PSICHIATRIA prof - Digilander

PSICHIATRIA
Mercoledì 17/10/2007
prof. Conte
h.09.30-12.30
DISTURBI CORRELATI ALL’USO DI SOSTANZE
Questi disturbi sono legati a patologie organiche vere e proprie legate alle sostanze introdotte o alle
alterazioni comportamentali legate alla loro dipendenza.
Disturbi
da Uso di Sostanze (Dipendenza da Sostanze e Abuso di Sostanze)
Indotti da Sostanze (Intossicazione da Sostanze, Astinenza da Sostanze,
Delirium Indotto da Sostanze, Demenza Persistente Indotta da Sostanze, Disturbo
Amnestico Persistente Indotto da Sostanze, Disturbo Psicotico Indotto da Sostanze,,
Disturbo dell'Umore Indotto da Sostanze, Disturbo d'Ansia Indotto da Sostanze,
Disfunzione Sessuale Indotta da Sostanze e Disturbo del Sonno Indotto da Sostanze).
Disturbi
I disturbi sono correlati all’uso e/ o abuso di sostanze. I disturbi sono quelli presentati nella slide
precedente e sono pressoché uguali per qualsiasi tipo di sostanza.
L’ intossicazione può presentarsi anche in acuto; l’astinenza prevede anche tutta una serie di
problematiche sociali ad essa collegate; il delirium è inteso come condizione psico-patologica legata
ad un danno celebrale organico legato all’uso delle sostanze, tale danno si ha anche nella demenza,
ma questo è un danno persistente e si presenta con caratteristiche fenomenologiche diverse.
Criteri per l’abuso
A.
Una modalità patologica d'uso di una sostanza, che porta a menomazione o a disagio
clinicamente significativi, come manifestato da una (o più) delle condizioni seguenti, ricorrenti
entro un periodo di 12 mesi:
1) uso ricorrente della sostanza risultante in una incapacità di adempiere ai principali
compiti connessi con il ruolo sul lavoro, a scuola o a casa (per es., ripetute assenze o scarse
prestazioni lavorative correlate all'uso delle sostanze; assenze, sospensioni o espulsioni da
scuola correlate alle sostanze; trascuratezza nella cura dei bambini o della casa)
2) ricorrente uso della sostanza in situazioni fisicamente rischiose (per es., guidando
un'automobile o facendo funzionare dei macchinari in uno stato di menomazione per l'uso della
sostanza)
3) ricorrenti problemi legali correlati alle sostanze (per es., arresti per condotta molesta
correlata alle sostanze)
4) uso continuativo della sostanza nonostante persistenti o ricorrenti problemi sociali o
interpersonali causati o esacerbati dagli effetti della sostanza (per es., discussioni coniugali
sulle conseguenze dell'intossicazione, scontri fisici).
B. I sintomi non hanno mai soddisfatto i criteri per Dipendenza da Sostanze di questa
classe di sostanze.
Sono dei criteri stabiliti da enti che si hanno deciso di stabilire elementi per decidere quello che è
giusto o sbagliato.
Criteri per la dipendenza da sostanza
Una modalità patologica d'uso della sostanza che conduce a 2menomazione o a disagio
clinicamente significativi, come manifestato da tre (o più) delle condizioni seguenti, che
ricorrono in un qualunque momento dello stesso periodo di 12 mesi:
1)
a)
tolleranza, come definita da ciascuno dei seguenti:
il bisogno di dosi notevolmente più elevate della sostanza per raggiungere
l'intossicazione o l'effetto desiderato
b)
un effetto notevolmente diminuito con l'uso continuativo della stessa quantità della
sostanza
02)
astinenza, come manifestata da ciascuno dei seguenti:
a) la caratteristica sindrome di astinenza per la sostanza (riferirsi ai Criteri A e B dei set di
criteri per Astinenza dalle sostanze specifiche)
b)
la stessa sostanza (o una strettamente correlata) è assunta per attenuare o evitare i
sintomi di astinenza
3)
la sostanza è spesso assunta in quantità maggiori o per periodi più prolungati rispetto a
quanto previsto dal soggetto
4)
desiderio persistente o tentativi infruttuosi di ridurre o controllare l'uso della sostanza
5)
una grande quantità di tempo viene spesa in attività necessarie a procurarsi la sostanza
(per es., recandosi in visita da più medici o guidando per lunghe distanze), ad assumerla (per
es., fumando "in catena"), o a riprendersi dai suoi effetti
6)
interruzione o riduzione di importanti attività sociali, lavorative o ricreative a causa
dell'uso della sostanza
7)
uso continuativo della sostanza nonostante la consapevolezza di avere un problema
persistente o ricorrente, di natura fisica o psicologica, verosimilmente causato o esacerbato
dalla sostanza (per es., il soggetto continua ad usare cocaina malgrado il riconoscimento di
una depressione indotta da cocaina, oppure continua a bere malgrado il riconoscimento del
peggioramento di un'ulcera a causa dell'assunzione di alcool).
