Clinica e terapia della sordità

OTORINOLARINGOIATRIA
A cura di Francesco Mininni *
Clinica e terapia della sordità
La sordità è una malattia sociale per la quale la tecnologia
ha realizzato nuove frontiere con risultati terapeutici
brillanti, sin da far recuperare il deficit uditivo nella sua
totalità, conferendo dignità di persona al soggetto sordo
pari a quella del normoudente
a pittura è una poesia, che si vede e non si
sente, e la poesia è una pittura, che si sente
e non si vede. Adunque queste due Poesie,
o vuoi dire due Pitture, hanno scambiato li
sensi, per li quali esse dovrebbono penetrare all’intelletto.
Perché, se l’una e l’altra è Pittura, dè passare al senso
comune per il senso più nobile, cioè l’occhio; e se l’una
e l’altra è Poesia esse hanno a passare per il senso meno
nobile, cioè l’audito”. (Leonardo da Vinci).
Dall’epoca rinascimentale ai giorni nostri questo
assunto, espresso da cotanto genio sembra, ahimè, del
tutto inalterato, nonostante l’enorme progresso scientifico
dell’audiologia. La sordità è ancora, in qualche caso,
oggetto di scherno, la cecità quasi mai.
Cenni di anatomia e fisiologia
Anatomicamente e funzionalmente l’orecchio si divide
in esterno, medio ed interno. L’orecchio esterno è deputato
alla conduzione del suono attraverso il meato acustico
esterno e alla difesa della membrana del timpano tramite
le sue curvature e la presenza del cerume che limita
l’introduzione di insetti e aiuta ad espellere la polvere.
Gli elementi costitutivi sono il padiglione, il canale e il
meato uditivo esterno; la modalità di conduzione del suono
è la vibrazione aerea; le funzioni sono protezione,
amplificazione e localizzazione della sorgente sonora.
L’orecchio medio è costituito dalla membrana del
timpano, dalla catena degli ossicini (martello,
incudine e staffa) e dalla tuba di Eustacchio. La
modalità di conduzione è la vibrazione meccanica,
attraverso un sistema di leve, le funzioni sono la
trasmissione del suono e la sua elaborazione sino
all’orecchio interno, garantendo l’equilibrazione della
pressione tramite la tuba.
L’orecchio interno è formato dalla coclea (che
contiene l’organo del Corti) e dall’apparato vestibolare
(utricolo, sacculo e canali semicircolari). La modalità
di conduzione è meccanica, idrodinamica ed
elettrochimica. La funzione è quella di distribuire le
sonorità trasferendole al nervo acustico (codifica) e quindi
al sistema nervoso uditivo centrale (decodifica) con
pugliasalute
modalità elettrochimica, ai fini del trattamento della
informazione.
Presbiacusia e relative cause
Si definisce presbiacusia il progressivo ed inevitabile
deterioramento della funzionalità uditiva con il progredire
dell’età, a partire dall’inizio della quinta decade,
generalmente accompagnata da una perdita più lieve della
funzione vestibolare, meno importante, perché quasi
sempre compensata. Si conoscono varie forme:
a) vascolare, secondaria ad arteriosclerosi;
b) iperlipemica, favorita anch’essa
dall’arteriosclerosi;
c) socioacusica, secondaria ad esposizione al rumore
ambientale nei paesi industrializzati;
d) genetica.
Tutte queste forme hanno caratteristiche audiologiche
differenti e si possono combinare tra loro. Statisticamente
la presbiacusia rappresenta la più comune causa di
ipoacusia. Per quel che concerne il quadro clinico e la
terapia medica si rimanda alla tabella. È essenziale
sottolineare che la terapia universalmente utile per il
soggetto presbiacusico è la protesi acustica, quando viene
raggiunta l’invalidità.
