7. Dr. Antonio Pellanda - Gruppo Medico Formazione

8° Corso di aggiornamento per il medico di base
DISTURBI UDITIVI
Dr med
Dr.
med.. Antonio Pellanda
Specialista FMH Otorinolaringoiatria,
& chirurgia cervicocervico-facciale
6-9 ottobre 2010 , Mercato Coperto, Giubiasco
Sommario
1. Introduzione
2 Approccio al paziente
2.
ipoacusico
3 Casi clinici
3.
4. Breve iconografia
5. Domande
Anatomia dell’orecchio
dell orecchio
ANATOMIA
L’orecchio
L’
L
orecchio si compone di:
- un apparato di trasmissione:
trasmissione: orecchio
esterno e medio (ossicini
(ossicini e timpano
timpano))
- un apparato di percezione:
percezione: coclea e vie
uditive
diti nervose
DUNQUE:
Sordità di trasmissione
e di percezione ( o mista )
Sommario
1. Introduzione: anatomia
2 Approccio al paziente
2.
ipoacusico
ANAMNESI (1)
Il paziente consulta per un calo uditivo
uditivo::
1) D
Da quando
d ? modo
d d’i
d’
d’insorgenza
iinsorgenza ?
brusco o progressivo ?
2) Disturbo uditivo
uditivo:: uni
uni-- o bilaterale ? suoni
gravi o acuti ? Altri sintomi d’accompagna
d’accompagna-mento (vertigini,
vertigini, ronzii,
ronzii, sintomi neuro
neuro-vegetativi,, neurologici
vegetativi
neurologici)) ?
ANAMNESI (2)
3) Ricercare una eziologia evidente
evidente::
- Trauma acustico acuto ?
- Trauma acustico cronico ? professione;
professione;
trattamenti oncologici (cisplatino
cisplatino);
); antecedenti
d’otite, drenaggi da bambino, otorragia dopo
trauma cranico
- Barotrauma (aereo
aereo,, immersioni)
immersioni) ?
- Familiarità ?
ESAME CLINICO (1)
Materiale:: - Otoscopio
Materiale
- Diapason: 500,750 o 1000 Hz
- Audiometro ( > Fr
Fr. 3
3’000
000.-)
000.1) Esame otoscopico:
otoscopico: microscopio (> Fr.4
Fr.4--5’000.
5’000.--)
2) Acumetria
Acumetria::
- Tic tac d’un orologio
- Voce sussurrata 5 metri dietro il paziente
- RINNE e WEBER
ESAME CLINICO (2)
a)Test di Rinné
Rinné:: far vibrare il diapason applicato
sulla mastoide
mastoide.. Il suono é trasmesso
direttamente per conduzione ossea all’orecchio
interno.. Poi mettere il diapason davanti al
interno
padiglione:: il suono é trasmesso per via aerea
padiglione
dall’orecchio esterno e medio.
- Se il suono é percepito più forte in conduzione
aerea,, l’l’orecchio
aerea
orecchio medio funziona bene, quindi
sarà un p
problema dell’orecchio interno
interno,, ovvero di
percezione (Rinné +)
- E inversamente…
inversamente… problema dell’orecchio medio,
ovvero di conduzione
d i
(Rinné
Ri é -)
ESAME CLINICO (3)
b)Test
)
di Weber: studia simultaneamente le 2
orecchie.. Il diapason é posto sulla fronte
orecchie
fronte;; il
suono é trasmesso per conduzione ossea
alle orecchie interne.
interne
- sordità di percezione
percezione:: il suono é avvertito dal
lato sano
sano..
- sordità di trasmissione : il suono é avvertito
paradossalmente dal lato malato
malato..
AUDIOGRAMMA TONALE (1)
In tutti i casi di sordità
sordità,, acufeni,
acufeni, e quasi
q
sempre
p in
pazienti vertiginosi
vertiginosi..
L’udito
L’
udito é considerato normale fino ad una perdita
di 15
15--20dB. L’
L’esame
esame deve essere fatto in una
cabina insonorizzata ( > Fr.