Codificare il decorso della Dipendenza alla quinta cifra:
0 Remissione Iniziale Completa / Remissione Iniziale Parziale
0
Remissione Protratta Completa / Remissione Protratta Parziale
2
In Terapia Agonista
1
In Ambiente Controllato
4
Lieve / Moderato / Grave
Specificare se:
Con Dipendenza Fisica: prove evidenti di tolleranza o di astinenza (cioè, risultano
soddisfatti entrambi gli item 1 e 2)

Senza Dipendenza Fisica: nessuna prova evidente di tolleranza o di astinenza (cioè, non
risultano soddisfatti né l'item 1 né l'item 2
I criteri sopraelencati sono indispensabili per stabilire la dipendenza di un individuo da una
determinata sostanza.
La tolleranza può essere definita nei 2 modi presentati nel primo punto ed è legata all’adattamento
dell’organismo ad una determinata sostanza.
Nel pz con dipendenza l’astinenza rappresenta un disagio psico-fisico dell’individuo legato al
mancato uso della sostanza. Il soggetto richiede nuovamente l’uso di una determinata sostanza per
sentirsi bene. Fa l’esempio di uno skipper che doveva guidare fino ad un certo stato (non ricorda) e
che a metà viaggio si rende conto di non avere quantità di cocaina sufficiente e ritorna indietro
facendo risvegliare al mattino i suoi ospiti nel luogo di partenza.
(il prof ha fedelmente riletto i punti sopraripotati). Il pz arriva ai medici in genere troppo tardi,
tranne se avviene qualche incidente legato all’uso di sostanze ed i pz si rende conto dei rischi che
corre.
Tipica è l’astinenza di nicotina. Lo smettere di fumare, infatti, è molto difficile. Per smettere c’è
sicuramente bisogno di una grandissima forza di volontà, ma sicuramente per un individuo abituato
a fumare più di 20 sigarette al giorno sarà molto difficile, l’astinenza si presenterà con sofferenza
non solo fisica, ma il pz andrà incontro ad una forte alterazione del comportamento (irascibilità,
irrequietezza, nervosismo,…).
Criteri per l’intossicazione da sostanza
Lo sviluppo di una sindrome sostanza-specifica reversibile dovuta alla recente
assunzione di (o esposizione a) una sostanza. Nota. Differenti sostanze possono produrre
sindromi simili o identiche.
B.
Modificazioni patologiche clinicamente significative sul piano comportamentale o
psicologico dovute all'effetto della sostanza sul sistema nervoso centrale (per es., litigiosità,
labilità d'umore, deficit cognitivi, difetto delle capacità critiche, compromissione del
funzionamento sociale o lavorativo) e che si sviluppano durante o poco dopo l'assunzione della
sostanza.
C. I sintomi non sono dovuti a una condizione medica generale e non possono essere
meglio spiegati con un altro disturbo mentale
A.
Criteri per l’astinenza da sostanza
A.
Lo sviluppo di una sindrome sostanza-specifica conseguente alla cessazione (o
riduzione) dell'assunzione di una sostanza precedentemente assunta in modo pesante e
prolungato.
B.
La sindrome sostanza-specifica causa disagio clinicamente significativo o
compromissione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti.
C.
I sintomi non sono dovuti a una condizione medica generale, e non possono essere
meglio spiegati con un altro disturbo mentale
L’astinenza è legata alla completa cessazione dell’uso di una determinata sostanza.Il pz che si
presenta in ospedale intossicato, viene curato e poi dimesso, a questo punto dovrebbe essere aiutato
a superare le crisi che si possono avere dopo la cessazione dell’utilizzo della sostanza. L’aiuto più
consono si offre tramite terapia con METADONE chi utilizzava eroina.