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I vari tipi di sordità
In realtà lo specialista audiologo preferisce parlare più
di ipoacusia che di sordità, dando a questo termine un valore
più sociale (handicap) che medico. Si possono, pertanto,
distinguere essenzialmente tre tipi di ipoacusia:
a) trasmissiva: malattie dell’orecchio esterno quali otite
esterna, micosi, tappo di cerume; dell’orecchio medio quali
otite media acuta e cronica, perforazione della membrana
timpanica, otosclerosi;
b) neurosensoriale: infantile, prelinguale e postlinguale
con grave compromissione del linguaggio; dell’adulto a
carattere evolutivo: presbiacusia, trauma acustico cronico,
neurinoma dell’acustico; a rapida insorgenza: sordità
improvvisa ipoacusia fluttuante (malattia di Ménière), su
base autoimmunitaria, su base traumatica, trauma acustico
cronico;
c) mista: in genere espressione di patologie a carico
dell’orecchio esterno e medio o anche conseguenza di
differenti malattie che interessino contemporaneamente
orecchio medio ed interno. Da considerare a parte la sordità
centrale, la cui definizione è la compromissione uditiva
conseguente ad alterazione della via uditiva centrale (tronco
dell’encefalo, nuclei della base, area uditive centrali) ad
udito quasi sempre normale. L’aspetto essenziale è costituito
dalla percezione uditiva alterata in sede corticale e
sottocorticale, con la periferia integra.
Acufeni
L’acufene (dal greco akouein: sentire; pheneim:
sembrare) altrimenti detto “tinnitus” è un sintomo
caratterizzato da brusii o fischi ad andamento intermittente
o continuo, localizzato in una delle due orecchie o in tutt’e
due, in assenza di qualsiasi fonte sonora nell’ambiente
circostante. Una stima approssimativa rileva che ne soffre
circa il 15-25% della popolazione, con intensità variabile,
a seconda della patologia che lo provoca.
Infatti le cause sono sicuramente molteplici e possono
essere ricondotte a qualsiasi patologia auricolare, non esclusa
quella di origine psicogena. Tale considerazione, importante
su di un piano epidemiologico, denota la complessità del
problema, il più delle volte di difficile risoluzione, tanto
Quadro clinico
Ipoacusia:
• Bilaterale simmetrica
• Neurosensoriale
• Lentamente progressiva
Acufeni (>50%)
Vertigini (~25%)
pugliasalute
che gli otorinolaringoiatri e gli audiologi comunemente
definiscono l’acufene come “la spada di Damocle” della
specialità. Infatti il peregrinare dei pazienti da un ambulatorio
all’altro sottolinea l’insoddisfazione del paziente per qualsiasi
terapia gli venga somministrata, tanto da subentrare un
grande senso di sfiducia che può sfociare in crisi depressive
con tendenza al suicidio. Questo però non deve scoraggiare,
perché il tentativo terapeutico è sempre possibile ed il
paziente va in ogni caso assistito, proprio per evitare
situazioni estreme.
Tipi
Si dividono in oggettivi e soggettivi. Gli oggettivi
possono essere percepiti all’esterno, sono più rari ed in
genere la sorgente può essere un flusso vascolare perturbato,
contrazioni cloniche a carico dei muscoli dell’orecchio
medio o un’ abnorme comunicazione con il rinofaringe
attraverso la tuba uditiva. I soggettivi hanno una
fisiopatologia complessa e in parte oscura e, come
già detto, possono essere provocati da una qualsiasi
alterazione della via uditiva. In qualche caso non
è possibile associare una patologia documentabile.
È ovvio che l’andamento nel tempo e le
Deficit
caratteristiche frequenziali possono orientare sulla
Quantitativo
diagnosi, ma non ne sono mai strettamente
correlate.
In ogni caso è opportuno elencarne a grandi
linee le cause: acufeni oggettivi (fistole arterovenose, tumori gnomici, aneurismi, stenosi grosse
arterie del collo, mioclonie del muscolo stapedio,
sindrome della tuba beante)- acufeni soggettivi
(affezioni orecchio esterno: tappo cerume, otite
esterna, osteomi; orecchio medio: otiti,
perforazioni, colesteatoma, otosclerosi; orecchio
interno: malattie di Ménière, sordità fluttuanti,
Deficit
traumi acustici, barotraumi, fratture della rocca,
Qualitativo
presbiacusia, sordità da ototossici, sordità
improvvisa; affezioni retrococleari e centrali:
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neurinoma, neuriti, conflitto
neurovascolare, tumori troncoencefalici,
malattie demielinizzanti, epilessia).
Fumo, Farmaci, Esposizione a Sostanze Tossiche
Terapia
Ipertensione, Vasculopatie
Fortunatamente il trattamento
eziologico è solitamente risolutivo.
L’esempio più banale è l’asportazione
del tappo di cerume che elimina sia la
Predisposizione individuale
sensazione di occlusione che l’acufene,
presente in una buona percentuale di
casi.
