Diapositiva 1 - Docenti.unina

ANESTETICI GENERALI
Sono i farmaci che inducono, in maniera reversibile,
analgesia, amnesia, ipnosi e rilassamento muscolare
che permettono il mantenimento della stabilità
fisiologica del paziente e l’attenuazione dello stress
chirurgico.
Dal momento che nessuna molecola possiede tutte
queste caratteristiche, la moderna pratica
anestesiologica si basa sull’uso di combinazioni di
farmaci (c.d. anestesia bilanciata).
Pratica complessa e delicata che prevede il susseguirsi
di quattro fasi o stadi.
Principali caratteristiche degli stadi e piani dell’anestesia
• I stadio: ANALGESIA o ECCITAMENTO VOLONTARIO
è lo stadio che va dall’inizio della somministrazione alla
perdita della coscienza.
L’area cerebrale interessata è la corteccia sensitiva.
Il colore delle superfici è normale e tende ad arrossarsi.
Il tono muscolare è normale.
La respirazione è rapida e irregolare.
Il polso è rapido e la pressione ematica è aumentata.
Tutti i riflessi (palpebrale, corneale, cutanei, podale, della
glottide, della tosse) sono presenti.
II stadio: DELIRIO o ECCITAMENTO INVOLONTARIO
In questo stadio è interessata la corteccia motrice.
Il colore delle superfici è arrossato.
Si riscontra ipertono muscolare.
La respirazione è molto irregolare.
Il soggetto presenta aumento di reattività agli stimoli
esterni.
I movimenti sono incoordinati.
Il polso è frequente e la pressione ematica elevata.
E’ possibile riscontrare fibrillazione ventricolare
(contrazioni incoordinate del muscolo cardiaco).
Nel cane è provocato il vomito.
Tutti i riflessi sono ancora presenti.
III stadio: ANESTESIA CHIRURGICA (si divide in 4 piani)
• Piano 1: interessa il mesencefalo e il midollo spinale.
Il colore delle superfici tende a tornare normale.
Si ha una riduzione del tono muscolare.
La respirazione è lenta e regolare.
Il polso e la pressione ematica sono normali.
Scompaiono i riflessi cutanei, della glottide e podale.
• Piano 2: interessa il midollo spinale (depressione).
• Il colore delle superfici è normale.
• Ulteriore riduzione del tono muscolare.
• Respirazione ancora lenta e regolare.
• Polso e pressione ematica ancora normali.
• Scompaiono tutti i riflessi.
• Piano 3: interessa ancora il midollo spinale che è depresso.
Il colore delle superfici tende al pallido.
Ipotonia crescente.
La respirazione è ritardata (di tipo toracico ma soprattutto
addominale).
Il polso diventa rapido (caduta pressoria).
I riflessi sono inesistenti.
• Piano 4:
Il colore delle superfici è pallido.
Aumento dell’ipotonia.
Respirazione addominale.
Polso rapido e debole, caduta pressoria.
Riflessi ancora assenti.
• IV stadio: PARALISI BULBARE seguita da morte
è lo stadio che non si dovrebbe raggiungere.
Si ha paralisi midollare.
Il colore delle superfici è cianotico.
Il tono muscolare è scomparso, così come la
respirazione (apnea).
Il polso non è più percettibile.
Si arriva adun livello di shock che porta alla morte
dell’animale.
METODI DI SOMMINISTRAZIONE DEGLI ANESTETICI
I farmaci utilizzati per l’anestesia generale possono essere
somministrati per via inalatoria o per via endovenosa. Per
gli anestetici di tipo inalatorio sono conosciuti tre metodi
di somministrazione:
aperto: si utilizza una spugna imbevuta di anestetico
volatile. Con tale metodo non si va mai incontro al IV
stadio dell’anestesia, ma quest’ultima di solito non è
efficiente.
semiaperto: utilizzo oltre che della spugna anche di un
telo che permette il ricircolo dell’anestetico espirato,
con conseguente maggiore persistenza dell’anestetico
stesso
chiuso: si utilizzano macchine respiratorie ed anestetici
prevalentemente gassosi.