È importante notare che l’astinenza da diverse specifiche sostanze può causare sintomatologie
molto simili tra di loro. Inoltre sostanze diverse possono dare intossicazioni simili, per es. l’uso di
benzodiazepine può mimare l’intossicazione da alcool.
Disturbi Mentali Indotti da Sostanze inclusi in altre sezioni del Manuale Demenza
Persistente Indotta da Sostanze ¡Delirium Indotto da Sostanze
Disturbo Amnestico Persistente Indotto da Sostanze
Disturbo Psicotico Indotto da Sostanze
Disturbo dell'Umore Indotto da Sostanze
Disturbo d'Ansia Indotto da Sostanze
Disfunzione Sessuale Indotta da Sostanze
Disturbo del Sonno Indotto da Sostanze In aggiunta, il Disturbo Percettivo Persistente da
Allucinogeni
Le sostanze introdotte possono causare situazioni patologiche clinicamente significative sul piano
del comportamento psicologico, in quanto la sostanza può agire a livello del SNC.
La sintomatologia deve esulare da quella che una situazione di salute o patologica generale non
legata all’utilizzo di sostanze, ma può succedere che un problema psichico può precedere una
intossicazione ed esserne la causa (criterio della DOPPIA DIAGNOSI), perché una persona malata
di mente può causarsi una intossicazione ed aggravare l’apparenza fenomenica della patologia di
base. La patologia psichica, quindi, può essere sia causa che effetto, che può contribuire a fornire
info sulle caratteristiche del pz.
L’astinenza evidentemente è una sindrome sostanza- specifica legata alla cessazione
dell’assunzione da parte del pz che è fortemente dipendente da una determinata sostanza.
La sindrome da astinenza causa un disagio molto significativo e può portare ad un isolamento
sociale del pz. Si può fare un es. importante che è la sindrome d’astinenza da cannabinoidi (spesso
utilizzati dagli studenti di medicina per sperimentazioni personali). Questa è una sindrome con un
significato psichico impostante. I cannabinoidi hanno , comunque, una emivita lunga
nell’organismo che li ha assunti e , di conseguenza, lo sviluppo dell’astinenza avverrà in un periodo
relativamente lungo e i sintomi ad essa correlati si confonderanno con minimi disturbi della sfera
emotiva e psichica che possono essere confusi con alterazioni legate ad altre cause (spesso è
l’adolescente ad avere questa dipendenza, per cui si possono confondere le cause con situazioni
comportamentali legate al periodo della vita in cui l’individuo si trova).Sintomi tipici possono
essere la litigiosità, l’irritabilità, sensazioni paranoiche, che possono essere anche riportabili al
contesto familiare in cui vive l’individuo (contesto familiare che può essere a, a sua volta, causa o
effetto del malessere provato dall’individuo,che lo spinge all’utilizzo di cannabinoidi ).
Il prof mostra delle tabelle che è impossibile riportare sulla sbob, ma che fornirò, insieme alla sbob
saranno disponibili sul sito. Per quanto riguarda tali tabelle, la prima lettura è drammatica!!!
Sulle ordinate abbiamo le varie sostanze che sono messe in correlazione ai neurotrasmettitori, vista
la propria capacità di andare ad alterare il la situazione recettoriale ed il passaggio della
informazione nervosa.
Le successive diapositive mostrano i sintomi legati all’ assunzione e all’intossicazione dalle diverse
sostanze.
Il prof dice che queste cose le troviamo sui libri per cui lui ne farà solo una rapida lettura.
Esistono effetti primari e secondari.
Sulla prima linea possiamo evidenziare la stimolazione del “reward system”. Il reward system è
correlato al giro limbico e alla conservazione della vita dell’individuo e alla conservazione della
specie. Il “reward system”è legato alla presenza di un circuito dopaminergico (per cui si eccita una
certa zona del talamo ventro-laterale e provoca una continua richiesta della sostanza che ha indotto
questa eccitazione) è stimolato anche da sostanze dalla cocaina, dalle anfetamine,che influenzano
direttamente il reuptake della dopamina a livello sinaptico. Questo circuito, però , rappresenta
anche la via finale comune di una serie di sostanze che eccitano via indiretta i siti recettoriali
dopaminergici;questi sono: gli oppiacei¸; cannabinoidi; etc…..
