Ansia, depressione, attacchi di panico: l ti b l t i l d l i t la gestione
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Ansia, depressione, attacchi di panico: l gestione la ti ambulatoriale b l t i l d dell paziente i t depressione dr. Giuseppe Sapienza Psichiatra dirigente g DSM modulo di Ragusa g e Vittoria Hotel “Mediterraneo” Mediterraneo – Ragusa 6 novembre 2010 L’impatto L impatto della Depressione Cause di Disabilità nel mondo Classifica/stimata 2000 2020 1 Infezioni respiratorie Ischemia cardiaca 2 Condizioni perinatali Depressione maggiore unipolare 3 HIV/AIDS Incidenti stradali 4 Depressione maggiore unipolare Disturbi Cerebrovascolari 5 Diarrea Polmonite cronica ostruttiva 10% di disabilità in termini di DALYs (disability adyusted life years) su scala mondiale, 6% in Europa) Murray, CJ, Lopez AD. The Global Burden of Disease: A Comprehensive Assessment of Mortality and Disability from Diseases, Injuries, & Risk Factors in 1990 Projected to 2020. Cambridge, MA: 1996. Murray CJ, Lopez AD. Lancet 1997; 349:1498-1504. Costi “sommersi” della Depressione M Maggiore i non ttrattata tt t z z z z z Mortalità: 30 30.000-35.000 000 35 000 suicidi l’anno l anno (U.S.A) (U S A) Incidenti fatali dovuti alla compromissione della concentrazione e dell’attenzione dell attenzione Decessi per patologie che possono costituire una complicanza (abuso alcolico) Morbilità (Tentativi di suicidio, Incidenti, perdita di attività lavorativa, abuso di sostanze etc)) Costi sociali (Disfunzione familiare, assenteismo, ridotta produttività, incidenti legati al lavoro, peggioramento della qualità del lavoro) ed elevato utilizzo di risorse sanitarie. Focus sulla depressione Le forme cliniche I correlati neurobiologici Il trattamento t tt t Criteri diagnostici per l’episodio depressivo maggiore secondo il DSM IV Cinque o più dei seguenti sintomi sono stati contemporaneamente presenti durante un periodo di due settimane e rappresentano un cambiamento rispetto al precedente livello di funzionamento; almeno uno dei sintomi è costituito da un sintomo dei primi due punti: •Umore depresso • Perdita di interesse o piacere • Significativa perdita di peso o aumento di peso • Insonnia o ipersonnia • Agitazione A i i o rallentamento ll motorio i • Affaticabilità o mancanza di energia • Sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi o inappropriati • Ridotta capacità di pensare o di concentrarsi o indecisione • Pensieri ricorrenti di morte,, ideazione suicidaria o tentativo di suicidio I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento sociale e/o lavorativo. Non sono dovuti a effetti di una sostanza o a condizione medica generale. Non sono dovuti a lutto. Nosografia categoriale la caratteristica fondamentale consiste nel far riferimento ad entità nosografiche g chiaramente definite e separate p l'una dall'altra. È questa, attualmente, la nosografia più utilizzata che ha trovato nel DSM DSM-IV IV e nell nell'ICD-10 ICD 10 i punti di riferimento diagnostici più rappresentativi e conosciuti Tuttavia, se da un lato questo approccio ha facilitato soprattutto l'omogeneità nella comunicazione tra operatori, presenta t molti lti limiti li iti in i campo clinico li i e di ricerca i . Limiti della diagnosi categoriale nella depressione • Individua le forme prototipiche e non complicate • Conferisce scarso rilievo: - al decorso naturale - alle caratteristiche longitudinali e familiari - alle forme subcliniche, intermedie ed attenuate che costituiscono l’anello di congiunzione tra disturbi unipolari e bipolari • Rigidità nella valutazione dell’elemento temporale • Problema della comorbilità DIAGNOSI CATEGORIALE VERSUS DIAGNOSI DIMENSIONALE DIMENSIONA E Se da un lato la diagnosi categoriale consente di inquadrare il paziente come appartenente ad un