adulti- handicap uditivo

Richiesta del servizio di ricovero in istituto in regime di convitto
/semiconvitto (cancellare la voce che non interessa)
Handicap uditivo
anno scolastico 2011-2012 - Adulti
( da inviare o consegnare in busta chiusa specificando nel frontespizio della busta la dicitura “Richiesta del
Servizio di ricovero in Istituto handicap visivo -contiene dati sensibili-“)
AL DIRETTORE DEL SETTORE SERVIZI SOCIALI
DELLA PROVINCIA REG.LE DI AGRIGENTO
Il/la sottoscritto/a _______________________________________________
nato/a ____________________________
__________________________
telefono ________________
il
_____________ e
residente
a
Via ____________________________________ n.___
FAX _______________ e-mail______________________
Codice fiscale _________________________________________
nato/a il ____________ a ___________________________________ che nell’anno scolastico 2011-2012
frequenterà (indicare classe o corso) _________________________________________________ presso
l’Istituto __________________________________________________ città_______________________
CHIEDE
Di potere usufruire del servizio di convitto con retta a carico della Provincia regionale di
Agrigento presso l’istituto scelto sopra indicato
Ai sensi dell’art.47 del DPR n.445/2000 consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni
non veritiere, di formazione o uso di atti falsi , richiamate dall’art.76 del predetto DPR
Dichiara, facendo riferimento alla documentazione medica allegata, che
l'entità della perdita uditiva è
|__| Profonda ( con soglia uguale o superiore ai 90 decibel di media nell'orecchio migliore)
|__| Grave ( con soglia tra 70 e 90 decibel di media nell'orecchio migliore)
|__| Media (con soglia tra 40 e 70 decibel di media nell'orecchio migliore)
|__| Lieve ( con soglia tra 20 e 40 decibel di media nell'orecchio migliore)
dichiara inoltre
di essere a conoscenza che il termine ultimo per produrre la richiesta è il 09 settembre 2011(farà fede il
protocollo di ingresso della provincia) e che la presente richiesta non sarà presa in considerazione se
pervenuta fuori termine o/e se è incompleta dei dati e di tutta la documentazione richiesta ;
di aver preso visione delle “ informazioni generali per la presentazione delle istanze”e di essersi
attenuto/a a quanto ivi descritto;
di aver ricevuto informativa sul trattamento dei dati conferiti ai sensi e per gli effetti del D. Lgs.
196/2003 e di dare esplicito consenso al trattamento dei dati anche di natura sensibile;
di essere a conoscenza che il servizio verrà reso prioritariamente ai soggetti più gravi e subordinatamente
agli altri soggetti in relazione alla disponibilità delle risorse economiche ;
di essere a conoscenza che in base alle disposizioni di legge potrà essere richiesta una compartecipazione
alla spesa per il ricovero in convitto/semiconvitto e che in tal caso si ritiene obbligato alla
compartecipazione richiesta;
Allega alla presente
 certificazione medica rilasciata da struttura pubblica attestante la quantificazione della
minorazione visiva( L.138/2001), per come sopra dichiarato
 Copia del documento di riconoscimento del firmatario dell’istanza, in corso di validità
 Certificato di disponibilità all’accoglimento da parte della struttura ospitante
 Certificazione attestante l’Ise (Indicatore della situazione economica) familiare
___________________________lì___________
Firma per esteso e leggibile