Doppia diagnosi

Le sostanze a cui si fa
riferimento sono divise in 11
classi
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Alcool
Allucinogeni
Amfetamine
Caffeina
Cannabis
Cocaina
Fenciclidina
Inalanti
Ipnotici e ansiolitici
Nicotina
Oppiacei
NB ci sono anche disturbi correlati a sostanze diverse o sconosciute
(che includono la maggior parte dei disturbi correlati a farmaci o
tossine) e la dipendenza da più sostanze
Disturbi da uso di sostanze
(dipendenza da sostanze e
abuso di sostanze)
Disturbi indotti da sostanze
(intossicazione,astinenza,
delirium,demenza persistente,
disturbo amnestico persistente,
disturbo psicotico,disturbo
dell’umore, disturbo
d’ansia,disfunzione
sessuale,disturbo del sonno)
Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali- text revision 2001
Le condizioni dovute a sostanze che
richiedono un trattamento d’emergenza
sono:
• Intossicazione
• Astinenza
• Sindromi psichiatriche indotte
•
Il soggetto continua a far uso della sostanza nonostante la presenza di problemi significativi
•
È definita da da tre o più dei sintomi che eseguono che ricorrano nel periodo di 12 mesi.
•
Tolleranza
•
Astinenza
•
La sostanza è spesso assunta in quantità maggiori o per periodi più prolungati rispetto a quanto
previsto dal soggetto
•
Desiderio persistente o tentativi infruttuosi di ridurre o controllare l’uso della sostanza
•
Una grande quantità di tempo viene spesa in attività necessarie a procurarsi la sostanza, ad
assumerla o a riprendersi dai suoi effetti
•
Interruzione o riduzione di importanti attività sociali. Lavorative o ricreative a causa dell’uso della
sostanza
•
Uso continuativo della sostanza nonostante la consapevolezza di avere un problema persistente
o ricorrente di natura fisica o psicologica, verosimilmente causato o esacerbato dalla sostanza
Dipendenza fisica
Una modalità patologica d’uso di una sostanza, che porta a
menomazione o a disagio clinicamente significativi, come manifestato
da una o più delle condizioni seguenti, ricorrenti entro un periodo di
12 mesi
uso ricorrente della sostanza risultante in una incapacità di adempiere
ai principali compiti connessi con il ruolo sul lavoro , a scuola o a
casa
ricorrente uso della sostanza in situazioni fisicamente rischiose
ricorrenti problemi legali correlati alle sostanze
uso continuativo della sostanza nonostante ricorrenti o persistenti
problemi sociali o interpersonali causati o esacerbati dagli effetti della
sostanza
Il termine doppia diagnosi non è
ufficialmente riconosciuto né nei DSM
né negli ICD. Sebbene utilizzando i
sistemi diagnostici sia tutt’altro che
raro formulare per lo stesso paziente
più di una diagnosi nell’uso americano
corrente “doppia diagnosi” è diventato
sinonimo della compresenza di disturbi
psichiatrici e da uso di sostanze.
La varietà dei quadri clinici è massima,
come si può immaginare, sulla base
delle combinazioni possibili fra sintomi
dovuti alle varie malattie psichiatriche e
sintomi dovuti all’uso di varie sostanze,
tale per cui non esiste alcun tipico
paziente con doppia diagnosi
I disturbi indotti da sostanze si
presentano con sintomi che
assomigliano ai disturbi mentali non
indotti da sostanze
Questo costituisce un importante e
spesso difficile problema di diagnosi
differenziale
Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali- text revision 2001
Diagnosi differenziale dei disturbi indotti da
sostanze
Il paziente si presenta con
anamnesi positiva per uso di
sostanze e con sintomi legati
agli effetti di queste.
Come procedere per fare la
diagnosi?
La sintomatologia che osserviamo è indotta da
sostanze?