gruppo sindromico d b definito, ben d f l diagnosi la d di dimensionale i l individua d d il differente "peso" delle specifiche dimensioni psicopatologiche che caratterizzano quel paziente. paziente “La classificazione categoriale d’oltreoceano ha posto fuori di ogni giudizio scientifico quanto di “umano” e di “soggettivo”coesiste col sintomo psichiatrico. La sua presunta ateoreticità si scontra con l’aver di fatto escluso i vissuti soggettivi” Carlo Maggini DIAGNOSI CATEGORIALE VERSUS DIAGNOSI DIMENSIONALE DDM DB (TIPO I, II) DISTIMIA CICLOTIMIA DEPRESSIONE ATIPICA ECC. - - Dimensione affettiva - Dimensione spaziospazio p temporale - Dimensione somatica - Dimensione cognitiva - Dimensione anancastica Aspetti multidimensionali della d depressione i Variazione del sonno Ideazione suicidaria Manacanza di energia Rimuginazione Pianto Mancanza di interesse Tristezza Irritabilità Depressione Desiderio sessuale Ansia e fobie Variazione dell’appetito Sintomi fisici Sentimenti di colpa Dolore Variazioni psicomotorie Sintomi emotivi Masticazione ossessiva Diminuzione della concentrazione Eccessiva preoccupazione per la salute Sintomi associati American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, 2000:352. Ohayon MM, et al. Arch Gen Psychiatry. 2003;60(1):39-47. Espressività sistemica della sintomatologia depressiva p Alterazioni della motricità Disfunzioni sessuali Dolori muscolari o delle articolazioni Astenia Disturbi del Disturbi comportamento dell’ideazione Disturbi della volizione Umore depresso Disturbi del sonno Associazione con ansia Dolore Disturbi gastrointestinale dell’appetito dell appetito Comorbidità C bidità tra Depressione D i e Disturbi Di t bi d’ansia d’ i 48% di pazienti con disturbo post-traumatico da stress1 Più del 65% dei pazienti con disturbo di panico2 Depressione 34-70% dei pazienti i i con fobia sociale4,6 67% dei pazienti con disturbo ossessivocompulsivo3 42% dei pazienti con disturbo d’ansia generalizzato5 Correlati neurobiologici della d depressione i Anomalie corticali e sottocorticali I fattori neuroplastici Dalle catecolamine ai fattori neuroplastici Effetti degli antidepressivi dopo somministrazione i i t i cronica i Regolazione espressione dei recettori Regolazione dei meccanismi di trasduzione a livello citoplasmatico Controllo dell’espressione genica Recettore effettore Protein chinasi nucleo Effetto del trattamento cronico con farmaci antidepressivi Le alterazioni osservate dopo trattamento con antidepressivi indicano un effetto regolatorio sui sistemi serotoninergici e adrenergici, d i i che h comprendono, d oltre lt alle ll azioni i i suii recettori, tt i anche h un aumento t della d ll quantità tità del d l secondo d attivazione di sistemi enzimatici messaggero cAMP e la conseguente che possono regolare la funzione cellulare attraverso la fosforilazione di specifiche proteine. E’ stato osservato che un trattamento prolungato con farmaci antidepressivi è in grado di potenziare il processo della E fosforilazione proteica mediata dalla proteino-kinasi cAMP dipendente di tipo II (PKA). Una delle proteine fosforilate dalla PK cAMP-dipendente è il fattore di trascrizione CREB (cAMP response element-binding protein) che media molte azioni intracellulari del cAMP a livello dell’espressione genica. Il fattore di trascrizione nucleare CREB è stato proposto come target postrecettoriale candidato a mediare le risposte adattative che si verificherebbero in seguito a trattamento prolungato con diverse classi di farmaci antidepressivi. Questo anche sulla base del fatto che CREB risulta essere regolato sia da 5-HT che da NA, neurotrasmettitori sicuramente coinvolti nella fisiopatologia e terapia della depressione. Studi preclinici dimostrano che ll’induzione induzione dell dell’espressione espressione dei