ACCIDENTI O INCONVENIENTI DELL’ANESTESIA
1. Disturbi di circolo: si ha ipertensione causata da
liberazione di adrenalina. Ma è verificabile anche
ipotensione e fibrillazione.
2. Alterazione del respiro: depressione o paralisi del
centro respiratorio bulbare, che alla lunga può
causare morte.
3. Esplosione di miscele: rare ma verificabili.
MECCANISMO D’AZIONE DEGLI ANESTETICI
GENERALI
Sono varie le teorie: la colloidale, quella dei lipidi,
dell’assorbimento, della permeabilità cellulare, le
biochimiche, le fisiche e le neuro-fisiologiche.
Possono interferire con la funzione nervosa a
molteplici livelli (neuroni sensori, midollo spinale,
midollo allungato, corteccia cerebrale).
Gli effetti elettro-fisiologici sono per lo più dovuti ad
una loro attività sui recettori accoppiati a canali
ionici.
Anestetici inalatori
• Ciclopropano + metossifluorano: liquido,
incolore, con odore di frutta, non
infiammabile, non esplosivo, induzione (fase
che va dalla somministrazione all’effetto
anestetico) lunga, depressione circolatoria.
Miorilassante. Scarsa epatotossicità, elevata
nefrotossicità.
In cani e gatti: induzione dolce, rilassamento
muscolare duraturo e profondo, analgesico
potentissimo.
- Alotano (Fluotano) + Timolo 0.01% (per migliorare la
stabilità): liquido volatile, non infiammabile, non
esplosivo, limpido, dolciastro. Utilizzato per induzione e
mantenimento (rilassamento muscolare soddisfacente).
Inotropismo negativo e sensibilizzazione agli effetti delle
catecolamine. Ipotensivo. Depressione del centro
respiratorio. Riduzione del flusso ematico, epatico e
renale. Vomito. Vasodilatatore cerebrale. Maneggevole .
Broncodilatatore.
-N2O: gas incolore, dolciastro, non consigliato per lunghi
interventi poiché l’azione e il risveglio sono rapidi.
Essendo asfissiante viene miscelato con il 20% di O2. E’
usato dopo i barbiturici.
-Etere etilico + atropina: infiammabile, provoca un buon
rilassamento muscolare, il polso e il battito restano
invariati, vomito, iperglicemizzante, è un preanestetico.
• Cloroformio: non infiammabile, porta
depressione circolatoria, vomito, ad alte dosi
porta necrosi epatica, ittero, è un
iperglicemizzante. È un anestetico avente la
durata di 15-30 minuti.
• Cloruro di etile: incolore, molto volatile, ad
azione potente e rapida. È tossico se inalato,
se ne preferisce l’impiego per via locale
(raffreddamento).
• Anidride carbonica: il suo effetto è scarso,
sono quindi necessarie alte dosi.
• Tricaina metansulfonato
• Enfluorano e isofluorano: hanno una struttura
analoga al metossifluorano e caratteristiche
simili all’alotano.
• Sevofluorano Alifluorano Xenon
DERIVATI ALOGENATI
AZIONE SIMILE CHE DIFFERISCE IN ALCUNE PARTICOLARITA’:
- DEPRESSIONE CARDIOCIRCOLATORIA:
ALOTANO > METOSSIF.> ENFLUORANO > ISOFLUORANO
- DEPRESSIONE RESPIRATORIA:
ALOTANO = METOSSIF. > ENFLUORANO > ISOFLUORANO
- METABOLISMO EPATO-RENALE:
ALOTANO = METOSSIF. > ENFLUORANO > ISOFLUORANO
- NEFROTOSSICITA’:
METOSSIF.> ALOTANO > ENFLUORANO >ISOFLUORANO
- RILASSAMENTO MUSCOLARE:
METOSSIF:> ISOFLUORANO > ENFLUORANO > ALOTANO
- PROBABILITA’ DI INDURRE IPERTERMIA MALIGNA:
ALOTANO > ISOFLUORANO > ENFLUORANO >
- CAPACITA’ DI INDURRE ARITMIE:
ALOTANO > METOSSIF. > ENFLUORANO > ISOFLUORANO
Anestetici parenterali (via IV)
Rapida e facile induzione dell’anestesia senza
l’impiego di una complessa (e costosa) attrezzatura
anestesiologica.