Fr 20
20’000
000.-).
000.) Si ottiene
una curva audiometrica in conduzione aerea
aerea..
Le
e frequenze
eque e p
più
ù importanti
po ta t so
sono
o 500
500Hz,1000Hz,
, 000 ,
2000 Hz ( frequenze conversazionali
conversazionali).
).
La conduzione ossea é pertinenza dello specialista
O
ORL
e permette una diagnosi topografica
topografica.
f .
AUDIOGRAMMA TONALE (2)
AUDIOGRAMMA TONALE (3)
Classificazione delle sordità:
sordità:
- perdita da 0 a 20 dB: udito normale o
subnormale
- perdita da 25 a 40 dB: ipoacusia leggera
- perdita da 40 a 60 dB: ipoacusia media
- perdita da 60 a 70 dB: ipoacusia moderata
- perdita da 70 a 90 dB: ipoacusia grave
-p
perdita > ai 90 dB: ipoacusia
p
profonda
p
AUDIOGRAMMA VOCALE
Non sempre effettuato dallo specialista ORL.
ORL
Permette d’apprezzare
d’apprezzare la comprensione delle
parole: si basa sulla percentuale di parole
comprese dal paziente in differenti intensità
di suoni
suoni..
AUDIOGRAMMA VOCALE
AUDIOGRAMMA TON.
TON & VOC.
VOC
GRAZIE AGLI ESAMI AUDIOMETRICI,
si ottiene una valutazione sul deficit uditivo
uditivo::
- di percezione,
percezione, di conduzione o misto;
misto;
- uni
uni-- o bilaterale;
bilaterale;
- simmetrico o asimmetrico
asimmetrico;;
- sui suoni bassi o acuti.
acuti.
ALTRI ESAMI
- IMPEDENZIOMETRIA: timpanogramma e
riflesso dello stapedio
stapedio,, valuta la % d’energia
d’
d energia
trasmessa dal sistema timpano
timpano--ossiculare
all’orecchio interno
interno..
- PEA: studio dell’attività elettrica delle vie uditive
t lla coclea
tra
l e il tronco
t
cerebrale
cerebrale.
b l .
- RMN cerebrale
b l
- ESAMI OTONEUROLOGICI: dallo spec
spec.. ORL
EZIOLOGIA (1)
1) Timpano anormale: conferma della
sordità
dità di trasmissione
t
i i
con Rinné
Ri é e
Weber.
- Otiti acute,croniche,serose,colesteatoma
2) Timpano normale:
a) sordità di trasmissione (Rinne ,Weber,
Weber
audiogramma tonale)
- otosclerosi,
otosclerosi
t
l
i, interruzione
i t
i
catena
t
ossicini
i i i
EZIOLOGIA (2)
b) sordità di percezione (Rinné,Weber
Rinné,Weber,,
audiogramma tonale)
* unilat
unilat.. o bilat.,
bilat.,asimmetrica
asimmetrica::
repentino:: sordità brusca
- inizio repentino
- inizio progressivo
progressivo:: trauma sonoro,
sonoro,
labirintite
labirintite,
ab t te,
te, neurinoma
eu o a dell’acustico
de acust co
* bilat
bilat.. e simmetrica:
simmetrica: anziano = presbiacusia;
presbiacusia;
ototossicità;; trauma sonoro
ototossicità
Sommario
1. Introduzione: anatomia
2 A
2.
Approccio
i all paziente
i t
ipoacusico
3. Casi clinici
Caso clinico 1
Ragazza di 13 anni con ovattamento auricolare destro
associato a rinorrea mucosa.
OTOSCOPIA: Membrana timpanica destra trasparente,
iperemia manico martello e regione atticale, con una
zona infero
infero-anteriore
anteriore di opacità con “nuance”
nuance biancastra.
biancastra
TIMPANOMETRIA: Timpanogramma
p
g
di tipo
p B a destra
DIAGNOSI ?