geni che codificano per CREB nell nell’ippocampo ippocampo è specificatamente indotta dalla somministrazione cronica di diverse classi di antidepressivi, ma non da sostanze psicotrope non antidepressive (es. cocaina, morfina e aloperidolo). Studi clinici infine hanno dimostrato che pazienti depressi presentano una ridotta concentrazione di CREB a livello della corteccia temporale rispetto al gruppo di controllo, mentre pazienti depressi in corso di trattamento presentano valori comparabili a quelli del gruppo di controllo. Tra i geni che sarebbero coinvolti nella risposta clinica al trattamento antidepressivo sembrano giocare un ruolo codificano per il fattore trofico BDNF importante quelli che (Brain Derived Neurotrophic Factor) e per il suo recettore tirosino-chinasico trkB. La somministrazione cronica di diversi tipi di farmaci antidepressivi aumenta l'espressione di BDNF e suo recettore a livello dell’ippocampo. Diverse osservazioni suggeriscono che l’aumentata espressione del BDNF sia la conseguenza della up-regulation della via del cAMP e del fattore CREB. Ipotesi neurotrofica della depressione E’ stato osservato che una situazione di stress produce una drammatica riduzione dei livelli di BDNF e conseguente atrofia o addirittura morte di neuroni in particolari aree cerebrali come l’ippocampo; inoltre è stato osservato che in alcuni pazienti depressi si verifica una piccola diminuzione nel volume dell’area ippocampale. Una ridotta espressione p del BDNF p potrebbe contribuire all’atrofia dei neuroni ippocampali pp p in risposta p allo stress. La depressione, e in particolare nei casi associati allo stress, potrebbe derivare dall’atrofia o dalla morte di cellule dell’ippocampo e questo potrebbe essere una conseguenza, almeno in parte, della ridotta disponibilità di BDNF. É noto che anche livelli elevati di glucocorticoidi giocano un ruolo molto importante nel danno indotto dallo stress nei neuroni dell’area CA3. Il trattamento con farmaci antidepressivi potrebbe revertire questa atrofia potenziando l’espressione e la funzione del BDNF; infatti è stato dimostrato che un trattamento a lungo termine con antidepressivi blocca la riduzione del BDNF prodotta dallo stress. Anche la normalizzazione dei livelli di glucocorticoidi prodotta da un trattamento con farmaci antidepressivi potrebbe rappresentare in alcuni individui un meccanismo aggiuntivo per prevenire un ulteriore danno neuronale. Studi preliminari hanno suggerito che un trattamento con farmaci antidepressivi produce un diretto effetto neuroprotettivo o neurotrofico sui neuroni dell’ippocampo. L’osservazione che gli antidepressivi inducono nell’ippocampo, un’area del cervello importante per il controllo delle funzioni cognitive e delle emozioni, un aumento della sintesi di fattori neurotrofici, proteine che migliorano la funzionalità dei neuroni ha portato alla formulazione di una “ipotesi neurotrofica” relativa al modo di azione degli antidepressivi. Questa ipotesi rappresenta il superamento di quella aminergica e di quella recettoriale e sostiene che la base neurochimica della depressione, pur esistendo una compromissione della funzionalità dei sistemi degli eventi molecolari che modulano l’espressione genica di proteine fondamentali per l’omeostasi neuronale. monoaminergici potrebbe essere un’alterazione nella cascata monoaminergici, Normale Stress Antidepressivi Glucocorticoidi Serotonina e NA BDNF BDNF Normale sopravvivenza e crescita Atrofia/morte neuronale Glucocorticoidi Aumentata sopravvivenza e crescita •Altri danni neuronali: Fattori Genetici • Ipossia - Ischemia • Ipoglicemia • Neurotossine • Virus Structural and Functional Brain Changes in Depression Kerry J Ressler & Helen S Mayberg nature neuroscience vol.10 2007 The areas most reproducibly found to be