Può accadere però che il paziente
possa continuare a soffrirne, e ciò accade
Diabete, Dislipidemie
quando avviene la memorizzazione
corticale del sintomo, non eliminabile
con le terapie convenzionali che in
Esposizione cronica a rumore
genere sono rappresentate dai seguenti
presidii farmacologici: sedativi,
antidepressivi, anestetici locali, anticonvulsivi, calciosordità improvvisa (vasodilatatori, di elezione il
modulatori, vasodilatatori.
carbossigeno), meno nelle forme croniche (ove in qualche
È stata usata in passato l’elettrostimolazione che in
caso l’intervento chirurgico è risolutore), tranne che nella
realtà non ha ottenuto grandi risultati. In seria considerazione
malattia di Ménière per la quale la terapia di sostegno
va preso il trattamento psichiatrico quando esistono
cocleare e la dieta iposalina nella gran parte dei casi
manifestazioni ansioso-depressive sia primarie che
migliorano la sintomatologia. È ovvio che un caso a parte
secondarie al sintomo. Ma la vera novità terapeutica è la
è il neurinoma dell’acustico che deve essere avviato
Tinnitus Retraining Therapy (TRT) che risolve efficacemente
precocemente ad intervento neurochirurgico.
la gran parte dei casi difficili.
Il principio su cui si basa è l’induzione dell’assuefazione
Terapia protesica
al “tinnitus”. Il trattamento consiste in un opera di
rieducazione, allo scopo di allontanare le reazioni emozionali
Il 70% della sordità si cura con la protesi acustica che
ed anche la percezione dello stesso “tinnitus”.
non viene considerata come rimedio terapeutico efficace,
Questo si fa promovendo una desensibilizzazione
ma purtroppo, ancora oggi, come un ingombro da evitare
attraverso la “sound therapy” e sessioni di “counseling”
e non come un sussidio da utilizzare, specie dai massimi
strutturate. La sonud therapy innalza il livello di rumorosità
fruitori della stessa, che sono gli anziani e quindi i
ambientale tramite arricchimento sonoro realizzato da
presbiacusici che paradossalmente hanno istanze estetiche
generatori di rumore a banda larga, personalizzati in ogni
più dei soggetti giovani e arrivano all’utilizzo della protesi
paziente. Il conseling consiste nell’educare il paziente al
molto tardi, quando le loro strutture cerebrali sono deteriorate,
“tinnitus”, discuterne i risultati clinici e audiologici e
e quindi, non più in grado di elaborare il messaggio a livello
avviare il soggetto al rilassamento. Le due fasi sono
di comprensione.
imprescindibili ed è bene che siano effettuate la prima
Il compito dell’audiologo è quello di creare un team
dall’audioprotesista, la seconda dal logopedista, coordinate
attorno all’anziano per poter far superare le implicazioni
dallo specialista audiolologo.
psicologiche che sono il principale ostacolo all’utilizzo
dell’apparecchio, che, ormai, è arrivato ad un livello di
Terapia farmacologica
sofisticazione tale da essere paragonabile ad un Hi-Fi.
Diverso è l’approccio al bambino sordo per il quale il
È utile in particolar modo nelle forme acute infiammatorie
mezzo protesico è la condizione necessaria e indispensabile
(antibioticoterapia) e in quelle a rapida insorgenza tipo
per poter acquisire il linguaggio verbale. Indubbiamente
la nuova frontiera audiologica è l’impianto cocleare,
intervento chirurgico di by-pass coclearie ad induzione
Terapia medica
elettromagnetica che si può realizzare anche precocemente
all’età di sei mesi, senza provare l’apparecchio acustico
e con ottimi risultati, purchè venga eseguito in centri
Prevenzione e ritardo
altamente qualificati.
dell'involuzione tissutale
Credo che dopo questa breve trattazione sia abbastanza
chiaro che lo sforzo comune degli operatori del settore deve
• Abolizione di fumo, alcool,
essere quello di sfatare il pregiudizio che Leonardo da Vinci
correzione della dieta
aveva così saldamente instaurato nel Rinascimento. Il
progresso deve andare avanti, per il bene della scienza e
• Vitamine A, E, complesso B
dell’umanità.
• (Neurotrofici)
* U.O. Medicina del Lavoro Az. Policlinico
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