Le anfetamine insistono su questi effetti dopaminergici a due livelli (stimolazione della dopamina a
livello sinaptico, e stimolazione del “reward system”).
Le droghe maggiori agiscono quasi tutte alterando i sistemi neuro-trasmettitoriali (dopamina,
epinefrina, 5HT…).
CLINICA DEL TOSSICODIPENDENTE
Popolazione tossicomania
• •ETEROGENEA in relazione a
–tipo e numero di sostanze utilizzate
–gravità del disturbo e grado di limitazione funzionale associata
–patologie somatiche e psichiatriche copresenti–“forza” del paziente e sua
vulnerabilità, intese come presenza/assenza di fattori protettivi, interni o ambientali,
e capacità di recupero
Si deve ora considerare, non più la droga, ma il drogato. È abbastanza semplice dire cos’è una
droga: la droga è una sostanza psico-attiva, ma molte sostanze psico-attive non sono classificate
come droghe. La sostanza psico-attiva è resa droga da una modalità di incontro tra una sostanza
(una polvere) ed una persona (particolare o che attraversa un periodo particolare della propria vita)
e da una modalità di assunzione particolare (fattore ambientale). Il pz che decide di rivolgersi al
medico lo fa perché si è reso conto del problema che si trova ad affrontare.
Qualsiasi sostanza può essere usata come droga, il prof parla di un pz che si iniettava insulina per
provocarsi la sensazione di stordimento causata dall’ipoglicemia (effetti simili sono provocati dalla
chetamina).
Gli effetti causati dalle droghe, però, sono anche dose-dipendente. La cannabis, per es., se usata
spesso può portare alterazioni nel soggetto che ne fa uso ( per se. lo studente si troverà ad avere un
rendimento scolastico molto più scarso, etc…), se usata una tantum darà, più che altro, delle
sensazioni di benessere, maggiore socievolezza, etc…
Quando si parla di drogati se ne devono distinguere due tipi: il primo tipo che utilizza sostanze
stupefacenti solo per vivere delle sensazioni piacevoli; nel secondo tipo rientrano coloro i quali
fanno uso di sostanze per prevenire problemi, ansie, angosce, di cui il soggetto spesso non né ha
neanche coscienza.
Altra componente importante legata all’assunzione di droghe è la “forza” d’ animo della persona,
che è una caratteristica soggettiva di ogni individuo. Un soggetto , infatti, può essere più debole o
vulnerabile di un altro.
L’assunzione di droghe può essere più o meno grave anche in relazione a quante sostanze vengono
assunte dall’individuo (spesso le droghe pure vengono adulterate da altre sostanze che costano
meno, a volte sintetiche, che causano delle sensazioni ancore più forti e piacevoli all’individuo che
le assume, ma che possono essere letali). E esistono gli psico-nauti, che assumono di tutto per
provare nuove emozioni, che spesso presentano gravi alterazioni psico-fisiche ( praticamente fanno
da “cavie” per la “sperimentazione” di nuove droghe).
La popolazione è disomogenea anche in relazione al tipo di disturbo causato dalla sostanza, perché
ogni organismo metabolizza in modo diverso la sostanza che assume.
Abbiamo, quindi, che vanno ad agire sull’individuo che fa uso di sostanze stupefacenti fattori
ambientali, personali e capacità di recupero dell’individuo.
Quando si presenta il pz, quindi, dobbiamo considerarlo come una unità eterogenea, non si fa solo
una diagnosi tossicologica (che tipo di droga usa, in che quantità, da quanti tempo, con che
frequenza), ma si deve considerare anche se e quali danni ha provocato la droga, perché si è arrivato
all’osservazione medica (prima domanda)….
La diagnosi psichiatrica può anche essere considerata e definita come una diagnosi di personalità,
perché si deve anche considerare la motivazione psicologica all’uso di una determinata droga.
(ridice che ogni droga ha effetti diversi e fa l’esempio della prima sintesi dell’LSD , prodotta nel
medioevo per stimolare i monaci ad avere visioni mistiche (non penso serva essere monaci per
avere visioni mistiche dopo LSD…) ed aggiunge che tale droga porta all’inibizione dei freni inibitori
facendo esporre al soggetto il suo mondo interiore.