dysregulated in common emotional disorders are the prefrontal cortex (PFC) and subgenual cingulate cortex (Cg25), which seem to be involved in emotion experience and processing, as well as the subcortical hippocampus and amygdala, which are involved in emotional memory formation and memory retrieval. Kerry J Ressler & H S Mayberg nature neuroscience i vol.10 l 10 -2007 2007 Cg25 C 25 is i iinvolved l d iin th the production d ti off sad d emotion and in antidepressant treatment response. Cg25 C 25 decreases d i activity in ti it are seen in responce to chronic fluoxetine treatment for MDD … and d predicts di t ttreatment t t response. Overactivation of the amygdala is also implicated in depression and anxiety…and activity decrease with antidepressant treatment and cognitive-behavior-therapy All’ All’aumentare della gravità di malattia aumenta l’atrofia dell’ ippocampo. d ll i à di l i l’ fi d ll’ i Bearden, Terapia antidepressiva e Brain-Derived Neurotrophic Factor (BDNF) ( ) A. Palma R. Brugnoli – Giorn Ital Psicopat 2007; 13:546-576 Una ricerca di Brody ha evidenziato alla PET una normalizzazione del metabolismo della corteccia prefrontale bilateralmente e temporale, della porzione anteriore del giro del cingolo, del caudato e del talamo. l terapia la i cognitivo-comportamentale ii l sembra b produrre d risultati i l i analoghi l hi con l’eccezione che, a livello corticale, migliora solo il metabolismo della corteccia dell’emisfero di destra. R Recenti ti studi t di di Kennedy K d supportano t l’ipotesi l’i t i che h nella ll depressione d i i meccanismi i i cerebrali di riparazione , stimolati da un intervento antidepressivo, riguardano il ripristino del funzionamento di circuiti di connessione cortico-limbici. C’èè da aggiungere che i correlati morfofunzionali possono variare quando la scelta C cade su un RRSI oppure su SNRI o la psicoterapia cognitivo-comportamentale. Il dato che resta costante è che la normalizzazione metabolica e, quindi, il ripristino del funzionamento di aree che fanno parte del circuito di Papez, Papez costituisce il Goal comune a ciascuna terapia antidepressiva. Il trattamento della depressione I farmaci Il goal terapeutico l durata la d del d l trattamento I sintomi residui La depressione resistente Il trattamento t tt t della d ll depressione d i resistente it t Impairment in daily life f functioning ti i La depressione è associata ad impairment nelle funzioni della vita quotidiana, ad una riduzione della performance lavorativa, soprattutto in termini di produttività. Tradizionalmente tale impairment viene visto come effetto della sintomatologia g affettiva,, ma è stato riscontrato che al migliorare dei sintomi non avviene un miglioramento analogo riguardo le attività quotidiane. quotidiane Inoltre, anche nella fase di remissione permangono i deficit di funzionamento. funzionamento Hot Topics ¾ La terapia a breve termine: Scelta del farmaco ed ottimizzazione della risposta clinica ¾ La terapia p a lungo g termine: Starategie per gestire la prevenzione ricadute c du e dep depressive ess ve delle Antidepressivi p 1950s 1960s 1960s 1970s 1980s 1980s 1990s 2000s 2000s NefazodoneEscitalopram Phenelzine Imipramine Maprotiline MaprotilineFluoxetine FluoxetineNefazodone Isocarboxazid Clomipramine p Sertraline Mirtazapine p Duloxetine Tranylcypromine Nortriptyline Paroxetine Venlafaxine Nortriptyline Agomelatine Isocarboxazide Amitriptyline Fluvoxamine Desipramine Citalopram Citalopram Bupropion Non esiste l’antidepressivo “ideale”! La scelta dell’AD deve tener conto dei sintomi depressivi p prevalenti nel p singolo paziente Fattori su cui basare la scelta del farmaco Antidepressivo Prove di efficacia > RCT e Metanalisi Profilo di tollerabilità tollerabilità Rischio di interazioni Tossicit Tossicitàà da sovradosaggio