Criteri per decidere
• I sintomi che osserviamo si sono sviluppati durante , o entro un
mese dall’intossicazione o l’astinenza di sostanze
• L’uso della sostanza è eziologicamente correlata al disturbo
• Non si tratta di un disturbo NON indotto da sostanze
I sintomi precedono l’uso della sostanza
Persistono oltre un mese dopo il termine
dell’astinenza o intossicazione
Sono eccessivi rispetto a quanto atteso per
il tipo o la quantità di sostanza
Prove dell’esistenza di precedenti disturbi
non indotti da sostanze
1.Ha una sindrome reversibile
legata all’uso recente di una sostanza? SI
NO
2.Ha una sindrome legata alla riduzione
o alla interruzione dell’uso di una sostanza? SI
Intossicazione da sostanze
Astinenza da sostanze
Se le modificazioni psicopatologiche
sono eccessive rispetto a quanto
osservato abitualmente nella
intossicazione o nell’astinenza si
configurano altri disturbi indotti da
sostanze:
Modificazione cognitiva e alterazione della coscienza
Delirium indotto da sostanze
Deliri o allucinazioni
Disturbo psicotico indotto da sostanze
Alterazione dell’umore
Disturbo dell’umore indotto da sostanze
Ansia
Disturbo d’ansia indotto da sostanze
Una diagnosi addizionale di disturbo indotto da
sostanze solitamente non viene fatta quando i sintomi
di precedenti disturbi mentali sono esacerbati da una
intossicazione da sostanze o astinenza da sostanze
Principi generali del trattamento
Non esiste un tipico paziente con
doppia diagnosi e conseguentemente
non esiste un tipico trattamento
standard : possono essere utili la
terapia medica e psicologica, gli
interventi psicoeducazionali, i gruppi di
auto aiuto e i servizi sociali
Trattamento di emergenza nei
disturbi da uso di sostanze
alcol
Criteri DSM- IV-TR per l’intossicazione alcoolica
A.Recente ingestione di alcool
B.Comportamento maladattativo clinicamente significativo o
modificazioni psicologiche (per es: comportamento sessuale o
aggressivo inappropriato, l’abilità dell’umore, deficit delle
capacità critiche, compromissione del funzionamento sociale e
lavorativo) che si sviluppano durante o poco dopo, l’ingestione
di alcolici
C.Uno o più dei segni seguenti, che si sviluppano durante, o poco
dopo, l’assunzione di alcolici:
1. Pronuncia indistinta
2. Incoordinazione
3. Marcia instabile
4. Nistagmo
5. Deficit di attenzione e memoria
6. Stupor o coma
D.I sintomi non sono dovuti a una condizione medica generale, e
non possono essere meglio spiegati con un altro disturbo
mentale
E’ una condizione in genere benigna e autolimitantesi, che non
richiedeinterventi specifici, se si eccettua la protezione del paziente da
comportamenti potenzialmente pericolosi
La gravità della sintomatologia dell’intossicazione alcolica dipende da
diversi fattori quali la dose complessiva di alcool ingerito, rapidità di
assunzione della bevanda, presenza o meno di cibo nello stomaco,
alterazioni della motilità gastrointestinale, assunzione contemporanea di
altri farmaci, tolleranza individuale.
Il problema terapeutico più urgente è la prevenzione della depressione
respiratoria che costituisce la causa più frequente di morte. La dose letale
nell’uomo si raggiunge con un’alcolemia di 500 mg% (a questi valori si ha la
morte del 50% dei soggetti).Il coma alcolico richiede una terapia medica
intensiva da attuare nei reparti di rianimazione.
Un soggetto normale impiega 20 ore per azzerare un’alcolemia d 400 mg %
Un livello ematico 80 mg% ml è considerato legalmente intossicazione in
Italia ed un livello di 400 mg%ml è potenzialmente fatale
Nessun farmaco ha dimostrato di possedere proprietà di accelerare il
metabolismo dell’alcol
Intossicazione patologica
(anche detta reazione idiosincrasica):
Si tratta di cambiamenti comportamentali
di ragguardevole violenza e talvolta di
natura psicotica che avvengono sotto
l’influenza di quantità anche piccole di
alcol e sono considerate insolite dal
paziente,che spesso non serba ricordo
dell’evento.
Questi episodi possono essere confusi
inizialmente con epilessie temporali,
schizofrenia o psicosi acute.