Barbiturici: la loro dose è di 10-40 mg, derivano dalla
condensazione tra l’acido malonico e l’urea. Sono
induttori enzimatici.
Si distinguono dai tiobarbiturici per la presenza nella
struttura di questi ultimi di un atomo di S in più
derivante dalla condensazione tra acido malonico e
tiourea. Si dividono in:
a) barbiturici ad azione brevissima: tiopentale e
tiamilale (induzione 1-2’, durata10-30’)
b) barbiturici ad azione breve: pentobarbitale (durata
30-60’, basso indice di sicurezza)
c) barbiturici ad azione lunga: fenobarbitale.
Cloralio idrato: è il primo anestetico utilizzato per
via endovenosa, scoperto nel 1872. E’ una sostanza
cristallina, bianca, ha l’odore di melone, è solubile in
acqua, sostanza instabile. È conservato in recipienti
oscurati. In caso di tossicità acuta porta alla paralisi
respiratoria e a fibrillazione cardiaca con
conseguente morte del soggetto.
Propofol: struttura chimica che ricorda il fenolo,
somministrato in soluzione acquosa all’1% dà
anestesia per 2-10’ e recupero completo in 20-30’.
Etomidato: QT ampio (16), l’azione ultrarapida ne
prevede l’impiego come induttore prima della
pratica inalatoria o per interventi di breve durata.
ANESTETICI DISSOCIATIVI
Ketamina: il riflesso della cornea resta presente anche se
l’animale è anestetizzato, al contrario di ciò che di solito
avviene. Provoca ipotermia; anestetico dissociativo, non si
ha depressione del SNC ma catalessi (sindrome
caratterizzata dalla perdita momentanea della contrattilità
volontaria dei muscoli di arti e tronco), per soppressione
del sistema reticolare attivante. Usata da sola (associata ad
un tranquillante) o come inducente l’anestesia insieme ad
un gassoso; consigliabile l’impiego di atropina per il
controllo delle secrezioni. La dose è più bassa dei
barbiturici: 20-25 mg/kg.
Tiletamina: Dissociativo utilizzato per anestesie brevi, in
associazione a zolazepam; per il tempo di induzione rapido,
anche per la cattura di animali selvatici.
ANESTETICI LOCALI
Gli anestetici locali vengono impiegati per ottenere la
desensibilizzazione e l’analgesia delle superfici cutanee
( A.TOPICA), dei tessuti locali ( INFILTRAZIONE E BLOCCO
PERIFERICO) e delle strutture regionali ( A. DA CONDUZIONE,
A. REGIONALE). Sono utilizzati in alternativa o in associazione
all’a. endovenosa o inalatoria nei pazienti ad alto rischio.
Nel cane e gatto : impiegata raramente
Nel cavallo: impiegata per procedure diagnostiche e
chirurgiche.
VANTAGGI:
1) rapidità di esecuzione
2) facilità di esecuzione
3) non è richiesto un controllo costante dell’animale
4) rischi intraoperatori ridotti
APPLICAZIONE:
- interventi piccola chirurgia
- scopi terapeutici (artriti, sinoviti, teniti, pruriti intensi)
-diagnostica zoppicature
-CONTROINDICAZIONI:
- deficit circolatorio
- fibrosi
- infezione
- infiammazione locale
- ipersensibilità al farmaco
Perché si manifesti l’azione di questi farmaci è necessario
che a livello tissutale venga neutralizzato l’acido e liberata
la base analgesica che determina una temporanea e
reversibile interruzione della conduzione nervosa.
Tale processo è favorito dall’ALCALINITA’ dei TESSUTI.
ASSORBIMENTO A. LOCALE:
VASOCOSTRITTORE (ADRENALINA): ritarda l’assorbimento
(soluz. all’1% per evitare eff. coll. se accidentalmente
inoculata in vena)
SOLVENTE OLEOSO: ritarda l’assorbimento. Trattamento
terapeutico di pruriti, eczemi .
IALURONIDASI ( enzimi mucolitici) : aumentano la velocità
di assorbimento (da non usare su tessuti infiammati).