Impiego I i iin pazienti i ti “a rischio” rischio i hi ” Interactions between the norepinephrine, serotonin and dopamine pathways in MDD (adapted from Nutt et al., 2007) Norepineph rine Riduzione emotività positiva + ++ + + NA Umore nella norma Aumento emotività negativa - - NA Umore d U depresso Colpa / disgusto Paura / ansia Ostilità Irritabilità Solitudine Umore depresso Perdita di felicità P dit di interesse Perdita i t Perdita di motivazione e energia Ð Vigilanza DA 5HT Effetti collaterali • Disfunzione sessuale • Aumento ponderale • Rischio CV (aumento della PA e della FC) • Disturbi stu b gast gastroenterici oe te c SIDE EFFECTS: un confronto tra Triciclici (TCAs), serotoninergici (SSRIs) e antidepressivi a doppia azione (SNRIs) 1. Gli antidepressivi di nuova generazione (SSRIs) e (SNRIs) non hanno effetti collaterali di tipo ipotensivo e anticolinergico e questo conferisce loro un profilo farmacologico di maggiore affidabilità e sicurezza. 2. Rispetto ai triciclici (TCAs), possono provocare in percentuale maggiore una disfunzione sessuale. 3. In conclusione, gli antidepressivi di nuova generazione (SSRIs) e (SNRIs) rappresentano sicuramente una importante innovazione nel campo della farmacologia antidepressiva. 4. Tuttavia, la scoperta di nuove molecole prive il più possibile di effetti collaterali rappresenta a tutt’oggi tutt oggi un unmet need. need The Medical Management of Depression. J. John Mann, M.D. N Engl J Med 2005;353:1819-34. Parametri di riferimento nella scelta del farmaco antidepressivo z Efficacia antidepressiva z Risposta p precoce p al trattamento z Profilo di tollerabilità z Migliore compliance z Tossicità da sovradosaggio z Interazioni farmacologiche z Uso in particolari condizioni - anziano - comorbidità organica e psichiatrica J Clin Psychopharmacol. 2009 Apr;29(2):157-64. Sexual dysfunction, depression, and the impact of antidepressants. Kennedy SH, S Rizvi i i S. S Department of Psychiatry, University Health Network, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada. [email protected] Sexual dysfunction is a common symptom of depression. Although decreased libido is most often reported, difficulties with arousal, resulting in vaginal dryness in women and erectile dysfunction in men, and absent or delayed orgasm are also prevalent. Sexual dysfunction is also a frequent adverse effect of treatment with most antidepressants and is one of the predominant reasons for premature drug discontinuation. Selective serotonin reuptake inhibitors are the mostt widely th id l prescribed ib d antidepressants tid t and dh have significant i ifi t effects ff t on arousall and orgasm compared with antidepressants that target norepinephrine, dopamine, and melatonin systems. The availability of an antidepressant that does not cause or exacerbate sexual dysfunction represents an advance in pharmacotherapy for mood disorders and should reduce treatment noncompliance and decrease the need for switching antidepressants or adding antidotes. The purpose of this review was to provide an update on the prevalence, psychobiology, and relative adverse effect burden of sexual dysfunction y associated with different antidepressants. p “EFFECTIVENESS” come variabile multidimensionale Efficacia Tollerabilità (effetti collaterali) Sicurezza (sovradosaggio) La gestione farmacologica del Disturbo Depressivo maggiore risulta alquanto differente in relazione alle fasi del trattamento ed all’evoluzione clinica. Unmet needs nel lungo termine Pazienti depressi trattati Pazienti depressi senza trattamento La condizione depressiva risulta essere sottodiagnosticata e sottotrattata. Alcuni pazienti non ricevono alcun trattamento per diversi anni dopo l’esordio del disturbo. 