Tantissimi sono certi rischi comportamentali a cui può andare incontro un individuo. Tali rischi, si è
scoperto, essere legati ad una familiarità genetica (sono stati scoperti i gene del tradimento, del
bisogno di superare determinati limiti, etc…). si potrebbe, in futuro fare una genetica degli affetti.
La produzione ormonale, inoltre, si è vista legata ad un determinato genotipo. Fa un esempio
(strano, non si capisce ): durante l’allattamento con l’avvicinamento del neonato al seno si ha
produzione di ossitocina, che può essere considerata come ormone del disapprendimento insieme
alle endorfine, stimolano più l’attaccamento ad un’ altra persona (più uno apprende meno ha
bisogno dell’altro).
Si può iniziare a pensare che una determinata produzione ormonale (e /o neurotrasmettitori) sia
legata all’espletarsi di determinati sentimenti ( per esempio nuove droghe, come l’extasi, possono
rendere più facile l’approccio sentimentale o compensare le carenze affettive, perché tali sostanze
stimolano la produzione di serotonina).
Rieducare un tossicomane non è facile, perché dopo aver provato una determinata sostanza e le
piacevoli sensazioni legate ad essa, l’individuo non se ne riesce a staccare (se si conosce il paradiso,
non si riesce ad accettare una vita di stenti , esempio banalissimo: al neonato non si da lo zucchero,
perché altrimenti dopo averlo provato non accetta altri sapori). Chi è stato tossicomane, mantiene la
preconcezione e la consapevolezza di cosa vuol dire essere stato tossicomane (?).
La terapia da effettuare dipenderà da se si deve trattare un caso di intossicazione acuta o una crisi di
astinenza, si devono ridurre gli effetti piacevoli della sostanza d’abuso (es:ad un vecchietto
alcolizzato da un giorno all’altro non piaceva più l’alcol; si scoprì che la moglie gli metteva nel
vino una sostanza che ne rendeva disgustoso il sapore-il disulfiran, ma può causare improvvisi
picchi ipertensivi, rush cutanee, epigastralgia,…).
IL SOGGETTO EROINOMANE:
il trattamento farmacologico si articola su
tre piani
•trattamento dell’OVERDOSE
•trattamento dell’ASTINENZA
•trattamento della DIPENDENZA
In ospedale si curano tre tipi di pz (la disintossicazione si cura in cliniche preivate, a causa del alto
grado di recidive, insostenibili dal SSN). Persone che arrivano in ospedale per disturbi intercorreni (
medici, chirurgici, ortopedici, ostetrici o infettivi) si trattano ambulatoriamente (Ser T ) o a
domicilio.
La cura della dissuefazione ( a livello comportamentale) si incentra sulla riabilitazione, non si ha,
infatti, un protocollo farmacologico standard. Spesso non c’è una regola specifica: si deve rendere
la persona disponibile alla collaborazione con il medico. L’eroinomane, per es., deve essere prima
disintossicato per poi passare alla cura successiva o, a volte, può essere utile attuare le due cure
contemporaneamente.
Strumenti non farmacologici:
- psicoterapia
- socioterapia
Le psicoterapie possono essere: 1) intrusive (elaborative)
2) di sostegno (in alcoolisti posti a psico-terapia il tasso di cura
del 13% all’anno, meno dal tasso di remissione spontanea, cioè la cura fa più danni della sua
mancanza).
Se la psicoterapia è troppo aggressiva può scatenate angosce, ansie, dubbi e può rischiare di
peggiorare la condizione di alcoolizzazione.
Il tossicomane, in genere, si allontana dal medico(per narcisismo e non fiducia), non vuole
prendere cure farmacologiche (non si fida dei farmaci o è convinti che gli unici farmaci
utilizzabili sono quelli naturali). Il pz, di conseguenza, deve essere educato dal punto di vista
sanitario.
Il tossicomane si differenzia dal non tossicomane perché, quest’ultimo di fronte ai problemi
della vita fa un ragionamento psichico di contenimento e razionalizzazione, mentre il
tossicomane è tale perché non riesce ad elaborare utilizzando l’aspetto psichico.