Meccanismo d’azione
Utilizzati come sali idrosolubili, sono idrolizzati con
liberazione della base liposolubile. Agiscono bloccando i
canali del Na+ voltaggio-dipendenti delle membrane
cellulari, impedendo la depolarizzazione, fondamentale per
la generazione del potenziale d’azione del nervo (fibre
sensitive più sottili delle motrici e bloccate per prime).
Metabolismo ed eliminazione
Trasformazione:
microsomiale epatica per le molecole di tipo amidico:
lidocaina - mepivacaina – bupivacaina
pseudocolinesterasi plasmatiche per le molecole di tipo
estereo: cocaina - procaina cloridrato - tetracaina ).
Eliminazione per via renale.
CARATTERISTICHE ANESTETICO:
1) non deve essere irritante per i tessuti
2) non deve dare reazioni allergiche
3) deve dare completa analgesia
4) deve essere metabolizzato senza dare danno epatico o
renale
5) elevata potenza a bassa concentrazione
6) disponibil in soluzioni sterili
EFFETTI TOSSICI: - LOCALI - SISTEMICI
LOCALI: determinati da:
carenza di sterilità della siringa, ago e soluzione
insufficiente disinfezione
presenza di processi settici nella zona
eccessiva concentrazione della soluzione iniettata
solvente non appropriato
analgesico iniettato accidentalmente all’interno della fibra n.
La perdita della sensibilità sensitiva e motoria è in relazione al danno
subito e per lo più risulta irreversibile.
Per più di 48 ore
TERAPIA A BASE DI NEUROTROFICI
EFFETTI LOCALI: - orticaria
- edema
- infiammazione
- ascessi
- necrosi
- gangrena
- shock anafilattico
TERAPIA:
CORTISONICI
SIMPATICOMIMETICI
SISTEMICI -Si verificano quando l’analgesico raggiunge una
concentrazione elevata a livello ematico
CAUSE: - sovradosaggio
- iniezioni intravasali accidentali
- assorbimento rapido associato ad eliminazione lenta
- cattive condizioni generali dei soggetti
A LIVELLO DEL S.N.C.
. Eccitamento
. Vertigini
. Vomito
- tremori
- convulsioni cloniche
- depressione respiratoria
- paralisi respiratoria
Diazepam
Intubare l’animale + O2
+ resp. Artificiale
A LIVELLO CARDIOCIRCOLATORIO
-IPOTENSIONE: per l’azione vasodilatatrice dell’analgesico
-ARITMIE : conseguenti ad un blocco di conduzione che può
portare ad ARRESTO cardiaco
-BRADICARDIA
-TERAPIA: fluidi, simpaticomimetici o atropina
ANESTETICI LOCALI
Sostanze che, messe a contatto con una struttura nervosa a qualunque livello (SNCSNP), riescono ad abolire temporaneamente l’eccitabilità o la conduzione degli
stimoli nervosi; non si ha né ricezione dello stimolo, né trasmissione dell’impulso
sensitivi.
LIDOCAINA: è la più usata . E’ utilizzata per a. locali, regionali, spinali e per
applicazioni topiche. Nell’a. epidurale viene utilizzata al 2% , quella al 4% viene
impiegata per l’a. di superficie delle mucose.
MEPIVACAINA: impiegata per a. infiltrative, intraarticolari, tronculari ed epidurali.
Soluz. al 2% : a. tronculari equine: minor edema post inoculo rispetto alla lidocaina
Soluz. all’ 1% : a. epidurale cane.
BUTACAINA 2%: per a. superficie delle mucose e della cornea. Durata d’anestesia
discretamente lunga, non provoca midriasi e non danneggia la cornea.
PROPARACAINA: azione rapida, l’effetto dura circa 15’. Nell’uomo è utilizzata per la
chirurgia della cataratta. E’ usata per l’a. topica del naso dell’orecchio, per le ferite e
prima del cateterismo. E’ l’agente topico di scelta per l’a. corneale.
CLORURO DI ETILE: provoca congelemento della zona cutanea trattata.
- piccole incisioni
- drenaggio ascessi
COCAINA (1884): E’ eccitante del SNC, dà euforia, diminuzione della
percezione della fatica e del dolore.