42.7% 57 3% 57.3% Durante l’adolescenza il problema sembra essere ancora p più evidente in particolare al primo episodio e nel sesso f femminile. i il Results from the National Comorbidity Survey Replication Kessler RC, et al. JAMA. 2003;289:3095-3105. Sintomi residui ¾ UMORE (umore ( d depresso ed d anedonia) d i ) ¾ COGNITIVI (concentrazione, attenzione, memoria) ¾ SOMATICI (astenia, affaticabilità, etc.) ¾ COMPORTAMENTALI (parziale evitamento e ridotta funzionalità sociale) Ricadute/Recidive Sintomi “Residui” Comorbidità Costi sociali e problemi irrisolti z z z z Nonostante la provata efficacia dei trattamenti antidepressivi una percentuale variabile dal 36 al 47% dei pazienti depressi, presenta una condizione di cronicità Il 40-50 % dei pazienti depressi non risponde adeguatamente al trattamento Solo il 25% raggiunge la remissione completa La percentuale di ricaduta varia dal 60% al 95 % nell’arco di 10-25 anni Torpey,DC and Klein,DN Current Psychiatry Report 2008,10: 458-464 Episodio depressivo maggiore: fasi del trattamento R i i Remissione EUTIMIA G i i Guarigione Ricaduta Sintomi Recidiva Ricaduta Sindrome Fasi del trattamento EDM Risposta Acuto 6-12 sett. Continuazione Mantenimento 1 anno e + 4-9 9 mesi Modificato da: Kupfer et al., J Affect Disord 2001; 62: 131-137 Risultati dei trattamenti ¾ 25% di pazienti NON RISPONDE al trattamento (nelle prime 6-12 settimane) ¾ 54% NON RAGGIUNGE LA REMISSIONE COMPLETA ¾ 61% ha almeno 1 effetto collaterale imputabile al trattamento Agency for Healthcare Research and Quality (USA) 2007 European Study of the Epidemiology of Mental Disorders (EPREMED) 2008 Sintomi residui e depressione secondo i criteri del DSM-IV-TR Remissione parziale: sono presenti i sintomi di un episodio depressivo maggiore gg ma non sono ppienamente soddisfatti i criteri – oppure: è presente un periodo senza sintomi che ha una durata inferiore a 2 mesi dopo la fine di un episodio depressivo maggiore maggiore. Remissione completa: durante gli ultimi 2 mesi dopo p la fine di un DDM non è stato presente alcun segno o sintomo del disturbo Sintomi residui e depressione la valutazione della gravità y Lieve: pochi o nessun sintomo in eccesso rispetto i tt a quelli lli richiesti i hi ti per porre la diagnosi e i sintomi determinano una compromissione solo lieve del funzionamento lavorativo, nelle attività sociali abituali o nelle relazioni interpersonali p y Moderato: fra lieve e grave y Grave senza manifestazioni psicotiche: molti sintomi in eccesso rispetto a quelli richiesti per fare la diagnosi e i sintomi interferiscono marcatamente con il funzionamento lavorativo y Grave con manifestazioni psicotiche: d li i o allucinazioni deliri ll i i i congrue oppure incongrue Giornale italiano di psicopatologia E. Aguglia & al. - Valutazione clinica remissione dell’episodio dell episodio depressivo y y Fase iniziale o acuta ha durata di 6 6-12 12 settimane (3 (3-4 4 mesi) circa e si propone di ottenere la completa risoluzione dei sintomi (remissione) L ffase di continuazione La ti i ( (continuation ti ti phase) h )d da 3 a 9 mesii circa, che segue, ha come obiettivo il consolidamento dei risultati clinici ottenuti nella fase precedente, cioè la remissione fino al pieno recupero dello stato di eutimia al remissione, fine di prevenire le ricadute. Sia nella fase iniziale che in quella di mantenimento può aversi solo una remissione parziale (o incompleta) come viene definita dal DSM DSM. Poiché è stato evidenziato che circa il 40-60% dei responders ricade dopo l’interruzione intempestiva della terapia, p , la fase continuativa è virtualmente raccomandata per tutti i pazienti. Sintomatologia g Residua z Una percentuale variabile tra il 20 ed il 30 % non mantiene la risposta nei 18 mesi successivi ad una terapia antidepressiva. antidepressiva z La perdita di risposta è più frequente in quei