Al Sig. SINDACO
del Comune di
RIO SALICETO
TERRE E ROCCE DA SCAVO
dichiarazione ai sensi dell’art. 186 del DLgs. 03/04/2006 n. 152 modificato dal D.Lgs. 16/01/2008 n. 4
Oggetto: intervento da realizzare nel Comune di Rio Saliceto (Re) in Via………...…………………
n. ….., nell’area identificata al N.C.E.U. al Foglio …………….… Mappale ……….………………
Riferimento:
□ permesso di costruire presentato in data ………….. dal Sig. ……………………………….
□ denuncia inizio attività (DIA)presentata in data ………….. dal Sig. ………………………..
 Il sottoscritto in qualità di proponente,avente titolo legale alla presentazione ai fini dei
rilascio del permesso di costruire/denuncia di inizio attività rilasciata a:
cognome …………………………………………. nome …………………………………………..
nato a …………………………………… il ……………, C.F. ……………………………………,
residente a …………………………………… in via …………………………………………. n …..
telefono ………………………….. fax ………………….. e-mail …………………………………
 il sottoscritto in qualità di progettista :
cognome …………………………………………. nome …………………………………………….
nato a …………………………………… il ……………, C.F. ……………………………………..,
residente a …………………………………… in via …………………………………………. n …..
telefono ………………………….. fax ………………….. e-mail …………………………………...
iscritto all’ordine/collegio ……………………………. della provincia di ………… al n. ………….
consapevole che in caso di false dichiarazioni accertate dall’Amministrazione procedente verranno
applicate le sanzioni penali previste e la decadenza dal beneficio ottenuto sulla base della
dichiarazione non veritiera (art. 75 e 76 DRR, 445/2000),
DICHIARA
 che sono rispettate le prescrizioni di cui all’art 186 del D.Lgs. 152/2006 così come
modificato dal D.Lgs4/2008;
 che il sito di produzione delle terre e rocce da scavo è ubicato nel comune di Rio Saliceto (Re) in
Via …………………………… n. …….., nell’area identificata al N.C.E.U. al Foglio ……………
Mappale ……….…………………… ed è classificato urbanisticamente come:
□ sito ad uso verde pubblico
□ sito ad uso verde privato
□ sito residenziale
□ sito ad uso agricolo
□ sito ad uso industriale
□ sito ad uso commerciale
□ altro …………………..
 che l’intervento in cui si producono le terre e rocce da scavo non sono soggetti a procedura VIA
e/o Autorizzazione Integrata Ambientale;
 che gli accertamenti ambientali nel sito di provenienza sono stati svolti mediante indagine
ambientale preliminare dell’attività di escavazione;
 che il sito di produzione non è mai stato interessato da attività di potenziale contaminazione né è
sottoposto ad intervento di bonifica;
 che nella terra e roccia da scavo la concentrazione di inquinanti non è superiore ai limiti vigenti
con riferimento al/ai sito/siti di destinazione (colonna A/B, tabella 1, Allegato 5, al Titolo V del
D.Lgs 152/06) già individuati o che saranno successivamente individuati;
 che l’intervento di escavazione prevede la produzione di m3 ……………. complessivi di terre e
rocce;
 che le terre e rocce da scavo verranno depositate, in attesa di utilizzo per un periodo non
superiore a 12 mesi dalla data di inizio lavori di scavo, nel Comune di Rio Saliceto (Re) in Via
…………………………… n. …….., nell’area identificata al N.C.E.U. al Foglio ……………
Mappale ……….……………………
DICHIARA INOLTRE
□ che i siti di destinazione finale delle terre e rocce da scavo vengono indicati puntualmente nella
‘Dichiarazione della Ditta esecutrice della attività di scavo” di cui all’allegato 2;
OPPURE
□ che l’indicazione dei siti di destinazione finale delle terre e rocce da scavo verrà comunicata
dalla Ditta esecutrice degli scavi, almeno trenta (30) giorni prima della comunicazione di inizio
lavori, secondo l’allegato 2; in assenza ditale comunicazione, le stesse terre e rocce verranno gestite
come rifiuto ai sensi della normativa vigente in materia.
Letto, confermato e sottoscritto.
Il Proponente (firma)
_______________________
Il Progettista (timbro e firma)
_______________________
Allegati;
- originali dei certificati di tutte le analisi effettuate,
- planimetria con indicati i punti di prelievo,
- copia della Carta d’Identità dei dichiaranti.
Parametri
mg/kg s.s
Sondaggi
1
2
3
4
5
6
7
8
Sito ad uso verde
Sito ad uso industriale
pubblico, privato e
e commerciale (**)
residenziale (*)
mg/kg s.s.
Scheletro % p/p s.s.
Residuo secco 105 %
Arsenico (As)
Cadmio (Cd)
Cromo totale (Cr)
Cromo VI (Cr VI)
nichel (Ni)
Piombo (Pb)
Rame (Cu)
Zinco (Zn)
Idrocarburi (C > 12)
(*) Tab I- All. 5 Parte IV – D.Lgs n. 152/06
20
2
150
2
120
100
120
150
50
(**) Tab 1 All. 5 — Parte IV – D.Lgs n. 152/06
50
15
800
15
500
1000
600
1500
750
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terre e rocce da scavo - Comune di Rio Saliceto