Sul sistema cardiocircolatorio: ipotensione per stimolazione vagale
ipertensione a dosi alte
Sul sistema respiratorio: aumento della F.R.; a dosi alte: depressione
Soluzione di cocaina al 2-4% provocano una buona anestesia di superficie
della cornea e della congiuntiva ma occasionalmente può causare ulcera
corneale : da preferire LIDOCAINA o PROPARACAINA.
Soluz. Al 5-10% : a. topica della laringe equina.
PROCAINA (1905): reazioni tossiche si hanno per uso di soluzioni molto
concentrate o per iniezioni intravasali accidentali. Reazioni tossiche:
fenomeni di eccitamento e convulsioni. L’azione si instaura in 2’-5’ e
persiste per 30’60’. Indicata per l’a. loco-regionale
Piccoli animali: soluz. 1-2% Grossi animali: soluz. 4%.
BUPIVACAINA: E’ altamente potente ad ha una lunga durata d’azione.
L’inizio d’azione è rapido. L’anestesia dura 5-10 ore ( nell’uomo)
Viene impiegata per: a. infiltrazione, a. tronculare, a. epidurale
ANESTESIA LOCALE:
SUPERFICIE: Anestetici locali più altri agenti terapeutici sotto forma di
gelatine o creme.
RAFFREDDAMENTO: Cloruro di etile
INFILTRAZIONE: Blocca le terminazioni nervose di tutto il campo
operatorio
INTRADERMICA
SOTTOCUTANEA
L’anestesia per infiltrazione si utilizza per:
-applicazioni antalgiche in un’articolazione dolorante
-analgesia di un tendine o legamento
-analgesia di cicatrici dolorose
-analgesia delle vaginali del testicolo
-artriti e sinoviti
Può essere :
-AVVOLGENTE
-RADIATA
-PROFONDITA’ ( BLOCCO PERIFERICO)
VANTAGGI:
1)non vengono mutati i rapporti tra i tessuti
2)si può praticare alla base dei tumori peduncolati o sottocutanei
3)amputazioni dita
4 interventi su capezzoli
CONTROINDICATA: nei tumori maligni
ANESTESIA REGIONALE O DI CONDUZIONE
TRONCULARE:
Si ottiene depositando l’analgesico lungo il percorso di un tronco
nervoso principale,
determinando l’interruzione della
sensibilità della regione che da esso è innervata.
VANTAGGIO:
il campo operativo non è interessato dalla deposizione dell’analgesico.
l’analgesico va iniettato a contatto del tronco nervoso in zona
perineurale evitando i vasi che decorrono parallelamente
INDICATA:
1) Scopi chirurgici
2) Diagnosi di zoppicatura
ANESTESIA PARAVERTEBRALE
Consiste nell’iniettare la soluzione analgesica in prossimità dei nervi
spinali a contatto cioè delle loro emergenze dei fori intervertebrali.
INTERVENTI POSSIBILI:
-Parete toracica
-Parete addominale
-Organi cavitari
VANTAGGI:
-parete addominale compreso peritoneo sono uniformemente
anestetizzati
-buon rilassamento muscolare.
BOVINO: anestesia parete addominale laterale.
SITO: tra l’estremità del processo trasverso (L1,L2,L3) e l’asse
mediano rispettivamente a 5-8 cm dall’asse mediano
DOSE: 5 ml lidocaina 2% per anestetizzare il ramo dorsale del nervo
spinale.
PECORA:
SITO: circa a 3 cm dall’asse mediano
ANESTESIA SPINALE
Se introduciamo nel canale rachideo un anestetico, esso, venendo a contatto con le
radici nervose nel punto in cui abbandonano il midollo spinale , porta a perdita
della sensibilità di quelle regioni del corpo.
2 TECNICHE:
1) SUBARACNOIDEA
La soluzione analgesica viene introdotta nel liquor cefalo-rachidiano, dopo che l’ago ha
penetrato dura madre e aracnoide.
2) EPIDURALE
La soluzione si spande nel canale rachidiano, senza che l’ago, penetrato nel canale
spinale abbia oltrepassato le meningi (lo spazio epidurale è posto tra dura madre
e canale osseo).