OTITE MEDIA ACUTA
CON EFFUSIONE
Caso clinico 2
Ragazza di 3 anni con dolore auricolare,
disturbi del sonno, irritabilità, temperatura febbrile 38,5°C.
OTOSCOPIA: Membrana timpanica destra estroflessa.
TIMPANOMETRIA: Timpanogramma di tipo B bilat.
Formazione Specifica di MG Bologna
DIAGNOSI ?
OTITE MEDIA ACUTA
Definizione
Per otite si intende un p
processo infiammatorio
dell’orecchio, che può essere classificato in base alla
sua localizzazione in:
OTITE ESTERNA: batterica (Pseudomonas e
Staphylococcus spp.).
spp ) Inizia quando per cause varie
cambia il pH del condotto uditivo esterno.
MIRINGITE: infiammazione della membrana timpanica.
OTITE MEDIA ACUTA: infiammazione orecchio medio.
Patogenesi
La base patogenica dell’otite media è la disfunzione
della tuba di Eustachio
Eustachio, legata a edema infiammatorio
e ostruzione, sempre secondarie a flogosi respiratoria.
Dopo l’ostruzione nasale si crea una depressione
dentro l’orecchio medio per riassorbimento dei gas
cavitari, e in seguito può manifestarsi effusione.
Formazione Specifica di MG Bologna
Diagnosi
OTOSCOPIA: valuta aspetto e mobilità della
membrana timpanica
TIMPANOMETRIA: studia le variazioni di
pressione nel condotto uditivo
IMPEDENZOMETRIA: valuta l’elasticità del
sistema timpanico-ossiculare
Formazione Specifica di MG Bologna
Caso clinico 3
Donna di 43 anni, madre di 2 figli, con progressiva ipoacusia
trasmissiva unilaterale da 5 anni.
OTOSCOPIA: l’esame otomicroscopico rileva un timpano calmo.
TIMPANOMETRIA: Timpanogramma di tipo A a sinistra e destra,
riflesso dello stapedio non evocabile a sinistra.
ESAME AUDIOMETRICO TONALE: ipoacusia trasmissiva sinistra
di entità da lieve a media; normo-acusia destra.
AUDIOGRAMMA TONALE
DIAGNOSI ?
OTOSCLEROSI
OTOSCLEROSI
- Patologia
g ereditaria (autosomica dominante a
penetranza variabile
variabile)) della platina della staffa.
- Sordità d trasmissione con timpano normale:
bl
blocco
d ll trasmissione
della
i i
d i suonii
dei
dell’orecchio medio verso l’l’orecchio
orecchio interno
interno..
- Si manifesta nel (giovane
giovane)) adulto
adulto,, come sordità
unilat.. Poi ev
unilat
ev.. bilat.,
bilat., talvolta con acufene
acufene..
o e verso
e so una
u a so
sordità
d tà mista
sta
- Evolve
- Trattamento chirurgico:
chirurgico: risultati eccellenti
(se chirurgo specializzato …)
L’otosclerosi è una malattia relativamente frequente
(focolai presenti in alta percentuale nella razza bianca) su
base autoimmunitaria, ha andamento famigliare, è
influenzata da ormoni femminili e allorchè interessa la
finestra ovale (2°/°°), bloccando la staffa, produce
ipoacusia prima trasmissiva quindi mista e infine percettiva
per tossicosi enzimatica.
Otosclerosi
TRATTAMENTO DELL’OTOSCLEROSI
Sorveglianza: l’otosclerosi iniziale non deve essere trattata
Sorveglianza:
trattata.. Si consiglia
normalmente di ripetere
p
un test dell’udito una volta l’anno o p
prima se si
avverte soggettivamente un abbassamento dell’udito
dell’udito..
Protesi acustica
acustica:: le protesi acustiche sono normalmente efficaci nelle sordità
di conduzione
conduzione..
Trattamento medico: alcuni ricercatori hanno proposto bifosfonati (es.
es.
etidronate)) come agenti inibitori del riassorbimento osseo
etidronate
osseo..
