APL-Mod 3 - Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali

Alla Direzione Territoriale del Lavoro
di Ascoli Piceno
Via L.Marini, 7/b, 63100 Ascoli Piceno
e-mail: [email protected]
PEC: [email protected]
La sottoscritta ______________________________________nata a _____________________________________
Il __________________residente/ domiciliata a ____________________________________________________
Via ____________________________________________tel. ___________________________________________
C.F._________________________________________ e-mail ___________________________________________
alle dipendenze di ______________________________ esercente (2) nel settore
� PUBBLICO � Sanità � Ricerca
� Forze di Polizia
� PRIVATO � Sanità � Industria � Servizi
� Personale Militare
� Ristorazione � Pulimento
� Altro
� Trasporto
� Altro
con sede di lavoro in ________________________Via _______________________________________________
tel.____________ fax __________________ e-mail/PEC______________________________________________
assunta: (2)
� a tempo indeterminato
� determinato fino a__________________�
� con contratto di inserimento
con contratto di collab.a progetto
� Altro
avente la qualifica di (2)
� Operaio
� Impiegato
� Quadro
� Dirigente
attualmente addetta alle seguenti mansioni (indicare dettagliatamente)______________________________
_____________________________________________________________________________________________
Con conseguente:
� rischio biologico
� rischio chimico
� movimentazione carichi
� esposizione rx
� attività su mezzi di trasporto
� stazionamento in piedi
� Altro
trovandosi:
� al _________mese di gravidanza (data presunta del parto: __________________)
� in periodo di allattamento entro il 7° mese dopo il parto (allegare cert.di nascita o autocertificazione)
attualmente in servizio/assente dal lavoro per _______________________________________________
CHIEDE
l’interdizione dal lavoro ai sensi dell’art. 17, Comma 2, lettere b) e c) T.U. 26.03.2001, n. 151, ritenendo
di trovarsi in una delle condizioni previste dalla stessa norma.
Al riguardo fa presente1:
� di aver consegnato al datore di lavoro il certificato medico di gravidanza;
� di non essere stata spostata ad altre mansioni compatibili con il suo stato di gravidanza
� di essere stata spostata a mansioni che ritiene incompatibili con il proprio stato di gravidanza ;
Allega i seguenti documenti ai fini della validità dell’istanza:
� certificato di gravidanza 2
� certificato di nascita del bambino o autocertificazione
� documento di identità in corso di validità
� ultima busta paga disponibile.
Data
1
2
Firma
Indicare la voce di interesse.
N.B. Il certificato medico di gravidanza, che va allegato esclusivamente nel caso di gestazione in atto, deve riportare:
- le generalità della lavoratrice;
- l’indicazione dell’azienda di appartenenza e della sede di lavoro;
- il mese di gestazione e la data presunta del parto.