Dal punto di vista della terapia psicologica, bisogna lavorare sulla capacità comprensiva,
elaborativa, di rinuncia e propositiva (che mette in atto la strategia sufficiente per il
cambiamento). Si deve indagare, quindi, su queste tematiche non su altre, altrimenti la terapia
potrebbe diventare pericolosa per i pz.
Ci sono a questo punto 4 possibilità :
1) Ospedale (forza di cambiamento della natura, ma abbastanza dubbia e pericolosa). L’adulto
ha una minore capacità di cambiamento spontaneo, il giovane ha una maggiore capacità di
cambiamento, ma per un fattore socio-ambientale non può essere abbandonato, c’è bisogno
di sostegno, perché l’ambiente circostante tende a rinforzare il comportamento patologico. Il
cervello umano è plasmabile, ma non completamente maturo neurobiologicamente fino ai 22
anni, l’utilizzo di sostanze, quindi, in questo periodo può essere pericoloso perché può
portare allo sviluppo di certe memorie che influenzeranno il comportamento per tutta la vita,
per cui va cercata e affiancata una cura con una operazione tendente al contenimento,
all’elaborazione , alla programmazione. Se il contenimento si riesce a fare con le forze
dell’ambiente (buona famiglia) , i tassi di recupero delle tossico dipendenze migliorano con
l’aumento del reddito e con un miglioramento dell’ambiente familiare.
2) Gruppi di auto- aiuto ( per es alcoolisti anonimi, ma esistono gruppi simili per i tossicomani,
per i maniaci dello shopping, delle scommesse,delle dipendenze affettive- la cui somiglianza
sintomatica per le droghe è elevatissima…). Sono gruppi mono- sintomatici ( per
dipendenza)e possono anche essere molto specifici (per se. Gruppi per alcoolisti neri
omossessuali…). Tale specificità si basa sul principio che più il gruppo è specifico, più è
attrattivo, perché uno dei problemi più grandi è che il tossicomane non sa parlare di altro (
legato ad una povertà espressiva). Il tossicomane in un gruppo di sani non riesce a stare alla
conversazione con gli altri e quindi viene volontariamente o meno scartato, perché è un
elemento troppo eccentrico rispetto al gruppo. Il tossicomane, quindi, soffre una grande
solitudine una volta che si disintossica e torna nella società, perché non si ha ancora una
politica ambientale necessaria per il cambiamento. I gruppi anonimi monosintomatici sono
fatti da persone che, anche se astinenti da molti anni, riconoscono sé stessi dipendenti,
bisognosi del gruppo in cui possono parlare di sé stessi senza timore di essere esclusi o
scoprire cose interessanti anche se si parla di una banalità della propria vita da tossicomani. I
gruppi anonimi sono non professionali. Quando certi bisogni primari vengono soddisfatti dal
gruppo, l’ex tossicomane può cominciare a lavorare e ad avere più energie disponibili per la
sua vita affettiva.
(gli alti 2 nn li dice).
I prof. termina la lezione leggendo rapidamente e confusamente delle slides, che fornirò!!!!
I cocainomani hanno un’affettività confusa, euforia ad alto livello, ipervigilanza, disturbi del
comportamento, agitazione tensione, rabbia ad alti livelli.
Fa sempre riferimento alle tabelle:
OPPIACEI: depressione respiratoria, stupore e coma, delirium (simile a quello dell’alcool, è una
manifestazione delirante sintomatica con manifestazioni allucinatorie, disorientamento, agitazione)
BENZODIAPEZINE:instabilità, in coordinazione
…
la droga porta ad alterazioni dell’apparato cardio-vascolare, in primis la cocaina.
Alterazioni sono riscontrabili anche nell’apparato gastro-enterico.
La pupilla dilatata è segno di intossicazione da oppioidi.
Nistagmo ptosi palpebrale sono tipici del PCP.
COCAINA : dolore alle articolazioni, debolezza muscolare
Le alterazioni più gravi che arrivano in PS sono quelle legate a fenomeni in acuto causati da eccesso
di assunzione di sostanze, quelle da astinenza sono più controllabili.
Quella più frequente e che richiede un’ urgenza in PS è l’emergenza alcolica, perché può dar luogo
a danni con manifestarsi di crisi epilettiche.
L’astinenza non porta a casi gravi, ma vi possono essere dei casi particolari (donna cocainomane
incinta) in cui l’astinenza può diventare un’alterazione importante.