Trattamento chirurgico
chirurgico:: La chirurgia è utile solo in quei pazienti che
presentano
t
una ipoacusia
i
i medio
mediodi -grave
grave;; iin questiti casii l’intervento
l’i t
t sulla
ll
staffa puo’
puo’ migliorare l’udito
l’udito.. Le tecniche chirurgiche standard, la
stapedectomia//stapedotomia,
stapedectomia
stapedotomia, producono eccellenti risultati
risultati,, che
rimangono
g
per p
p
parecchi anni dopo
p la chirurgia
chirurgia.
g . Questa p
procedura
permette comunque poi l’utilizzo degli ausili protesici
protesici..
Otosclerosi
Stapedotomia
Caso clinico 4
- Paziente di 68 anni, diminuzione progressiva
dell’udito
dell
udito, simmetrica
simmetrica, ingravescente da qualche
anno.
- Difficoltà alla comprensione del parlato, soprattutto
in ambiente rumoroso o affollato.
- Acufeni (“come grillo in testa)”, che peggiorano la
notte e quando si sente stanco o stressato
stressato.
Sordità percettiva bilaterale
bilaterale, simmetrica
simmetrica, medio
medio-grave,
grave
con caduta più accentuata sugli acuti
DIAGNOSI ?
PRESBIACUSIA
“La presbiacusia è la perdita dell'udito
dell'udito dovuta
all'avanzamento dell'età. Il termine presbiacusia ha
derivazione greca: "prèsbys
"prèsbys
prèsbys"=
"= "vecchio,
vecchio, logoro";
logoro ; "akoe
"akoe
akoe"=
"=
"udito". Essa è una fisiologica riduzione funzionale della
capacità uditiva nell'individuo anziano. Proprio per questo
ha indotto particolari riflessioni in campo medico chirurgico
sulla definizione di patologia
patologia,, che studia l'organismo
umano in condizioni di alterata funzionalità, e alla sua
distinzione dalla fisiologia
fisiologia,, che studia le funzioni
dell'organismo sano. Oggi prevale la tendenza a non
considerare la presbiacusia una patologia vera e propria,
ma soltanto un segno fisiologico dell'invecchiamento
dell'invecchiamento,, che
per la sua caratteristica di imprescindibilità dalla vita deve
anch'esso
anch
esso essere considerato fase fisiologica della vita.
vita ”
PRESBIACUSIA
- Sordità bilaterale
bilaterale,, simmetrica
- Invalidante in ambienti sonori
- Disturbi d’
d’intelligibilità
intelligibilità del messaggio vocale
- L’
L’invecchiamento
invecchiamento interessa l’l’insieme
insieme delle vie
uditive
- Il 10% delle persone di più di 80 anni ha una
capacità uditiva ancora normale
- Il déficit interessa i suoni acuti
acuti,, tra i 4000 Hz
e gli 8000 Hz
- L’
L’audiometria
audiometria vocale é sovente più alterata di
quanto lascia supporre ll’l’audiometria
audiometria tonale
TERAPIA: Protesi acustiche
CASO CLINICO 5
- Paziente di 28 anni.
- Episodi di vertigine, ipoacusia fluttuante e acufene a
destra con sensazione di orecchio pieno (fullness)
destra,
(fullness).
- L’ipoacusia peggiora durante la crisi e migliora nel
periodo intercritico, senza raggiungere
p
gg g
la normalità.
- La vertigine dura almeno 20 min. e puo’ estendersi a
24 ore, si puo’ accompagnare a nausea e vomito.
- Si esclude:
l d di
diabete,
b t iipertensione,
t
i
emicrania,
i
i epilessia
il
i
e altri disturbi neurologici. Inoltre si sono anche esclusi:
neurinoma del VIII , fistola labirintica e otomastoidite
cronica.
Audiometria tonale: ipoacusia percettiva destra
destra,
inizialmente fluttuante, poi con il tempo
progressiva in audiogrammi successivi
DIAGNOSI ?