“Ubriachezza combattiva”
Il potenziale di violenza del paziente va preso
seriamente in considerazione




Costituisce un grave problema in pronto soccorso
Guardie di sicurezza dovrebbero essere presenti
L’intervista va condotta senza durezza
L’offerta di cibo e un ambiente tranquillo sono
spesso d’aiuto
 Si possono usare benzodiazepine o aloperidolo
 Può essere necessaria la contenzione
Sindromi da astinenza
•
A .Cessazione di (o riduzione) un uso di alcool che è stato pesante e
prolungato
•
B. Due o più dei seguenti sintomi, che si sviluppano in un periodo variabile da
alcune ore ad alcuni giorni dopo che è risultato soddisfatto il criterio A:
Iperattività del SNA (sudorazione o frequenza del polso maggiore di 100)
Aumentato tremore delle mani
Insonnia
Nausea e vomito
Allucinazioni o illusioni visive, tattili o uditive transitorie
Agitazione psicomotoria
Ansia
Crisi di grande male
•
C.I sintomi del criterio B causano disagio clinicamente significativo o
menomazione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti
•
D.I sintomi non sono dovuti a una condizione medica generale e non sono
meglio spiegati con un altro disturbo mentale
Sindromi da astinenza alcolica
1.Sindrome d’astinenza ad esordio precoce: inizia entro le prime 24 ore di
astinenza. Varia notevolmente per durata e intensità (può durare da
due ore a due settimane). Cessa spontaneamente. Sintomi descritti
precedentemente nei criteri DSM IV
2.Delirium tremens: è una sindrome grave ad esordio tardivo e
patogenesi incerta che compare in una minoranza ristretta di pazienti.
Può verificarsi entro le 24-72 ore dall’astinenza, nel 90% dei pazienti
entro 7 giorni.
Insorgenza dopo almeno 5 anni di intossicazione alcolica
Il quadro clinico esplode di notte , in modo acuto ed è dominato da un
disturbo della coscienza confuso-onirico (zoopsie e “delirio
occupazionale”)
Dal punto di vista somatico oltre al tremore a scosse ampie si rilevano
sudorazione profusa e ipertermia.
Le complicazioni più frequenti sono rappresentate delle crisi epilettiche e
dal collasso cardiocircolatorio
Nella maggior parte dei casi termina per crisi dopo 2-5 giorni, può
recidivare
Trattamento dell’astinenza
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•
•
Il trattamento delle sindromi lievi o moderate può
essere praticato a livello di pronto soccorso o anche
a domicilio o in ambulatorio.Quello delle sindromi
maggiori richiede una ospedalizzazione. Lo scopo
del trattamento è quello di curare i sintomi in atto e
di prevenire l’evoluzione verso forme più gravi di
delirium.
Idratazione con fleboclisi fisiologiche e glucosate
Somministrazione parenterale di tiamina
Uso di benzodiazepine
Antipiretici
Patologia somatica dell’alcolismo
Gastrointestinale: gastrite, esofagite, ulcera, diarrea,
pancreatite, epatite, cirrosi e sue complicazioni
(incluse le varici esofagee
Ematologica: anemia macrocitica, trombocitopenia,
coagulopatie ( dovute alla ridotta funzione epatica di
sintesi)
Cardiovascolare: aritmie e cardiomiopatie
Metabolica: ipoglicemia, ipomagnesemia,
ipofosfatemia, chetoacidosi.
Altre sindromi psicorganiche degli alcolisti cronici
• Allucinosi alcolica (allucinazioni uditive e deliri a
contenuto persecutorio)
• Delirio di gelosia
• Encefalopatia di Wernicke ( deficit di vit.B1)
disturbi psichici: ottundimento della coscienza e
disturbi della memoria
oftalmoplegia: paresi o paralisi dei muscoli oculari
retti esterni e dell’oculomozione intrinseca
Atassia posturale e di movimento
• Psicosi di Korsakoff
stato
confusionale,
disturbi
della
memoria,
confabulazioni
Farmaci depressori del SNC
(sedativo-ipnotici ed ansiolitici)
Si tratta di farmaci di prescrizione, dal
meccanismo di azione in parte simile a
quello dell’alcol, e che comportano
sindromi acute simili a quelle dell’alcol.