pazienti che hanno sintomatologia residua. z Le ricadute aumentano in rapporto con la presenza di sintomatologia residua Risposta vs Remissione HAM-D 17 punteggio p gg 15 DEPRESSIONE RISPOSTA Riduzione del 50% rispetto al basale del punteggio HAM-D17 7 REMISSIONE Punteggio HAM-D17<7 indipendentemente d lb dal basale l ¾ riduzione del rischio di ricadute/recidive ¾ miglioramento della funzionalità fisica e sociale (Greden, 2003) Dinamica temporale degli effetti degli antidepressivi 8 6 Settimane di t tt trattamento t con antidepressivi 4 Effetto p placebo 2 0 Effetti sinaptici ore - giorni Effetti collaterali ore - giorni Effetti terapeutici 4 - 6 settimane tti Problematiche non risolte nella depressione p Latenza d’azione farmacologica ¾ Remissione parziale (Sintomi residui) ¾ Ricadute e recidive depressive p ¾ Effetti ett co collaterali ate a ¾ Scarsa compliance Risposta p precoce: p Importanza p clinica I pazienti che rispondono più velocemente alla terapia antidepressiva sono quelli che ne traggono poi i vantaggi per tutta la durata del trattamento. trattamento Kennedy et al,2001; Katz et al.,1987; Koran et al., 1995/2001 Il miglioramento clinico nei primi giorni di trattamento costituisce un utile fattore di predizione del risultato che una terapia può indurre a medio e lungo termine Volz, 1995; MacDonald, 1996 La risposta tardiva è associata alla presenza di un maggior numero di sintomi residui e ad una percentuale di remissione i f i inferiore. Unmet needs nella fase acuta M Mancanza di rapido id effetto ff tt terapeutico t ti nella ll ffase acuta. t Latenza nella comparsa dell’effetto antidepressivo. Alto rischio suicidario nelle prime fasi di trattamento. L assenza di un miglioramento precoce favorisce nel paziente L’assenza la mancanza di compliance. Unmet needs nella fase acuta z Cronicità e Ricorrenza sono parti integranti della definizione di Disturbo Depressivo Maggiore. z Il corretto trattamento in fase acuta protegge dal rischio di Ricorrenza e Cronicità. z La natura progressiva del Disturbo Depressivo Maggiore è ancora dibattuta. z Se il DDM, ha un decorso progressivo, l’obiettivo di un adeguato trattamento in fase acuta deve essere rivolto alla remissione e alla prevenzione di episodi futuri futuri. Unmet needs nel lungo termine – Outcome a lungo g termine è deludente in molti casi ((la depressione p è tra le prime cause di invalidità) – Fattori modificabili: • diagnosi di i mancata t o errata t • utilizzo di paradigmi di trattamento inefficaci • mancata identificazione delle comorbidità • non raggiungimento della remissione • persistenza del deficit funzionale – Fattori non modificabili: • limiti dei trattamenti antidepressivi disponibili (inefficacia, effetti collaterali a lungo temine, temine tachifilassi-tolleranza tachifilassi tolleranza all’effetto all effetto terapeutico nel lungo termine) McIntyree RS et al. McInt al Can J Psychiatry Ps chiat 2004; 2004 Hirschfeld Hi schfeld R et al. al JAMA 1997; 1997 Nutting N tting P et al. al J Gen Intern Inte n Med 2002; Enns M et al. Can J Psychiatry 2001; Kessler R et al. Br J Psychiatry 1996; Hirschfeld R et al. J Clin Psychiatry 2003; Lish J et al. J Affect Disord 1994; Ballenger J. J Clin Psychiatry 1999; Anderson I et al. J Psychopharmacol 2000; American Psychiatric Association 1999. Unmet needs: la Depressione Resistente Mancanza di risposta p al trattamento farmacologico con farmaci potenzialmente efficaci somministrati per un un’adeguato adeguato periodo di tempo. Il concetto di Resistenza rimanda ad una condizione di persistenza dei disturbi non ancora stabilizzata e reversibile Th Thase and d Rush R h 1995 Adeguatezza g del trattamento z z z z z Dosaggio adeguato Corretta scelta del farmaco Dose di farmaco prossima alla dose massima raccomandata dalle linee