SINDROME DI MÉNI
NIÈ
ÈRE
MENIÉRÈ: alterazione nel riassorbimento
del liquido endolinfatico con conseguente
accumulo di liquido nel labirinto.
Il liquido endolinfatico si produce nella stria vasculare e il liquido è situato tra il
dotto endolinfatico e il sacco passando per l’acquedotto vestibolare.
L’endolinfa
L
endolinfa è riassorbita lentamente nel dotto e nel sacco endolinfatico.
endolinfatico
MENIERE(1)
1) Malattia che evolve per crisi associanti
associanti::
- acufeni
acufeni;;
g rotatorie con vomito,, nistagmo
g
- vertigini
spontaneo unidirezionale
- sordità più o meno reversibile dopo la crisi,
crisi,
spec.. sulle
spec
ll basse
b
f
frequenze.
frequenze
.
2) Evoluzione
Evoluzione:: imprevedibile ! Crisi ripetute con
aumento della sordità
sordità;; vertigini in diminuzione
con il tempo. Può interessare anche l’l’orecchio
orecchio
controlaterale..
controlaterale
MENIERE (2)
3) Altri elementi caratteristici:
caratteristici:
- Per lungo tempo unilaterale
- Sordità fluttuante
- Sensazione di «
«pienezza
pienezza»
» dell’orecchio
precedente sovente la crisi vertiginosa
- Contesto psicologico
CASO CLINICO 6
- Paziente di 53 anni, uomo.
- Risveglio al mattino con impressione
d’orecchio ovattato e ipoacusia destra.
- Non acufene, non vertigini.
- Non otalgia, nessun infetto in atto.
- Esame ORL compresa otoscopia con
microscopio nella norma
norma.
DIAGNOSI ?
SORDITÀ BRUSCA
SORDITÀ BRUSCA
- Sordità brusca,
brusca percettiva
percettiva, d’eziologia
d eziologia
sconosciuta (ipotesi…)
- Talvolta accompagnata da un acufene
TRATTAMENTO: Ricovero in urgenza ?
- Corticosteroidi e vasodilatatori ?
- Carbossi-terapia
C b
i
i ?
- Camera iperbarica ?
SORDITÀ BRUSCA
Sordità perc.
perc. ≥ 30 dB
su 3 frequenze
contigue..
contigue
E i l i : virale,
Eziologia
virale
i l ,
infettiva,, vascolare,
infettiva
vascolare,
traumatica,,
traumatica
autoimmune ?
Sommario
1. Introduzione: anatomia
2 Approccio al paziente
2.
ipoacusico
3 Casi clinici
3.
4. Breve iconografia
Otoscopia
Timpano sinistro, aspetto normale
Otite esterna
Otite esterna micotica
Otite Barotraumatica
I bilità a ventilare
Inabilità
til
l’orecchio medio →
disfunzione della tuba di
Eustachio
Si verifica in ambienti con
sbalzi pressori
(atterraggio aereo /
immersione subacquea)
subacquea)
Può produrre
emotimpano
Otite Barotraumatica
Barotraumatica:: terapia
Manovra di Valsalva
ricorrente
Decongestionanti
nasali topici
p
Miringotomia e
drenaggio
transtimpanico
Otite media cronica con perforazione subtotale,
timpanoplastica con inserimento di cartilagine autologa
Otoscopia
Otite emorragica
Otite media acuta
Otoscopia
Timpano destro, retrazione atticale controllabile
Otoscopia
Atelettasi, otite media cronica destra
Otoscopia
Timpano sinistro, atelettasi
Otoscopia
Timpano destro, perforazione fresca
quadrante antero-inferiore
Otoscopia
Otite media cronica perforata
Otoscopia
Cerume
Colesteatoma
Colesteatoma
Atticotomia allargata
Sommario
1. Introduzione: anatomia
2 Approccio al paziente
2.
ipoacusico
3 Casi clinici
3.
4. Breve iconografia
5. Domande
Grazie per l’attenzione