Sono farmaci con i quali possono darsi
fenomeni di tolleranza e dipendenza
anche in tempi rapidi , creando le
premesse per sindromi di astinenza.
Overdose da sedativo–ipnotici o ansiolitici
Spesso si ritrova all’interno di condotte parasuicidarie.
Nelle forme meno gravi si assiste solo ad uno stato
confusionale acuto che regredisce in qualche ora
sotto semplice osservazione e protezione del
paziente.
Nei quadri più gravi si ha una depressione delle
funzioni del SNC che richiede monitoraggio dei
parametri vitali,intubazione, ventilazione
meccanica,lavaggio gastrico e monitoraggio in
terapia intensiva.
Il flumazenil (Anexate) è un antagonista delle
benzodiazepine e viene utilizzato per annullare
l’effetto sedativo centrale
Sindrome da astinenza da depressori del SNC
Ha caratteristiche simili alla sindrome
da astinenza alcolica maggiore.
La disintossicazione deve essere
effettuata in ambito ospedaliero con
attento monitoraggio delle condizioni
fisiche e psichiche.
Il trattamento di disintossicazione
prevede il Gardenale come farmaco di
elezione
Stimolanti
Comprendono caffeina, amfetamine,
cocaina ed altre sostanze che causano
una stimolazione del SNC e del sistema
nervoso vegetativo, producendo un
aumento di energia, diminuzione
dell’appetito e del sonno
Intossicazione da stimolanti
E’ l’effetto ricercato dagli utilizzatori, ma attraverso fenomeni di
assuefazione e tolleranza può svilupparsi rapidamente un
comportamento di dipendenza e di aumento progressivo delle dosi
assunte che provoca a sua volta problemi di ordine medico e
psichiatrico, soprattutto se la via di somministrazione è quella
endovenosa o inalatoria.
Si osservano:
Midriasi pupillare
Iperreflessia
Segni di ipertono parasimpatico
Sudorazione
Xerostomia
Agitazione
Spunti deliranti con sospettosità
Talvolta inizialmente è difficile distinguere il quadro da esordi
schizofrenici o episodi maniacali
• Il trattamento dipende dalla gravità dei
sintomi, e richiede spesso una
osservazione medica intensiva.
• Se è possibile è meglio non
somministrare farmaci
• Se è necessario possono essere usati
sia neurolettici che benzodiazepine
Sindrome d’astinenza da stimolanti
• Non è quasi mai molto grave
• Apatia, letargia, fiacca, irritabilità,
dolori aspecifici, sono i segni più
comuni.
• Talvolta l’ideazione suicidaria può
richiedere attenzione e protrarsi per
mesi
oppiacei
Morfina, eroina, codeina, oppio,
metadone presentano tre gravi
problemi legati al loro uso improprio :
overdose, astinenza, dipendenza
Overdose da oppiacei:
è una vera emergenza medica che minaccia
seriamente la vita.
• Il paziente viene generalmente trovato in coma con
segni indiretti di una assunzione recente.
• L’esame fisico rivela :
Abbassamento dei parametri vitali (polso, pressione,
respirazione e temperatura)
Riduzione del livello di coscienza
Miosi pupillare
Edema polmonare
Aritmie cardiache
Convulsioni
Il trattamento:
-Intubazione e ventilazione meccanica
-Naloxone
Astinenza da oppiacei
• Sindrome simil influenzale (congestione
nasale, lacrimazione, sudorazione)
• Può progredire con sbadigli, irrequietezza
motoria, midriasi,orripilazione, tremori e un
desiderio incoercibile di assumere la
sostanza (“craving”)
Terapia dell’astinenza da oppiacei
• Metadone (a dosaggi iniziali di 20 mg/die
per os)
Sostanze psichedeliche
Reazioni avverse
• Reazione panica acuta
• Reazione psicotica acuta
• Reazione psicotica prolungata