-3 anni dopo l’esordio, remissione incompleta Psicoeducazione, CBT+ riabilitazione e sviluppo di risorse Prevenzione delle ricadute CBT elemento essenziale in ogni stadio Milano, 19 giugno 2015 Evidenze empiriche: review e metanalisi Wykes T, Everitt B., Tarrier N. (2008) Cognitive Behavior Therapy for Schizophrenia: Effect sizes, Clinical Models and Methodological Rigor Schizophrenia Bulletin, 34, 3, 523537 Bird V. et al (2010) Early intervention services, cognitive-behavioural therapy and family intervention in early psychosis: systematic review British Journal of Psychiatry,197, 350-6 Turner DT, van der Gaag M., Kariotaky E. et al (2014) Psychological interventions for psychosis: a metanalysis of comparative outcome studies American Journal of Psychiatry, 171, 523-538 Jauhar et al. (2014). Cognitive Behavioural therapy for the symptoms of schizophrenia: systematic review and meta-analysis with examination of potential bias. British Journal of Psychiatry.204: 2029 Milano, 19 giugno 2015 Nelle fasi iniziali delle psicosi Problemi specifici Problemi aspecifici Allucinazioni Contenuti insoliti del pensiero Disfunzioni emozionali Ansia Depressione Perdita di speranza Senso di entrapment PTSD Disorganizzazione della parola e del comportamento Sintomatologia negativa Isolamento, ritiro, perdita di ruolo e di progettualità Uso di sostanze Rischio suicidario Milano, 19 giugno 2015 Programma 2000 17-30 anni UHR FEP Programma specifico e multicomponenziale attivo dal 1999 Valutati 677 Presi in carico 285 età media 21.99 FEP 148 UHR 137 CBT: 94% Attualmente in carico 78 Cocchi A, Meneghelli A, Preti A. 2009 Aust N Z J Psychiatry. 42 (12): 1003-12. Meneghelli A, Cocchi A, Preti A. Milano, Early19Interv giugno 2015Psychiatry. 2010; 4: 97-103 Milano, 19 giugno 2015 Milano, 19 giugno 2015 Sviluppi per la ricerca • Metodologia • Trattamenti specifici per specifici problemi • CBT per le persone a rischio • Modalità di somministrazione • Punto di vista dei pazienti • Salute fisica • Recovery • Disseminazione e appropriatezza Milano, 19 giugno 2015 sviluppi …Un approccio più olistico al trattamento, che si focalizzi non solo sui sintomi primari, ma anche sulle conseguenze funzionali e psicologiche dello sperimentare una malattia mentale grave è congruente con l’enfasi sui fattori che possono facilitare la recovery (Nordendoft & Austin, 2014) …l’attuale approccio CBT rivolto alla recovery sociale e alla perdita di speranza gestendo ad un tempo i sintomi psicotici e le disfunzioni emozionali sembra muoversi verso una sempre più completa e funzionale presa in carico, non solo della difficoltà patologica, ma anche del benessere e della progettualità della persona… (Meneghelli & Fowler 2012) Milano, 19 giugno 2015 La terapia cognitivo comportamentale per le malattie mentali gravi ha acquisito uno status scientifico solido ……….. Inoltre i servizi di intervento precoce che provvedono CBT sono anche cost-effective Milano, 19 giugno 2015 tuttavia …. l’accessibilità a questo trattamento è drammaticamente bassa The Schizophrenia Commission (2012) The abandoned illness. A report by the Schizophrenia Commission. London. Rethink Menta Illness Milano, 19 giugno 2015 anche per la mancanza di specifiche competenze nei professionisti della salute mentale • è necessario condurre ricerca per identificare le competenze richieste per erogare CBT efficace e appropriata alle persone con schizofrenia • sono necessari specifici training per migliorare queste competenze negli staff esistenti • è necessario identificarne modelli efficaci Rollinson et al, 2007, Psych.Serv. 58; 1297-1302 Fowler et al. 2011. Epidemiolog. Psychiatr. Sciences, 120-126 Milano, 19 giugno 2015 Per l’implementazione è necessario un piano accuratamente costruito e strettamente monitorato e che includa risorse finanziarie per materiale formativo, training e supervisione. Politici e amministratori dovrebbero capire il bisogno di questo forte impegno formativo Milano, 19 giugno 2015 Formazione CBT STAND UP: 2013-2015.. Psichiatri - psicologi Comparto (IP, AS, Ed) Principi generali 24 ore CBT esordi 48 ore Sintomi Disfunzioni emozionali Prevenzione ricadute Recovery DSM Piacenza Team Programma 2000 Supervisione Esercitazioni 16 ore 4 ore mensili 2014-2015 Intervento Psicoeducativo Familiare 48 ore Modello Assertività Problem solving The abandoned illness Ora dobbiamo essere sicuri che ad ognuno vengano offerti i trattamenti che sappiamo più efficaci, forniti con gentilezza e competenza Se riusciremo ad ottenere questo, il prossimo decennio sarà caratterizzato da crescenti possibilità di recovery per le persone con diagnosi di schizofrenia e di psicosi Murray, 2012 The Commission Schizophrenia Report Milano, 19 giugno 2015 Grazie Milano, 19 giugno 2015