guida. Adeguata Durata del Trattamento Almeno 4 settimane consecutive di trattamento, durante le quali il paziente ha ricevuto un dosaggio adeguato per almeno tre settimane. Resistenza al Trattamento z Relativa Mancata risposta a dosaggio adeguato di un singolo farmaco per un periodo di tempo adeguato (4 Settimane) Settimane). z Assoluta Mancata risposta ad un trattamento spinto al dosaggio massimo per un periodo di tempo prolungato (6 settimane). z Depressione refrattaria al trattamento Mancata risposta al trattamento nonostante siano stati tentati almeno due trattamenti con farmaci di classi diverse impiegati a dosaggi e per un periodo di tempo adeguati adeguati. Falsa resistenza •Mancata adesione al trattamento Effetti collaterali • Errori diagnostici Comorbidità organica abuso di sostanze e alcool • Scelta di un trattamento inefficace Trattamenti specifici per altre forme (bipolare, atipico). • Errori nella gestione del trattamento Bassi dosaggi o durata inadeguata Fattori di rischio per ricorrenza e cronicità • Storia di episodi ricorrenti-multipli. • Sintomatologia g residua • Depressione doppia (depressione maggiore + distimia) • Comorbidità con altri disturbi fisici o mentali. • Episodi gravi con sintomi psicotici • Idee di morte e tentativi di suicidio • Anamnesi familiare positiva per disturbi affettivi Keller. J Clin Psychiatry 1999; 60(Suppl 17):41-45. Thase. J Clin Psychiatry 1999; 60(Suppl 6):15-19. Berlanga et al. Psychiatr Serv 1999; 50:376-380. La probabilità di guarigione diminuisce con la l d durata t d dell’episodio ll’ i di d depressivo i 100 % Recovvery Rate 60 N=431 54% 40 20 16% 11% 6% 1% 0 6 Months 1 Year 2 Years Recovery=8 weeks of Psychiatric Status Rating (PSR) 1 or 2. Recovery=sustained remission. Keller MB, et al. Arch Gen Psychiatry. 1992;49(10):809-816. 4 Years 5 Years La ricorrenza diventa più probabile dopo ogni episodio depressivo Primo episodio ≈50% Secondo episodio ≈70% Terzo o + episodi >90% 0 20 40 60 80 % di pazienti con ricorrenze nei 5 aa dalla remissione di un precedente episodio Keller MB, Boland RJ. Biol Psychiatry. 1998;44(5):348-360. Keller. J Clin Psychiatry 1999; 60(Suppl 17):41-45. 100 L’assenza di remissione espone alle ricadute % of Patients Who Relapsed (2-Year Follow-Up Study) % of Patients 100 *P<.0001 80 * 70 67 6% 67.6% 60 50 40 30 20 15.2% 10 0 (n=71) (n 71) (n=112) (n 112) Patients Not in Remission Patients in Remission Pintor L, et al. J Affect Disord. 2003;73(3):237-244. I sintomi residui sono predittori di un esito it peggiore i Paatients Reelapsing Witthin 15 Moonths (%)) For Patients Achieving Remission of MDD* 100 90 80 76.5% p<0.001 p 0.001 70 60 50 40 30 20 10 0 n/N = 18/19 > 90% Physical Symptoms 25.0% Patients with Residual Symptoms (n/N = 13/17) Physical symptoms measured by HAMD17 Item 13 (somatic symptoms/general) Patients Without Residual Symptoms (n/N = 10/40) *As measured by Research Diagnostic Criteria Paykel et al, 1995 I sintomi residui sono in g gran p parte di tipo p somatico 6% senza sintomi somatici 94% con sintomi somatici Il 94% dei pazienti con sintomi residui presenta sintomi somatici Paykel et al., 1995 Nuove p prospettive p terapeutiche p ¾ Risposta p precoce p al trattamento ¾ Remissione completa (senza sintomi residui) ¾ Profilo di tollerabilità più favorevole ¾ Migliore compliance Conclusioni z La cura della D D. riconosce ancora importanti “unmet needs”nell’ambito di alcuni “esiti” meno fausti ((disabilità e mortalità)) z I diversi approcci alla malattia e alla sua modalità di trattamento non possono trascurare la remissione “sostenuta” come obiettivo principale dell’intervento terapeutico z Appare evidente che un approccio terapeutico p che metta insieme la cura del corpo e della mente rappresenta ad oggi il modo di trattare più efficace