PUNTI DI ELEZIONE:
1) Articolazione lombo-sacrale
2) Articolazione fra ultima vertebra sacrale e 1° coccigea o fra I e II vertebra coccigea.
Si distinguono in:
- ANESTESIA ALTA O ANTERIORE
- ANESTESIA BASSA O POSTERIORE
Ciò dipende dalla progressione dell’analgesico nel canale rachidiano
TECNICA:
1) Si utilizzano aghi lunghi (7-10 cm) forniti di mandrino
2) Tutto lo strumentario e la cute devono essere sterili
3) Gli analgesici impiegati sono la NOVOCAINA e la LIDOCAINA
La localizzazione dell’ago nello spazio epidurale è indicata da:
- una repentina diminuzione delle resistenza all’inserzione dell’ago
- facilità di inoculazione di una piccola quantità d’aria, di anestetico locale.
Prima di inoculare l’anestetico è necessario eseguire la prova della aspirazione per
verificare se c’è presenza di sangue o di fluido cerebrospinale.
-l’analgesico deve essere inoculato lentamente
-non passa la B.P.
-utile in interventi sul perineo, sulla coda e sugli arti posteriori
CONTROINDICAZIONI:
-affezioni o pregressi traumi delle vertebre lombo- sacrali
-malformazioni congenite o acquisite della colonna
COMPLICAZIONI:
-lesioni a carico dei legamenti intervertebrali, a carico delle arterie, delle vene e delle
radici nervose
CANI
SITO: nello spazio lombo-sacrale
DOPO L’INOCULAZIONE:
- decubito dorsale
- sollevamento del treno anteriore
INDICATA:
-taglio ceareo
-ovarioisterectomia
-castrazione
-riduzione prolasso rettale
-caudectomia
-osteosintesi
-mastectomie
DOSI: 1ml LIDOCAINA 2% ogni 4.5kg : analgesia fino a L2
1ml / 3,5kg : analgesia fino a T5
Il dosaggio viene calcolato nel cane anche in base alla taglia dell’animale , misurando la
lunghezza dell’animale tra la cresta occipitale e la base della coda.
LUNGHEZZA in cm
LIDOCAINA 2% in ml
fino a 30
fino a 1.0
35
1.5
40
2.0
45
2.5
50
3.0
oltre i 90
10.0 e più
INOCULAZIONE IN UNA ZONA IMPROPRIA:
1) Ritardo dell’inizio dell’anestesia
2) Paresi monolaterale degli arti posteriori
3) Anestesia parziale della coda o della regione perineale
4) Shock e/o morte in seguito ad inoculazione nello spazio sub- aracnoideo
CAVALLO
Impiegate raramente
Se si utilizza: la quantità di anestetico inoculata è piccola
blocco posteriore senza decubito( contenimento con travaglio)
Può essere necessario un sedativo: XILAZINA
IMPIEGATA:
1) Manipolazioni ostetriche
2) Procedure chirurgiche su :
- coda
- perineo
- vulva
- vagina
- retto
- vescica
SITO: 1 o 2 spazio intercoccigeo ( la I vertebra coccigea di solito è fusa con il sacro)
DOSI: 50-100 ml soluz PROCAINA 1%: per manipolazioni ostetriche
30-80 ml soluz. PROCAINA 2%: per le procedure chirurgiche
1 ml / 100 kg LIDOCAINA 2%
BOVINO
Non si eccita e non si agita ma è consigliabile impastoiare gli arti posteriori
INDICATA per interventi chirurgici:
- quarti posteriori
- mammelle
- utero
- pene
- scroto
- addome
SITO: 1° spazio intercoccigeo
INIZIO BLOCCO: flaccidità coda e incapacità a contrarre lo sfintere anale
AZIONE MASSIMA: dopo 10’-20’
DURATA: 60’-90’
DOSE: 100-150 ml PROCAINA 2%:
- amputazione mammelle
- amputazione dita
- taglio cesareo
ANESTESIA PER LA CASTRAZIONE
1) Infiltrazione sul rafe mediano . Successivamente si depositerà analgesico a livello del
cordone spermatico
2) Iniettando per via intratesticolare l’analgesico che raggiunge per via linfatica il cordone
spermatico